Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas
Estudio del derrame pleural
José Manuel Porcel Pérez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Institut de Recerça Biomèdica de Lleida. Lleida. España.
¿
Es útil la tomografía
computarizada en un
derrame pleural
?
El estudio sistemático de un derrame pleural
puede vitar investigaciones innecesarias y
morbilidad para el paciente. En la mayoría de
los casos, el análisis del líquido pleural obtenido
mediante toracocentesis guiada o no por
ecografía, será suficiente para establecer un
diagnóstico definitivo o de presunción.
La tomografía computarizada (TC) es una
prueba fundamental en los derrames sin
causa aparente y en los secundarios a embolia
pulmonar, neumonía y cáncer. Además, permite
realizar una biopsia dirigida si se detectan
nódulos o masas pleurales.
El derrame pleural, definido como la acumulación de líquido en
el espacio pleural, es una manifestación frecuente de una amplia variedad de enfermedades. Más de 60 entidades diferentes,
bien propiamente pleurales, pulmonares o sistémicas, pueden
dar lugar a un derrame pleural. No obstante, las causas más comunes son el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la neumonía y la
tuberculosis, que justifican las tres cuartas partes de todos los
casos. Esta revisión proporciona una aproximación sistemática
al diagnóstico del paciente con derrame pleural.
Exploración clínica
La evaluación clínica inicial debe dirigirse a identificar las claves que desvelen una enfermedad subyacente responsable del
derrame pleural (tabla I). Aunque el paciente puede encontrarse asintomático, la disnea es la manifestación más común y
su intensidad depende del tamaño del derrame pleural y de la
reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. La presencia de
dolor torácico es más útil desde el punto de vista diagnóstico,
ya que implica inflamación pleural y, por consiguiente, orienta
hacia un derrame pleural exudativo (véase más adelante) debido a infección, mesotelioma o tromboembolia pulmonar, entre
otros. El empleo de fármacos y la exposición al asbesto son dos
causas de este proceso que, aunque infrecuentes, pasan a menudo desapercibidas. La exposición ocupacional y, en menor
medida, doméstica o ambiental al amianto causa mesotelioma
maligno de la pleura tras un período de latencia de 20 años o
más desde el primer contacto. En una paciente con antecedentes de cáncer de mama, cualquier derrame pleural es maligno
mientras no se demuestre lo contrario.
La exploración física de un paciente con derrame pleural
muestra característicamente expansión torácica reducida en el
lado afectado, matidez a la percusión, frémito táctil reducido
o abolido e hipofonesis, aunque también se pueden auscultar
sonidos bronquiales en derrames pleurales grandes.
Radiografía de tórax
El derrame pleural puede ser visible en una radiografía de tórax en proyección posteroanterior cuando se acumulan más de
Tabla I.
Datos del examen clínico para orientar
la etiología del derrame pleural
Antecedentes
Etiología potencial
del derrame pleural
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíaca
Cáncer (p. ej., mama)
Derrame pleural maligno
Procedimientos quirúrgicos
(p. ej., cirugía de revascularización
coronaria, cirugía abdominal)
Derrame pleural secundario
a cirugía
Cirrosis
Hidrotórax hepático
Exposición a asbesto
Mesotelioma, derrame pleural
asbestósico benigno
Fármacos (amiodarona, metotrexato,
ergóticos, dantroleno)
Derrame pleural inducido
por fármacos
Inmovilización (cirugía, traumatismo,
viajes)
Embolia pulmonar
Traumatismo
Hemotórax, derrame pleural
postraumático
Pancreatitis
Derrame pleural pancreático
Síntomas y signos
Fiebre
Neumonía, tuberculosis
Disnea de esfuerzo, ortopnea,
edemas, ingurgitación yugular
Insuficiencia cardíaca
Ascitis
Cirrosis, cáncer de ovario
Hemoptisis
Cáncer de pulmón, embolia
pulmonar, tuberculosis
Edema y dolor unilateral de pierna
Embolia pulmonar
Roce pericárdico
Pericarditis
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N.º 1.755
08PruDia0500estudio.indd 1
•
www.jano.es
25
02/12/2009 10:56:09
Pruebas diagnósticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Pérez
200 ml de líquido pleural (LP). La proyección lateral es más
sensible y puede mostrar una obliteración de los senos costofrénicos con volúmenes de LP de tan sólo 50-75 ml. A medida
que aumenta la cantidad de LP, se produce el borrado de las
siluetas diafragmática y cardíaca y se configura la típica opacidad con un menisco cóncavo que delimita la parte superior del
derrame pleural libre.
El derrame pleural masivo, es decir, aquel que ocupa todo o
casi todo el hemitórax, ofrece una imagen radiológica de “pulmón blanco”. Si el lumiograma traqueobronquial no está desplazado hacia el lado contralateral, sino centrado o desviado hacia
el lado del derrame pleural, se debe sospechar una atelectasia
asociada (cáncer de pulmón) o un mesotelioma. La causa más
frecuente de derrame pleural masivo es el cáncer (> 50%), seguido de la infección bacteriana (20%) o micobacteriana (10%)
del espacio pleural. La etiología infecciosa se considerará fuertemente cuando el paciente tenga fiebre.
Un derrame pleural bilateral con cardiomegalia asociada suele indicar insuficiencia cardíaca, pero si la silueta cardíaca es
normal se debe sospechar cáncer o insuficiencia cardíaca por
disfunción diastólica. El derrame pleural puede adoptar algunas configuraciones atípicas. De este modo, un derrame pleural de localización subpulmonar puede simular una elevación
del hemidiafragma, mientras que un derrame pleural loculado (no libre) puede confundirse con una masa pulmonar. Los
derrames pleurales que con más frecuencia se loculan son los
paraneumónicos y tuberculosos. Ocasionalmente, el derrame
pleural de la insuficiencia cardíaca se localiza en una cisura,
y se utiliza el término de “tumor fantasma”, ya que la imagen,
indistinguible de un tumor pulmonar, desaparece con el tratamiento diurético.
La radiografía de tórax también puede identificar anomalías
parenquimatosas que señalen una causa subyacente del derrame pleural (p. ej., edema pulmonar, masa pulmonar, nódulos
pulmonares múltiples, infiltrado pulmonar, adenopatías hiliares, calcificaciones pleurales o pericárdicas).
Ecografía pleural
En la actualidad, la ecografía pleural, que se realiza con aparatos portátiles a la cabecera del paciente, constituye una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con
derrame pleural. Puede detectar la presencia de LP con una
sensibilidad cercana al 100%. Entre otras aplicaciones la eco-
Figura 1.
26
Ecografía torácica que muestra un derrame
pleural paraneumónico con septos en su interior.
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N.º 1.755
08PruDia0500estudio.indd 2
•
grafía permite: a) seleccionar el lugar idóneo para efectuar una
toracocentesis o colocar un drenaje pleural, evitando la punción accidental de órganos, en particular cuando el derrame
pleural es pequeño o está loculado; b) identificar la naturaleza
de una densidad radiológica de causa incierta (LP, engrosamiento pleural o consolidación pulmonar); c) diferenciar una
elevación diafragmática de un derrame pleural subpulmonar, y
d) identificar la presencia de loculaciones y septos en un derrame pleural paraneumónico (fig. 1), que constituyen per se una
indicación para la colocación de un tubo de drenaje.
Análisis del líquido pleural
El análisis del LP permite desvelar la causa del derrame pleural en más del 75% de los casos y, como mínimo, es útil para
excluir fehacientemente algunas etiologías. La toracocentesis
para obtener una muestra de LP está indicada ante cualquier
derrame pleural, con 2 excepciones: a) el paciente tiene una
insuficiencia cardíaca característica, situación en la que basta
comprobar la desaparición del derrame pleural en pocos días
con el tratamiento diurético, y b) el derrame pleural es tan pequeño que el riesgo de iatrogenia con la punción es elevado
(neumotórax, punción hepática o esplénica). Se considera que
un derrame pleural que tenga > 5 cm de altura en la proyección radiológica lateral o > 1 cm de espesor en la proyección de
decúbito lateral o en la ecografía se puede intentar aspirar con
una seguridad razonable. La toracocentesis es urgente cuando
se sospecha empiema o hemotórax.
Sólo se necesitan extraer unos 15-20 ml de LP para un análisis completo del mismo (bioquímico, anatomopatológico y
microbiológico), que se reparten en 3 tubos que contienen
heparina. La apariencia macroscópica del LP sugiere e incluso
asegura determinadas causas de derrame pleural. Por ejemplo,
si se obtiene pus el paciente tiene un empiema; un LP lechoso
es característico del quilotórax, mientras que un derrame pleural francamente hemático (> 100.000 hematíes/ml) es indicativo de neoplasia, traumatismo, derrame pleural poscirugía de
revascularización coronaria o embolia pulmonar.
Diferenciación entre trasudados
y exudados pleurales
El análisis bioquímico del LP permitirá caracterizarlo como trasudado o exudado, un primer paso fundamental en el tratamiento de todo derrame pleural. Más de 3 cuartas partes de los trasudados se deben a un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas
y oncóticas que operan en la microcirculación de las membranas
pleurales (insuficiencia cardíaca) y, en menor medida, resultan
de un movimiento de líquido desde el espacio peritoneal al pleural (cirrosis hepática). En la práctica, identificar un trasudado
implica, por lo general, asumir el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca, sin necesidad de realizar otras investigaciones. Por el
contrario, los exudados se producen por el aumento de la permeabilidad vascular que acompaña a una inflamación (neumonía, tuberculosis) o invasión tumoral (cáncer) de la superficie
pleural. Los exudados suponen un reto diagnóstico debido al
gran número de etiologías responsables y, consiguientemente,
pueden exigir una evaluación diagnóstica extensa.
La distinción entre trasudado y exudado se realiza por lo general midiendo las concentraciones de proteínas y lactato deshidro-
www.jano.es
02/12/2009 10:56:09
Pruebas diagnósticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Pérez
genasa (LDH) en LP y suero y aplicando posteriormente los criterios de Light (tabla II). Estos criterios tienen una sensibilidad
del 98% y una especificidad del 80% para identificar exudados.
En consecuencia, alrededor del 20% de los derrames pleurales
por insuficiencia cardíaca (teóricamente trasudados) se clasifican erróneamente como “exudados” al aplicar los criterios de
Light. Esta circunstancia es particularmente común en sujetos
que están tomando diuréticos o que poseen LP con concentraciones de hematíes > 10.000 × 106/l (15%). Cuando se sospeche
clínicamente una insuficiencia cardíaca, pero el examen del LP
muestre un (falso) “exudado” la medición del péptido natriurético NT-proBNP en suero o LP (> 1.500 pg/ml) o, en su defecto,
del gradiente (resta) de albúmina o proteínas entre suero y LP
(> 1,2 g/dl y > 3,1 g/dl, respectivamente) nos indicarán que el
paciente tiene realmente un trasudado cardíaco.
Análisis de los exudados pleurales
El análisis bioquímico del LP suele incluir sistemáticamente,
además de las proteínas y LDH, el recuento de hematíes y leucocitos, recuento celular diferencial de leucocitos, glucosa, pH
y adenosina desaminasa (ADA). En los exudados se debe enviar una muestra para estudio citológico y, si se sospecha una
infección, otra para cultivo.
Los exudados con > 50% de neutrófilos en el recuento diferencial de leucocitos indican la presencia de un proceso
inflamatorio agudo que afecta a la pleura, por lo general una
neumonía y, en menos ocasiones, una embolia pulmonar o un
proceso abdominal. Por el contrario, los 2 diagnósticos principales que se deben considerar ante un exudado linfocitario
(> 50% de linfocitos en el recuento celular) son el cáncer y la
tuberculosis. No obstante, hasta el 8% de los derrames pleurales tuberculosos en su fase inicial y el 20% de los derrames
pleurales malignos pueden ser neutrofílicos.
La medición de la enzima ADA en el LP ha reemplazado a
la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa. Unas
concentraciones de ADA pleural > 40 U/l tienen una sensibilidad > 90% y una especificidad del 85-95% para establecer el
origen tuberculoso de un derrame pleural. Sólo el 7% de los
exudados pleurales de predominio linfocitario no tuberculosos
tienen una ADA pleural elevada; sin embargo, aproximadamente la mitad de los derrames que son paraneumónicos complicados y empiemas contienen concentraciones elevadas de ADA,
pero, a diferencia de los tuberculosos, el recuento leucocitario
diferencial muestra un predominio de neutrófilos.
El pH, que se debe recoger en condiciones de anaerobiosis
y medirse en un aparato de gasometría arterial antes de que
transcurran 4 h desde la extracción de la muestra, es de gran
utilidad para tomar decisiones terapéuticas en pacientes con
derrame pleural paraneumónico no purulento (el pus requiere
cultivo, pero no un análisis bioquímico). En estos casos, un pH
< 7,20 o, en su defecto, una glucosa < 60 mg/dl indican la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural. En otras etiologías
de derrame pleural (maligno, tuberculoso, artritis reumatoide
o rotura esofágica), el hallazgo de una acidosis pleural no influye en el tratamiento.
El estudio citológico del LP es una forma sencilla y relativamente eficaz de diagnosticar malignidad. Un primer análisis
citológico es diagnóstico en el 50% de los derrames pleurales
malignos, mientras que el examen de una segunda o tercera
muestra incrementa en un 10% la sensibilidad (total 60%).
Tabla II.
Criterios de Light para diferenciar trasudados
de exudados pleurales
Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple alguna de las
siguientes condiciones:
− Cociente entre las proteínas del LP y del suero > 0,5
− Cociente entre la LDH del LP y del suero > 0,6
− LDH pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad para la
LDH sérica*
*Por ejemplo, si el límite superior de la normalidad en suero para la LDH es 470
U/l en un determinado laboratorio, el punto de corte aplicable a la LDH pleural
sería 313 U/l.
LDH: lactato deshidrogenasa; LP: líquido pleural.
Además del número de especímenes remitidos para análisis,
también influyen en la rentabilidad de la citología la experiencia del patólogo, el examen simultáneo de bloques celulares y
el tipo de tumor que afecta a la pleura (p. ej., menor sensibilidad en mesoteliomas y sarcomas). El análisis del LP mediante
citometría de flujo puede ser útil cuando el linfoma es una posibilidad diagnóstica.
Los cultivos bacterianos del LP sólo se deben solicitar cuando se sospecha infección. Globalmente, los cultivos convencionales son positivos en la mitad de los sujetos con derrames
pleurales paraneumónicos complicados o empiemas. En alrededor del 10% de los pacientes con neumonía neumocócica y
derrame pleural, la detección rápida de antígeno neumocócico
(Binax NOW) en orina es negativa, pero ofrece resultados positivos en el LP. En las pleuritis tuberculosas la tinción de Ziehl
del LP detecta bacilo tuberculoso en < 5% de las ocasiones y
el cultivo de Lowenstein es positivo sólo en un tercio de los
pacientes.
Ocasionalmente son de utilidad otros análisis del LP. De este
modo, un recuento de triglicéridos > 150 mg/dl es diagnóstico
de quilotórax; un cociente entre el hematocrito del LP y suero
> 0,5 define el hemotórax, y una amilasa pleural muy elevada
es útil para diagnosticar enfermedades pancreáticas o rotura
esofágicas. La combinación de algunos marcadores tumorales
(CEA, CA 15-3, CA 125, CYFRA 21-1) puede sugerir el carácter
maligno de una tercera parte de los derrames pleurales con
citología falsamente negativa. La medición de mesotelina en el
LP podría servir para excluir de manera razonable un mesotelioma en pacientes con un derrame pleural aparentemente
idiopático.
Tomografía computarizada
La TC con contraste se debe realizar en todo paciente con derrame pleural de causa incierta. Permite identificar pequeños
derrames pleurales, loculaciones con captación de contraste
en ambas membranas pleurales (típico del empiema), engrosamientos pleurales y pericárdicos, adenopatías mediastínicas y
lesiones parenquimatosas pulmonares. La presencia de nódulos pleurales (fig. 2), engrosamiento nodular pleural, engrosamiento circunferencial de la pleura o metástasis hepáticas son
signos muy específicos de malignidad, aunque se observan en
menos de una cuarta parte de los sujetos con derrame pleural
maligno metastásico. Sin embargo, la práctica totalidad de los
mesoteliomas se acompañan de engrosamiento pleural nodular
o mediastínico.
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N.º 1.755
08PruDia0500estudio.indd 3
•
www.jano.es
27
02/12/2009 10:56:10
Pruebas diagnósticas
Figura 2.
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Pérez
Tomografía computarizada: derrame pleural
metastático en una paciente con historia de
cáncer de mama.
La TC por angiografía es la técnica diagnóstica de elección
en todo paciente con derrame pleural y sospecha de embolia
pulmonar. En cerca de la mitad de los sujetos con embolia pulmonar se detecta derrame pleural mediante TC. Por su escaso
tamaño se analizan pocos, pero todos son exudados.
Biopsia pleural
Obsérvense el nódulo pleural y las prótesis mamarias.
Figura 3.
Algoritmo diagnóstico
del derrame pleural.
Derrame pleural
¿Sintomatología indicativa
de insuficiencia cardíaca?
Sí
Toracocentesis. Analizar LP para:
recuento leucocitario y diferencial,
proteínas, LDH, glucosa, ADA, pH,
citología y, si sospecha de infección,
cultivos bacterianos y micobacterianos
¿Son diagnósticos los datos
clínicos y el análisis del LP?
Diuréticos y ver
evolución
Sí
Sí
¿Persistencia del
derrame?
Otras exploraciones
Tratar la causa
No
TC (o angio-TC) torácica
¿Hay diagnóstico?
Sí
No
¿Mejoría clínica y tendencia
a la resolución del derrame?
Sí
La biopsia pleural es la prueba que sigue al análisis del LP y
la TC torácica cuando no se ha podido establecer la etiología
del derrame pleural y no se objetiva mejoría clínico-radiológica. Para realizarla se pueden emplear 4 técnicas distintas: a)
biopsia percutánea con aguja, a ciegas; b) biopsia con aguja
guiada por una técnica de imagen (ecografía o TC); c) biopsia
mediante toracoscopia, y d) biopsia abierta por toracotomía.
Actualmente, la primera y la última han caído en desuso.
La biopsia pleural a ciegas se ha venido recomendando para
diagnosticar procesos que afectan de forma difusa a la pleura,
como la tuberculosis. En nuestro medio, la fácil y barata determinación de ADA pleural ha sustituido esta indicación. En
el caso de los derrames pleurales malignos, dado que la afectación pleural es parcheada, la biopsia a ciegas sólo es positiva
en alrededor de un 15% de pacientes con citología del LP negativa. La biopsia con aguja guiada por TC es particularmente
útil para identificar malignidad en aquellos sujetos con nódulos
o masas pleurales. Si no se da esta circunstancia, el diagnóstico
de un derrame pleural maligno con al menos 2 citologías falsamente negativas se debe realizar mediante una pleuroscopia
(toracoscopia médica), cuya rentabilidad es del 95%. Además,
la visualización de nódulos pleurales indicativos de neoplasia
permite finalizar el procedimiento, una vez tomadas las biopsias pertinentes, con la insuflación de un agente esclerosante
como el talco (pleurodesis). La toracoscopia médica, que se
realiza bajo sedación y analgesia, es consiguientemente un procedimiento diagnóstico y terapéutico a la vez. La figura 3 resume el algoritmo diagnóstico del derrame pleural.
Seguir
evolución
No
Biopsia pleural guiada por
imagen o por toracoscopia
Causa desconocida en el 10-15%
En los pacientes con sospecha o certeza de pleuritis tuberculosa, se debe realizar una prueba de la tuberculina, así como
baciloscopias y cultivos específicos en muestras de esputo inducido. La prueba de la tuberculina puede ser negativa en una
tercera parte de los derrames pleurales tuberculosos, mientras
que la rentabilidad del esputo inducido depende de la presencia de lesiones pulmonares concomitantes pero, en algunas series, ha sido del 50%.
La broncoscopia está indicada cuando se sospecha una lesión
endobronquial (cáncer de pulmón) por la presencia de alguno
de los siguientes datos: hemoptisis, radiografía o TC torácica
demostrativa de masa o infiltrado pulmonar o bien un derrame
pleural masivo en un paciente fumador.
Finalmente, la TC combinada con la tomografía por emisión
de positrones (TC/PET) puede ayudar en la búsqueda del tumor primario en un derrame pleural maligno de origen desconocido y también en la diferenciación entre un engrosamiento
o derrame pleural benigno y maligno. J
ADA: adenosina desaminasa; LDH: lactato deshidrogenasa;
LP: líquido pleural; TC: tomografía computarizada.
28
JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N.º 1.755
08PruDia0500estudio.indd 4
•
www.jano.es
02/12/2009 10:56:11
an
Pruebas diagnósticas
Estudio del derrame pleural
J.M. Porcel Pérez
A tener en cuenta
Errores más habituales
• La obtención de LP mediante toracocentesis es la
prueba fundamental para conocer la causa de un
derrame pleural.
• No determinar en sangre las concentraciones de
proteínas y LDH, necesarias para aplicar los criterios
de Light.
• La ecografía es de gran utilidad para detectar
y puncionar derrames pleurales pequeños o
loculados.
• No inducir esputos para baciloscopia y cultivo
en medio específico en pacientes con probable
derrame pleural tuberculoso.
• Las causas más frecuentes de derrame pleural
masivo son el cáncer y la infección bacteriana.
• Solicitar sistemáticamente cultivos de LP, aun
cuando el contexto clínico no sea compatible con
una infección del espacio pleural.
• Los criterios de Light constituyen el método
estándar para diferenciar exudados de trasudados
pleurales, aunque pueden clasificar erróneamente
algunos trasudados cardíacos como exudados.
• En al menos el 40% de los pacientes con derrame
pleural maligno, el estudio citológico del LP es
negativo. En estos casos, la biopsia pleural mediante
toracoscopia es el procedimiento diagnóstico
recomendado.
• Solicitar un análisis bioquímico, incluyendo pH, de
un LP purulento (empiema).
• Concluir que un derrame pleural es idiopático sin
haber excluido la embolia pulmonar (mediante TC
por angiografía) ni indagado sobre la exposición a
asbesto o fármacos.
Bibliografía recomendada
Bouros D, editor. Pleural disease. 2nd ed. Informa Healthcare; 2009.
Light RW, Gary Lee YC, editors. Textbook of pleural diseases. 2nd
ed. London: Hodder Arnold; 2008.
Porcel JM, Light RW. Pleural fluid analysis for evaluating pleural effusions. Curr Respir Med Rev. 2008;4:216-24.
08PruDia0500estudio.indd
5
anuncio_JANO_210x148,5_TZ.indd
1
02/12/2009
06/11/0910:56:12
13:19