Pieloplastia laparoscópica.

PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
679
monográfico de laparoscopia en urología
4
Arch. Esp. Urol., 55, 6 (679-686), 2002
Pieloplastia laparoscópica.
JOSÉ GABRIEL VALDIVIA URÍA1, MIGUEL ANGEL SÁNCHEZ ELIPE Y
MANUEL SÁNCHEZ ZALABARDO.
Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza. España.
1
Profesor Titular y Jefe de Servicio.
Resumen.- OBJETIVOS: Revisar las indicaciones,
resultados y variantes propuestas a la técnica de la
pieloplastia en este campo de la Endourología.
MÉTODOS: Se describe la técnica quirúrgica propuesta por Schuessler y colaboradores, y que fue aplicada
a 9 pacientes de nuestra serie. A otros 4 se les realizó
simple pieloureterolisis laparoscópica.
RESULTADOS: Los resultados que se obtienen con las
pieloplastias desmembradas laparoscópicas son completamente superponibles a los que se obtienen con la
pieloplastia convencional de Anderson Hynes. Siete de los
9 pacientes a los que se les practicó esta técnica evolucionaron muy favorablemente. Otro presenta una mejoría
discreta y otro no ha vuelto a control. No ocurre lo mismo
con las pieloureterolisis. Dos evolucionaron bien, otros 2
siguen igual y otro está aun pendiente de control.
CONCLUSIONES: Tras 8 años de existencia, la
pieloplastia laparoscópica se ha consolidado como la
técnica de elección en los casos de hidronefrosis recuperables, motivadas por cruces vasculares o que presentan
una pelvis renal redundante.
Correspondencia
Dr. J.G. Valdivia Uría
Servicio de Urología
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa"
Avda. San Juan Bosco, 15
50009 Zaragoza.
España.
e-mail: [email protected]
Pocas modificaciones de importancia han sido propuestas a la técnica, salvo que también puede realizarse
también por lumboscopia y que en algunos casos se
obtienen resultados igualmente buenos con la pieloplastia
laparoscópica tipo Fenger.
Palabras clave: Laparoscopia. Nefroscopia.
Hidronefrosis. Pieloplastia.
Summary.- OBJECTIVES: To review indications,
results and endourologic alternatives to the pyeloplasty
technique.
METHODS: We describe the surgical technique
proposed by Schluesser et al., which was applied to 9
patients in our series. Another 4 patiens undewent a
simple laparoscopic pyelolisis.
RESULTS: Results obtained with laparoscopic
dismembered pyeloplasties are completelly comparable
with those obtained with the conventional Anderson Hynes
Pyeloplasty. Outcomes were very favourable in 7 / 9
patients in the series; another one shows a discrete
improvement and the other one did not return for control.
Is does not happen the same with pyelo-ureterolysis. Two
of them had a good outcome, other two remain the same,
and another one has not had his control yet.
CONCLUSIONS: After 8 years, laparoscopic
pyeloplasty has consolidated as the elective technique in
cases of recoverable hydronephrosis, secondary to crossing
vessels or which have a redundant renal pelvis.
A few important modifications to the technique have
been proposed; exceptions are that it can also be done by
retroperitoneoscopy and that in some cases equally good
results may be obtained with the Fenger´s laparoscopic
pyeloplasty.
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J.G. VALDIVIA URÍA, M.A. SÁNCHEZ ELIPE Y M. SÁNCHEZ ZALABARDO
Keywords: L a p a r o s c o p y .
Hydronephrosis. Pyeloplasty.
Nephroscopy.
INTRODUCCIÓN
Han transcurrido ya 8 años desde que Schuessler y
cols. (1) dieran a conocer los resultados de sus primeros 5 casos de pieloplastia desmembrada realizados
por vía laparoscópica, y aunque en el momento presente son ya muchas las comunicaciones aparecidas al
respecto, éstas suelen proceder, casi siempre, de unos
pocos centros de referencia en los que día a día se ha
ido ganado experiencia y seguridad en su realización,
hasta el punto que algunos grupos han llegado a
superar los resultados que ellos mismos obtenían con
la cirugía abierta convencional (pieloplastia de
Anderson Hynes) (2).
El porqué no se ha difundido más esta técnica se
debe a que para su realización se requiere no sólo de
una cierta experiencia en cirugía laparoscópica, sino
también de un largo periodo de adiestramiento para
poder realizar con comodidad suturas intracorpóreas,
lo cual exige mucha paciencia y disciplina de trabajo,
cualidades que no siempre se dan en todos los cirujanos. En efecto, la realización de suturas y nudos
intracorpóreos puede llegar a resultar tediosa si no se
tiene la suficiente experiencia y provocar el rechazo y
abandono definitivo de este procedimiento.
Que duda cabe que en muy pocos años los actuales
sistemas de sutura semiautomática, de grapas
reabsorbibles o de pegamentos tisulares (activados o
no por láser) se habrán perfeccionado tanto, que la
ejecución de una pieloplastia desmembrada laparoscópica estará al alcance de todos los urólogos con
cierta práctica en cirugía laparoscópica.
Exponemos a continuación el estado actual de la
pieloplastia laparoscópica, aportando algunos detalles prácticos, fruto de nuestra corta experiencia personal.
APUNTE HISTÓRICO
Hasta el año 1983 en que Wickham y Kellet (3)
describieran la técnica de la pielolisis percutánea, que
sería perfeccionada y difundida poco tiempo después
por Badlani, Eshghi y Smith (4), prevalecía el criterio
de que la mejor técnica quirúrgica para el tratamiento
de la hidronefrosis era la pieloplastia desmembrada
descrita inicialmente por Anderson e Hynes en el año
1949 para el tratamiento de un caso de uréter retrocavo
(5), y con la que se conseguían resultados favorables
más de un 90% de los casos (6). Habían quedado atrás
multitud de otras técnicas y sus infinitas variantes, que
tan solo se reservarían para indicaciones muy excepcionales.
Competir con una técnica que proporcionaba tan
alto porcentaje de éxitos resultaba difícil, pero la
mínima morbilidad de la cirugía percutánea hizo posible que esta nueva técnica se prodigase, pudiéndose
pronto demostrar en los análisis de resultados de
grandes series, sus apreciables ventajas, al precio de
tan solo un 10% más de fracasos (7, 8).
Con el propósito de mejorar estos resultados, así
como de reducir su posible morbilidad asociada (hemorragia) se propusieron diversas variantes técnicas,
entre las que cabe destacar la endopielotomía a través
de una ventana piélica, descrita por nosotros en el año
1994 (9) y popularizada en el año 1996 por Gallucci
con el nombre de endopielotomía transpiélica (10).
Con nuestra técnica de la "ventana piélica" asociábamos maniobras de disección extraluminal del uréter
con la ayuda de unas pinzas de cuerpos extraños. En
este mismo sentido, y con el fin de mejorar la calidad
y precisión en el corte de la endopielotomía, Bernardo
y colaboradores proponen el uso de una tijera
laparoscópica modificada, introducida también a través del canal de trabajo del propio nefroscopio. La
experiencia de estos autores queda reflejada en un
magnífico trabajo que aparece en este mismo número
monográfico.
Con el fin de obviar la vía percutánea Clayman y
asociados (11) propusieron la endopielotomía transureterorrenoscópica, técnica que pronto abandonaron
debido a que en algunos casos observaron como secuelas estenosis ureterovesicales. Surgió entonces
como alternativa la endopielotomía retrógrada mediante catéter con balón y corte eléctrico (Acucise ®),
también propuesta por el grupo de Clayman en el año
1993 (12) y cuyo uso se ha extendido ampliamente
dada su simple realización y resultados totalmente
equiparables a los de la endopielotomía percutánea.
Un año antes, había aparecido ya la primera comu-
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
nicación de Schuessler y colaboradores (13) apuntando las ventajas de la pieloplastia desmembrada laparoscópica, y aconsejando su uso precisamente en aquellos casos en los que los resultados de la endopielotomía
no eran tan favorables, es decir, en aquellos riñones
con grandes pelvis y en aquellos otros casos en los que
se sospechase la presencia de un cruce vascular.
INDICACIONES
Aunque la pieloplastia laparoscópica es una técnica
que no la practican todos los Urólogos, sí que se tiene
perfectamente claro cuándo estaría indicada y cuándo
no debería realizarse.
Como acabamos de mencionar, ya en su primera
comunicación Schuessler y cols. (13) precisaban cuáles eran las mejores indicaciones para la pieloplastia
laparoscópica: los riñones con grandes pelvis
redundantes (en los que la endopielotomía no da tan
buenos resultados pues se hace necesaria una reducción del volumen piélico) y en los casos en los que la
hidronefrosis estaba asociada a la presencia de cruces
vasculares. La endopielotomía, en casos de severa
hidronefrosis o pobre función renal tan solo proporciona resultados favorables en el 38% y en el 57%
respectivamente; por ello, es precisamente en este tipo
de riñones cuando estaría más indicado realizar una
pieloplastia desmembrada (abierta o laparoscópica).
Igualmente, la presencia de cruces vasculares es causa
reconocida del fracaso de un 4% de las endopielotomías
(14).
Son también buenas indicaciones para la pieloplastia
laparoscópica aquellos casos en los que fracasaron
previamente endopielotomías retrógradas o anterógradas, en riñones en los que coexiste una litiasis
susceptible de ser extraída con la ayuda de un
nefroscopio flexible a través de la apertura piélica, los
riñones en herradura y los riñones en ectopia pelviana.
Por el contrario, son malas indicaciones las
hidronefrosis con pelvis intrarrenales, los fracasos de
anteriores pieloplastias abiertas, los riñones con muy
pobre función renal y las hidronefrosis infectadas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Son pocas las modificaciones substanciales que se
han realizado con posterioridad a la técnica original
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descrita inicialmente por Schuessler (1), y que en
síntesis consiste en:
Anestesia general y colocación de un catéter ureteral
tipo stent, 6 ó 7 Fr.. Cambio posicional, colocando al
paciente en decúbito lateral con moderado pillet lumbar. Insuflación abdominal con CO2 a través de una
aguja de Veress y colocación inicial de 3 trócares. Tras
haber descolgado el colon, inserción de 2 trócares más.
Identificación del uréter lumbar y seguimiento del
mismo hasta alcanzar la pelvis renal. Amplia disección de sus paredes redundantes, así como de los
posibles vasos que cruzan la unión pieloureteral.
Incisión de la pelvis renal redundante, sin separarla
totalmente del uréter hasta haber completado el cierre
parcial de sus paredes escindidas (sutura continua, con
material sintético reabsorbible de 4 ceros). Sección del
resto del embudo piélico, así como del uréter
yuxtapiélico, con espatulización de su extremo. Anastomosis pieloureteral, emulando en todo a la técnica de
Anderson Hynes, mediante sutura continua inicial de
la cara posterior, seguida de otra idéntica por la cara
anterior, utilizando igualmente material sintético
reabsorbible de 4 ceros. Los nudos se realizan con
técnica intracorpórea.
Inserción de drenaje aspirativo y "retroperitonización" con grapas. El stent se mantiene in situ durante
6 semanas.
VARIANTES PROPUESTAS A LA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La pieloplastia laparoscópica se desarrolló inicialmente como una técnica transperitoneal, debido fundamentalmente a que por esta vía se dispone de una
mayor amplitud y comodidad para realizar la sutura
intracorpórea. No obstante, esta vía además de incrementar la morbilidad de la técnica, ofrece una visión
frontal del riñón, la cual no es muy apropiada para
llevar a cabo la cirugía reparadora pieloureteral.
Con el fin de salvar este último inconveniente,
Janetschek y colaboradores (15) propusieron una
modificación al abordaje transperitoneal, de forma
que una vez incidida la línea de Toldt y abatido el
colon, se accede al retroperitoneo a través del plano
que existe entre la fascia de Gerota y la pared
posterolateral del abdomen, con lo cual el riñón rota
anteromedialmente, permitiendo un acceso directo a
la pelvis renal.
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No obstante, el propio Schuessler, ya en su primera
comunicación con los resultados de sus 5 primeros
casos (1) apuntaba la posibilidad de que la pieloplastia
laparoscópica podría ser realizada directamente a través de un abordaje retroperitoneoscópico.
Así lo han hecho diversos autores (16, 17), y nosotros mismos, en cuanto superamos la curva inicial de
aprendizaje (18). El abordaje directo al retroperitoneo
disminuye sensiblemente la morbilidad de esta intervención, no solo por hacer más infrecuente la posible
lesión de órganos intraabdominales, sino porque en
caso de producirse una fuga urinaria, ésta no entra en
contacto con la cavidad peritoneal, con lo que se
reduce el periodo de convalescencia. Por otra parte, el
inconveniente de trabajar en un espacio mucho más
reducido se ve compensado por las ventajas que ofrece
el acceso directo a la cara posterior del riñón.
En un intento de simplificar la técnica, cuando se
detectan vasos polares como responsables directos del
síndrome de la unión pieloureteral, Janetschek y cols.
(15) propusieron la ureterolisis y angiopexia (mediante interposición de un flap de la fascia de Gerota). Esta
técnica que la hicieron en 4 pacientes sólo dio buenos
resultados en 2, por lo que desaconsejan este recurso.
Estos mismos autores refieren otro caso en el que ante
la presencia de un claro cruce vascular se optó por el
simple descruzamiento pieloureteral sin realizar
pieloplastia, y que también les fracasó. Sin embargo,
Keeley y cols. (19) proponen la simple sección de
estos vasos arteriales, cosa que han hecho por vía
laparoscópica en dos casos, obteniendo en ambos muy
buen resultado funcional y sin que se registrase ninguna complicación. Al año de evolución, ambos pacientes seguían normotensos.
Como cabía esperar, se han reportados otros muchos intentos de simplificar la pieloplastia
laparoscópica, intentando hacerla no desmembrada.
Así Brink y cols. (20) refieren haber hecho por
laparoscopia una plastia con colgajo tipo CulpDeweerd.
Moore y cols. (21) reportan 4 casos en los que
realizaron plastias tipo Y-V por vía laparoscópica. El
resultado fue bueno en 3 y malo en uno. Posteriormente, este mismo grupo, encabezado por Chen (22) reporta un total de 13 casos operados con plastia Y-V si bien
no son desglosados del resto en la valoración de los
resultados.
Janetschek y cols. (23) comunican haber realizado
la plastia de Fenger en 7 pacientes, con excelentes
resultados y con un tiempo quirúrgico muy reducido
(entre 120 y 180 minutos) en comparación al que
emplean en la pieloplastia desmembrada laparoscópica
(entre 240 y 360 minutos). Estos datos han sido confirmados posteriormente por Peschel y cols. (24) tras
haber realizado esta misma técnica en 19 pacientes.
También con el fin de simplificar la técnica de
sutura endoscópica algunos autores (15) y nosotros
mismos, en nuestros primeros casos, hemos recurrido
al sistema de sutura semiautomática Endostitch ®, al
menos para la sutura de las paredes piélicas. No obstante, encontramos que la aguja de este equipo era
demasiado gruesa como para ser usada en la anastomosis pieloureteral. Recker y cols (25) y Nakada y
cols. (26) simplifican la ejecución de los nudos
intracorpóreos utilizando en los extremos de las líneas
de sutura clips reabsorbibles (Lapra-Ty ®); no obstante, estos últimos autores registraron como complicación la aparición de un cálculo piélico en uno de sus 4
pacientes.
A nivel experimental se está ensayando la
pieloplastia desmembrada laparoscópica mediante
grapado automático, si bien por el momento no se
dispone de grapas reabsorbibles para este cometido,
(27).
Finalmente, algunos autores están utilizando ya
distintos tipos de pegamentos tisulares para simplificar la reanastomosis pieloureteral. Así Peschel y cols.
(24) y Eden y cols. (28) emplean pegamento de fibrina
para completar la anastomosis tras enfrentar los bordes con algunos puntos de referencia. No obstante, 1
de los 9 pacientes de este último autor presentó posteriormente un cálculo piélico.
PACIENTES Y MÉTODOS
Desde Noviembre de 1995 hasta el momento presente (5 años y dos meses) hemos llevado a cabo 13
intervenciones laparoscópicas conservadoras por
hidronefrosis. En 9 casos éstas consistieron en
pieloplastias desmembradas laparoscópicas y en 4
pieloureterolisis laparoscópicas.
Estas intervenciones se realizaron en un total de 8
varones y 7 mujeres, con edades comprendidas entre
24 y 57 años (con una media de edad de 37,1 años). En
7 casos la hidronefrosis era derecha y en 6 izquierda.
En nuestros últimos 6 casos el catéter stent fue
colocado inmediatamente antes de iniciarse la
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
laparoscopia. En nuestros 7 primeros casos el stent fue
colocado anterógradamente en el transcurso de la
laparoscopia.
En todos los casos el paciente fue colocado en la
mesa quirúrgica en posición de "lumbotomía", con
moderado pillet lumbar. En 7 casos se abordó el riñón
mediante retroperitoneoscopia, y en 6 mediante laparoscopia transperitoneal. Cuando se accedió directamente al retroperitoneo, se utilizó un trócar óptico
(Visiport ®), labrándose el espacio mediante simples
movimientos basculantes de la óptica y el paso de CO2,
salvo en 3 casos en los que se prefirió utilizar un balón
de Gaur (elaborado artesanalmente).
Cuando se accedió por vía transperitoneal, se colocó una aguja de Veress a la altura del ombligo, por
fuera del reborde de los músculos rectos del abdomen.
Tras insuflar CO2 a una presión de 15 mm de Hg, se
accedió al abdomen por este mismo punto con la ayuda
de un Visiport ®. Tras la colocación de los trócares
complementarios, la presión intraabdominal se redujo
a 10 mm de Hg. la cual se mantuvo a lo largo de toda
la intervención.
En 11 casos se utilizaron 4 trócares (incluyendo el
trócar óptico) y en 2 pacientes, sólo tres trócares (en
uno de ellos se realizó nefropexia complementaria y en
el otro una pieloureterolisis con sección de una gruesa
vena polar) (Fig. 1).
En 6 casos de pieloplastia desmembrada se utiliza-
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ron puntos sueltos de material sintético reabsorbible
de 4 ceros y en 3 casos la sutura se efectuó de forma
continua con el mismo material, (Fig. 2).
En 5 casos se encontraron vasos polares o bridas
claramente responsables o asociados con el origen de
la hidronefrosis. En dos casos se extrajeron al mismo
tiempo pequeños cálculos alojados en el interior del
riñón.
Los tiempos quirúrgicos oscilaron entre 2 y 5 horas
(el primer caso), con un tiempo medio de 3 horas con
25 minutos. Las suturas continuas requirieron un menor tiempo quirúrgico (45 minutos menos de promedio).
En ningún caso se produjo una hemorragia
intraoperatoria superior a 100 ml, no requiriéndose
por tanto ninguna transfusión sanguínea.
Al día siguiente de la intervención los pacientes
pudieron ingerir líquidos y deambular tras serles retirados los vendajes compresivos de las piernas. Solo en
casos excepcionales (obesidad, varices) fue necesario
proseguir durante algunos días más con la profilaxis
antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.
Sin embargo, mantuvimos la profilaxis antibacteriana
hasta un día después de haberse retirado la sonda
vesical (entre el tercer y cuarto día).
El drenaje fue retirado al tercer o cuarto día, excepto
en un caso en el que hubo de mantenerse durante una
semana. El catéter stent lo mantuvimos durante un
Fig. 1: Pieloureterolisis: (de izquierda a derecha) elevación de vena que cruza al uréter, sección de dicha vena, vista final del embudo
pieloureteral.
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Fig. 2: Pieloplastia desmembrada: (de izquierda a derecha) sección de la pelvis, sección del tercer punto de la cara posterior (puntos
sueltos), resultado final del nuevo embudo pieloureteral.
mes, y fue retirado en el curso de una cistoscopia
ambulatoria.
Realizamos un control ecográfico a la semana de
haber extraído el catéter y urografías de eliminación a
los 3 y 12 meses. A partir de entonces, solo realizamos
controles ecográficos anuales.
RESULTADOS
Se presentaron complicaciones postoperatorias en
tres pacientes:
En uno se produjo una fuga urinaria que duró 5 días.
A consecuencia de ella, este paciente, operado por
laparoscopia transperitoneal, presentó una paresia intestinal que se prolongó a lo largo de la primera
semana del postoperatorio. La fuga cesó espontáneamente, y el resultado final fue bueno.
Otro paciente, operado por vía retroperitoneal, también presentó fuga urinaria por el drenaje y la radiografía simple de aparato urinario comprobó que el stent,
colocado intraoperatoriamente de forma anterógrada,
no había alcanzado la vejiga. El caso se resolvió
favorablemente mediante la colocación de un catéter
ureteral simple, el cual, al ser extraído 5 días después
arrastró hasta vejiga el extremo vesical del stent, (Fig.
3).
Fig. 3: Catéter ureteral simple drenando el riñón. El stent,
introducido anterógradamente no había alcanzado la vejiga.
PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA
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Fig. 4 Urografía de eliminación pre-operatoria (comparar con
Fig. 5).
Otro paciente acudió a urgencias a las dos semanas
de la intervención con un cuadro de pielonefritis
aguda, el cual cedió al tratamiento parenteral con
antibióticos e instauración temporal de una sonda
vesical.
De los 9 casos de pieloplastia laparoscópica, 7 han
evolucionado de manera muy satisfactoria (Figs. 4 y
5), uno ha presentado una franca mejoría clínica y
morfológica, aunque mantiene una moderada ectasia
calicial, a pesar de mostrar un excelente embudo
pieloureteral. Finalmente, otro paciente, que además
era portador de varios y pequeños cálculos caliciales
no ha vuelto a control.
Dos de los casos en los que practicamos simple
pieloureterolisis han evolucionado muy bien. Otro no
ha experimentado una mejoría objetivable y finalmente otro está aún pendiente de ser evaluado tras la
intervención.
CONCLUSIONES
La pieloplastia laparoscópica se ha convertido ya
en la técnica "gold standard" para aquellas hidronefrosis
motivadas por un cruce vascular o en las que existe una
acusada dilatación piélica. Los casos en los que haya
fracasado una anterior endopielotomía son también
muy apropiados para esta técnica. No así cuando
Fig. 5 Urografía de eliminación al año de la pieloplastia
desmembrada laparoscópica.
existe el antecedente de una cirugía correctora a cielo
abierto o cuando se trata de pelvis renales intrasinusales.
Siempre que sea posible debería preferirse el abordaje por vía retroperitoneoscópica. El catéter ureteral
stent debe colocarse siempre por vía retrógrada. La
sutura continua es más simple de realizar y reduce
ostensiblemente el tiempo quirúrgico. Ante la más
mínima duda debe preferirse la pieloplastia desmembrada a una simple pieloureterolisis, aunque durante
esta última se seccionen vasos que pudieran justificar
la hidronefrosis. Una opción intermedia para estos
casos es realizar una plastia tipo Fenger.
Los resultados de la pieloplastia laparoscópica, en
manos experimentadas, son de todo equiparables a los
que se obtienen mediante cirugía abierta convencional.
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J.G. VALDIVIA URÍA, M.A. SÁNCHEZ ELIPE Y M. SÁNCHEZ ZALABARDO
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
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