Hospital Ángeles Metropolitano Presenta

SESIÓN INTERHOSPITALARIA
HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDAD
Ficha de identificación.
Género: Femenino
Edad: 13 años
Ocupación: estudiante de secundaria
Religión: católica
Lugar de origen y residencia: Veracruz, Ver.
Antecedentes heredofamiliares.
Carga genética para DM2 y HAS.
Antecedentes personales no patológicos.
Sin antecedentes de importancia para padecimiento actual.
Antecedentes personales patológicos.
Traumatismo craneoencefálico leve, secundario a accidente automovilístico a los 10 años de edad,
sin complicaciones aparentes. Resto sin importancia para patología actual.
Padecimiento actual
Inicia hace 4 meses con sensación de cuerpo extraño y otalgia derecha permanente, tipo
punzante, la cual remite con ingesta de paracetamol y hierbas; tres meses después presenta
otorragia, que se acompaña de plenitud aural, acúfeno subjetivo, constante, de tonalidad aguda,
el cual no interfiere con el sueño fisiológico, niega vértigo u otra sintomatología oto-vestibular,
cefalea hemicraneana derecha, tipo opresiva, de intensidad con EVA 5/10, intermitente, sin
atenuantes ni exacerbantes.
Exploración física
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg, FC: 78 lpm, FR: 23 rpm, Temp: 36.4°C, Peso: 42 kg, Talla: 1.68
mts.
Femenino neurológicamente integra.
Oídos: pabellones auriculares bien implantados, sin malformaciones aparentes, conducto auditivo
externo izquierdo con membrana timpánica integra, sin retracciones ni abombamientos, reflejo
presente. Conducto auditivo externo derecho con presencia de lesión en su tercio interno,
dependiente de pared posterior, de aspecto renitente, coloración violácea e hipervascularizada,
no pulsátil, que imposibilita visualización de membrana timpánica.
Nariz: rinoscopia anterior septum funcional, cornetes en ciclo, demás sin alteraciones.
Orofaringe: sin alteraciones.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, sin adenopatías palpables.
Resto de la exploración y auxiliares diagnósticos se comentarán durante la sesión.