¿Cómo hacer una Historia clínica? Una Historia clínica básica se compone de 5 apartados que para recordarlos usaremos la mnemotecnia IMEAR I DENTIFICACIÓN 1-Identificación: datos básicos del paciente, como nombre, edad, sexo, etc. M OTIVO DE CONSULTA 2-Motivo de consulta: en palabras del paciente ¿por qué fue a la consulta? E NFERMEDAD ACTUAL A NTECEDENTES R EVISIÓN POR SISTEMAS 3-Enfermedad actual: describir los síntomas por orden de aparición y como han evolucionado. 4-Antecedentes: familiares. tanto personales como 5-Revisión por sistemas: interrogar sobre otros síntomas que quizá el paciente olvidó mencionar EJEMPLO 1- Identificación •Nombre y Apellidos: Pedro •Sexo: Masculino Edad: 23 años. •Lugar y Fecha de Nacimiento: 04/09/1995. Tijuana, México •Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene •Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Fisioterapia •Ocupación: Estudiante 2- Motivo de consulta Aumento de volumen en pie derecho y alza térmica ¿Quieres más guías así? Sígueme en: @doctorjmaquino Doctor Aquino @doctor.aquino 3- Enfermedad Actual Se trata de paciente masculino de 23 años natural y procedente de Tijuana, quien refiere inicio de enfermedad actual hace una semana, presentando aumento de volumen y dolor en región dorsal del pie derecho, concomitantemente presenta alzas térmicas no cuantificadas, poliuria y polaquiuria, por tal motivo se decide su ingreso. 4- Antecedentes Personales -Médicos: faringoamigdalitis a repetición -Quirúrgicos: no refiere -Traumáticos: no refiere -Inmunoalérgicos: alergia a detergentes, polvo y camarones. -Medicaciones: no refiere -Hábitos: café 1 taza al día, niega consumo de tabaco alcohol y drogas ilícitas. Actividad fisica moderada, Actividad Sexual 1 vez por semana, Sueño 6hrs al día. Familiares Madre viva APS (aparentemente sana) Padre vivo HTA (hipertensión arterial) 2 hermanos mayores APS 5- Revisión por Sistemas Aquí debes hacer todas estas preguntas al paciente y solo registrar las respuestas afirmativas. Cabeza Ojos Oídos Nariz Boca ¿Quieres más guías así? Sígueme en: – ¿Padece dolor de cabeza habitual? – ¿Tiene dificultades para ver de lejos o para leer? – ¿Le pican los ojos o se los nota hinchados o con otras molestias? – ¿Tiene dificultad para oír? – ¿Padece dolor de oído u otro tipo de molestias, como picores o zumbidos? – ¿Tiene sensación de que no puede respirar bien por la nariz de manera habitual? – Por la noche, ¿respira con la boca abierta? – ¿Alguna vez le han diagnosticado sinusitis? – ¿Tiene algún problema en la boca, como dolor, quemazón de la lengua o mal sabor? @doctorjmaquino Doctor Aquino @doctor.aquino Garganta Aparato Respiratorio Aparato Circulatorio Aparato Digestivo Aparato Genitourinario – ¿Usa dentadura postiza? ¿Se siente confortable con ella? ¿Puede masticar bien? – ¿Le sangran con facilidad las encías? – ¿Alguna vez le han diagnosticado faringitis crónica? – ¿Tiene la voz ronca últimamente, o de manera habitual? – ¿Tose con mucha frecuencia? En caso positivo, ¿es una tos irritativa o expectora? ¿Alguna vez ha observado sangre en el esputo? – ¿Tiene dificultad al respirar? – ¿Ha notado alguna vez sibilancias al respirar? – ¿Tiene dolor en el pecho? – ¿Sufre bronquitis casi todos los inviernos? – ¿Alguna vez le han encontrado mal de la presión arterial? – ¿Tiene palpitaciones? – ¿Alguna vez ha sentido dolor u opresión en el pecho permaneciendo inmóvil o durante el ejercicio? – ¿Alguna vez realizando un ejercicio intenso se ha mareado o ha perdido el conocimiento? – ¿Tiene que descansar subiendo una cuesta? ¿Y si sube dos pisos? – ¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo (carne, pescado, fruta, verduras, leche, derivados de la leche, etc.)? – ¿Tiene dificultad para tragar? – ¿Padece de ardor de estómago? ¿Es eso habitual en usted? ¿Se mitiga al comer o tomar un antiácido? – ¿Se encuentra pesado después de las comidas? ¿Más con determinadas comidas? ¿Cuáles? – ¿Eructa excesivamente? – ¿Tiene náuseas o vómitos? – ¿Ha vomitado sangre en alguna ocasión? – ¿Tiene dolor de estómago después de las comidas? – ¿Nota dolor en algún sitio del vientre o del abdomen? – ¿Con qué frecuencia va de vientre? ¿Qué consistencia y color tienen las heces? – ¿Tiene hemorroides? – ¿Ha estado alguna vez ictérico? – ¿Padece infecciones de orina frecuentes? – ¿Orina más de cinco o seis veces al día? – ¿Tiene que levantarse por la noche a orinar? ¿Cuántas veces? – ¿Siente deseo constante de orinar? – ¿Tiene o ha tenido piedras en el riñón? En los varones – ¿Presenta algún tipo de dificultad para iniciar la micción? – Al final de orinar, ¿tiene goteo que le mancha los calzoncillos? – ¿Molestias en los testículos? – ¿Molestias en la erección o al eyacular? En las mujeres – ¿A qué edad empezó a menstruar? ¿Cada cuánto tiempo tiene las menstruaciones? – ¿Regularmente? ¿Cuántos días le duran? – ¿Tiene un flujo normal, excesivo o discreto? ¿Cuántas compresas usa al día? ¿Y durante toda la menstruación? ¿Quieres más guías así? Sígueme en: @doctorjmaquino Doctor Aquino @doctor.aquino Sistema Osteomuscular Piel Sistema Nervioso – ¿Tiene dolor con las menstruaciones? ¿Durante cuántos días? ¿Con qué logra alivio? – ¿Tiene hemorragias intermenstruales? ¿Son como manchas o son abundantes? – ¿Tiene flujo abundante? – ¿Utiliza algún método contraceptivo? ¿Cuál? – ¿Sus relaciones íntimas (sexuales) son gratificantes? – En pacientes menopáusicas: ¿a qué edad terminaron sus menstruaciones? Desde entonces, ¿ha advertido alguna hemorragia vaginal? ¿Sufre sofocaciones o algún otro tipo de síntoma? – ¿Tiene dolores de espalda, o en alguna otra parte de músculos o articulaciones? – ¿Levanta mucho peso en su jornada laboral? ¿Adopta algún tipo de posición fija o forzada? – ¿Tiene algún problema en la piel, ya sea picor, o lesiones de algún tipo? – ¿Se ve seguro/a andando? – ¿Tiene mareos? ¿Son como una sensación de inestabilidad, o más bien todo le da vueltas? – ¿Tiene hormigueos por manos o pies? – ¿Temblores? – ¿Falta de memoria? Nótese que todo lo que se registra hasta ahora en este modelo de historia son datos que se pueden obtener mediante INTERROGATORIO, la información restante, como signos vitales y demás hallazgos se obtienen y registran luego de practicar el EXAMEN FISICO, el cual estaré desarrollando en un próximo resumen. Si te ha resultado útil este material entonces ayúdame a compartirlo, y no olvides mantenerte al pendiente de mis próximas publicaciones. 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