Colmena Seguros
NIT. 300.226.17543
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE AFILIACIÓN
No.
Autorizado por la Superintendencia Financiera de Colombia para explotar el ramo de seguros
de Riesgos Laborales, mediante resolución No. 2250 de octubre 14 de 1994
ñ NIT E] cra |El CE. 1] NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR DOMICILIO SEDE
PRINCIPAL E
No.
DIRECCION SEDE PRINCIPAL Tel. Fax. Correo Electrónico NOMBRE DEL REPRESENTANTE
LEGAL
CARGO ACTIYIDA D PRINCIPAL DE LA EMPRESA CODIGO CLASEDE EMPRESA NUMERO DE
CENTROS DETRABAJO (PRINCIPAL SUCURSALES]
PRIVADA PUBLICA Ñ IM [| Y (numepo INICIAL DE TRABAJADORES INCLUIDOS EN EL CLASE
DE AFILIACIÓN FECHA INICIACGION DE VIGENCIA: A.RL. DELA CUALSE DESAFILIA h Di Mi Áñ
PRIMERA VEZ | | TmasLaDO [|] E h E parana COPIA DE: CARTA DE DESVINCULACION al
CONSTANCIA DE AFILIACION 4.A.L. ANTERIOR [El RECIBO DE P4G0 DEL TRIMESTRE
INMEDIATAMENTE ANTERICR dE y CANTIDAD DE NUMEROS PATRONALES QUE COMO
REPORTARA LAS NOVEDADES Y SE AUTOLIQUIDARA VALOR TOTAL DE SALARIOS
REPORTADOS TIENE EL EMPLEADOR CON EL Iss CENTRALIZADO [] — DESCENTRALIZADO
POR SEDES [] DESCENTRALIZADO POR CIUDADES ] | $
NOMBRE ABREVIADO DE LA RAZON SOCIAL
Í SUCUASAL
LUGAR DE AFILIACIÓN (CIUDAD - DEPARTAMENTO)
FECHA DE DILIGENC.
INIC. COBERTURA a
Cád. Nernbre
Día Mes Año
Día Mes Año
de 1993 y en el decreto 1295 de 1994.
•
Paratodos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales,
el domicilio de RIESGOS LABORALES COLMENA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A., es
la ciudad de Bogotá D.C. y la dirección para notificaciones es la £venida el Dorado No.
696-03 Torre Á Piso 42 Teléfono 3241111 Fax 2547510 Ext, 2608 o en las sucursales de
la Compañía en su ciudad.
•
Con este formulario se perfecciona la afillación al Sistema General de ARlesgos Laborales
y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos Laborales, regido en
todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100
•
TRABAJADORES DEPENDIENTES: Son afiliados y están cubiertos por el Sistema General
de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el
ANEXO de este Formulario de Afiliación y los que posteriormente se incorporen mediante
formularios de " Movedades- Ingreso y Retiro de Trabajadores"
•
Las declaraciones contenidas en los anexos correspondientes a la fecha de presentación
de Formulario de Afiliación del cual hace parte integral y podrán ser modificadas en
cualquier tiempo mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán
incorporadas con su sóla presentación.
Colmena Compañía de Seguros de Vida A.
FIRMA Y SELLO DE RECEPCION Colmena Seguros: É j ES 38 hs EMPLEADOR O
REPRESENTANTE LEGAL 3 ro: REPRESENTANTE LEGAL Persona que recibe: 3 CC No,
Representante Legal Cargo: e ( EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS ESPACIOS TRAMADOS ES
VOLUNTARIO Y NO CONDICIONA EN FORMA ALGUNA LA AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL
DE RIESGOS LABORALES
Cradenaza, m100.032015
FAYOR DILIGENCIAR EN LETRA IMPRENTA O 4 MAQUINA
CPS-F-21 SEPTIEMBRE/2013
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