Guía de Terapia Transfusional: Componentes y Administración

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BANCO MUNICIPAL DE SANGRE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TRANSFUSIONAL
2005
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TERAPIA TRANSFUSIONAL
INTRODUCCIÓN.
El gran temor generado por la posibilidad de transmitir enfermedades a través de la transfusión, ha incidido directamente
en el uso apropiado de los componentes sanguíneos.
Otros factores como la alosensibilización contra los antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad (SMHC) y el
desarrollo de refractariedad plaquetaria, demuestran la importancia de utilizar los componentes sólo cuando existe una
verdadera indicación y a la menor dosis efectiva, evitando la exposición innecesaria a sangre alogènica
Estas guías pretenden orientar al médico en la decisión transfusional, tanto en la selección del componente adecuado,
dosis, frecuencia y modo de administración, como en las contraindicaciones y precauciones que se deben tomar en
cuenta.
COMPONENTES SANGUINEOS
Se denomina componente sanguíneo al producto resultante de la separación de los diferentes constituyentes de la sangre
total. Una unidad de sangre total colectada en una bolsa múltiple, puede separarse a través de procesos de centrifugación,
en glóbulos rojos, plaquetas, granulocitos, plasma y crioprecipitado (Ver Tabla 1). El fraccionamiento de la sangre total
ayuda a preservar los productos en almacenamiento, permite transfundir al paciente en un momento dado con una gran
cantidad de componentes sanguíneos específicos y puede beneficiar a varios pacientes al recibir específicamente el
componente que requieren. El fraccionamiento de la sangre también puede realizarse por procedimientos de aféresis, en
los cuales se utilizan equipos automatizados que extraen y centrifugan la sangre, separando el componente de elección y
devolviéndole al donante el resto de los componentes. De esta manera también, se pueden obtener glóbulos rojos,
plaquetas, granulocitos y plasma. Desde el punto de vista terapéutico, las plaquetas obtenidas por aféresis, por provenir
de un solo donante, tienen la ventaja de reducir el número de exposiciones por paciente y por ende reducir el riesgo de
adquirir infecciones trasmitidas por la transfusión.
Los equipos de donación y aféresis son totalmente estériles, descartables y en ningún caso reusables, por lo que es
imposible que el donante contraiga alguna enfermedad en el momento de la donación.
SANGRE TOTAL
Descripción.
Una unidad de sangre total contiene aproximadamente 500 mL de sangre y 63 mL de anticoagulante–preservativo. El
hematocrito (Hto) oscila entre 33 y 44%. Debe ser almacenada en neveras diseñadas para tal fin, a una temperatura entre
1 y 6 °C. La vida media de la sangre total está determinada por el porcentaje de recuperación de glóbulos rojos
transfundidos, 24 horas después de la infusión. Este valor es en promedio ≥75%. Por esta razón la vida media de la sangre
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total almacenada depende del preservativo utilizado en la bolsa de recolección: si se colecta en CPD-adenina (CPDA-1) es
de 35 días.; si la colección se realiza en CPD - solución aditiva (Adsol ®) la duración es de 42 días.
El nivel de 2,3 difosfoglicerato (2,3DPG), molécula intracitoplasmática que facilita la liberación de oxígeno de la Hb a los
tejidos, disminuye durante el almacenamiento y es regenerado en la circulación del receptor después de la transfusión. La
sangre total almacenada por más de 24 horas, tiene niveles inadecuados de factores lábiles de la coagulación y escasos
granulocitos y plaquetas viables.
Indicaciones.
La sangre total aumenta la capacidad de transportar oxígeno y ayuda a expandir la volemia. Se indica primordialmente en
aquellos pacientes que sufran sangrados activos o que presenten una pérdida sostenida mayor al 25% de su volemia.
Dichos pacientes pueden desarrollar shock hemorrágico (hipovolémico). Hoy en día, la mayoría de los bancos de sangre
reconstituyen la sangre total con glóbulos rojos y plasma. En los casos de anemia aguda por hemorragia, los pacientes
deberán ser tratados en principio con reemplazo de volumen a base de soluciones cristaloides/coloides y posteriormente
considerar la transfusión. En los pacientes que ameriten tanto reposición de volumen como aumento de la capacidad
transportadora de oxígeno, se plantea el uso de sangre total, recordando que puede ocasionar sobrecarga de fluidos,
especialmente si es transfundida rápidamente.
Para la exanguinotransfusion en el periodo neonatal, se debe utilizar sangre total menor de 7 días de extraída, o sangre
reconstituida con glóbulos rojos de menos de 7 días y plasma fresco congelado. De esta manera se previene la
hiperkalemia. Algunos centros utilizan sangre total menor de 48 horas en niños sometidos a cirugía cardiovascular.
Precauciones y contraindicaciones.
La sangre total no debe utilizarse en pacientes con anemia crónica que se encuentren normovolémicos y que sólo
requieran incremento de la masa globular. De lo contrario, se corre el riesgo de provocar sobrecarga de volumen. La
sangre total no es una fuente de plaquetas, ya que estas no son funcionales en la sangre total almacenada, por lo tanto, si
un paciente requiere este elemento se deberá transfundir con el componente específico. Igualmente, si se necesita
reemplazar a los factores lábiles de la coagulación, se indicará plasma fresco congelado, el cual puede utilizarse para
reconstituir sangre total.
Dosis y administración.
En el adulto, una unidad de sangre total puede incrementar el nivel de Hb, por lo menos en 1 gr/dL y el Hto en 3-4%. En
pacientes pediátricos, este efecto se logra calculando la transfusión de sangre total a razón de 10 mL/Kg de peso. La
sangre total debe ser administrada a través de un equipo de transfusión que posea un filtro de 150-280 micrones. La
velocidad de infusión depende de las condiciones clínicas del paciente recordando que cada unidad o alícuota debe ser
transfundida en un período no mayor de 4 horas. No se debe añadir a la unidad ninguna solución o medicamento, ni
tampoco se pueden administrar conjuntamente, en la misma vía, con la sangre total.
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GLÓBULOS ROJOS
Descripción.
Son preparados a partir de las unidades de sangre total colectadas, a las cuales se les ha removido de 200 a 250 mL de
plasma. Pueden ser también obtenidos por procedimientos de aféresis. Se almacenan entre 1 y 6 °C y el valor de
hematocrito y la sobrevida globular en el periodo de almacenamieno variaran dependiendo del anticoagulante
preservativo o de la sustancia aditiva que contengan (Ver Tabla 2).
Indicaciones.
Están indicados en el tratamiento de la anemia en pacientes normovolémicos, que requieren aumentar su capacidad de
transporte de oxígeno. Los requerimientos transfusionales de cada paciente deben establecerse en base a las condiciones
clínicas, la edad, el tiempo de evolución de la anemia y la presencia de enfermedades subyacentes, más que en la
obtención de un valor predeterminado de Hb y Hto. Se ha demostrado en individuos saludables, que el trabajo cardíaco
no se incrementa dramáticamente hasta que la Hb cae por debajo de 7 gr/dL. No obstante, en pacientes con enfermedad
coronaria, enfermedad cerebro vascular o enfermedad pulmonar obstructiva, los criterios transfusionales deben ser más
flexibles tratando de mantener los niveles de Hb alrededor de los 10gr/dL. La utilización de glóbulos rojos, es ventajosa en
aquellos casos en que no se tolere una excesiva expansión del volumen intravascular, como en pacientes con anemia e
insuficiencia cardiaca. En neonatos que han perdido aproximadamente el 15% de su volemia, se debe transfundir glóbulos
rojos.
Contraindicaciones y precauciones.
Los riesgos asociados a la transfusión de glóbulos rojos son los mismos que los descritos para la sangre total.
Los glóbulos rojos no deben utilizarse para incrementar la presión coloidosmótica, como expansor de volumen, como
sustituto a la terapia con hierro o vitaminas, profilácticamente en ausencia de síntomas, para mejorar la cicatrización o
para que el paciente se sienta mejor.
Dosis y administración.
En adultos, con un volumen sanguíneo promedio, la administración de una unidad de glóbulos rojos, puede incrementar el
nivel de Hb en por lo menos 1 gr/dL y el Hto en 3%. En niños, la transfusión de glóbulos rojos a razón de 8-10 mL/Kg,
puede aumentar la Hb en aproximadamente 2 gr/dL y el Hto en 6%. Deben transfundirse utilizando un equipo de infusión
que posea un filtro adecuado (150-280 micrones). Los glóbulos rojos preservados en CPDA-1 pueden presentar aumento
en su viscosidad debido al elevado Hto que poseen. Esto enlentece la velocidad de infusión pudiendo ocasionar
prolongación indebida de la transfusión. Para disminuir la viscosidad de los glóbulos rojos, el personal de Banco de Sangre
puede añadir un pequeño volumen de solución salina isotónica (solución al 0,9% o solución fisiológica). Esta práctica
debe realizarse con cuidado para evitar la hipervolemia y la contaminación del componente. Los glóbulos rojos
conservados en soluciones aditivas, tienen un hematocrito menor, lo que permite una infusión más rápida. No se debe
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administrar ninguna solución o medicamento conjuntamente con los glóbulos rojos, con excepción de la solución salina
isotónica.
GLÓBULOS ROJOS LEUCORREDUCIDOS
Descripción.
Una unidad de GR contiene entre 1 y 3 x 109 leucocitos. Las unidades de glóbulos rojos leucorreducidos deben contener
menos de 5 x 106 leucocitos por unidad y al menos el 85% de los eritrocitos de la bolsa original. Los filtros estándares para
la transfusión de sangre, no remueven leucocitos. Esta remoción sólo se logra con los filtros de tercera generación cuando
se utilizan correctamente. La reducción de leucocitos puede realizarse al momento de la transfusión filtrando los glóbulos
rojos en la cabecera del paciente. La efectividad de este método depende del tiempo de almacenamiento y del contenido
inicial de leucocitos de la unidad.
Lo ideal es filtrar los glóbulos rojos en el Banco de Sangre, poco tiempo después de su colección (filtración prealmacenamiento), o en el Servicio de Transfusión, inmediatamente antes de que el componente sea despachado. Esto
permite controlar la calidad del proceso de leucorreducción. La filtración a la cabecera del paciente es inaceptable para
pacientes quirúrgicos o en condiciones críticas, por la lentitud de la velocidad de infusión. La reducción de leucocitos prealmacenamiento, ofrece como resultado una menor producción de citoquinas dentro de la bolsa durante el
almacenamiento, lográndose disminuir el número de reacciones febriles no hemolíticas.
Indicaciones.
Se indican en los pacientes que han presentado reacciones post-transfusionales febriles no hemolíticas a repetición o
como profilaxis a la aloinmunización contra antígenos del SMHC y contra antígenos leucocitarios, en aquellos pacientes
que por su enfermedad de base, recibirán terapia transfusional intensiva o requerirán de muchas transfusiones. La
decisión de utilizar componentes leucorreducidos para prevenir la aloinmunización, debe tomarse antes de la primera
transfusión ya que debe existir el compromiso de utilizar no sólo glóbulos rojos leucorreducidos sino también plaquetas
leucorreducidas. Otra indicación para el uso de este tipo de componente, es la prevención de la infección por
citomegalovirus (CMV) en receptores susceptibles como inmunosuprimidos y CMV negativo (receptores de transplantes
alogénicos de células progenitoras hematopoyéticas, transfusión intrauterina).
Existen otras indicaciones que hasta el momento son controversiales. Estas son: para reducir los efectos
inmunomoduladores de la transfusión que podrían incrementar el riesgo a recurrencia de cáncer y de infecciones
bacterianas; para reducir el riesgo de transmisión de priones y para reducir el riesgo de contaminación de los glóbulos
rojos con Yersinia enterocolítica.
Contraindicaciones y precauciones.
Los pacientes que reciben estos componentes están sujetos a los mismos riesgos de hipervolemia que los transfundidos
con glóbulos rojos sin leucorreducir. Contienen entre un 5 y 10% menos de glóbulos rojos que la bolsa original como
resultado de la pérdida por el filtrado. Este componente no está indicado para prevenir la enfermedad injerto vs huésped
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post-transfusional, ya que ésta ha sido reportada después de su utilización. El uso de algunos filtros de tercera generación
para ser utilizados en la cabecera del paciente, está relacionado con aparición de hipotensión en los pacientes.
Dosis y administración.
El uso de estos filtros a la cabecera del paciente elimina la necesidad de utilizar los filtros estándares de transfusión. Sin
embargo, las unidades preparadas por filtración pre-almacenamiento o por filtración pre-despacho, deben administrarse
utilizando equipos de transfusión. El personal que administra los componentes sanguíneos debe estar familiarizado con
los requerimientos para la utilización de los filtros, con el fin de obtener el óptimo nivel de leucoreducción, mantener una
adecuada velocidad de infusión y prever una excesiva pérdida de glóbulos rojos.
GLÓBULOS ROJOS LAVADOS
Descripción.
Deben haber sido sometidos al lavado continuo con solución salina isotónica fría (3-4°C) por tres a seis veces, con el fin de
remover fundamentalmente las proteínas plasmáticas (aproximadamente un 98%), con un Hto al final del procedimiento
entre 70 y 80%, en un volumen aproximado de 180 mL. Para realizar el proceso, es necesario abrir el sistema, por lo que
la administración del componente debera hacerse tan pronto como sea posible, pudiendo almacenarse en nevera sólo
durante 24 horas después de finalizado el mismo.
Indicaciones.
La indicación formal de este componente es prevenir las reacciones post-transfusionales anafilactoides o anafilácticas.
Pueden ser utilizados en pacientes hiperkalémicos y para el manejo de los casos de Enfermedad Hemolítica del RN en los
cuales la única opción de transfusión es la administración de los glóbulos rojos de la madre.
Dosis y administración.
Sin variación con relación a la transfusión de glóbulos rojos no modificados.
Contraindicaciones y precauciones.
Debido al potencial de contaminación bacteriana al realizar el procedimiento de lavado, solo se llevará a cabo cuando
exista indicación formal.
GLÓBULOS ROJOS IRRADIADOS.
Descripción.
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Deben haber sido sometidos a radiación gamma a una dosis mínima de 2.500 cGy en el punto medio de la bolsa y a una
dosis mínima de 1.500 cGy en los otros puntos de la misma.
Indicaciones.
Para prevenir la enfermedad injerto vs huésped post-transfusión, en individuos severamente inmunocomprometidos,
cuando los antígenos del SMHC del donante guardan similitud con los del receptor y cuando los linfocitos transfundidos
sean capaces de multiplicarse en el receptor.
Recomendaciones adicionales: En receptores inmunocomprometidos de células progenitoras hematopoyéticas o de
transplante de órganos. En pacientes con desórdenes hematológicos quienes serán sometidos a transplante alogénico de
médula ósea inminentemente. En transfusiones intrauterinas. En
neonatos que vayan a ser sometidos a
exanguinotransfusión o al uso de membrana de oxigenación extracorpórea. En pacientes con Enfermedad de Hodgkin. En
pacientes con inmunodeficiencia celular congénita.
Dosis y administración.
Sin variación con relación a la transfusión de glóbulos rojos no modificados.
Contraindicaciones y precauciones.
En caso de no ser utilizados en el paciente específico, podrá utilizarse de forma estándar tomando la precaución de
colocar como fecha de vencimiento el día 28 después del procedimiento, en caso de que la caducidad original sea
posterior a este lapso.
PLAQUETAS.
Descripción.
Se obtienen de una bolsa de sangre total, la cual es sometida a centrifugación controlada. Deben contener al menos 5,5 x
1010 plaquetas por bolsa suspendidas en 50-70 ml de plasma, con el fin de mantener el pH mayor o igual a 6,2 al final del
periodo de almacenamiento. Se pueden almacenar hasta por 5 días a 20-24°C, manteniéndolas en agitación suave y
constante con el fin de obtener una recuperación y sobrevida plaquetaria cercano a lo normal. Frecuentemente todas las
unidades de plaquetas son mezcladas en una sola bolsa* antes de ser infundidas. Este procedimiento acorta el periodo de
almacenamiento a 4 horas.
Indicaciones.
Están indicadas en el tratamiento de sangrados ocasionados por trombocitopenia (conteo de plaquetas usualmente por
debajo de 50 x 109/L) o por funcionamiento anormal de plaquetas (congénito o adquirido). Aproximadamente son
removidas de la circulación 7.100 plaquetas/µL diariamente. Esto puede explicar el hecho de que en la actualidad se
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considere como un nivel hemostático aceptable la cifra de 10.000 plaquetas/µL en pacientes que no sangren, que no
tengan fiebre, sepsis, hiperesplenismo, coagulopatía coincidente o lesión anatómica que predisponga al sangrado.
Pacientes con alguna de estas condiciones pueden requerir un mayor número de plaquetas como mantenimiento.
Pacientes con leucostasis cerebral tienen mayor riesgo de sangrado. La decisión para la transfusión de plaquetas depende
de la causa del sangrado, de la condición clínica del paciente y del número y función de las plaquetas circulantes. No se ha
demostrado utilidad de la transfusión profiláctica de plaquetas, sino por el contrario se ha determinado mayor número de
casos con desarrollo de refractariedad a su transfusión. En pacientes trombocitopénicos que vayan a ser sometidos a
intervención quirúrgica o a procedimientos invasivos, se aconseja mantener un nivel de plaquetas en 50.000/µL. En
hemorragias masivas y/o extenso daño vascular (sobre todo si el descenso es rápido) y para neurocirugías, cirugías
oftalmológicas y de pulmón, los niveles de plaquetas deben estar cerca de 100.000/µL. No existen evidencias de que la
transfusión profiláctica sea beneficiosa en casos de que se espere una trombocitopenia per-quirúrgica, sea por dilución o
por efecto de circulación extracorpórea en cirugía cardio pulmonar.
Si se van a transfundir plaquetas en pacientes con disfunción plaquetaria, en lo posible, debe ser removida previamente la
causa subyacente de dicha disfunción (drogas, circulación extracorpórea, etc).
Dosis y Administración
La dosis usual utilizada en pacientes trombocitopénicos con sangrado activo, es de una unidad por cada 10 Kg de peso (de
5 a 7 Uds). Una unidad de plaquetas incrementa el conteo plaquetario en 5.000/ µL en un adulto de 70 Kg. Cuando este
incremento no se logra o no se consigue la hemostasia en el paciente, podemos estar en presencia de un estado de
refractariedad. La causa más común de refractariedad es la de etiología inmnune, la cual está asociada a la presencia de
anticuerpos contra el SMHC y rara vez a anticuerpos anti-plaquetarios. La refractariedad clínica se asocia con sangrado,
administración de Anfotericina, esplenomegalia, CID, fiebre, sepsis o transplante de células progenitoras
hematopoyéticas. La respuesta se puede medir determinando el incremento del conteo corregido (ICC) que puede ser
calculado de la siguiente manera:
(Conteo post-transfusión) – (Conteo pre-transfusión) x m2 de SC
ICC =
(Plaquetas transfundidas x 1011)
Se considera aceptable un ICC de > 7,5 a 10 x 109/L a los 10 minutos/1 hora post-transfusión, ó un ICC de > 4,5 x 10 9/L a las
18 - 24 horas post-transfusión. Los pacientes que tienen pobre respuesta clínica ó poco ICC a la hora post-transfusión,
tienen más probabilidades de presentar refractariedad inmune que conlleva a un difícil manejo. Cuando se detectan
anticuerpos anti-SMHC ó aloanticuerpos anti-plaquetarios, usualmente se requiere compatibilidad para el SMHC ó prueba
cruzada plaquetaria. En los pacientes que tienen adecuado ICC a la hora, pero pobre recuperación a las 24 horas, la
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refractariedad usualmente es debida a causas no inmunes y pueden requerir transfusiones más frecuentes ó de mayor
cantidad.
La transfusión de plaquetas debe hacerse a través de un filtro de 150-280 micrones. La compatibilidad sanguínea
usualmente no es necesaria a menos que contengan más de 2 mL de glóbulos rojos. Como las plaquetas contienen
antígenos ABO que pueden disminuir la recuperación post-transfusión, es preferible transfundir paquetas de donantes
cuyo ABO sea compatible con el plasma del paciente. De la misma manera, al transfundir receptores de poca volemia
(neonatos o lactantes), es preferible que el plasma del donante sea compatible con los eritrocitos del receptor. Las
unidades de plaquetas pueden ser transfundidas individualmente o mezcladas. El volumen de los concentrados de
plaquetas puede ser reducido para prevenir sobrecarga de fluido o para disminuir la cantidad de plasma ABO
incompatible. Las plaquetas deben ser transfundidas dentro de las 4 horas después de realizada la mezcla. La irradiación
gamma debe utilizarse en pacientes que estén en riesgo de desarrollar enfermedad injerto vs huésped
Contraindicaciones y precauciones.
La transfusión de plaquetas puede no ser efectiva en pacientes que presenten destrucción rápida de plaquetas, como
Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) o Coagulación Intravascular Diseminada (CID) no tratada. En estos casos, la
transfusión de plaquetas debe estar reservada al tratamiento del sangrado activo y acompañarse de evaluación clínica
continua. La transfusión de plaquetas está relativamente contraindicada para el tratamiento de la Púrpura
Trombocitopénica Trombótica (PTT) y en la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Estas condiciones están
asociadas a la formación de trombos plaquetarios, por lo que pudieran sobrevenir mayores complicaciones trombóticas
posterior a la transfusión de plaquetas. Pacientes con trombocitopenia causada por septicemia o hiperesplenismo pueden
no obtener beneficios de la transfusión de plaquetas.
Después de la transfusión de plaquetas pueden ocurrir reacciones como fiebre, escalofríos o alergia. No se debe utilizar
aspirina (ácido acetilsalicílico) en el tratamiento de estas reacciones ya que inhibe la función plaquetaria. Algunas
reacciones transfusionales parecen estar asociadas a la acumulación de citoquinas en la bolsa de plaquetas y pueden ser
prevenidas con la reducción del tiempo de conservación a 3 días o con la leucorreducción pre-almacenamiento.
Las transfusiones repetidas pueden ocasionar aloinmunización contra antígenos del SMHC y antígenos plaquetarios,
resultando en un estado de refractariedad, caracterizado por la ausencia de respuesta a las transfusiones de plaquetas.
En las bolsas de plaquetas pueden estar presentes pequeñas cantidades de glóbulos rojos, por lo que al transfundir a
pacientes Rh negativo, debe utilizarse plaquetas provenientes de donantes Rh negativo. De no ser posible, sobretodo en
caso de mujeres en edad de procreación o en niños, debe considerarse la administración de la inmunoglobulina anti Rh (D)
para prevenir la isosensibilización.
El plasma ABO incompatible administrado con las plaquetas, puede ocasionar positividad en la prueba de antiglobulina
(Coombs) directa y raramente reacción hemolítica transfusional en el receptor. Por lo tanto, siempre que sea posible se
debe transfundir plaquetas ABO compatibles, siendo obligatoria esta práctica en neonatos y lactantes.
El riesgo de transmitir enfermedades infecciosas relacionadas con la transfusión de plaquetas es similar al presentado por
los glóbulos rojos, amplificado en el adulto, que debe recibir varias unidades para obtener una dosis adecuada.
El riesgo de contaminación bacteriana es importante ya que este componente se almacena a temperatura ambiente.
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PLAQUETAS POR AFÉRESIS
Descripción del componente.
Las plaquetas por aféresis son obtenidas de un solo donante por medio de un proceso de aféresis celular que dura
generalmente entre 1-3 horas. Contienen 3 x 1011 plaquetas por unidad, equivalente a 5 ó 6 unidades de concentrados
plaquetarios obtenidos por centrifugación. El volumen de plasma en este componente varía de 200-400 mL. La cantidad
de leucocitos y glóbulos rojos varía dependiendo de los procesadores, algunos de ellos permiten incluso obtener plaquetas
leucoreducidas (<1 x 106/unidad).
Indicaciones.
Las plaquetas por aféresis pueden ser compatibles para el SMHC o para los antígenos plaquetarios del receptor y son las
indicadas en los casos de pacientes que no responden a las plaquetas mezcladas (de pool) debido a aloinmunización.
Plaquetas por aféresis no compatibles para el SMHC, también pueden ser usadas en pacientes sin refractariedad, con el fin
de limitar la exposición a determinantes antigénicos. El tratamiento de los pacientes con refractariedad a las transfusiones
plaquetarias debe ser consultado al director o jefe de Banco de Sangre, para determinar el mejor manejo transfusional.
Dosis y administración.
Una unidad de plaquetas por aféresis puede incrementar la cuenta de plaquetas de un adulto promedio de 70 Kg en
30.000-60.000/µL. La necesidad de estudio de compatibilidad son las mismas de los CP. Preferiblemente el plasma de las
unidades debe ser ABO compatible con los glóbulos rojos del receptor, si la unidad no es grupo-específica. Los criterios
para su administración son los mismos de los CP.
Contraindicaciones y precauciones.
Los efectos adversos de las plaquetas por aféresis son los mismos de los CP, aún cuando se han reportado una menor
incidencia de contaminación bacteriana. Se ha descrito reacción hemolítica transfusional aguda con la transfusión de
plaquetas por aféresis que contienen plasma ABO incompatible.
PLAQUETAS LEUCORREDUCIDAS
Descripción del componente.
Los CP contienen leucocitos (aproximadamente 0,5-1 x 108/unidad de plaquetas), los cuales no son removidos por los
filtros estándar de 170 micrones. Los CP leucorreducidos deben contener ≤8,3 x 105 leucocitos por unidad y cuando se
mezclan, la dosis final debe tener un valor no mayor de 5 x 106 leucocitos/unidad. El número de leucocitos remanentes en
el componente variará según el tipo de componente plaquetario, el número de unidades procesadas y el tipo de
procedimiento utilizado para la reducción de leucocitos. El paso de las plaquetas por filtros de tercera generación
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(previamente o al momento de transfundir), generalmente reduce en 99,99% el número de leucocitos y sólo disminuye en
un 10% el número de plaquetas en el CP. La aféresis de plaquetas es capaz de suministrar un componente con menos de 5
x 106 leucocitos/unidad.
Indicaciones.
Los CP leucorreducidos estan indicados en la prevenciòn de la aloinmunización contra el SMHC en aquellos pacientes con
riesgo de recibir terapia transfusional por largo tiempo. La decisión de utilizar CP leucorreducidos debe tomarse antes de
la primera transfusión e implica la utilización de glóbulos rojos leucorreducidos. Los CP leucorreducidos también son
efectivos para reducir el riesgo de trasmisión de CMV, en pacientes susceptibles.
Dosis y administración.
El personal encargado de preparar o administrar los componentes leucoreducidos, debe estar familiarizado con los
requerimientos para el uso de los filtros, ya que varian de acuerdo al tipo de filtro. Existen filtros leucorreductores
especìficos para cada componente, por lo tanto, siempre se debe seleccionar el filtro adecuado. Cuando se usan filtros
leucorreductores no es necesario utilizar adicionalmente filtros estandares.
Contraindicaciones y precauciones.
Los CP leucorreducidos previenen las reacciones febriles no hemolíticas en pacientes previamente aloinmunizados contra
antígenos del SMHC pero no mejoran el promedio de recuperación post-transfusional o el tiempo de supervivencia de las
plaquetas transfundidas. Para obtener un incremento palquetario adecuado en estos pacientes se deben utilizar CP
compatibles para el SMHC. Estudios clínicos demuestran que algunas reacciones (Ej. escalofríos, fiebre, etc.), están
asociadas a la transfusión de CP almacenados por varios días. La evidencia sugiere que estas reacciones se deben a la
acumulación de citoquinas tales como: interleuquinas (IL-1, IL-6, IL-8) y el factor de necrosis tumoral alpha (FNT-α),
producidas por los leucocitos durante el almacenamiento. No existen evidencias que estas reacciones puedan ser
eliminadas con la filtración pre-transfusional, por el contrario, se ha demostrado que la filtración pre-almacenamiento si lo
logra. Otros riesgos son similares a los descritos para los CP no lecorreducidos.
PLAQUETAS LEUCORREDUCIDAS POR AFÉRESIS
Descripción del componente.
Las plaquetas leucorreducidas obtenidas por aféresis no parecen tener ninguna ventaja sobre los obtenidos mediante
filtros, en relaciòn a la prevenciòn de la aloinmunizacion y refractariedad en pacientes sometidos a regimen transfusional
prolongado.
CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS
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Descripción del componente.
Los concentrados de granulocitos son preparados por procedimientos de aféresis celular o por centrifugaciòn (“buffy
coat”) de unidades individuales de sangre fresca 52. Cada unidad contiene ≥1.0 x 1010 granulocitos y una cantidad variable
de linfocitos, plaquetas y glóbulos rojos, suspendidos en 200-300 ml de plasma. Su recolecciòn fpuede facilitarse,
administrando previamente al hemodador un agente sedimentador como el hidroxietilo de almidón, esteroides o
estimulantes de las colonias de granulocitos (G-CSF). La administración de G-CSF a la dosis de 5-10 µg/Kg/día a donadores
sanos, se puede incrementar significativamente la recolección hasta valores de 4 a 8 x 10 10 granulocitos/bolsa. La G-CSF
puede producir efectos adversos como dolor óseo, mialgias, artralgias, cefalea, náuseas y vómitos de leve a moderada
intensidad. Estos síntomas usualmente no requieren tratamiento o responden a la administración de acetaminofen. En
algunos donantes que reciben dosis diarias de esteroides o G-CSF se ha observado retención de liquidos. Los granulocitos
recolectados de donantes estimulados con G-CSF son funcionalmente normales, pero difieren fenotípicamente de
aquellos recolectados de donantes no estimulados, presentando un incremento en la expresión de moléculas de adhesión
(CD11b, CD18, CD14) y de receptores Fcy (CD32, CD64). La transfusión de concentrados de granulocitos movilizados por GCSF, incrementa la cuenta de granulocitos en 1.000 /µL o más, en sangre periférica del receptor. Este incremento puede
ser mantenido por encima de la línea de base durante 1 o 2 días. La presencia de plaquetas en los concentrados de
granulocitos es siempre benéfica, ya que muchos pacientes neutropénicos presentan trombocitopenia. Los concentrados
de granulocitos deben almacenarse entre 20-24 ºC y transfundirse en un tiempo no mayor a 24 horas después de su
recolección.
Indicaciones.
Actualmente su uso se ha reducido por sus efectos adversos, por la existencia de nuevos antibioticos y factores
estimulantes de colonias.
La decisión de utilizar granulocitos debe ser realizada en conjunto con el médico a cargo del Banco de Sangre. El paciente
debe cumplir los siguientes criterios: neutropenia febril, ( recuento de granulocitos <500µ/L), infección documentada, sin
respuesta satisfactoria al tratamiento con antibióticos u otro tipo de terapia después de 24 a 48 horas, con hipoplasia
mieloide y posibilidad de recuperaciòn de la función medular. La transfusión de concentrado de granulocitos también
puede ser usada en sepsis neonatal. Los estudios clínicos han demostrado que la transfusión de dosis mìnimas de 1 x 10 10
granulocitos/transfusión es benéficiosa para ciertos pacientes neutropénicos. La respuesta clínica a la transfusión de
granulocitos probablemente dependerà de la dosis administrada, y se ha observado mejor beneficio terapéutico con los
concentrados obtenidos de donantes estimulados por G-CSF, sin embargo, estos resultados necesitan ser corroborados
con más estudios clínicos.
Contraindicaciones y precauciones.
El exito en el tratamiento de la infecciòn en un paciente neutropénico, depende de la selecciòn adecuada de lo terapia
antimicrobiana y/o el uso de factores de crecimiento hematopoyético y adicionalmente puede considerarse el uso de
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granulocitos. Si existen dudas en cuanto a la recuperación medular, es poco probable que la transfusión de granulocitos
altere el curso clínico de la enfermedad.
La transfusión de este componente puede ocasionar escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas que pueden ser minimizadas
con la administración de antihistamínicos, esteroides y acetaminofen. En algunos pacientes se observan reacciones
febriles y pulmonares severas (especialmente si se infunde con Anfotericina B), las cuales pueden contraindicar su
utilización nuevamente. Entre otros riesgos estan la transmisión de enfermedades virales, especialmente CMV, y la
aloinmunización contra antígenos eritrocitarios y del SMHC. Pueden ser irradiados con rayos gamma, con el fin de
prevenir la enfermedad de injerto contra huésped y no se ha demostrado que este procedimeinto altere la función de los
granulocitos.
Dosis y administración.
La dosis y la duraciòn del tratamiento aun no han sido establecidos. Sin embargo, es necesario una transfusión diaria
durante al menos 4 dìas, para demostrar un beneficio clìnico. La cinética de los granulocitos obtenidos de donantes
estimulados con G-CSF permite transfundir a los pacientes cada 48 horas
Debido a la presencia de gran cantidad de glóbulos rojos en los concentrados de granulocitos, se recomienda realizar
tipeaje y prueba de compatibilidad con los glóbulos rojos del receptor. Los pacientes que presentan aloinmunización
contra el SMHC, obtienen menos beneficios de la administración de concentrados de granulocitos procedentes de
donantes no compatibles, por tal razon, algunos centros realizan tipificaciòn del SMHC. Su administración requiere el uso
de filtros estandar.
COMPONENTES PLASMÁTICOS
Actualmente se pueden obtener diferentes componentes plasmaticos o fracciones del mismo dependiendo del proceso de
congelamiento/descongelamiento a los que es sometido el plasma. Son usados en la terapia de reemplazo en los casos de
déficit de factores de la coagulación. Entre ellos tenemos el Plasma Fresco Congelado (PFC), el Plasma Simple (PS), el
Plasma Sobrenadante de Crioprecipitado, el Plasma Líquido y el Crioprecipitado.
PLASMA FRESCO CONGELADO
Descripción del componente.
El Plasma Fresco Congelado (PFC), se obtiene a partir de una unidad de sangre total por centrifugación y separacion de los
glóbulos rojos. Luego es congelado a una temperatura minima de
– 18 ºC, en un período no mayor a las ocho horas
después de que la sangre fue colectada. También puede ser obtenido por aféresis, lo que permite que se obtenga el
equivalente a dos unidades de plasma en un solo procedimiento de donación. El PFC puede ser almacenado durante 1 año
a temperaturas de ≤ 18 ºC. El volumen por unidad varìa entre 200 a 250 mL. Contiene factores lábiles y estables de la
15
coagulación, sistema
fibrinolitico y complemento, inmunoglobulinas, proteínas que mantienen la presión oncótica
además de otras proteínas con diversas actividades. También están presentes grasas, carbohidratos y minerales en
concentraciones similares a las circulantes. Bajo condiciones adecuadas de almacenamiento, la pérdida de los factores
lábiles de la coagulación (Factores V y VIII), es mínima. Un (1) mL de PFC contiene aproximadamente 1 unidad de actividad
de factor de c oagulaciòn.
El plasma simple (PS) es aquel que es separado y congelado a –18 ºC ó menos, entre 8 y 24 horas después de la donación,
contiene todas las proteínas del PFC a excepción de los factores lábiles de la coagulación. El volumen es generalmente
entre 200-250 mL.
El plasma sobrenadante de crioprecipitado (PSC) es aquel al que se le ha removido la fracción de proteínas insolubles en
frío [FVIII (actividad coagulante), FvW, complejo FVIII-FvW, fibrinógeno y FXIII] y se mantiene congelado a –18 ºC o menos.
Presenta un volumen aproximado de 180-200 mL.
El plasma líquido (PL) es aquel obtenido por centrifugación de una unidad de sangre total en cualquier momento durante
su almacenamiento y hasta 5 días después de la fecha de caducidad de la bolsa de sangre total, tiempo máximo de su
utilización. Es almacenado en forma líquida a una temperatura entre 1ºC-6ºC. Contiene todas las proteínas plasmáticas
estables. El volumen varía entre 200-250 mL.
Indicaciones.
Los componentes plasmáticos tienen sus indicaciones muy específicas que deben ser cumplidas con el fin de minimizar su
uso inadecuado. La Agencia para la Administración de Drogas y Alimentos de los EEUU (FDA) sólo aprueba la utilización de
PFC en los casos de deficiencias de los factores de la coagulación II, V, X y XI. Es usado frecuentemente en el tratamiento
de pacientes con múltiples deficiencias, como en: enfermedad hepática, sobredosis con warfarina, deficiencia de vitamina
K, coagulopatía de consumo o dilucional y en el tratamiento de otras deficiencias específicas de factores de coagulación
(Hemofilias A, Enfermedad de von Wilebrand, deficiencia de FXIII) cuando el concentrado de factor especifico no se
encuentre disponible. No está formalmente establecido el uso del PFC en: pacientes pediátricos con inmunodeficiencia
relacionada a la enteropatía perdedora de proteínas y como fuente de factores de la coagulación, complemento,
fibronectina e inhibidores de las proteasas en la sepsis neonatal.
La indicación formal del plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma simple, es el reemplazo de plasma en la
aféresis terapéutica como tratamiento de la PTT y Síndrome Hemolítico-Urémico del adulto (SHU); pero se utiliza también
como fuente de factor IX de la coagulación, en los pacientes con hemofilia B, siempre y cuando no se encuentre disponible
el factor específico. Estos componentes también pueden ser usados en las deficiencias de proteínas inhibidoras de la
coagulación: Proteínas C, S y la antitrombina III (PC, PS y AT III). Para las indicaciones de reemplazo de los factores de la
coagulación se sugiere revisar la Tabla 3.
Contraindicaciones y precauciones.
Los componentes plasmáticos no deben utilizarse como expansores de volumen, debido a que se expone al paciente al
riesgo innecesario de trasmisión de enfermedades virales. La albúmina y las soluciones cristaloides y coloidales son
opciones seguras y efectivas cuando se necesite reponer volumen. Tampoco deben utilizarse como soporte nutricional o
16
como fuente de proteínas en los estados crónicos de hipoproteinemia (cirrosis hepática, nefrosis o fístulas de conducto
toráxico), ni en el tratamiento de inmunodeficiencias. En la reconstitución de sangre se debe tratar en lo posible que
ambos componentes (PFC y GR) procedan del mismo donante, de lo contrario aumentaríamos el riesgo de exposición a
enfermedades virales. En general todos los tipos de componentes plasmáticos tienen el mismo riesgo de transmisión de
enfermedades virales que la sangre total; a excepción de la transmisión de CMV y HTLV-1, que requiere la presencia de
leucocitos en el componente. La transfusión de componentes plasmáticos se encuentra asociada a reacciones
transfusionales alérgicas.
Dosis y administración.
La dosis de plasma va a depender de la situación clínica y de la enfermedad de base de cada paciente. Cuando el plasma es
administrado como reemplazo de factores de coagulación, la dosis es de 10-20 mL/kg (de 4 a 6 unidades de plasma, en un
adulto promedio). Con esta dosis se espera un incremento del nivel del factor deficiente en un 20%, inmediatamente
después de la infusión. Dosis menores pueden ser suficientes para tratar la deficiencia de vitamina K en los casos en que
exista sangrado activo o el paciente vaya a ser sometido a un procedimiento invasivo de emergencia, siempre y cuando se
administre también vitamina K y la función hepática sea adecuada.
CRIOPRECIPITADO
El crioprecipitado es la porción insoluble en frío del plasma que precipita cuando una unidad de PFC es descongelada entre
1 y 6 ºC. Es esencialmente un concentrado de proteínas de alto peso molecular y se debe almacenar en bolsas satèlites en
un volumen de plasma de 15-20 mL. Debe contener al menos 80 UI de FVIII, >150 mg de fibrinógeno (el crioprecipitado es
el único concentrado de fibrinógeno actualmente disponible a nivel mundial) y gran parte del FXIII presente en la unidad
de PFC a partir del cual se preparó. El crioprecipitado contiene tanto la actividad coagulante (FVIII), como los complejos
de FVIII-FvW. Una vez preparado es nuevamente congelado en la hora siguiente a su preparación y almacenado a –18ºC o
menos, con una duración de 1 año a partir del momento de la extracción de la donación.
Indicaciones.
El crioprecipitado tiene como indicación formal el reemplazo de fibrinógeno en los casos de deficiencia de esta proteína.
El principal uso clínico es el tratamiento de la hipofibrinogenemia congénita o adquirida como la CID y algunas
disfibrinogenemias. La segunda indicación es el tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand (siempre que no exista el
concentrado de FVIII que contiene FvW). También puede ser usado en el tratamiento de las deficiencias aisladas de FXIII
(si no se dispone del factor específico) y para aminorar la disfunción plaquetaria asociada a la uremia, específicamente en
los que no responden a la desmopresina. Se utiliza como fuente de fibrinogeno junto con la trombina en la elaboración de
la “cola de fibrina”, utilizada topicamente en la hemostasia quirurgica. El crioprecipitado es utilizado para el tratamiento
de hemofilia A, cuando no se dispone del FVIII comercial, considerando siempre que su utilización implica el riesgo de
trasmitir enfermedades virales relacionadas con la transfusión.
17
Dosis y administración.
La dosis a transfundir para reponer el nivel de fibrinógeno depende de la naturaleza del episodio de sangrado y de la
severidad de la deficiencia de fibrinógeno. Puede ser calculado con la siguiente fórmula:
Volemia = Peso (kg) x 70 mL/kg (80 ml/Kg en RN y Lactantes menores)
Vol. plasmático (mL) = Volemia (mL) x (1- Hto*)
Fibrinógeno requerido (mg) = Nivel Fibrinógeno
deseado
(mg/dL) – Nivel Fibrinógeno inicial (mg/dL) x Vol. Plasmático ÷ 100
mL/dL
Nº de bolsas de crioprecipitado requeridas = mg de fibrinogeno requerido ÷ 250 mg fibrinógeno/bolsa
Hematocrito expresado en unidades decimales: Por ejemplo: 45%  0,45
El valor aproximado de fibrinógeno por bolsa de crioprecipitado es de 250 mg
El cálculo de la dosis para reemplazo de FVIII y FvW se realiza mediante la siguiente fórmula:
Dosis FVIII = Peso (kg) x 70 mL/kg x (1 - Hto) x % Actividaddeseada – % Actividad actual x 0,5
Nº bolsas de crioprecipitados = Dosis FVIII ÷ 80 UI/bolsa
La administración de las unidades mezcladas se realizará a través de un filtro estandar para administrar componentes
sanguíneos. Una vez descongeladas y mezcladas las unidades a transfundir, no deben transcurrir más de 4 horas para su
transfusión.
Contraindicaciones y precauciones.
Con la administración de crioprecipitado existe el riesgo de transmisión de enfermedades virales asociadas a la
transfusión. No debe utilizarse rutinariamente en el tratamiento de hemofilia A, ya que se encuentran disponibles varios
tipos de concentrado de FVIII, tanto derivados de plasma virus inactivados, como recombinantes.
Ver Tabla 1.
DERIVADOS PLASMÁTICOS
CONCENTRADOS DE FACTOR VIII
Descripción del derivado.
Los concentrados de factor VIII (FVIII) pueden ser derivados del plasma humano o producidos por tecnología
recombinante. El FVIII recombinante es producido en líneas celulares de hamster y estabilizado con albúmina humana.
Debido a su extraordinaria seguridad viral, es el producto de elección en el tratamiento de la Hemofilia A, particularmente
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en niños y en pacientes recién diagnosticados, que nunca hayan sido expuestos al FVIII de plasma humano. Recientemente
se han introducido al mercado FVIII recombinantes, sin la adición de albúmina humana, incluyendo el FVIII recombinante
sin dominio B, recientemente autorizado para su comercialización en los Estados Unidos. Los concentrados de FVIII
derivados de plasma [también conocidos como Factor Anti-Hemofílico (FAH)], son preparados por fraccionamiento de
mezclas de plasma humano congelados rápidamente después de su extracción. Actualmente están disponibles varias
marcas de concentrados de FVIII de este tipo. Vienen en una presentación liofilizada, estéril y estable. Difieren en la
pureza de la proteína y en los métodos de inactivación viral. La pureza es expresada como actividad específica y se refiere
a las unidades de FVIII por miligramo de proteína. El tratamiento con concentrado de FVIII tiene la ventaja de permitir el
cálculo de la dosis exacta a administrar en un volumen reducido.
Los productos más puros son elaborados por medio de cromatografía de inmunoafinidad, usando anticuerpos
monoclonales murinos contra las porciones del complejo FVIII. Antes de agregar la albúmina como estabilizador, la
pureza de este producto es mayor de 90%.
Para reducir el riesgo de enfermedades transmisibles por la transfusión, se utilizan varios procedimientos de inactivacion
viral en la preparación de los concentrados de Factor VIII. Estos métodos incluyen la combinación de pasteurización y el
tratamiento del plasma con soluciones solvente/detergente, así como la cromatografía de afinidad. Ninguno de los
concentrados de FVIIII disponibles en la atualidad, se han asociado con la transmisión del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH). Sin embargo, se sabe que ninguno de los métodos de inactivación viral o combinación de ellos, eliminan
completamente la posibilidad de transmisión viral, particularmente en los casos de virus de cubierta no lipídica, como el
de la hepatitis A y el parvovirus B19. La vida media de todos los concentrados de FVIII oscila en el rango de 12-18 horas,
sin embargo, el sangrado activo o la presencia de inhibidores específicos (anticuerpos contra el FVIII), pueden reducir la
vida media.
Indicaciones.
El concentrado de FVIII está indicado en la prevención y tratamiento de episodios de sangrado en pacientes con Hemofilia
A. Es útil sólo en pacientes con bajos títulos de inhibidores (niveles de 5 a 10 unidades Bethesda), y requiere la
determinación periódica de los niveles (o recuperación) del FVIII post-transfusional. Ciertos concentrados de FVIII
(Humate-P®, Koate®, Alphanate® y Octanate®), pueden ser usados para tratar las deficiencias de factor von Willebrand
(FvW), ya que contienen la cantidad necesaria de este factor, para permitir un adecuado funcionamiento plaquetario.
Estos productos virus-inactivados son la primera elección cuando se requiere tratar esta patología.
Contraindicaciones y precauciones.
Aproximadamente del 10% al 15% de los individuos con hemofilia A moderada o severa, que reciben concentrados de
FVIII, desarrollan inhibidores contra el FVIII, con igual frecuencia entre aquellos que reciben este tipo de FVIII y los
producidos por tecnología recombinante.
Dosis y administración.
19
La actividad coagulante de los concentrados de FVIII es expresada en los viales o frascos como unidades internacionales
(UI). Una UI es la cantidad de actividad coagulante presente en 1 mL de plasma normal. La dosis inicial será la necesaria
para que el paciente obtenga niveles de actividad coagulante del 30 al 100% (dependiendo de las circunstancias clínicas) y
se puede calcular con las siguientes fórmulas:
Volumen plasmático (VP) = 40mL/Kg x peso corporal
VP x Nivel deseado (%) – Nivel inicial (%)
Dosis de FVIII =
100
Un método alternativo para calcular la dosis de FVIII es conocer que cada unidad de FVIII infundida por kilogramo de peso
corporal, eleva en un 2% el nivel del FVIII en el plasma. Por ejemplo:
Paciente con hemofilia A moderada (nivel de FVIII: 5%), 70 Kg de peso corporal y hemartrosis de tobillo izquierdo.
Nivel deseado (30%) - Nivel inicial (5%)
Dosis de FVIII =
2
X Peso (70 Kg)
= 875 UI*
*Es la dosis mínima requerida.
Los viales o frascos de concentrado de FVIII traen en su etiqueta el número de unidades contenidas y deben administrarse
tantas como sean necesarias hasta completar la dosis mínima, sin desechar el resto del contenido.
Los concentrados de FVIII son producidos en forma de liofilizado. Se reconstituye en forma aséptica al momento de
utilizarlo con un diluente estéril que debe ser provisto por el fabricante del producto. Los concentrados de FVIII deben ser
filtrados antes de su administración, ya sea mediante un equipo de infusión de componentes sanguíneos o con un filtro
de inyectadora presente en el empaque del producto. El crioprecipitado no debe ser usado como una alternativa al FVIII
recombinante o derivado de plasma, por el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Una vez administrada la
dosis inicial de FVIII, las dosis siguientes deben ser calculadas en base al 50% de la inicial y se debe transfundir cada 8 a 12
horas, según los requerimientos. La duración del tratamiento dependera de la respuesta del paciente y de la severidad del
episodio de sangrado. En los pacientes hospitalizados que requieran infusión continua de FVIII o varias dosis, se deben
monitorizar los niveles de FVIII, con el fin de asegurar un adecuado reemplazo. Cuando los concentrados de FVIII, son
utilizados para tratar a pacientes con hemofilia A que presenten inhibidores de baja respuesta, la efectividad de la terapia
sera monitorizada tanto por los niveles plasmáticos del FVIII post-transfusional como por el título del inhibidor. Los
concentrados de FVIII una vez reconstituidos deben ser utilizados tan pronto como sea posible. La vida media después de
la reconstitución depende del tipo de concentrado de FVIII usado.
CONCENTRADOS DE FACTOR IX
20
Descripción del derivado.
Los concentrados de factor IX (FIX), que se encuentran actualmente disponibles son los preparados por tecnología
recombinante y derivados de plasma humano. El FIX recombinante se produce en líneas celulares de ovario de hamster
chino y debido a que no se utilizan productos de origen humano, no pueden trasmitir infecciones virales asociadas a la
transfusión. Esta es la razón por la cual el FIX recombinante es la elección en los casos de pacientes recién diagnosticados
con hemofilia B o en aquellos que tienen poca exposición a productos derivados del plasma. Los concentrados de FIX son
productos altamente purificados que contienen apenas trazas (no terapéuticas) de factores II, VII y X. Estos concentrados
son obtenidos utilizando cromatografía de inmunoafinidad o por medio de anticuerpos monoclonales, con la finalidad de
no administrar material trombogénico. El complejo protrombínico (Proplex ®, Autoplex®), es una preparación menos
purificada, que además de FIX, posee también alguna cantidad de FII, FVII y FX que en algunos casos pueden estar
activados. Los concentrados de FIX derivados del plasma son tratados con calor y soluciones solventes/detergentes para
disminuir los riesgos de trasmisión de enfermedades como HIV, Hepatitis B y C, entre otras enfermedades virales. La vida
media del FIX en pacientes con hemofilia B se ha reportado en el rango de 18 a 32 horas.
Indicaciones.
Los concentrados de FIX son usados en el tratamiento de la deficiencia congènita de FIX, comúnmente conocida como
Hemofilia B.
Tratamiento en caso de inhibidores.
Los pacientes con inhibidores contra el FVIII pueden ser tratados con complejo protrombínico, el cual contiene una
actividad que elude la acción del inhibidor, además de factores vitamina K-dependiente activado. Este complejo puede ser
usado en pacientes hemofílicos o no hemofílicos con inhibidores. En el mercado está disponible un FVIII de origen porcino,
que puede ser usado en casos de inhibidores contra el FVIII, ya que estos presentan una escasa reacción cruzada con el
mismo. Este factor no se somete a ningún proceso de inactivación viral, pero ha sido evaluado para la presencia de virus
porcinos. Existe también factor VIIa, producido por tecnología recombinante (Novoseven ®), que es usado en los casos de
pacientes con hemofilia A con inhibidores de alta respuesta. La dosis de estos factores no está bien definida y los
pacientes pueden requerir múltiples dosis para controlar los episodios de sangrado. En consideración al hecho de que
ninguno de estos productos es universalmente efectivo, la consulta con el especialista es la norma.
Dosis y administración.
La cantidad de FIX es expresado en cada vial del producto en unidades de actividad. Una unidad de actividad es
equivalente a la cantidad de FIX en un mL de plasma normal. La dosis a ser suministrada dependerá de la condición clínica
del paciente. La cantidad de factor IX a transfundir se calcula usando la misma fórmula que para el FVIII, sin embargo,
debido a la distribución extravascular del producto, la recuperación in vivo es de sólo el 50% de la dosis administrada. Así
cada unidad de FIX infundido por kilogramo de peso corporal, aumenta en 1% los niveles circulantes del FIX
(aproximadamente la mitad de lo que aumenta el FVIII). Algunos médicos compensan esta baja recuperación, doblando la
21
dosis inicial de FIX. Las siguientes dosis de FIX deben corresponder a la mitad de la dosis inicial y se deben administrar cada
18 a 24 horas, según las necesidades del paciente. Recientes informes sugieren que el FIX puede administrarse al igual que
el FVIII, en forma de infusión continúa. Los concentrados de FIX deben ser reconstituidos de manera aséptica con el
diluente provisto por el fabricante para tal fin. El concentrado de FIX debe ser filtrado antes de su administración y debe
ser transfundido tan pronto como sea posible después de su reconstitución.
Contraindicaciones y precauciones.
El complejo protrombínico debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedad hepática. Hay reportes de
episodios de trombosis y de CID, asociado al uso de este concentrado, especialmente en pacientes con deficiencia de
antitrombina. La etiología de esta patología, se debe a la presencia de factores activados y a una depuración hepática
defectuosa, los que ocasiona acumulación de estos factores. En pacientes con hemofilia A e inhibidores, tratados con
complejo protrombínico se ha observado la aparición de infarto al miocardio agudo, más relacionado más con la aparición
de hemorragia transmural que con la trombosis de arterias coronarias. El FIX purificado demuestra tener menor potencial
trombogénico que el complejo protrombínico. Los efectos adversos relacionados con la infusión rápida de complejo
protrombínico son: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas y rubicundez; también puede ocasionar reacciones vasomotoras.
El FIX recombinante parece estar asociado a menor número de complicaciones trombóticas que el complejo
protrombínico.
OTRAS PROTEINAS DERIVADAS DEL PLASMA
Concentrados de Antitrombina.
La antitrombina (AT) es un importante inhibidor de la coagulación. Es capaz de inhibir los factores activados por la
trombina: IX, X, XI y XII y su capacidad de inhibición incrementa en presencia de heparina. La deficiencia congénita de esta
proteína está asociada a enfermedad trombogénica. Los concentrados de AT son utilizados para el tratamiento de las
deficiencias congénitas de AT(cuando los niveles plasmáticos son menores del 50% del valor normal), en pacientes que
han presentado algún evento trombótico o en forma profiláctica cuando son programados para alguna intervención
quirúrgica u obstétrica. No se ha corroborado la eficacia de los concentrados de AT en deficiencias adquiridas (resistencia
a la heparina o CID). Son preparados de una mezcla de plasma humano y sometidos a tratamiento con calor para disminuir
el riesgo de transmisión de enfermedades virales.
Concentrado de FVIIa recombinante.
El FVII activado recombinante (Novoseven®) es un producto aprobado recientemente para tratar los episodios de
sangrado, en pacientes con hemofilia que presenten inhibidores o en el tratamiento de pacientes con inhibidores
adquiridos del FVIII. El mecanismo de acción del FVIIa no es del todo conocido, pero se cree que probablemente aumente
la generación de trombina, por activación directa del FX e incrementa la activación de las plaquetas por trombina. Si bien
el FVIIa recombinante no fue aprobado para el tratamiento de los episodios de sangrado en otras situaciones clínicas, ha
sido usado en caso de traumas mayores, enfermedad hepática y tromboastenia de Glanzman. La dosis adecuada para cada
caso, no está bien establecida. Su administración se asocia con un riesgo bajo de trombosis.
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Concentrados de Proteína C.
La proteína C (PC) es otro importante inhibidor de la coagulación. Es un factor vitamina K-dependiente, activado por el
complejo trombina-trombomodulina. La PC en presencia de su cofactor, proteína S (PS), es un potente inhibidor de las
formas activas de los factores V y VIII. La deficiencia congénita de carácter heterocigoto de la PC, se encuentra asociada a
episodios recurrentes de trombosis venosa. La deficiencia de tipo homocigoto, resulta en un severo desorden trombótico,
que se manifiesta en el período neonatal, como Purpura fulminans y CID. La PC se encuentra en los concentrados de
complejo protrombínico (Proplex®, Autoplex®), pero este producto está contraindicado en los estados de deficiencia de PC,
por el alto riesgo trombogénico. Un nuevo producto, recientemente aprobado de PC activada de origen recombinante, ha
mostrado ser eficiente en el tratamiento de pacientes con alto riesgo de mortalidad como en sepsis severa y deficiencia
adquirida de PC.
Inhibidor de la C1-esterasa.
El inhibidor de la C1-esterasa (C1-INH), es un importante regulador de la cascada del complemento. La deficiencia de esta
proteína está asociada al Angioedema Hederitario, una enfermedad autosómica dominante caracterizada por edema de
las mucosas y submucosas del sistema respiratorio y gastrointestinal y cuya principal causa de muerte es la obstrucción
aguda de las vías respiratorias superiores. El PFC ha sido utilizado como terapia de reemplazo en los episodios agudos o
como profilaxis pre-quirúrgica, pero su eficacia se encuentra limitada por el gran volumen que debe ser transfundido y
debido a que debe ser descongelado previamente no esta disponible de inmediato. Actualmente el concentrado de C1INH está disponible para su uso (Zemaira ® - Aralast®)
Inhibidor Alfa1 proteinasa.
El inhibidor de la Alfa-1 proteinasa, API, también conocido como Alfa-1 antitripsina, es un inhibidor de las serin-proteasas
o elastasa de neutrófilos. La deficiencia de API está asociada a enfisema pulmonar y hepatopatía. Los concentrados de API
están aprobados por la FDA, como un producto preparado a partir de mezclas de plasma humano, sometidas a
inactivación viral mediante calor. Los concentrados de API son utilizados en terapia de reemplazo prolongado en pacientes
con deficiencia severa de esta proteína y enfisema panacinar clínicamente demostrable. Actualmente está bajo evaluación
clínica una forma de API en aerosol.
Cola o pegamento de fibrina.
El crioprecipitado ha sido usado como fuente de fibrinógeno, en la preparación de cola quirúrgica de tejidos o pegamento
biológico. Una o dos unidades de crioprecipitado (autólogo o alogénico), mezclado con una fuente de trombina y cloruro
de calcio, es aplicado en el campo quirúrgico con el fin de generar un coágulo de fibrina que detiene el sangrado. La FDA
ha aprobado un estuche de cola de fibrina, que utiliza un liofilizado de fibrinógeno y trombina, preparados de mezcla de
plasma humano, sometidos a inactivación viral, y estabilizados con albúmina bovina. Esta presentación permite uniformar
la preparación y facilita la administración.
23
Concentrados de factor XIII.
En Europa actualmente está disponible un concentrado de Factor XIII (FXIII), derivado de plasma y virus-inactivado, en
forma de liofilizado (Fibrogammin®), para ser usado en el tratamiento de personas con deficiencia congénita de FXIII.
ALBÚMINA y FRACCIÓN PROTEICA DEL PLASMA
Descripción del derivado.
La albúmina es derivada del plasma obtenido mediante la donación de sangre total o plasmaféresis. Está compuesta por
96% de albúmina y 4% de otras proteínas y es preparada por fraccionamiento a través de precipitación con etanol frío
(Procedimiento de Cohn) y calentamiento posterior a 60 °C por 10 horas. Debido al tratamiento al que es sometido, este
producto no transmite enfermedades virales. La fracción proteica del plasma (FPP) es un producto similar, excepto que es
sometido a menos pasos de purificación en el proceso de fraccionamiento. La FPP contiene 83% de albúmina y 17% de
globulinas. La albúmina esta disponible como solución al 5%, 20% y 25%; mientras que la FPP sólo está disponible como
solución al 5%. En ambos casos la concentración de sodio se encuentra entre 145 mEq/L – 160 mEq/L. La albúmina al 5%
es osmótica y oncóticamente equivalente al plasma, en cambio la acción de la albúmina al 25% es 5 veces mayor. La
albúmina tiene una vida media de 16 horas y puede ser almacenada por 5 años entre 2 y 10 ºC.
Indicaciones.
La albúmina es usada para la expansión de la volemia, aún cuando la indicación formal actual en los casos de trauma-shock
según el Instituto Nacional de la Salud de los EEUU (NIH), es iniciar la administración de soluciones cristaloides (solución
de cloruro de sodio al 0,9% o Solución Ringer-Lactato) en pacientes hipovolémicos, y sólo utilizar las soluciones de
albúmina en los casos de hipovolemia con hipoproteinemia o en pacientes ancianos que no pueden recibir mucho
volumen. Las indicaciones formales de las soluciones de albúmina redactadas recientemente por un comité de expertos
son:
1. Expansión de la volemia en pacientes con shock no hemorrágico, que no responden al tratamiento con soluciones
cristaloides.
2. Expansión de la volemia después del primer día en pacientes con quemaduras extensivas (>50%), que no
responden a los cristaloides.
3. Reemplazo de volumen después de la paracentesis, si se ha removido grandes volúmenes (>4 L) de líquido
ascítico, en pacientes que no responden a las soluciones cristaloides.
4. Reemplazo de fluido ascítico o en el tratamiento de ascitis y edema periférico en pacientes hipoalbuminémicos
en el post-operatorio de transplante hepático.
5. Reemplazo durante las plasmaféresis terapéuticas de grandes volúmenes.
6. Expansión de la volemia en los pacientes con pancreatitis necrotizante.
7. Pacientes hipoproteicos (<2 gr/dl) y con diarrea (>2 L/día) o en la nutrición enteral que no responde a la
administración de suplementos de péptidos de cadena corta.
24
No se recomienda el uso de las soluciones de albúmina en el tratamiento de la desnutrición ni en las situaciones de
hipoalbuminemia crónica.
Dosis y administración.
La albúmina y la FPP no necesitan ser filtradas antes de su administración. El tratamiento de la hipotensión con estos
productos debe guiarse por la respuesta hemodinámica del paciente. En los casos de shock la dosis es de 500 mL/dosis
(10-20 mL/kg en niños). En ausencia de hipovolemia sintomática, parece suficiente una velocidad de infusión de 2 mL/min
(Se aplican restricciones en la velocidad de infusión de la FPP). En pacientes quemados las dosis de albúmina o FPP será la
necesaria para mantener un nivel de proteínas plasmáticas ≤5,2 gr/dL. La albúmina no corrige los estados de
hipoalbuminemia crónica y no debe usarse en esquemas terapéuticos prolongados.
Contraindicaciones y precauciones.
El uso de soluciones de albúmina al 25%, está contraindicada en la expansión de la volemia de pacientes deshidratados. La
solución de albúmina al 25% sólo debe diluirse con solución de cloruro de sodio al 0,9% o solución de dextrosa al 5% y no
debe usarse agua estéril para su dilución. Las soluciones de albúmina y la FPP deben usarse con precaución en paciente
susceptibles a la sobrecarga de volumen. Los efectos adversos reportados son: enrojecimiento, urticaria, escalofríos,
cefalea y fiebre. La infusión rápida de la FPP a una velocidad >10 mL/min pueden producir hipotensión. Este efecto se
atribuye a la presencia en dicho producto de acetato de sodio y factor Hageman. La infusión arterial de FPP está
contraindicada durante el bypass cardiopulmonar. No se ha reportado transmisión de virus con la albúmina ni con la FPP,
pero su seguridad en cuanto a la transmisión de priones aún está bajo evaluación.
GLOBULINA INMUNE
Descripción del derivado.
La globulina inmune se prepara a partir de mezclas de plasma humano utilizando el metodo de fraccionamiento de Cohn.
Tanto la gammaglobulina como la globulina hiperinmune específica (con altos títulos contra agentes infecciosos
específicos o toxinas), están disponibles para uso intramuscular (IgIM). Ambos productos tienen múltiples desventajas: Su
administración requiere de 4–7 días para que se adquieran niveles efectivos en plasma, la dosis máxima a administrar
está limitada por la masa muscular donde va a ser aplicada, puede ser dolorosa y sufrir proteólisis en el sitio de aplicación.
Su principal indicación es la profilaxis de enfermedades específicas. Estas preparaciones se presentan como soluciones
estériles con una concentración de proteínas de aproximadamente 16,5 gr/dL donde la inmunoglobulina predominante es
IgG, pero también pueden estar presentes la IgA y la IgM.
Las preparaciones de gammaglobulina intravenosa (IgIV) minimizan algunas de las desventajas de la IgIM. Se presenta
como un liofilizado estéril, que difiere en su modo de preparación, uso de aditivos, pH y contenido de proteínas según la
marca comercial del producto. Está constituído por más de 90% de IgG y sólo trazas de IgA e IgM. Inmediatamente
después de su infusión, se producen niveles pico de IgG. La molécula de IgG se encuentra intacta en las preparaciones de
IgIV. La vida media de la IgIV y la IgIM es similar a la molécula de IgG nativa y varía entre 18 y 32 días.
Indicaciones.
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Las preparaciones de globulinas inmunes se usan para suministrar inmunidad pasiva, como profilaxis en individuos
susceptibles, expuestos a determinadas enfermedades, así como también en la terapia de reemplazo en los estados de
inmunodeficiencia primaria (inmunodeficiencia común variable, Síndrome de Wiskott-Aldrich e inmunodeficiencia
combinada severa). La IgIV puede ser usada como inmunomodulador para tratar ciertos pacientes con enfermedades
autoinmune, como la PTI en niños y adultos. Estas preparaciones pueden ser usadas en el tratamiento de la
trombocitopenia relacionada al VIH, la púrpura post-transfusional, la púrpura neonatal aloinmune y el Síndrome de
Guillain-Barré. También puede ser útil en el tratamiento de infecciones y en la prevención de la enfermedad de injerto vs
huésped en los transplantes de médula ósea.
Dosis y administración.
La dosis va a depender de las razones para su empleo, las características del paciente y del tipo de inmunoglobulina usado
(IM o IV). La velocidad de infusión debe seguirse estrictamente como indica el inserto, ya que la velocidad de infusión se
ha relacionado con la aparición de alteraciones renales y trombosis.
Contraindicaciones y precauciones.
Las reacciones adversas a la administración de IgIV incluyen cefalea, fatiga, escalofríos, dolor de espalda, fotofobia,
enrojecimiento, fiebre y naúseas. Algunas preparaciones contienen pequeñas cantidades de IgA, por lo que los individuos
con deficiencia de IgA y anticuerpos anti-IgA o que presenten reacciones anafilácticas severas con la administración de
productos plasmáticos, no deben recibir globulinas inmunes. Las preparaciones intramusculares no deben administrarse
de forma intravenosa, ya que contienen agregados de inmunoglobulinas que pueden activar los sistemas del
complemento y de las kininas. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad, inmediatas o anafilácticas. Si bien las
preparaciones de inmunoglobulina actualmente disponibles son seguras en cuanto a la transmisión de VIH y hepatitis B,
existen reportes de transmisión de hepatitis C después de la administración de algunas preparaciones de IgIV. La
transferencia pasiva de aloanticuerpos ABO y de otros grupos sanguíneos puede ocasionar positividad de la prueba de
Coombs en los receptores de IgIV. En raras ocasiones puede ocurrir hemólisis clínicamente significativa.
GLOBULINA INMUNE ANTI-Rh
Descripción del derivado.
La inmunoglobulina anti-RhD (IgRhD) es preparada con mezclas de plasma humano que poseen anticuerpos anti-RhD.
Existen en el mercado preparaciones que pueden administrarse tanto por vía IM o IV. En nuestro pais solo esta disponible
la de uso IM. La FDA aprobó un producto tratado con soluciones solvente/detergente, para administración IV en
presentaciones de 120 µg y de 300 µg y que pueden ser utilizadas tanto en la supresión de la aloinmunización por el
antígeno D, como para el tratamiento de la Purpura Trombocitopenica Inmune (PTI). La IgRh de aplicación intramuscular
está disponible en presentaciones de 300 µg y 50 µg (microdosis). Una dosis de 300 µg, administrada de forma IM o IV,
protege contra el efecto inmunizante de por lo menos 15 mL de glóbulos rojos o 30 mL de sangre total fetal, antígeno D
positivo. Todas las preparaciones parecen ser muy seguras en cuanto a la transmisión de enfermedades virales y no
existen reportes de transmisión de VIH.
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Indicaciones y dosis.
Antes del parto.
Toda madre Rh D-negativo no inmunizada debe recibir la IgG Rh a la dosis de 300 µg IM a las 28 semanas de gestación.
Con la indicación antenatal se ha logrado reducir el riesgo de aloinmunización durante el embarazo a 0,1 %. Algunos
utilizan esquemas con dos dosis de 120 µg a las 28 y 34 semanas respectivamente.
La IgRhD debe ser administrada después de abortos con más de 4 semanas de gestación a la dosis de 300 µg IM. Otros han
sugerido que una dosis IM de 50 µg de IgRh es suficiente para evitar la aloinmunización en caso de aborto o embarazo
ectópico antes de las 12 semanas de gestación (la masa fetal de glóbulos rojos a las 12 semanas de gestación es <2,5 mL)
Después de 12 semanas debe administrarse la dosis completa (300 μg) al igual que después de amniocentesis y/o biopsia
de vellosidades coriónicas o de cualquier intervención obstétrica capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna, incluyendo
la culminación del embarazo, incluso aun cuando no se ha determinado el grupo sanguíneo del recién nacido. La IgRh
debe administrarse en las primeras 72 horas después del evento inmunizante. Cuando es necesario repetir la
amniocentesis, especialmente si es 21 días después de la anterior es necesario indicar una dosis adicional.
Después del parto.
Toda Paciente D-negativo no sensibilizada deben recibir IgRh a la dosis de 300 µg (IM) o 120 µg (IV), en las 72 horas
después del parto, si el recién nacido es Rh D-positivo. También debe utilizarse cuando se transfunden componentes
celulares D-positivo a mujeres D-negativo en edad reproductiva y a niñas. La dosis se calcula a razón de 20 µg por cada ml
de componente transfundido. Cuando se administra más de una unidad de concentrado de glóbulos rojos D-positivo a
receptores D-negativo, la administración de múltiples dosis es poco práctico, por el gran volumen que debe ser
administrado via IM, por lo que se recomienda dividirlo en varias dosis. El uso de IgRh IV es más útil, pero conlleva el
riesgo de producir una reacción hemolítica en el receptor. La IgRh IV ha sido aprobada por la FDA para ser usada en
pacientes con PTI D-positivo, no esplenectomizados. La dosis inicial es de 50 µg/kg. Si el valor de hemoglobina es <10
gr/dL, la dosis recomendada es de 25 a 40 µg/kg. Pueden requerirse dosis adicionales dependiendo de la respuesta inicial.
Las principales ventajas de la IgRh sobre la IgIV en el tratamiento de la PTI, son su bajo costo y su menor volumen.
Transfusión de glóbulos rojos Rh (D) positivo.
El servicio de transfusión tendrá una política de profilaxis de globulina inmune anti-Rh (D) para pacientes Rh (D) negativo
que reciban componentes que contengan glóbulos rojos Rh (D) positivo. Ejm. Concentrado de plaquetas.
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