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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cuantificación de meconio en líquido amniótico y resultados perinatales M econium cuantifing in am niotic fluid and perinatal outcom e Puertas Prieto, A.; Carrillo Badillo, M . P.; Sánchez Sánchez, M . C.; Salmerón M ochón, M . y Rodríguez Oliver, A. J. Departam ento de Ginecología y Obstetricia. Centro M aterno Infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. RESUM EN Actualmente, con el desarrollo de nuevas técnicas de monitorización fetal intraparto la presencia de líquido amniótico meconial constituye un indicador más de la evolución fetal intraparto. Patients w ith meconium-st ained amniotic fluid had greater induced onset labour and operative deliveries rates than those ones w ith clear fluid. New borns show ed low er umbilical artery pH values. There w as no differences according to t ype of meconium. El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados perinatales obtenidos en un grupo de pacientes con gestación de curso normal y líquido amniótico teñido de meconio en función de la cantidad de materia sólida presente en dicho líquido. In conclusion, the presence of meconium-st ained am niotic fluid in low risk pregnancies determ ine w orse neonatal metabolic status. Type of meconium does not correlate w ith fetal metabolic status nor delivery characteristics. Las pacientes con líquido amniótico meconial tuvieron un mayor porcentaje de partos con inicio inducido y de finalización operatoria y registros cardiotocográficos patológicos. Los recién nacidos de dicho grupo presentaron un valor de pH en cordón umbilical inferior. Key w ords: M econium. Cuantification. No hubo diferencias en las variables analizadas en función a la cantidad de materia sólida en el líquido amniótico. En conclusión, la existencia de líquido amniótico meconial en gest aciones de curso normal determina peor est ado met abólico neonat al. La cantidad de materia sólida en el líquido amniótico no se correlaciona con el est ado metabólico fetal ni con las características del parto. Palabras clave: M econio. Cuantificación. SUM M ARY Because of present intrapartum fet al m onitoring methods, currently meconium-st ained amniotic fluid is only another factor in labour development. The purpose of this study w as to evaluate perinatal outcome in a group of pregnant w omen w ith low risk pregnancy and meconium-st ained amniotic fluid according to t ype of m econium (thin, m oderate or thick). Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194 INTRODUCCIÓN Clásicamente la presencia de líquido amniótico teñido de meconio durante el parto en present ación cefálica ha sido considerada como un signo de sufrimiento fetal (1). En la actualidad, con el desarrollo de diversas técnicas de monitorización electrónica y bioquím icas fet ales, conocem os que el m econio constituye sólo un indicador más en la evolución fetal intraparto (2), e incluso puede ser simplemente el resultado de un proceso fisiológico en relación con la madurez fetal (3). A pesar de ello, la presencia de líquido amniótico teñido de meconio intraparto obliga a valorar las características de est a tinción, es decir, al análisis del momento en que ést a aparece y a su intensidad, puesto que es indudable su asociación con un aumento de morbi-mort alidad perinatal, fundamentalmente por la frecuencia del síndrome de aspiración meconial. Puesto que la emisión de meconio no siempre está en relación con sufrimiento fetal, la evaluación del bienest ar fet al debería incluir la interpret ación del trazado de la frecuencia cardíaca fetal, el análisis de las características del meconio y la posibilidad de utilizar otras técnicas de monitorización fetal como la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES 191 TABLA I TABLA II FORM A DE INICIO DEL PARTO E INDICACIONES FORM A DE FINALIZACIÓN DEL PARTO E INDICACIONES LA claro n= 226 Espontáneo Inducido RPM ECP Interés fetal LA meconial Cesárea Cl vía vaginal DPC 178 36 28 3 5 (78,7% ) (16% ) (77,8% ) (8,3% ) (13,9% ) 12 (5,3% ) 11 (91,6% ) 1 (8,4% ) LA meconial n= 102 32 69 39 8 2 20 1 1 0 (31,3% ) (67,8% ) (56,5% ) (11,7% ) (2,9% ) (28,9% ) (0,9% ) (100% ) p < 0,001 < 0,001 NS LA: Líquido amniótico. RPM : Rotura prematura de membranas. ECP: Embarazo cronológicamente prolongado. Cl vía vaginal: Contraindicada vía vaginal. DPC: Desproporción céfalo-pélvica. pulsioximetría o el análisis de una muestra de sangre fetal (3). El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados perinatales obtenidos en un grupo de pacientes con gestación de curso normal y líquido amniótico teñido de meconio en función de la cantidad de materia sólida presente en dicho líquido. M ATERIAL Y M ÉTODOS La muestra incluida en este estudio ha estado formada por un total de 328 gestantes con feto único a término y en present ación cefálica a las que se les prestó asistencia al parto en el Depart amento de Ginecología y Obstetricia del Hospit al Universitario Virgen de las Nieves de Granada. El grupo de estudio lo conformaron las primeras 102 gestantes, que en el año 1999 presentaron a su ingreso en paritorio o en cualquier momento del desarrollo del parto líquido amniótico teñido de meconio. El grupo control estuvo formado por las primeras 226 gest antes con líquido amniótico claro. La obtención del líquido amniótico se realizó a través de un catéter intrauterino, o bien mediante recolección en vagina a través de una jeringa estéril. El grupo de pacientes con líquido amniótico teñido se subdividió, en función de las características del meconio. Según una apreciación subjetiva del aspecto del líquido a la inspección en ligero, moderado o espeso, y en función del porcent aje de materia sólida cuantificada mediante centrifugación del líquido amniótico a 2.500 rpm durante 10 minutos en tubo de cristal milimetrado. La cuantificación de material sólido se Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194 LA claro n= 226 Espontáneo Operatoria vaginal AE SFA Estancamiento Cesárea SFA DPC Cl vía vaginal No progresión Fracaso inducción 163 (72,2% ) 26 (11,5% ) 26 (100% ) 37 8 7 16 3 3 (16,3% ) (21,7% ) (18,9% ) (43,2% ) (8,1% ) (8,1% ) LA meconial n= 102 46 33 21 9 3 23 10 4 1 5 3 (45,2% ) (32,3% ) (63,6% ) (27,3% ) (9,1% ) (22,5% ) (43,5% ) (17,4% ) (4,3% ) (21,7% ) (13,1% ) p < 0,001 < 0,001 NS LA: Líquido amniótico. AE: Ayuda al expulsivo. SFA: Sufrimiento fetal agudo. DPC: Desproporción céfalo-pélvica. Cl vía vaginal: Contraindicada vía vaginal. realizó valorando exclusivamente la cantidad de meconio y desechando el resto de los componentes del líquido amniótico. En ambos grupos de pacientes se analizaron los días de gestación en el momento del parto, la forma de inicio y finalización del parto y las características del registro cardiotocográfico. Respecto al recién nacido, se recogió la puntuación obtenida en el test de Apgar al minuto y a los cinco minutos, el tipo de reanimación requerida, el valor de pH en cordón umbilical, la morbilidad neonat al y los días de est ancia media en la Unidad Neonat al. Para el análisis est adístico se utilizó el test de la chi cuadrado para comparar proporciones y el test de la t de Student para variables cuantitativas. RESULTADOS Todas las gestaciones incluidas en el estudio se encontraban a término, siendo la edad gest acional en el grupo de pacientes con líquido amniótico claro 278 ± 10 días y en las gest antes con líquido amniótico meconial 282 ± 10 días (p NS). Cuando se compara la forma de inicio (t abla I) y de finalización del parto (t abla II) se obtienen result ados diferentes en ambos casos. Las características del registro cardiotocográfico se muestran en la tabla III, donde se aprecia la mayor frecuencia de deceleraciones variables y episodios de bradicardia fetal en el grupo con meconio. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 192 PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES TABLA III TABLA V CARACTERÍSTICAS DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO FORM A DE INICIO DEL PARTO E INDICACIONES EN FUNCIÓN DEL PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA EN LÍQUIDO AM NIÓTICO LA claro n= 226 Deceleraciones 29 variables Deceleraciones tipo II 1 Bradicardia 6 Taquicardia 3 Sin alteraciones 187 LA meconial n= 102 p (12,8% ) 39 (38,3% ) < 0,001 (0,4% ) (2,6% ) (1,4% ) (82,7% ) 3 11 1 48 NS < 0,01 NS < 0,001 (2,9% ) (10,8% ) (0,9% ) (47,1% ) LA: Líquido amniótico. Ambos grupos no fueron diferentes en cuanto a la puntuación obtenida en el test de Apgar al minuto y a los cinco minutos. En el grupo de gestantes con líquido amniótico claro no hubo ningún neonato con puntuación inferior a 3 en el primer minuto de vida ni inferior a 7 a los cinco minutos. Entre las gest antes con líquido meconial sólo existió un caso con est a última puntuación. El análisis del tipo de reanimación neonatal también muestra diferencias en función de las características del líquido amniótico. En el grupo de pacientes con líquido amniótico claro todos los recién nacidos recibieron reanimación de tipo I o II, mientras que en las gestantes con líquido teñido de meconio 12 neonatos (11,7% ) requirieron reanimación tipo III, hecho que resulta estadísticamente significativo (p< 0,001). El valor de pH arterial en cordón umbilical al nacimiento fue 7,26 ± 0,07 en el grupo de gestantes con líquido amniótico claro y de 7,21 ± 0,08 en los neonatos de pacientes con líquido meconial (p< 0,001). La estancia media de los recién nacidos en la Unidad Neonatal fue de 2 ± 1 días (rango 1-10) en las pacientes con líquido claro y de 2 ± 2 días (rango 1-16) en el grupo de gestantes con líquido amniótico teñido de meconio. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a esta variable. TABLA IV RELACIÓN ENTRE LA VALORACIÓN SUBJETIVA Y EL PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA EN EL LÍQUIDO AM NIÓTICO Ligero M oderado Espeso (< 10% ) n= 32 (10-19% ) n= 43 (≥ 20% ) n= 27 28 (87,5% ) 4 (12,5% ) 0 (0% ) 26 (60,4% ) 13 (30,2% ) 4 (9,4% ) 7 (25,8% ) 10 (37,1% ) 10 (37,1% ) Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194 (< 10% ) n= 32 Espontáneo Inducido RPM ECP Interés fetal LA meconial Cesárea Cl vía vaginal DPC 11 21 6 3 2 10 0 (34,3% ) (65,7% ) (28,6% ) (14,3% ) (9,5% ) (47,6% ) (0% ) (10-19% ) n= 43 11 31 20 3 1 7 1 1 0 (25,5% ) (72,2% ) (64,6% ) (9,6% ) (3,2% ) (22,6% ) (2,3% ) (100% ) ( (≥ 20% ) n= 27 10 17 7 2 4 4 0 (37,1% ) (62,9% ) (41,2% ) (11,8% ) (23,5% ) (23,5% ) (0% ) p NS. RPM : Rotura prematura de membranas. ECP: Embarazo cronológicamente prolongado. LA meconial: líquido amniótico meconial. Cl vía vaginal: Contraindicada vía vaginal. DPC: Desproporción céfalo-pélvica. En el análisis de la morbilidad neonat al comprobamos cómo entre los neonatos de pacientes con líquido meconial hubo siete casos (6,8% ) de distrés respiratorio neonatal, no encontrándose ningún recién nacido con est a patología entre los nacidos de gestaciones con líquido claro. En una segunda parte del estudio comparamos tres grupos de pacientes con líquido amniótico teñido de meconio establecidos en función del porcent aje de materia sólida encontrada tras la centrifugación de éste y en relación con los mismos parámetros analizados anteriormente. Los grupos definidos corresponden con un porcent aje de materia sólida menor del 10% , entre 10-19% , y mayor o igual al 20% . En la tabla IV queda recogida la comparación entre la valoración subjetiva (ligero, moderado o espeso) y la objetiva en función del porcent aje de materia sólida del líquido amniótico. En el análisis de las formas de inicio y finalización del parto así como de sus indicaciones en función de la concentración de meconio (t ablas V y VI), no encontramos diferencias. Tampoco se evidenciaron diferencias en cuanto a la puntuación obtenida en el test de Apgar al minuto y los cinco minutos. El tipo de reanimación neonat al utilizado en cada grupo tampoco resultó diferente. Hubo 12 casos de neonatos que requirieron reanimación tipo III y se distribuyeron de forma homogénea en los distintos grupos de porcent aje inferior a 10% (tres casos –9,3% –), entre 10-19% (cuatro casos –9,3% –) y por encima de 20% (cinco casos –18,5% –). Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES TABLA VI M ODO DE FINALIZACIÓN DEL PARTO E INDICACIONES EN FUNCIÓN DEL PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA DEL LIQUIDO AM NIÓTICO M ECONIAL (< 10% ) n= 32 Espontáneo Operatorio vaginal AE SFA Estancamiento Cesárea SFA FI Interés fetal DPC 19 6 5 1 0 7 3 2 2 0 (59,4% ) (18,8% ) (83,3% ) (16,7% ) (0% ) (21,8% ) (42,8% ) (28,6% ) (28,6% ) (0% ) (10-19% ) n= 43 17 16 5 9 2 10 3 5 0 2 (39,5% ) (37,3% ) (31,2% ) (56,3% ) (12,5% ) (23,2% ) (30% ) (50% ) (0% ) (20% ) (≥ 20% ) n= 27 10 11 6 4 1 6 5 0 1 0 (37,1% ) (40,7% ) (54,6% ) (36,3% ) (9,1% ) (22,2% ) (83,4% ) (0% ) (16,6% ) (0% ) p NS. AE: Ayuda al período expulsivo. SFA: Sufrimiento fetal agudo. FI: Fracaso de inducción. DPC: Desproporción céfalo-pélvica. Las diferencias en los valores medios de pH en arteria de cordón umbilical al nacimiento no alcanzaron el nivel de la significación est adística (7,22 ± 0,08 en los grupos de materia sólida en líquido amniótico por debajo de 10% y entre 10-19% ; 7,17 ± 0,09 en el grupo de mayor cantidad de meconio). De igual forma los días de ingreso neonat al fueron similares en las pacientes con bajo porcent aje de meconio en el líquido amniótico (2 ± 2 días), medio (2 ± 2 días) y en el grupo de mayor densidad de materia sólida (3 ± 3 días). En cuanto a la morbilidad neonatal hallada, y haciendo referencia fundamentalmente al distrés fetal, no hubo diferencias entre los distintos grupos de neonatos, con una incidencia de dos casos (6,2% ), un caso (2,3% ) y cuatro casos (14,8% ) respectivamente. DISCUSIÓN La diferencia existente en función de las características del líquido amniótico en la forma de inicio del parto es fácilmente explicable puesto que la aparición de un líquido amniótico teñido anteparto es una indicación de finalización de la gest ación, con lo cual es de esperar que, al contrario que en la población general, la inducción sea la forma más frecuente de comienzo del parto. Al igual que los result ados encontrados por otros autores (5-7) el número de partos que finalizan operatoriamente es superior en caso de líquido amniótico teñido de meconio, en cuanto a la t asa de cesáreas, la diferencia no alcanzó nivel de significación est a- Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194 dística. Son de dest acar las diferencias porcentuales encontradas con respecto a la indicación sufrimiento fetal agudo en el parto operatorio vaginal (27,3% vs 0% para grupo de estudio y control respectivamente) y en las cesáreas (43,5% vs 21,7% ), probablemente estas diferencias se relacionan con el hecho de que las pacientes con líquido amniótico teñido presentan en mayor medida registros cardiotocográficos anómalos, lo que coincide con los result ados del estudio realizado por St arks (8) según los cuales las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal son más frecuentes en los partos con líquido meconial particularmente si el meconio es espeso, pero t ambién con el control más estrecho que se establece en los partos que present an meconio, en los cuales el clínico puede interpret ar esta presencia como un indicador de sufrimiento fetal por sí mismo. En cuanto a las diferencias halladas en las variables que realizan una valoración del est ado del recién nacido, la existencia de un líquido amniótico meconial determina por sí misma el empleo de maniobras de reanimación neonat al más agresivas y el estado metabólico al nacimiento es peor en el grupo de pacientes con líquido amniótico teñido de meconio aunque en ambos casos el valor del pH se encuentra dentro de la normalidad sin que refleje verdadera acidemia, lo que coincide con los result ados de Yeomans et al (9). Pero, por otro lado, se trat a de gestaciones que como único factor de riesgo tiene la presencia de meconio en el parto y la mayoría de los casos con líquido amniótico teñido tiene una baja concentración de éste lo que hace que no existan diferencias en el estado vital del recién nacido según variables más subjetivas como es el test de Apgar o más a largo plazo como los días de est ancia media del neonato. Además, aunque todos los casos de distrés fet al ocurren en el grupo con meconio, este hecho no tiene representación en el tiempo medio de ingreso, puesto que todos los casos fueron leves, lo que no incrementó la morbilidad neonat al, como ya describen M eis et al (10). Para realizar la comparación entre los distintos grados de tinción de meconio del líquido amniótico hemos optado por utilizar el porcent aje de materia sólida de éste obtenido mediante centrifugación, puest o que el porcent aje de com ponent e sólido denominado como «meconiocrito» ya ha demostrado ser un método de valoración del tipo de meconio más adecuado (11, 12). Según nuestros result ados la valoración objetiva (porcentaje de materia sólida) y subjetiva no present an result ados exact amente comparables, ya que aunque cuando un líquido amniótico tiene menos del 193 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 194 PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES 10% de meconio se produce una agrupación en la calificación como ligero (55, 87), cuando analizamos lo ocurrido al encontrar líquidos con más del 20% de meconio, apreciamos que la distribución entre ligero, moderado y espeso es similar. 2. Cabero LI. Sufrimiento fetal intraparto. Diagnóstico y tratamiento. En: M asson SA, editores. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: M asson SA; 1996. p. 481-535. Cuando realizamos la comparación de los grupos de gestaciones con meconio en función de la cantidad de materia sólida del líquido comprobamos como todos los grupos son homogéneos en todas las variables analizadas. La presencia de un meconio más o menos espeso no determina en este estudio diferencias en el est ado del feto al nacimiento. 4. Skupski DW. What is fet al distress? En: Chervenak FA, Kurjak A, editores. The fetus as a patient. Lancs: The Parthenon Publishing Group Ltd; 1996. p. 455-67. 3. Abramovici H, Brandes JM , Fuchs K, Timor-Tritsch I. M econium during delivery: A sign of compensated fet al distress. Am J Obstet Gynecol 1974;118:251-5. 5. Klufio CA, Amoa AB, Kariw iga G, Rageau O. A case-control study of meconium staining of amniotic fluid in labour at Port M oresby General Hospit al to determine associated risk factors and perinatal outcome. PNG M ed J 1996;39: 297-309. Probablemente la baja incidencia del síndrome de aspiración meconial, el hecho de que sean gestaciones cuyo único factor de riesgo es la existencia de meconio, o bien un número bajo de pacientes incluidas en cada grupo justifiquen estos resultado. Quizás el aumento del número de pacientes en cada grupo de distinto porcentaje o un corte superior de los líquidos meconiales considerados como espesos mostrarán diferencias en función del tipo de meconio. 6. M aymon E, Chaim W, Furman B, Ghezzi F, Shoham Vardi I, M azor M . M econium stained amniotic fluid in very low risk pregnancies at term gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80:169-73. En conclusión, la existencia de líquido amniótico meconial en gest aciones de curso normal determina peor est ado met abólico neonat al en comparación con gestaciones de líquido claro. Según nuestros resultados el porcentaje de materia sólida en el líquido amniótico no se correlaciona con el est ado metabólico fetal reflejado en las mediciones del equilibrio ácido-base realizadas en cordón umbilical ni con las características del parto y no supone ninguna aportación significativa en el manejo del parto en est as gestantes. 9. Yeomans ER, Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris JS. M econium in the amniotic fluid and fetal acid-base status. Obstet Gynecol 1989;73:175-8. BIBLIOGRAFÍA 1. Gallo M , Arévalo S, González E, Fabre E. Significado actual del meconio durante el parto. En: Fabre E, editor. M anual de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza: INO Reproducciones SA; 1995. p. 269-304. Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194 7. Nathan L, Leveno KJ, Carmody TJ, Kelly M A, Sherman M L. M econium: a 1990s perspective on an old obstetric hazard. Obstet Gynecol 1994;83:329-32. 8. St arks GC. Correlat ion of m econium -st ained am niot ic fluid, early intrapartum fetal pH, and Apgar scores as predictors of perinat al outcome. Obstet Gynecol 1980;56: 604-9. 10. M eis PJ, Hall M , M arshall JR, Hobel CJ. M econium passage: A new classification for risk assessment during labor. Am J Obstet Gynecol 1978;131:509-3. 11. Trimmer KJ, Gilstrap LC. «M econiumcrit» and birth asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1010-3. 12. Weitzer JS, Strassner HT, Raw lins RG, M ack SR, Anderson RA. Objective assessment of mecomium content of amniotic fluid. Obstet Gynecol 1990;76:1143-4. Correspondencia: Alberto Puertas Prieto Departamento de Ginecología y Obstetricia Centro M aterno Infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Avda de las Fuerzas Armadas, s/n 18014 Granada E-mail: [email protected]
