NEUMONÍA COMUNITARIA

NEUMONÍA COMUNITARIA
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad > 60 años
Insuficiencia respiratoria (PO2<60
mmHg con FiO2 de 21%)
Empiema
Absceso
Atelectasia
Sospecha de broncoaspiración
Inmunodepresión
Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiorrespiratoria crónica
Empeoramiento clínico tras 48 horas
de tratamiento ambulatorio
FACTORES QUE FAVORECEN LA
INFECCIÓN POR PATÓGENOS
ESPECÍFICOS
•
NEUMOCOCO RESISTENTE A
PENICILINA
– Edad > 65 años
– Tratamiento con ß-lactámicos en
los tres meses previos
– Alcoholismo
– Inmunosupresión
– Polipatología
•
BACILO GRAM NEGATIVO
ENTÉRICO
– Procedencia de una institución
geriátrica
– Enfermedad cardiopulmonar
subyacente
– Polipatología
– Tratamiento antibiótico reciente
•
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
– Bronquiectasias
– Tratamiento crónico con
corticoides
– Tratamiento antibiótico de amplio
espectro reciente
– Malnutrición
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
•
•
•
EXPLORACIÓN FÍSICA
– Taquipnea (> 30 respiraciones por
minuto) sostenida
– Hipotensión (< 90 mmHg) que no
remonta rápidamente con volumen
– Depresión del nivel de conciencia
DATOS DE LABORATORIO
– Leucocitosis > 30.000 ó leucopenia
< 4.000 c/mm3
– Alteración de la coagulación
– Hematocrito < 30%
– Insuficiencia renal aguda
– Insuficiencia respiratoria grave
(PO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,5)
PATRÓN RADIOLÓGICO
– Afectación multilobar
– Derrame pleural significativo
– Presencia de cavitaciones
DIAGNÓSTICO
Radiografía del tórax
• Análisis de sangre:
– Hemograma, glucosa, urea,
creatinina, iones
• Electrocardiograma
• Gasometría arterial
– No es estrictamente necesaria,
generalmente es suficiente con la
pulsioximetría.
• Cultivos (Antes de iniciar cualquier
tratamiento antibiótico)
•
1
Hemocultivos
– Cultivo y Gram del esputo
Tests serológicos (A solicitar con el
paciente ya ingresado en planta)
– Serología de neumococo y
legionella en orina
–
•
–
–
Serología de Chlamydia (IgG:
seroconversión x4 e IgM título
superior o igual a 1/16)
Serología de VIH (Solicitar sólo en
caso de sospecha fundada)
2
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
GRUPO III
I en la UCI
Con criteriosGRUPO
de ingreso
Sin criterios de ingreso
Tratamiento ambulatorio
ETIOLOGÍA ESPERABLE
ETIOLOGÍA
ESPERABLE
S. Neumoniae
Mycoplasma pneumoniae
S.
Neumoniae
Mycoplasma
Chlamydia spp.
Haemophyluspneumoniae
influenciae
Chlamydia
spp.
influenciae
Legionella
pneumophylla Haemophylus
Virus respiratorios
Legionella pneumophylla
Virus respiratorios
Bacilos Gram negativos
GRUPO
GRUPOIIIa
Ia
FLUOROQUINOLONA
MACRÓLIDO
(Levofloxacino,
moxifloxacino)
Azitromicina 500 mg/día/vo
durante 3 días
+
Claritromicina
500
mg/12h/vo
β-LACTÁMICO durante 7-14
díasertapenem)
(Cefotaxima,
o
MACRÓLIDO
(Claritromicina, azitromicina)
+
β-LACTÁMICO
(Cefotaxima,
GRUPO
ertapenem)
II
Con criteriosGRUPO
de ingreso
IIIen el hospital
Sin criterios
Con
criterios de
de ingreso
ingreso en
en la
la UCI
UCI
ALERGIAGRUPO
A β-LACTÁMICOS
Ib
Tratamiento
antibiótico en los 3 meses previos
FLUOROQUINOLONA
FLUOROQUINOLONA
(Levofloxacino, moxifloxacino)
Levofloxacino 500 mg/día/vo
durante 7-14 días
o
Moxifloxacino
400
mg/día/vo
durante 7-14 días
FLUOROQUINOLONA
o
(Levofloxacino, moxifloxacino)
MACRÓLIDO
+
(Claritromicina,
Azitromicina)
CLINDAMICINA
+
Clindamicina 650-950
mg/8h/iv
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO
Amoxivilina/clavulánico 2 g/12h/vo durante 7-14 días
ETIOLOGÍA ESPERABLE
S. Neumoniae
Mycoplasma pneumoniae
ETIOLOGÍA ESPERABLE
Chlamydia spp. Riesgo específico
Haemophylus
influenciae
para
Legionella Pseudomonas
pneumophyllaaeruginosa
Virus respiratorios
Bacilos Gram
entéricos
ALERGIA
A negativos
β-LACTÁMICOS
GRUPO IIIb
GRUPO IIa
GRUPO IIb
Tratamiento antibiótico en los 3 meses previos
FLUOROQUINOLONA
Levofloxacino 500 mg/día/vo ó iv
durante 7-14 días
Moxifloxacino 400 mg/día/vo
durante 7-14 días
o
MACRÓLIDO
Claritromicina 500 mg/12h/vo ó iv durante 714 días
Azitromicina 500 mg/día/vo durante 3-5 días
+
β-LACTÁMICO
Cefotaxima 1g/6-8h/ev durante 7-14 días
Ertapenem 1 g/24h/ev durante 7-14 días
MACRÓLIDO
(Claritromicina, azitromicina)
+
β-LACTÁMICO
(Cefotaxima, ertapenem)
o
FLUOROQUINOLONA
(Levofloxacino, moxifloxacino)
3
Moxifloxacino
ANTIPSEUDOMONAL
Piper/tazobactam
4g/6h/iv durante 14-21 días
Piperacilina/tazobactam
Imipenem 1g/6h/iv durante 14-21 días
Tobramicina
Meropenem 1 g/8h/iv durante 14-21 días
Cefepime 1-2 g/6-8h/iv durante 14-21 días
+
FLUOROQUINOLONA
Ciprofloxacino 400 mg/12h/iv durante 14-21
días
o
ANTISEUODOMONAL
+
AMINOGLUCÓSIDO
+
FLUOROQUINOLONA o MACRÓLIDO
400 mg/día/vo
AZTREONAM
Aztreonam
1-2 g/6-8h/iv
4g/6h/iv
+
5
mg/kg/24h/iv
FLUOROQUINOLONA
Ciprofloxacino
± (La adición del aminoglucósido es optativa)
AMINOGLUCÓSIDO
Tobramicina 5g/kg de peso/24h./iv durante 14-21 días
Amikacina 15g/kg de peso/24h/iv durante 14-21 días
ANTIBIÓTICO
DOSIS
Amikacina
Amoxicilina/clavulánico
Azitromicina
15 mg/kg/24h/iv
875 mg-2g/12h/vo // 1-2g/8h/iv
500 mg día/ oral
Aztreonam
Cefepime
1-2 g/6-8 h/iv
1-2 g/6-8h/iv
Cefotaxima
1-2 g/4-12h/iv
Ciprofloxacino
400 mg/12h/iv
Claritromicina
500 mg/12h/oral o iv
Clindamicina
Ertapenem
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
150-450 mg/6h/vo // 650-950 mg/8h/iv
1 g/24h/iv
1g/6h/iv
500 mg/12h./vo o iv
1 g/8h/iv
4
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
•
RESISTENCIA A BETALACTÁMICOS
– El 50% de los neumococos son
resistentes a penicilina
– El 15% de los neumococos son
resistentes a cefalosporinas de 3ª
generación
– La resistencia es individual (puede
afectar a unos beta-lactámicos sí y a
otros no) y es dosis-dependiente.
•
RESISTENCIA A MACRÓLIDOS
– Si un neumococo es resistente a
penicilina tiene un 40% de
probabilidades de ser resistente a
macrólidos.
– La resistencia afecta
simultáneamente a todos los
macrólidos y es independiente de la
dosis.
– La resistencia a penicilina y
macrólidos no presupone ningún
grado de resistencia a
fluoroquinolonas de 3ª G
•
FACTORES QUE SUGIEREN
RESISTENCIA
– Tratamiento reciente con betalactámicos
– Neumonía previa tratada
– Hospitalización previa
– Corta edad
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
El tratamiento adecuado para una
neumonía por neumococo sensible a
penicilina es Penicilina G por vía
parenteral o amoxicilina por vía oral.
• En caso de resistencia a la penicilina
los antibióticos preferidos son
cefotaxima y ceftriaxona a condición
de que su CIM sea inferior a 2 µg/ml.
•
•
En caso de resistencia a cefalosporinas
es de elección el levofloxacino
•
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
– CIM a penicilina < 0,06 µg/ml
• Penicilina G a dosis standard
(600.000 – 1.200.000 UI/día
– CIM a penicilina 0,12-2 µg/ml
6
• Penicilina G 12-18 x 10 UI/día
– CIM a penicilina > 4 µg/ml
• Cefalosporina de 3ª , si su CIM
es < de 2 µg/ml
– CIM a penicilina > 8 µg/ml o CIM
a cefalosporinas > 2 µg/ml
• Levofloxacino
NEUMONÍA POR LEGIONELLA
PNEUMOPHYLLA
–
–
–
–
El test serológico para legionella
tiene una sensibilidad y
especificidad cercana al 95%
Algunos datos sugieren que una
neumonía puede deberse a
Legionella:
• Fiebre alta
• Hiponatremia
• LDH
El tratamiento de elección es una
quinolona (levofloxacino,
moxifloxacino) o un macrólido
(azitromicina, claritromicina),
aunque la doxiciclina es una
alterantiva razonable
La duración del tratamiento es de
14-21 días, pero puede ser menor
con la zitromicina debido a su
prolongada vida media.
5
NEUMONÍA POR
SUPERINFECCIÓN BACTERIANA
EN LA GRIPE.
–
–
El tratamiento empírico debe
cubrir: S. pneumoniae, S. aureus y
H. influenciae.
Se puede utilizar:
amoxicilina/clavulánico,
cefalosporinas de 3ª generación
(cefotaxima, ceftriaxona) o una
fluoroquinolona (levofloxacino,
moxifloxacino).
6