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Actualización
Braquiterapia en el tratamiento del cáncer
R. Martínez-Monge, M. Cambeiro Vázquez, C. Garrán del Río y L.I. Ramos García
Servicio de Radioterapia. Departamento de Oncología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Puntos clave
• La braquiterapia es el tratamiento de tumores
malignos mediante la colocación de material
radiactivo (192Ir, 125I, 137Cs, 103Pd) en su interior
o en su vecindad.
• Las dosis de irradiación administradas con técnicas
de braquiterapia no son fácilmente alcanzables con
otras técnicas de tratamiento convencionales, lo
que, en algunos casos, puede conllevar una mejora
en el control tumoral.
• Las técnicas más modernas de braquiterapia
incorporan el uso de carga diferida, fuentes de alta
tasa o tasa pulsada, adquisición de imágenes por
tomografía computarizada y dosimetría clínica 3D
con optimización.
• Las siguientes indicaciones para el uso de
braquiterapia son incontrovertibles: cáncer
de próstata, cáncer de cuello de útero, melanoma
de coroides y sarcomas de partes blandas
(recomendación de categoría 1).
• En otras localizaciones, como el cáncer de mama,
de endometrio, de vagina, de pulmón, de ano, de
nasofaringe, de piel y de cabeza y cuello, el uso de
la braquiterapia es aconsejable en determinadas
presentaciones tumorales (recomendación
de categoría 2A).
Braquiterapia: concepto, evolución histórica
y statu quo
La braquiterapia (del griego brachios, “corto”) es el tratamiento de tumores malignos mediante la colocación de fuentes radiactivas en su interior o en su inmediata vecindad. Las
principales ventajas de la braquiterapia se derivan de la ley
del inverso del cuadrado de la distancia y comportan la administración de dosis muy altas de radiación al tumor, respetando sustancialmente los tejidos circundantes normales.
Históricamente, la braquiterapia ha evolucionado de la técnica de carga en caliente (es decir, la colocación manual de
dispositivos radiactivos en el paciente) a la de carga diferida
con control remoto, que consiste en colocar en el tumor aplicadores huecos no radiactivos, que se cargarán una vez apro-
bada la dosimetría, mediante equipos de accionamiento mecánico controlados por ordenador. Desde el punto de vista de la
seguridad radiológica, la poscarga remota elimina los riesgos
radiológicos, tanto para el personal hospitalario como para los
visitantes, y permite un tratamiento más confortable para el
paciente.
Las técnicas de la braquiterapia, en gran medida oscurecidas por el desarrollo de los equipos modernos de teleterapia a
partir de 1960, han experimentado un creciente resurgimiento
en los últimos 20 años. Son múltiples los motivos que han contribuido a este renacimiento de la braquiterapia:
1. Los avances en el software desarrollado para la braquiterapia, con la integración de diferentes módulos de adquisición
de imágenes por tomografía computarizada (TC) y de dosimetría controlada por ordenador, permiten realizar un análisis rápido y detallado de la zona a tratar. La relación espacial entre
las isodosis de radiación y los volúmenes de interés (VOI) se
pueden visualizar en un entorno tridimensional y presentarse
gráficamente mediante histogramas dosis-volumen (DVH). De
modo similar, cualquier pequeña imperfección en la calidad
del implante se puede corregir modificando los tiempos de parada de las fuentes multipasos utilizadas en la braquiterapia
moderna. El resultado es la mejora en la cobertura del tumor,
con lo que se minimiza la dosis de radiación en los órganos críticos.
2. Los avances conseguidos con las fuentes de braquiterapia, con el diseño de pequeños vectores flexibles y con altas
actividades específicas (192Ir...) capaces de navegar a través
de aplicadores delgados de plástico o metálicos de hasta 5 Fr
de diámetro (1,5 mm). Estas fuentes se pueden diseñar para
efectuar tratamientos con alta tasa de dosis (> 12 Gy/h) que
acorta sustancialmente el período durante el que el paciente
permanece radiactivo.
3. La disponibilidad de radionúclidos gamma de baja energía y actividad (125I, 103Pd...) que permiten su uso en implantes permanentes. Estas fuentes presentan un peligro radiológico insignificante cuando se utilizan en tumores de ubicación
profunda. Los implantes permanentes ofrecen la ventaja de
una permanencia hospitalaria mucho más corta que la de
otros tipos de tratamientos con irradiación y son percibidos
por los pacientes como una terapia menos agresiva y más cómoda.
4. Finalmente, los desarrollos en medicina y en educación
sanitaria han aumentado el número de pacientes con tumores
malignos diagnosticados precozmente. Como consecuencia,
muchos pacientes presentan actualmente pequeños tumores
con una alta probabilidad de estar confinados a un determinado órgano y que pueden tratarse mediante técnicas de radiación limitadas, como la braquiterapia.
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Braquiterapia en el tratamiento del cáncer
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Tipos de braquiterapia
Existen múltiples formas de administración de braquiterapia.
Según la vía de acceso al tumor, ésta se divide en intracavitaria, cuando se aprovecha una cavidad anatómica existente (p.
ej., cáncer ginecológico); intersticial, cuando el abordaje se
realiza a través de los propios tejidos del paciente (p. ej., cáncer de próstata…) y superficial, cuando los radioisótopos se
colocan sobre el tumor (p. ej., cáncer de piel).
En cuanto a la velocidad de administración de la braquiterapia, ésta se divide en baja tasa de dosis (administración continua de braquiterapia, habitualmente < 2 Gy/h) y alta tasa de
dosis (administración de braquiterapia en sesiones de > 12
Gy/h). También existe una modalidad intermedia, la tasa de
dosis pulsada, que combina sesiones de < 2 Gy/h.
La primera modalidad de baja tasa de dosis requiere habitaciones plomadas especialmente protegidas, ya que el paciente
es radiactivo durante todo el tiempo de tratamiento, que es de
habitualmente 24-96 h. La modalidad de alta tasa de dosis no
requiere medidas de aislamiento específicas, ya que el paciente sólo es radiactivo durante los minutos que dura el tratamiento, y posteriormente puede retornar a su unidad de hospitalización convencional o a su domicilio, si el tratamiento se
administra en régimen ambulatorio.
Por último, en cuanto a la permanencia del material radiactivo en el cuerpo del paciente, la braquiterapia se divide en
temporal, cuando éste se retira tras un determinado período
(habitualmente horas o días), o permanente, cuando el material se deja definitivamente en el interior del paciente hasta su
inactivación.
Principales indicaciones clínicas
de la braquiterapia
En este apartado se ilustran las localizaciones tumorales susceptibles de ser tratadas con braquiterapia, junto con una breve descripción de las técnicas de tratamiento más comúnmente utilizadas. Asimismo, se proporciona al lector la recomen-
Figura 1. Procedimiento de braquiterapia en cáncer de cuello
uterino.
dación del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
de Estados Unidos acerca de su uso basado en el nivel de evidencia científica disponible. Los niveles de recomendación
son los siguientes1:
– Categoría 1: existe consenso uniforme basado en niveles
de evidencia altos de que la recomendación es apropiada.
– Categoría 2A: existe consenso uniforme basado en niveles
de evidencia bajos, incluida la experiencia clínica, de que la
recomendación es apropiada.
– Categoría 2B: no existe consenso uniforme, aunque tampoco desacuerdo importante, acerca de la idoneidad de la recomendación.
– Categoría 3: existe desacuerdo importante acerca de la
idoneidad de la recomendación.
Cáncer ginecológico
La braquiterapia está especialmente indicada en esta área, por
su fácil accesibilidad. La braquiterapia se considera el tratamiento estándar en el cáncer de cuello de útero, de endometrio y de vagina.
Cáncer de cuello de útero
El tratamiento de elección del cáncer de cuello de útero avanzado en estadios de la FIGO Ib2-IVa es la quimiorradioterapia
radical con cisplatino concomitante, y el componente de irradiación es una combinación de radioterapia externa y braquiterapia2,3. El procedimiento de braquiterapia básico consiste
en la inserción de un aplicador intracavitario de 3 canales consistente en una sonda intrauterina y 2 colpostatos vaginales
(fig. 1). En situaciones especiales pueden usarse aplicadores
intersticiales. (Recomendación: categoría 1.)
Cáncer de endometrio
Aunque la cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría
de las pacientes con estadios I y II, ésta debe complementarse
a menudo con irradiación, debido al elevado riesgo de recaída
en el muñón vaginal4-6. La irradiación complementaria disminuye espectacularmente el riesgo de recaída y puede administrarse mediante radioterapia externa, braquiterapia o ambas.
Para la administración de braquiterapia, pueden emplearse cilindros vaginales o colpostatos. Algunas pacientes que presentan contraindicación anestésica para la cirugía pueden tratarse con irradiación exclusiva con técnicas similares a las empleadas en el cáncer de cuello de útero. (Recomendación:
categoría 2a.)
Cáncer de vagina
Se trata de una enfermedad poco frecuente, que puede tratarse mediante cirugía o braquiterapia. Esta última es, sin embargo, preferible, por la menor mutilación funcional. Para su tratamiento pueden utilizarse aplicadores intracavitarios o intersticiales, en función del grado de infiltración de tejidos
paravaginales7. (Recomendación: categoría 2a.)
Cáncer de pulmón
La braquiterapia tiene un papel secundario en esta localización anatómica. Su indicación princeps es la obstrucción maligna de la vía aérea en pacientes que ya han recibido radioterapia externa o en aquellos que presentan contraindicación
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para la radioterapia externa o la cirugía8. Para el tratamiento
desobstructivo de la vía aérea se emplean pequeños catéteres
endobronquiales de 5 o 6 Fr (1,5 o 1,8 mm) que se introducen
y emplazan con la ayuda de un broncoscopio. (Recomendación: categoría 2a.)
En algunas ocasiones excepcionales, pueden tratarse con
braquiterapia percutánea guiada por TC pequeños tumores primarios de pulmón en pacientes médicamente inoperables, por
presentar una capacidad pulmonar muy deficiente9. En estos
casos, se procede a la implantación intratumoral de pequeñas
semillas de los radioisótopos 125I o 103Pd, con una técnica similar a la empleada durante las punciones pulmonares diagnósticas con TC (fig. 2). (Recomendación: categoría 2b-3.)
Cáncer de esófago
La braquiterapia también tiene un papel secundario en esta
localización anatómica. Ésta puede usarse para suplementar la
dosis de radioterapia externa10 en los tumores no quirúrgicos
o como paliación en casos de obstrucción digestiva alta. La
braquiterapia endoesofágica se realiza introduciendo un catéter de 6 Fr (1,8 mm) a través de una sonda nasogástrica (6
mm) previamente emplazada. (Recomendación: categoría
2b.)
mores cutáneos periorificiales, como los que aparecen en los
labios, el vestíbulo nasal o los párpados12. (Recomendación:
categoría 2a.)
Cáncer de próstata
La braquiterapia prostática es, hoy por hoy, la indicación más
frecuente. La braquiterapia prostática se lleva a cabo de modo
intersticial utilizando la vía de acceso transperineal. Todo el
procedimiento está guiado por una sonda ecográfica rectal,
que permite visualizar en tiempo real el área a implantar así
como el emplazamiento de cada uno de los vectores de irradiación.
Los tumores prostáticos tempranos (bajo riesgo o riesgo
moderado de poco volumen) pueden tratarse con braquiterapia intersticial permanente con semillas de 125I o 103Pd. Este
procedimiento se realiza en régimen ambulatorio o de ingreso
de 24 h, lo que permite la reintegración del paciente a su vida
cotidiana de manera inmediata13. El paciente es mínimamente
radiactivo por espacio de 3-6 meses, sin que sean necesarias
medidas de aislamiento para su cónyuge o familiares (fig. 3).
(Recomendación: categoría 1.)
Los tumores prostáticos avanzados (riesgo moderado de
gran volumen, riesgo alto y riesgo muy alto) se tratan con ra-
Cáncer anorrectal
Figura 2. Implantación intratumoral de isótopos radiactivos.
Cáncer de ano
El uso de la braquiterapia en esta localización anatómica está
habitualmente restringido a los pacientes tratados con quimiorradioterapia externa que necesitan una dosis suplementaria
de irradiación. (Recomendación: categoría 2a.)
Cáncer de recto
La braquiterapia puede utilizarse en los pacientes que no son
médicamente operables, con lesiones pequeñas (T1-2N0) y accesibles localizadas entre los 0 y los 8 cm del margen anal.
(Recomendación: categoría 2b-3.)
Cáncer de vía biliar
La braquiterapia también tiene un papel marginal en esta localización anatómica y se usa de manera infrecuente como
paliación de obstrucción biliar. La braquiterapia endobiliar se
realiza introduciendo uno o 2 catéteres de 6 Fr (1,8 mm) a
través de los tubos de drenaje biliar externo colocados mediante punción percutánea. (Recomendación: categoría
2b-3.)
Figura 3. Implantación prostática de isótopos radiactivos.
Cáncer de nasofaringe
La braquiterapia se utiliza con cierta frecuencia en esta localización como sobreimpresión tras la quimiorradioterapia externa o como reirradiación en pacientes con recaída local tras radioterapia11. (Recomendación: categoría 2a.)
Cáncer de piel
Algunos tumores cutáneos del tipo epitelioma o basalioma
pueden tratarse con braquiterapia como alternativa a la cirugía u otras formas de irradiación (haces de electrones, terapia
de ortovoltaje). La braquiterapia es especialmente útil en tuJANO 15-21 DE JUNIO 2007. N.º 1.656
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dioterapia externa y hormonoterapia. La braquiterapia en esta
situación se utiliza para suplementar la dosis de radioterapia
externa y para llegar a dosis ultrarradicales de irradiación no
alcanzables con métodos convencionales14. (Recomendación:
categoría 2a.)
anestésico, la braquiterapia se utiliza como tratamiento exclusivo o asociada a radioterapia externa. La colocación de los
vectores para braquiterapia se realiza por vía intersticial durante el acto quirúrgico o de manera diferida. Los vectores
más usados son los catéteres plásticos y las horquillas de 192Ir.
(Recomendación: categoría 2a.)
Cáncer de mama
Sarcomas de partes blandas
La braquiterapia se utiliza en el cáncer de mama como sobreimpresión tras radioterapia externa o, más recientemente,
como tratamiento exclusivo de irradiación tras cirugía conservadora15. Los implantes de braquiterapia en la mama se realizan durante el acto quirúrgico de la tumorectomía o de manera diferida, bajo control ecográfico, para delimitar adecuadamente la cavidad quirúrgica. Se introducen a través de la piel
adyacente a la cavidad varios catéteres plásticos de 6 Fr (1,8
mm) que cubran adecuadamente la cavidad con márgenes.
(Recomendación: categoría 2a.)
La braquiterapia es uno de los tratamientos de elección en los
sarcomas de partes blandas de alto grado18. En estos casos y
durante el mismo acto operatorio, se procede a cubrir todo el
lecho quirúrgico tras la resección con varios catéteres plásticos, que se exteriorizan a la piel por vía intersticial. El tratamiento de irradiación comienza el día postoperatorio 3-5, para
disminuir el riesgo de dehiscencia de la herida. Para este tratamiento se utilizan fuentes de 192Ir de baja o alta tasa de dosis. (Recomendación: categoría 1.)
Melanoma de coroides
Múltiples localizaciones
Es una enfermedad infrecuente que afecta a uno de cada
100.000 habitantes. Las alternativas de tratamiento son la
enucleación orbitaria, la braquiterapia y la radioterapia externa con haces de protones. Dada la radicalidad del procedimiento quirúrgico y la dificultad de acceso a unidades de
tratamiento con protones, la braquiterapia es, de facto, el
tratamiento de elección. Para el tratamiento de braquiterapia se sutura una placa cargada de material radiactivo (125I,
106 Ru) a la esclerótica adyacente al tumor, mediante una
sencilla cirugía oftalmológica16. (Recomendación: categoría
1.)
Existen algunos procedimientos de braquiterapia potencialmente aplicables a diferentes tipos de localizaciones tumorales. Entre ellos se encuentran la braquiterapia intraoperatoria y la perioperatoria. En la braquiterapia intraoperatoria se
administra una sola dosis alta de irradiación tras la resección
quirúrgica del tumor y con anterioridad a la finalización del
procedimiento quirúrgico. En la braquiterapia perioperatoria, tal como se ha descrito en el apartado anterior, se colocan los vectores para la braquiterapia en el campo operatorio, tras la resección quirúrgica, procediéndose al cierre quirúrgico sin administrar radiación en ese momento.
Posteriormente, a las 48-72 h, cuando el paciente está restablecido y se conocen los resultados del análisis anatomopatológico, se procede a realizar una TC de planificación del área
implantada para la dosimetría clínica y a iniciar el tratamiento del paciente.
Tanto la braquiterapia intraoperatoria como la perioperatoria son potencialmente aplicables a cualquier localización tumoral en la que se estime que es necesario complementar la
resección quirúrgica con radioterapia. Se dispone de experiencia con estas técnicas en sarcomas de partes blandas,
cáncer de cabeza y cuello, tumores torácicos, tumores con
afección retroperitoneal y cáncer ginecológico recurrente.
La Clínica Universitaria de Navarra tiene la experiencia más
numerosa a escala mundial con braquiterapia perioperatoria
de alta tasa de dosis (PHDRB). En este centro español, en el
periodo 2000-2007 se ha tratado a más de 350 pacientes con
PHDRB, experiencia que se ha expuesto en múltiples publicaciones internacionales19 (fig. 4). (Recomendación: categoría
2b-3.) J
Cáncer de cabeza y cuello
La braquiterapia tiene un amplio uso en el cáncer de la cavidad oral, la lengua y la orofaringe. Los tumores pequeños en
estadios T1-2N0 pueden tratarse mediante cirugía o braquiterapia17. En los pacientes en los que se elige la cirugía de entrada, la braquiterapia queda reservada como irradiación complementaria en el caso de márgenes quirúrgicos próximos o
microscópicamente positivos. En los pacientes con alto riesgo
Figura 4. Braquiterapia perioperatoria.
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Basados en un ensayo fase III previo, investigadores del
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center informan de los
resultados obtenidos en 202 pacientes con sarcomas de alto
grado, tratados con braquiterapia perioperatoria 45 Gy
administrada en 5 días. El control de enfermedad local en los
pacientes fue del 84%.
Eifel PJ, Winter K, Morris M, et al. Pelvic irradiation with
concurrent chemotherapy versus pelvic and para-aortic
irradiation for high-risk cervical cancer: an update of radiation
therapy oncology group trial (RTOG) 90-01. J Clin Oncol.
2004;22:872-80.
En este artículo, 3 centros de Estados Unidos (MD Anderson
Cancer Center, Washington University y New York University)
aleatorizan a 403 pacientes con cáncer de cérvix avanzado
(IB2-IVa) a radioterapia externa (campo pélvico-paraórtico) +
braquiterapia o radioterapia externa (campo pélvico) +
braquiterapia + quimioterapia (cisplatino-5-fluorouracilo). La
supervivencia fue superior en el grupo tratado con
quimioterapia (el 67 frente al 41% a 8 años; p < 0,0001).
Martínez A, González J, Spencer W, et al. Conformal high dose
rate brachytherapy improves biochemical control and cause
specific survival in patients with prostate cancer and poor
prognostic factors. J Urol. 2003;169:974-9.
En este ensayo fase I-II, investigadores del William Beaumont
Hospital trataron a 207 pacientes con radioterapia externa 46
Gy y braquiterapia HDR. Todos los pacientes presentaban
tumores de riesgo moderado o alto. El control bioquímico a 5
años fue del 74%.
Zelefsky MJ, Yamada Y, Cohen GN, et al. Five-year outcome of
intraoperative conformal permanent I-125 interstitial
implantation for patients with clinically localized prostate
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:65-70.
En este artículo, investigadores del Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center analizan a 367 pacientes con cáncer de
próstata tratados con braquiterapia permanente en tiempo real
con semillas de 125I. El control bioquímico a 5 años para los
pacientes con riesgo bajo e intermedio fue del 96 y el 89%,
respectivamente.
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