Procedimientos de Atención Nutricional. HUSVP

Espacio para logos
Procedimiento para atención nutricional
de pacientes hospitalizados.
Versión: 02
Fecha aprobación: 10 11 2015
Espacio para logos
TABLA DE CONTENIDO
1.
MARCO LEGAL Y NORMATIVO ........................................................................................................4
2.
OBJETIVO ........................................................................................................................................4
3.
ALCANCE .........................................................................................................................................4
3.1.
POBLACIÓN OBJETO........................................................................................................................4
3.2.
ÁMBITO ASISTENCIAL .....................................................................................................................4
4.
ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO ........................................................................................................4
4.1.
CONTRAINDICACIONES ...................................................................................................................4
4.2.
PREPARACIÓN DEL MATERIAL ........................................................................................................5
4.3.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE .........................................................................................................5
4.3.1.
Preparación del paciente en trasplante renal ................................................................................5
4.4.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA .........................................................................................................5
4.4.1.
Identificación de la interconsulta ...................................................................................................5
4.4.2.
Revisión de historia clínica..............................................................................................................5
4.4.3.
Servicio al paciente .........................................................................................................................6
4.4.4.
Determinar necesidades de acuerdo a patologías específicas. ......................................................6
4.4.4.1.
Enfermedad Hepatobiliopancreatica ..............................................................................................6
4.4.4.2.
Rehabilitación intestinal .................................................................................................................8
4.4.4.3.
Paciente de trasplante renal ...........................................................................................................9
4.4.5.
Definición de terapia nutricional y diligenciamiento en la Historia Clínica (E:40) (E:28) ...............9
4.4.5.1.
Datos generales ..............................................................................................................................9
4.4.5.1.1.
En el aparte Subjetivo .....................................................................................................................9
4.4.5.1.2.
En el aparte Objetivo ....................................................................................................................10
4.4.5.2.
Datos nutricionales .......................................................................................................................10
4.4.5.2.1.
En el aparte Objetivo ....................................................................................................................10
4.4.5.2.2.
En el aparte Plan de la Historia Clínica .........................................................................................10
4.4.6.
Seguimiento ..................................................................................................................................12
4.4.7.
Manejo interdisciplinario ..............................................................................................................13
4.5.
OBSERVACIONES ...........................................................................................................................13
4.5.1.
Paciente con patología Hepatopancreatica ..................................................................................13
4.5.2.
Paciente Rehabilitación Intestinal ................................................................................................14
4.5.3.
Paciente trasplante renal ..............................................................................................................15
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4.6.
MANEJO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES Y EVENTOS ADVERSOS. ..........................................19
4.7.
EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA ......................................................................................19
4.8.
REGISTROS ....................................................................................................................................19
5.
ADHERENCIA Y MONITORIZACIÓN DEL CUMPLIMIENTO .............................................................19
6.
ACTUALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO ........................................................................................20
7.
DOCUMENTOS RELACIONADOS Y FORMATOS UTILIZADOS .........................................................20
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................................................................20
RESPONSABLES DE LA ACTUALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO .........................................................................21
NOTAS DE CAMBIO.............................................................................................................................................21
Anexo 1. Antropometría. ...................................................................................................................................23
Anexo 2. Evaluación Céfalo-Caudal ....................................................................................................................27
Anexo 3 Tablas de IMC Adultos, Adultos Mayores y clasificación OMS Niños. .................................................27
Anexo 4. Determinación de requerimientos nutricionales ................................................................................31
Anexo 5. Porcentaje de cambio de peso y circunferencia de pantorrilla en ancianos ......................................37
Anexo 6. Documento atención facturación en nutrición clínica - Hospitalización y UCE del 6 piso. ................38
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1. MARCO LEGAL Y NORMATIVO
Resolución 2003 de 2014: Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los
Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.
Resolución 2082 de 2014, por la cual se dictan disposiciones para la operatividad del Sistema Único de
Acreditación en Salud.
Resolución 123 de 2012, por el cual se establece el Manual de Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario.




Estándar 19: Necesidades educativas del usuario.
Estándar 28: Puntos clave de cuidados y tratamiento para procesos de atención específicos
Estándar 32: Atención humanizada en el proceso de planeación de la atención.
Estándar 40: Plan de cuidado y tratamiento que incorpore análisis de riesgo y necesidades del paciente
y su familia.
2. OBJETIVO
Garantizar al paciente hospitalizado una adecuada evaluación por Nutrición y Dietética, mediante la realización
de actividades estandarizadas, con el fin de favorecer el estado nutricional, evitar deterioro del mismo y
comorbilidades relacionadas a la malnutrición. Este procedimiento apunta directamente al cumplimiento de la
línea estratégica: Prestación de servicios de salud con calidad.
3. ALCANCE
3.1.
POBLACIÓN OBJETO
Pacientes cuyas patologías requieran una evaluación y seguimiento por Nutrición y Dietética. Aplica a pacientes
con patología hepatobiliopancreatica,
3.2.
ÁMBITO ASISTENCIAL
Este procedimiento está dirigido a: Nutricionistas, médicos generales y especialistas tratantes. Aplica en los
niveles de mediana y alta complejidad, para los servicios de UCI, UCE, hospitalización y urgencias.
4. ETAPAS DEL PROCEDIMIENTO
4.1.
CONTRAINDICACIONES
No aplica.
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4.2.






PREPARACIÓN DEL MATERIAL
Pesa digital.
Cinta métrica.
Tallimetro por servicio.
Computador
Internet
Calculadora
4.3.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Antes de aplicar el procedimiento de atención nutricional en los pacientes hospitalizados se debe enfatizar en lo
siguiente:


La importancia de ser valorado por Nutrición en su hospitalización.
Educación Nutricional. (E:41) (E:19)
4.3.1. Preparación del paciente en trasplante renal
El paciente inicia con el protocolo de pre trasplante renal, aquí es evaluado por un grupo interdisciplinario y cada
una de las especialidades valorará al paciente y determinará si por su área es apto o no para el trasplante, así
mismo cada especialidad le explicará en que consiste el trasplante. Posterior a esto el grupo interdisciplinario se
reúne y socializa los pacientes y determina si el paciente está en condiciones de ser trasplantado.
Ver Manual Educativo Para el Usuario Receptor del trasplante.
4.4.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
4.4.1. Identificación de la interconsulta
 Identificar en el sistema GHIPS (Gestión Hospitalaria "IPS UNIVERSITARIA") la solicitud de
la interconsulta, por hospitalización – interconsultas pendientes – seleccionar nutrición.
 Verificar la justificación de la interconsulta realizada por el médico general o el médico
tratante.

RESPONSABLE
Nutricionista
Dietista
4.4.2. Revisión de historia clínica
Revisar dentro de la historia clínica en el sistema GHIPS, los datos relevantes para realizar
la intervención nutricional, entre los que se encuentran:
- Datos generales del paciente.
- Edad.
- Motivo de ingreso hospitalario (F3)
Nutricionista
Dietista
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Diagnósticos.
Antecedentes personales y familiares.
Paraclínicos recientes.
Datos antropométricos tomados por enfermería (peso consignado en la sabana), talla
directa y/o estimada por nutrición durante la visita al paciente.
- Evoluciones anteriores.
- Procedimientos, exámenes y órdenes realizadas y pendientes.
- Medicamentos administrados relacionados con la nutrición o con algún efecto
medicamento-nutriente.
RESPONSABLE
-
4.4.3. Servicio al paciente (E:40) (E:28)
 Saludar y presentarse de forma clara y cordial. (E:32)
 Explicar en un lenguaje comprensible el motivo de la interconsulta. (E:32)
 Indagar por antecedentes personales y familiares.
 Realizar evaluación céfalo-caudal que determina: Ver Anexo 2 Evaluación Céfalo-Caudal
Déficit de macro y micronutrientes.
Síntomas gastrointestinales.
Capacidad funcional.
Estado neurológico.
Relación con el entorno.
Nutricionista
Dietista
 Realizar valoración completa así: (E:40) (E:28)


Evaluar las medidas antropométricas depositadas en los registros de enfermería: el
peso y la talla, los cuales deberán tomarse una vez el paciente llegue al servicio. En
caso de que deba rectificarse, la nutricionista está en la capacidad de tomarlos y/o
estimar aquellas medidas de los pacientes que no puedan ponerse en pie. Ver Anexo
1 Antropometría.
Analizar intolerancias, rechazos y gustos del paciente respecto a la alimentación y
ofrecer alternativas para mejorar el consumo durante la hospitalización. (E:32) (E:28)
4.4.4. Determinar necesidades de acuerdo a patologías específicas. (E:40) (E:28)
En caso de pacientes con patologías específicas se debe definir las necesidades que apliquen.
(E:28) (E:40)
4.4.4.1.
Enfermedad Hepatobiliopancreatica
Se deben tener en cuenta los aspectos descritos en el ítem 4.5.1 Paciente con patología
Hepatobiliopancreatica.
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD


RESPONSABLE
Determinar las necesidades calóricas de acuerdo a las siguientes recomendaciones:
-
Se deben ofrecer 25 a 35 calorías/kg de peso para mantener el balance de nitrógeno.
-
En pacientes críticos las necesidades calóricas se calculan con el factor 25 calorías/kg
de peso, se ajusta después de superada la fase crítica.
-
La obstrucción biliar se asocia con importante reducción de la ingesta calórica, tanto
en patología benigna como en tumoral
Determinar las necesidades de proteínas del paciente. En pacientes con cirrosis o falla
hepática se determinan las necesidades de proteínas teniendo en cuenta las siguientes
recomendaciones:
-
De 0.5 a 0.7 gr/kg si el paciente se encuentra encefalopático o tiene historia de
encefalopatía.
-
De 0.5 a 1.5 gr/kg si el paciente no está encefalopático.

Determinar las necesidades de lípidos del paciente. No existe contraindicación para la
administración intravenosa de emulsiones lipídicas, aunque se recomienda que el aporte
no sea superior a 1 gr/Kg/día.

Determinar distribución calórica:
-
Proteína: 15-20% del VCT
Lípidos: 20-30% del VCT
Carbohidratos: 50-60% VCT
En pacientes con ictericia obstructiva se deben ofrecer 20% al 25% del VCT como grasa según
tolerancia.

Determinar las necesidades de micronutrientes y elementos traza en el paciente,
teniendo en cuenta que se deben ofrecer suplementos o productos que permitan
reponer las pérdidas o suplir las necesidades de las vitaminas: A, D E, K, B6, Niacina,
Folato, B12 y Tiamina. Al igual que de los minerales: Magnesio, Potasio, Zinc, Hierro y
Fosforo.
Notas:
- En paciente bien nutrido no es necesario ofrecer soporte nutricional postoperatorio. En
paciente mal nutrido o con deficiencias de vitaminas especificas requieren soporte
nutricional preoperatorio y postoperatorio.
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
-
Paciente desnutrido con malabsorción y diarrea en respuesta a la vía oral o enteral,
pueden recibir nutrición enteral parcialmente con nutrición parenteral periférica
logrando balance de calorías, proteínas, grasa, elementos traza y vitaminas.
-
Los pacientes con anorexia asociada a ictericia obstructiva (aún sin descompresión biliar)
se benefician del uso de alimentación con sonda con fórmulas que contienen dipéptidos,
tripéptidos y triglicéridos de cadena media y larga.
-
De acuerdo con la tolerancia, se debe decidir si se ofrece una sola vía de alimentación o
soporte nutricional mixto, con la elección de instalación de una sonda nasogástrica,
nasoyeyunal, gastrostomía o yeyunostomía.
-
Si emplea soporte parenteral, se debe iniciar con el 60% de los requerimientos basales e
incrementar gradual hasta obtener las metas en los primeros 3 días.
4.4.4.2.
RESPONSABLE
Rehabilitación intestinal
Se deben tener en cuenta los aspectos descritos en el ítem 4.5.2. Paciente Rehabilitación
intestinal.



Tener en cuenta que:
-
Los pacientes con patologías hipercatabolicas tienen necesidades calóricas más altas.
-
Las necesidades de calorías en el paciente se van ajustando durante la hospitalización
de acuerdo con la evolución, los paraclínicos y peso del paciente.
Determinar las necesidades proteínicas del paciente de acuerdo a las siguientes
recomendaciones:
-
En pacientes con fistulas de bajo debito <200ml/dia se requiere entre 1 a 1.5 gr/kg y
se aumenta según el grado de estrés y del alto flujo de la fistula>500ml/día, entre
1.5- 2.5g/kg.
-
Los aminoácidos son bien tolerados, se absorben rápidamente y no generan residuos;
sin embargo determinan una menor secreción paracrina del enterocito, que retrasa
la adaptación, en comparación a cuando se utilizan péptidos o proteínas completas,
que en general también se toleran bien y representan una menor carga osmolar.
Determinar las necesidades de carbohidratos del paciente de acuerdo a las siguientes
recomendaciones:
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-

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Es preferible aportar carbohidratos complejos, de mayor peso molecular y que en
forma de maltodextrinas, representan una carga osmótica menor que los simples por
lo que las posibilidades de diarrea disminuyen, sin embargo, son absorbidos de forma
más lenta.
RESPONSABLE
Cuando se administra una dieta elemental, la regeneración mucosa es menor que
cuando se trata de una dieta polimérica convencional.
Determinar las necesidades de grasa del paciente de acuerdo a las siguientes
recomendaciones:
-
Lo ideal es evitar la restricción grasa total, porque supondría una limitación del
aporte calórico y además, podría aparecer un cuadro de déficit de ácidos grasos
esenciales, hecho de especial trascendencia porque no hay que olvidar que casi
siempre se trata de tratamientos prolongados. Además cuando se sustituyen las
calorías grasas por carbohidratos, pueden aparecer fenómenos de hiperinsulinismo
y esteatosis. Una postura intermedia puede ser su utilización en cantidades
moderadas, incluso de manera cíclica, vigilando estrechamente la evolución del
paciente.
Ver Anexo 4. Determinación de requerimientos nutricionales (Tabla. Requerimientos
Nutricionales Para el Paciente Adulto con Trasplante Renal)
4.4.4.3.

Paciente de trasplante renal
Determinar necesidades de acuerdo a lo descrito en el ítem 4.5.3. Paciente trasplante
renal.
4.4.5. Definición de terapia nutricional y diligenciamiento en la Historia Clínica (E:40) (E:28)
4.4.5.1.
Datos generales
4.4.5.1.1. En el aparte Subjetivo
 Definir de forma clara el diagnóstico y estado general del paciente así:
-
Encabezado: Describir si es interconsulta nueva o control
Nombre del paciente.
Edad.
Motivo de consulta. Ejemplo: “Diabético descompensado, Intolerancia a los lácteos,
inconforme con la dieta actual, hiporexia, desnutrición, etc”
Diagnóstico médico
Antecedentes familiares y personales
Nutricionista
Dietista
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
 Consignar la evaluación céfalo-caudal. Ver anexo 2 Evaluación cefalocaudal.
RESPONSABLE
4.4.5.1.2. En el aparte Objetivo

Consignar los paraclínicos nuevos y relevantes para el servicio de nutrición (albúmina,
prealbúmina, transferrina, balance nitrogenado) y de las patologías; en el caso NPT
(Nutrición Parenteral Total) - los de control semanal según el Protocolo de atención de
pacientes con nutrición enteral o parenteral.

Consignan los datos de glucometrías y signos vitales de importancia.

Dejar escritas las sugerencias y/o recomendaciones necesarias para el manejo con otras
disciplinas.
4.4.5.2.
Datos nutricionales
4.4.5.2.1. En el aparte Objetivo
 Describir los Datos antropométricos: Peso (directo, referido y/o estimado), talla (directa,
referida y/o estimado), IMC (Según clasificación para adultos o adultos mayores) o en el
caso de niños indicadores P/E, T/E, P/T, IMC para la edad. Ver anexo 3 tablas de IMC
adultos, adultos mayores y clasificación OMS Niños.
 Determinar el diagnostico nutricional y relatarlo de forma clara (de acuerdo a la
clasificación anterior se determina delgadez, sobrepeso u obesidad). (E:28)
4.4.5.2.2. En el aparte Plan de la Historia Clínica

Definir y consignar la terapia nutricional de acuerdo a la condición clínica del paciente, su
patología, sus requerimientos especiales y actual entre la IPS UNIVERSITARIA y el aliado
estratégico del servicio de alimentación (E:28) (E:40)
-
Terapia nutricional vía oral de acuerdo a los requerimientos del paciente: (E:28)
Características generales de la dieta: controlada, fraccionada, consistencia.
Meta nutricional con aporte de la dieta: Macronutrientes al día y por Kg de peso.
Recomendaciones del plan: gustos, rechazos e intolerancias, % del VCT (valor
calórico total) que se cubre. Ver Anexo 4. Determinación de requerimientos y cálculo
de la terapia nutricional vía oral
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Soporte nutricional enteral especializado de acuerdo a los requerimientos del paciente:
Ver Protocolo Atención de paciente con Nutrición Enteral y/o Parenteral. (E:28)
-
Características generales de la fórmula: nombre comercial, especialidad de la
fórmula.
Meta nutricional con aporte de la dieta: Macronutrientes al día y por Kg de peso,
cantidad del producto comercial que se necesita para cubrir la meta, % del VCT que
se cubre en el momento.
Diligenciamiento del No Pos
Recomendaciones generales.
Soporte nutricional parenteral especializado, de acuerdo a los requerimientos del
paciente y a el Protocolo de atención de pacientes con nutrición enteral o parenteral,
indicando el plan a seguir así: (E:28)
-
Describir los aportes de cada macro y micronutriente en términos de unidad/kg o
unidad/día, según el nutriente. Ej. mg/kg/día, grs/kg, mmol/día.
Especificar la utilización de algún nutriente que no esté incluido en el POS, con la
cantidad mensual a utilizar, la cantidad diaria, y la justificación de su utilización Ej:
Glutamina.
Referir la realización del No POS en estos casos que lo requieran
Indicar las actividades pendientes tales como: Vigilar signos de infección del catéter,
Vigilancia de tolerancia para ajustes).
 Brindar asesoría y educación nutricional de acuerdo a las patologías intervenidas en el
paciente.
 Explicar al paciente plan nutricional a seguir y comentar que en caso de molestias o
intolerancia se debe reportar al personal asistencial.

Entregar al paciente y cuidador la Recomendación nutricional de acuerdo a la patología
desde la primera interconsulta a Nutrición, explicar claramente en un lenguaje
comprensible la información que se describe en la recomendación, verificar el correcto
entendimiento de la información suministrada por parte del paciente y su familia. (E:41)
(E:19)

Consignar en la historia clínica la información suministrada. Ver recomendaciones
nutricionales para cada patología. (E:28)
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Notas:
-
En caso de tener alguna duda con la existencia del producto, la Nutricionista se
documenta e informa en CALIPSU de los productos agotados y no autorizados de la
institución, por la ruta: PORTAL DE APLICACIONES /CALIPSU /DOCUMENTACIÓN
/SERVICIO FARMACEUTICO /BASE DE DATOS MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
AGOTADOS POR LABORATORIO FABRICANTE.
El servicio farmacéutico en todos los casos deberá informar al servicio de nutrición,
cuando se presente el evento de agotado o no autorizado; después quedará visible para
la consulta en CALIPSU.
4.4.6. Seguimiento
 Realizar seguimiento del plan instaurado y dejar consignado claramente en la historia
Clínica en el aparte “Análisis y Plan”; si es la primera interconsulta se deja escrita la
necesidad de la realización de seguimientos para que el médico tratante pueda
interconsultar nuevamente a nutrición. (E:28)
-
 Tomar la circunferencia de pantorrilla en los pacientes mayores de 60 años para estimar
perdida de la masa magra y el riesgo de Sarcopenia.
 Registrar de forma detallada en la historia clínica toda la información relacionada con el
seguimiento. (E:28)
Notas:
- Solo los pacientes con nutrición parenteral reglamentariamente serán vistos diario por el
servicio de Nutrición sin necesidad de una nueva interconsulta, pero todos aquellos
como: los que estén de alta, controles de complementación nutricional y controles de
nutrición enteral, deben ser interconsultados previamente por el médico del servicio o
médico tratante. Ver Anexo 6 Documento Atención-facturación en Nutrición clínica. (E:28)
-
En la UCI, se evaluarán todos aquellos pacientes con nutrición parenteral, sin necesidad
de una interconsulta previa; solo en la UCE se requerirá interconsulta nueva para su
evaluación. (E:28)
-
El personal del servicio de nutrición participara de las rondas o revistas de los diferentes
grupos multidisciplinarios establecidos en la clínica, con previa programación en
cronograma mensual que será concertado con la coordinadora del servicio.
-
Para el adecuado seguimiento a un paciente se deberá aplicar de forma adecuada la
fórmula de porcentaje de cambio de peso en los pacientes que tienen una estancia
hospitalaria prolongada y de esta forma medir el impacto de la terapia y/o soporte
nutricional instaurado. Ver Anexo 5 porcentaje de cambio de peso y Sarcopenia.
Médico tratante o
médico general
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DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
4.4.7. Manejo interdisciplinario
Comunicar de forma oportuna a la enfermera jefe del servicio o auxiliar de enfermería, el
plan nutricional a seguir con el paciente, para que la misma tenga conocimiento de la
terapia instaurada.

4.5.
RESPONSABLE
Nutricionista
Dietista
OBSERVACIONES

La presentación de los alimentos debe cumplir con los atributos de calidad descritos en el Anexo Aspectos
técnicos suministro de alimentación y operación logística. (E:32)

Hospitalización: El horario para la prestación del servicio es de lunes a sábados: teniendo en cuenta que
se ofrece una cobertura de 7am a 5pm, distribuidos según cuadro de turnos, así:
Turno de 8 horas: 7am a 3pm
Turno de 9 horas: 7am a 4pm
Turno de 10 horas: 7am a 5pm

Se estima un número de atención de pacientes de 13 para el turno de 10 horas.

Para la Unidad de cuidados intensivos se establecerá la cobertura de 8 horas diarias.
No se tendrá presencia de Nutricionista los días domingos ni festivos siendo coherentes con la ASPEN,
donde se establece que la nutrición enteral se debe iniciar en las primeras 48 horas luego de la admisión
a la UCI (Recomendación 1B), los pacientes deberán tener líquidos de sostenimiento y/o gastroclisis de
inicio ordenada por el medico encargado, por cuadro de turno habrá un nutricionista para disponibilidad
telefónica en caso de cualquier eventualidad.
 Se aplicará el principio: “Para ser mucho más EQUITATIVOS los pacientes nuevos deben ASIGNARSE DE
IGUAL FORMA ENTRE TODAS LAS NUTRICIONISTAS, entendiendo que en todo caso se deben priorizar los
pacientes NUEVOS, luego los pacientes con soporte especializado parenteral y por último los de enteral
que no estén al 100% hasta cumplir con el estándar por cada una. En caso de que durante el día salgan
más pacientes nuevos, debe darse prioridad a los que sean para inicio de soporte especializado, a los
niños y luego a los de vía oral”.
4.5.1. Paciente con patología Hepatopancreatica
Dentro de las patologías hepatobiliopancreaticas se encuentran las enfermedades de hígado, los trastornos de
la vesícula biliar y las pancreatitis. Las enfermedades del hígado pueden ser agudas o crónicas, hereditarias o
adquiridas. La hepatopatía se clasifica en diversas formas: hepatitis viral aguda, hepatitis crónica, hepatitis
fulminante, hepatitis alcohólica o cirrosis, hepatopatías colestáticas, trastorno hereditarios y otras
enfermedades hepáticas.
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Los trastornos de la vesícula biliar afectan a millones de personas cada año. Las enfermedades más comunes de
la vesícula biliar son colelitiasis, coledocolitiasis y colecistitis. Otras incluyen colangitis esclerosante primaria,
cirrosis biliar primaria y cáncer de las vías biliares.
La pancreatitis puede ser aguda y crónica, estas obedecen a múltiples causas entre las que se encuentran
alcoholismo crónico, enfermedad de las vías biliares, cálculos biliares, determinados medicamentos,
traumatismos, hipertrigliceriemia, hipercalcemia y algunas infecciones como virus.
La desnutrición proteica calórica está vinculada con un peor pronóstico en pacientes con enfermedad hepática
alcohólica, en los pacientes con enfermedad hepática terminal y en aquellos con trasplante. Dentro de las causas
de la desnutrición se encuentran, aquellas que limitan la ingesta entre los que se encuentran: anorexia, saciedad
temprana por la ascitis, sabor alterado debido al déficit de zinc y magnesio, náuseas y vómitos. También se
encuentran las causas asociadas a la disminución de la digestión y absorción de nutrientes; como la malabsorción
de grasas, vitaminas liposolubles y minerales como zinc y magnesio, alteraciones de la flora intestinal,
medicamentos, la pancreatitis con insuficiencia pancreática exocrina e intolerancia a glucosa. Por últimos
también se vinculan algunas causas asociadas a anormalidades metabólicas y alteraciones del gasto energético.
Las resecciones pancreáticas pueden ocasionar trastornos tanto por su componente exocrino como por el
endocrino. La preservación pilórica teóricamente es más fisiológica. Aunque la propia resección plantea
alteraciones digestivas, podría mantener mejor la situación nutricional. La mayoría de los pacientes presentan
pérdida de peso y trastornos digestivos, fundamentalmente diarrea, tras una duodenopancreatectomía Pero
gran parte de estos síntomas van mejorando hasta desaparecer en unos meses.
Los días viernes se realizara la ronda con el grupo de cirugía hepatobiliar, conformado por; el cirujano, enfermero
jefe, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, nutricionista, el personal de infecciones y de terapia
respiratoria; con la finalidad de hacer un abordaje integral con cada una de las especialidades y retroalimentar
el manejo del paciente.
Dentro de las complicaciones nutricionales observadas con mayor frecuente en los pacientes con hepatópatias
está la desnutrición proteica calórica, en donde la obstrucción biliar se asocia con importante reducción de la
ingesta calórica, tanto en patología benigna como en tumoral. En la insuficiencia hepática aguda, la desnutrición
proteica calórica, no es una de las características percibidas desde un principio de la enfermedad, pero esta
puede progresar rápido a una insuficiencia hepática donde el apoyo nutricional es un componente vital el
cuidado del paciente.
La desnutrición proteica calórica está vinculada con un peor pronóstico en pacientes con enfermedad hepática
alcohólica, en los pacientes con enfermedad hepática terminal y en aquellos con trasplante.
4.5.2. Paciente Rehabilitación Intestinal
Un día a la semana de se realizara la ronda con el grupo de cirugía hepatobiliar y rehabilitación intestinal,
conformado por, el cirujano, enfermero jefe, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, nutricionista, el
personal de infecciones y de terapia respiratoria; con la finalidad de hacer un abordaje integral con cada una de
las especialidades y retroalimentar el manejo de cada uno de los pacientes que hacen parte del programa.
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El Fallo Intestinal obliga, al menos en etapas iniciales, a la supresión total de aporte oral; pero por otro lado, está
ampliamente demostrado que el ayuno condiciona de forma rápida la aparición de atrofia en la mucosa
intestinal, lo que afecta a sus funciones digestiva, abortiva y humoral.
Una complicación que se presentan en este tipo de pacientes es cuando se maneja el soporte nutricional
Parenteral, el cual cuando se prolonga en el tiempo (a veces años), puede desencadenar un cuadro de Fallo
Intestinal hepático, lo que supone una dificultad gravísima que con frecuencia obliga a la retirada de la NPT, en
este caso la presencia de colestasis, aumenta la malabsorción por el descenso del flujo biliar y el déficit de ácidos
biliares. Otra de las complicaciones graves con este tipo de soporte, son la sepsis por catéter o la trombosis
venosa. Ver procedimiento de atención nutricional de pacientes con soporte parenteral.
4.5.3. Paciente trasplante renal
Periodo Pre trasplante: El candidato a trasplante renal es un paciente que se encuentra en TRR, por lo tanto en
este periodo se aplican todos los aspectos de riesgo nutricional existentes en este tipo de población. La
corrección del déficit nutricional preexistente (desnutrición) y la prevención o el tratamiento de la obesidad son
los objetivos básicos del cuidado nutricional en esta fase. La evaluación nutricional debe identificar a los
pacientes de alto riesgo o con presencia de complicaciones metabólicas, como se expone en el siguiente cuadro:
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Desnutrición: La presencia de desnutrición se asocia con mayor morbilidad y mortalidad quirúrgica por la
cicatrización deficiente de la herida operatoria y el riesgo aumentado de infección.
Obesidad: La presencia de obesidad también se asocia con el riesgo de morbimortalidad y puede elevar el riesgo
quirúrgico y la estancia hospitalaria, por la cantidad de complicaciones urológicas, circulatorias, infecciosas y las
dehiscencias de la inserción y predisponer a complicaciones como diabetes y episodios cardiovasculares.
Hiperlipidemia: Los pacientes con IRC pueden presentar Dislipidemia, por lo general con triglicéridos elevados,
aumento de las LDL y VLD, siendo esto un riesgo para la presencia de ateroesclerosis y un riesgo en el periodo
pos trasplante.
Enfermedad Ósea: Se presenta por los antecedentes de hiperparatiroidismo, pues están propensos a presentar
hipercalcemia e hipofosfatemia pos trasplante.
Pos trasplante Inmediato: Este periodo abarca de 4 a 6 semanas posteriores al trasplante, en este periodo es
importante tener en cuenta el estrés metabólico en el que se encuentra el paciente, la inmunosupresión y los
efectos adversos de los medicamentos que consume el paciente y que afectan directamente el estado nutricional
como se muestra a continuación:
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Manejo Nutricional
La dieta del paciente trasplantado, especialmente en este periodo inmediato es fundamental, sabemos que los
alimentos pueden ser vehículo de enfermedades, por lo que es importante tomar medidas para disminuir estas
posibilidades en estos pacientes que son ahora potencialmente susceptibles por estar inmunosuprimidos. Es
importante capacitar al personal que va a manipular los alimentos para que ellos no sean transmisores de
enfermedades, respecto a los alimentos, quizá la medida más simple y más apropiada es indicar alimentos
cocidos y que a su vez requieran poca manipulación, especificar puntos de cocción adecuados, y enviar de ser
posible todos los alimentos tapados o sellados para evitar la contaminación. Las dietas que reúnen estas
características se denominan “de baja carga bacteriana”.
Los principios generales de las dietas de “baja carga bacteriana” se ajustan a tres principios generales:
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1. Evitar aquellos alimentos que pueden contener bacterias gramnegativas (y algunas levaduras).
2. Practicar técnicas seguras de manipulación y preparación de alimentos para evitar su contaminación.
3. Evitar alimentos crudos y en el caso de las frutas ofrecer las de cascara dura.
Pos trasplante Tardío: Este periodo presenta generalmente complicaciones a nivel nutricional como desnutrición,
obesidad, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensión, hiperpotasemia, enfermedad ósea y anemia, y la terapia
inmunosupresora a largo plazo trae efectos colaterales como hipercatabolismo, proteico, obesidad, Dislipidemia,
intolerancia a la glucosas, hipertensión, hiperpotasemia, la morbilidad cardiovascular y alteraciones en el
metabolismo y acción de la vitamina D.
Obesidad: La aparición de la obesidad en el periodo pos trasplante puede deberse a diversos factores como:
 Sensación de bienestar después de un trasplante exitoso
 Mejora la hemoglobina
 Mejoría de la calidad de vida física y sicológica
 Menos restricciones alimentarias
 Sedentarismo, al individuo que se acostumbró al periodo de diálisis
 Ingesta calórica elevada, prescrita en el periodo pos trasplante inmediato
 Hiperfagia y aumento del depósito de grasa estimulada por el uso de corticoesterorides
 Presencia de enfermedad ósea que limita la actividad física.
Hiperlipidemia: La mayoría de los pacientes después del trasplante pueden presentar hipertrigliceridemia e
hipercolesterolemia aisladas o combinadas por diferentes factores:
 Terapia inmunosupresora
 Disfunción renal y presencia de síndrome nefrótico
 Hiperinsulinismo con intolerancia a la glucosa
 Diabetes o resistencia a la insulina
 Obesidad
 Edad
 Proteinuria
 Dieta con exceso de Kcal, grasa total y colesterol.
 Terapia con antihipertensivos, sobre todo diuréticos.
Diabetes: El desarrollo de diabetes pos trasplante se debe a factores de riesgo independiente y asociado como
la edad, la raza no blanca, los antecedentes familiares y la obesidad, y puede también ser secundario al uso de
esteroides.
Hipertensión: Existen muchas causas de HTA pos trasplante renal como:
 Ingesta de sal
 Rechazo agudo o crónico
 Estenosis de la arteria renal del injerto
 Inmunosupresores
 Obesidad
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 Dieta alta en sodio
Hiperpotasemia: El uso de ciclosporina también se asocia con una incidencia sustancial de hiperpotasemia,
aparentemente causada por la supresión de la renina y la aldosterona. Esto sucede con mayor frecuencia en el
periodo pos trasplante inmediato, cuando las dosis de ciclosporina son más elevadas. El tratamiento de la
hipertensión con bloqueadores B o con inhibidores de la enzima convertidor también puede exacerbar la
Hiperpotasemia.
Alteraciones del metabolismo del calcio, del fosforo y de la vitamina D: El metabolismo del calcio, fosforo y la
vitamina D está influenciado por factores previos a la insuficiencia renal, como son la necrosis, la fractura y las
perdidas óseas, el uso prolongado de esteroide, que conducen a osteopenia y osteonecrosis y la restauración
incompleta de la función posterior al trasplante. El suplemento de calcio y vitamina D podría ser necesario si
existen deficiencias alimentarias o disminución de calcio o fosforo sérico.
Una vez por semana se realizara la junta de trasplante renal para socializar los pacientes valorados por las
especialidades y definir si es apto para trasplante renal.
4.6.
MANEJO DEL RIESGO DE COMPLICACIONES Y EVENTOS ADVERSOS.
Los eventos adversos que se pueden presentar durante el suministro de nutrición entereal o parenteral, se
manejaran como lo describe el Protocolo para la atención de pacientes con nutrición enteral o parenteral.
4.7.
EDUCACION AL PACIENTE Y SU FAMILIA
La educación al paciente y su familia se deberá realizar de acuerdo a la o las patologías que se estén tratando en
el momento y al tipo de terapia o soporte nutricional que tenga instalado el paciente. Además se deberá entregar
de acuerdo a la patología, la recomendación nutricional escrita desde la primera interconsulta a Nutrición Ver
Recomendaciones nutricionales para cada patología
4.8.
REGISTROS
Toda la información sobre la ejecución del procedimiento debe ser diligenciada en la Historia clínica.
5. ADHERENCIA Y MONITORIZACIÓN DEL CUMPLIMIENTO
Los coordinadores operativos o líderes de las áreas definidas en el alcance de éste documento, deben socializar
y capacitar a los integrantes de su equipo de trabajo que tengan responsabilidad definida en éste procedimiento,
para garantizar un adecuado entendimiento que dé lugar a la aclaración de dudas y permita su correcta
ejecución.
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Para la verificación del cumplimiento de este procedimiento, la IPS realiza auditoría a la adherencia conforme al
plan de auditoría institucional y se formularan las acciones de mejora que permitan dar cumplimiento a los
lineamientos institucionales.
6. ACTUALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Este procedimiento se revisará para actualización cada 3 años o antes si es necesario por cambios en los procesos
institucionales o nueva normativa.
7. DOCUMENTOS RELACIONADOS Y FORMATOS UTILIZADOS




Recomendaciones nutricionales para cada patología
Protocolo de atención de paciente con nutrición enteral y/o parenteral.
Base de datos medicamentos y dispositivos agotados por laboratorio fabricante.
Formato cálculo de dietas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Society For Parental and Enteral Nutricion (ASPEN). board of directors.Guidlines for the use of
parenteral and enteral Nutrition in adult and pediatrics patients. JPEN 2009, January 26, 2009 Vol. XX, Nº X,
Month.
American Society For Parental and Enteral Nutricion (ASPEN), Inc. Specialized nutrition support tutorial [Video],
2004.
Ladino Melendez L, Velasquez O. Nutridatos manual de Nutrición clínica. 1 ed. Health Book`s Editorial; 2010.
Velásquez OJ. Pediadatos. Tablas, formulas y valores normales de laboratorio. 2 ed. Medellin: Health Book`s;
2007.
WHO Expert Comité. 1995
Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
(SEGG).Valoración nutricional del anciano. [Internet]. España: SEMPE 2005
Tratado de Nutrición clínica tomo IV – 2da edición, pág. 120
A.S.P.E.N Boar of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. SAFE PRACTICES FOR PARENTERAL
NUTRITION JPENJ Enteral Nutri. 2004;28:S39-S70
Hopkins. Diagnóstico del estado nutricional. Gottschilich MM, Matarese LE, Shronts EP (eds) ASPEN, 1993.
Página 20 de 40
Terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales 2012.
Riella, Martins. Nutrición y Riñón. Argentina: Panamericana; 2007.
Argente, Álvarez. Semiología médica. Buenos aires: Panamericana. 2005.
Valoración nutricional del anciano SEMPE 2005.
J. Pérez de la Cruz. R. Moreno-Torres Herrera, Pérez Roca. Tratamiento nutricional de fallo intestinal y potenciales
mecanismos de estimulación. NutrHosp, 2007:22 (supl 2):86-102.
Rodriguez, G. Cánovas. Síndrome de intesino cortoen adultos. Tratamiento nutricional. Endocrino. Nutr,
2004:51(4):163-172.
J.F.Mora. Soporte Nutricional Especial. Fistulas Gastrointestinales, 2002. Pag316-319
Riella, Miguel C. Martins Cristina. Nutrición y Riñón. 2004, Pág. 162 - 181
Mitch, William E. KlahrSaulo. Handbook of Nutrition and the kidney. 2005. Pág. 245 – 266
García, Diego León. Ordoñez Inés Elvira. Asociación Colombiana de Nefrología. Guía de manejo para la
enfermedad renal crónica, basada en la evidencia Colombiana. 2005
Carvajal, José Nelson. Guía de manejo para la insuficiencia renal Crónica, IPS Universitaria- sede clínica León
XIII.
Martínez, Miriam. Manejo Nutricional en el Trasplante Renal.
RESPONSABLES DE LA ACTUALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO
ACTUALIZACIÓN Darsinery Valencia Moreno. Nutricionista dietista.
REVISIÓN
Gloria Patricia Betancur Pérez. Coordinadora servicio de Nutrición y dietética.
Liliana Giraldo Santa. Coordinadora de enfermería hospitalización clínica.
APROBACIÓN
Oscar Hernández Muñoz. Director de Servicios de Salud.
Beatriz Fierro Manrique. Coordinadora de trasplantes.
NOTAS DE CAMBIO
FECHA Y
VERSIÓN
15/10/2013
V01
10/11/2015
V02
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
No aplica
Se ajustan los aspectos generales
Página 21 de 40
Se ajustan algunos de los anexos, de acuerdo al consenso grupal para la actualización de
fórmulas clínicas.
Se cambia de formato.
Se actualiza frente a estándares de acreditación.
Se mejora redacción y secuencia del documento.
Se unifica a este procedimiento: Guía de manejo nutricional para paciente con trasplante
renal, Procedimiento de manejo nutricional de pacientes en rehabilitación intestinal y
Procedimiento de manejo nutricional de pacientes en grupo hepatobiliopancreatico.
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ANEXOS
Anexo 1. Antropometría.
Peso directo: Cuando el paciente no tiene imposibilidades médicas o físicas para levantarse de la cama, el
personal de enfermería consigna la información del peso interdiario en la sabana, en caso de no encontrarse el
dato solicitar el pesaje del paciente en el momento de la visita de la nutricionista.
Peso referido: Cuando el paciente no puede levantarse de la cama y el mismo paciente o el acompañante tiene
una referencia actual de su peso. En este caso se indagará pero siempre se estimará con las formulas planteadas.
Peso estimado: Cuando el paciente no puede levantarse de la cama, no tiene un dato de referencia de su peso
o no puede comunicarse, la nutricionista dietista estima un peso según la evaluación física realizada o de forma
objetiva aplica las siguientes fórmulas:
Formula rápida para determinar el peso ideal según estructura:
Estructura
Estructura pequeña
Estructura mediana
Estructura grande
Fórmula adultos
Talla (m)2 * 20
Talla (m)2 * 22.5
Talla (m)2 * 25
Fórmula ancianos
Talla (m)2 * 22
Talla (m)2 * 24.5
Talla (m)2 * 27
Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010 y terapia nutricional y metabólica del pacientes hospitalizado con requerimientos especiales
2012.
Para determinar la estructura física se aplica la siguiente fórmula:
Complexión= Talla (cm) / circunferencia de la muñeca (cm)
DETERMINACIÓN DE COMPLEXIÓN CORPORAL MEDIANTE LA RELACIÓN TALLACIRCUNFERENCIA DE MUÑECA (cm)
Complexión Corporal
Hombre
Mujer
Pequeña
>10.4
>11.5
Mediana
9.6-10.4
10.1-11
Grande
<9.6
<10.1
O si prefiere estimar el peso mediante las ecuaciones:
 Utilice el peso actual si el IMC está en el rango de normalidad (18,5 – 24,9 Kg./m2) o déficit (menor de 18,5
Kg./m2)
 Determine el peso de referencia cuando haya sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9 Kg./m2), estimándolo con la
siguiente fórmula: Peso de referencia = IMC referencia (usualmente 22,5 Kg./m2) x Talla en m2
 En individuos con IMC ≥30 se recomienda utilizar el peso ajustado.
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Para niños: Fórmulas para calcular el peso
Edad
3 meses a 12 meses
2 a 6 años
7 a 15 años
Calculo del peso ideal 1 a 18 años
Fórmula
Edad (meses) + 9/2
Edad (años) * 2 + 8.5
Edad (años) * 3 + 3
Edad (años) * 7 – 5/2
Talla (cm)2 *1.65/1000
Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010 y terapia nutricional y metabólica del pacientes hospitalizado con requerimientos especiales
2012.








Un niño duplica el peso del nacimiento a los 4 - 5meses
Triplica el peso del nacimiento al año
Cuadruplica el peso al nacimiento a los 2 años
Sextuplica el peso del nacimiento a los 6 – 7 años
A los 4 años tiene ¼ parte del peso del adulto
A los 8 años tiene la mitad del peso del adulto
A los 6 años duplica el peso del año de edad
A los 10 años triplica el peso del año de edad
Estatura directa: Tomada cuando el paciente pueda levantarse o medición de longitud en cama para los niños y
adultos, con la ayuda de una cinta métrica, el personal de enfermería consigna la información de la estatura solo
una vez en la sabana en caso de no encontrarse el dato solicitar la estatura del paciente en el momento de la
visita de la nutricionista.
Estatura Referida: Cuando el paciente no puede levantarse de la cama y el mismo paciente o el acompañante
tiene una referencia actual de su estatura. En este caso se indagará pero siempre se estimará con las formulas
planteadas.
Estatura estimada: Cuando el paciente no puede levantarse de la cama, no tiene un dato de referencia de su
estatura o no puede comunicarse, la nutricionista dietista estima una estatura según la evaluación física
realizada. Se utilizará la envergadura o talla por brazada para hospitalización, la altura de rodilla para la Unidad
de Cuidados intensivos y únicamente en los casos en donde el paciente por su condición espástica no se pueda
tomar la talla por brazada se utilizará la talla referida en la cédula de ciudadanía.
**Después de cada utilización de la cinta métrica, esta debe higienizarse con alcohol antiséptico.
Para adultos: Si el paciente se encuentra en condiciones de ponerse de pie se toma la estatura con la cinta
métrica ubicando al paciente en una superficie vertical totalmente plan, y si existe dificultad, la medida se toma
ubicando la cama en posición totalmente recta, solicitando al paciente mantenerse completamente en posición
supino, con las piernas y pies juntos, los brazos extendidos unidos al cuerpo y con la cabeza sin ningún objeto
debajo que la pueda elevar. Se marcan dos puntos; el primero en la parte superior de la cabeza, y el segundo en
la superficie del pie en los talones. Para la ubicación de estos dos puntos, se debe tener un objeto plano, que
permita establecer cuál es el punto superior e inferior.
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 Envergadura o talla por brazada:
Desde la horquilla esternal hasta el extremo del dedo corazón * 2
 Estatura según Altura de Rodilla:
Hombre: Estatura (cm) = [2.02 *AR] - [0.04 * edad] + 64.19
Mujer: Estatura (cm) = [1.83 * AR] - [0.24 * edad] + 84.88
Chumlea talla en ancianos; Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010 y terapia nutricional y
metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos especiales 2012.

Para niños: Fórmulas para calcular la talla
Edad
Menor de 2 años
2 a 12 años
Mayores de 4 años
Fórmula
Edad (meses) * 2 + 54
Edad (años) * 6 + 80
Edad (años) * 5 + 80
Edad (años) * 6.5 +70
100cm + (años -4) * 5
Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010.
Edad
Recién nacido
1er mes
2o mes
3º al 6º mes
7º al 12º mes
Primer año
2º año
3º y 4º año
5- 12 años
Aumento de talla
48- 52 cm
Aumenta 4 cm
Aumenta 3 cm
Aumenta 2 cm/ mes
Aumenta 1 cm/ mes
Aumenta 18 a 25 cm (2cm/ mes)
Aumenta 10 a 13 cm (1 cm/ mes)
Aumenta 6 a 8 cm (0.5 cm/ mes)
Aumenta 5 cm por año
Adaptado de Velásquez OJ. Pediadatos. Tablas, formulas y valores normales de laboratorio. HealthBook`s Editorial. 2ª Edición, Medellín 2007



Cuando el peso es adecuado o hay déficit se trabaja con peso actual.
Cuando hay edema se trabaja con el peso usual y se ajusta según su estado nutricional.
Cuando es un paciente amputado se establecer el % de disminución al peso referido por el paciente
Estimaciones del peso en casos especiales:
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MIEMBRO
AMPUTADO
Mano
Antebrazo
Brazo hasta el hombro
Pie
Pierna debajo de
rodilla
Pierna por encima
rodilla
Pierna entera
%
0.7
2.3
6.6
1.7
7.0
11.0
18.6
*Si la amputación es bilateral se duplican los porcentajes
Fuente: adaptado de Winkler&Lysen 1993, Pronsky 1997 por Martins&Pierosan 2000



Cuando hay sobrepeso se trabaja con peso saludable, según IMC.
Cuando hay obesidad se trabaja con la siguiente fórmula para determinar el peso ajustado:
En individuos con IMC ≥30 se recomienda utilizar el peso ajustado con la siguiente fórmula: Peso ajustado
así:
- Mujeres = peso referencia + [0,38 x (peso actual – peso referencia)]
- Hombres = peso referencia + [0,32 x (peso actual – peso referencia)]
Peso seco: La presencia de edema o anasarca, distorsiona el peso real del paciente. Para su cálculo se debe restar
al peso actual los valores referidos según las siguientes características:
Grado
Leve
Moderado
Severo
Edema (kg)
1
5
10
Ascitis (kg)
2.2
6
14
Fuente: Riella, Martins. Nutrición y Riñón. Argentina: Panamericana; 2007






Edema leve: leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición instantánea, generalmente
se expande hasta el área del tobillo.
Edema moderado: Depresión de hasta 4mm y desaparición en 15 segundos, que se difunde hasta la
pierna por debajo de la rodilla.
Edema severo: Depresión profunda de hasta 1cm con persistencia de 2 a 5 minutos, que se expande más
allá de la pierna completa.
Ascitis leve: cumulo de líquido en la cavidad peritoneal o abdominal que solo se detecta por ecografía.
Ascitis moderada: Causa distensión moderada y simétrica del abdomen.
Ascitis severa: causa distensión marcada del abdomen
Fuente: Argente, Álvarez. Semiología médica. Buenos aires: Panamericana. 2005.
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Anexo 2. Evaluación Céfalo-Caudal
Se describe la condición del paciente según los siguientes parámetros:





Condición Clínica General: Buena, mala, regular, aceptable
Relación con el entorno: Estado de conciencia y estado neurológico.
Capacidad funcional: Capacidad de respuesta a interrogatorio, al consumo y deglución de alimentos
Parámetros físicos que aporten a determinar la conducta nutricional: Edentulia, edema, caquexia,
anasarca, cerclaje, anquilosamiento.
Síntomas gastrointestinales.
Anexo 3 Tablas de IMC Adultos, Adultos Mayores y clasificación OMS Niños.

Interpretación clasificación nutricional adultos:
Interpretación del IMC en ADULTOS cambiarla a la guía de OMS
IMC kg/mt2
< 16
16 -16.9
17 – 18.4
18.5 – 24.9
25 – 29.9
30 – 34.9
35 – 39.9
40 – 49.9
>50
Clasificación
Desnutrición grado III
Desnutrición grado II
Desnutrición grado I
Normal
Sobrepeso
Obesidad Grado I
Obesidad Grado II
Obesidad Grado III (mórbida)
Obesidad grado IV (extrema)
Fuente: WHO Expert Comité. 1995
Interpretación del IMC en ADULTOS MAYORES (mayores de 65 años)
IMC kg/mt2
<16
16 – 16.9
17 – 18.4
18.5 – 22
22 – 26.9
27 – 29.9
30 – 34.9
35 – 39.9
>40
Clasificación
Desnutrición Severa
Desnutrición Moderada
Desnutrición leve
Peso insuficiente
Normal
Sobrepeso
Obesidad grado I
Obesidad Grado II
Obesidad Grado III
Fuente: Valoración nutricional del anciano SENPE 2005
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
Clasificación del estado nutricional en NIÑOS Y NIÑAS
Se evalúan según los parámetros establecidos por los estándares de crecimiento Infantil de la OMS 2007





Niños y niñas menores de 2 años:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
Índice de masa corporal





Niños y niñas de 2 a 4 años
Peso para la edad
Estatura para la edad
Peso para la estatura
Índice de masa corporal



Niños y niñas de 5 a 18 años
Estatura para la edad
Índice de masa corporal
Para realizar la clasificación nutricional, se tendrán en cuenta los siguientes parámetros:
Indicador
Talla/Edad
(T/E)
Peso/Edad
(P/E)
Niños y Niños menores de 2 años
Puntos de
Denominación
corte
(desviación
estándar)
< -2
Talla baja para la edad o retraso
en talla
-2 a < -1
Riesgo de talla baja
-1
Talla adecuada para la edad
< -3
Peso muy bajo para la edad o
desnutrición global severa
(Es una subclasificación del peso
bajo para la edad)
< -2
Peso bajo para la edad o
desnutrición global
-2 a < -1
Riesgo de peso bajo para la edad
-1 a = 1
Peso adecuado para la edad
Página 28 de 40
Peso/Talla
(P/T)
< -3
< -2
-2 a < -1
-1 a = 1
>1a=2
>2
de > 1 a = 2
Índice
Masa
corporal
(IMC/E)
Perímetro
cefálico
>2
Peso muy bajo para la talla o
desnutrición aguda severa
(Es una subclasificación del peso
bajo para la talla)
Peso bajo para la talla o
desnutrición aguda
Riesgo de peso bajo para la talla
Peso adecuado para la talla
Sobrepeso*
Obesidad*
Sobrepeso
Obesidad
Factor de riesgo para el
neurodesarrollo
-2 a = 2
Normal
>2
Factor de riesgo para el
neurodesarrollo
Niños y Niños entre los 2 y los 4 años
Indicador
Puntos de Denominación
corte
(desviació
n
estándar)
Talla/Edad
< -2
Talla baja para la edad o retraso
(T/E)
en talla
-2 a < -1
Riesgo de talla baja
-1
Talla adecuada para la edad
Peso/Edad
(P/E)
Peso/Talla
(P/T)
< -2
< -2
< -3
Peso bajo para la edad o
desnutrición global
Peso muy bajo para la talla o
desnutrición aguda severa (es
-2 a < -1
-1 a = 1
una subclasificación del peso
bajo para la talla)
Peso bajo para la talla o
desnutrición aguda
Riesgo de peso bajo para la talla
Peso adecuado para la talla
>1a=2
Sobrepeso
< -2
Página 29 de 40
>2
de > 1 a = 2
Obesidad
Sobrepeso
>2
Obesidad
Índice
Masa
corporal
(IMC/E)
Perímetro
cefálico
< -2
Factor de riesgo para el
neurodesarrollo
-2 a = 2
Normal
>2
Factor de riesgo para el
neurodesarrollo
Niños, niñas y adolescentes entre los 5 y los 18 años
Indicador
Puntos de Denominación
corte
(desviació
n
estándar)
Talla/Edad
< -2
Talla baja para la edad o retraso
(T/E)
en talla
-2 a < -1
Riesgo de talla baja
-1
Talla adecuada para la edad
Índice
de <-2
Masa
-2 a < -1
corporal
-1 a = 1
(IMC/E)
>1a=2
>2
Delgadez
Riesgo para delgadez
Adecuado para la edad
Sobrepeso
Obesidad
Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010
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Anexo 4. Determinación de requerimientos nutricionales
Estimación de requerimiento calórico:

Niños:
El requerimiento calórico se estima utilizando la fórmula rápida o empírica, basándose en las condiciones
nutricionales y clínicas del paciente, estimando factores según la edad.
Grupo de Edad
0-3 meses
3-6 meses
6-9 meses
9-12 meses
1 a 3 años
4 a 6 años
7 a 10 años
11 a 14 años
15 a 18 años

Recomendación de Aporte
(Kcal/Kg/día)
116
100
95
100
102
90
70
Mujeres
Hombres
47
55
40
45
Adultos:
El requerimiento calórico se estima utilizando la fórmula rápida o empírica, basándose en las condiciones
nutricionales y clínicas del paciente, estimando factores desde 20 kcal/kg hasta 40 kcal/kg.
Situación/Condición
Estable
Pérdida de peso
Mantenimiento de peso
Ganancia de peso
Cirugía electiva
Politrauma
Sepsis
Kcal/Kg de peso corporal
20-22kcal/kg
20-25kcal/kg
25-30kcal/kg
30-35kcal/kg
32kcal/kg
35-40kcal/kg
25-30kcal/kg
Ferranini 1988, Patiño 2000
También puede utilizarse la fórmula de Harris y Benedict para el cálculo de las necesidades basales y añadirles
el factor de estrés:
 Varones (cal/día):
66.47 + (13.75*peso (kg)) + (5.00*estatura (cm)) – (6.76*edad)
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 Mujeres (cal/día):
655.10 (9.56*peso (kg)) + (1.85*estatura (cm)) – (4.68*edad)
Factor de estrés
Grado de hipermetabolismo
1.2
Hipermetabolismo leve
Enfermedades
POP normal enfermedades
febriles
1.4-1.5
Hipermetabolismo moderado
Lesiones mayores, infecciones
moderadas, falla de un sistema.
1.5-1.8
Hipermetabolismo severo
Falla multiorganica, sepsis grave
1.8-2.0
Hipermetabolismo extremo
Quemaduras graves
**Para la Unidad de cuidados intensivos:
Método directo para paciente crítico: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente. El Colegio
Americano de Cirujanos sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos. El
rango recomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos. O la ecuación de Harris Benedict * 1.3 – 1.5
de factor de estrés:
Requerimiento calórico
25-30kcal/kg
25-30kcal/kg peso actual
11-14kcal/kg peso actual
22-25kcal/kg peso ideal
Condición
Normal
Desnutrición
Obesos
Obesos
ASPEN Y ESPEN 2009.
Estimación de requerimiento proteico:
El requerimiento proteico se estima utilizando la fórmula rápida o empírica, basándose en las condiciones
nutricionales y clínicas del paciente, estimándose con el factor de 1gr/kg/día hasta 2gr/kg/día. En el siguiente
cuadro se encuentra de forma detallada por nutriente y por grupo de edad el requerimiento para aplicar la
fórmula rápida o empírica.
Indicación
Normal sin estrés
Cirugía electiva - estrés leve
Cirugía electiva – estrés moderado
Quemaduras mayor 20%SC
IRC sin Diálisis
Proteína /Kg de peso corporal
0.8-1
1.0-1.5
1.5- 2
2.5
0.5-0.6
Página 32 de 40
Indicación
IRC con Diálisis
Insuficiencia Hepática sin encefalopatía
Anciano
Proteína /Kg de peso corporal
1.2-1.5
1.0-1.2
0.6-0.8
Adaptado de las RDA 1989 **Plauth 1997 *Togio 2000
Necesidades de proteínas en cuidado crítico: situaciones especiales.
Indicación/Condición
Condición critica
Politrauma, quemaduras mayores,
Hemodiálisis, Hemodiálisis filtración
Obesidad grado 1 y 2
Obesidad mórbida
Proteína /Kg de peso corporal
1.2-2
1.5-2.5
2.0- 2.5
2.5 gr/kg y más.
Guías ASPEN 2009
**Paciente trasplante renal
Nutrientes
Trasplante Inmediato (1-4 semanas después)
Trasplante Tardío (después de la semana 4)
Calorías
30 - 35 Kcal/kg; ajuste para balance de nitrógeno
25-30 kcal/kg o para mantener el peso corporal
saludable
Proteínas
1.3 - 2.0 g/kg peso corporal
0.8 - 1.0 g/kg de peso
Carbohidratos
50 - 60 % del total de calorías y si es diabético o tiene
triglicéridos altos se debe restringir los CHO simples
Igual
Grasa Total
Menos del 30% de las calorías totales
Menos del 30% de las calorías totales
.G Saturada
8-10 % de las calorías totales
8-10 % de las calorías totales
.G Monoinsaturado
menos del 15% de las calorías totales
menos del 15% de las calorías totales
.G Polinsaturado
menos del 10% de las calorías totales
menos del 10% de las calorías totales
.Colesterol
Menos de 300 mg
Menos de 300 mg
CUADROS DE APOYO
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NUTRIENTES
RNPT
LACTANTES (> 5kg)
PREESCOLARES
ESC. y
ADOLESCENTES
( > 20kg)
ADULTOS
Energía (Kcal/Kg.) 90 – 110 (A)
90 – 100
Aminoácidos
(gr/kg)
Lípidos (gr/kg)
Glucosa
(mg/kg/min)
Vitamina C
2.0 – 4 (A)
1.0 – 3.0
1800
ml/m2 1800
ml/m2 30-40ml/kg
S.C*
S.C*
60 – 80
30 – 60
Critico 20 -25 o
(Harris-Benedit)
Estable: 25 – 30
1.0 – 2.5
1.0 – 2.0
0.8 – 2
0.5 – 3.0 (A)
7 – 16 (A)
0.5 – 3.0
6 – 12
1.0 – 2.5
6 – 10
1.0 – 2.0
3–6
0.5 – 1.5
2 – 5 */*
80 mg
80 mg
80 mg
100 mg
B1
B2
Niacina
B6
B12
Vitamina A
D
E
K
Ácido Fólico
1.2 mg
1.4 mg
17 mg
1 mg
1 g
1640 UI
400 UI
7mg
80mg/kg
140 g
1.2 mg
1.4 mg
17 mg
1 mg
1 g
2300 UI
400 UI
7mg
200mg/kg
140 g
1.2 mg
1.4 mg
17 mg
1 mg
1 g
700 UI
400 UI
7mg
200mg/kg
140 g
3 mg
3.6 mg
40 mg
4 mg
5 g
3300 UI
200 UI
10mg
200mg/kg
A. Pantoténico
Biotina
Hierro
Zinc
Cobre
Cromo
Manganeso
Selenio
Yodo
Molibdeno
5mg
20 g
0
400mg/kg
0.02mg/kg
0.14-0.2g/kg
5 -10 g/kg
2 - 3 mg/kg
1 g/kg
0.25 g/kg
5mg
20 g
0.1mg/kg
100mg/kg
0.02 mg/kg
0.14-0.2g/kg
5 -10 g/kg
2 - 3 mg/kg
1 g/kg
0.25 g/kg
5mg
20 g
0.1mg/kg
100mg/kg
0.02 mg/kg
0.14-0.2 g/kg
5 -10 g/kg
2 - 3 mg/kg
1 g/kg
0.25 g/kg
15mg
60 g
0.5mg
100mg
0.5 - 1.5mg
10-15 g
200-800g
20-40 mg
100-140 g
20-120 g
500mg
UCI 1000 mg
3-6mg
3.6 mg
40mg
4.0 mg
5 g
3300 UI
200 UI
10mg
10mg IM/sem
1-2.5mg
400-600g
15mg
60 g
2.5mg
2.5 – 5.0mg
0.3 – 0.5mg
10 – 15 g
60 - 100g
20- 60g
-------
Agua
80–150 ml/kg 60–150 ml/kg
400 g
E.N Boar of
Directors and
the Clinical
Guidelines Task
Force. SAFE
PRACTICES FOR
PARENTERAL
NUTRITION
JPENJ Enteral
Nutri.
2004;28:S39S70
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**FORMATO DE CÁLCULO TERAPIA NUTRICIONAL VIA ORAL: el cual estará vigente hasta cuando se logre crear
el modulo del GHIPS que se encargará de dicho cálculo, cabe anotar que este formato varía de acuerdo a los
cambios en las preparaciones del servicio de alimentación y la negociación. Ver publicación en CALIPSU Formato
cálculo de dietas.
**Cabe anotar que para el SOPORTE ENTERAL POR SONDA, siempre se utilizará nutricion en sistema cerrado y
el cálculo se realizará para 24 horas a partir de la 1 toma prescrita y de acuerdo a la tolerancia del paciente se
alcanzará la meta nutricional en la medida de lo posible a las 24 horas de su instalación. Para los paciente críticos
los incrementos se realizarán cada 6 horas de acuerdo a la tolerancia y el residuo gástrico del paciente y para los
pacientes en hospitalización se realizará control cada 48 horas. Ver Protocolo de atención de paciente con
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nutrición enteral y/o parenteral. Cabe aclarar que todas las Nutricionistas deberán dejar sus Unidosis de enterales
ajustadas al 100% el día viernes en la medida de lo posible.
** Para el SOPORTE PARENTERAL, se precribirá en la plantilla diseñada en el sistema GHIPS, con el fin de
estandarizar los cálculos. Ver Protocolo de atención de paciente con nutrición enteral y/o parenteral. Desde el día
viernes se dejará prescrita la unidosis de la NPT y en caso de ser necesario para el sábado el médico deberá
solicitar interconsulta para su evaluación.
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Anexo 5. Porcentaje de cambio de peso y circunferencia de pantorrilla en ancianos

Porcentaje de cambio de peso: Los pacientes que tienen perdidas de peso cuantificables referidas o en
los que se pueda identificar por larga estancia se aplicarán los siguientes parámetros de evaluación:
% cambio de peso: Peso usual – Peso actual x100
Peso usual
Tiempo
1 semana
1 mes
3 meses
6 meses
% cambio significativo
1
5
7
10
% cambio severo
>1
>5
>7
>10
Adaptada de Hopkins. Diagnóstico del estado nutricional. Gottschilich MM, Matarese LE, Shronts EP (eds)
ASPEN, 1993

Circunferencia de pantorrilla (Sarcopenia) Parámetro muy sensible a la pérdida de masa muscular en
pacientes con baja actividad física o en cama, por lo que se utiliza su utilización de rutina. Se establece
como punto de corte 31cm.
Condición
Déficit
Marasmo
Energía
kwasshiorkor
Mixta
Proteína
Energía y
proteína
Masa
corporal
disminuida
Grasa
corporal
disminuida
Proteína
somática
disminuida
disminuida
disminuida
normal
disminuida
normal
disminuida
Proteína
visceral
Ligera
disminución
disminuida
disminuida
Función
inmune
disminuida
disminuida
disminuida
Tomado de Nutridatos manual de Nutrición clínica 2010 y terapia nutricional y metabólica del paciente hospitalizado con requerimientos
especiales 2012.
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Anexo 6. Documento atención facturación en nutrición clínica - Hospitalización y UCE del 6 piso.
Apuntando al adecuado proceso clínico y a mejorar el costo beneficio en el área de Nutrición, se realizan los
ajustes pertinentes donde cada una de las partes juega un papel fundamental; a continuación se describen las
funciones o compromisos de cada una de ellas con anexo de los apartes del manual tarifario ISS:
5 -DIETETICA (Manual ISS)
37501 Determinación de régimen dietético en paciente
ambulatorio
37502 Interconsulta de soporte nutricional especializado, en
paciente hospitalizado que requiera nutrición parenteral o
soporte enteral especial.
39142 Manejo diario nutricional parenteral en paciente
hospitalizado
MEDICOS:
De acuerdo a lo anterior (código 37502) se deberá generar interconsulta cada vez que sea pertinente para
cambio o ajuste de conducta a los pacientes con:

Soporte nutricional enteral: En todos los casos se programan después de la primera evaluación e instalación
de nutrición enteral por sonda 2 controles semanales (no en sesiones) y en el caso de las
complementaciones nutricionales vía oral 1 control semanal; en caso donde requiera otro control para
ajustes o cambio de la conducta, se volvería a generar la interconsulta. Cabe anotar que cuando sea dado
de alta un paciente con gastrostomía, con requerimiento de nutrición enteral o gastroclisis artificial por la
misma, se deberá generar una interconsulta inmediatamente sale del procedimiento “podrá ser
contemplado como PREALTA” en donde nutrición entregará la hoja de recomendaciones para su manejo en
casa, lo cual no exime la responsabilidad médica de generar la interconsulta ambulatoria para su monitoreo
externo.

Dieta especial vía oral De forma inicial y en caso de algún ajuste importante, siempre y cuando se supere
el promedio de estancia “10días”. Cabe anotar que en la primera evaluación la nutricionista entregará una
hoja de recomendación de acuerdo a la patología del paciente, hecho que no amarra la necesidad de una
interconsulta al momento del alta, dado que según el manual tarifario de forma ambulatoria si se podría
facturar la realización del plan, mientras que hospitalizado se halla dentro de la estancia. Siendo coherentes
con el proceso y teniendo en cuenta que todo paciente recibirá alimentación en todo momento sea por
orden Médica, de Enfermería o de Nutricionistas, las interconsultas a nutrición para los pacientes que
requieran dieta vía oral serán generadas de lunes a viernes; para los fines de semana, la dieta vía oral será
ordenada por parte médica o de enfermería, mientras que el día lunes el médico del paciente interconsulta
a Nutrición y puede ser evaluado.

Programas especiales: Rehabilitación intestinal, Diabéticos, Trasplante renal, trasplante de medula,
páncreas, etc. Se deberá dejar muy claro dentro del paquete contratado lo correspondiente a la
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
nutricionista además de su necesidad y en caso de requerir un número de horas estándar semanales, dejarlo
claro en el mismo documento, para facilitar la interventoría de Nutrición.
La nutrición parenteral: No requiere interconsulta diaria dado que se paga el control diario mientras esté
instalada y amerite cambio de conducta.
ENFERMERÍA:


Monitorear o retroalimentar la necesidad de las interconsultas de control para pacientes con nutrición
enteral (sea en el caso de enteral por sonda o en el caso de enteral para complementación vía oral)
Monitorear o retroalimentar la necesidad de las interconsultas de control (Necesarias) para pacientes
con dieta especial vía oral. (En caso de ser visto por Nutrición el paciente previo al alta contará con la
hoja de recomendaciones de acuerdo a su patología). Las recomendaciones quedarán publicadas en
Calipsu para que en el caso donde Nutrición no se encuentre disponible, la enfermera Jefe pueda
imprimir la pertinente y entregar al paciente o la familia.
NUTRICIONISTAS:





Colaborar en el proceso de educación y retroalimentación al personal en todos y cada uno de los cambios
realizados.
Al evaluar los pacientes entregar hoja de recomendación pertinente de acuerdo a la patología, desde la
primera valoración en caso de ser necesario.
Dejar escrito en la casilla de justificación de la nota de historia clínica del sistema GHIPS, la necesidad de
nuevas interconsultas para que el médico pueda verlo y gestionarlo fácilmente.
Alcanzar la meta nutricional de los pacientes con nutrición enteral, en la medida de lo posible a las 2448horas de haber iniciado con el mismo.
Colaborar con la realización y ajuste de las recomendaciones nutricionales que quedará publicadas en
Calipsu.
PUNTOS CLAVES:



El procedimiento de atención nutricional quedará publicado en Calipsu para manejo y conocimiento de
todos, en donde se incluirá este documento, como anexo.
Las recomendaciones nutricionales quedarán publicadas en Calipsu como anexo al protocolo de atención
nutricional, para que en el caso de ser dado de alta un paciente con nutrición enteral siendo el caso más
demandante y la nutricionista no se encuentre disponible en la institución, se imprima y se entregue al
mismo, con previa interconsulta a nutrición de forma ambulatoria.
No se podrán enviar interconsultas en sesiones al servicio de Nutrición, dado que estas solo aplican para
las especialidades de apoyo terapéutico que realicen terapias o procedimientos. (Como por ejemplo
terapia respiratoria y fisioterapia)
La interventoría en Nutrición Clínica apoyada en los coordinadores asistenciales, socializará el documento con
todos los grupos concernientes de la institución.
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GLOSARIO
Nutrición enteral (NE): La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los
nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.
Nutrición parenteral (NP): La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes por vía intravenosa; cuando por
su condición clínica no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar
su
estado
nutricional.
La
nutrición
parenteral
se
subdivide
en
dos
categorías:
En
la
nutrición
parenteral
parcial
(NPP) o
nutrición
parenteral
periférica
En la nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral central
Valor calórico total (VCT): Aporte correspondiente al total del requerimiento calórico de un paciente.
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