Revista Cubana de Ortopedia, 1-2/1998

1
SUMARIO
CONTENTS
SOMMAIRE
EDITORIAL
ARTÍCULOS ORIGINALES
7
Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica y evolución posoperatoria
Lumbar disk herniation: diagnostic correlation and postoperative evolution
Hernie lombo-discale: corrélation diagnostique et évolution post-opératoire
Julio C. Escarpanter Buliés, Odalys Valdés Díaz, Ramón Sánchez Rauder, Yanet López Váldes y Celso López
García
Diagnóstico y evolución de la hernia discal lumbosacra mediante el uso de técnicas
electrofisiológicas
Diagnosis and evolution of lumbosacral disk herniation by using electrophysiological techniques
Diagnostic et évolution de la hernie discale lombo-sacrée au moyen de l’emploi de techniques
électrophysiologiques
13
Remberto Martínez Suárez y Mahmood Shaker Al-Falahi
Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical por vía anterior
(artrodesis intersomática)
Surgical treatment of cervical soft disk herniation by anterior approach (intersomatic arthrodesis)
Traitement chirurgical de la hernie cervico-discale par voie antérieure (Arthrodèse intersomatique)
18
Hilda Elena Roche Egües, Rodrigo Álvarez Cambras, Arturo López Álvarez y Luis Oscar Marrero Riverón
Ciatalgia nocturna: osteoma osteoide del sacro
Night sciatic: osteoid osteoma of the sacrum
Sciatalgie nocturne: ostéome estéoïde de sacrum
24
José A. Lutfi Orantes, Alberto Ibietatorremendía Basterrechea, Raúl Lorié
González y Maritza García Torres
Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica
Diagnosis and treatment of obstetric brachial paralysis
Diagnostic et traitement de la paralysie brachiale obstétricale
Luis Oscar Marrero Riverón, Nelson Cabrera Viltres, José Antonio Rodríguez-Triana Orue, Alfredo Navarro
González, Antonio Castro Soto del Valle, Ricardo Tarragona Reinoso y Raúl Hernández Gutiérrez
28
2
Diagnóstico y pronóstico electromiográfico durante la rehabilitación de las lesiones
del nervio radial
Diagnosis and electromyographic prognosis during the rehabilitation of the radial nerve injuries
Diagnostic et pronostic électromyographique lors de la restauration des lésions du nerf radial
40
Dhia Ddin R. Serheed y Remberto Martínez Suárez
Anomalías congénitas de la mano: análisis exploratorio de los datos
Congenital anomalies of the hand: exploratory analysis of data
Anomalies congénitales de la main: analyse exploratrice des données
47
Nelson Cabrera Viltres, Taniushka A. Miranda Louro, Luis Oscar Marrero Riverón, Xiomara Remón Dávila y
Emilio Cruz Sarmiento
Ventajas de la supinación en la fractura de Colles
Advantages of supination in Colles’ fracture
Avantages de la supination dans la fracture de Colles
52
Eraclio Delgado Rifá y Raciel Escalona Zaldívar
Ruptura del ligamento lateral externo del tobillo. Factores que predisponen la evolución
del tratamiento quirúrgico
Rupture of the external lateral ligament of the ankle. Factors that predispose the evolution of surgical
treatment
Rupture du ligament latéral externe de la cheville. Facteurs prédisposant l’évolution du traitement
chirurgical
57
Ricardo Rodríguez Beoto, Rolando Reguera Rodríguez, María Elena Orihuela de la Cal, Yovanny Ferrer Lozano
y Julio Jorge Vergara Pages
Valor de la decorticación en el tratamiento de la osteomielitis esclerosante difusa
de la mandíbula
Value of decortication in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible
Valeur de la décortication dans le traitement de l’ostéomyélite sclérosante diffuse de la mandibule
61
José Manuel Díaz Fernández y Pablo Pécora Arias
Análisis de las fracturas maxilofaciales en deportes de combate
Analysis of jaw fractures in fighting sports
Analyse des fractures maxillo-faciales en sports de combat
66
Juan Carlos Quintana Díaz y Bárbara M. Giralt López
Incidencia de fracturas maxilofaciales en el municipio Artemisa
Incidence of jaw fractures in the municipality of Artemisa
Incidence des fractures maxillo-faciales à Artemisa
69
Juan Carlos Quintana Díaz, Daniel Hernández Izquierdo y Bárbara M. Giralt López
Evaluación clínica de resultados de prótesis total de cadera
Clinical evaluation of the results of total hip prothesis
Evaluation clinique de résultats de la prothèse totale de la hanche
Alfredo Ceballos Mesa, Roberto Balmaseda Manent, Roberto Puente Rodríguez y Mario Pedroso Canto
72
3
Analgesia acupuntural: su repercusión en el distrés posquirúrgico
Acupuncture analgesia: its repercussion on postoperative distress
Analgésie acupuncturale: son retentissement dans le distress post-chirurgical
77
Eraclio Delgado Rifá, Marcelo Peña Guerra y Reynerio Camejo Lluch
Artrómetro de rodilla para lesiones de ligamentos cruzados (constrúyalo usted)
Arthrometer of the knee for injuries of the cruciate ligaments (do-it-yourself)
Arthromètre de genou pour des lésions de ligaments croisés (faites-le vous même)
81
Gastón Arango García, Olga E. Prado García y Antonio Méndez Fornaris
Dermatofibrosarcoma protuberans. Presentación de un caso y revisión de la literatura
Dermatofibrosarcoma protuberans. Case report and literature review
Dermatofibrosarcome protubérant. Présentation d’un cas et mise en revue de la littérature
84
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Rodrigo Álvarez Cambras, Luis Oscar Marrero Riverón, Ninel Rey
Valdivia, Eddy Sánchez Noda, Antonio Castro Soto del Valle y Rafael Álvarez Prieto
Hibernoma. Presentación de un caso
Hibernoma. Case report
Hibernome. Présentation d’un cas
89
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Luis Oscar Marrero Riverón, Rodrigo Álvarez Cambras, Rubén Darío
González Cabrera, Alicia Tamayo Figueroa y Eddy Sánchez Noda
Calcinosis tumoral. Reporte de cuatro casos
Tumoral calcinosis. Report of 4 cases
Calcinose tumorale. Rapport de quatre cas
93
Luis Oscar Marrero Riverón, Orlando M. de Cárdenas Centeno, Vilma Rondón García, Rodrigo Álvarez Cambras,
Eddy Sánchez Noda, Antonio Castro Soto del Valle, Mario Bernal González y Matilde Rodríguez Vázquez
Elongación ósea de la tibia con injerto vascularizado osteomiocutáneo del
104
peroné. Presentación de un caso
Bone lengthening of the tibia with vascularized osteomyocutaneous graft of the perone. Case report
Elongation osseuse du tibia par un greffon vascularisé ostéomyocutané depéroné. Présentation
d’un cas
Ricardo Tarragona Reinoso, Alfredo Navarro González y Antonio Castro Soto del Valle
Fascitis nodular proliferativa. A propósito de un caso
Proliferative nodular fascitis. A propos of a case
Fascéite nodulaire proliférative. A propos d’un cas
107
Luis Oscar Marrero Riverón, Orlando M. de Cárdenas Centeno, Alicia Tamayo Figueroa, Rubén Darío González
Cabrera, Mario Bernal González y Eddy Sánchez Noda
Supervivencia de un implante de silastic para cúpula radial en localización atípica
Survival of a silastic implant for radial cupula in atypical localization
Survie d’un implant de silastic pour coupule radiale en localisation atypique
Rodrigo Álvarez Cambras, Gastón Arango García y Olga E. Prado García
112
4
Presentación atípica de un miofibroma aponeurótico calcificante
Atypical presentation of a calcifying aponeurotic myofibroma
Présentation atypique d’un myofibrome aponéurotique calcifiante
Orlando M. de Cárdenas Centeno, Alicia Tamayo Figueroa, Rubén Darío González Cabrera, Luis Oscar
Marrero Riverón, Mario Bernal González, Eddy Sánchez Noda y Frank Escandón León
117
5
EDITORIAL
Estimados colegas:
Presentamos este nuevo número de la Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología coincidiendo con el
inicio del año 1996; en este año celebramos el 30 aniversario de la creación del Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País", y los ortopédicos cubanos sentimos el regocijo y la satisfacción del desarrollo de
esta institución, que al servicio de todos los ortopédicos del país, contribuyó a la consolidación de la Escuela
Cubana de Ortopedia y Traumatología.
En este aniversario rendimos homenaje a quien fue y es su motor impulsor: el Comandante en Jefe Fidel
Castro Ruz y a Celia Sánchez Manduley, que con el tesón y la dulzura que la caracterizó, materializó esta
obra.
Saludos
Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras
Director de la Revista Cubana
de Ortopedia y Traumatología
7
HOSPITAL GENERAL DOCENTE
"COMANDANTE PINARES". SAN CRISTÓBAL,
PINAR DEL RÍO
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica
y evolución posoperatoria
DR. JULIO C. ESCARPANTER BULIÉS,1 DRA. ODALYS VALDÉS DÍAZ,2 DR. RAMÓN SÁNCHEZ RAUDER,2
DRA. YANET LÓPEZ VALDÉS2 Y DR. CELSO LÓPEZ GARCÍA 2
Escarpanter Buliés JC, Valdés Díaz O, Sánchez Rauder R, López Valdés Y, López García C. Hernia discal
lumbar: correlación diagnóstica y evolución posoperatoria. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):7-12.
Resumen
Se realizó un trabajo de correlación entre el diagnóstico clínico, el diagnóstico por complementarios (rayos X
simple, TAC y mielografía) y los hallazgos transoperatorios de 100 pacientes operados por hernia discal
lumbar en el Servicio de Ortopedia del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, en
el período decenal entre 1985 y 1994 (ambos inclusive). Se comprobó una alta correlación entre el diagnóstico
clínico y el diagnóstico transoperatorio, una correlación adecuada entre el diagnóstico por TAC y mielografía,
y también una correlación menos confiable por radiografía simple; asimismo se comprobó que los resultados
finales del tratamiento quirúrgico en nuestra casuística sólo son totalmente alentadores en 1 de cada 2
pacientes, lo que reafirma el concepto de operar únicamente a pacientes en los que haya fracasado el
tratamiento incruento.
Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ cirugía; DESPLAZAMIENTO DEL DISCO
INTERVERTEBRAL/ radiografía; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; MIELOGRAFIA; REGION
LUMBOSACRAL/ patología; DOLOR DE LA REGION LUMBAR/ diagnóstico.
El síndrome compresivo radicular lumbar (SCRL)
en forma de hernia discal lumbar fue descrito en
1934 por Mixter y Barr, ésta es reconocida desde
entonces como la causa más común de lumbalgia y
ciatalgia,1 sin embargo en la mayoría de los casos
no se produce prolapso del núcleo pulposo ni déficits
sensoriales o motores.2
Dentro de los complementarios que contribuyen
a realizar este difícil diagnóstico y que se utilizan
regularmente se invocan los rayos X simples que
aportan signos indirectos de relativa utilidad,3
también se usa la mielografía que se recomienda
sólo si hay dudas y no como examen de rutina,
debido a que es un proceder invasivo que
1
2
proporciona resultados falsos positivos y negativos;4
de igual forma se emplea la tomografía axial
computadorizada (TAC) que desde finales de la
década de los años 70 se utiliza mucho por ser un
examen inocuo, pero que de igual forma presenta
resultados falsos positivos y negativos.5
Otros complementarios que se utilizan son la
electromiografía cuyos resultados para unos no son
definitorios pero ayudan en el diagnóstico3 y para
otros tienen una alta positividad;6 tanto con este
estudio como con la resonancia nuclear magnética,
la poca experiencia en su uso no nos permite invocar
sus bondades; finalmente, la discografía y la punción
lumbar no son utilizadas entre nosotros como medios
diagnósticos habituales.3
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente y Vicedirector Docente. Hospital General
Docente "Comandante Pinares".
Médicos Posgraduados. Municipio San Cristóbal.
8
Los SCRL ocupan un lugar importante dentro
de las entidades ortopédicas operadas en nuestro
servicio,7 en ocasiones no se han encontrado signos
compresivos evidentes en el canal durante el acto
quirúrgico y la evolución posterior de los pacientes
no ha sido la mejor, lo cual ha provocado desaliento
al no hallar una justificación para la lumbociática y
por ende la certeza de haber realizado una operación
infructuosa a partir de un diagnóstico aparentemente
certero.
En coincidencia total con quienes afirman que
el difícil diagnóstico de un SCRL ha llevado a muchos
cirujanos a conducir pacientes al salón de
operaciones sin tener una verdadera compresión8 y
con los objetivos de realizar el estudio de una
muestra de pacientes operados en nuestro centro
con el diagnóstico de hernia discal lumbar y de
detectar si existe o no correlación entre los
diagnósticos clínico, radiográfico, tomográfico y/o
mielográfico, con los diagnósticos transoperatorio
y anatomopatológico y finalmente, para conocer el
resultado final del tratamiento quirúrgico que se
empleó, fue realizado el presente trabajo.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de revisión
de los expedientes clínicos de 100 pacientes con
diagnóstico de SCRL intervenidos quirúrgicamente
en el Servicio de Ortopedia del Hospital General
Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal,
en los últimos 10 años (1985-1994).
La muestra fue seleccionada aleatoriamente de
un universo de 159 pacientes y en las historias
clínicas revisadas en el Departamento de Archivo
del hospital se estudiaron las variables edad, sexo,
diagnóstico clínico, resultados de los estudios
radiográficos, la TAC y la mielografía; de igual forma
se revisaron los hallazgos transoperatorios y el
estudio anatomopatológico del material discal
extraído y se correlacionaron todos; finalmente se
evaluó también el resultado obtenido con el
tratamiento impuesto de acuerdo con el patrón de
evaluación utilizado en un trabajo anterior3 con 1 o
más años de seguimiento posoperatorio:
Excelente: Regresión de todos los síntomas e
incorporación a su trabajo inicial.
Bueno: Desaparición de todos los síntomas,
lumbalgia a los esfuerzos, cambio de trabajo.
Regular: Desaparición de la radiculitis ciática,
persiste la sacrolumbalgia.
Malo: Mantienen el cuadro clínico igual o empeoran.
El estudio estadístico se realizó mediante el
análisis de tablas de frecuencia y de contingencia y
"bondad de ajuste" (Chi cuadrado), se tomó como
significativo todo valor de p ≤ 0,05 y muy
significativo todo valor de p ≤ 0,01, utilizando el
procesador matemático MICROSTAT en un
ordenador IBM compatible.
Resultados
El 60 % de los pacientes de la muestra se
encontraban en el grupo etario comprendido entre
31 y 45 años, con una edad máxima de 60 años,
una mínima de 19 y una promedio de 38; le
correspondía al sexo masculino el 76 % de los casos.
En la figura 1 se puede ver cómo las hernias
del espacio L5-S1 (50 %) y las del L4-L5 (46 %), en
ese orden, fueron las más frecuentemente
diagnosticadas por la clínica; se plantea sólo el 4 %
de posibilidad de hernia en el espacio L3-L4.
L5-S1
50
LS-L4
4
L4-L5
46
FIG. 1. Diagnóstico clínico de hernia discal.
El resultado de los estudios radiográficos simples
se detalla en la figura 2, donde en 81 de los 96
estudios realizados se encontraron signos indirectos
de compresión radicular, en 15 los estudios fueron
negativos; a 4 pacientes no se les realizaron estos
exámenes.
En este estudio de avanzada se utilizó la TAC en
el 50 % de los casos (50 pacientes); se encontró
una masa hiperdensa en el canal en el 84 % de los
pacientes estudiados (p < 0,05), con un rango
mínimo de 47 unidades Hounsfield (UH), un rango
máximo de 75 UH y una media de 70 UH; la posición
ventral de esa masa (lateralizada derecha o izquierda)
se detectó en el 74 % de los casos; el estudio de la
localización en 1 o más espacios lumbares mediante
el topograma puede observarse en la tabla 1; sólo
en el 16 % de los pacientes estudiados la TAC fue
informada como normal.
80
60
54
40
34
26
15
20
0
9
En correspondencia con esto, el 87 % de todos
los discos extraídos presentaron algún tipo de
degeneración demostrada anatomopatoló-gicamente
(59 % mixoide y 28 % fibrinoide), en el 10 % se
observaron áreas de hemorragia, para una
significación elevada de núcleos lesionados (p < 0,01)
y en el 3 % el núcleo pulposo resecado fue normal.
Hernia
discal
53
Estrechamiento Escoliosis Rectificación Normal
FIG. 2. Estudio radiográfico (96 exámenes).
TABLA 1. Tomografía axial computadorizada
(50 exámenes)
Dato del Scan
Hernia discal (masa hiperdensa)
Ventral izquierda
Ventral derecha
Central
Normal
Topografía
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L3-L4 y L4-L5
L4-L5 y L5-S1
Frecuencia
%
42
20
17
5
8
84
40
34
10
16
3
10
22
2
5
6
20
44
4
10
Unidades Hounsfield en masa hiperdensa
Rango mínimo: 47 Rango máximo: 75 Rango promedio: 70
p < 0,01 (diagnóstico de hernia)
El estudio contrastado (mielografía) realizado en
69 pacientes, en todos con contraste hidrosoluble,
demostró en 38 pacientes (55 %) una compresión
de la bala de contraste (fig. 3) y en 15 (22 %) una
detención de éste, o sea, que el 77 % de los casos
estudiados (53 pacientes) fueron informados como
patológicos; la prueba resultó negativa en 16 casos
(23 %).
Los resultados del transoperatorio se muestran
en la tabla 2; se comprobó la existencia de 59 casos
con hernia (27 extruidas en el canal y 32 con
abombamiento evidente del espacio, p < 0,05), en
34 pacientes se encontró un abombamiento discreto
y en 7, a pesar de parecer normal el canal, se legró
el material discal correspondiente al espacio
presuntamente degenerado según lo diagnosticado
clínicamente.
Normal
16
FIG. 3. Mielografía (69 exámenes).
TABLA 2. Informe operatorio
Detalle operatorio
Frecuencia
%
Hernia comprobada
59
59
Extruida en el canal
27
27
Abombamiento evidente
32
32
Abombamiento discreto
34
34
7
7
100
100
Canal normal
Total
p < 0,05 (hernia comprobada)
En la tabla 3 se correlacionan los hallazgos
operatorios con lo planteado en el diagnóstico clínico
y se encuentra el 90 % de coincidencia entre ambos
(p < 0,01); en el 80 % se correspondió el
diagnóstico operatorio con lo planteado en la TAC
(p < 0,01), en el 72 % éste se correspondió con
lo planteado en la mielografía (p < 0,01) y en
el 52 % con lo observado en los rayos X simples (p < 0,05).
Finalmente, los resultados obtenidos tras evaluar
los casos de acuerdo con el patrón establecido
fueron: 52 % excelentes o buenos (fig. 4), 28 %
regulares y 20 % no satisfactorios.
10
TABLA 3. Correlación hallazgo operatorio/complementarios
Diagnóstico
Por
Por
Por
Por
cuadro clínico
rayos X simple
TAC
mielografía
Sí
90
50
40
50
Correlación
No
10
46
10
19
% de
correlación
90
52
80
72
p < 0,01 (cuadro clínico)
Favorable
52
Regular
28
Malo
20
FIG. 4. Resultados del tratamiento quirúrgico.
Discusión
Para Smith y otros sólo en 10 a 15 % de los
pacientes con un SCRL los síntomas persisten y éstos
se pueden beneficiar con la administración
extradural de anestésicos locales y esteroides
(bupivacaína con metilprednisolona o una asociación
similar) y según su criterio 2 sólo un pequeño
porcentaje responderá al tratamiento con
acupuntura. Sin embargo, para otros, la
electropuntura sin tratamiento medicamentoso unida
a la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgia
sin etiología demostrada, pero dando por sentado
que la mayoría padecen hernia discal, ofrece alivio
para el 100 % de los casos; de ellos el 50,8 % lo
logra con la primera sesión.9
Otros autores recomiendan la acupuntura con
un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del
dolor lumbosacro crónico con o sin ciatalgia, sobre
los tratamientos con diatermia o el láser;10 de igual
forma hay también quien recomienda la acupuntura
sobre la diatermia en el tratamiento de la lumbalgia
y de la lumbociática, pero sin hernia discal.11
Según Sullivan y otros12 el dolor crónico de
espalda baja va unido a un cuadro depresivo más o
menos severo en un rango entre el 26 y el 78 % de
los casos, mientras que para Hernández y otros el
carácter psicofisiológico del dolor lumbar implica el
miedo a "algo incontrolable que está detrás, que no
es visible y simboliza lo que no está en nosotros y
no podemos dominar" y el temor a ser incapaz de
trabajar y no por falta de estímulo, sino por
impotencia o miedo a volverse inválido. En un estudio
realizado de 140 casos con persistencia de síntomas
dolorosos y ausencia de lesiones orgánicas
demostrables (estudios radiográficos, EMG, TAC y
mielografías negativas o poco concluyentes), al ser
tratados con analgésicos y psicofármacos
encontraron remisión parcial del dolor 60 pacientes
y total 80; se demostró así que el componente
emocional que subyace en la psiquis de pacientes
afectados de lumbalgia es determinante en la
intensidad de la persistencia del síntoma doloroso.13
Sastre demostró que el tratamiento quirúrgico
no es una panacea en el alivio de la hernia discal y
señaló entre 25 y 50 % de recidivas;14 una de las
graves complicaciones en el tratamiento operatorio
del disco intervertebral es el síndrome doloroso
posquirúrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que
puede aparecer por varias causas como la ruptura
de un disco adyacente, restos discales no extraídos,
adherencias, necrosis avascular o condrosis
vertebral, así como otras afecciones no
diagnosticadas.15
Se recomienda ser muy cuidadosos en la
selección de los casos con SCRL para su tratamiento
quirúrgico,8 especialmente si se considera que al
cuadro clínico de una compresión radicular, suelen
añadirse alteraciones emocionales que pueden
oscurecerlo; estos autores encontraron que los rayos
X simples fueron útiles en sólo el 27 % de los casos,
la TAC en el 22,2 %, la mielografía en el 78,5 % y
la EMG en el 86,4 %, por lo que le dan más valor al
cuadro clínico.
Los resultados del presente trabajo no
concuerdan totalmente con los del estudio citado
anteriormente ya que se encontró correlación en el
90 % de los casos con el diagnóstico clínico (lo que
coincide con ellos), pero la coincidencia con la TAC
es mucho mayor (80 %) que la encontrada en ese
trabajo; algo menor es la encontrada con la
mielografía (72 %) y muy superior con respecto a
los resultados de la radiografía simple (52 %).
11
Según los resultados del presente trabajo, el 52 %
de los pacientes obtuvieron finalmente una
evaluación satisfactoria (excelente y buena), pero
aún así los resultados regulares (28 %) y malos (20 %),
obviando lo rígido del patrón de evaluación, demuestran que en la práctica casi 1 de cada 2 operados
por un SCRL no evoluciona todo lo favorablemente
deseado; en esto coinciden todos los autores
consultados.
Se recomienda operar sólo cuando fallen todos
los métodos conservadores y salvo en casos con
evidente compromiso neurológico o crisis intratables
o muy repetidas, de forma que impidan el normal
desenvolvimiento de sus funciones, no debe
sugerirse el tratamiento quirúrgico. El alto índice de
recidivas, en muchos casos con mejoría
posoperatoria inmediata, pero con reaparición de
los síntomas de forma mediata en todas las
estadísticas, sugiere tratar los SCRL con más cautela
que la que habitualmente se tiene.
Summary
Conclusiones
Un travail de corrélation entre le diagnostic clinique, le
diagnostic par complémentaires (rayons X simple, TAC et
myélographie) et les trouvailles trans-opératoires de 100
patients opérés, dû à une hernie lombo-discale, dans le
Service d’orthopédie de l’hôpital général universitaire
"Comandante Pinares" de San Cristóbal, a étéréalisé entre
1985 et 1994 (tous les deux ans y compris). La
hautecorrélation entre le diagnostic clinique et le diagnostic
trans-opératoire, une corrélation adéquate entre le diagnostic
par TAC et par myélographie, et aussi une corrélation moins
fiable par radiographie simple sont été constatées; de même
qu’on a vérifié que les résultats finals du traitement
chirurgical dans notre experience ne sont que tout à fait
encourageants en 1 patient sur 2, réaffirmant le concept
de n’opérer que des patients chez lesquels le traitement
non sanglant ait échoué.
La correlación entre el diagnóstico clínico y los
hallazgos operatorios de un disco lumbar herniado
es alta, por lo que debe primar este diagnóstico sobre
el realizado por los complementarios; la correlación
entre lo encontrado en el quirófano y el diagnóstico
planteado por la TAC y la mielografía, no obstante,
es aceptable, mientras que es poco confiable el
sugerido por el examen de los rayos X simple;
además, en el diagnóstico topográfico debe
prevalecer la valoración clínica, sobre la valoración
realizada por los complementarios, que realizan sólo
esa función.
Los resultados finales del tratamiento quirúrgico
de la hernia discal lumbar son alentadores sólo en
1 de cada 2 pacientes, por lo que a pesar de una
correlación clinicoquirúrgica-patológica elevada, no
es recomendable la discectomía de un disco herniado
excepto en los casos imposibles de resolver por
métodos no cruentos.
El hallazgo de núcleos pulposos patológicos en
la inmensa mayoría de las biopsias demuestra la
existencia de "enfermedades discales", pero no está
necesariamente indicada por esto la resección del
disco.
En el sexo masculino y las edades entre la cuarta
y quinta décadas de la vida aparecen con más
frecuencia pacientes aquejados de SCRL.
The correlation existing between the clinical diagnosis, the
diagnosis by complementary tests (simple X-ray, CAT and
myelography) and the transoperative findings of 100 patients
operated on of lumbar disc herniation at the Orthopedics
Service of the "Comandante Pinares" General Teaching
Hospital, in San Cristóbal, from 1985 to 1994 (including
both), is apporached in this paper. It was found a high
correlation between the clinical diagnosis and the
transoperative diagnosis, and adequate correlation between
the diagnosis by CAT and myelography, and a less reliable
correlation by simple X-ray. It was also proved that the
final results of the surgical treatment in our casuistics are
completely encouraging in only 1 out of 2 patients, which
reaffirms the concept of operating on just when the bloodless
treatment fails.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLA-CEMENT/
sur gery; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT//
radiography; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED;
MYELOGRAPHY; LUMBOSACRAL REGION/pathology; LOW
BACK PAIN/diagnosis.
Résumé
Mots clés: DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/
/Chirurgie; DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/
/radiographie; TOMOGRAPHIE COMPUTERISÉE PAR
RAKONS X; MKÉLOGRAPHIE; RÉGION LOMBO-SACRÉE/
/pathologie; DOULEUR DE LA RÉGION LOMBAIRE/diagnostic.
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Educación, 1986:268.
Recibido: 6 de junio de 1996. Aprobado: 11 de febrero de
1997.
Dr. Luis Escarpanter Buliés. Melones No. 507 entre Pérez y
Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre. Ciudad de La
Habana, Cuba.
13
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD DE LA
HABANA
Diagnóstico y evolución de la hernia discal
lumbosacra mediante el uso de técnicas
electrofisiológicas
DR. REMBERTO MARTÍNEZ SUÁREZ1 Y DR. MAHMOOD SHAKER AL-FALAHI 2
Martínez Suárez R, Shaker Al-Falahi M. Diagnóstico y evolución de la hernia discal lumbosacra mediante el
uso de técnicas electrofisiológicas. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):13-7.
Resumen
Se estudiaron 42 pacientes atendidos en nuestro centro con diagnóstico de hernia discal lumbosacra. A todos
se les realizó electromiografía, onda F de nervio peroneo y reflejo H y a 15 de ellos, potenciales evocados
somatosensoriales de nervio tibial posterior y de dermatomas L5 y S1. La sensibilidad de la electromiografía
fue del 84,8 % con una especificidad del 57,6 %. Ésta se incrementó al 90,9 % al añadir los resultados de
onda F y reflejo H. En contraposición, la especificidad de los potenciales evocados somatosensoriales fue de
sólo 26,6 %. En el seguimiento evolutivo, la electromiografía fue más sensible en apreciar la mejoría de los
cambios neurológicos en comparación con la onda F y el reflejo H. Se concluye que la electromiografía, en
combinación con los estudios de onda F y reflejo H muestra una destacada sensibilidad e importante especificidad
en el diagnóstico del síndrome compresivo radicular lumbosacro y es útil en el seguimiento evolutivo de estos
pacientes. Los potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial y dermatómicos se recomiendan sólo
como estudio alternativo y no como examen de rutina.
Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ terapia; POTENCIALES
SOMATOSENSORIALES EVOCADOS; ELECTROMIOGRAFIA/ métodos.
Los estudios electrofisiológicos han probado ser
útiles en la hernia discal lumbosacra cuando se
quiere precisar la intensidad y la completa
distribución de la afección nerviosa radicular.1-10 En
el presente trabajo nos planteamos demostrar el
valor diagnóstico de los exámenes neurofisiológicos
más importantes referidos por la literatura, así como
determinar el posible pronóstico en la evolución
posterior al tratamiento quirúrgico, mediante el
seguimiento prospectivo de un grupo de pacientes
atendidos en nuestro Centro afectados de hernia
discal lumbosacra.
Métodos
Nuestro universo de estudio lo constituye el
examen prospectivo de 42 pacientes (24 hombres
y 18 mujeres) con edad promedio de 41 años (221
2
63), los cuales fueron clasificados clínicamente
como aquejados de proceso compresivo radicular
lumbosacro en los niveles L4-L5 (raíz medular L5) y
L5-S1 (raíz medular S1). Todos los pacientes fueron
tratados conservadoramente al inicio, entre las
2-4 semanas. Posteriormente 33 de ellos recibieron
tratamiento quirúrgico, a 15 de los cuales se les
realizó estudios evolutivos.
Los exámenes neurofisiológicos aplicados al
grupo de estudio fueron:
1. Electromiografía (EMG).
2. Estudios de conducción nerviosa tardía:
a) Onda F del nervio peroneo.
b) Reflejo H.
3. Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)
de nervio tibial posterior y dermatomas L5 y S1
(se realizó a 15 pacientes seleccionados
aleatoriamente).
Especialista de II Grado en Neurofisiología. Jefe del Departamento de Electrodiagnóstico.
Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
14
Los resultados del hallazgo quirúrgico fueron
recogidos de acuerdo con el nivel de ubicación de
la hernia discal con la finalidad de correlacionar estos
hallazgos con los resultados de los estudios
electrofisiológicos, los cuales fueron realizados
mediante un electromiógrafo modelo Neurocid de
fabricación cubana. Para el registro y estimulación
eléctrica se utilizaron electrodos de agujas
concéntrica y de estimulación bipolar de superficie
marca Dantec, así como electrodos de aguja
monopolar de confección nacional.
En los estudios de onda F, reflejo H y PESS
dermatómicos se emplearon los criterios de
normalidad que se utilizan en el Departamento de
Electrodiagnóstico del Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País".
Para la reevaluación electrofisiológica de los
pacientes que conforman nuestra muestra éstos
fueron citados personalmente o por telegrama. De
ellos asistieron sólo 15; 13 en un período
comprendido entre los 2-5 meses del posoperatorio
y 2 después de concluido el tratamiento conservador.
Los pacientes fueron evaluados de acuerdo con
la escala de puntuación propuesta por Shaker Al-Falahi obtenida mediante la comparación de los
resultados de la EMG, onda F y reflejo H antes y
después del tratamiento (Shaker Al-Falahi. Utilidad
diagnóstica y pronóstica de los estudios
electrofisiológicos en hernia discal lumbosacra
[trabajo para optar por el título de Especialista de I
Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Anexos
3 y 4] Ciudad de La Habana, 1996).
Resultados
El síndrome compresivo lumbosacro mostró una
ligera mayor incidencia en el sexo masculino (57,1 %).
El grupo de edad más afectado fue el de 31-40 años
con 19 pacientes (45,2 %).
De las alteraciones electromiográficas
observadas encontramos que el patrón de
contracción aislado ocupó el primer lugar en 36
pacientes (85,7 %), seguido por la presencia de
potenciales de desnervación (54,8 %) (tabla 1).
El reflejo H fue positivo en 26 pacientes
(61,9 %) y negativo en 16 de ellos (38,1 %).
La positividad se distribuyó según las variables
estudiadas y predominó la ausencia de
respuesta refleja observada en 17 pacientes
(65,4 %) (fig. 1).
TABLA 1. Alteraciones electromiográficas y
distribución de acuerdo con las raíces medulares
afectadas
Alteraciones
electromiogrtáficas
Desnervación
Patrón de contracción
Potencial de unidad motora
Diagnóstico de raíz afectada
Reflejo H positivo ( 61,9 % )
26
Pacientes
No.
%
Sí
Aislado
Polifásicos
L5
S1
L5-S1
Ninguna
23
36
14
9
21
7
5
54,8
85,7
33,3
21,4
50
16,7
11,9
Ausente 17
( 65,4 % )
Amplitud
reducida
6
( 23, 07 % )
Latencia
incrementada
3
( 11,63 % )
Total : 42 pacientes
16
Reflejo H negativo
( 38,1 % )
FIG. 1. Resultado del reflejo H según las variables estudiadas.
Los estudios de la onda F resultaron positivos en
20 pacientes (47,6 %) y en la distribución de los
criterios de positividad vemos que predominó la
reducción de la velocidad de conducción de F (VCF)
en 15 de ellos (37,7 %) y la latencia incrementada en
14 pacientes (33,3 %). La ausencia de la respuesta F
se presentó en sólo 2 de los pacientes (4,7 %) (fig. 2).
La sensibilidad de la EMG en el diagnóstico de
la hernia discal lumbosacra de acuerdo con los
hallazgos quirúrgicos fue de 84,8 % y este
porcentaje se incrementó al 90,9 % cuando se le
añadieron los resultados de la onda F y del reflejo H
(figs. 3 y 4). Se reportaron resultados anormales de
los PESS en 8 de los 15 pacientes (53,2 %) con
hallazgo quirúrgico de hernia discal (2 del nervio tibial
posterior, 2 del dermatoma L5 y 4 del dermatoma
S1). Sin embargo la correlación respecto al nivel de
afectación fue sólo obtenida en 4 pacientes
(26,6 %) (fig. 5).
Onda F positiva ( 47,6 % )
Velocidad
20
de conducción
Latencia incrementada
de onda F reducida
14
15
( 33,3 % )
( 37,7 % )
15
30
( 90,9 % )
3
( 9,1 % )
Ausente
2
( 4,7 % )
22
Onda F negativa
( 52,4 % )
Total : 33 pacientes
FIG. 2. Resultados del estudio de onda F según las variables
estudiadas.
EMG + REFLEJO H + ONDA F POSITIVOS
FIG. 4. Sensibilidad acorde al diagnóstico quirúrgico del
EMG+ reflejo H+ onda F.
19
( 46,8 % )
7
( 84,8 % )
( 15,2 % )
14
Sensibilidad
PESS positivo
19
8
( 53, 2 % )
Sensibilidad
( 57, 6 % )
( 73,4 % )
11
,
PESS positivo
4
( 26,6 % )
14 ( 33,4 % )
Especificidad
Total : 33 pacientes
EMG positivo
FIG. 3. Sensibilidad y especificidad de la EMG en el
diagnóstico quirúrgico.
Especificidad
Total : 15 pacien tes
FIG. 5. Sensibilidad y especificidad del PESS con el
diagnóstico quirúrgico.
16
De los 15 pacientes evolucionados durante 2 y
5 meses posteriores a la cirugía o a la conclusión
de la terapéutica conservadora, acorde con el grado
de puntuación para EMG antes y después del
tratamiento, se halló que 9 tuvieron mejoría
( a n t e s <después) para un 60,0 %, 6 se
mantuvieron iguales (antes = después) con un 40,0
% y ninguno de ellos empeoró (antes > después).
De acuerdo con los grados de puntuación
encontramos que, paradójicamente, en el reflejo H
y la onda F antes y después del tratamiento, 9 de
los pacientes permanecieron con el mismo grado de
lesión radicular (60,0 %) e incluso 4 mostraron
valores inferiores (26,6 %). Solamente en 2 pacientes (13,3 %) se observó normalización de
acuerdo con los resultados evolutivos del reflejo H
y la onda F (tabla 2).
TABLA 2. Comparación según grados de puntuación
para EMG, reflejo H y onda F antes y después del
tratamiento (2-5 meses)
Grados de puntuación
Antes = Después
Antes < Después
Antes > Después
Total
Onda F
No.
%
(n=15)
EMG
No.
6
9
0
40
60
0
9
2
4
15
100
15
Reflejo H
%
60
13,3
26,6
100
No.
9
2
4
%
60
13,3
26,6
15 100
Discusión
El patrón de reclutamiento aislado fue la
alteración más común encontrada en la EMG,
seguida por los signos de desnervación, pero su
presencia es menos específica que la de estos últimos
y acompaña casi siempre a los cuadros de lesiones
neurogénicas, sean radiculares o no.3
La variable de mayor positividad en el reflejo H
fue la ausencia de respuesta, por lo cual pudiera
inferirse que en la radiculopatía compresiva de S1
predominó el hallazgo de daño axonal, motor y/o
sensitivo.
Por otra parte, en la afectación radicular de L5
en correspondencia con los resultados del estudio
de onda F del nervio peroneo, donde las variables
predominantemente alteradas fueron la prolongación de las latencias y disminución de la VCF,
esta alteración es compatible con la lesión mielínica
de los axones motores, lo cual concuerda con la
literatura revisada.4,5,8
La electromiografía mostró una alta sensibilidad
en el diagnóstico de hernia discal lumbosacra
(84,8 %) y una llamativa especificidad (57,6 %)
similar a lo encontrado por otros autores.1,3
Es de destacar que al añadir los resultados de la
onda F y reflejo H se aumentó la sensibilidad de la
EMG en el diagnóstico del síndrome compresivo
radicular de las raíces medulares L5 y S1, lo que
confirmó la importancia de aplicar este conjunto de
estudios para el diagnóstico topográfico en la
afección discal lumbosacra, en correspondencia con
nuestros reportes y el de otros autores consultados.2,5,8,9
Los exámenes de potenciales evocados
somatosensoriales (PESS) fueron positivos en 8 de
los 15 pacientes seleccionados de la muestra. Sin
embargo, el hecho de que en sólo 4 de ellos el
resultado fue compatible con los hallazgos
quirúrgicos, nos hace recomendar que éstos no
deben ser utilizados de rutina en el diagnóstico
topográfico de los procesos compresivos radiculares,
pues su ejecución requiere de más tiempo y
molestias al paciente y sus resultados no son más
efectivos que los obtenidos por los otros métodos
electrofisiológicos convencionales; sólo deben
indicarse cuando estos últimos no sean concluyentes
o normales, a pesar de persistir un cuadro de
compromiso radicular. Estos criterios coinciden con
lo planteado por algunos de los autores consultados,
que refieren que los hallazgos de los PESS no son
específicos y no deben ser utilizados como
rutina,11,12 en contraposición a otros autores que
recomiendan los estudios de los PESS dermatómicos
como útiles en el diagnóstico de radiculopatía
lumbosacra.7,10,13
En el seguimiento evolutivo de nuestros
pacientes entre los 2-5 meses después del
tratamiento quirúrgico o conservador, hallamos que
en relación con las alteraciones en los patrones del
EMG, sobre todo causadas por la presencia inicial
de potenciales de desnervación, los pacientes en su
mayoría demostraron comparativamente mejora del
cuadro clínico y electromiográfico; sin embargo, en
los hallazgos de los estudios de onda F y reflejo H
éstos mostraron poco cambio e incluso
empeoramiento de los resultados evolutivos.
Pudiéramos justificar esta observación con el hecho
de que los cambios anormales de la onda F y del
reflejo H son progresivos y pueden perdurar un
tiempo largo, aún no bien definido, acorde con lo
citado por Daube,1 por lo cual éstos no deben
recomendarse en el seguimiento evolutivo
posquirúrgico de los pacientes, a no ser que exista
la posibilidad de otra hernia discal en segmentos
vecinos.
Summary
42 patients who were served in our center with the
diagnosis of lumbosacral disk herniation were studied. All
of them underwent electromyography, F-wave of the
perineal nerve and H-reflex. The somatosensory evoked
potentials of the posterior tibial nerves and of L5 and S1
dermatomes were obtained. The sensitivity of
electromyography was 84.8 % with 57.6 % of specificity.
This rose to 90.9 % on adding the results of F-wave and Hreflex. The specificity of the somatosensory evoked
potentials was just 26.6 %. In the evolutive follow-up, the
electromyography proved to be more sensitive to appreciate
the improvement of the neurological changes compared
with F-have and H-reflex. It was concluded that
electromyography combined with the studies of F-wave
and H-reflex shows a significant sensitivity and an important
specificity in the diagnosis of lumbosacral radicular
compression syndrome, and that it is useful in the evolutive
follow-up of these patients. The somatosensory evoked
potentials of the tibial nerve and of the dermatomes are
only recommended as an alternative study and not as a
routine examination.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLA-CEMENT/
theraphy; EVOKED POTENTIALS, SOMA-TOSENSORY;
ELECTROMYOGRAPHY/methods.
Résumé
Dans notre centre, 42 patients avec un diagnostic de hernie
discale lombo-sacrée ont été étudiés. Une électromyographie, une onde F du nerf péroner et un réflexe H
sont pratiqués sur tous, et despotentiels évoqués
somatosensoriels du nerf postérieur du tibia etdes
dermatomes L5 et S1 sur 15 d’entre eux. La sensibilité de
l’électromyographie a été de 84,8 %, avec une spécificité
de 57,6 %. Celle-ci a aumenté à 90,0 %, en ajoutant les
résultats de l’onde F-et du réflexe H. Par contre, la spécificité
des potentiels évoqués somatosensoriels n’a été que de
26,6 %. Au suivi évolutif, l’électromyographie a été plus
sensible en appréciant l’amélioration deschangements
neurotiques comparée à l’onde F et au réflexe H. On a
conclu que l’électromyograhie, combinée aux études de
l’onde F et du réflexe H, montre une sensibilité remarquable
et une spécificité importante dans le diagnostic du syndrome
compressif radiculaire lombo-sacré, et il est utile au suivi
évolutif de ces patients. Les potentiaels évoqués
somatosensoriels du nerf tibial et dermique ne sont conseillés
que comme une étude alternative et non comme un examen
de routine.
Mots clés: DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/
thérapie; POTENTIELS SOMATOSENSORIELS ÉVOQUÉS;
ELECTROMKOGRAPHIE/méthodes.
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Recibido: 18 de abril de 1998. Aprobado: 18 de junio de
1998.
Dr. Remberto Martínez Suárez. Complejo Científico
Ortopédico Internacional " Frank País". Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana,
Cuba.
18
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD DE LA
HABANA
Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical
por vía anterior (artrodesis intersomática)
DRA. HILDA ELENA ROCHE EGÜES,1 PROF. DR. CM. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,2 DR. ARTURO LÓPEZ
ÁLVAREZ3 Y DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN1
Roche Egües HE, Álvarez Cambras R, López Álvarez A, Marrero Riverón LO. Tratamiento quirúrgico de la
hernia discal cervical por vía anterior (artrodesis intersomática). Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):18-23.
Resumen
Se realiza un estudio retrospectivo de los pacientes con hernia discal cervical tratados quirúrgicamente en el
Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", desde enero de 1985 hasta diciembre de 1994,
mediante la técnica de artrodesis intersomática por vía anterior, utilizándose el injerto autólogo de cresta
ilíaca por el método de Robinson-Smith. Los niveles de afección más frecuentes se presentaron en los espacios
C5-C6 y C6-C7. Los mejores resultados se observaron en los pacientes entre 30 y 39 años y los pobres, en
aquéllos cuyas edades oscilaban entre 40 y 59 años. Todos los pacientes del sexo masculino tuvieron resultados
satisfactorios con esta técnica, mientras que en el femenino fueron pobres en la mitad de los casos. Los
resultados evaluados como pobres se observaron en aquellos pacientes con un tiempo de evolución prequirúrgica
entre 4 y 6 años.
Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ cirugía; ARTRODESIS/ métodos.
La elevada frecuencia de pacientes con
trastornos cervicales que refieren dolor como
síntoma fundamental, nos ha llevado al estudio de
una de las afecciones de esta porción de la columna,
cuya diferenciación de otras enfermedades en
muchas ocasiones resulta difícil: la hernia discal
cervical.
Desde el punto de vista clínico esta afección se
hace interesante por el cuadro sintomático tan
variado que presenta y por las limitaciones que éste
le impone al individuo.1
Nos disponemos a presentar un estudio
retrospectivo de los pacientes con hernia discal
cervical tratados quirúrgicamente en el Complejo
Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
con el diagnóstico de hernia discal cervical durante
el período comprendido desde enero de 1985 hasta
diciembre de 1994.
La muestra quedó constituida por los pacientes
a los que se les realizó tratamiento quirúrgico
(artrodesis intersomática por vía anterior); la
información necesaria se tomó de las historias
clínicas y se escribió en un modelo de recogida de
datos.
Los resultados del tratamiento quirúrgico se
evaluaron siguiendo la metodología que tiene en
consideración el estado del paciente después de
operado y que ha sido diseñada en nuestro hospital:
Métodos
Dolor
Se revisaron las historias clínicas de los
pacientes atendidos en el Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País", codificados
1
2
3
Desaparece
Continúa mejorando
Continúa igual
Empeora
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular.
Especialista de I Grado en Ortopedia Y Traumatología. Profesor Asistente.
10
7
3
0
Fuerza muscular
Recuperada
Mejorada
Igual
Empeora
Sensibilidad
Recuperada
Mejorada
Igual
Empeora
Movilidad de cuello
Recuperada
Mejorada
Igual
Empeora
Complicaciones
Ausentes
Desaparece sin secuelas
Con secuelas permanentes
Situación laboral
Reincorporación al mismo
trabajo
Se traslada
Se jubila
19
El nivel de significación fue 95 % (p < 0,05).
5
3,5
1,5
0
Resultados
5
3,5
1,5
0
5
3,5
1,5
0
3
2
0
2
1
0
Los resultados finales fueron evaluados de
acuerdo con la puntuación siguiente:
Bueno 35 a 28 puntos
Regular
27,9 a 21 puntos
Pobre
menos de 21 puntos
Los resultados buenos y regulares se consideran
satisfactorios y los pobres, no satisfactorios.
Se empleó el test de Chi cuadrado para
determinar si existía asociación entre:
•
•
•
•
•
Edad y niveles de la afección.
Edad y resultados.
Nivel de la afección y resultados.
Tiempo de evolución prequirúrgica y resultados.
Sexo y resultados.
La mayoría de nuestros pacientes se
encontraban entre los 30 y 39 años (6 pacientes) y
entre los 40 y 49 años (7 pacientes). No existieron
pacientes por debajo de los 30 años de edad (tabla 1).
Existió predominio franco del sexo masculino,
pues sólo se presentó la enfermedad en 4 pacientes
del sexo femenino, en una proporción de 3:1 (fig. 1).
Los niveles de afección predominantes en
nuestros pacientes fueron los espacios C5-C6 y C6-C7, al hacer una sumatoria individual de todas las
hernias discales (C5-C6=9 y C6-C7=9) (tabla 2).
Como complicaciones inmediatas se presentó
1 paciente con una disfonía transitoria. En las
posquirúrgicas tardías tuvimos 1 paciente con
reabsorción del injerto.
Nuestros resultados fueron satisfactorios en
14 pacientes, de éstos, 9 buenos y 5 regulares. Sólo
2 pacientes se evaluaron con resultados pobres.
El 100 % de los pacientes entre los 30 y
39 años tuvieron resultados satisfactorios, entre los
40 y 49 años se presentó 1 de los evaluados de
pobre (14,3 %) y el otro, entre 50 y 59 años (50 %)
(tabla 1).
Todos los pacientes del sexo masculino
presentaron resultados satisfactorios (58,3 %
buenos y 41,3 % regulares). Sin embargo, el 50 %
de las mujeres tratadas quirúrgicamente con esta
técnica tuvieron resultados pobres (fig. 1).
Según el nivel operado (tabla 2), los resultados
pobres se presentaron en el espacio C5-C6
(14,3 %) y en el 25 % de los pacientes afectados
conjuntamente de los espacios C6-C7 y C7-T1.
Del total de los 9 pacientes con buenos
resultados el 44,5 % (4 pacientes) tenían menos de
un año de evolución prequirúrgica, el 33,3 % (3 pacientes) entre 1 y 3 años, y el 22,2 % (2 pacientes)
TABLA 1. Resultados según la edad
Edad (años)
Resultados
30-39
Pacientes
%
%
40-49
Pacientes
Bueno
Regular
Pobre
3
3
-
50
50
-
4
2
1
Total
6
100
7
Porcentaje
-
Fuente: Historias clínicas.
37,5
-
57,1
28,6
14,3
100
43,8
%
50-59
Pacientes
60-69
Pacientes
%
Total
Pacientes
%
1
1
50
50
1
-
100
-
9
5
2
2
100
1
100
16
100
-
100
-
12,5
-
6,2
56,2
31,2
12,5
20
TABLA 2. Resultados según el nivel de la afección
Nivel
Resultados
C5-C6
Pacientes
%
Bueno
Regular
Pobre
3
3
1
Total
7
Porcentaje
-
C6-C7
Pacientes
%
42,8
42,8
14,3
100
43,7
2
1
-
66,7
33,3
-
C5-C6 y C6-C7
Pacientes
%
C6-C7 y C7-T1
Pacientes
%
Total
Pacientes
%
2
-
100
-
2
1
1
50
25
25
9
5
2
100
4
100
16
100
-
25
-
100
3
100
2
-
-
18,7
12,5
56,2
31,2
12,5
Fuente: Historias clínicas.
2 (50%)
44,5%
4 33,3%
Bueno
Pobre
56,3%
60%
22,2%
2
Bueno (n=9)
< de 1
7 (58,3 %)
12,5%
100%
40%
2
2
2 (50%)
Femenino
31,2%
3
3
0%
0%
0%
0
0
0
Regular (n=5)
1a3
Pobre (n=2)
4 a6
n=16
FIG. 2. Resultados según tiempo de evolución prequirúrgico.
Bueno
Regular
5 (41,7%)
Masculino
FIG. 1. Resultados según sexo.
con 4 a 6 años de evolución. Los pacientes con
resultados pobres estuvieron entre 4 y 6 años de
evolución sintomática antes de operarse (fig. 2).
Discusión
Los discos cervicales herniados aparecen
predominantemente en varones con una incidencia
máxima en la tercera y cuarta décadas de la vida.1-5
Los pacientes de nuestra serie coinciden en cuanto
a edad y sexo con lo planteado internacionalmente.
El 95 % de las lesiones discales cervicales tienen
lugar en el 5to. y 6to. espacios (C5-C6 y C6-C7).6-10
En nuestra casuística, aunque predomina la
afección de estos niveles, el porcentaje es menor
(82 %) y sin relación estadística entre la edad y los
niveles de la afección (p > 0,05). Esta localización
frecuente de la hernia discal cervical coincide con
los lugares de movilidad máxima de dicha porción
de la columna.1,11
El abordaje quirúrgico de la columna cervical
por vía anterior que fue realizado en nuestros
pacientes para llevar a cabo la artrodesis
intersomática, tiene las ventajas siguientes:11
1. Se puede llegar al piso del conducto vertebral sin
necesidad de replegar la médula espinal.
2. Se puede establecer la estabilidad de la columna
si la cirugía o la enfermedad debilitaron los
ligamentos de sostén.
3. Está reducida la exposición espinal y por lo tanto
las posibilidades de dañar dicha estructura.
4. Los agujeros de las raíces nerviosas pueden abrirse
mediante distracción de la vértebra y la fusión
intersomática mantiene la altura del espacio
intervertebral.
5. La colocación del paciente en posición y su
preparación es menos complicada.
6. En la mayoría de los casos el posoperatorio puede
ser menos doloroso; la deambulación y la
movilidad comienzan más temprano.
Las principales indicaciones12 para el tratamiento
de la enfermedad discal son:
1. Fracaso del tratamiento conservador.
2. Déficit neurológico creciente.
3. Mielopatía cervical progresiva.
En la mayoría de los pacientes la indicación está
dada por la persistencia del dolor.12
Se empleó el injerto autólogo de hueso ilíaco
según el método de Robinson y Smith,13 que brinda
una mayor estabilidad de la columna cervical; la
extracción del injerto es pequeña, lo que ocasiona
al paciente mínimo de molestias y, por otra parte,
disminuye la posibilidad de rechazo del organismo a
dicho injerto.
Además de practicar siempre la artrodesis
intersomática se le colocó a todos los pacientes una
inmovilización con minerva, que es la más apropiada
porque logra una inmovilización más completa del
cuello, permite las curaciones de las heridas con
facilidad y le brinda más seguridad y sostén al cuello
del paciente, lo que le permite deambular más
rápidamente, venciendo así él mismo los temores
del posoperatorio inmediato.3
No hubo que lamentar en nuestra estadística
ningún accidente operatorio. Se presentó una
alteración funcional transitoria de importancia
causada por las maniobras operatorias: la lesión del
nervio laríngeo inferior. Esta es la complicación más
21
temida por ser la más frecuente; en general el tono
normal de la voz se recupera en pocos días.4
En 1 de nuestros pacientes se produjo la
reabsorción del injerto. Esta complicación puede
significar la reaparición de los síntomas de
compresión radicular.
La expulsión del injerto es la más temida de las
complicaciones posoperatorias tardías, por lo menos
a juzgar por los datos bibliográficos,6,8,14,15 lo que
justifica en gran parte las precauciones y las
medidas de inmovilización externa que
habitualmente se aconsejan después de la
intervención. En nuestra casuística no se presentó
esta complicación.
Las manifestaciones subjetivas que se pueden
presentar en el posoperatorio (adormecimiento,
calambres, dolor) por lo general desaparecen varias
semanas después de la intervención.11
La técnica de fusión espinal cervical descrita
por Robinson y Smith ha demostrado ser un
tratamiento relativamente seguro y efectivo para
pacientes con dolor en el cuello y en el brazo,
refractarios a otros tratamientos provocados por
enfermedad discal cervical.11 El 87,4 % de nuestros
pacientes tuvo resultados satisfactorios;
independientemente de la edad; es decir, que la edad
no influye en los resultados que estamos dando
(p > 0,05).
De Palma, Rothman y otros11 indican 281 pacientes con resultados satisfactorios en el 92 % y
otros autores tienen semejanzas con los resultados
de éstos.5,8,9,13,14,16
Con respecto al sexo y los resultados finales, se
han obtenido pobres resultados en las mujeres pues
es frecuente encontrar en este sexo otras lesiones
asociadas como causas de cervicobraquialgias, como
el espasmo del escaleno anterior.10,15 Estudios en
pacientes operados de hernia discal evidencian
electrofisiológicamente el síndrome del túnel del
carpo en algunos de éstos.17 En los pacientes de
nuestra muestra el sexo influye significativamente
en los resultados obtenidos (p < 0,05).
En nuestra serie el nivel operado no influye en
los resultados (p > 0,05). Las fusiones múltiples
evolucionan tan bien como las fusiones en un solo
nivel.11 No tenemos suficientes datos que hablen a
favor de la evaluación del paciente en dependencia
del nivel donde se realice la operación; pero en
algunos estudios revisados pudimos notar que los
resultados pobres pueden tener lugar en cualquier
espacio.8,11,13,18
La historia natural del proceso patológico debe
ser de conocimiento por el médico tratante que
aconseja a su paciente la extirpación de un disco
22
cervical. En general aquellos individuos con protrusión
aguda, con un fuerte componente de radiculitis y
un déficit neurológico bien definido, responden bien
a la descompresión de la raíz nerviosa.
En los pacientes con degeneración discal
crónica, con fuertes antecedentes de dolor y
síntomas referidos en la extremidad superior sin
signos de compresión radicular, la cirugía ofrece
resultados menos seguros.11
Tomando como nivel de significación el 95 %,
no existió relación estadística significativa entre los
resultados y el tiempo de evolución prequirúrgica
(p > 0,05); no obstante, para el 90 % de los
pacientes existió dicha relación (p = 0,08).
Con menos tiempo de evolución sintomática
preoperatoria se obtuvieron mejores resultados. La
degeneración discal que progresa con el tiempo
seguida por un proceso reactivo con producción de
osteofitos, cambios en las articulaciones de Lushka
y cambios severos en las articulaciones apofisarias,
tiene particular significación si reducen la luz de los
agujeros intervertebrales comprimiendo su
contenido, y así influyen negativamente en los
resultados del tratamiento quirúrgico.11
Conclusiones
1. El sexo más afectado fue el masculino.
2. La hernia discal cervical se presentó con mayor
frecuencia en adultos con edad laboral, entre los
30 y 49 años de edad.
3. Los niveles de afección más frecuentes se
presentaron en los espacios C5-C6 y C6-C7.
4. Las complicaciones presentadas fueron la parálisis
transitoria del nervio laríngeo inferior, y la
reabsorción del injerto, en un paciente
respectivamente.
5. Los mejores resultados se presentaron entre los
30 y 39 años y los pobres entre los 40 y 59 años.
6. Todos los pacientes del sexo masculino tuvieron
resultados satisfactorios con esta técnica; no
ocurrió igual en el femenino, en el que la mitad
tuvo resultados pobres.
7. Los resultados evaluados como pobres se
observaron en aquellos pacientes con un tiempo
de evolución prequirúrgica entre 4 y 6 años.
Summary
It was conducted a retrospective study of the patients with
cervical soft disc herniation surgically treated at the "Frank
País" International Scientific Orthopedic Center, from January,
1985, to December, 1994, using the intersomatic
arthrodesis technique by anterior approach and the
autologous graft of the iliac crest by the Robinson-Smith’s
procedure. The most frequent levels of affection were
observed in the C5-C6 and C6-C7 spaces. The best results
were attained in patients aged 30-39, and the poor ones
among those between 40 and 59 years old. All the males
had satisfactory results with this technique, whereas half
of the females had poor results. Those results evaluated as
poor were found in patients with a presurgical evolution
time from 4 to 6 years.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/
/surgery; ARTHRODESIS/methods.
Résumé
Une étude rétrospective des patients avec hernie cervicodiscaletraités chirurgicalement dans le Complexe scientifique
orthopédique international "Frank País" au moyen de la
technique d’arthrodèse intersomatique par voie antérieure,
en utilisant le greffon autologue de crête iliaque à l’aide de
la méthode de Robinson-Smith, a été réalisée depuis janvier
1985 jusqu’a décembre 1994. Les niveaux d’affection
plus fréquents ont été présentés dans les espaces C5-C6 et
C6-C7. Les meilleurs résultats ont été constatés chez des
patients âgés entre 30 et 39 ans, et les faibles, chez ceux
dont leur âge oscillait entre 40 et 59 ans. Tous les patients
du sexe masculin ont-atteint des résultats satisfaisants avec
cette technique; alors qu’ils ont été faibles en moitié des
cas chez le sexe féminin. Les résultats évalués en tant que
faibles ont été relévés chez des patients avec un délai
d’évolution pré-chirurgicale entre 4 et 6 ans.
Mots clés: DEPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/
/chirurgie; ARTHRODÉSE/méthodes.
Referencias Bibliográficas
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11. Rothman RH, Simeone FA. La columna vertebral. Buenos
Aires: Editorial Médica Panamericana, 1985:471-532.
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Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana,
1988;t3:3226-36.
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graft. Cervical Orthop 1980;153-7.
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23
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radiculopathy (abstract). Muscle Nerve 1985;8:613.
18.Brodke DS, Zdeblick TA. Modified Smith-Robinson
procedure for anterior cervical discectomy and fusion.
Spine 1992;17(10 Suppl):418-26.
Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 5 de mayo de
1998.
Dra. Hilda Elena Roche Egües. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" , Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana,
Cuba.
24
HOSPITAL PEDIÁTRICO DOCENTE "JUAN MANUEL
MÁRQUEZ". CIUDAD DE LA HABANA
Ciatalgia nocturna: osteoma osteoide del sacro
DR. JOSÉ A. LUTFI ORANTES,1 DR. ALBERTO IBIETATORREMENDÍA BASTERRECHEA, 2 DR. RAÚL LORIÉ
GONZÁLEZ2 Y DRA. MARITZA GARCÍA TORRES 3
Lutfi Orantes JA, Ibietatorremendía Basterrechea A, Lorié González R, García Torres M. Ciatalgia nocturna:
osteoma osteoide del sacro. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):24-7.
Resumen
Se presenta una paciente de 10 años de edad con ciatalgia nocturna del miembro inferior, a la que se le
diagnosticó un osteoma osteoide del sacro, después de realizarle estudios complementarios como tomografía
axial computadorizada (TAC), gammagrafía y rayos X de columna lumbosacra. Con la exéresis de la lesión se
logró la desaparición de los síntomas y la curación de la paciente.
Descriptores DeCS: OSTEOMA OSTEOIDE/diagnóstico; SACRO/cirugía; LUMBALGIA.
En 1935 Jaffe1 describió por primera vez el
osteoma osteoide (00), pero su localización en el
sacro ha sido poco reseñada en la literatura.2-6
Cameron fue el primero en publicarlo en 1954 2 y
posteriormente en 1986, Campanacci y otros
estudian y publican una serie de pacientes portadores
de 00 en el sacro, así como también García Alonso
y otros en 1989.4
Nosotros presentamos una inusual ciatalgia
nocturna del miembro inferior izquierdo, en una niña,
provocada por la compresión del tumor sobre la raíz
S1.
Presentación clínica
Se trata de una paciente de 10 años de edad,
blanca, con historia de buena salud y que desde hace
4 meses comienza con dolor en el miembro inferior
izquierdo que aparece a media noche en forma de
ciatalgia y que sólo logra el alivio con el uso de
aspirina y no de otro analgésico. Se mantiene indolora
y realiza las actividades propias de su edad durante
el resto del día.
1
2
3
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Neurocirugía Pediátrica.
Al examen físico, como datos positivos
encontramos: a la inspección, discreta atrofia de la
musculatura del muslo izquierdo, limitación de la
flexión del tronco y dolor a la palpación de la región
lumbosacra, Lassegue positivo en el miembro inferior
izquierdo a los 30 ° y contralateral positivo a los 60 °,
reflejos aquiliano y medio plantar discretamente
disminuidos en el miembro inferior izquierdo.
Se indican exámenes complementarios como:
rayos X de la columna lumbosacra, TAC de la región
lumbosacra, gammagrafía ósea y exámenes de
sangre; éstos aportan en los rayos X anomalía no
precisada del arco posterior de S2; en la TAC se
observa en el arco posterior de S2 aumento del
grosor al nivel del izquierdo con área osteolítica
(nicho) de éste. La gammagrafía nos muestra un
marcado acúmulo del radiofármaco en la zona del
arco posterior de S2; todos los exámenes
hematológicos son normales (figs. 1, 1a y 2).
Nos planteamos un osteoma osteoide del arco
posterior de S2 que comprime la raíz de S1. Se
realiza el acto quirúrgico con exéresis en bloque de
la lesión tumoral en el hemiarco izquierdo de S2.
Municipio de Salud. La Lisa. Ciudad de La Habana.
25
FIGS. 1 Y 1A. Rayos X de columna lumbosacra en vistas anteroposteriores donde se aprecia la alteración del arco posterior
del sacro izquierdo.
FIG.2.Tomografía axial computadorizada (TAC) del sacro donde se
observa la presencia del osteoma
osteoide del lado izquierdo en el arco
posterior
El informe anatomopatológico confirma la total
escisión de la lesión (nicho), lo que ratifica el
diagnóstico de osteoma osteoide.
La paciente se ha mantenido asintomática y con
buena evolución desde el posoperatorio inmediato
y durante los 3 meses posteriores.
Discusión
En la consideración de esta paciente debemos
señalar que la forma de inicio de una ciática como
síntoma doloroso hizo sospechar al médico que la
consultó por primera vez, en el posible tumor
intrarraquídeo de origen intra o extradural, por lo
que se le realizó una mielografía, la cual fue normal,
así como estudios electromiográficos. Fue dada de
alta con tratamiento sintomático, pero a pesar de
esto la paciente continúa con dolor y es traída a
nuestra consulta, donde se llegó al diagnóstico,
tomando en consideración el dato del dolor nocturno
y el alivio con el uso de la aspirina. Sin embargo,
debemos señalar que la ciática es producto de la
compresión del tumor sobre la raíz S1, objetivamente
26
FIG. 3. TAC posoperatoria
demostrativa de la resección
quirúrgica del tumor.
demostrado en el acto quirúrgico, a pesar de la
negatividad mielográfica.7-13
La TAC de la zona y la gammagrafía ósea
indicadas confirmaron el diagnóstico y por supuesto,
la información histológica del tumor, así como la
presencia total del nicho en la pieza extirpada (fig. 3).
En nuestra experiencia el 00 es un tumor
frecuente de la infancia y ante síntomas tales como
dolor y cojera sin antecedentes traumáticos,
infecciosos o de otra causa en los niños, debemos
pensar en él como posible diagnóstico.
ostéome ostéoïde du sacrum, après lui avoir pratiqué des
tests complémentaires tels que la tomographie axiale
computérisée (TAC), une gammagraphie et desrayons X de
la colonne lombo-sacrée, est présentée. La suppression des
symptômes et la guerison de la patiente ont été obtenues
par exérèse de la lésion.
Summary
1. Jaffe HL. Osteoid osteoma: a bening osteoblastic tumor
composed of osteoid and atypical bone. Arch Surg
1935;31:709-17.
2. Cameron BM, Fried LF. Osteoid osteoma of the sacrum.
J Bone Joint Surg 1954;36-A:876-81.
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and osteoblastoma: a report on 13 cases. Arch Orthop
Trauma Surg 1986;105:205-13.
4. García Alonso M, Palacios Cabezas J, Delgado L.
Osteoma osteoide del sacro: a propósito de un caso.
Rev Cubana Ortop Traumatol 1989;33-IB:195-9.
5. Pattine KA, Klassen RA. Osteoide osteoma and
osteoblastoma of the spine. J Bone Joint Surg 1986;68-A:354-62.
6. Swee RG, Mc Leod RA, Beabout JW. Osteoide osteoma.
Diagn Radiol 1979;130:117-29.
7. Gitelis S, Schajwicz F. Osteoid osteoma and
osteoblastoma. Orthop Clin North Am 1989;20:31321.
The case of a ten-year-old patient with night sciatica of
the lower limb that diagnosed an osteoid osteoma of the
sacrum after undergoing some complementary tests, such
as CAT, scientigraphy and X-ray of the lumbosacral spine,
is presented. The symptoms dissapeared and the patient
healed with the exeresis of the injury.
Subject headings: OSTEOMA, OSTEOID/diagnosis;
SACRUM/surgery; BACKACHE.
Résumé
Une patiente âgée de 10 ans atteinte d’une sciatalgie
nocturne du membre inférieur, dont le diagnostic a été un
Mots clés: OSTÉOME OSTÉOÏDE/diagnostic; SACRUM/
chirurgie; LOMBALGIE.
Referencias Bibliográficas
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Lippincott, 1986:618-54.
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osteoblastoma: current concepts and recent advances.
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scoliosis. J Bone Joint Surg 1975;57-A:159-63.
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of the spine. Ann Radiol 1984;27:104-10.
27
12.Sim FH, Dahlin DC, Beabout JW. Osteoid osteoma:
diagnostic problems. J Bone Joint Surg 1975;57A:154-9.
13.Wilner D. Radiology of the bone tumors and allied
disorders. Philadelphia: Saunders, 1982;144-253.
Recibido: 1 de octubre de 1997. Aprobado: 12 de diciembre
de 1997.
Dr. José A. Lutfi Orantes. 54 # 24315. Punta Brava,
municipio La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
28
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial
obstétrica
DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DR. JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ-TRIANA ORUE,3 DR. ALFREDO NAVARRO GONZÁLEZ,4 DR. ANTONIO CASTRO SOTO DEL VALLE,5 DR.
RICARDO TARRAGONA REINOSO5 Y DR. RAÚL HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ4
Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orue JA, Navarro González A, Castro Soto del Valle
A, Tarragona Reinoso R, Hernández Gutiérrez R. Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica.
Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):28-39.
Resumen
Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las parálisis braquiales obstétricas. Se expresan
criterios de diagnóstico y se exponen opciones de tratamiento.
Descriptores DeCS: PARALISIS OBSTETRICA/ etiología; PLEXO BRAQUIAL/ lesiones.
Las parálisis braquiales obstétricas (PBO), dentro
de las lesiones traumáticas del plexo braquial,
presentan peculiaridades: se producen en el
momento del nacimiento, tienen mayores
posibilidades de recuperación y poseen mejor
pronóstico que las lesiones del adulto.
La primera descripción de una PBO fue hecha
pos Smillie en 1768,1,2 pero hubo que esperar más
de un siglo para que fuera planteada la tracción del
miembro superior como causa de esta afección
(Duchenne, 1872).1,2 Dos años después, Erb describe
una parálisis similar en el adulto y sugiere que la
produce la tracción o compresión de C5 y C6.1,2
En 1877 Seeligmüller2 describe por primera vez
una lesión total del plexo braquial y en 1885,
Klumpke describe clínicamente la parálisis de las
raíces inferiores del plexo braquial.2
1
2
3
4
5
Concepto
La parálisis braquial obstétrica ocurre por una
lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar
en el momento del nacimiento. Su cuadro clínico
depende de las raíces nerviosas que resulten
lesionadas y de la extensión del traumatismo.
Este concepto incluye varios aspectos
importantes:
1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una
parálisis.
2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del
plexo braquial.
3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera
de este contexto no se considera una PBO.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. Complejo Científico
Ortopédico Internacional " Frank País".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembro Superior y Microcirugía. Complejo
Científico Ortopédico Internacional "Frank País" .
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Pediátrico Docente
"Juan Manuel Márquez" .
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clinicoquirúrgico
" Hermanos Ameijeiras".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional
"Frank País" .
4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad
de las raíces del plexo braquial.
5. Las lesiones pueden ser desde parciales
(neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).
29
bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello,
cuando el hombro está detenido por detrás de la
sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al
hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello
del niño mientras la cabeza queda fija detrás del
estrecho óseo (en la presentación pelviana) (fig. 2).
Epidemiología
– Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años,3
sobre todo por el empleo de mejores prácticas
obstétricas.
– Presentación: La pelviana tiene 5 veces más riesgo
de PBO.4
– Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial.
– Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los
4 000 g);3 en general, 1 000 g por encima de la
media.
– Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el
5 % de los casos.2,5,6
– Miembro afecto: El miembro superior derecho es
el más afectado, producto de ser más frecuente
la presentación occípito ilíaca izquierda anterior.
La lateralidad de la lesión depende de la rotación
de la cabeza a través del canal del parto.2
– Tipo: El tipo de lesión varía según la presentación.
El superior (C5-C6) es el más frecuente, en
proporción de 4:1.2,4,7
A
B
F
FIG. 1. Lesiones del plexo braquial. A) Ruptura de la raíz
nerviosa; B) Avulsión de la raíz nerviosa. N: Neurona. F:
Foramen
Control semántico
– Ruptura de la raíz nerviosa: Lesión de ésta más
allá del agujero neural (fig. 1).
– Avulsión de la raíz nerviosa: Arrancamiento de la
raíz de su punto de origen en la médula espinal
(fig. 1).
– Lesión en continuidad: Aquélla en la que se
mantiene la integridad anatómica nerviosa con
pérdida de su función. Es sinónimo de elongación
de la raíz nerviosa.
– Lesión preganglionar: Aquélla que se produce
antes del ganglio dorsal: es una lesión
intraespinal.8-10
– Lesión posganglionar: La que se produce distal al
ganglio dorsal.8-10
Mecanismo de producción11
Durante el parto se produce un ensanchamiento
forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro;
Factores contribuyentes 3,11
Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas).
Distocia de hombros.
Parto prolongado.
Contractura de los músculos pélvicos maternos.
Relajación de los músculos del feto, debido al uso
de anestesia profunda (explica la aparición de PBO
en niños nacidos por cesáreas).
– Exceso de volumen del feto.
– Presentación pelviana, sobre todo en prematuros,
donde no es tan importante el peso al nacer.
–
–
–
–
–
Clasificación
Según la intensidad del daño
– Neuropraxia.
– Axonotmesis.
– Neurotmesis.
30
A
B
FIG. 2. Mecanismo de producción de las parálisis braquiales obstétricas. A) Parto en presentación pelviana. B) Parto en
presentación cefálica.
Según los componentes del plexo braquial lesionados
Poco después del nacimiento:
– Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesión de C5C6 y ocasionalmente de C7.
– Tipo tronco radicular medio: lesión aislada de C7.
– Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesión de
C8-T1.
– Tipo brazo total: lesión de C5-C6-C7-C8 y T1.
–
–
–
–
Según el nivel funcional de la lesión
– Lesión preganglionar (fig. 3).
– Lesión posganglionar (fig. 3).
Cuadro clínico
El grado de lesión es variable, rango que va desde
las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días)
hasta aquéllas causantes de incapacidad
permanente; y por otra parte, desde la afección de
una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo
braquial.1
Tipo brazo superior2,11
Están paralizados:
– Deltoides.
– Supra e infraespinoso.
– Redondo menor.
– Bíceps braquial.
– Coracobraquial.
– Supinador corto y largo.
El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo.
Ausencia del reflejo del moro.
Incapacidad de abducir el brazo.
Antebrazo en pronación y codo en extensión o
en ligera flexión.
Varios días después del nacimiento:
– Tumefacción en la región deltoidea, la fosa
infraclavicular o en ambas por inflamación y
hemorragia.
– El niño reacciona adversamente cuando se le
mueve el brazo, por la neuritis.
– Lesión del nervio frénico; el paciente puede
presentar respiración rápida, cianosis y frecuentes
infecciones respiratorias.
– Dedos y manos con movimientos normales. Es una
mano sana en un miembro superior inerte.
En el niño mayor los signos son los de la
deformidad residual, en dependencia del desequilibrio
muscular y de las deformidades óseas (figs. 4 y 5).
–
–
–
–
–
–
–
–
Acortamiento del miembro afecto.
Atrofia muscular.
Hombro en aducción y rotación interna.
Subluxación posterior del hombro.
Limitación de la abducción del hombro.
Pérdida del ritmo escápulo-humeral.
Codo en abducción parcial y extensión.
Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia
atrás.
31
A
B
FIG. 3. Nivel funcional de las lesiones plexuales. A) Lesión preganglionar. B) Lesión posganglionar.
32
– Arqueamiento del cúbito.
– Luxación de la cabeza del radio.
– Antebrazo pronado o supinado.
– Ausencia de los reflejos bicipital y radial.
– Anestesia en la región deltoidea y disminución de
la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el
antebrazo.
Tipo tronco radicular medio
Es una lesión extremadamente rara, en la que
producto de una lesión aislada de C7, se paralizan
los músculos inervados por el nervio radial, con
excepción del supinador largo.
Tipo brazo inferior
Infrecuente lesión en la que inicialmente existe
parálisis de todo el miembro superior, seguida de
una rápida recuperación, quedando paralizados los
músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de
la cadena simpática cervical (fig. 6):
Flexores del carpo.
Flexores largos de los dedos.
Intrínsecos de la mano.
Ausencia temprana del reflejo de prensión.
Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar.
Mano en garra por parálisis de los intrínsecos.
Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que
indica una avulsión de T1, pues el aporte
simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz.3
– La sensibilidad suele ser normal.
–
–
–
–
–
–
–
FIG. 4. Lesión del tronco radicular superior del miembro
superior izquierdo.
Tipo brazo total
– Parálisis sensitivo motora de toda la extremidad,
producto de una lesión total del plexo braquial.
– Miembro completamente péndulo e insensible que
no se presta, al menos, para tratamiento quirúrgico
directo.
Lesiones asociadas
FIG. 5. Lesión del tronco radicular superior del miembro
superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexión
del codo y escápula alada del lado afecto.
– Fractura de la clavícula (fig. 7).
– Epifisiólisis, fractura de la extremidad proximal
del húmero o de su diáfisis.
– Fractura de la escápula.
– Fracturas costales.
– Fracturas de apófisis transversas cervicales.
– Cefalohematoma.
– Parálisis facial.
– Hemorragia intracraneal y hematomielia.
– Lesión del nervio frénico.
– Luxación congénita de la cadera.
Vaina:
33
– Hemorragia y edema.
– Tejido cicatrizal.
– En ocasiones desaparece.
Raíz:
– Edema.
– Discreta hemorragia intraneural.
– Pequeños desgarros de fibras.
Anomalías óseas:
FIG. 6. Lesión tipo brazo inferior.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o
combinadas, en dependencia de la intensidad de la
fuerza traumatizante.
Anatomía patológica
La lesión se localiza, generalmente, junto al
punto de salida de las raíces de la columna vertebral,
o en algunos casos en el interior del nervio (lesión
en continuidad).
– Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior,
osificación epifisaria retardada o irregular.
– Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo.
– Acromion: ensanchado; crece hacia abajo,
adelante y afuera.
– Coracoides: gruesa y alargada.
– Escápula: elevada y rotada hacia afuera.
– Radio: luxación posterior de la cabeza.
– Cúbito: incurvado en sentido posterior.
Estudios complementarios
Tienen como objetivos determinar el sitio
anatómico de la lesión;8,12 conocer el grado de
severidad del daño;8,12,13 determinar las posibilidades
de cirugía8 y establecer el pronóstico.8
Imagenológicos
– Radiografías simples de columna cervical, hombro,
tórax y brazo.
– Mielografía cervical: se menciona para condenarla
en el niño.
– Tomografía axial computadorizada.
– Resonancia magnética nuclear.
Estos dos últimos estudios son bastante
específicos, pues ofrecen información sobre el tipo
de afección presente, delineándose perfectamente
los vasos sanguíneos y los nervios.14 No obstante se
necesita de mayor experiencia en las PBO.
Neurofisiológicos
FIG. 7. Fractura de la clavícula en un neonato con parálisis
braquial obstétrica.
Dependen de la técnica empleada, el
equipamiento y la habilidad del explorador, se
incluyen:9,15
34
– Velocidades de conducción nerviosa motora y
sensitiva.
– Electromiografía (EMG).
– Potenciales evocados somatosensoriales (PESS).
Se deben realizar antes, durante y después de
la operación quirúrgica, pues permiten determinar:9
1. El nivel funcional de la lesión.
2. El número de raíces lesionadas.
3. La severidad del daño.
4. Los signos de reinervación.
No obstante, el criterio más importante continúa
siendo la exploración clínica.
Tratamiento conservador
Constituye la primera etapa del tratamiento de
las PBO. La meta es evitar las contracturas de las
articulaciones afectadas mediante la conservación
de todo el arco de movimiento pasivo,10,11,16 pues si
se recupera la función neurológica, los músculos
reinervados necesitan articulaciones funcionales y
si no se recupera, la prevención de las contracturas
permitiría una mayor amplitud en la elección de los
procederes reconstructivos.
En la actualidad sólo se utilizan las férulas
correctoras de las deformidades en pronación o en
supinación del antebrazo. Las férulas para el hombro
se mencionan sólo para condenar su uso.
Durante las primeras 3 semanas del
posoperatorio está indicada una férula con el hombro
en abducción.
Estimulación eléctrica
Representa, de todas las posibilidades, la
propiamente fisiológica. Debe ser racional no
abusible. Se combina la galvanización con la
impulsoterapia. Sus objetivos son:
– Evitar la atrofia muscular.
– Mejorar la irrigación sanguínea.
– Estimular la regeneración.
Si tenemos en cuenta que la mayoría de las PBO
son ligeras o moderadas, pues sólo el 25 % llegan a
presentar algún déficit intenso17 y que la gran
mayoría de las PBO se recupera espontáneamente2-4,10,17
cabría preguntarnos:
–
–
–
–
¿Cuándo operar?, ¿A qué edad?
¿Cuáles pacientes deben ser operados?
¿Qué tipo de cirugía debe realizarse?
¿Qué esperar de la cirugía?
Ejercicios
Se comienzan inmediatamente después de
diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres
durante los cambios de pañales y supervisados por
el fisiatra 2 ó 3 veces al mes.17
Se realizan masajes y ejercicios pasivos,
activando todas las articulaciones del miembro
superior en su arco completo de movimiento y por
medio de técnicas de estimulación se practican
ejercicios activos guiados para desarrollar los
patrones cerebrales normales.
Tratamiento quirúrgico
Férulas
Criterios quirúrgicos
Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el
brazo en abducción y rotación externa con el auxilio
de un pañal, pero al levantar al niño se puede luxar
el hombro. También se utilizaba la inmovilización en
"Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura
en abducción del hombro, luxación posterior de la
cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación
posterior de la cabeza radial.
Los mejores músculos para examinar en las
parálisis tipo brazo superior, son los abductores/
/rotadores externos del hombro (inervados por C5)
y los flexores del codo (inervados por C6). La
presencia de función motora en ellos a los 3 meses
de edad, indica la existencia de un aceptable
potencial de recuperación y por tanto no se debe
operar.
En 1903 se realiza la primera reparación
quirúrgica de una ruptura extraforaminal de C5C6.2,18 Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos"
resultados al realizar ablación del neuroma y sutura
nerviosa.2 Pero no es hasta la década del 60 en que
el inicio de la era microquirúrgica causa una
revolución en el tratamiento de las PBO.
La cirugía directa debe considerarse si a los
3 meses de edad no hay evidencias de recuperación
motora del deltoides y del bíceps,7 o sea, si no existe
contracción palpable de éstos.1,2,16,19
Las parálisis tipo brazo inferior presentan criterios
quirúrgicos más oscuros, aunque se logra buena
recuperación al aplicar los procederes reconstructivos.
Cirugía directa
Comprende las técnicas quirúrgicas en las que
se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye:
1. Neurólisis.
2. Neurorrafias.
3. Injertos nerviosos.
4. Neurotizaciones.
La neurólisis es útil para remover las fibrosis
cicatrizales y como paso previo a la realización de
otros procederes.20,21 Debe reservarse para los casos
que posean una adecuada conducción nerviosa a
través del neuroma.2
La neurorrafia terminoterminal sólo es posible
si no existe pérdida de tejido nervioso o cuando la
distancia entre los extremos nerviosos permite su
coaptación sin tensión.18,22
El injerto nervioso 22,23 está indicado para
restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia
entre los extremos no permite la coaptación directa;
cuando la neurorrafia terminoterminal no está libre
de tensión, y para unir el nervio donante con el cabo
distal en las neurotizaciones.
La neurotización o transferencia nerviosa es la
única posibilidad de lograr la reinervación cuando
existe avulsión de una raíz nerviosa.
Neurotización equivale a reinervación. En ella
un nervio donante, generalmente vecino, es
separado de su territorio y su cabo proximal se
conecta directamente, o por medio de un injerto, a
la porción distal del nervio lesionado.18,24,25 Se
produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde
el nervio transferido hacia los elementos denervados,
se establece contacto entre estos últimos y las
neuronas que formalmente comandaban otros
territorios y que ahora asumen una nueva
especificidad de órgano.24
La neurotización, usualmente, constituye una
oportunidad para retornar la función a un solo grupo
muscular, por lo que algunos autores3,24,26 emplean
35
varias neurotizaciones de forma simultánea cuando
se han avulsionado múltiples raíces.
Las neurotizaciones más usadas son:
– Nervios intercostales al musculocutáneo.
– Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al
supraescapular o al musculocutáneo.
– Nervios intercostales al circunflejo.
El nervio frénico, muy utilizado en el adulto, no
se emplea en los niños menores de 1 año de edad.
La sensibilidad sólo puede ser restaurada por
reparación neurológica y la función que por este
método se logra es superior a la obtenida por
reconstrucción periférica, de ahí la importancia de
efectuar la cirugía directa del plexo braquial, pues
"una mano sin sensibilidad es una mano sin
función".27
La recuperación suele comenzar entre los 7 y
9 meses después de realizada la cirugía directa y
generalmente, el bíceps braquial y el deltoides se
recuperan mejor que los rotadores externos; pero,
la cirugía directa es sólo una parte del tratamiento.
Si a los 2 a 3 años después de realizada no se han
obtenido resultados motores útiles, comienzan a
aplicarse los procederes reconstructivos.20,22
Procederes reconstructivos
Son las técnicas quirúrgicas de partes blandas
u óseas mediante las cuales se intenta sustituir las
funciones perdidas producto de la lesión del plexo
braquial. Incluyen:
1. Transferencias musculares.
2. Tenodesis.
3. Osteotomías.
4. Artrodesis.
Los objetivos de estos procederes
reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular,
liberar las contracturas y eliminar las deformidades.
Zancolli11 clasifica las deformidades residuales
en las PBO de la siguiente forma:
1. Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al
antebrazo (34,2 %).
2. Mitad inferior del brazo: siempre hay afección de
la mano, con grado variable de parálisis de
antebrazo, codo y hombro (65,1 %).
36
3. Parálisis fláccida de todo el brazo: afecta todos
los músculos del miembro superior (0,7 %).
En los 2 primeros casos existe contractura
muscular o deformidades articulares; al contrario
del último, en que sólo el trapecio "mueve" el brazo.
Según las deformidades residuales se realizan
los procederes reconstructivos siguientes:
1. Deformidad en rotación interna y aducción del
hombro: limitada la abducción y la rotación
externa.
a) Hombro con reducción concéntrica, sin luxación,
sin contracturas y con redondo mayor-dorsal
ancho fuertes. Es la más común de las
deformidades residuales en las PBO. Existe:
– Debilidad de los abductores y rotadores externos:
supra e infraespinosos, redondo menor y porción
posterior del deltoides.
– Normales o contracturados: subescapular,
pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo
mayor.
– Contracturados: bíceps y toracobraquial.
Técnicas quirúrgicas (opciones): 10,11,28,29
– Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor
al manguito de los rotadores.
– Técnica de Fairbank.
– Técnica de Sever.
– Técnica de L’Episcopo.
– Técnica de Zachari.
– Técnica de Zancolli.
Pueden combinarse con la ablación de la
coracoides larga y curvada y de la porción lateral
del acromion.
La transferencia del dorsal ancho y el redondo
mayor es la preferida, porque con ella se puede
preservar la rotación externa, fortalecer el manguito
y estabilizar la articulación glenohumeral.10
Metas:
– Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza.
– Mejorar la postura del tronco, pues la contractura
en aducción del hombro agrava la lordosis lumbar.
b) Hombro inestable luxado o subluxado,
retrotorsión humeral, deformidad fija y redondo
mayor-dorsal ancho débiles:
Técnica quirúrgica recomendada:
–
–
–
–
Osteotomía rotacional del húmero (proximal).
No cambia la incongruencia articular.
No reduce la articulación luxada.
Mejora la postura y la función del miembro al
ampliar el arco de abducción-rotación externa.
2. Deformidad en abducción y rotación externa del
hombro: está limitada la aducción y la rotación
interna del hombro; se produce por fibrosis de los
abductores y rotadores externos (muy frecuente
cuando se colocaban férulas en posición de
"Estatua de la Libertad").
a) Articulación congruente o con subluxación
mínima:
– Técnica de Zancolli: elongación de los rotadores
externos (supra e infraespinosos y redondo
menor).
b) Articulación incongruente y deformada:
– Osteotomía rotacional interna de la porción
proximal del húmero.
3. Deformidad en abducción pura del hombro: se
produce por la contractura aislada del supraespinoso.
– Elongación en Z del supraespinoso contracturado.
4. Luxación posterior de la cabeza humeral.
– Capsuloplastia posterior y transferencia del
fascículo largo del tríceps al acromion y a la espina
de la escápula.
– Técnica de Moore, si el niño es mayor de 8 años
de edad.
La artrodesis del hombro debe reservarse para:
– Niños mayores de 12 años de edad.10,30
– Pacientes con deltoides paralizado y músculos
paraescapulares funcionantes.30
5. Imposibilidad para la flexión del codo.
Se produce por:
a) Hiperacción de los flexores: bíceps braquial y
braquial anterior.
b) Abducción del hombro limitada.
c) Deformidades óseas (del olécranon y de la
coronoides).
Técnicas quirúrgicas (opciones):10,11,31-33
– Flexorplastia de Steindler (modificada).
– Transferencia del tríceps al bíceps.
– Técnica de Clarck: transferencia del pectoral
mayor.
– Técnica de Bunnell: transferencia del esternocleidomastoideo.
37
8. Contractura en supinación del antebrazo: es muy
frecuente en las parálisis totales; existen
supinadores potentes con pronadores débiles o
paralizados; al paciente le es imposible comer,
vestirse y escribir.
Se comienza con fisioterapia y férulas, tratando
de lograr la pronación completa del antebrazo.
La transferencia del pectoral mayor en las PBO
debe limitarse, pues es antiestética. Si bien la
transferencia del dorsal ancho permite lograr una
potente flexión del codo, es preferible su uso como
transferencia para los rotadores externos del
hombro, debido a que la mayoría de los niños
presentan parálisis del hombro y del codo
simultáneamente.
Técnicas quirúrgicas recomendadas:
6. Luxación posterior de la cabeza del radio:
generalmente se produce por desequilibrio
muscular (tríceps braquial potente con bíceps
braquial y braquial anterior débiles) o por el
inadecuado uso de férulas.
– Técnica de Riordan.
– Técnica de Brand.
– Técnica de Littler.
Técnicas quirúrgicas
– Acortamiento del radio.
– Exéresis de la cabeza radial, al final del
crecimiento, cuando se estableció la deformidad
"en clava".
– Técnica de Zancolli: reorientación del bíceps
braquial.
9. Restauración de la oposición del pulgar.
Técnicas quirúrgicas (opciones):
10. Restauración de la abducción del pulgar.
– Técnica de Boyes.
– Transferencia del exterior corto del pulgar al
cubital posterior.
11. Restauración del índice.
– Técnica de Phalen
7. Contractura en pronación del antebrazo: se debe
a la existencia de unos pronadores potentes y
unos supinadores débiles o paralizados.
12. Parálisis de los músculos de la eminencia tenar.
Su tratamiento comienza con la aplicación de
fisioterapia y férulas nocturnas, intentando llevar el
antebrazo a la supinación completa. El tratamiento
quirúrgico debe reservarse para niños mayores de
4 años.
La artrodesis de la muñeca debe reservarse para
casos de fallos de técnicas menos limitantes y para
pacientes adultos.
Las amputaciones nunca deben efectuarse en
los niños, pues pierden la imagen cortical de la
extremidad.10
– Bloqueo óseo intermetacarpiano.
Técnicas quirúrgicas (opciones):
– Elongación del pronador redondo y transferencia
del cubital anterior a:
– Porción distal del radio (si los dorsiflexores del
carpo son potentes).
– Segundo radial externo (si los dorsiflexores del
carpo son débiles).
– Osteotomía radial en el sitio de inserción del
pronador redondo: si existe bloqueo óseo de la
rotación.
Pronóstico
El pronóstico de recuperación es multifactorial,
depende de:
– Edad en el momento de la operación.
– Raíces afectadas (superiores o inferiores).
– Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o
posganglionar).
– Nivel funcional de la lesión.
38
El número de pacientes que se recuperan ha
aumentado considerablemente en los últimos años,
a causa de:
Introducción de nuevas técnicas quirúrgicas.
Operación temprana.
Técnicas anestésicas más depuradas.
Mejores prácticas obstétricas:
Identificación temprana de fetos de gran peso.
Inducción del parto en edades gestacionales
tempranas.
– Detección, por ultrasonido, de posiciones
anómalas.
– Nacimiento por cesáreas cuando existe alta
posibilidad de parto traumático.
–
–
–
–
–
–
A pesar de lo alentador del tratamiento actual
de las PBO, recordemos que operar una PBO es:10
– Una decisión compleja.
– Un desafío interesante.
– Un proceder difícil, muy largo y riesgoso.
– Una experiencia sin igual para el paciente.
Summary
A bibliographic review on the different aspects of obstetric
brachial paralysis is made. Diagnostic criteria and treatment
options are also approached.
Subject headings: PARALYSIS, OBSTETRIC/etiology;
BRACHIAL, PLEXUS/injuries.
Résumé
Une mise en revue bibliographique sur des aspects divers
des paralysies brachiales obstétricales a été effectuées. Des
critères de diagnostic sont exprimés et des options de
traitement sont exposées.
Mots clés: PARALYSIE OBSTÉTRICALE/PLEXUS BRACHIAL/
lésions.
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Steindler and pectoralis mayor flexorplasty: a
comparative analysis. J Hand Surg [Am]1995;20A(5):747-56.
Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 17 de junio de
1998.
Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
40
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Diagnóstico y pronóstico electromiográfico
durante la rehabilitación de las lesiones del nervio
radial
DR. DHIA DDIN R. SERHEED1 Y DR. REMBERTO MARTÍNEZ SUÁREZ2
R. Serheed Dhia Ddin, Martínez Suárez R. Diagnóstico y pronóstico electromiográfico durante la rehabilitación
de las lesiones del nervio radial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):40-6.
Resumen
Se realizó un estudio prospectivo en 14 pacientes con lesión del nervio radial, los cuales fueron estudiados
clínica y electromiográficamente durante los primeros 4 meses, con evoluciones a los 6 y 8 meses de
tratamiento rehabilitador. Se encontró correlación entre los hallazgos clínicos y los electromiográficos, no así
entre el seguimiento clínico y los resultados de la conducción nerviosa. Se obtuvieron mejores resultados en
aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento precozmente, sobre todo si existió una adecuada cooperación
de éstos.
Descriptores DeCS: NERVIO RADIAL/lesiones; ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO/ /
rehabilitación; ELECTROMIOGRAFIA.
Las lesiones del nervio radial representan el 70 %
de las lesiones de nervios periféricos en la extremidad
superior y ocupan el segundo lugar después de las
lesiones del plexo braquial.1,2
La mayoría de las lesiones de este nervio son
producidas por fracturas del húmero en sus tercios
medio y superior, además de las heridas por armas
de fuego y laceraciones del brazo y de la porción
proximal del antebrazo.1,3,4
La electromiografía es el método más
importante en la evaluación de las lesiones de los
nervios periféricos, pues brinda datos de importancia
en relación con el diagnóstico y evolución de estas
lesiones.5-9
En el presente trabajo nos propusimos realizar
un seguimiento clínico-electromiográfico de las
lesiones del nervio radial tratadas mediante
indicaciones de rehabilitación tradicional.
1
2
Métodos
Se estudiaron de forma completa 14 pacientes
con lesiones del nervio radial, procedentes de los
Servicios del Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País".
Se realizaron 3 evaluaciones clínicas y
electromiográficas, principalmente en los músculos
tríceps braquial, extensor radial del carpo, extensor
propio del índice y braquiorradial en las etapas
siguientes:
– Durante los primeros 4 meses después de la lesión
del nervio radial.
– A los 6 meses después de la lesión del nervio
radial.
– A los 8 meses después de la lesión del nervio
radial.
Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación.
Especialista de II Grado en Neurofisiología Clínica. Jefe del Departamento de Electrodiagnóstico.
En el examen clínico evaluamos la fuerza
muscular (FM) de cada grupo según la escala
convencional3 y la sensibilidad en el área de la piel
inervada por el radial, de acuerdo con la escala
sensibilidad ausente (grado 0), disminuida (grado 1)
y normal (grado 2).
Para la evaluación electromiográfica fue definida
una escala de puntuación que incluye la actividad
eléctrica durante el reposo, el patrón contráctil y el
análisis de los potenciales de unidades motoras
(PUM) individuales. Esta escala fue modificada a
partir de un trabajo sobre lesión del nervio facial
(López Hernández V. Utilidad de la electromiografía
cuantitativa en el seguimiento evolutivo de las
lesiones nerviosas periféricas [tesis, pp. 16, 19, 45,
57, 80]. 1993. La Habana).
Además de la evaluación electromiográfica se
realizó un estudio de conducción nerviosa motora,
a partir de cuyos valores se conformó una nueva
variable, también modificada de López, denominada
grado de la lesión nerviosa (GLN) (López Hernández
V. Utilidad de la electromiografía cuantitativa en el
seguimiento evolutivo de las lesiones nerviosas
periféricas [tesis, pp. 16, 19, 45, 57, 80]. 1993. La
Habana).
Sobre la base de la puntuación alcanzada en las
escalas de fuerza muscular (FM), sensibilidad y
electromiograma (EMG) convencional fue definida,
con carácter retrospectivo, una nueva variable que
intenta agruparlas con el objetivo de clasificar de
una manera cuantitativa y global el grado de
compromiso motor producido por la parálisis del
nervio radial. Esta fue llamada grado de la intensidad
de la lesión nerviosa (GILN). Se calculó el valor
promedio de fuerza muscular y de los grados de EMG
en los 4 grupos musculares en cada etapa de la
evaluación y se sumó de la manera siguiente:
GILN = Valor promedio del grado de EMG + valor promedio
de FM + grado de sensibilidad
De acuerdo con el GILN se clasificaron los
resultados finales de la manera siguiente:
Bueno 8-11
Regular
5-7
Malo
0-4
De acuerdo con el GLN, es decir la conducción
nerviosa motora, los resultados fueron clasificados
en:
Bueno 0
Regular
Malo
1-2
3-4
41
A los pacientes se les dividió según el tiempo
del inicio de rehabilitación en 2 grupos:
1. Grupo precoz: Comienzo del tratamiento
rehabilitador antes de los 3 meses de la lesión.
2. Grupo tardío: Comienzo del tratamiento
rehabilitador después de los 3 meses de la lesión.
Dentro de cada grupo a su vez, hay 2 tipos de
pacientes de acuerdo con el tipo de cooperación
con el tratamiento rehabilitador:
Tipo 1. Buena cooperación: pacientes que acuden
al tratamiento rehabilitador todos los días y
utilizan el tratamiento postural
correctamente.
Tipo 2. Mala cooperación: pacientes que acuden al
tratamiento rehabilitador 1 o 2 veces en la
semana, o no acuden.
Resultados
Se realizó un estudio de 14 pacientes con
lesiones del nervio radial: 8 pacientes (57,1 %) son
del sexo masculino y 6 pacientes (42,9 %) del sexo
femenino. De ellos, 8 (57,1 %) están comprendidos
en edades entre 21 y 40 años.
En cuanto a las causas de la lesión, según se
muestra en la tabla 1, 6 pacientes (42,8 %)
presentaron la lesión posfractura del húmero.
También se halló que 6 pacientes (42,8 %) tuvieron
la lesión posquirúrgicamente; sólo 1 paciente tuvo
afectación por un síndrome compresivo postural y
1 por luxación recidivante del húmero.
Si se observan las figuras 1 y 2 se encuentra
que todos los valores obtenidos en los primeros 6 meses, se hallan por debajo o al mismo nivel de los
valores obtenidos al examen físico y electromiográfico a los 8 meses.
En el promedio de GILN se halló que los valores
aumentan con el tiempo, es decir, que mejoran en
cada paciente y que todos los valores obtenidos en
los primeros 6 meses, se hallan por debajo de los
valores obtenidos a los 8 meses (fig. 3).
En cuanto a los grados de la lesión nerviosa
(GLN) se halló que 2 pacientes (14,2 %) que habían
obtenido un GLN bajo en los primeros 4 meses,
después, a los 6 meses, tuvieron un GLN más alto,
es decir, que han empeorado durante el tiempo de
evolución; aunque se hallaron 11 pacientes (78,6 %)
con grado 1, es decir, que mejoraron a los 8 meses
de evolución (fig. 4).
42
TABLA 1. Causas de la lesión del nervio radial
Causas
Tratamiento
Posquirúrgico
(Fractura húmero)
Posfractura
(Fractura húmero)
Posquirúrgico
(Fractura antebrazo)
Posquirúrgico
(Luxación recidivante
hombro)
Herida por arma blanca
Heridas penetrantes
Síndrome compresivo
postural
No.
Total
%
3
21,4
Fijación externa
Fijación interna (A)
Reducción bajo anestesia
Fijación externa (B)
Fijación interna
Yeso colgante
Fijación externa
Fijación interna
1
1
1
1
1
1
1
1
3
21,4
2
14,3
Sólo conservador
1
1
7,1
Injerto nervioso
Exploración nervio y neurólisis
Sólo conservador
1
1
2
2
2
14,2
14,2
Sólo conservador
1
1
7,1
Total
14
14
100
A: Posteriormente se realizó exploración del nervio.
B: Posteriormente se realizó transposición tendinosa.
5
Promedio
de grado de FM
4
3
2
1
0
14 pacientes
0-4 meses
6 meses
FIG.1. Promediación de los grados de fuerza muscular según examen físico.
8 meses
43
Escala
del EMG
4
3
2
1
0
14 pacientes
0-4 meses
6 meses
8 meses
FIG. 2. Valores promedio según escala del electromiograma.
12
Promedio
GILN
10
8
6
4
2
0
14 pacientes
0-4 meses
6 meses
FIG. 3. Promedio de grado de la intensidad de la lesión nerviosa.
8 meses
44
4
Grado de lesión
nerviosa
3
2
1
0
14 pacientes
0-4 meses
6 meses
8 meses
FIG. 4. Grado de lesión nerviosa (nervio radial).
En la tabla 2, donde se encuentran las
indicaciones de la estimulación eléctrica en los
grupos musculares, se indicó la corriente exponencial
en los músculos extensores del carpo en 3 pacientes
(21,4 %) y en los músculos extensores de los dedos
en 8 pacientes (57,1 %) durante el tiempo de
evolución.
TABLA 2. Estimulación eléctrica a los músculos según
el tiempo de tratamiento
Músculo
Tríceps
Braquiorradial
Extensión
carpo
Extensión
dedos
Tipo de
estimulación
Tiempo (meses)
eléctrica 0-4 0-8 4-8 2-6 6-8 %
Corriente
farádica
Corriente
farádica
Corriente
farádica
Corriente
exponencial
Corriente
farádica
Corriente
exponencial
3
5
5
1
42,8
12
1
93,0
10
4
100
6
5
21,4
3 100
3
57
Según el grado de intensidad de la lesión nerviosa
se obtuvieron los resultados durante las 3 etapas
de evolución (tabla 3). Se halló que de 1 pa-ciente
con resultado Bueno en los primeros 4 meses de
evolución, 9 pacientes (64,6 %) alcanzaron la
evaluación de Bueno a los 8 meses de evolución.
Sólo 1 paciente permaneció con resultado Malo a
los 8 meses de evolución.
TABLA 3. Clasificación de los resultados mediante
el valor de los grados de intensidad de la lesión
nerviosa
Clasificación
No.
%
7
6
1
50,0
42,8
7,2
0-4 (Malo)
5-7 (Regular)
8-10 (Bueno)
2
9
3
14,2
64,3
21,4
0-4 (Malo)
5-7 (Regular)
8-10 (Bueno)
1
4
9
7,1
28,5
64,6
Tiempo (meses)
0-4 (Malo)
0-4
5-7 (Regular)
8-10 (Bueno)
6
8
Total: 14 pacientes
En la tabla 4 se encuentra la clasificación de los
resultados según los grados de la lesión nerviosa.
De 1 paciente con resultado Bueno en los primeros
4 meses de evolución, sólo 3 pacientes (21,4 %)
obtuvieron buenos resultados al final de la evolución.
En la tabla 5 se clasificaron los resultados de
acuerdo con el tiempo de inicio del tratamiento
rehabilitador y el tipo de cooperación del paciente
con el programa de rehabilitación. De los 9 pacientes
(64,8 %) que tuvieron resultados Bueno a los 8 meses de evolución, 7 (50,0 %) empezaron la
rehabilitación precozmente y tuvieron una buena
cooperación con el programa de rehabilitación. El
único paciente que mostró un mal resultado a los 8 meses de evolución, empezó la rehabilitación
tardíamente y tuvo una mala cooperación con el
programa de rehabilitación.
TABLA 4. Clasificación de los resultados de acuerdo
con el grado de la lesión nerviosa
Clasificación
No.
%
(Malo)
2-1 (Regular)
0 (Bueno)
7
6
1
50,0
42,8
7,1
6
4-3 (Malo)
2-1 (Regular)
0 (Bueno)
5
7
2
35,7
50,0
14,2
8
4-3 (Malo)
2-1 (Regular)
0 (Bueno)
1
10
3
7,1
71,4
21,4
Tiempo (meses)
4-3
0-4
TABLA 5. Resultados obtenidos de acuerdo con el
tiempo de inicio del tratamiento y la cooperación
del paciente
Tiempo
de inicio
Tipo
de cooperación
Precoz
< 3 meses
Tardía
> 3 meses
Buena
Mala
Buena
Mala
Total
Resultados
de la evaluación final
Buena Regular Mala
8
0
3
3
7
0
1
1
1
0
2
1
0
0
0
1
14
9
4
1
Discusión
Las causas más frecuentes que encontramos
en las lesiones del nervio radial son las fracturas del
húmero y las lesiones posquirúrgicas. Se invocan
2 causas posibles:
1. Relaciones anatómicas del nervio radial con los
huesos en el miembro superior.
2. Inadecuada manipulación durante el acto
quirúrgico.
45
Kasprzak10 mencionó en su estudio que de 16 pacientes, 13 tuvieron las lesiones del nervio radial
por fractura de húmero o intervención quirúrgica.
También Brown11 mencionó en su estudio que de
23 pacientes con lesiones neurales asociadas con
fractura supracondílea de húmero, 5 pacientes
(21,7 %) sufrieron lesiones iatrogénicas; en 1 de
ellos la lesión afectó el nervio radial. Estos resultados,
comparados con los nuestros, son muy bajos aunque
Brown, sólo utilizó una muestra pediátrica con un
único criterio de fractura supracondílea.
De acuerdo con los valores obtenidos, según el
examen de FM y EMG por cada grupo muscular y
de cada uno de los pacientes de la muestra, se
observa que se produjo una evolución gradual y sin
retroceso hacia una mejoría parcial o total de los
pacientes estudiados ya que las cifras obtenidas a
los 6 meses, en todo momento se encuentran a
niveles inferiores o iguales a los observados al final
de la evolución, es decir, a los 8 meses, aunque es
de destacar que los músculos más distales
(extensores de los dedos) tardaron más en
recuperarse, lo cual no fue logrado totalmente en la
mayoría de los pacientes.
Resalta el grado de semejanza apreciable entre
las figuras 1 y 2, lo cual está en correspondencia
con la similar valoración que ambos métodos realizan
del estado fisiopatológico del aparato neuromuscular
en cada movimiento explorado del miembro superior.
Este criterio que expresamos coincide con el
planteado por López,10 según el cual existe una gran
correlación en los grados de FM y EMG. De igual
manera existe una estrecha relación entre las
variables descritas anteriormente en relación con
el promedio de GILN, resultado esperado pues la
primera está incluida en la definición de la segunda;
este último es sólo un intento de esquematizar la
forma en que se realiza habitualmente el seguimiento
de una parálisis nerviosa.
Resultados paradójicos se observan al comparar
los resultados de las variables FM, EMG y GILN con
el GLN pues se encuentran cifras que indican
aparentes lesiones estáticas del nervio radial, ya que
al final de la evolución sólo 3 pacientes obtuvieron
resultados completamente satisfactorios y en 1
paciente los resultados fueron inferiores a los
obtenidos durante su evaluación inicial. Pensamos
que existen 2 hechos fisiológicos que pueden
justificar este resultado. En primer lugar que el
efecto clínico adelanta la dinámica del cuadro
electrofisiológico. Según manifiesta Slobin12 existe
una no correspondencia inicial entre el examen físico
en 13 pacientes con lesión de nervios periféricos y
la amplitud de la respuesta motora a la estimulación
eléctrica de éstos. En segundo lugar, hay que
destacar que el potencial motor a la estimulación
del nervio radial se realizó por medio de la inserción
46
de los electrodos dentro del músculo extensor propio
del índice que, según nuestros resultados, forma
parte del grupo muscular que menos mejoró desde
el punto de vista clínico y electromiográfico, y como
resultado las respuestas motoras evocadas en este
músculo permanecieron sin una significativa
variación positiva a lo largo del tiempo de evolución
en los pacientes de nuestra muestra, e incluso se
alcanzaron valores más pobres, lo cual pudiera estar
influido a su vez por la mala cooperación que pudiera
mostrar el paciente durante el tratamiento
rehabilitador. Estos resultados nos permiten
considerar que la conducción nerviosa no es un
parámetro totalmente adecuado en el seguimiento
evolutivo de los pacientes con lesión del nervio radial,
en especial aquéllos de causa traumática, por lo que
recomendamos su aplicación en el diagnóstico inicial
junto a la electromiografía, con la finalidad de
establecer una mejor caracterización del grado de
lesión nerviosa.
De los resultados finales obtenidos se concluye
que mientras más precozmente se inició el programa
de rehabilitación y el paciente brindó una mayor
cooperación, se obtuvo una mejor recuperación de
la lesión del nervio.
Si bien Licht13 plantea que la fisioterapia no tiene
efecto sobre la reinervación, de nuestros resultados
podemos derivar la conclusión de que la terapia
rehabilitadora indicada ayudó, además de al proceso
de regeneración nerviosa, al fisiológico proceso de
reinervación. Conocidos los efectos de la fisioterapia
en retardar la atrofia y la fibrosis musculares, su
empleo evitaría la pérdida de fibras musculares
activas, lo que ayudaría de manera indirecta al
proceso de reinervación, es decir, a la incorporación
fisiológica de las fibras musculares desnervadas por
las unidades motoras vecinas no comprometidas en
la lesión nerviosa, que de no recibir el tratamiento
rehabilitador adecuado pudieran atrofiarse
precozmente.
Summary
A prospective study of 14 patients with radial nerve injuries
was carried out. These injuries were clinical and
electromyographically studied during the first 4 months with
evolution at the 6th and 8th month of rehabilitative
treatment. A correlation was found between the clinical
and the electromiographical findings, but not between the
clinical follow-up and the results of nerve conduction. Better
results were obtained among those patients who began the
treatment earlier, mainly when they cooperated adequately.
Subject headings: RADIAL NERVE/injuries; PERIPHERAL
NERVOUS SYSTEM DISEASES/rehabilitation; ELECTROMYOGRAPHY.
Résumé
Une étude prospective chez 14 patients atteints d’une lésion
dunerf radial, lesquels ont été cliniquement et
électromyographiquement étudiés lors des premiers 4 mois,
avec des évolutions aux 6 et 8 mois de traitement
restaurateur, a été réalisée. Une corrélation entre les
trouvailles cliniques et les électromyographiques a été
trouvée, il n’en est pas de même entre le suivi clinique et
les résultats du comportement nerveux. Des meilleurs
résultats ont été obtenus chez ces patients-là qui ont
précocement initié le traitement surtout s’il a existé une
coopération adéquate de ceux-ci.
Mots clés: NERF RADIAL/lésions; MALADIES DU SYSTEME
NERVEUX PERIFÉRIQUE/restaur ation; ÉLECTROMYOGRAPHIE.
Referencias Bibliográficas
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Editora Médica Panamericana, 1993;t3:2100,2127,
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ed. Barcelona: Editorial Científico Médica, 1976:2189,225,717,216,218.
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JIMS, 1970:338,339,343-434.
Recibido: 19 de junio de 1997. Aprobado: 15 de noviembre
de 1997.
Dr. Dhia Ddin R. Serheed. Complejo Científico Ortopédico
Internacional " Frank País". Avenida 51 No. 19603, entre
196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
47
Anomalías congénitas de la mano: análisis
exploratorio de los datos
DR. NELSON CABRERA VILTRES,1 DRA. TANIUSHKA A. MIRANDA LOURO,2 DR. LUIS OSCAR MARRERO
RIVERÓN,2 DRA. XIOMARA REMÓN DÁVILA2 Y DR. EMILIO CRUZ SARMIENTO2
Cabrera Viltres N, Miranda Louro TA, Marrero Riverón LO, Remón Dávila X, Cruz Sarmiento E. Anomalías
congénitas de la mano: análisis exploratorio de los datos. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):47-51.
Resumen
Se realizó un estudio retroprospectivo de 86 pacientes ingresados en el Complejo Científico Ortopédico
Internacional " Frank País" entre enero de 1990 y diciembre de 1994, por presentar anomalías congénitas de
la mano. De estos pacientes, 47 (54,65 %) pertenecían al sexo masculino y 39 al femenino; 29 pacientes
presentaban anomalías bilaterales, por lo que el cómputo total de manos ascendió a 115. El 83,72 % de los
pacientes se trataron antes de los 3 años de edad. La anomalía más frecuente fue la sindactilia (48,83 %).
Fue necesario un promedio de 3 intervenciones quirúrgicas para lograr una mano funcional. Ciudad de La
Habana aportó el 46,51 % del total de afectados.
Descriptores DeCS: DEFORMIDADES CONGENITAS DE LA MANO/cirugía.
Las anomalías o deformidades de la mano son
afecciones que se presentan de diferentes formas.
Deformidad, por definición, es la alteración de la
forma de un órgano o parte de éste a consecuencia
de lesiones tróficas, traumatismos o vicios
funcionales ocurridos en el feto en vías de desarrollo
(congénitas) o en el individuo adulto (adquiridas).1
Dentro de las anomalías se observan muchas
combinaciones extrañas como presencia
rudimentaria, ausencia total o parcial de una parte,
duplicación, sinostosis, dislocación, contracturas y
otras, motivo por el cual el tratamiento se torna
extremadamente complejo, constituyendo en
algunos casos verdaderos retos difíciles de vencer,
que pueden traer como consecuencia –en más de
un caso– resultados no satisfactorios.2
La mano es un órgano muy pequeño pero
estructuralmente muy complejo, cualidades que
provocan una elevada incidencia de anomalías
1
2
congénitas altamente incapacitantes en muchos
casos,3-5 no obstante, la mano continuará siendo el
órgano fundamental de trabajo del hombre, por lo
que lograr su buena función en forma temprana
constituye un objetivo primordial.
Métodos
Se realizó entre enero de 1990 y diciembre de
1994 un estudio longitudinal retroprospectivo de 86 pacientes ingresados en el Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" por presentar anomalías congénitas en la mano (115 manos).
Se analizaron las variables sexo, edad, raza,
diagnóstico, localización de la afección, edad a la
primera consulta y al acto operatorio, número de
intervenciones quirúrgicas y provincia de procedencia.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
48
La incidencia de anomalías congénitas de la
mano se determinó utilizando la siguiente fórmula:
39
47
Número de casos nuevos tratados
Incidencia=
x 1000
Total de casos tratados
Masculino
Discusión
La composición por edades (fig. 1) nos muestra
que 82 pacientes (95,34 %) fueron atendidos antes
de los 10 años de edad, hecho que concuerda con
las estadísticas de Simün6 y que es representativo
de la gran accesibilidad y cobertura de nuestros
servicios médicos.
Femenino
(45,35%)
(54,65%)
Fuente: Historias clínicas.
FIG. 2. Distribución según sexo.
13 (15, 12 %)
80
70
72
9
(10,46 %)
60
Blanca
50
40
Mestiza
30
Negra
20
8
10
0
2
1
64
3
0-3
4-6
7-9
10-12 13 ó más
Rango de edades (años)
Número de pacientes
Fuente: Historias clínicas
FIG. 1. Edad a la primera consulta.
Las anomalías congénitas de la mano se
presentan con mayor frecuencia en el sexo
masculino, llegando en ocasiones a existir una
relación de 2:1.6,7 En nuestro estudio 47 pacientes
eran masculinos y 39 femeninos (fig. 2).
La figura 3 muestra la distribución de los casos
según el color de la piel; aproximadamente tres
cuartas partes pertenecen a la raza blanca (74,41 %).
Por el alto grado de mestizaje de la población cubana
es difícil establecer las diferencias raciales, no
obstante la distribución observada está en
correspondencia con las características étnicas de
nuestra población. 8 Además, excepto para la
polidactilia no existen pruebas suficientes ni
diferencias significativas para establecer
categóricamente el predominio racial.7,9
(74,42%)
Fuente: Historias clínicas.
FIG. 3. Distribución según color de la piel.
Según la frecuencia de aparición (fig. 4) en
primer lugar aparece la sindactilia (42 pacientes;
48,83 %), seguida de la mano zamba (10 pacientes;
11,62 %), las bridas constrictivas (8 pacientes;
9,30 %). En cuarto lugar aparece la polidactilia
(6 pacientes; 6,97 %), le siguen en orden
decreciente la macrodactilia, la clinodactilia, la
agenesia de los dedos, el pulgar bífido, el dedo en
resorte, la mano hendida y las deformidades en
aducción y flexión del pulgar.
Al nivel internacional se considera a la sindactilia
como la más frecuente de las anomalías congénitas
de la mano;7,10,20 nuestro estudio coincide con lo
antes expuesto, no obstante, Borbolla11 plantea que
la anomalía más encontrada en recién nacidos
cubanos es la polidactilia.
45
49
42
40
35
n=86
30
25
2
2
2
1
1
Pulgar rotado y en flexico
3
Pulgar aducico
4
Mano hendida
5
Dedo en resorte
6
5
Pulgar bífido
8
Agenesia de dedos
10
10
Clinodactilia
15
Macro dactilia
20
Polidactilia
Bridas constrictivas
Mano zamba
Sindactilia
0
Fuente: Historias clínicas.
No. pacientes
FIG. 4. Diagnósticos.
De forma general se observó predominio de la
localización derecha, seguida de la izquierda y la
bilateral. Si tenemos en cuenta que la inmensa
mayoría de nuestra población es diestra,8 entonces,
es cada vez más necesario obtener una rápida y útil
incorporación del paciente a la sociedad.
La sindactilia fue la única anomalía en la que la
mayoría de los casos se presentaron en la mano
izquierda y de forma unilateral (52,38 %), lo que
coincide con otros autores.12-14
La mano zamba se presenta de forma bilateral
en la mitad de los niños que acuden a la consulta, el
resto es unilateral, con predominio derecho.7,9,10,15
Las bridas constrictivas son de aparición
esporádica, no hereditaria y más frecuentemente
de forma bilateral pero asimétricas;10 en nuestro
estudio no hubo una localización específica.
La polidactilia tuvo idéntica frecuencia para los
casos bilaterales y los unilaterales, sin embargo
Borbolla11 plantea que es más frecuente de forma
bilateral y Barsky16 que predomina en una sola mano.
La clinodactilia se reportó más frecuentemente
de forma bilateral,7,10 resultados con los cuales
coincidimos.
Finalmente la macrodactilia, la mano hendida y
el pulgar bífido se presentaron en la mano derecha
en todos los casos.
El 97,6 % de los pacientes (fig. 5) fueron
sometidos a tratamiento quirúrgico. Sólo 2 casos
no fueron operados: una agenesia de 4to. y 5to. dedos derechos y una brida constrictiva del 5to. dedo,
por negativa familiar. Nuestros métodos de
tratamiento, de forma general, coinciden con los
mundialmente empleados.2,7,8,10,12,15,17
2
(2,4%)
Quirúrgico
Conservador
113
Fuente: Historias clínicas.
FIG. 5. Tratamientos empleados.
(97,6 %)
50
La edad promedio a la primera consulta estuvo
por debajo de los 5 años, con un promedio general
de 1,27 años, de igual forma se comportó la edad
del acto quirúrgico, con un promedio general de 3,07
años. Se aprecia que medió un corto período entre
el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico.
Los parámetros de tratamiento quirúrgico
seguidos internacionalmente plantean que la
polidactilia debe ser operada alrededor del año de
nacido; las bridas constrictivas de forma temprana;
la sindactilia a partir del primer año de vida, en
dependencia del tipo de presentación; 7 la
clinodactilia, al no ser incapacitante, puede esperar
hasta la adolescencia; 10 la macrodactilia,
independientemente del momento de la operación,
entraña enormes dificultades para su corrección.17
El 66,66 % de los casos de polidactilia y la
totalidad de los de pulgar bífido, dedo en resorte,
pulgar aducido y pulgar rotado y en flexión,
necesitaron de una sola intervención quirúrgica. El
22,62 % de la muestra requirió de 2 intervenciones
quirúrgicas y el mayor número (30,33 %) de 3.
Fueron operados en más de 3 oportunidades 12 pacientes (14,28 %), destacándose 9 casos de
sindactilia bilateral en más de 1 dedo.
Del total de 86 casos, 40 pertenecen a la capital,
seguidos por los de la provincia de La Habana
(11,62 %), el resto de la muestra se halla distribuido
por todo el país en porcentajes pequeños. Esto se
debe a que nuestro centro atiende fundamentalmente a los pacientes de las provincias habaneras
y casos muy complejos del resto del país.
Con los datos estadísticos antes expuestos y
conociendo el número de pacientes atendidos en
nuestro centro entre los años 1990 y 1994, se
calculó que la incidencia de anomalías congénitas
de la mano en el Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País" fue de 0,32 por 1 000 habitantes.
Summary
A retrospective study of 86 patients admitted at the "Frank
País " International Scientific Orthopedic Center from January,
1990, to December, 1994, for having congenital hand
anomalies was conducted. 47 (54.65 %) of these patients
were males and 39 females. 29 patients had bilateral
deformities, which rose the total number of hands to
115. 83.72 % of the patients were treated when they
were under 3. The most frequent anomaly was syndactyly
(48.83 %). An averaje of 3 surgical procedures was
necessary to achieve a functional hand. 46.51 % of the
total of affected individuals were from Havana City.
Subject headings: HAND DEFORMITIES, CONGENITAL/
/surgery.
Résumé
Une étude retrospective de 86 patients admis dans le
Complexe scientifique orthopédique international " Frank
País" a été réalisée entre janvier 1990 et décembre 1994,
du fait des anomalies congénitales de la main. De ces
patients, 47 (54,65 %) étaient du sexe masculin, et 39 du
sexe féminin; 29 patients étaient atteints d’anomalies
bilatérales, pour autant le nombre total de mains a aumenté
a 115. 83,72 % des patients ont été traités avant l’âge de
3 ans. L’anomalie la plus fréquente fut la syndactylie
(48,83 %). Il a fallu 3 opérations chirurgicales en moyenne
pour atteindre une main fonctionale. La Havane en a eu
46,51 % du total d’atteints.
Mots clés: DIFFORMITÉS CONGÉNITALES DE LA MAIN/
/chirurgie.
Referencias Bibliográficas
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51
Recibido: 2 de abril de 1998. Aprobado: 16 de junio de
1998.
Dr. Nelson Cabrera Viltres. Complejo Científico Ortopédico
Internacional
"Frank
País". Avenida 51 No. 19603, entre
196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
52
HOSPITAL "DR. ERNESTO GUEVARA
DE LA SERNA". LAS TUNAS
Ventajas de la supinación en la fractura de Colles
DR. ERACLIO DELGADO RIFÁ1 Y DR. RACIEL ESCALONA ZALDÍVAR 2
Delgado Rifá E, Escalona Zaldívar R. Ventajas de la supinación en la fractura de Colles. Rev Cubana Ortop
Traumatol 1998;12(1-2):52-6.
Resumen
Se realizó un estudio prospectivo de 90 pacientes con el diagnóstico de fractura de Colles atendidos en el
Hospital "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de las Tunas entre enero de 1993 e igual mes de 1996, para lo
cual se compararon cantidades similares de pacientes inmovilizados con métodos y posiciones diferentes.
Quedó demostrada la acción deformante del músculo supinador largo en la fisiopatología de esta fractura, así
como las ventajas del yeso braquial y la supinación en el tratamiento de ésta, al evitar la recidiva del
desplazamiento en el 93,3 % de los pacientes tratados con este método, además de evitar la luxación
radiocubital inferior, la más frecuente de las complicaciones aparecidas con la aplicación de otros procederes.
La supinación reduce el tiempo de rehabilitación, mejorando los resultados anatómicos y funcionales de esta
lesión. Se refleja el alto índice de redislocación en los pacientes tratados con yeso antebraquial convencional.
Descriptores DeCS: FRACTURA DE COLLES/ terapia; SUPINACION.
Al referirnos a la fractura de Colles tenemos
que remontarnos a 1814, año en que fue descrita
por Abrahan Colles. Se trata de la fractura en
extensión del extremo distal del radio de 2 a 3 cm
de la articulación de la muñeca, cuyo fragmento
distal se desplaza en sentido dorsal, hacia afuera,
en impactación y supinación y que puede o no tener
asociada una fractura de la estiloides cubital.1-4 Es
característica de la senectud, aunque algunos
autores refieren que no resulta excepcional
encontrarla en pacientes jóvenes.5
El tratamiento usual de la clásica fractura de
Colles ha sido tradicionalmente, la reducción cerrada
y la inmovilización con un enyesado antebraquial.1-4,6,7 ¿En qué consiste la esencia del problema
que hoy tratamos? En que un alto porcentaje de
fracturas de Colles pierden la reducción obtenida al
poco tiempo, lo que se atribuye a la disminución
progresiva del edema, a que se afloja el enyesado y
a los movimientos libres del codo y de la mano. Pero
hasta ahora no se ha considerado el papel
deformante de los músculos, elemento primordial
1
2
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Residente de Ortopedia y Traumatología.
que se debe tener en cuenta en la fisiopatología y
aspectos terapéuticos de cualquier fractura.
Al revisar una de las bibliografías consultadas,
encontramos un aval teórico muy rico en este
sentido, en el cual se hace referencia a la
participación del músculo supinador largo en el
desplazamiento de esta fractura, único músculo que
se inserta en el extremo distal del radio por debajo
de la fractura.8
Son múltiples las opiniones acerca de la posición
del antebrazo y la muñeca a la hora de inmovilizar
una fractura de Colles. Algunos autores abogan por
la inmovilización estando la muñeca dorsiflexionada
con menos redislocación; otros defienden la
inmovilización en pronación, argumentando el papel
del músculo pronador cuadrado en el desplazamiento
de la fractura.9
Ninguno de los métodos terapéuticos de uso
corriente evitan por completo el acortamiento del
radio y la pérdida de su inclinación volar y radial. Es
nuestra intención con este trabajo –no sólo con fines
investigativos, sino también docentes y
asistenciales– persuadir a todo interesado en el tema
de cómo debe verse la fractura de Colles en el
contexto de todos los demás fenómenos
fisiopatológicos y consideraciones terapéuticas de
la traumatología.
Métodos
Lo antes expuesto nos llevó desde hace 3 años
a emprender un estudio sistemático y específico en
este sentido en el Servicio de Ortopedia y
Traumatología de nuestro centro. Se trata de un
ensayo clínico terapéutico controlado, aleatorizado,
prospectivo, abierto y monocéntrico de los pacientes
con diagnóstico de fractura de Colles en el período
comprendido entre enero de 1993 y enero de 1996.
El universo de estudio estuvo representado por
97 pacientes, del cual se escogió una muestra
representativa de 90. Se conformaron 3 grupos de
estudio: el primero fue tratado convencionalmente
con yeso antebraquial, el segundo con yeso braquial
en pronación y el tercero con yeso braquial en
supinación. La elección del método de tratamiento
se hizo por semana de forma aleatoria, y se
incluyeron pacientes con fractura de Colles
extraarticular desplazada, no menores de 45 años,
los que fueron seguidos durante 6 meses en una
consulta especial creada con este fin. El yeso braquial
sólo se mantuvo las 3 primeras semanas de
tratamiento y luego se continuó con yeso
antebraquial hasta completar la curación.
Los pacientes fueron evaluados clínica y
radiológicamente a la semana de evolución y después
de curados. Se hicieron mediciones de la inclinación
volar, longitud del radio y desviación radial, los
resultados se juzgaron de acuerdo con los detalles
anatómicos y con el desempeño funcional según los
criterios siguientes.
Buenos: Buena función articular. Flexión y extensión
de 80°, supinación y pronación completa, no rigidez
digital.
Regulares: Función articular aceptable. Flexión y
extensión de 60°, supinación y pronación limitada
a 15 °, rigidez digital.
Malos: Deterioro de la función articular. Flexión y
extensión de 60°, supinación y pronación limitada
a 15°, rigidez digital.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con
pérdida del seguimiento, extravío de los estudios
radiográficos y los que requirieron nuevas
manipulaciones u otros procederes terapéuticos.
Toda la información se recogió en una planilla
elaborada al efecto.
Resultados
En nuestra serie la edad promedio resultó similar
en los 3 grupos, pues osciló entre los 56 y 65 años.
En cuanto a la recidiva del desplazamiento de la
fractura (tabla 1), vemos que la redislocación ocurrió
con mayor frecuencia en el grupo tratado con yeso
antebraquial (30 % de los casos); sin embargo, a
pesar de que en los grupos con yeso braquial el
número de recidivas fue menor, éste resultó ser aún
más bajo en los tratados en supinación (6,7 %) que
en pronación (20 %).
TABLA 1. Distribución de los pacientes según
recidiva de la deformidad inicial
Recidiva
Métodos de tratamiento
Criterios para los resultados
anatómicos
Buenos: Deformidad insignificante o nula. Angulación
dorsal no mayor de 0° (neutra), acortamiento menor
de 3 mm o pérdida de la desviación radial no mayor
de 4°.
Regulares: Deformidad leve, angulación dorsal de
1-10°, acortamiento de 3-6 mm o pérdida de la
desviación radial de 5-9°.
Malos: Deformidad marcada, angulación dorsal de
por lo menos 11°, acortamiento de por lo menos 7 mm
o pérdida de la desviación radial de 10° o más.
53
Criterios para los resultados
funcionales
Sí
Pacientes
Yeso antebraquial
9
Yeso braquial en pronación 6
Yeso braquial en supinación 2
%
30,0
20,0
6,7
No
Pacientes
21
24
28
%
70,0
80,0
93,3
Fuente: Planilla de investigación.
En la tabla 2 se reflejan las complicaciones
ocurridas durante el tratamiento de la fractura, las
cuales predominaron igualmente en los pacientes
tratados con yeso antebraquial y en pronación;
mientras que no se presentaron en el 93,3 % de los
tratados en supinación. Se destaca la luxación
54
TABLA 2. Distribución de los pacientes según complicaciones
Complicaciones
Yeso
antebraquial
No.
%
Luxación radiocubital
inferior
Sudeck
Capsulitis del hombro
Deformidades
Rigidez digital
Sin complicaciones
6
2
5
1
22
Yeso braquial
pronación
No.
%
20,0
6,7
16,7
3,3
73,3
3
1
2
27
10,0
3,3
6,7
90,0
Yeso braquial en
supinación
No.
%
1
1
1
28
3,3
3,3
3,3
93,3
Fuente: Planilla de investigación.
TABLA 3. Distribución de los pacientes según resultados anatómicos
Métodos
Buenos
Pacientes %
Yeso antebraquial
Yeso braquial en pronación
Yeso braquial en supinación
21
24
28
Regulares
Pacientes
%
70,0
80,0
93,3
4
5
2
13,3
16,7
6,7
Resultados
Malos
Pacientes
5
1
-
%
16,7
3,3
-
Fuente: Planillas de investigación.
TABLA 4. Distribución de los pacientes según resultados funcionales
Métodos
Buenos
Pacientes %
Yeso antebraquial
Yeso braquial en pronación
Yeso braquial en supinación
24
27
29
Resultados
Regulares
Pacientes
%
80,0
90,0
96,7
1
2
1
3,3
6,7
3,3
Malos
Pacientes
5
1
-
%
16,7
3,3
-
Fuente: Planillas de investigación.
radiocubital inferior como la más frecuente en
ambos grupos, con 20 y 10 % respectivamente, y
las deformidades de la muñeca en el 16,7 y 3,3 %,
en ese mismo orden, ninguna de las cuales estuvo
presente entre los pacientes tratados en
supinación.
Al analizar los resultados anatómicos, se observa
en la tabla 3 una gran diferencia entre las 3 modalidades
de tratamiento. El 93,3 % de los pacientes
tratadosen supinación obtuvieron buenos resultados;
en tanto que sólo el 80 y el 70 % de los tratados en
pronación y con yeso antebraquial, respectivamente,
alcanzaron esta calificación.
Con respecto a los resultados funcionales ocurrió
algo similar (tabla 4), pues se lograron buenos
resultados en el 96,7; 90,0 y 80,0 % de los
pacientes tratados en supinación, en pronación y
con enyesado antebraquial, respectivamente.
Discusión
La extensión del enyesado, así como la posición
que ocupan en éste el antebrazo y la mano, son 2 factores que varían según lo informado en la literatura,
aunque en tal sentido la bibliografía no es muy
amplia. Es por ello que nos propusimos ofrecer
nuestra experiencia de 3 años en el tratamiento de
la fractura de Colles.
Es lógico atribuir las características de la recidiva
de la fractura, de la forma detallada en los
resultados, a la acción deformante del músculo
supinador largo, el cual se halla insertado en el
extremo distal del radio, en una situación ideal para
hacer recidivar la deformidad, la que fisiopatológicamente coincide con las funciones de este
músculo.
De acuerdo con estudios electromiográficos
realizados,8 se ha demostrado que este último actúa
como un potente flexor del codo cuando el antebrazo
se encuentra en pronación, pero pierde su fuerza
con el antebrazo supinado; de ahí que sólo en el 6,7
% de los pacientes tratados en supinación ocurrió
la redislocación de la fractura.
La fractura de Colles está catalogada como una
fractura-luxación, pues la luxación de la articulación
radiocubital inferior es una lesión que con gran
frecuencia la acompaña y es necesario tenerla en
cuenta a la hora de tratarla; ni la pronación ni la
fijación externa, a pesar de mantener una reducción
adecuada, logran reducir esta luxación, ventaja que
sí brinda la supinación. Es por ello que dicha
complicación no apareció en los pacientes tratados
en supinación y se halló presente en el 20 y el 10 %
de los tratados con yeso antebraquial y en
pronación, respectivamente.
Frykman coincide con nuestros resultados, pues
en su serie el 38 % de los casos presentaron esta
complicación.
El yeso braquial y fundamentalmente la
supinación mejoran los resultados de esta lesión, tal
y como plantea Sarmiento8 en su estudio; supera
los resultados anatómicos y funcionales en relación
con el yeso antebraquial convencional, al impedir el
movimiento de pronosupinación que provoca la
contracción del músculo supinador largo; y la
supinación, como explicamos anteriormente,
neutraliza la acción de este músculo y resulta muy
útil, según nuestra experiencia, sobre todo en
pacientes con marcada osteoporosis o con trazos
oblicuos de fractura en los que resulta difícil
mantener la longitud del radio, su ángulo volar y
radial.
No pocas veces hemos tratado fracturas no
desplazadas del extremo distal del radio en presencia
de osteoporosis severa con el enyesado antebraquial
convencional, que más tarde pierden su reducción,
a expensas de la longitud del radio la mayoría de las
veces, lo que confirma todo lo antes expuesto en
relación con la fisiopatología de la fractura de Colles.
Todo esto explica los resultados satisfactorios
alcanzados en los pacientes tratados en supinación
en relación con los otros grupos en los que se
aplicaron modalidades diferentes.
Los resultados funcionales mostraron
características similares a los anatómicos, pues lo
primero depende en gran medida de lo segundo;
55
aunque en ocasiones discretas discrepancias
anatómicas son compensadas por el paciente con
su cooperación.
Se sabe que muchas veces las modalidades
terapéuticas se convierten en dogmas cuya validez
se torna difícil poner en tela de juicio por su mera
antigüedad; sin embargo, pensamos que en este
estudio el yeso antebraquial ha quedado en
desventaja frente al enyesado braquial y la
supinación, con un alto índice de redislocación de la
fractura.
La supinación mejora mucho los resultados
anatómicos y funcionales de la fractura de Colles,
previene sus complicaciones más frecuentes y
desempeña un importante papel en cuanto a
mantener la reducción, sobre todo en pacientes con
osteoporosis marcada u oblicuidad del trazo de
fractura.
Summary
A prospective study of 90 patients with the diagnosis of
Colles’ fracture that attended the "Dr. Ernesto Guevara de
la Serna" Hospital, in Las Tunas, from January, 1993, to
January, 1996, was conducted. Similar amounts of patients
immbolized with different procedures and positions were
compared. The deforming action of the long supinator muscle
in the physiopathology of this fracture was proved, as well
as the advantages of the brachial plaster cast and of
supination in its treatment, on avoinding the relapse of the
displacement in 93.3 % of the patients treated with this
method and the inferior radiocubital luxation, which is the
most frequent of the complications that appears with the
application of other procedures. The supination reduces the
time of rehabilitation and improves the anatomical and
functional results of this injury. The high index of redislocation
observed among patients treated with conventional
antebrachial plaster cast is stressed.
Subject headings:
SUPINATION.
COLLES’
FRACTURE/therap y ;
Résumé
Une étude prospective de 90 patients, avec un diagnostic
de fracture de Colles, traités dans l’hôpital "Dr. Ernesto
Guevara de la Serna " de las Tunas, a été réalisée entre
janvier 1993 et janvier 1996, pour autant des quantités
voisines de patients inmobilisés par des méthodes et des
positions différentes ont été comparées. L’action
déformatrice du muscle supinateur longue a été prouvée
dans la physiopathologie de cette fracture, ainsi que les
avantages du plâtre brachial et de la supination dans le
traitement de celleci, en évitant la récidive du déplacement
56
à 93,3 % des patients traités avec cette méthode en
empêchant également la luxation radiocubitale inférieure,
la plus fréquente des complications survenuespar
l’application d’autres procedures. La supination réduit le
délai de restauration, en amériorant les résultats
anatomiques et fonctionnels de cette lésions. Le haut taux
de rédislocation chez les patients traités avec du plâtre
antébrachial conventionnel estreflété.
Mots clés: FRACTURE DE COLLES/thérapie; SUPINATION.
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1998.
Dr. Eraclio Delgado Rifá. Calle B, Edificio 1, entre 77 y
Luis Ramírez López. Reparto Médico, Las Tunas.
57
HOSPITAL PROVINCIAL DE MATANZAS "JOSÉ
RAMÓN LÓPEZ TABRANES"
Ruptura del ligamento lateral externo del tobillo.
Factores que predisponen la evolución
del tratamiento quirúrgico
DR. RICARDO RODRÍGUEZ BEOTO,1 DR. ROLANDO REGUERA RODRÍGUEZ,2 DRA. MARÍA ELENA ORIHUELA
DE LA CAL,2 DR. YOVANNY FERRER LOZANO3 Y DR. JULIO JORGE VERGARA PAGES 3
Rodríguez Beoto R, Reguera Rodríguez R, Orihuela de la Cal ME, Ferrer Lozano Y, Vergara Pages JJ. Ruptura
del ligamento lateral externo del tobillo. Factores que predisponen la evolución del tratamiento quirúrgico. Rev
Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):57-60.
Resumen
Las lesiones ligamentarias del tobillo ocupan el 15 % de los casos atendidos en Cuerpo de Guardia en nuestro
país. Se estudiaron 220 pacientes tratados en nuestro Servicio en el período comprendido entre enero de 1990
y enero de 1994. Cada uno de ellos fue estudiado clínica y radiológicamente y tras la valoración inicial, fue
sometido lo más rápidamente posible a tratamiento quirúrgico. Se analizó cómo influyen la edad, el tiempo
preoperatorio y el grado de lesión ligamentosa en la evolución de estos pacientes. Se obtuvieron resultados
excelentes en pacientes menores de 35 años intervenidos antes de las 24 horas.
Descriptores DeCS: ROTURA/cirugía; LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO/lesiones; LIGAMENTO LATERAL
DEL TOBILLO/cirugía; TRAUMATISMOS DEL TOBILLO/cirugía; RESULTADO DEL TRATAMIENTO.
Por todos es conocida la frecuencia de lesiones
de los ligamentos en la traumatología actual y sobre
todo las correspondientes al tobillo.
Brostroem1 en 1966 encontró el 10 % de
lesiones ligamentarias en toda la traumatología
general. De ellas el 38 % corresponden a lesiones
ligamentarias del tobillo, y de éstas el 97 % se trata
de lesiones del ligamento lateral externo.
Hackenbruch2 en 1974 coincide con él.
Álvarez Cambras3 en 1985 reporta el 15 % de
casos atendidos en el Cuerpo de Guardia con esta
afección.
Según Brostroem el 75 % de los llamados
esguinces que presentan gran inflamación,
hemartrosis e impotencia funcional llevan asociados
lesiones por ruptura de los ligamentos.
Como vemos, dada la magnitud de los pacientes
se impone un diagnóstico preciso para la imposición
de un tratamiento correcto.
1
2
3
Las primeras experiencias quirúrgicas en el
tratamiento de la inestabilidad subsecuente al
trauma las reporta Ruth en 1961, luego Mc Long en
1962, el propio Brostroem y Small en 1964, Dukenov
en 1972, y un poco más recientes Grand,
Niedermann y Álvarez Cambras, entre otros.3,4
Está bien probado por Herzt,5 Halzach6 y Fux7
que el tratamiento conservador produce entre el 5 y
el 15 % de inestabilidades residuales (medidas por
pruebas de estrés en rayos X, en las que se han
informado más de 10 ° de varus y más de 10 mm
de signo de Cajón).
La biomecánica del tobillo demuestra que sus
movimientos separan los extremos de los ligamentos
lesionados en la marcha, 8 y que sólo la extensión
dorsal profunda tensa además el ligamento
peroneocalcáneo. Por lo tanto es recomendable la
sutura del ligamento lesionado lo antes posible.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Candidato a Doctor en Ciencias.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Residentes de 3er. año de Ortopedia y Traumatología.
58
Hemos querido revisar nuestra experiencia en
casos operados en el menor tiempo posible, así como
observar y analizar los resultados de una serie que,
previa selección rigurosa, fue operada y reconsultada
en un período mayor de 1 año y menor de 4, pues
hasta ahora sólo Spring9 reporta resultados serios
sobre complicaciones y largo tiempo de evolución.
Bueno
Métodos
Se hace una revisión de 220 pacientes tratados
en nuestro Servicio por esta afección en el período
comprendido entre enero de 1990 y enero de 1994.
Cada uno de ellos fue estudiado clínicamente y con
estudios radiológicos (radiografía simple
anteroposterior y lateral, artrografía y pruebas de
tensión ligamentaria del tobillo), para ser operados
posteriormente.
A todos se les realizó sutura terminoterminal
de los ligamentos rotos, con material irreabsorbible
Supramid 00 y cierre por planos con cromado 000;
en la piel se empleó seda 00. Se les colocó una bota
de yeso por un período promedio de 5 semanas
(con un mínimo de 2 semanas y un máximo de 8). El
tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min (con un
máximo de 90 y un mínimo de 25 min).
El acto operatorio durante las primeras 24 h
fue ejecutado en 174 pacientes, entre 24 y 48 h para
29 pacientes y sólo 17 pacientes se operaron entre
48 y 72 h.
Ningún paciente presentaba a los rayos X línea
de fractura. Todos fueron mayores de 15 años y
menores de 40.
Se reportaron el 61,9 % de hombres tratados y
el 38,1 % para el sexo femenino.
La lateralidad de la lesión correspondió al 51,4 %
del lado derecho y el 48,6 % del lado izquierdo.
Todos estos pacientes fueron reexaminados
entre enero y marzo de 1994. De ellos el 39,1 %
tenía entre 1 y 2 años de evolución, el 38,6 % entre
2 y 3 años, el 17,3 % entre 3 y 4 años y el 5 % más
de 4 años.
Los resultados fueron graduados según
Niedermann4 y modificados por nosotros siguiendo
los parámetros siguientes:
Excelente
No inhibición funcional, tanto en el
deporte como en las actividades
diarias.
No recidivancia.
Movilidad mayor de 90 % comparada
Regular
Malo
con la del tobillo sano.
Laxitud en varo o cajón negativo.
No atrofia muscular.
Buena fuerza muscular.
Discreta limitación funcional del tobillo
para el deporte y capacidad normal
para las actividades diarias.
No recidivancia.
Movilidad mayor de 80 % en comparación con la del tobillo sano.
Laxitud ausente.
No atrofia muscular.
Buena fuerza muscular.
Discretas limitaciones funcionales para
las actividades diarias y total para el
deporte.
Recidivancia no frecuentes.
Movilidad menor del 80 % comparada
con la del tobillo sano.
Laxitud de ligamentos.
Poca atrofia muscular.
Fuerza muscular disminuida.
Gran limitación funcional. Incapacidad
marcada en las actividades diarias.
Recidivancia frecuente.
Limitación de la movilidad menor del
70 %.
Laxitud en varo moderada.
Atrofia muscular discreta.
Fuerza muscular discretamente disminuida.
Resultados
Una vez realizado el reexamen de los pacientes,
126 (57,3 %) fueron evaluados de excelente, 73
(33,2 %) de bueno, 18 (8,2 %) regular y 3 (1,3 %)
malo.
En relación con tiempo de evolución se
obtuvieron los resultados siguientes: el 66,7 % de
los casos tratados antes de 24 horas tuvieron una
evolución excelente; el 30,6 % de estos casos
evolucionó con buenos resultados, y sólo una minoría,
el 2,7 %, tuvieron evoluciones calificadas de
regulares o malas.
En el grupo de pacientes operados entre 24 y
72 h el 51,7 % fue calificado de bueno. Los
resultados de regulares fueron moderados en todos
los grupos.
Se obtuvieron resultados malos en el 33,3 %
de los pacientes operados de 24 a 48 h y en el
66,7 % de los casos operados entre 48 y 72 h.
Con respecto a la edad el 79,4 % de los
menores de 25 años fue evaluado de excelente. El
57,1 % de los mayores de 26 años tuvieron una
buena evolución. Sin embargo, el 67,7 % de los
pacientes mayores de 36 años tuvieron una
evolución mala.
La rehabilitación del paciente joven fue mejor,
y la presencia de artritis postraumática fue causa
de mala evolución en los mayores de 36 años que la
presentaron.
En cuanto a la participación de los ligamentos,
la ruptura aislada del ligamento peroneoastragalino
anterior (LPAA) representó el 72,4 % en los casos
excelentes y el 40,9 % en los casos evaluados de
bien. La asociación del LPAA y del ligamento
peroneocalcáneo (LPC) representó el 45,5 % en los
casos excelentes y el 41,3 % en los casos
calificados de bien; en los regulares se reportó el
72,2 %.
Por su número no es evaluable la ruptura de los
3 ligamentos, aunque ésta se observó en el 80 %
de los casos que evolucionaron bien y regular.
Discusión
La incidencia del sexo fue mayor en el masculino
que en el femenino, lo que coincide con otros autores
(Álvarez Cambras, Brostroem, Spring) y cifras muy
similares a las nuestras. Esto está dado por la mayor
actividad del hombre y su mayor superficie corporal.
Lo mismo ocurre con la edad, donde la curva fue
mayor entre los 15 y 25 años.
En nuestra serie encontramos una mayor
frecuencia de lesiones de los ligamentos PAA y PC,
para el 50 % de los casos. Las lesiones del LPAA
aisladas ocuparon sólo el 47,7 % de los casos lo
que está en desacuerdo con lo reportado por otros
autores.
Hackenbrock2 señala el 70 % de las lesiones
del LPAA, así como el 25 % para la asociación LPAA/
/LPC, y el 5 % para todos los haces ligamentosos.
En nuestro estudio la asociación de los 3 haces
ligamentosos dañados fue algo menor (2,3 %).
Nuestra diferencia con la literatura la entendemos por el diagnóstico y la selección de los casos
más llamativos clínica y radiológicamente, así como
por la realización de un estudio previo.
La prueba de estrés (fig.) siempre fue realizada
bajo anestesia y más tardía que la artrografía y no
59
FIG. Pruebas de estrés positivas en el tobillo.
fue dada como elemento diagnóstico como exponen
los autores de la escuela europea.
Las complicaciones observadas no fueron de
gran envergadura (tabla).
TABLA. Complicaciones
Entidad
Dehiscencia de suturas
Sepsis
Sudeck del pie
Trastornos nerviosos
locales
Trombosis venosa
Artritis traumática
Total
No. de pacientes
%
2
4
1
0,9
1,8
0,4
1
2
4
0,4
0,9
1,8
14
6,2
Fuente: Historias clínicas.
Conclusiones
1. En nuestra serie sólo se encontraron pacientes
menores de 40 años, de los cuales el 57,3 %
tenían menos de 25 años.
2. El LPAA presentó una alta recuperación y
magníficos resultados lo que pudiera justificar su
no operación.
3. La lesión más frecuente fue la de los ligamentos
PAA y PC con el 50 %.
4. Estos ligamentos tratados de forma conservadora
han tenido malos resultados (según datos
recogidos en la literatura); con tratamiento
quirúrgico obtuvimos el 85 % de casos excelentes
y buenos. Por lo tanto, señalamos la cirugía como
indicación absoluta en este grupo.
60
5. Aunque pequeña la serie de los 3 ligamentos rotos,
ésta demuestra ser la de peor evolución, por lo
que el proceder quirúrgico está justificado en ella.
6. El 79,1 % de los casos fue operado antes de las
24 h y se obtuvieron resultados excelentes y
buenos en el 90,5 % de ellos, lo que concuerda
con lo encontrado en la literatura.
Summary
The ankle ligament injuries represent 15 % of the cases
that received attention at the Emergency Department in
our country. 220 patients treated in our Service from January,
1990, to January, 1994, were studied. Each of them was
clinical and radiologically studied and after a initial
evaluation was operated on as soon as possible. It was
analyzed how age, the preoperative time and the ligament
injury degree influence on the evolution of these patients.
Excellent results were obtained in patients under 35 that
were operated on before the 24 hours.
Subject headings: RUPTURE/surgery; LATERAL LIGAMENT,
ANKLE/INJURIES; LATERAL LIGAMENT, ANKLE/ /surgery;
ANKLE INJURIES/surgery; TREATMENT OUTCOME.
Résumé
Les lesions du ligament de la cheville atteintent 15 % des
castraités au Service d’urgence dans notre pays. 220
patients traités dans notre Service entre janvier 1990 et
janvier 1994 ont été étudiés. Chacun d’entre eux a été
cliniquement et radiologiquement étudiés, et après
l’évaluation initiale, ils ont été opérés le plus vite que
possible. On a analysé comment l’âge, le délai pré-operatoire
et ce degré de lésion ligamenteuse influent dans l’évolution
de ces patients. Des résultats excellents ont été obtenus
chez despatients de moins de 35 ans, opérés avant les 24
heures.
Mots clés: RUPTURE/chirurgie; LIGAMENT LATÉRAL DE
LA CHEVILLE/lésions; LUGAMENT LATERAL DE LA
CHEVILLE/chirurgie; TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE/
chirurgie; RESULTATS DU TRAITEMENT.
Referencias Bibliográficas
1. Brostroem L. Sprained ankles. Acta Chir Scand
1996;132:537-46.
2. Hackenbruch W, Noesberger B. Ein Haltapparat zum
differen zierten Nachweis der fibulaten Bandlaession. Z
Orthop 1976;114:669-702.
3. Álvarez Cambras R. Técnica para la reconstrucción del
ligamento lateral externo del tobillo. Rev Cubana Ortop
Traumatol 1987;1:9-18.
4. Niedermann B. Rupture of the lateral ligament of the
ankle: operation or plaster. Acta Orthop Scand
1981;52:579-87.
5. Herzt H. Zur Operationsindikation der frischen fibularen
Bandlaession: Vergleichende Stidis nach postoperative
und Konservatioger therapie. Unfallchirurg 1981;7:311.
6. Halzach P. Die ambulate operation frischer
Au β erbandrupturen des oberan Sprunggelenkes:
Unfallchirurg 1985;11:141-7.
7. Fux H, Beck R. Diagnostik, Behanlung und Ergebnisse
operativ versorgter frischer Auβerbandrupturen des oberen
Sprunggelenkes. Unfallchirurg 1985;11:141-7.
8. Grase D. Lateral ankle ligament injuries. Clin Orthop
1985;183:153-9.
9. Spring R. Die frische Ruptur der fibulotalaren Baender: 5
Jahre Erfahrung mit Gipsfreire r, funktioneller
Nachbehandlung ung Specialschunh Unfallchirurg.
Versicherungsmedizin 1985;78:81-9.
Recibido: 7 de abril de 1997. Aprobado: 14 de octubre de
1998.
Dr. Ricardo Rodríguez Beoto. Calle Contreras entre Capricho
y San Gabriel, Matanzas.
61
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE "SATURNINO
LORA". SANTIAGO DE CUBA
Valor de la decorticación en el tratamiento
de la osteomielitis esclerosante difusa de la mandíbula
DR. JOSÉ MANUEL DÍAZ FERNÁNDEZ1 Y DR. PABLO PÉCORA ARIAS 2
Díaz Fernández JM, Pécora Arias P. Valor de la decorticación en el tratamiento de la osteomielitis esclerosante
difusa de la mandíbula. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):61-5.
Resumen
Se evaluó retrospectivamente a 16 pacientes con osteomielitis esclerosante difusa de la mandíbula, a los
cuales se hicieron 27 decorticaciones. Más de la mitad de ellos se mantuvieron asintomáticos durante 3,9
años después de la cirugía, mientras que en los restantes se realizó la decorticación entre 2 y 5 ocasiones,
pero los síntomas recurrieron a los 6,3 meses como promedio después de la operación. Variables como sexo,
localización, extensión y cronicidad de la enfermedad no parecieron influir en los resultados, pero sí la edad,
la condición dentaria en el área afectada o adyacente a ella y la ejecución deficiente de la técnica quirúrgica;
estos 2 últimos aspectos como posibles causas de los fracasos. En cuanto a los promisorios resultados
obtenidos en 5 pacientes en los cuales había fallado la decorticación, la aplicación de terapéutica con
miorrelajantes y retroalimentación muscular –basada en la hipótesis de que dicha osteomielitis constituye una
hiperplasia ósea reactiva atribuible a una tendoperiostitis crónica por hiperfusión de los músculos masetero y
digástricos– abre nuevos horizontes en el tratamiento de estos casos.
Descriptores DeCS: OSTEOMIELITIS/ cirugía; ENFERMEDADES MANDIBULARES/ cirugía.
El tratamiento de la osteomielitis esclerosante
difusa de la mandíbula (OEDM) suele ser
insatisfactorio, puesto que muchos pacientes
experimentan recurrencias luego de una terapéutica
antibiótica sistémica y local, administración de
antiinflamatorios, oxigenación hiperbárica y exéresis
de focos infecciosos y secuestros.1-3 Recientemente
se han obtenido resultados promisorios con una
fisioterapia que proporciona relajación muscular,4 así
como determinados beneficios con el clorodronato
disódico (inhibidor de la reabsorción ósea) en la
compensación de algunos síntomas de la OEDM que
se resisten a varios procederes; sin embargo, aunque
se ha procedido a la decorticación de las áreas en
diversos estudios,5,6 son sumamente escasos los
informes publicados al respecto, tanto sobre los
detalles de la técnica quirúrgica como acerca del
seguimiento de los pacientes tratados.
1
2
En este trabajo nos propusimos no sólo evaluar
retrospectivamente los resultados de la
decorticación en la OEDM, su dependencia, exclusiva
o no, del procedimiento quirúrgico y algunos factores
relacionados con el paciente (edad, sexo, estado de
salud y duración de los síntomas), sino informar de
forma preliminar el uso de miorrelajantes en
diferentes casos, a partir de la hipótesis planteada
por Van Merkesteyn y otros.4
Métodos
Durante los años 1985-1994 se realizaron en
el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital
Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de
Cuba, 39 decorticaciones a 23 pacientes con OEDM.
De ese total se excluyó a 7 porque los datos del
Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial.
62
seguimiento resultaban insuficientes, de modo que
se estudió a 16 (10 mujeres y 6 hombres) con 27 decorticaciones. La edad promedio de estos pacientes al
recibir su primera decorticación era de 42,9 años
(rango de 22 a 65 años); de ellos, en 9 se realizó
dicha técnica solamente una vez y en los 7 restantes
en 2 o más ocasiones. Entre las indicaciones para
repetir el proceder figuraban los síntomas
recurrentes en la región previamente operada o en
el lado contralateral de la mandíbula.
El período de seguimiento de estos pacientes
fluctuó entre 18 y 56 meses (promedio 25,2 meses).
Los resultados del tratamiento fueron evaluados
en términos de persistencia o ausencia de síntomas
subjetivos y a través de imágenes radiográficas
indicativas de nueva formación y trabeculación ósea,
visibilidad roentgenográfica del conducto dentario
inferior, así como manifestaciones clínicas de dolor
o no presencia de éste, sensibilidad a la palpación,
inflamación, trismus y cambios sensitivos en el sitio
tratado. La conducta terapéutica se consideró
satisfactoria cuando no se produjo recurrencia alguna
durante el seguimiento operatorio.
Los pacientes fueron divididos en 2 gupos según
la ausencia (grupo A) o persistencia (grupo B) de los
síntomas al final del seguimiento, lo cual permitió
comparar determinados datos sobre las
características de la enfermedad, técnica quirúrgica
y hallazgos posoperatorios en ambos casos.
Todos los procederes quirúrgicos se ejecutaron
por vía intrabucal con anestesia general y también
en la totalidad de la serie fue extraída la corteza
bucal. En 9 pacientes se hicieron perforaciones con
fresas quirúrgicas hacia la cavidad medular y cortical
lingual, con liberación del nervio alveolar inferior (figs. 1-3). Se tomaron 27 muestras de tejidos
para ser analizadas.
FIG. 2. Remoción del hueso cortical lateral para exponer el
hueso esponjoso. Estructura neurovascular alveolar inferior
liberada alrededor del canal óseo cortical.
FIG. 3. Orificios con fresas realizados a través de la cortical
lingual.
Los 5 pacientes cuyos síntomas se reprodujeron
después de las decorticaciones fueron tratados a
partir de 1994 con relajantes musculares (incluyendo
instrucciones para consumir dieta blanda y evitar
los hábitos parafuncionales detectados), ejercicios
de rotación, retroalimentación muscular
(fisioterapia) y miorrelajantes (diazepán, mefenesina
o ambos).
Resultados
FIG. 1. Osteotomía en el hueso cortical bucal producida
por cortes horizontales y verticales con fresa sobre la OED.
Los 9 pacientes del grupo A (56,2 %) se
mantuvieron asintomáticos, con notable mejoría
luego del primer proceder quirúrgico; en tanto los 7
restantes (grupo B) presentaron síntomas aun
después de haberles efectuado entre 2 y 5 decorticaciones.
Las manifestaciones clínicas recurrieron
aproximadamente a los 6,3 meses de realizada la
operación (rango entre 2,8 y 14,7 meses), pero en
la mayoría de los pacientes (71,4 %) lo hicieron en
el transcurso de los 12 meses siguientes al acto
quirúrgico. Los períodos libres de síntomas se
prolongaron en la medida en que el número de
decorticaciones se fue incrementando en el
grupo B.
Las características preoperatorias y del
tratamiento quirúrgico se muestran en las tablas 1
y 2. El sexo, la localización y extensión de los
síntomas, así como la duración de la enfermedad no
afectaron el resultado terapéutico, pero en cambio
se correlacionaron marcadamente con éste la edad,
la presencia o ausencia de dientes en las áreas
decorticadas, así como las perforaciones hacia la
cavidad medular y cortical lingual durante el
procedimiento de decorticación. Los pacientes que
devinieron asintomáticos (grupo A) eran
significativamente más viejos al inicio de los
síntomas (p < 0,05) y la cirugía (p < 0,02) y
significativamente más frecuentes entre los edentes
(p < 0,05) (tablas 1 y 2). También hubo diferencias
significativas con respecto a las técnicas quirúrgicas
aplicadas en los 2 grupos (p < 0,02) (tabla 2).
TABLA 1. Características preoperatorias de los
pacientes sin síntomas recurrentes (grupo A) o con
ellos (grupo B), después de la decorticación mandibular
Características
Sexo:Femenino
Masculino
Edad (en años) al comienzo
de los síntomas: (X)
Promedio
Rango
Condición dental: (+)
Dentado
Edente
Localización de los síntomas (+)
Regiones relacionadas
con dientes
Otras regiones
Extensión de los síntomas
Limitada
Extensa
Duración de los síntomas antes
de la primera cirugía (en años)
Promedio
Grupo A
(N = 9)
Grupo B
(N = 7)
6
3
4
3
51,5
34-65
34,3
22-46
1
8
7
-
1
8
7
-
4
5
4
3
5,1
2,9
X = Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05)
+ = Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,005)
Los síntomas posquirúrgicos aparecieron con
inusitada frecuencia en las regiones adyacentes al
área decorticada, pero su recurrencia (grupo B) se
produjo siempre en zonas dentadas y con dientes
desvitalizados en el sitio a operar, además de la
63
incompleta eliminación del hueso cortical bucal, la
no perforación del hueso medular y la cortical lingual
y la ausencia de liberación del nervio alveolar inferior.
TABLA 2. Características quirúrgicas en los grupos
A y B después de la primera decorticación
Características
Edad promedio (en años)
al momento de la operación (X)
Vía de acceso:
Intrabucal
Perforación del hueso medular
y cortical lingual (X)
Sí
No
Liberación del nervio
alveolar inferior (X)
Sí
No
Grupo A
(N = 9)
Grupo B
(N = 7)
54,2
31,6
9
7
9
-
7
9
-
7
X = Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,02)
Los 7 pacientes con recidiva de la OEDM después
del fracaso de las decorticaciones fueron tratados
también con antibióticos, antiinflamatorios no
esteroideos, oxigenación hiperbárica y combinaciones de estas medidas, al igual que los otros
9 sin remisión alguna del cuadro sintomático.
A partir de 1994, los últimos 5 operados cuyos
síntomas recurrieron luego de reiteradas
decorticaciones, entraron a formar parte de un
seguimiento especial de las manifestaciones de la
OEDM por el autor principal de este estudio, puesto
que en todos ellos se detectaron actividades
parafuncionales (bruxismo, apretamiento dentario,
onicofagia), asociadas a una relación estrés-exacerbación del síndrome. La palpación de los músculos
temporal, masetero, pterigoideo interno y digástricos
reveló sensibilidad en uno o más de ellos (tabla 3). La
región anterior al ángulo mandibular y parte posterior
del cuerpo mandibular se hallaban envueltos en 11 de
los pacientes, ya que en los 5 restantes la alteración
se localizó en la porción ventral de la mandíbula. En
las biopsias efectuadas a estos últimos se pudo
comprobar una lesión ósea reactiva, caracterizada
por la formación de hueso subperióstico y
remodelación del hueso subcortical y cortical, que
redundaron en un incremento óseo. Estas
alteraciones resultaron más pronunciadas en la parte
distobucal del cuerpo mandibular (área de inserción
del músculo masetero), aunque en algunos pacientes se
64
TABLA 3. Osteomielitis esclerosante de la mandíbula
Paciente
Sexo Edad Localización
Dolor
HiperRelación
muscular actividad con estrés
1
F
39
2
F
57
3
F
59
4
F
22
5
F
32
6
F
29
7
M
39
8
M
65
9
M
54
10
F
35
11
F
52
12
M
43
D+U+Me+F+P
13
M
54
D+U+Me+F+P
14
F
33
15
M
48
16
F
35
TMD
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Sí
TMD
Sí
Sí
MPD
MD
D
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Tratamiento
D+A
D+A
D+A
D+A+OH
D+A+OH
D+A+OH
D+A
D+A
D+A+OH
D+A
D+A
D+U+Me+F
D+U+Me+F
D+U+Me+F
Dolor muscular: M: masetero; T: temporal; P: pterigoideo interno; D: digástrico.
Tratamiento: D: decorticación; A: antibiótico; OH: oxígeno hiperbárico; U: diazepán;
Me: mefenesina; F: fisioterapia; P: placa de mordida.
encontraron cambios similares en la porción
anterolinguinal de la mandíbula (área de inserción
del músculo digástrico). Los 5 pacientes fueron tratados, presumiendo que padecían una tendoperiostitis
crónica de la OEDM, con miorrelajantes, retroalimentación muscular (fisioterapia) y eliminación de
hábitos parafuncionales (tabla 3), sin que ocurriera
una regresión de los síntomas entre los 18 y
33 meses de evolución (15,7 meses como
promedio).
Discusión
Montonen y otros5 notifican que la decorticación
fue exitosa en 52,9 % de sus pacientes con OEDM;
cifra ésta que se aproxima al 56,2 % alcanzado por
nosotros. En nuestra casuística, 4 características
clinicoterapéuticas estuvieron relacionadas con la
recurrencia de síntomas: edad, tiempo de evolución
de la enfermedad, presencia de dientes en el área
decorticada y no cumplimiento de las normas
técnicas en la decorticación.
La recidiva sintomática fue inmediatamente
adyacente al área decorticada y casi siempre se
observó un diente cariado, lo cual sugiere que las
partes decorticadas no resultaron todo lo extensas
que se requería para completar la curación. La
existencia de dientes desvitalizados parece contribuir
con fuerza a mantener o perpetuar el proceso
osteomielítico.
En nuestra serie, la extensión de la decorticación
se vio presumiblemente limitada a las áreas con
cambios óseos macroscópicos al menos en los 7 pacientes en los cuales fracasó el procedimiento,
hallazgo que nos hizo suponer que las áreas enfermas
eran en realidad más extensas que lo encontrado
en el examen clinicorradiológico y nos obliga a
plantear la necesidad de utilizar otros medios de
diagnóstico como la scintigrafía, que ofrece más
detalles al respecto.
Algunos autores7 recomiendan que en casos de
fallas reiteradas en el tratamiento de la OEDM, se
utilicen métodos más agresivos; sin embargo,
consideramos que desventajas asociadas a estos
últimos, tales como pérdida de la función del nervio
alveolar inferior y problemas inherentes a la
reconstrucción mandibular, imponen el uso de
procederes más conservadores como repetición de
la decorticación y eliminación de dientes desvitalizados.
Aunque con carácter preliminar, en los 5 pacientes en los cuales habían fracasado la
decorticación y otros métodos terapéuticos
conservadores se decidió partir de una novedosa
base etiológica de la OEDM, consistente en una
tendoperiostitis crónica por hiperfusión de los
músculos maseteros y digástricos (que es lo causante
de la hiperplasia ósea reactiva) y así se obtuvo una
excelente respuesta al tratamiento con
miorrelajantes y retroalimentación, asociado a la
erradicación de hábitos parafuncionales.
Si a ello adicionamos la ausencia en estos
pacientes de un evidente origen infeccioso, la
revelación en la literatura de un mecanismo similar
de reacción al estrés por parte del sistema muscular
esquelético en otras regiones del cuerpo,4,6 así como
la fuerte predilección de la OEDM por las áreas de
inserción de los músculos masetero y digástricos
(tabla 3), podrá suponerse la validez de esta hipótesis, que abre nuevos senderos en la investigación
de dicha entidad.
Summary
16 patients with diffuse sclerosing osteomyelites of the
mandible, among whom 27 decortications were performed,
were retrospectively evaluated. More than half of them
were asymptomatic during 3.9 years after surgery, whereas
the rest underwent decortication from 2 to 5 times.
Symptoms recurred at 6.3 months as an average after the
operation. Variables such as sex, localization, extension
and chronicity of the disease did not seem to influence on
the results, but age, the dental condition in the affected
area or close to it and the deficient execution of the surgical
procedure did affect the results. The two last aspects were
considered as possible causes of the failures. As regards
the promissory results obtained in 5 patients in whom
decortication had failed, the application of therapeutics with
myorelaxants and muscular feedback – based on the
hypothesis that such osteomyelitis is a reactive osteal
hyperplasia attributed to a chronic tendoperiostitis by
hiperfusion of the masseter and digastric muscles– opens
new horizons in the treatment of these cases.
Subject headings: OSTEOMYELITIS/surgery; MANDIBULAR
DISEASES/surgery.
Résumé
Una évaluation rétrospective de 16 patients atteints
d’ostéomyélite sclérosante diffuse de la mandibule, sur
lesquels on a pratiqué 27 décortications, a été réalisée.
Plus de la moitié d’entre eux est restée asymptomatique
lors de 3,9 ans après la chirurgie, tandis que la décortication
a été effectuée sur le reste entre 2 et 5 fois, mais les
65
symptômes ont réapparu à 6,3 mois en moyenne après
l’opéation. Des variables tels que le sexe, la localisation, l’
extensión et la cronicité de la maladie n’ont pas semblé
influer dans les résultats, mais l’âge, la condition dentaire
dans la région atteinte ou voisine à celle-ci et la réalisation
déficiente de la technique chirurgicale; ces deux derniers
aspects en tant que possibles reisons des échec. Quant aux
résultats prometteurs obtenus chez 5 patients, dont la
déocortication avait échoué, l’application de thérapeutiques
par myorelaxants et par rétro-alimentation des muscles basées sur l’hypothèse que la soi-disante osteomyélite
constitue une hyperplasie osseuse réactive attribuible à une
tendopériostite chronique par hyperfusion des muscles
masséter et disgastriques- ouvre de nouveaux horizons dans
le traitement de ces cas.
Mots clés: OSTEOMYÉLITE/chirurgie;
MANDIBULARES/chirurgie.
MALADIES
Referencias Bibliográficas
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mandible. Int J Oral Surg 1994;23(3):363-85.
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cases of mandibular osteomyelitis. J Maxillofac Surg
1988;16(1):34-40.
Recibido: 21 de mayo de 1998. Aprobado: 18 de septiembre
de 1998.
Dr. José Manuel Díaz Fernández. Calle Independencia
No.125, entre 4a y Avenida de Céspedes, Reparto Sueño,
Santiago de Cuba.
66
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DOCENTE
DE ARTEMISA. LA HABANA
Análisis de las fracturas maxilofaciales
en deportes de combate
DR. JUAN CARLOS QUINTANA DÍAZ 1 Y LIC. BÁRBARA M. GIRALT LÓPEZ2
Quintana Díaz JC, Giralt López BM. Análisis de las fracturas maxilofaciales en deportes de combate. Rev
Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):66-8.
Resumen
Se realizó un estudio en el cuatrienio 1992-95 donde se analizó el comportamiento de las fracturas maxilofaciales
que tuvieron lugar durante la práctica de deportes de combate con respecto al total de fracturas y de las que
se produjeron en otros deportes. Se determinó que éstas se correspondían con el 2,12 % del total, y que en el
deporte que más se reportaron fue en el kárate con 8 casos para el 18,6 % siguiéndole el boxeo y el
Taekwondo; la fractura nasal fue la más frecuente. Se concluye que se ha demostrado la disminución de este
tipo de afección debido al mejoramiento de la protección de los atletas.
Descriptores DeCS: FRACTURAS MAXILOMANDIBULARES/epidemiología; BOXEO/lesiones; ARTES MARCIALES/
/lesiones; TRAUMATISMOS EN ATLETAS.
Desde épocas remotas se tiene conocimiento
de la práctica del deporte en diversas partes del
mundo y civilizaciones. Dentro de la variada etiología
de las fracturas maxilofaciales se reportan los
accidentes del tránsito como la causa más
frecuente,1-4 sin embargo, en la literatura se exponen
diferentes investigaciones donde se asevera que en
la práctica deportiva se ocasionan entre el 3 y el
18 % del total de las fracturas faciales.4-8
Los deportes de combate y de fuertes contactos
personales como el rugby, el hockey sobre hielo, el
fútbol, el kárate, los deportes de montaña y otros,
son los que reportan mayor cantidad de casos de
esta afección,4,5,7,9 a pesar de los esfuerzos que se
siguen por las federaciones deportivas de los
diferentes países del mundo.10,11
El empleo de los correctos medios de protección,
así como el arbitraje justo y preparado que haga
cumplir las reglas de cada deporte, evitando que
existan actitudes antideportivas, conllevan a una
disminución de estas lesiones. Teniendo en cuenta
que en nuestro país no existe el profesionalismo –
engendro tan cruel que lleva a lesiones que pueden
1
2
comprometer incluso la vida de un atleta– y se exige
un riguroso cumplimiento de las medidas de
protección deportiva, nos dimos a la tarea de
estudiar cómo se comportan en nuestro medio las
fracturas maxilofaciales en deportes de combate
planteándonos como objetivos:
1. Determinar con qué frecuencia se producen
fracturas maxilofaciales durante la práctica de
deportes de combate.
2. Conocer el comportamiento de estas fracturas
según el deporte, el tipo de fractura y la causa
que la produjo.
Métodos
Para realizar este trabajo se analizó en el
cuatrenio 1992-1995, a todos los pacientes que
fueron atendidos con fracturas maxilofaciales en el
Hospital "Carlos J. Finlay", determinando mediante
el interrogatorio y los exámenes clínico y
radiográfico, cuáles se habían producido durante la
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor del ISCM-H.
Licenciada en Cultura Física.
práctica de algún tipo de deporte y específicamente,
cuáles en deportes de combate.
Una vez determinado esto, se le llenó a cada
paciente una planilla donde se recogieron datos
generales, edad, sexo, tipo de deporte, causa de la
fractura, localización, si requería tratamiento
quirúrgico o no y el tiempo de separación del
deporte.
El método empleado una vez recopilada la
información fue el cálculo porcentual con una
calculadora marca Sharp, para la confección de las
tablas de salida y análisis de los resultados.
Resultados
En nuestro estudio se encontró que de 612 fracturas tratadas, 43 (7,02 %) ocurrieron durante la
práctica de algún tipo de deporte y de ellas 13 fueron
en deportes de combate (2,1 %).
En la tabla 1 se expone la distribución porcentual
de fracturas según el tipo de deporte y vemos que
el kárate ocupó el primer lugar con 8 casos
(18,6 %), siguiéndole en orden de frecuencia el
boxeo y el taekwondo.
TABLA 1. Distribución de fracturas según tipo de
deporte
Deporte
No. de fracturas
Kárate
Boxeo
Taekwondo
Otros deportes
8
3
2
32
Total
43
%
18,6
6,9
4,7
69,8
100
En cuanto a las causas más frecuentes de estas
fracturas se detalla en la tabla 2 que éstas
correspondieron al golpe directo de otro atleta en el
69,2 % de los casos y a las patadas de otro jugador
en el 30,8 %.
TABLA 2. Distribución de fracturas según causa y
deporte
Causas
Kárate
No.
%
Boxeo Taekwondo
Total
No. %
No. %
No. %
Golpe directo 6 46,2
Patada
2 15,4
3
-
23
-
2
15,4
Total
3
23
2
15,4 13 100
8
61,6
9
4
69,2
30,8
67
La distribución de pacientes según el tipo de
fractura y deporte puede verse en la tabla 3 donde
se observa que el mayor porcentaje de los casos
tratados se correspondieron con fracturas nasales,
la mayoría de las cuales se produjeron durante la
práctica del kárate.
TABLA 3. Distribución de fracturas según deporte
Fracturas
Kárate
No. %
Boxeo
Taekwondo
Total
No.
%
No. % No. %
Nasales
4
Maxilomalares 2
Dentoalveolares 2
30,8
15,4
15,4
3
-
23
-
2
-
15,4 9 69,2
2 15,4
2 15,4
Total
61,6
3
23
2
15,413 100
8
Discusión
Al analizar los resultados encontrados en nuestro
estudio coincidimos con la mayoría de los trabajos
consultados en la literatura médica1-4 que plantean
que las fracturas en el deporte oscilan entre el 3 y
el 18 %. Es de señalar además que en deportes
como el judo y la lucha no se reportó ninguna
fractura maxilofacial y es importante apuntar esto
pues son actividades en las cuales los atletas no
realizan ninguna acción tirando golpes y que se
desarrollan encima de un colchón.
En cuanto a las causas más frecuentes también
encontramos resultados similares a los expuestos
por Sane,4 Tanaka7 y Seguin.8 Un papel muy
importante desempeña en nuestro país la alta
maestría deportiva alcanzada por nuestros técnicos
y atletas, la utilización de medios de protección y la
erradicación del profesionalismo, sobre todo en el
boxeo, donde sólo encontramos 3 pacientes. Existen
reportes de severos traumatismos craneofaciales
sufridos por boxeadores profesionales en diversas
partes del mundo, incluso muchos de ellos con
pérdida de la vida, graves secuelas estéticas y
neurológicas y una invalidez total para la práctica
del deporte. La práctica del boxeo amateur se rige
por reglas muy humanas como el empleo del
protector bucal y la cabecera, el aumento del peso
y tamaño de los guantes, lo cual resta fuerza a los
golpes y la protección de los boxeadores por los
árbitros y médicos para no recibir castigo
innecesario.
La fractura nasal fue la más frecuentemente
encontrada por nosotros, dato similar a lo reportado
68
por otros autores,1,2,4 teniendo en cuenta que la nariz
es la parte más prominente de la cara y que sus
huesos son frágiles ante cualquier tipo de
traumatismo.
Del total de los casos con fracturas en deportes
de combate tratados por nosotros 10 requirieron
tratamiento quirúrgico, lo que llevó a un período entre
30 y 40 días para la recuperación de los atletas y
su posterior incorporación al deporte; no hubo que
lamentar en ningún caso graves secuelas que
afectaran a los pacientes psíquica ni funcionalmente.
Conclusiones
1. Las fracturas maxilofaciales que ocurrieron
durante la práctica de deportes de combate se
correspondieron con el 2,12 % del total de las
fracturas estudiadas.
2. Los deportes donde se encontraron fueron el
kárate, el boxeo y el taekwondo.
3. La fractura más frecuente fue la nasal y la causa
fundamental que la produjo fue el golpe directo
de otro jugador.
Summary
A study was conducted from 1992 to 1995 to analyze the
behavior of the jaw fractures that occurred during the
practice of fighting sports with respect to the total of
fractures and to those reported in other sports. It was
determined that these fractures accounted for 2.12 % of
the total, and that they were mostly found in karate with 8
cases (18.6 %), folbwed by boxing and Taekwondo. The
nasal fracture was the most frequent. It was concluded
that this type of affection has been reduced due to the
improvement of the athletes’ protection.
Subject headings: JAW FRACTURES/epidemiology; BOXING/
injuries; MARTIAL ARTS/injuries; ATHLETIC INJURIES.
Résumé
Une étude entre 1992 et 1995, où l’on a fait l’analyse du
comportement des fractures maxillo-faciales ayant eu lieu
lors de la pratique de sports de combat, par rapport au total
des fractures, et de celles qui se sont produit dans d’autres
sports, a été réalisée. On a déterminé que celles-ci avaient
correspondance avec 2,12 % du total et que le sport le
plus rapporté a été le karate avec 8 caspour 18,6 %, suivi
de la boxe et le taekwondo; la fracture du nez a été la plus
fréquente. On conclut que la diminution de ce type
d’affection, du fait de l’amélioration de la protection des
sportifs, est prouvée.
Mets clés: FRACTURES MAXILLO-MANDIBULAIRES/
/ épidémiologie; BOXE/lesions; ARTS MARTIAUX/lésions;
TRAUMATISMES CHEZ DES SPORTIFS.
Referencias Bibliográficas
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fractures in adults. Inst J Oral Surg 1983;12:293-8.
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Actiology and prevention. Sports Med 1992;13(4):28591.
Recibido: 15 de julio de 1997. Aprobado: 12 de diciembre
de 1997.
Dr. Juan Carlos Quintana Díaz. Avenida 41 entre 34 y 40.
Edificio 73, apartamento 13, 3er. piso, Artemisa, La Habana.
69
CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DOCENTE
DE ARTEMISA. LA HABANA
Incidencia de fracturas maxilofaciales
en el municipio Artemisa
DR. JUAN CARLOS QUINTANA DÍAZ,1 DR. DANIEL HERNÁNDEZ IZQUIERDO2 Y LIC. BÁRBARA M. GIRALT
LÓPEZ3
Quintana Díaz JC, Hernández Izquierdo D, Giralt López BM. Incidencia de fracturas maxilofaciales en el
municipio Artemisa. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):69-71.
Resumen
Se realiza un estudio sobre la incidencia de las fracturas maxilofaciales tratadas en el Servicio de Cirugía
Maxilofacial de Artemisa, entre los años 1994-97. Del total de 167 casos tratados el 62,3 % correspondió al
sexo masculino y el 37,7 % al femenino. Las causas más frecuentes fueron los accidentes del tránsito, las
caídas, las riñas y los accidentes deportivos y del trabajo. Al igual que en la mayoría de los estudios la fractura
nasal fue la más frecuente, siguiéndole en orden las maxilomolares, las dentoalveolares y las mandibulares.
Descriptores DeCS: HUESOS FACIALES/lesiones; FRACTURAS CRANEALES/epidemiología; FRACTURAS
MAXILOMANDIBULARES/epidemiología; FRACTURAS CRANEALES/etiología; FRACTURAS MAXILOMANDIBULARES/etiología.
La etiopatogenia de las fracturas maxilofaciales es muy variada; según numerosos reportes
de la literatura médica en el mundo se plantean los
accidentes del tránsito como su causa más frecuente
los que ocasionan además fracturas faciales más
severas, teniendo en cuenta el desarrollo del
automovilismo.1-5 Otras causas ocupan lugares
importantes como las riñas, accidentes deportivos,
domésticos y de trabajo, así como estados
patológicos que, en ocasiones, producen fracturas
espontáneas.4-10
El motivo de este trabajo es determinar cómo
se comporta la incidencia de fracturas maxilofaciales
en el municipio Artemisa desde 1994 a 1997,
después de creado el Servicio de Cirugía
Maxilofacial y de llevar el control estadístico de este
tipo de afección, pues anteriormente se remitían
todos estos pacientes para los hospitales de Ciudad
de La Habana donde sí se recogían muchos trabajos
de terminación de residencia con este tema como
1
2
3
los de Lacosta (1989), Ramos (1991), Castillo (1993)
y otros.
Los objetivos de este trabajo son: determinar
cómo se comportan las fracturas maxilofaciales en
Artemisa por edades y sexos, así como las causas
más frecuentes y el tipo de fractura.
Métodos
Se realizó un estudio clínico en el Servicio de
Cirugía Maxilofacial del Hospital "Ciro Redondo" del
municipio Artemisa en la provincia La Habana, a
todos los pacientes que fueron atendidos con
fracturas maxilofaciales, desde 1994 hasta 1997,
los que fueron sometidos a interrogatorio y
exámenes físico y radiográfico.
Una vez determinado que los pacientes
presentaban fractura del complejo maxilofacial se
llenó su historia clínica para el tratamiento en nuestro
Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Profesor Instructor del ISCM-H.
Estomatólogo general.
Licenciada en Cultura Física.
70
Servicio y se recogieron datos generales, edad, sexo
y causa, localización y tipo de fractura. Estos datos
fueron llevados a unas planillas resumen con el fin
de facilitar el procesamiento estadístico y la
confección de las tablas de salida para el análisis y
discusión de los resultados.
Los porcentajes y promedios fueron
determinados por métodos manuales con una calculadora marca "CASIO", y la ayuda de un
bioestadístico; la clasificación de las fracturas se
hizo según lo descrito en las Normas Cubanas de
Cirugía Maxilofacial.
Resultados
En nuestro estudio se encontró en los 167 pacientes
con fracturas maxilofaciales un predominio de los
masculinos (62,3 %) sobre los femeninos (37,9 %).
La tabla 1 demuestra que en cuanto a la edad
en uno y otro sexos, aproximadamente el 75 % de
los casos con estas fracturas fueron pacientes de
menos de 45 años, mientras que el grupo de
pacientes menores de 15 años representó el 5,9 %
del total de los casos.
TABLA 1. Distribución porcentual por edades y sexo
Edades (años)
15
16-30
31-45
46-60
61 y más
Total
Masculino
No.
%
Sexo
Femenino
No.
%
4 pacientes se reportaron 2 fracturas a la vez. La
fractura más frecuente fue la nasal (51,4 %),
siguiéndole en orden la maxilomalar (22,8 %), la
mandibular (11,7 %); los tipo Lefort y frontonasal
no llegaron al 2 % de los casos.
TABLA 2. Distribución porcentual según causa de
la fractura
Causas
No.
%
Accidentes del tránsito
Riñas
Caídas
Accidentes del trabajo
Accidentes deportivos
Otras causas
Accidentes domésticos
64
33
37
10
10
7
6
38,4
19,8
22,2
5,9
5,9
4,2
3,6
Total
Tipo de fractura
No.
%
Nasales
Maxilomolares
Dentoalveolares
Mandibulares
Lefort
Frontonasal
88
39
21
20
2
1
51,4
22,8
12,3
11,7
1,2
0,6
Total
10
77
38
20
22
Discusión
4,2
26,9
18,0
8,4
4,8
3
32
8
6
14
1,7
19,2
4,8
3,6
8,4
5,9
46,1
22,8
12,0
13,2
104
62,3
63
37,7 167 100
En la tabla 2 exponemos la distribución
porcentual según la causa de la fractura donde
correspondieron 64 pacientes (38,4 %) a los
accidentes del tránsito de los cuales en 30 casos
fueron partícipes ciclistas, cuya cifra ha aumentado
considerablemente en nuestro país después de la
década de los años 90. Siguieron en orden las caídas
(22,2 %), las riñas (19,8 %) y los accidentes del
trabajo y deportivos (5,9 %); los accidentes
domésticos y otras causas no llegaron al 5 %.
En la tabla 3 encontramos que se trataron un
total de 171 fracturas maxilofaciales ya que en
100
TABLA 3. Distribución según tipo de fracturas
maxilofaciales
Total
No.
%
7
45
30
14
8
167
171
100
El predominio del sexo masculino y los grupos
de edades menores de 45 años tiene relación con
que los hombres y las personas más jóvenes de los
2 sexos realizan actividades cotidianas más fuertes
e intensas que son capaces de causar estas
fracturas, lo que resulta similar a lo encontrado por
varios autores estudiados.5,6,9,11
En cuanto a los pocos casos encontrados en
menores de 15 años esto puede relacionarse con la
extrema elasticidad de los huesos de los niños, que
éstos tienen más pequeña la cara en relación con el
cráneo y que no están frecuentemente expuestos a
traumatismos tan intensos como los adultos.8,12
Comparando nuestros resultados en cuanto a
las causas más frecuentes de las fracturas
maxilofaciales coincidimos con varios autores,1-3,5
en que los accidentes del tránsito ocupan el primer
lugar, sin embargo el número de casos en que estas
fracturas son causadas por la violencia interpersonal
(riñas) sobre todo por el abuso de alcohol ha
aumentado en todos los estudios consultados.
Torgensen4 y Hammond13 la reportan en primer lugar
y Hill9 encontró un incremento considerable.
Las caídas continúan entre los primeros lugares
de esta afección y los accidentes deportivos se
correspondieron con la media internacional que
plantea que entre el 3 y 18 % de las fracturas de la
cara ocurrieron durante la práctica de algún deporte,
sobre todo en algunos de gran rudeza a pesar del
uso de medios de protección.1,6,7
En cuanto a los accidentes del trabajo se debe
destacar que si sólo se registró el 5,9 % de los casos,
se puede disminuir aún más su casuística si se vela
por el cumplimiento de las normas de protección e
higiene laboral que en ocasiones no se cumplen. Es
necesario recordar que estas fracturas pueden
invalidar al hombre por períodos prolongados de
reposo y que, en ocasiones, producen considerables
deformidades que afectan el estado psíquico por
alterar la estética facial.
En cuanto a las fracturas más frecuentes
coincidimos con la mayoría de los autores,1-3,6,10,11,14
debido a que la nariz es la parte más prominente de
la cara y queda expuesta ante la mayoría de los
traumatismos. El tratamiento inmediato de estas
fracturas determina en gran medida la restauración
estética y funcional de estos pacientes; el 87 % de
estos casos requirió de tratamiento quirúrgico en
nuestro Servicio y en su gran mayoría hubo un
resultado excelente, por lo que se incorporaron
rápidamente a su vida social y laboral.
Conclusiones
1. Se encontró un predominio de fracturas
maxilofaciales en el sexo masculino y en
pacientes más jóvenes.
2. Los accidentes del tránsito fueron la causa más
frecuente con un elevado porcentaje de ciclistas.
3. La fractura nasal fue la más frecuente.
Summary
A study on the incidence of jaw fractures treated at the
Service of Maxillofacial Surgery, in Artemisa, from 1994
to 1997, was conducted. Of the 167 cases that received
treatment 62.3 % were males and 37.7 % females. The
most frequent causes were traffic accidents, falls, quarrels,
and sports and working accidents. As in most of the studies,
nasal fracture was the most frequent, followed by
maxillomolar, dento-alveolar and jaw fractures.
Subject headings: FACIAL BONES/injuries; SKULL
FRACTURES/epidemiology; JAW FRACTURES/epidemiology;
SKULL FRACTURES/etiology; JAW FRACTURES/etiology.
Résumé
71
Une étude su l’incidence des fractures maxillo-faciales
traitées au Service de Chirurgie maxillo-faciale d’Artemisa
a été réalisée entre 1994 et 1997. Du total de 167 cas
traités, 62,3 % correspond au sexe masculin et 37,7 % au
sexe féminin. Les causes les plus fréquentes ont été les
accidents du trafit, les chutes, les bagarres et les accidents
de sport et de travail. La fracture du nez a été la plus
fréquente, de même que la plupart des études, puis les
fractures maxillo-molaires, les dento-alvéolaires et les
mandibilaires.
Mots clés: OS FACIAUX/lésions; FRACTURES CRÂNIENNES/
/épidémiologie; FRACTURES MAXILLO-MANDIBULAIRES/
/épidémiologies; FRACTURES CRANIENNES/étiologie;
FRACTURES MÁXILLO-MANDIBULAIRES/étiologie.
Referencias Bibliográficas
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Craniomaxillofac Surg 1984;12(2):267-70.
10. Zachariadis N, Papavassilicu A, Papadometrico I,
Koundoviris I. Fractures of the facial skeleton in Greece.
J Maxillofac Surg 1983;11(1):142-4.
11. Levi Alfonso J. Análisis de las regiones del cuerpo
afectadas en niños politraumatizados. Rev Cubana
Estomatol 1984;21(2):223-31.
12.Levi J, Dou Ason N. Análisis de las lesiones faciales por
traumatismos en niños que motivaron la hospitalización
en un período de 2 años. Rev Cubana Estomatol
1985;22(2):268-75.
13.Hammond KH, Ferguson JW, Edwards JL. Fractures of
the facial bones on the Otago region 1979-1985. NZ
Dent J 1991;87(387):5-9.
14.Renner JR. Management of nasal fracture. Otolaryngol
Clin North Am 1991;24(1):195-203.
Recibido: 4 de julio de 1998. Aprobado: 17 de septiembre
de 1998.
Dr. Juan Carlos Quintana Díaz. Avenida 41 entre 34 y 40.
Edificio 73, apartamento 13, 3er. piso. Artemisa, La Habana.
72
CENTRO DE INVESTIGACIONES
MÉDICO-QUIRÚRGICAS (CIMEQ).
CIUDAD DE LA HABANA
Evaluación clínica de resultados de prótesis total
de cadera
DR. SC. ALFREDO CEBALLOS MESA, 1 DR. ROBERTO BALMASEDA MANENT, 2 DR. ROBERTO PUENTE
RODRÍGUEZ3 Y DR. MARIO PEDROSO CANTO 3
Ceballos Mesa A, Balmaseda Manent R, Puente Rodríguez R, Pedroso Canto M. Evaluación clínica de resultados
de prótesis total de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):72-6.
Resumen
Se presenta la evaluación clínica de los resultados de 33 caderas operadas con prótesis total primaria de
cadera en 28 pacientes con edades entre 22 y 81 años, que tenían más de 2 años de operados por distintas
causas muchas de las cuales habían sido operadas previamente por otras técnicas. Para la evaluación fue
escogida la puntuación presentada por la Clínica de los Hermanos Mayo en 1985 que para los resultados
clínicos da un máximo de 80 puntos. Como puntaje medio se obtuvo la cifra de 67,9; 16 caderas obtuvieron
una puntuación por encima de ésta, para el 48,5 %. En el resultado final, entre excelente y bien (80-60
puntos), se encontraron 28 caderas para el 84 % lo que representa una adecuada reincorporación de nuestros
pacientes a la vida social.
Descriptores DeCS: CADERA/cirugía; PROTESIS DE CADERA.
Desde los primeros trabajos de M. D´Aubigné1
varios autores han tratado de estandarizar un
sistema de evaluación sobre los resultados de la
prótesis total de cadera. Harris,2 en 1969, desarrolló
una escala de puntaje hasta 100 donde incluia tanto
la evaluación clínica como la radiográfica,
especialmente para las prótesis cementadas.
Amstutz3 en 1982 modificaría esta evaluación.
El Hospital para Cirugía Especial (The Hospital
for Special Surgery) desarrolló su escala de medición
en especial la parte radiográfica, tanto para las
cementadas como para las roscadas o atornilladas.4
En 1985, la Clínica de los Hermanos Mayo5
elaboró una nueva escala de medición de los
resultados basada en especial en el síntoma dolor al
que le asignó un valor de 40 puntos sobre los 80 de
su máximo en Clínica, ya que es principalmente ésta
la causa que lleva al paciente al acto operatorio. El
resto de hasta 100 lo dividió entre las características
radiográficas de fémur y acetábulo. Para nuestro
trabajo hemos escogido esta escala que puede ser
1
2
3
reproducible por cualquier observador y que se
mantiene en el tiempo para continuar las
evaluaciones futuras del paciente. La variabilidad
de nuestros elementos protésicos (cementadas y no,
bipolares, híbridos) determinó que se excluyera la
evaluación radiográfica sobre la cual, además, no
hay criterios uniformes en cuanto a las variables
medibles y su meticulosidad.6
Métodos
El presente trabajo ha sido realizado con
pacientes operados por prótesis total de cadera
primarias, por el mismo equipo de cirujanos
ortopédicos en el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) de La Habana, Cuba entre
1985 y 1993.
Fueron incluidos pacientes que como mínimo
tenían 2 años de operados con prótesis primarias, y
se excluyeron aquellos a los que se les realizó
recambio protésico, ya fueran de nuestro Centro o
Doctor en Ciencias. Profesor Consultante de Ortopedia y Traumatología. ISCM-H.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
remitidos de otras instituciones, y a los que habían
fallecido o no fue posible evaluar.
Se analizaron 33 caderas (23 de mujeres y 10 de
hombres) en 28 pacientes cuyas edades en el
momento de la operación oscilaban entre 22 y
81 años para un promedio de 53,7 ± años.
El peso promedio de los pacientes fue 64 kg
para las mujeres y 75 kg para los hombres; la
estatura promedio fue de 160 cm para las mujeres
y 175 cm para los hombres, lo que se adapta a la
configuración del cubano.
Los diagnósticos que llevaron a estos pacientes
a ser operados fueron:
Coxoartrosis esencial
Necrosis aséptica
Secuelas traumáticas
Uso de esteroides
Artrocatadisis
Artritis reumatoidea
15
6
6
3
2
1
De los pacientes, un grupo había sufrido
operaciones previas por variadas causas, entre ellas:
Prótesis Thompson
Clavos-placas
Osteotomías
Perforaciones
Exéresis de cabeza femoral
4
2
2
1
1
El acto operatorio fue realizado por abordaje
posterior en 25 caderas, anteroexterno en 5 y
anterior en 3.
En 5 pacientes se realizó osteotomía del
trocánter mayor con osteosíntesis por alambres.
Se emplearon distintos tipos de prótesis:
Charnley
Aesculap
Etropal
Howse
Prowal
10
9
8
4
2
Se realizaron 16 prótesis cementadas, entre
ellas en 12 se cementó el componente femoral
siendo 4 híbridas al siempre cementarse la cúpula
acetabular.
En 17 caderas la prótesis fue no cementada,
cotilo roscado y vástago femoral a presión.
Para realizar la evaluación se revisaron los
pacientes operados entre marzo/86 y diciembre/93
por medio de entrevista personal y en otros casos
por evaluación de su historia clínica y encuesta por
correo.
73
Se tomó la escala de la "Mayo Clinic" que evalúa
los resultados de la clínica con un máximo de
80 puntos repartidos en:
Dolor
Ninguno
Ocasional
Moderado
40 puntos
40
35
20
Función
Distancia a caminar
Hasta 10 cuadras
6 cuadras
1-3 cuadras
En la casa
No camina
20 puntos
15 puntos
15
12
7
2
0
Uso de muletas o
bastón
Ninguno
Ocasional
Todo el tiempo
5 puntos
5
4
3
Movilidad y poder
muscular
20 puntos
Capacidad de movilizarse en
vehículo
5 puntos
Fácilmente
5
Con dificultad
3
Cuidado de sus pies 5 puntos
Fácilmente
5
Con dificultad
3
Claudicación evidente
a la marcha
5 puntos
Ninguna
5
Moderada
3
Severa
0
Subir escaleras
Normal
Sosteniéndose
Escalón a escalón
No
5 puntos
5
4
2
0
Esta escala es la traducción de la publicada por
Kavanagh.5
Para el análisis de la información se utilizaron
los porcentajes medios y desviaciones estándar
como medias de resumen calculadas mediante el
sistema CSS.
Resultados
La aplicación de la escala de medición de la
74
"Mayo Clinic" se caracterizó por evaluar el dolor y
la función más que por las mediciones de ángulos y
movimientos como en otras, tampoco evalúa la
ingestión de analgésicos u otros medicamentos.
En 19 caderas (57,6 %) operadas los pacientes
no refirieron ningún dolor, en 12 el dolor fue
ocasional (36,4 %) y dolor moderado en 2 caderas
48,5%
48,5%
36,4%
3%
N inguno
57,6%
O casional
Tod o eltiem po
FIG. 3. Uso de muletas o bastón.
necesitó apoyo todo el tiempo (figs. 2 y 3).
6%
N ingún dolor
O ca sional
M oderado
FIG. 1. Dolor.
(6 %) (fig. 1).
Al evaluar la función, la distancia al caminar
fue de hasta 10 cuadras y 6 cuadras en 15 caderas
(45,4 %) respectivamente; sólo en 3 la distancia
fue de 1-3 cuadras (9,1 %).
El número de caderas que no necesitó ningún
tipo de apoyo al caminar fue de 16 (48,5 %), igual
resultado se obtuvo para las que necesitaron apoyo
ocasionalmente y sólo en 1 cadera (3,0 %) se
La puntuación obtenida para la evaluación de la
movilidad y el poder muscular se muestran en las
figuras 4 a 7. El 60,6 % de las caderas operadas se
movilizan en vehículos fácilmente, el 84,8 % tiene
dificultad en el cuidado de sus pies; el 27,3 % no
presentaron claudicación evidente a la marcha. El
69,7 % presentaron claudicación moderada y
severa, sólo 1 cadera (3 %). En 8 caderas (24,2 %)
la capacidad para subir escaleras fue normal; en
9 (27,3 %) necesitaban sostenerse; 15 (45,4 %)
subían escalón a escalón y 1 (3,0 %) no puede subir
escaleras.
39,4%
60,6%
F ácilm ente
FIG. 2. Distancia al caminar.
C on dificultad
FIG. 4. Capacidad de movilización en un vehículo.
15,2%
84,8%
F ácilm ente
C on dificultad
FIG. 5. Cuidado de los pies.
75
De la suma máxima de 80 puntos la media de
nuestros resultados fue de 67,9 puntos y se
reportaron 16 caderas por encima de dicha cifra.
El rango de valores para incluir a las caderas
evaluadas dentro de los resultados establecidos en
la práctica diaria, tanto en las escalas de Harris como
en la "Mayo Clinic" se establece reduciendo 10 puntos
del valor máximo para las distintas denominaciones.
Sobre esa base la evaluación final en este estudio
fue: en 3 caderas (39,4 %) y 15 (45,4 %), se obtuvo
una evaluación de excelente y bien respectivamente,
que representa un total de 84,8 %; en 4 (12,1 %)
la evaluación resultó regular y en 1 (3,0 %) mal
(fig. 8).
%
45,4
M archa
39,4
69,7%
60
12,1
40
27,3%
3
20
E xcelente
3%
0
N inguna
M oderada
S eve ra
B ien
R egu lar
M al
FIG. 8. Evaluación final.
FIG. 6. Limitación a la marcha.
Discusión
%
45,4
27,3
24,2
3
N o puede
E scalón a
escaló n
S osteniéndose
N orm al
FIG. 7. Comportamiento al subir escaleras.
Para analizar los resultados en cualquier tipo de
operación o tratamiento de un grupo quirúrgico por
parte de ellos mismos, se requieren escalas medibles
que puedan ser realizadas por cualquier observador
parcial o imparcial dado que las respuestas las brinda
el propio paciente y no la interpretación del
observador; de ahí la importancia de esta escala de
la "Mayo Clinic".
En esta modesta serie de evaluación clínica el
48,5 % de las caderas operadas mostraron
resultados por encima de 67,9 puntos de 80 posibles
y al sumar las que tuvieron puntuación por encima
de 60 puntos donde se pueden incluir los conceptos
de excelente y bien, este porcentaje se elevó al 84,8 %.
Beckenbaugh e Ilstrup,7 utilizando la escala de
Harris modificada encontraron un 85 % de
resultados excelentes y buenos.
Kavanagh e Ilstrup utilizando el esquema de la
"Mayo Clinic" encontraron el 52 % entre excelente
76
y bueno y con el mismo material encontraron el 65
% cuando aplicaron la escala de Harris modificada,
esto refleja la variación pero también la similitud
final entre las distintas escalas de medición de
resultados en las prótesis totales de cadera.
Hemos encontrado pacientes con dolor ocasional
o moderado junto con alguna cojera en especial en
aquéllos en quienes se realizó osteotomía del
trocánter mayor y también al revisar los exámenes
radiográficos, imágenes que pueden interpretarse
como de aflojamiento pero asintomáticas en el orden
clínico. Si estas caderas van a avanzar hacia un
futuro fallo clínico es impredecible pero podemos
señalar que en esos casos el puntaje fue de menor
cuantía, en ellos debemos profundizar en los estudios
imagenológicos para precisar la necesidad del
recambio protésico, al respecto Kavanagh ha
señalado que en sus casos solamente el 30 % de
los pacientes con imágenes radiográficas de
aflojamiento presentaban síntomas clínicos.8
En conclusión pensamos que esta escala
evaluativa de la "Mayo Clinic" 1985 refleja el estado
del paciente y permite evaluar el pronóstico y
evolucionarlo con un mismo patrón durante toda su
vida de una manera sencilla por cualquier observador
tanto en consulta externa, como por encuesta.
Summary
The clinical evaluation of the results of 33 hips operated on
with total primary hip prothesis in 28 patients aged 28-81,
who had been surgically treated more than 2 years age due
to different causes, which had led to previous operations
by other techniques, is presented. The scoring system used
by the " Hermanos Mayo " Clinic, in 1985, that grants a
maximum of 80 points for clinical results was selected for
the evaluation. The mean scoring was 67.9. 16 hips
obtained a higher scoring (48.5 %). In the final result, 28
hips were between excellent and good (80-60 points),
accounting for 84 %, which represents an adequate
reincorporation of our patients to social life.
Subject headings: HIP/surgery; HIP PROTHESIS.
Résumé
L’évaluation clinique des résultats de 33 hanches opérées,
avec une prothèse totale primaire de hanche chez 28 patient
âgés entre 22 et 81 ans, ayant plus de 2 ans d’opérés par
différentes raisons dont beaucoup d’entre elles avaient été
préalablement traitées pard d’autres techniques, est
présentée. Pour cette évaluation, on a choise le score présenté
par la Clinique des Frères Mayo en 1985 qui compte 80
points au maximum pour les résultates cliniques. Comme
score moyen, on a obtenu un score supérieur à celui-ci,
pour 48,5 %. Dans le résultat final, on a trouvé 28 hanches,
entre excellent et bien (80-60 points), pour 84 %,
représentant un retour adéquat de nos patients à la vie
sociale.
Mots clés: HANCHE/chirurgie; PROTHÈSE DE HANCHE.
Referencias Bibliográficas
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arthroplasty with acrylic prothesis. J Bone Joint Surg
1954;36A:451-75.
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and acetabular fractures: treatment by hold arthroplasty,
an end result study using a new method of result
evaluation. J Bone Joint Surg 1969;51-A:737-55.
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4. Pellici P, Philip D, Wilson Jr. Long term results of revision
total hip replacement. J Bone Joint Surg 1985;67A(4):513-16.
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evaluation of total hip replacement, a standard system
of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg
1990;72A:161-8.
7. Beckenbaugh R, Ilstrup D. Total hip arthroplasty. A review
of three hundred and thirty-three cases with long followup. J Bone Joint Surg 1978;60-A:306-13.
8. Neumann L, Freund K. Long term results of Charnley
total hip replacement. J Bone Joint Surg
1994;76B(2):245-51.
Recibido: 12 de diciembre de 1996. Aprobado: 6 de marzo
de 1997.
Dr. Alfredo Ceballos Mesa. Calle 62 No. 722, municipio
Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.
77
HOSPITAL "DR. ERNESTO GUEVARA
DE LA SERNA". LAS TUNAS
Analgesia acupuntural: su repercusión
en el distrés posquirúrgico
DR. ERACLIO DELGADO RIFÁ,1 DR. MARCELO PEÑA GUERRA2 Y LIC. REYNERIO CAMEJO LLUCH 3
Delgado Rifá E, Peña Guerra M, Camejo Lluch R. Analgesia acupuntural: su repercusión en el distrés
posquirúrgico. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):77-80.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 40 pacientes con el diagnóstico de síndrome del túnel
carpiano, atendidos en la consulta de Ortopedia del Hospital "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de las Tunas,
durante el período comprendido entre julio de 1995 y mayo de 1996, operados con analgesia acupuntural. Se
demostró la inocuidad y eficacia del método, con un distrés posoperatorio bajo y ausencia de dolor posquirúrgico
en el 90 % de los pacientes. El nivel de ansiedad fue ligero, representativo del estado emocional del paciente.
Se destaca el ahorro en el consumo de medicamentos en un período posoperatorio más confortable.
Descriptores DeCS: ANALGESIA POR ACUPUNTURA; SINDROME DEL TUNEL CARPIANO/ cirugía; DOLOR
POSTOPERATORIO/ terapia; ANESTESIA POR ACUPUNTURA; ANSIEDAD.
Desde la antigüedad, en las civilizaciones
occidentales el dolor ha sido tratado mediante el
uso de fármacos, sobre todo con el opio y sus
derivados, el alcohol, etc.; sin embargo, en las
orientales la tendencia ha estado dirigida al empleo
de terapéuticas del tipo de la estimulación,
particularmente la acupuntura.
En la actualidad, la medicina tradicional
constituye una de las disciplinas de mayor interés
en muchas regiones del mundo. La acupuntura y la
moxibustión son sólo algunos de sus componentes y
junto a la herbolaria, representan los métodos más
antiguos que se conocen. Surgida hace unos 5 000 años
en China, comienza como línea de investigación de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974.
Fue introducida en Latinoamérica en 1948 y en
nuestro país en los años 1960-1962.1-3
El dolor posoperatorio es un problema muy
difundido y constante en los cuidados del paciente
quirúrgico. Hace ya más de un cuarto de siglo, Keats
observó que el enfermo patéticamente demacrado,
1
2
3
sudoroso, temeroso de moverse y hasta de respirar
se había convertido en una de las características
constantes en las salas de recuperación o de
posoperatorio.4
Thompson llevó a cabo una revisión de la
literatura en lo referente a la relación entre el control
del comportamiento perceptible sobre un
acontecimiento desagradable y la magnitud de la
tensión que éste origina. La ansiedad es un fenómeno
complejo, respecto al cual hay estudios teóricos
importantes en cuanto a su naturaleza, causa y
dimensión. Según algunos autores pudiera ser
evidente antes de la intervención quirúrgica, caso
en el cual sería anticipatoria, o después de ésta,
siendo entonces concomitante con el dolor y
determinada en parte por el componente emocional
de la experiencia dolorosa.4
El dolor es un síntoma reconocido universalmente como frecuente y angustiante, con aspectos
afectivos e interpretativos; la mayor parte de los
autores trabaja la acupuntura en este sentido con
excelentes resultados.5-9
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital "Dr. Ernesto Guevara de la Serna".
Residente de Ortopedia y Traumatología. Hospital "Dr. Ernesto Guevara de la Serna".
Licenciado en Psicología Médica. Policlínico "Piti Fajardo". Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
78
Cada año alrededor de 23 millones de personas
son intervenidas quirúrgicamente en los Estados
Unidos, y a pesar de los analgésicos utilizados de
modo general para controlar el dolor posoperatorio,
la mayoría de los pacientes siguen experimentando
un alivio incompleto de éste, lo cual significa que
aún sigue generando sufrimiento con una frecuencia
aterradora en el paciente quirúrgico.
La analgesia acupuntural para operaciones
comienza a desarrollarse en Shangai a partir de
1958; con esta técnica se observó que el paciente
no presentó más dolor y que su estado general era
tan satisfactorio que podía ingerir alimentos. Cuando
hablamos de analgesia acupuntural, nos referimos
al estado que se alcanza en el paciente al aumentar
el umbral doloroso en el cual una intervención
quirúrgica no produce dolor a nivel consciente.
Compartimos el criterio de que la inconstancia
en el uso de la técnica acupuntural y la falta de
divulgación son responsables de la intermitencia de
su popularidad en el mundo occidental; pretendemos
con este trabajo y es nuestro principal objetivo,
motivar a pacientes y médicos de nuestros tiempos
con dicha disciplina.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y
longitudinal de los pacientes atendidos en la consulta
de Ortopedia del Hospital "Dr. Ernesto Guevara de
la Serna" de Las Tunas, con el diagnóstico de
síndrome del túnel carpiano, operados con analgesia
acupuntural en el período comprendido entre julio
de 1995 y mayo de 1996.
Se hizo un estudio sistemático en una consulta
especializada abierta creada para este fin, donde
se le llenó a cada paciente una encuesta diseñada
al efecto, que contemplaba las variables de interés
para la investigación. Todos los pacientes fueron
evaluados en la consulta de Psicología del policlínico
"Piti Fajardo" antes y después de la intervención.
Para demostrar la repercusión emocional en el
paciente se utilizó la escala de ansiedad personal,
cuyo propósito es valorar los estados ansiosos de
los sujetos expuestos o no a situaciones estresantes
según la puntuación obtenida, en la que se plantea
la siguiente clasificación:
1-18: ansiedad baja.
19-24: ansiedad moderada.
25 y más: ansiedad alta o patológica.
Nuestro universo estuvo constituido por 40 pacientes, pues fueron excluidos aquellos enfermos con
una personalidad ansiosa de base; todos fueron
operados de forma ambulatoria y con la misma
fórmula de tratamiento:
– Punto de la arteria axilar
– P5
– IG1 1 hacia C3.
Para valorar la eficacia de la técnica utilizamos
los criterios del profesor vietnamita Nguyen Taij Thu:
Bueno: La operación se desarrolla con toda
seguridad, el paciente se halla consciente y no siente
molestias por el dolor, manifestado clínicamente por
un gesto o mueca.
Satisfactorio: La operación se desarrolla sin
incidente, el paciente está consciente, puede sufrir
algún que otro dolor o sensación de pesantez, de
malestar, pero todo esto soportable.
Mediano: El operado está consciente, manifiesta
molestias de tiempo en tiempo a través de
movimientos o gemidos, pero soportables hasta el
final de la operación.
Fracaso: Se debe variar el método anastésico en el
transcurso de la operación.
Resultados
La totalidad de los pacientes pertenecía al sexo
femenino (100 %).
En nuestra serie, los resultados alcanzados con
el empleo de la analgesia acupuntural como técnica
novedosa demuestran su eficacia, pues no hubo
ningún fracaso; en el 70 % de los operados los
resultados se catalogaron de buenos, mientras que
en el 20 y 10 % restante estos fueron satisfactorios
y medianos, respectivamente.
No se observaron complicaciones importantes:
sólo 1 paciente sufrió una lipotimia; el dolor en el
período posoperatorio inmediato se presentó
solamente en el 10 % de los casos y el 15 % tuvo
necesidad de ingerir algún tipo de medicamento, ya
fuera analgésico o sedante.
En cuanto a la medición del estado de ansiedad,
el 15 % de los pacientes estuvieron en la escala de
ansiedad intensa antes de la operación, en tanto
que el 55 y el 30 % se situaron en la escala
moderada y leve, respectivamente; sin embargo, no
ocurrió lo mismo con la ansiedad posoperatoria, ya
que ningún paciente tuvo ansiedad intensa, sólo el
20 % moderada y leve el 80 % restante.
Discusión
Es nuestra intención con los resultados de este
trabajo recopilar información sobre un proceder que
ha soportado la prueba del tiempo y ha sido lo
suficientemente eficaz como para que el
anestesiólogo lo incorpore a su arsenal; además de
que podría tener un impacto socioeconómico
favorable, al ofrecer una alternativa viable en la
cirugía de miembros superiores.
Según la bibliografía revisada,10 existen estudios
en los que mediante tomografía axial computadorizada se ha demostrado una estenosis congénita
del canal carpiano en los pacientes afectados por
este síndrome y a su vez se puso de relieve que en
las mujeres el canal carpiano era significativamente
inferior al de los hombres, lo cual explicaría el
predominio femenino en esta enfermedad.
En cuanto a los resultados obtenidos con la
analgesia acupuntural, no tuvimos ningún fracaso
con este proceder y sólo el 30 % de los pacientes
presentaron en algún momento cierta sensación
desagradable, y estos fueron precisamente los
primeros casos operados en nuestra serie, lo que es
lógico atribuir a la falta de adiestramiento o
experiencia del cirujano al operar con este proceder,
en el que debemos emplear una técnica delicada,
sin provocar tironeamientos innecesarios, proteger
el tejido nervioso, etc., habilidad que fuimos adquiriendo con el transcurso del tiempo, y pensamos
que es uno de los requisitos imprescindibles para el
éxito de la operación.
La analgesia por acupuntura es un proceder
inocuo y produce un distrés posquirúrgico bajo; sólo
el 10 % de los pacientes presentaron dolor en el
período posoperatorio inmediato, mientras que éste
no se manifestó en el 90 % restante.
La OMS ha demostrado los diferentes
mecanismos de acción de la estimulación
acupuntural; sabemos que a través de ella se
producen desde el punto de vista humoral sustancias
del tipo de las encefalinas, endorfinas y ACTH, con
poder analgésico muy potente y que ejercen su
acción a distancia de donde son producidas; además,
se libera el AMP cíclico, que actúa sobre la memoria
del dolor, entre otras sustancias, lo cual explica la
analgesia posoperatoria que se alcanza con este
método y cambia el patrón que estamos
acostumbrados a ver en este tipo de paciente:
anestesia-operación-dolor, por el de acupuntura-operación-no dolor, tal como plantean otros
autores11 y que explica el bajo consumo de
79
medicamentos (sedantes y analgésicos) que tuvieron
estos pacientes en el período posoperatorio.
La medición del estado de ansiedad refleja el
ligero malestar posoperatorio experimentado por
nuestros pacientes; como vemos, la ansiedad
preoperatoria y posoperatoria se manifestó de
manera inversa, ya que pacientes con niveles
elevados de ansiedad en el preoperatorio mostraron
bajos niveles posoperatorios o concomitante, como
la llaman algunos autores, pues generalmente
concomita con la experiencia dolorosa.
Consideramos que la ausencia del dolor
quirúrgico es el dato de mayor interés en lo que
respecta a la valoración de esta variable; pero,
asimismo, a la acupuntura no sólo se le confieren
efectos inhibidores del dolor, pues además se
destaca, entre otras, su acción sedante, que también
influyó en nuestros resultados, todo lo cual abre un
amplio y fructífero campo en la psicología del
paciente quirúrgico.
Summary
A descriptive and prospective study of 40 patients with the
diagnosis of carpal tunnel syndrome that attended the
Department of Orthopedics of the «Dr. Ernesto Guevara de
la Serna» Hospital, in Las Tunas, from July, 1995, to May,
1996, and were operated on with acupuncture analgesia,
was carried out. The inocuity and efficacy of the method
was proved with a low postoperative distress and the
absence of postsurgical pain in 90 % of the patients. The
anxiety level was mild and representative of the emotional
state of the patient. There was a considerable saving of
drugs as a result of a more comfortable postoperative period.
Subject headings: ACUPUNCTURE ANALGESIA; CARPAL
TUNNEL SYNDROME/surgery; PAIN, POSTOPERATIVE/therapy;
ACUPUNCTURE ANESTHESIA; ANXIETY.
Résumé
Une étude descriptif et prospectif de 40 patients avec un
diagnostic de syndrôme du canal carpien, traités dans la
consultation d’Orthopédie de l’hôpital "Dr. Ernesto Guevara
de la Serna" de las Tunas, a été réalisée pendant la période
comprise entre juillet 1995 et mai 1996, opérés sous
analgésie acupuncturale. On a constaté l’inocuité et
l’efficacité de la méthode, avec un faible distress post-opératoire et la manque de douleur post-chirurgicale en
90 % des patients. Le niveau d’anxiété a été léger, montrant
l’état émotif du patient. On relève l’épargne dans la prise
de médicament dans une période post-opératoire plus
confortable.
Mots clés: ANALGESIC PAR ACUPUNCTURE; SYNDROME
DU CANAL CARPIEN/chirurgie; DOOLEUR POST-OPÉRATOIRE/
/thérapie; ANESTHÉSIE PAR ACUPUNCTURE; ANXIÉTÉ.
80
Referencias Bibliográficas
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por radium intracavitario en el cáncer de útero. Rev
Cubana Oncol 1985;1:263-70.
Recibido: 9 de mayo de 1997. Aprobado: 23 de octubre de
1998.
Dr. Eraclio Delgado Rifá. Calle B, Edificio 1, entre 77 y
Luis Ramírez López. Reparto Médico. Las Tunas.
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
81
Artrómetro de rodilla para lesiones de ligamentos
cruzados (constrúyalo usted)
DR. GASTÓN ARANGO GARCÍA,1 DRA. OLGA E. PRADO GARCÍA2 Y TÉC. ANTONIO MÉNDEZ FORNARIS3
Arango García G, Prado García OE, Méndez Fornaris A. Artrómetro de rodilla para lesiones de ligamentos
cruzados (constrúyalo usted). Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):81-3.
Resumen
Se muestra el método para construir un artrómetro que se emplea en la medición de las inestabilidades
anteroposteriores de la rodilla en Servicios de Ortopedia con poco poder adquisitivo. El material utilizado es
muy económico pues está compuesto por tiras de aluminio de ancho, espesor y longitud diferentes según los
componentes, así como remaches y tiras de tela con hebillas para asir el dispositivo a la extremidad inferior.
Descriptores DeCS: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR/lesiones; EQUIPOS Y SUMINISTROS/economía;
ORTOPEDIA/economía.
En el SIGLO II de nuestra era el más famoso de
los médicos romanos Claudius Galeno1 de Pergamo
fue el primero en describir el ligamento cruzado de
la rodilla The genus cruciata como una de las
estructuras más importantes de la rodilla en su obra
La utilidad de las partes del cuerpo.
Noulis,1 de París, en 1875 probablemente fue el
primero en describir la maniobra que hoy conocemos
con el nombre de Lachman y que es útil para el
diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado
anterior de la rodilla.
Existen 4 características clínicas fundamentales
al interrogatorio que sugieren fuertemente la
existencia de una lesión del ligamento cruzado
anterior según Feagin y Curl.2
1. Escuchar o sentir un fuerte chasquido en la rodilla
al momento del traumatismo.
2. No ser capaz de seguir participando en la
actividad en que estaba.
3. La rodilla se inflama groseramente.
1
2
3
4. La inflamación se hace máxima en las 12 h
siguientes al trauma.
La primera referencia que tenemos sobre
reparación de un ligamento cruzado anterior
corresponde a Mayo Robson3 en 1853; en cuanto a
reconstrucciones del ligamento cruzado anterior las
primeras referencias corresponden a Hey Groves4
en 1912, que utilizó fascia lata.
Desde estos pioneros en el diagnóstico y
tratamiento de las lesiones de los ligamentos
cruzados se han realizado muchos tests diagnósticos
y múltiples técnicas quirúrgicas, pero una vez
decidido el tratamiento quirúrgico hay que tener
puntos de referencias pre y posoperatorios que
demuestren la disminución de la inestabilidad
anteroposterior de la rodilla y así hacer valedera la
eficiencia de la técnica quirúrgica utilizada.
Uno de los tests más usados el de estrés haciendo
la maniobra de cajón, requiriendo para esto
radiografías laterales con la rodilla en 90° de flexión
Especialista de II Gardo en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembro Inferior No. 2. Artroscopista y Jefe del
Servicio de Artroscopia.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Miembro Inferior No. 2.
Técnico en Bandajes.
82
sin aplicación del estrés sobre el extremo superior
de la tibia y con el estrés además comparación con
la rodilla sana, en esta prueba se consumen varias
radiografías.
Existen en el mercado artrómetros KT 10005 y
KT 2000 6 que se utilizan para medir los
desplazamientos anteriores de la tibia pre y
posoperatorios. Para nosotros ambos métodos
resultan caros por las dificultades económicas que
presenta el país, dadas por el bloqueo y la escasez
de divisas; por este motivo hemos creado un
artrómetro criollo, muy económico y que puede ser
fabricado a modo de entretenimiento por cualquiera
en cualquier nivel del Sistema Nacional de Salud.
Métodos
Se utilizan pedazos de aluminio de las medidas
siguientes:
Componentes para el muslo: tira de aluminio de
40 cm de largo y 4 cm de ancho, 2 semianillos del
mismo material, el proximal de 15 cm de largo y
3,5 cm de ancho y el distal de 14 cm de largo y 3,5
cm de ancho; 4 remaches de aluminio.
Componentes para la pierna: tira de aluminio
de 28 cm de largo, 4 cm de ancho, 2 semianillos, el
proximal de 10 cm de largo y 3,5 cm de ancho, el
distal de 8 cm de largo y 3,5 cm de ancho; 4 remaches de aluminio (fig. 1).
Se deben usar 4 cintas de tela con hebillas o
adherentes de velero para asir los componentes al
muslo y la pierna (fig. 2).
El espesor de las tiras de aluminio es de alrededor
de 2 mm.
El funcionamiento del artrómetro se explica por
sí mismo en la figura 2.
Con un aditamento extra muy sencillo sirve
también para medir la laxitud del ligamento cruzado
posterior, manipulándolo inversamente a la forma
de medir el cruzado anterior.
Mostrar la fácil construcción de un artrómetro
para la rodilla en las lesiones del ligamento cruzado
anterior.
5c
10
m
7c
m
Re
15
cm
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5
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m
m
m
14
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cm
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3,5
cm
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FIG. 1. Planos del artrómetro de rodilla.
al
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cm
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om
en
on
cm
te
pa
ra
la
pi
na
er
Escala graduada en cm
Componente del muslo
83
Services with low purchasing power is presented. The
material used is very economic since it is made of aluminum
strips with different width, thickness and length according
to the parts, and of rivets and cloth strips with buckles to
hold the device to the lower limb.
Subject headings: ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT/injuries;
EQUIPMENT AND SUPPLIES/economy; ORTHOPEDICS/
/economy.
Componente de la
pierna
FIG. 2. Funcionamiento del artrómetro de rodilla en las
lesiones del ligamento cruzado anterior. Traccionando la
tibia hacia delante en el sentido de la flecha podemos leer
en la escala del componente fijado al muslo los centímetros
de desplazamiento de la pierna en relación con el muslo en
los casos de lesión del ligamento cruzado anterior.
Resultados
En nuestro servicio hemos tenido buen resultado
con este artrómetro, pues la magnitud del
desplazamiento anterior de la tibia sobre el fémur
es fácilmente medible antes y después de la
reconstrucción ligamentosa y muy económica pues
no gastamos divisas en rayos X o en comprar
aparatos como el artrómetro KT 1000 o 2000, que
resultan inalcanzables para nosotros en estos
momentos.
Discusión
Existen diversos métodos para medir las
inestabilidades anteriores de la rodilla ya sea por
pruebas de estrés o máquinas especialmente
diseñadas;5-8 cada uno puede estar al alcance
económico del Servicio y algunos son más exactos
que otros, pero nosotros creemos que es importante
contar con un método más para servicios con pocos
recursos económicos, que pueda ser construido por
cualquier ortopédico interesado.
Summary
A method to make an anthrometer that is used to measure
the anteroposterior inestabilities of the knee at the Orthopedic
Résumé
La méthode pour construir, à bas coût, un arthromètre
employé pour mesurer des instabilités ant’ropostérieures
du genou est montrée au Service d’Orthopédie. Le matériel
utilisé est très bon marché, car il est composé de bandes
d’aluminium, d’après les composants, ainsi que des rivetages
et des bandes d’étoffe avec des boucles pour saisir le
dispositir à extrémité inférieure.
Mots cles: LIGAMENT CROISE ANTERIEUR/lésions;
EQUIPEMENTS ET FOURNITURES/économic; ORTHOPÉDIE/
/économic.
Referencias Bibliográficas
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Graft and participation in accelerated rehabilitation
program. Am J Sport Med 1995;23(5):575-9.
Recibido: 27 de octubre de 1997. Aprobado: 13 de
diciembre de 1997.
Dr. Gastón Arango García. Complejo Científico Ortopédico
Internacional " Frank País". Avenida 51 No. 19603, entre
196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
84
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Dermatofibrosarcoma protuberans. Presentación de
un caso y revisión de la literatura
DR. ORLANDO M. DE CÁRDENAS CENTENO,1 PROF. DR. SC. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,2 DR. LUIS
OSCAR MARRERO RIVERÓN,3 DRA. NINEL REY VALDIVIA,4 DR. EDDY SÁNCHEZ NODA,5 DR. ANTONIO
CASTRO SOTO DEL VALLE6 Y DR. RAFAEL ÁLVAREZ PRIETO4
Cárdenas Centeno OM de, Álvarez Cambras R, Marrero Riverón LO, Rey Valdivia N, Sánchez Noda E, Castro
Soto del Valle A, Álvarez Prieto R. Dermatofibrosarcoma protuberans. Presentación de un caso y revisión de
la literatura. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):84-8.
Resumen
Se presenta un paciente con un dermatofibrosarcoma protuberans en el muslo izquierdo, raro sarcoma de las
partes blandas. Se expone el cuadro clínico y la terapéutica efectuada. Se revisa la literatura.
Descriptores DeCS: DERMATOFIBROSARCOMA/ cirugía; NEOPLASMAS CUTANEOS/ cirugía.
Los sarcomas de los tejidos blandos son
neoplasias relativamente raras, representan el 1 %
de todos los tumores malignos. Existen más de 20 tipos de sarcomas de las partes blandas, los que
pueden desarrollarse a cualquier nivel del cuerpo.1
Los fibrosarcomas ocupan el segundo lugar en
orden de frecuencia entre los sarcomas de los tejidos
blandos,1 subdividiéndose histológicamente en bien
diferenciados, poco diferenciados y dermatofibrosarcoma protuberans.
El objetivo del presente trabajo es presentar un
caso de dermatofibrosarcoma protuberans tratado
en nuestro centro, así como una revisión de la
literatura sobre dicho tumor.
Presentación del caso
Paciente masculino, mestizo, de 52 años de
edad, chofer de ambulancia, que proveniente de otra
provincia acude a nuestro hospital en abril de 1996
1
2
3
4
5
6
por presentar una tumoración en el muslo izquierdo
desde hacía aproximadamente 10 meses, la cual
había aumentado de tamaño de forma rápida en los
últimos 3 meses luego de comenzar como una
pequeña elevación de la piel.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
– No refiere
EXAMEN FÍSICO
– Muslo izquierdo: en el tercio superior de su cara
lateral existen múltiples nodulaciones induradas
de diversos tamaños y de color pardo rojizo; la
mayor de las mismas está pediculada,
multilobulada, mide aproximadamente 10 cm y
su superficie se halla necrosada y sangra
fácilmente (fig. 1).
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Subdirector Docente.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular Principal del ISCMH. Jefe del Servicio de Especialidades Ortopédicas. Director.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
Residente de 4to. año en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefe del Banco de Tejidos.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Exámenes complementarios
–
–
–
–
–
–
–
–
–
85
Hemoglobina: 13,3 g/L
Hematócrito: 0,40
Eritrosedimentación: 74 mm
Leucograma: 7,6 x 109
Polimorfonucleares: 76
Linfocitos: 21
Eosinófilos: 02
Monocitos: 01
Serología: No reactiva
HIV: Negativo
Calcio: 2,0 mmol/L
Fósforo: 1,2 mmol/L
Radiografía de partes blandas: tumoración
pediculada en 1/3 superior del muslo izquierdo.
Biopsia por aspiración con aguja fina:
dermatofibrosarcoma protuberans.
TRATAMIENTO
Se realizó exéresis de la zona tumoral, con un
margen de seguridad de 3 cm (fig. 2). El defecto de
piel se cubrió inicialmente con piel de cerdo (Banco
de Tejidos ORTOP, La Habana, Cuba), posteriormente
se realizó injerto de piel tomada del muslo
contralateral.
La anatomía patológica confirmó el diagnóstico;
los tejidos de los márgenes no se encontraban
infiltrados (B 96-178). Las figuras 3 y 4 muestran
los hallazgos anatomopatológicos.
En junio del 1997 el paciente se encontraba libre
de síntomas y sin recidivas.
FIG. 1. Aspecto clínico de la zona tumoral. Se aprecia la
superficie necrosada y sangrante de la tumoración mayor.
A) Vista anterior; B) Vista lateral; C) Vista posterior.
FIG. 2. Exéresis en bloque de la zona tumoral, con margen
de seguridad amplio.
86
FIG. 3. Anatomía patológica de la tumoración. Aspecto
macroscópico.
Discusión y revisión de la literatura
El dermatofibrosarcoma protuberans es un raro
tumor de la piel2,3 que se extiende al tejido celular
subcutáneo y al músculo subyacente,4,5 formando
masas protuberantes, nodulares o multinodulares,5
de crecimiento lento.6 También se conoce como
dermatofibrosarcoma protuberans de Hoffman y
como dermatofibroma progresivo y recurrente de
Darier.5
Su origen es impreciso (histiocitos o
fibroblastos).5 Se ha postulado que son de origen
histiocítico y que pertenecen al creciente grupo de
los fibrohistiocitomas.6-8 La ocurrencia de tumores
histológicamente idénticos que contienen melanina
(neurofibromas verticilares) sugiere que algunos de
ellos pueden originarse de los nervios periféricos.6
Se ha demostrado la presencia de alteraciones
cromosómicas idénticas en el dermatofibrosarcoma
protuberans y en los tumores malignos de la vaina
de los nervios periféricos en pacientes con
neurofibromatosis.9
Puede aparecer a cualquier edad,1 aunque es
más frecuente entre los 20 y los 40 años y es el
sexo masculino el más afectado.5 Puede tener una
localización tan profunda como el retroperitoneo,
pero los sitios más frecuentes son el tórax, la pared
abdominal, las extremidades, la cabeza y el cuello.5
Se inicia como una tumoración elevada y firme,
nodular o multinodular4,5,8 de color rojizo, fija a la
piel y desplazable sobre los planos profundos,5 su
crecimiento es lento y no se le presta atención hasta
que ha adquirido un gran tamaño.6,8 Sólo en un
escaso porcentaje son dolorosos.2,5
Estos tumores no son encapsulados, pero poseen
una seudocápsula de células comprimidas, normales
y malignas.1 Se extienden siguiendo los planos
aponeuróticos, haces musculares y vainas nerviosas,
más allá del tumor macroscópico.1,5 Están formados
por células fusiformes, en fascículos, orientados en
diferentes direcciones; es característica la
disposición radial de las células hacia un centro vacío
(imagen en rueda de carro).5,6 La porción central es
más celular, con predominio de fibras colágenas y
reticulares. Las células neoplásicas tienen núcleos
de formas diversas, muestran poco pleomorfismo y
las figuras mitósicas son raras.
Se consideran como localmente malignos y son
muy frecuentes las recidivas luego de la exéresis
limitada,1-6,8,10 pero las metástasis son raras (1 %),
sólo ocurren después de múltiples recidivas y
generalmente a los pulmones por vía
hematógena1,2,5,8 y en menor frecuencia a los
ganglios linfáticos regionales y a las vísceras.6
El tratamiento de elección es la resección
amplia del tumor, con un ancho margen de tejido
circundante,1-5,8 incluyendo la fascia subyacente;3
el margen de seguridad debe llegar 3 cm más allá
de la lesión macroscópica y los bordes deben ser
histológicamente negativos,10-12 de lo contrario las
recidivas ocurren en cerca del 70 % de los pacientes.
La primera resección es de vital importancia, dado
que tras la primera exéresis inadecuada el tumor
queda expuesto a un crecimiento local incontrolado.8
Cuando debido a la localización anatómica del
tumor no es posible la resección o conseguir unos
márgenes de seguridad lo suficientemente amplios,
puede utilizarse tratamiento radioterápico aislado o
en combinación con el quirúrgico.8,11
87
FIG. 4. Anatomía patológica de la
tumoración. Aspecto microscópico. A)
Proliferación de células fusiformes que
toman disposición verticilar o "en rueda
de carro " . Se observan algunos
histiocitos en el estroma y mitosis
atípicas. (HE x 10); B) A mayor
aumento se evidencia aspecto
verticilar. (HE x 10); C) Fibroblastos
anaplásicos. Núcleos alargados y
nucleolos prominentes. Límites
celulares imprecisos. (HE x 100).
88
Summary
A patient with a dermatofibrosarcoma protuberans on the
left thigh, a rare sarcoma of the soft parts, is presented.
The clinical picture and the therapeutics used are exposed.
Literature is also reviewed.
Subject headings: DERMATOFIBROSARCOMA/surgery; SKIN
NEOPLASMS/surgery.
Résumé
Un patient atteint d’un dermatofibrosarcome protubérant
sur la cuisse gauche, un rare sarcome des parties molles,
est présenté. Le tableau clinique et la thérapeutique effectuée
sont exposés. La litérature est mise en revue.
Most
clés:
DERMATOFIBROSARCOME/chirurgie;
NÉOPLASMES CUTANÉS/chirurgie.
Referencias Bibliográficas
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Sabiston DC Jr. Tratado de patología quirúrgica de DavisChristopher. 11 ed. La Habana: Editorial CientíficoTécnica, 1985;t1:582-9.
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Recibido: 6 de octubre de 1997. Aprobado: 12 de
noviembre de 1997.
Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
89
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Hibernoma. Presentación de un caso
DR. ORLANDO M. DE CÁRDENAS CENTENO,1 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,2 PROF. DR. SC. RODRIGO
ÁLVAREZ CAMBRAS, 3 DR. RUBÉN DARÍO GONZÁLEZ CABRERA, 4 DRA. ALICIA TAMAYO FIGUEROA4 Y DR.
EDDY SÁNCHEZ NODA5
Cárdenas Centeno OM de, Marrero Riverón LO, Álvarez Cambras R, González Cabrera RD, Tamayo Figueroa
A, Sánchez Noda E. Hibernoma. Presentación de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):89-92.
Resumen
Se presenta un paciente portador de un hibernoma del muslo izquierdo, raro tumor benigno derivado del tejido
adiposo pardo. Se expone el cuadro clínico y la terapéutica efectuada. Se revisa la literatura.
Descriptores DeCS: LIPOMA/cirugía; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/cirugía; PIERNA/cirugía.
Meckel fue el primero en describir una tumoración de la grasa parda, a la que denominó
pseudolipoma.1 En 1914 Gery1 le da el nombre de
hibernoma debibo al parecido que posee con las
glándulas de hibernación de ciertos animales.1-3
Dentro de los tumores lipomatosos benignos, el
hibernoma es considerado como un grupo aparte,4
que se origina a expensas de la grasa parda o de los
remanentes de la grasa fetal. 1-5 Sólo se han
reportado cerca de 100 casos en la literatura
mundial,1 lo que representa aproximadamente el 1 %
del total de las masas tumorales del adulto.1
Presentación del caso
Paciente masculino, mestizo, de 46 años de
edad, mecánico automotriz, que ingresa en nuestro
hospital en mayo de 1995. Desde hacía aproximadamente 5 años presentaba un aumento de volumen
no doloroso en el extremo superomedial del muslo
izquierdo, que en los últimos 6 meses había tenido
un incremento rápido de su tamaño.
1
2
3
4
5
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
– Glaucoma
EXAMEN FÍSICO
– Muslo izquierdo: en su extremo superomedial
existe una tumoración de aproximadamente 8 cm,
de forma redondeada, consistencia blanda, no
dolorosa a la palpación, sin cambios locales de
temperatura, no late ni fluctúa y se hace más
evidente con la flexión-abducción-rotación
externa de la cadera izquierda.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
–
–
–
–
–
Hemoglobina: 12,9 g/L.
Hematócrito: 0,40.
Eritrosedimentación: 4 mm.
Serología: no reactiva.
HIV: negativo.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Subdirector Docente.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular Principal del ISCM-H.
Director.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefe del Banco de Tejidos.
90
– Ultrasonido diagnóstico: Muslo izquierdo
(comparativo): Imagen de aspecto complejo con
zonas de mayor ecodensidad que rememoran el
aspecto lipomatoso con zonas de mayor
ecolucidez, de aspecto redondeado y encapsulado.
Cambios ecoestructurales del tejido muscular
circundante (fig. 1).
FIG. 1. Ultrasonido diagnóstico.
TRATAMIENTO
El paciente fue operado el 18-5-95. Se encontró
una gran tumoración de las partes blandas de 10 cm
de diámetro, redondeada, bien encapsulada, muy
vascularizada y de color grisáceo, que se introducía
en la profundidad hasta el hueso, sin afectarlo. Fue
imposible la resección total, por lo que se tomó
muestra para biopsia de la tumoración de las partes
blandas y de los ganglios linfáticos regionales.
Durante el acto se produjo un desgarro parcial de la
vena femoral, el cual se suturó.
El estudio anatomopatológico reveló un
hibernoma y ganglios linfáticos con adenitis
inespecífica (B 95-141).
El 27-11-95 se realizó la exéresis total de la
tumoración. La anatomía patológica confirmó el
diagnóstico de hibernoma (fig. 2) (B 95-361).
Discusión
No se han establecido criterios de malignidad
en el hibernoma6,7 por lo que, en general, se acepta
como un tumor benigno derivado de la grasa parda,1
o sea, como una variedad de lipoma.1
La función del tejido pardo se desconoce, se
plantea que participa en la regulación del
metabolismo y en la termogénesis.8 Este tejido es
FIG. 2. Anatomía patológica. A) Las flechas señalan los
vasos sanguíneos (HE x 40); B) Se visualiza el citoplasma
granular y altamente vacuolado (HE x 100).
abundante en los animales que hibernan, aunque
también se ha descrito en no hibernantes como el
hombre. Sus localizaciones más comunes en el
humano son: área interescapular, cuello, mediastino
y retroperitoneo.1
Sinonimia: lipoma de la célula grasa fetal.2
Es un tumor del adulto joven,2 con su máxima
incidencia en la tercera década de la vida1 y ligero
predominio en las mujeres.1,2 Habitualmente se
localiza en axilas,2,5 cuello,2,5 región inguinal,2,5
muslo, 1,2,7 hombro, 2 espalda, 2 mediastino2 y
retroperitoneo.2
Suele presentarse como una masa no dolorosa,
firme y móvil en todas las direcciones; la piel que la
cubre puede estar caliente, producto de la
hipervascularización del tumor.1,6,9 Su crecimiento
es lento, llegan a alcanzar un diámetro mayor de 20
cm2 y un peso superior a los 900 g, en los localizados
en el mediastino y el retroperitoneo.1,6
Debe diferenciarse de otras formaciones
tumorales:
– Lipoma, fibroma y neurofibroma: son
hipovasculares, y su temperatura es más baja que
la de las zonas adyacentes.1,5,6
– Angiolipoma.1,4,6
– Liposarcoma.1,4,6
La ausencia de verdadera neovascularización y
de fístulas arteriovenosas, en la angiografía, sugiere
un proceso benigno. 1,10 La tomografía axial
computadorizada (TAC) y la resonancia magnética
(RM) pueden definir el contenido graso de una lesión;
la presencia de baja densidad en la TAC y de áreas
focales no homogéneas en la RM excluyen el
diagnóstico de un simple lipoma.1
Los hibernomas son neoplasias solitarias, bien
encapsuladas, lobuladas, de color marrón al corte y
de tamaño variable.2,5 La grasa parda constituye una
forma especializada de tejido adiposo con un alto
grado de vascularización1-5,8 y características
morfológicas que lo diferencian del tejido adiposo
blanco.1,2
La rara e inusual histología del hibernoma hace
difícil su diagnóstico, aun para el patólogo más
experto en lesiones musculoesqueléticas.1 Sus
células son poligonales,1 redondas u ovales;2 multivacuoladas;1,2 con citoplasma granular1,2 –sudanófilas–2 y núcleo esférico u ovoide 2 situado
centralmente;1,2 se disponen de forma lobulada,
limitadas por tabiques de tejido conectivo.2 Se
observan numerosos capilares sanguíneos.1-5,8 Su
ultraestructura es única, con relativa alta
concentración de mitocondrias y escasez de
organelos (retículo endoplásmico y complejo de
Golgi).11
91
El tratamiento de elección es la resección local
de la tumoración;1,2 con meticulosa hemostasia,
identificación de los vasos nutricios; con prevención
de hematomas y de la contaminación
extracompartimental.1
El pronóstico es bueno, pues no se han reportado
recidivas ni metástasis.2
Summary
A patient with a hibernoma of the left thigh, which is a
rare benign tumor derived from the brown adipose tissue,
is presented. The clinical picture and the therapeutics applied
are explained. Literature is reviewed, too.
Subject headings: LIPOMA/surgery; SOFT TISSUE
NEOPLASMS/surgery; LEG/surgery.
Résumé
Un patient porteur d’un hibernome de la cuisse gauche, une
raretumeur benigne résultant du tissu adipeux brun, est
présenté. Le tableau clinique et la thérapeutique effectués
sont exposés. La littérature est mise en revue.
Most clés: LIPOME/chirurgie; NÉOPLASMES DES TISSUS
Moux/chirurgie; JAMBE/chirurgie.
Referencias Bibliográficas
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Recibido: 27 de octubre de 1997. Aprobado: 13 de
noviembre de 1997.
Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
93
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Calcinosis tumoral. Reporte de cuatro casos
DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DR. ORLANDO M. DE CÁRDENAS CENTENO,2 DRA. VILMA RONDÓN
GARCÍA,3 PROF. DR. SC. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,4 DR. EDDY SÁNCHEZ NODA, 5 DR. ANTONIO
CASTRO SOTO DEL VALLE,6 DR. MARIO BERNAL GONZÁLEZ6 Y DRA. MATILDE RODRÍGUEZ VÁZQUEZ6
Marrero Riverón LO, Cárdenas Centeno OM de, Rondón García V, Álvarez Cambras R, Sánchez Noda E, Castro
Soto del Valle A, Bernal González M, Rodríguez Vázquez M. Calcinosis tumoral. Reporte de cuatro casos. Rev
Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):93-100.
Resumen
Se presentan 4 pacientes aquejados de calcinosis tumoral, rara entidad considerada dentro de las calcificaciones
heterotópicas. Se ilustran y discuten los hallazgos clínicos, imagenológicos y patológicos. Se revisa la literatura.
Descriptores DeCS: CALCINOSIS.
La calcinosis tumoral es una rara enfermedad
generalizada y progresiva, en la que los depósitos
de las sales de calcio no ocurren en los sitios
habituales predilectos, por lo que se considera dentro
de las calcificaciones heterotópicas.
En 1943, Alberto Inclán describe 3 niños con
largas masas calcificadas en las regiones de las
articulaciones mayores (caderas, hombros y codos),
acompañadas de pequeñas masas adyacentes a la
columna vertebral, pies, costillas, sacro e isquion;
dicha entidad fue llamada calcinosis tumoral,1-4
aunque la publicación original se le atribuye a Duret
en 1899.3,5 En 1953, Teutschlaender, la había
nombrado lipocalcinogranulomatosis.3,4
Presentación de los casos
Caso 1
Paciente masculino, negro, de 40 años de edad,
que desde los 15 años era atendido en otros centros
asistenciales por presentar "tumoraciones en
1
2
3
4
5
6
distintas partes del cuerpo"; fue intervenido
quirúrgicamente en 5 ocasiones. Acude a nuestro
hospital por presentar una tumoración en el muslo
derecho por la cual drenaba una secreción
blanquecina. Refería, además, astenia marcada.
EXAMEN FÍSICO
– Deambula con dificultad.
– Miembro inferior derecho: se palpa una
tumoración de aproximadamente 15 cm de
diámetro que ocupa todo el tercio superior
(regiones anterior y postero-interna), dolorosa a
la palpación, de consistencia dura y adherida a
los planos profundos, con un orificio en su cara
externa por el que drena líquido blanco y espeso
(aspecto lechoso). Existe circulación colateral.
– Miembro inferior izquierdo: existe una tumoración
de 10 cm de diámetro, de iguales características
y localización que la anterior, pero sin trayecto
fistuloso.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Subdirector Docente.
Especialista de I Grado en Imagenología. Jefa del Departamento de Radiología.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor titular principal del ISCM-H.
Director.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefe del Banco de Tejidos.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
94
– Rodilla izquierda: se palpa tumoración de 5 cm
de diámetro en la región suprarrotuliana.
– Costillas inferiores del hemitórax derecho:
tumoración palpable de aproximadamente 6 cm
de diámetro.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
– Hematología y hemoquímica: normales (incluye
calcio: 2,49 mmol/L y fósforo: 1,19 mmol/L.
– Survey óseo (fig. 1):
. Grandes masas cálcicas en los tejidos blandos
alrededor de ambas caderas.
. Calcificaciones en las partes blandas corresdientes a la rodilla izquierda, 9na a 11na costillas derechas, ambos glúteos y ambos codos.
– Biopsia: Calcinosis tumoral (B77-6142 y 78-102).
Caso 2
Paciente femenina, negra, de 46 años de edad,
que a los 25 años descubre la presencia de nódulos
en mama, cadera y rodilla izquierdas, acompañados
de rash cutáneo, astenia y fiebre ocasional; se
estudió un lupus eritematoso sistémico (LES), pero
éste no fue diagnosticado. Evoluciona con cuadros
de dolores articulares, fiebre y neumonías durante
2 años, lo que motiva varios ingresos. Acude a
nuestro centro por notar incremento en el número
de las nodulaciones y limitación progresiva de los
movimientos.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
– Aborto espontáneo.
– Endometriosis de la vejiga.
– Pielonefritis a repetición.
EXAMEN FÍSICO
– Deambula con extrema dificultad.
– Se palpan innumerables nodulaciones de tamaño
variable, diseminadas por todo el organismo,
localizadas fundamentalmente en la cabeza, los
hombros, los brazos, los glúteos, las caderas, los
muslos y las rodillas. Son de consistencia dura,
adheridas a los planos profundos y dolorosas.
– Movilidad: muy limitada en ambas caderas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
–
–
–
–
FIG. 1. Caso 1. Radiografía de la cadera derecha. Se
observan grandes masas cálcicas en los tejidos blandos alrededor
de ésta.
Hematología y hemoquímica: normales.
Estudio de LES: normal (incluye biopsia).
Estudio de tuberculosis: normal (incluye biopsia).
Survey óseo: numerosas lesiones de densidad
cálcica, de diversas formas y tamaños, que
involucran a las partes blandas; no existen
alteraciones esqueléticas (fig. 2).
Ha evolucionado con aumento del número y
tamaño de las nodulaciones, las que se tornan
calientes y dolorosas, abriéndose y drenando al
exterior un líquido blanco "con peloticas".
95
FIG. 2. Caso 2. Se aprecia la gran cantidad de calcificaciones
existentes en los tejidos blandos de la pelvis, muslos, codos y
antebrazos. A) Pelvis; B) Muslos; C) Codos y antebrazos.
Caso 3
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Paciente masculino, negro, de 52 años de
edad, que "desde hace muchos años" presenta
deformidades en manos y miembros inferiores;
por las tumoraciones brota periódicamente un
líquido blanco. Es traído al centro por presentar
limitación de la movilidad del hombro izquierdo,
acompañada de secreción en la región escapular
y por el calcáneo derecho, así como dificultad
para caminar.
– Trastornos psiquiátricos.
EXAMEN FÍSICO
– Deambula con dificultad.
– Manos: deformidades y limitación funcional en todos
los dedos de ambas manos.
– Hombro izquierdo: movilidad limitada. Tumoración
dura y firme de aproximadamente 2 cm en región
96
escapular, la cual drenó líquido lechoso y que
ahora presenta signos de sepsis.
– Calcáneos: tumoraciones de pequeñas
dimensiones, duras y adheridas a los planos
profundos, en las regiones posterior y plantar de
ambos calcáneos. Por una de las tumoraciones
del calcáneo derecho drena líquido blanquecino.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
– Hematología y hemoquímica: normales (calcio: 2,0
mmol/L, fósforo: 1,4 mmol/L.
– Factor reumatoideo: negativo.
– Anticuerpos antinucleares: negativos.
– Cultivo de la secreción escapular: Estafilococo
coagulasa positiva.
– Survey óseo: imágenes cálcicas polimorfas en las
partes blandas adyacentes a (fig. 3):
. Articulaciones de los codos.
. 1ro. y 5to. artejos de ambos pies.
. Ambos calcáneos.
. Región supratrocantérica mayor izquierda.
. Tercio proximal de la tibia derecha.
. Tercio proximal del húmero y reborde escapular
externo izquierdo.
. Ambas manos (imágenes múltiples) con osteoporosis severa y subluxaciones.
Caso 4
Paciente femenina, negra, de 20 años de edad,
que acude a nuestro centro por presentar desde
hace aproximadamente 2 años (1994) aumento de
volumen del segundo dedo del miembro superior
derecho y nodulaciones en la cara anterior de ambas
piernas.
EXAMEN FÍSICO
– Miembro superior derecho: segundo dedo con
aumento de volumen de forma fusiforme, duro,
con la piel tensa y brillosa y movilidad limitada
(fig. 4).
– Ambas piernas: se palpan múltiples nodulaciones
en sus tercios superior e inferior, duras y
dolorosas, con piel suprayacente tensa y brillosa.
– Existen nódulos en otros sitios del organismo, de
iguales características: tercio superior y medio
de la cara externa del muslo derecho, espalda,
cuarto y quinto dedos del pie izquierdo, punta del
tercer dedo de la mano izquierda, glúteos y pelvis.
FIG. 3. Caso 3. Calcificaciones polimorfas en manos y
pies. A) Manos; B) Pies.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
– Hematología y hemoquímica: normales (calcio:
1,8 mmol/L, fósforo: 1,8 mmol/L).
– Factor reumatoideo: negativo.
– Anticuerpos antinucleares: negativos.
– Creatininfosfoquinasa: 8,2 µmol/L.
97
FIG. 4. Caso 4. Aspecto preoperatorio de la mano derecha del paciente. Se aprecia la apariencia fusiforme del segundo dedo.
– Electromiografía: normal.
– Survey óseo.
a) Calcificaciones diseminadas en las partes blandas
a nivel de (fig. 5):
. Articulaciones costovertebrales izquierdas de
D4 y D10.
. Glúteos.
. Cara externa adyacente al trocánter mayor
derecho.
. Tercio medio del muslo derecho.
. Cara externa de ambas piernas.
. Falange distal del 4to. dedo del pie derecho.
. Articulación de la primera cuña con el 1er.
metatarsiano derecho.
. Articulación de la 2da. cuña con el 2do.
metatarsiano izquierdo.
. Diáfisis del 5to. metatarsiano izquierdo.
. 2do. dedo de la mano derecha.
. Falange distal del 3er. dedo de la mano
izquierda.
. Agujero obturador derecho.
. Deformidad del trasfondo acetabular derecho
con calcificación que protruye hacia la pelvis.
b) Ausencia de la falange distal del 4to. dedo de la
mano derecha (traumática).
– Survey gammagráfico (Tc99m-metilendifosfonato):
captación del radiofármaco homogénea y de gran
intensidad a nivel de las partes blandas de
(fig. 6):
. Acetábulo derecho.
. Tercio superior y medio de ambas piernas.
. 2do. dedo de la mano derecha.
. Falange distal del 3er. dedo de la mano
izquierda.
. Apófisis transversa derecha de L3.
. Varios puntos en el muslo derecho.
. Articulación costovertebral izquierda de D3,
D4 y D10 y derecha de D2.
. Apófisis transversa derecha de C4.
– Ultrasonido diagnóstico (fig. 7): imagen ecogénica
en forma discontinua que se eleva sobre la cortical
original de la tibia con sombra acústica
correspondiente a tejido de origen óseo.
– Biopsia excisional: no se observan lesiones en
piel ni músculo. Calcinosis tumoral. (B97-25)
(figs. 8 y 9).
98
FIG. 5. Caso 4. Se observan las calcificaciones en los tejidos
blandos de las manos y tibias. A) Manos; B) Tibias.
Discusión
La calcinosis tumoral es una rara enfermedad
progresiva de los individuos jóvenes. Se inicia entre
la primera y segunda décadas de la vida,3-6 se
considera como generalizada y dentro del grupo de
las calcificaciones heterotópicas. En ella se producen
numerosos depósitos calcáreos en los tejidos
blandos, con preferencia en el tejido celular
subcutáneo (TCS), que se extienden posteriormente
por los tabiques del tejido conjuntivo hasta las capas
profundas. No existe afección de la piel ni lesiones
óseas destructivas. No tiene predisposición sexual3,4,6
pero sí tendencia familiar 3,5,6 y racial, con
predominio en los negros.3,5,6 Su incidencia es muy
difícil de determinar por lo aislado de los casos.
Se han postulado numerosas teorías en cuanto a
la causa y patogenia de la calcinosis tumoral: 3-8
calcificación posnecrosis grasa, error del
metabolismo, enfermedades renales, desórdenes
genéticos, cambios inflamatorios degenerativos y
otras, pero las más aceptadas son el origen a partir
de las células mesenquimatosas pluripotenciales3 y
el defecto en el manejo de los fosfatos a nivel de los
túbulos renales proximales.6,9 No se excluye el factor
inmunológico.7
Se caracteriza por tumoraciones calcificadas,
fijas, firmes, no dolorosas y de diversos tamaños,
situadas predominantemente en las superficies
extensoras de las regiones yuxtarticulares.3-7
Afectan sobre todo las caderas y los codos,3,7 pero
involucran prácticamente a todo el organismo.3-8
Estas lesiones aumentan de tamaño progresivamente
en el curso de los años.4,5 Usualmente no hay
limitación de la movilidad articular, excepto en las
lesiones muy antiguas,4,5 que además desfiguran.5
La piel suprayacente está tensa, pero intacta.
Suele existir calor local y enrojecimiento, previos a
la apertura de trayectos fistulosos,4 por donde brota
un líquido blanco y espeso, con partículas
suspendidas.4 Secundariamente pueden ulcerarse e
infestarse.5,6
Las múltiples fístulas y la limitación de los
movimientos pueden conducir a una caquexia
extrema.4
No se comprueban alteraciones en el
metabolismo del calcio y del fósforo;3-5 el calcio
sérico y la fosfatasa alcalina sérica son normales.
Ocasionalmente se halla elevado el fósforo sérico.3,5
Al examen radiográfico se observan depósitos
calcáreos de diversos tamaños, en forma grumosa
irregular o en estrías (pueden tener contornos
redondeados u ovales); los septos fibrosos
radiolúcidos que separan las masas cálcicas dan la
apariencia multinodular.4,6 Las articulaciones
contiguas y la densidad y textura del esqueleto no
muestran cambios patológicos.3
En la gammagrafía se aprecia acúmulo de
radiofármaco en la zona afectada, tanto al emplear
Tc99m como Ga 67.5
99
FIG. 6. Caso 4. Survey gammagráfico.
El examen macroscópico revela masas cálcicas
que varían de tamaño según la localización: las
ubicadas en los glúteos y los muslos son las mayores,
llegando a pesar más de 3 000 g y medir más de 30
cm. Tienen coloración blanca o amarillo pálido,
superficie externa lisa o rugosa y consistencia
variable, desde suave y caseosa en unas áreas hasta
sólida en otras. El espacio articular virtualmente no
se afecta.6 Al corte se aprecian múltiples quistes
separados por tejido fibroconectivo denso los cuales
contienen un líquido pastoso, lechoso, de color
blanco-amarillo. El análisis químico revela una mezcla
de carbonato y fosfato de calcio microbiológicamente estéril.6
Por microscopia se observan masas de sales
cálcicas en el TCS, que se manifiestan como cristales
irregulares de diversos tamaños en medio de un
estroma fibroso. Células gigantes a cuerpo extraño
e histiocitos rodean los cristales.3,7 Recientemente
se reconocen 2 fases de la enfermedad: activa e
inactiva, que pueden ocurrir simultáneamente en una
misma lesión. En la fase activa, macrófagos, células
100
gigantes multinucleadas e inflamación crónica
rodean un área granular central de material
calcificado. En la fase inactiva el material calcificado
es rodeado por un tejido fibroso denso sin
componentes celulares.7
En el diagnóstico diferencial de la calcinosis
tumoral debemos incluir:
1. Calcificaciones distróficas: depósitos localizados
de las sales de calcio en los tejidos muertos o
degenerados, existe además material caseoso y
necrosis grasa. Es normal el metabolismo del
calcio y el fósforo.3
2. Calcificaciones metastásicas: precipitaciones de
las sales cálcicas en los tejidos normales en
presencia de alteraciones del metabolismo del
calcio y del fósforo. Incluyen las calcificaciones
de la osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo
secundario), de la hipervitaminosis D y del
síndrome de la leche y los alcalinos.4
2.1. Osteodistrofia renal: la localización de las
calcificaciones es idéntica a la de la calcinosis
tumoral; no existen cambios óseos hasta
avanzada la enfermedad; la hiperfosfatemia con
elevación de la urea y disminución del calcio
sérico hacen el diagnóstico.3
2.2. Hipervitaminosis D: existen calcificaciones
en las partes blandas y los riñones, bandas de
queratitis y elevación sérica y urinaria del
calcio,3,4 acompañadas de alteraciones óseas.3
3. Calcinosis universalis: al igual que la tumoral
ocurre en jóvenes pero existen manifestaciones
sistémicas, atrofia muscular, contracturas y
anquilosis. Los nódulos son pequeños y duros e
involucran a la piel, el TCS y los músculos
superficiales. Se localizan sobre todo a nivel de
las extremidades. El 40 % de los pacientes
presentan esclerodermia.3,4,10
4. Calcinosis circumscripta: se caracteriza por la
tetralogía de: calcinosis cutis, fenómeno de
Raynaud, esclerodactilia y telangiectasias.11 Las
calcificaciones se localizan alrededor de la vaina
tendinosa flexora de los dedos y la muñeca y
menos frecuentemente en codos y rodillas,3,4,1113
afecta a la piel y al TCS.12 Presenta su máxima
FIG. 7. Caso 4. Ultrasonido
diagnóstico de la región anterior
de la pierna derecha.
101
FIG. 8. Caso 4. Aspecto macroscópico intraoperatorio de las lesiones del segundo dedo del MSD.
incidencia en la mujer de mediana edad 3,4 y se
asocia a la esclerodermia, dermatomiositis, LES,
artritis reumatoidea y acrodermatitis atrófica.12
tienen mayor edad y los antecedentes personales
son esenciales para hacer el diagnóstico.3
8. Osteocondroma.6
5. Esclerodermia (síndrome de CREST): daño
relativamente limitado a la piel, a menudo de las
manos y la cara, con prominencia de calcinosis,
fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica,
esclerodactilia, telangiectasias y demora en la
aparición de manifestaciones internas.14
9. Condroma y condrosarcoma de las partes
blandas.6
6. Condromatosis sinovial: enfermedad en la cual
la membrana sinovial de articulaciones, bolsas o
vainas tendinosas produce múltiples cuerpos
libres osteocartilaginosos, debido a metaplasia
cartilaginosa u osteocartilaginosa del tejido
sinovial.15
7. Síndrome de Burnett: las calcificaciones de los
tejidos blandos son el resultado del tratamiento
antiácido de la úlcera péptica. Los pacientes
Inclán1 abogaba por el uso de las radiaciones
como tratamiento, pero ni éstas, ni el uso de
esteroides han tenido éxito.6
Actualmente se reportan éxitos aislados al
utilizar dietas restrictivas en calcio y fósforo,5,6 las
que, a pesar de sus resultados alentadores, no son
aplicables a los niños en crecimiento, ni a los
pacientes clínicamente libres de síntomas.
El tratamiento quirúrgico se aplica para evitar
la aparición de complicaciones (fístulas,
compresiones nerviosas) y por razones cosméticas.
La exéresis debe ser meticulosa y completa, pues
la recidiva es especialmente alta luego de una
escisión incompleta.
102
FIG. 9. Caso 4. Aspecto
microscópico de las lesiones. A)
Depósito de sales de calcio
amorfas en los tejidos blandos.
Ausencia de respuesta inflamatoria
y signos de reparación. (HE x 40);
B) Imagen a mayor aumento de
la figura 9 A. Se aprecia tabique
de tejido fibroconectivo con
paquete vasculonervi o s o y
depósito de sales amorfas de
calcio. (HE x 60).
Summary
4 patients auffering from tumoral calcinosis, a rare entity
considered within the heterotopic calcifications, are
presented. The clinical, imaging and pathological findings
are illustrated and discussed. Literature is reviewed.
Subject headings: CALCINOSIS.
Résumé
4 patients atteints de calcinose tumorale, une rare entité
considérée dans les calcifications hétérotopiques, sont
présentés. Les trouvailles cliniques, d’image et pathologiques
sont revélées et discutées. La littérature est mise en revue.
Mots clés: CALCINOSE.
Referencias Bibliográficas
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11. Wong ACW, Asai M, Masuda K, Wada E, Matsunaga T,
Akahoshi Y. Calcinosis circumscripta: a case report. J
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12.Shlenker JD, Clark DD, Weckesser EC. Calcinosis
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13.Bottomley WW, Goodfield MJD, Shechan Dare RA.
Digital calcification in systemic sclerosis: effective
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treatment with good tissue preservation using the carbon
dioxide lasser. Br J Dermatol 1996;135(2):302-4.
14 Rodna GP. Esclerosis sistémica progresiva
(esclerodermia). En: Mc Carthy DJ. Artritis y
enfermedades conexas. 9na. ed. La Habana: Editorial
Científico-Técnica, 1986:t2:799-846.
15.Carnesale PG, Pitcock JA. Tumores. En: Edmonson
AS, Crenshaw AH. Cirugía ortopédica de Campbell.
6ta. ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica,
1981;t2:1348.
Recibido: 2 de octubre de 1997. Aprobado: 10 de noviembre
de 1997.
Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
104
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Elongación ósea de la tibia con injerto vascularizado
osteomiocutáneo del peroné. Presentación de un
caso
DR. RICARDO TARRAGONA REINOSO,1 DR. ALFREDO NAVARRO GONZÁLEZ2 Y DR. ANTONIO CASTRO
SOTO DEL VALLE3
Tarragona Reinoso R, Navarro González A, Castro Soto del Valle A. Elongación ósea de la tibia con injerto
vascularizado osteomiocutáneo del peroné. Presentación de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol
1998;12(1-2):104-6.
Resumen
Se presenta un paciente que fue sometido a un injerto vascularizado de peroné (osteomiocutáneo) y luego se
le realiza elongación ósea de 6 cm con una evolución satisfactoria. Se exponen de esta forma 2 técnicas muy
útiles para el tratamiento de fracturas complicadas de la tibia.
Descriptores DeCS: ALARGAMIENTO OSEO/ métodos; TRASPLANTACION OSEA/ métodos; FRACTURAS DE
LA TIBIA/ cirugía; FRACTURAS DE LA TIBIA/ complicaciones; FRACTURAS EXPUESTAS/ cirugía.
Ostrup, Fredikson y Doe y colaboradores fueron
los primeros en comunicar su éxito experimental
usando técnicas microvasculares para transferir
costillas como injertos óseos a la mandíbula de
perros. Su trabajo demostró que los injertos óseos
vascularizados permanecieron viables basados en
su circulación medular y perióstica y consolidaron
sin sufrir sustitución lenta.1
En 1975, Taylor, Miller y Horn, fueron los
primeros en comunicar un caso clínico de un injerto
óseo vascularizado para reconstruir un gran defecto
en una tibia en la que habían fracasado las técnicas
de injerto óseo convencionales. Otros como Buneke,
O’Brien, Daniel, Gilbert, Tomai y Wiland, han
demostrado la aplicación de esta técnica en diversos
problemas ortopédicos, por ejemplo defectos de
huesos largos secundarios a traumatismos,
irradiación, exéresis tumoral, seudoartrosis
1
2
3
congénita de la tibia y defectos óseos congénitos y
adquiridos de las extremidades superior e inferior.2
La transferencia de un injerto óseo
vascularizado está indicada cuando no se pueden
utilizar las técnicas de injertos óseos tradicionales,
específicamente cuando la cobertura de tejidos
blandos es inadecuada; también es de utilidad
cuando las técnicas de injertos tradicionales han
fracasado.2-4
La aplicación más espectacular que ha tenido
la distracción con fijador externo es la elongación
de los miembros, técnica operatoria que con distintas
variantes se viene practicando desde hace varios
años. Para ello se han usado injertos de huesos,
decorticaciones periósticas, osteotomías oblicuas,
en zeta u otras variantes. Ilizarov ha demostrado
que la distracción debe ser lenta, a razón de 1 mm
diario y que haciéndolo así no es necesario seccionar
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Fijadores Externos. Complejo Científico Ortopédico
Internacional "Frank País".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio Mano y Microcirugía. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras".
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio Mano. Complejo Científico Ortopédico Internacional
"Frank País".
105
las partes blandas. Basándonos en estos estudios
realizamos nuestra metodología para la elongación.5,6
Presentación del caso
MMH, paciente de 17 años de edad que el
24/2/1994 sufrió un accidente del tránsito que le
provocó una fractura abierta de tibia derecha
tratada de urgencia con láminas AO de 10 orificios.
A los 11 días comenzó con secreción purulenta por
la herida evolucionada hacia una osteomielitis y más
tarde hacia una seudoartrosis séptica con gran
pérdida de tejido óseo (grado VII según RALCA).7 A
los 3 meses se le retira la lámina AO y se le coloca
un fijador externo para estabilizar la tibia que se
mantenía expuesta y con pérdida de sustancia ósea.
Durante el mes de marzo de 1994 lleva tratamiento
con cámara hiperbárica diariamente, de lunes a
viernes.
El 3/8/1994 se le realiza un injerto osteomiocutáneo vascularizado de peroné contralateral
previa resección del foco pseudoartrósico y séptico,
resolviéndose dicho defecto.
En septiembre de 1994 se le aplican nuevas
sesiones de cámara hiperbárica. Posteriormente se
realizan controles radiográficos mensuales; el 10/1/95
se comprueba la consolidación total del injerto (fig.
1) por lo que se retira el fijador externo y se observa
que quedó un acortamiento de ± 2,5 cm.
El 27/2/1996 asiste a nuestro Centro donde se
constata una discrepancia de 6 cm a expensas del
miembro inferior derecho comprobada por examen
físico y escanograma (fig. 2), por lo que el 4/3/1996
se le realiza una corticotomía metafisaria en la tibia
derecha y se coloca un fijador externo modelo
RALCA (R), D.C.E.A-260, montaje No. 19,8 con el
objetivo de realizar una elongación en tibia para
corregir dicha discrepancia (fig. 3). La distracción
comenzó a efectuarse a las 72 h de operado, a razón
de 1 mm por día, dosificado a 1/4 de vuelta cada 6 h.
Al realizar los controles radiográficos mensuales
se observa una evolución favorable, por lo que el
31/10/1996 se retira el fijador externo y se observa
que se ha logrado la corrección de la discrepancia
(fig. 4). No se encontraron alteraciones en la zona
previamente injertada.
Discusión
Este caso nos demuestra el arsenal terapéutico
con el cual contamos los ortopédicos para resolver
fracturas complicadas que tiempos atrás eran
FIG. 1. Injerto vascularizado de peroné incorporado a la
tibia.
imposibles de solucionar y llegaban a provocar
amputaciones en algunas ocasiones.
Se muestra un paciente al que 14 meses
después de un injerto vascularizado se le realiza una
elongación ósea según los principios de Ilizarov sin
provocar complicaciones de dicho injerto.
Summary
A patient who underwent a vascularized osteomyocutaneous
graft of the perone and then a bone lengthening of 6 cm
with satisfactory evolution, is presented. This way, 2
techniques that are very useful for the treatment of
complicated tibial fractures are exposed.
Subject headings: BONE LENGTHENING/methods; BONE
TRANSPLANTATION/ methods; TIBIAL FRACTURES/surgery;
TIBIAL FRACTURES/complications; FRACTURES, OPEN/
/surgery.
106
FIG. 2. Escanograma con discrepancia de 6 cm.
FIG. 3. Resultado final de la elongación.
Résumé
Un patient ayant eu greffé avec un greffon vascularisé de
péroné (ostéomyocutané), et puis traité avec une élongation
osseuse de 6 cms, d’une évolution satisfaisante, est
présenté. Deux techniques trés utile sont ainsi exposées
pour le traitement de fractures compliquées du tibia.
Mots clés: ALLONGEMENT OSSEUX/méthodes;
TRANSPLANTATION OSSEOSE/méthodes; FRACTURES DU
TIBIA/chirurgie; FRACTURES DU TIBIA/complications;
FRACTURES EXPOSEES/chirurgie.
Referencias Bibliográficas
1. Crenshaw AH. Campbell: cirugía ortopédica. 8 ed.
Buenos Aires: Editora Médica Panamericana,
1994;t3:2359-2457.
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trauma. Orthop Clin North Am 1995;26(2):295-334.
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orthopedics. Int Orthop 1981;5:61-8.
4. Gilbert A. Vascularized transfer of the fibularshaft. Int J
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5. Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A. Los fijadores
externos en traumatología. En: Álvarez Cambras R,
Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de
cirugía ortopédica y traumatología. La Habana: Editorial
Pueblo y Educación, 1986;t.1i:560-603.
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Habana: Editorial Científico-Técnica, 1981:19-23.
7. Álvarez Cambras R, Ojeda Pérez M. Retardo de la
consolidación y pseudoartrosis. En: Álvarez Cambras R,
Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de
cirugía ortopédica y traumatología. La Habana: Editorial
Pueblo y Educación, 1986;t2:348-53.
8. Álvarez Cambras R. Fijadores externos. La Habana:
Publicigraf, 1993:35. Catálogo de fijador externo.
Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 18 de mayo de
1998.
Dr. Ricardo Tarragona Reinoso. Complejo Científico
Ortopédico Internacional " Frank País ". Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
107
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Fascitis nodular proliferativa. A propósito
de un caso
DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DR. ORLANDO M. DE CÁRDENAS CENTENO,2 DRA. ALICIA TAMAYO
FIGUEROA,1 DR. RUBÉN DARÍO GONZÁLEZ CABRERA,1 DR. MARIO BERNAL GONZÁLEZ1 Y DR. EDDY
SÁNCHEZ NODA3
Marrero Riverón LO, Cárdenas Centeno OM de, Tamayo Figueroa A, González Cabrera RD, Bernal González M,
Sánchez Noda E. Fascitis nodular proliferativa. A propósito de un caso. Rev Cubana Ortop Traumatol
1998;12(1-2):107-11.
Resumen
Se presenta un paciente con fascitis nodular proliferativa de la pelvis, tumor benigno derivado del tejido
fibroso. Se expone el cuadro clínico y la terapéutica efectuada. Se revisa la literatura.
Descriptores DeCS: FASCITIS.
La fascitis nodular proliferativa es un tejido muy
celular consistente en fibroblastos proliferantes,
muchas veces en un estroma mixoide con un cuadro
con predominio vascular, células grotescas y
abundantes mitosis, de comportamiento clínico no
maligno.1,2
Konwaler y otros en 1955, la deno-minaron
fibromatosis subcutánea seudo-sarcomatosa;1-5
además ha recibido las denominaciones de fascitis
seudosarcomatosa 1-3,5,6 y fascitis nodular.6 El
término subcutánea se ha desechado, pues se
observa en otras localizaciones.5
Presentación del caso
Paciente femenina, negra, de 16 años de edad,
estudiante, con antecedentes de salud, que
aproximadamente en enero de 1996 comenzó a
notar un aumento de volumen no doloroso en la cara
lateral de la cadera derecha, que fue creciendo
progresivamente y haciéndose doloroso, por lo que
acude a nuestro centro en enero de 1997.
1
2
3
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
– Ovarios poliquísticos
EXAMEN FÍSICO
– Cadera derecha: tumoración de aproximadamente 20 cm de diámetro, dura, adherida a
los planos profundos, dolorosa a la palpación, que
ocupa la cara posterolateral de la cadera, con
extensión hacia la región glútea. No existen
cambios de coloración ni temperatura. No sopla,
no late.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
–
–
–
–
–
Hemoglobina: 12,2 g/L.
Eritrosedimentación: 18 mm
Serología: n/r
HIV: negativo
Leucograma: 8 x 109/L
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Subdirector Docente.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefe del Banco de Tejidos.
108
N: 63
L: 25
M: 08
E: 04
– Radiografías de pelvis ósea: aumento de la
densidad y volumen de las partes blandas
adyacentes a la cadera derecha, de contornos
bien definidos, que mide 13 x 7 cm. No se observa
participación ósea.
– Ultrasonido diagnóstico (transductor 7,5 Mhz):
imagen compleja encapsulada con marcado
aumento de la ecodensidad capsular y zona
ecolúcida central (fig. 1-A). Hacia la porción distal
se proyecta en forma enraizada con zonas de
ecogenicidad y sombra acústica correspondiente,
en posible relación con el origen tumoral (fig. 1B).
– Gam m agrafía ósea (99mTc-MDP): acúmulo de
radiófarmaco en las partes blandas
posteroexternas de la cadera derecha, de forma
redondeada y no unido al hueso (fig. 2).
FIG. 2. Gammagrafía ósea de la pelvis.
TRATAMIENTO
El 9 de enero de 1997, se realizó exéresis en
bloque de la tumoración y biopsia (B 97-19).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
FIG.1. Imágenes ultrasonográficos. A: Porción central; B:
Porción distal.
– Descripción macroscópica: pieza quirúrgica de
aspecto arriñonado, superficie lisa, ovalada,
blanco-amarillenta, consistencia firme, de 16 cm
de diámetro mayor, rodeada por tejido muscular
y adiposo (fig. 3-A). Al corte se presenta
aparentemente bien delimitada, nodular, el tejido
blanco-grisáceo se dispone en haces o fascículos
arremolinados resistentes al corte; al paso del
bisturí emite un sonido metálico (fig. 3-B).
– Descripción microscópica: crecimiento celular
fibroblástico en un cuadro irregular que comprime
y rechaza a las estructuras periféricas. El
componente celular está dominado por células
fusiformes en una densa matriz colágena. No se
evidencian signos de citomalignidad (figs. 4-A y
4-B).
– Resultado: Fascitis nodular proliferativa.
FIG. 3. Macroscopia de la tumoración. A: Aspecto externo;
B: Aspecto al corte.
Discusión
Se considera a la fascitis nodular proliferativa
como un tumor benigno derivado del tejido fibroso;
ubicado específicamente en el grupo de las
fibromatosis.5
Bajo el término de fibromatosis se incluye un
numeroso y variado grupo de proliferaciones del
tejido conjuntivo, formado por fibroblastos bien
diferenciados y abundantes fibras colágenas.5 Su
ubicación entre los tumores benignos o malignos ha
sido objeto de frecuentes discusiones. En favor de
la naturaleza maligna está la alta frecuencia de
recidiva local aún después de operaciones
relativamente amplias,3,5 así como su poder de
invasión.1-6 Por otra parte la ausencia de metástasis
y la regresión espontánea de algunas fibromatosis
obliga a incluirlas dentro del grupo de las
proliferaciones benignas de tipo reaccional.5
109
Varios autores plantean que la fascitis nodular
proliferativa es una proliferación fibroblástica
benigna probablem ente reactiva2,3,5,6 o una lesión
reactiva del colagenoblasto.3
Inicialmente se planteó su situación en la grasa
subcutánea (de ahí el nombre original,1-5 y aunque
habitualmente se extiende por encima de la fascia
muscular, puede crecer por debajo de esta
misma.1,2,4,5,7 En la actualidad se plantea que se
origina en la fascia subcutánea o en la porción
superficial de la fascia profunda.6 Su crecimiento
tiene márgenes infiltrativos,4 puede invadir el
músculo subyacente.1 De ahí su gran capacidad para
simular un proceso maligno.3-5
La fascitis nodular proliferativa es una lesión
del adulto joven, rara en niños y en ancianos;1,2,4,5,7
no existen diferencias en cuanto al sexo.5
Las localizaciones más comunes son la cara
volar del antebrazo, el brazo y el hombro –más del
50 % del total–;1-5,7 tronco, cabeza y cuello4,5 y
raramente en mamas, manos, pies, parótidas,
tráquea5 y cráneo.4
En ocasiones se refiere un trauma precedente
a la lesión.3,5 Aparece como un nódulo solitario3,5,7
o múltiple;5 la piel que lo cubre suele ser móvil,4 es
indoloro o ligeramente doloroso5,6 y su tamaño casi
nunca excede los 3 cm1-6 aunque se reportan casos
de hasta 10,5 cm;5 su crecimiento es rápido en pocas
semanas,3-7 para luego detenerse.6
Macroscópicamente se observa una lesión bien
delimitada, pero sin cápsula, de color gris pálido o
café claro y de consistencia firme. Al corte es, a
veces, francamente mucoide.5
Por microscopia aparece como un crecimiento
celular fibroblástico1-7 dispuesto en el seno de una
matriz mucoide laxa.5 Existe proliferación vascular15
y células de inflamación crónica.1,2,4 Hay presencia
de grandes células basófilas semejantes a las células
ganglionares.4 Ocasionalmente existe compromiso
de la pared y de la luz de las arterias y venas de
mediano calibre (fascitis intravascular).4 Las figuras
mitósicas son frecuentes, así como la extensión a
los tejidos vecinos.5 Se han descrito células gigantes5
y proliferación de cartílago y hueso metaplásico.4,5
A causa de su gran celularidad, su actividad
mitósica, su estroma rico en mucoide, su rápido
crecimiento e invasividad puede hacernos pensar
en un sarcoma.3-5
Su curso es benigno,4 el pronóstico es bueno si
la exéresis es completa; la curación es total.5 Puede
recidivar después de una escisión simple.3,6,7
110
FIG. 4. A: Crecimiento celular fibroblástico con signos de atipicidad en una matriz colágena: A-1: HE x 20 A-2: HE x 40
A-3: HE X 60; B) Presencia de grandes células fusiformes en un estroma fusocelular. Núcleos alargados y pignóticos
(HE X 100).
Summary
A patient with proliferative nodular fascitis of the pelvis, a
bening tumor derived from the fibrous tissue, is presented.
The clinical picture and the therapeutics applied to the
patients are approached. Literature is also reviewed.
Subject headings: FASCITIS.
Résumé
Un patient atteint d’une fascéite nodulaire proliférative du
bassin, une tumeur benigne résultant du tissu fibreux, est
présenté. Le tableau clinique et la thérapeutique effectuée
sont exposés. La littérature est mise en revue.
Mots clés: FASCÉITE.
Referencias Bibliográficas
1. Carnesale PG, Pitcock JA. Tumores. En: Edmonson
AS, Crenshaw AH, eds. Cirugía ortopédica de
Campbell. 6 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica,
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no neoplásicas que simulan tumores óseos. En: Crenshaw
AH. Cirugía ortopédica de Campbell. 8 ed. Madrid:
Editora Médica Panamericana, 1993:269-91.
3. Aergeter E, Kikpatrick JA. Enfermedades ortopédicas:
fisiología, patología, radiología. 4 ed. La Habana:
Editorial Científico-Técnica, 1978:736-42.
4. Rosai J. Patología quirúrgica de Ackerman. Tejidos
blandos. La Habana: Editorial Científico-Técnica,
1983;t3:1444.
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seudotumorales de partes blandas. Madrid: Espaxs,
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111
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Sarcomas de partes blandas y de los huesos. En:
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principios y práctica de oncología. La Habana:
Editorial Científico-Técnica, 1984;t2:963.
7. Lefall LSD. Sarcomas de tejidos blandos. En: Sabiston
DC. Tratado de patología quirúrgica de Davis-Chris-
topller. 11 ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1980;t1:582-3.
Recibido: 26 de abril de 1998. Aprobado: 18 de junio de
1998.
Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.
112
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Supervivencia de un implante de silastic
para cúpula radial en localización atípica
PROF. DR. SC. RODRIGO ÁLVAREZ CAMBRAS,1 DR. GASTÓN ARANGO GARCÍA2 Y DRA. OLGA E. PRADO
GARCÍA3
Álvarez Cambras R, Arango García G, Prado García OE. Supervivencia de un implante de silastic para cúpula
radial en localización atípica. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):112-6.
Resumen
Las prótesis de silastic en un principio fueron creadas para aliviar y resolver el dolor en las afecciones de
pequeñas articulaciones como las interfalángicas, los huesos del carpo, del codo, etc., en los pacientes con
artritis reumatoidea. En este trabajo se utilizó una prótesis de cúpula radial en la articulación astragaloescafoidea
del pie para sustituir el escafoides necrosado que además le producía mucho dolor al paciente como consecuencia
de una fractura de dicho hueso. La sustitución del escafoides por la prótesis de silastic dio muy buenos
resultados.
Descriptores DeCS: HUESOS DEL TARSO/lesiones; PROTESIS E IMPLANTES; ELASTOMEROS DE SILICONA;
FRACTURAS/ cirugía.
La historia de las artroplastias de sustitución
comenzó con Robert Judet,1,2 en 1946, al sustituir
parcialmente una articulación, en este caso, el
componente cefálico del extremo superior del fémur.
A partir de ahí se hacen muchos intentos buscando
la artroplastia ideal que sería aquélla que fuera
"indolora, móvil, estable, durable y fácilmente
retirable en caso de complicaciones."
Swanson, en 1962,1,2 diseñó la prótesis de
silastic, constituida por un elastómero de silicón, que
es un material fuerte y flexible.
El principio básico para la utilización de las
prótesis de silastic de Swanson consiste en:
Resección del hueso + Implante + Encapsulación = Nueva
articulación.
El implante de silastic actúa como un
distanciador dinámico del espacio articular;
mantiene el alineamiento articular correcto, sostiene
1
2
3
el nuevo sistema capsuloligamentoso que se
desarrolla alrededor de él, por lo tanto, la articulación
se reconstruye mediante el proceso de
encapsulación. Cuando se desea mayor estabilidad
se alarga el período de inmovilización.
Las prótesis de silastic3-10 se diseñan en una sola
pieza de goma siliconada. Fueron creadas para el
tratamiento de las deformidades incapacitantes de
la mano en la artritis reumatoidea; más adelante se
fue ampliando su campo de aplicación y se han
construido diversas prótesis para sustituir huesos
completos como en el caso de los huesos del carpo
y también para sustituir partes de huesos como el
extremo inferior del cúbito y el extremo superior
del radio3,6 (fig. 1).
Los pacientes seleccionados para este tipo de
implante7 deben ser saludables, tener en buen
estado la piel, buena circulación de tejidos y piel,
buena sensibilidad del miembro, buena función
musculotendinosa para mover la articulación, así
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular Principal
del ISCM-H. Director.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de la Sección de Miembros Inferiores # 2. Artroscopista.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Sección de Miembros Inferiores # 2.
113
FIG. 1. Radiografía que muestra la fractura múltiple del
como buena cantidad de hueso con la calidad
requerida para recibir la prótesis.
Presentación de un caso
por 8 semanas, al término de las cuales comenzó la
rehabilitación, la cual fue interrumpida por un cuadro
de celulitis de la herida quirúrgica. Ésta se resolvió
en 3 semanas, y se le dio el alta en septiembre/97
para incorporarse a sus labores (figs. 2 y 3).
Paciente femenina, blanca, de 47 años de edad,
con HC 145793. Ocupación: dependiente
gastronómica.
A los 31 años de edad se cae de la bicicleta y
recibe trauma en el pie derecho, es tratada en otro
centro y en marzo/81 ingresa en nuestro Centro.
Después de habérsele realizado estudios
radiográficos de dicho pie, se llega al diagnóstico de
fractura de escafoides tarsiano del pie derecho con
signos de osteoartritis mediotarsiana.
Se decide el 23/3/81 realizar artroplastia con
prótesis de silastic (cúpula radial) de Swanson. Se
inmovilizó por 6 semanas, posteriormente se
comenzó la rehabilitación, y se le dio el alta definitiva
en junio/81, para su incorporación a la vida social y
laboral.
En febrero de 1997 comienza con molestias
dolorosas y acude a consulta, se le hacen
radiografías y se detecta que hay fractura de la
prótesis, por lo que se decide su ingreso nuevamente.
El 16/4/97 es operada de nuevo para realizarle
recambio de la prótesis (cúpula radial); se inmoviliza
FIG. 2. Se observa la prótesis de silastic para sustituir el
extremo superior del radio.
114
FIG. 3. Vista lateral del pie donde observamos la fragmentación de la prótesis de silastic al cabo de 16 años de uso.
TÉCNICA OPERATORIA
Primera intervención (23/3/81)
Se realiza incisión sobre la articulación
astragaloescafoidea, se abre cápsula dorso medial,
se separa el tendón del tibial posterior dejándolo
unido a un flap osteoperióstico, se reseca el
escafoides tarsiano multifracturado y se coloca la
prótesis de silastic para cúpula radial. En este caso
el vástago de fijación equivalente al canal medular
del radio se ancla en un canal hecho en la primera
cuña; una vez articulada correctamente la prótesis
con la cabeza del astrágalo se procede a suturar
bien todos los tejidos blandos para que encapsulen
la prótesis y se inmoviliza el pie en posición funcional
por 6 semanas.
EVOLUCIÓN
La paciente se reincorporó a su actividad laboral
y estuvo trabajando durante 16 años. En este tiempo
comenzó con molestias en el tarso dadas por dolor
moderado, acude a consulta y se realiza rayos X
donde se observa fragmentación de prótesis8 (fig. 3)
por lo que se decide su ingreso.
Segunda intervención (16/4/97)
En esta ocasión se realiza la misma técnica
quirúrgica y se extrae el antiguo implante (de 16 años
de colocado), el cual se encontraba multifracturado;
no se halló en el área quirúrgica ningún signo de
reacción al silastic, y se reimplantó una nueva
prótesis de cúpula radial un número mayor. La
paciente estuvo enyesada por 8 semanas, al término
de las cuales presentó una celulitis8 en la herida
quirúrgica que resolvió en 3 semanas (figs. 4 y 5).
Discusión
Las fracturas múltiples8 del escafoides tienen
una nueva alternativa de tratamiento con la evidencia
positiva de este caso, así que no siempre es necesario
artrodesar la articulación astraga-loescafoidea o
triple artrodesis.
Summary
The silastic protheses were created at first to relieve pain
in the affections of small joints, such as the interphalangeal
115
A
B
FIG. 4. Radiografías de la segunda intervención donde se observa el segundo implante. A) Vista lateral; B) Vista anteroposterior.
joints, the bones of the carpus, of the elbow, etc., and in
the patients with rheumatoid arthritis. A prosthesis of radial
cupula was used in the astragaloscaphoid articulation of
the foot to replace the necrotic scaphoid that produced a
lot of pain as a consequence of a fracture of this bone. The
replacement of the scaphoid by the silastic prothesis gave
good results.
Subject headings: TARSAL BONES/injuries; PROSTHESES
AND IMPLANTS; SILICONE ELASTOMERS; FRACTURES/
/surgery.
116
scaphoïde par la prothèse de silastic est parvenue à de très
bons résultats.
Mots clés: OS DU TARSE/lésions; PROTHÈSES ET
IMPLANTS; ELASTOMÈRES DE SILICONE; FRACTURE/
/ chirurgie.
Referencias Bibliográficas
FIG. 5. Foto del pie de la paciente.
Résumé
Au début, les prothèses de silastic ont été créées pour
soulager et supprimer la douleur dans les affections de
petites articulations telles que les interphalangiennes, les
os du carpe, du coude, etc., chez les patients atteints
d’arthrite rhummatoïde. Dans ce travail, une prothèse de
coupole radiale a été utilisée dans la articulation astragaloscaphoïdienne du pied pour remplacer le scaphoïdenécrosé,
entraînant en outre beacoup de douleur au patient en
conséquence d’une fracture de cet os. La sustitution du
1. Álvarez Cambras R. Tratado de cirugía ortopédica y
traumatología. Ortopedia. La Habana: Editorial Pueblo
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ed. New York: Charchill Livingstone, 1990;t2:1140.
Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 18 de junio de
1998.
Profesor Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras. Complejo
Científico Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida
51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La
Habana, Cuba.
117
COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS". CIUDAD
DE LA HABANA
Presentación atípica de
aponeurótico calcificante
un
miofibroma
DR. ORLANDO M. DE CÁRDENAS CENTENO,1 DRA. ALICIA TAMAYO FIGUEROA,2 DR. RUBÉN DARÍO
GONZÁLEZ CABRERA,2 DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,2 DR. MARIO BERNAL GONZÁLEZ,2 DR. EDDY
SÁNCHEZ NODA3 Y DR. FRANK ESCANDÓN LEÓN2
Cárdenas Centeno OM de, Tamayo Figueroa A, González Cabrera RD, Marrero Riverón LO, Bernal González M,
Sánchez Noda E, Escandón León F. Presentación atípica de un miofibroma aponeurótico calcificante. Rev
Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):117-20.
Resumen
Se presenta un paciente con miofibroma aponeurótico juvenil de la pierna izquierda, localización atípica de
este tumor derivado del tejido fibroso. Se expone el cuadro clínico y la terapéutica efectuada. Se revisa la
literatura.
Descriptores DeCS: CALCINOSIS/ patología; FIBROMA/ patología; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/
/patología.
El miofibroma aponeurótico juvenil es una
formación fibrosa infiltrante, poco frecuente, que
afecta sobre todo a los músculos y a la grasa
subcutánea de la palma de las manos, con tendencia
a la calcificación.1
Descrito en 1953 por Keasby2 con el nombre
de fibroma aponeurótico juvenil, se ha descrito
también como fibroma aponeurótico calcificante,3
fibroma dérmico,1 tumor de Keasby y fibroma
calcificante.1 Actualmente se conoce con el nombre
de miofibroma aponeurótico juvenil, por su origen a
partir del miofibroblasto.
EXAMEN FÍSICO
– Claudicación a la marcha, a expensas del
miembro inferior izquierdo.
– Aumento de volumen en la cara externa de la
pierna izquierda, que ocupa tercio superior y
medio. Se palpa una tumoración de ± 10 cm de
diámetro, adherida a los planos profundos, de
superficie lisa, bien delimitada, no dolorosa a la
palpación, sin cambios de temperatura ni color.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Presentación del caso
Paciente masculino, mestizo, de 2 años de edad,
con antecedentes de salud, que es traído a consulta
en diciembre de 1996 por presentar "cojera" del
miembro inferior izquierdo desde hacia
aproximadamente 6 meses.
1
2
3
–
–
–
–
–
–
Hemoglobina: 12,3 g/L.
Hematócrito: 0,36.
Eritrosedimentación: 52 mm.
Serología: no reactiva.
HIV: negativo.
Radiografía simple con técnica de partes blandas:
aumento de la densidad de las partes blandas en
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Subdirector Docente.
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
118
la cara anteroexterna de la pierna izquierda, con
microcalcificaciones en su interior y erosión de
la cortical externa del tercio proximal del peroné (fig.
1).
– Ultrasonido diagnóstico: imagen ecogénica que
abarca la cara anteroexterna de la pierna izquierda
en todo el trayecto muscular, con calcificaciones
en su interior.
– Gammagrafía ósea (99m Tc-metilendifosfonato):
intenso acúmulo de radiofármaco en el tercio
superior de la cara anteroexterna de la pierna
izquierda, visible en las 3 fases.
– Conclusiones: Miofibroma aponeurótico
calcificante.
TRATAMIENTO
El 13 de enero de 1997 se realizó exéresis de la
lesión. En el acto quirúrgico se encontró una
tumoración constituida por tejido fibroso que
sustituia el patrón muscular de la cara anteroexterna
de la pierna izquierda; no se definía estructura
anatómica alguna y el nervio ciático poplíteo externo
estaba incluido en la tumoración. La cara interna
del tercio proximal del peroné presentaba cambios
de coloración y erosión de la cortical. Se realizó
radioterapia posoperatoria.
En abril de 1998 el paciente se encontraba libre
de síntomas, sin signos de recidivas y utilizaba una
ortesis para equino residual debido a la lesión
nerviosa.
FIG. 1. Radiografías anteroposterior y lateral. Las flechas
señalan la masa tumoral.
RESULTADO DE LA BIOPSIA
– Descripción macroscópica: lesión de las partes
blandas de aspecto multinodular que invade y
sustituye los músculos y el tejido fibroadiposo.
Al corte presenta un crecimiento difuso en
algunas áreas y en otras (predominantes) la
disposición tiende a hacerse multinodular. Los
nódulos son de tamaño variable, blanco-grisáceos,
de consistencia firme, con evidentes zonas de
calcificación.
– Descripción microscópica: lesión formada por la
proliferación notable de células fusiformes y
ovales que recuerdan a los miofibroblastos,
dispuestos en haces o bandas entrecruzadas y
paralelas. Tiene un crecimiento infiltrante e
invasivo; sin embargo no hay caracteres
histológicos de atipicidad. En algunas áreas de
crecimiento nodular el tejido recuerda a la matriz
condroide. En las áreas de calcificación las células
que la rodean son células gigantes y la lesión toma
un carácter nodular (fig. 2).
Discusión
El miofibroma aponeurótico calcificante es
considerado una fibromatosis:1-4 proliferación de
tejido conjuntivo formada por fibroblastos bien
diferenciados y abundantes fibras colágenas.1
Lichtenstein y Goldman5,6 lo consideran como
un crecimiento cartilaginoide atípico y según
Aegerter y Kirkpatrick3 se clasifica como un
hamartoma de las partes blandas derivado del
colagenoblasto (al igual que la fibromatosis agresiva,
la fibromatosis plantar, la contractura de Dupuytren
y el mixoma).
La presentación clásica es un nódulo en la
mano,1,3,4,7-9 muñeca9 o pies1,3,4,7,8 de un niño menor
de 2 años;1,3,4,7-9 aunque puede verse en los
adolescentes1,9 y raramente en el adulto joven. 1
No encontramos referencias de su ubicación en
el tercio superior de la pierna. No existe
predominio sexual.1
119
FIG. 2. Miofibroma aponeurótico calcificante. Microscopio: A) H/E x 10; B) H/E x 20; C) H/E x 40; D) H/E x 100.
A menudo el condroide se mineraliza, confiriéndoles
a los nódulos un aspecto punteado, lo que permite su
visualizaciónenlasradiografíassim ples.3,9
Aparece como un nódulo o masa mal
delimitada (no encapsulada)1 en el tejido celular
subcutáneo o adherida a un tendón;9 en su interior
pueden existir focos de calcificación.1,3,7-9 Dichos
nódulos están fijos a la piel y ocasionalmente a la
fascia y el periostio. Al corte son de color
blanquecino, de consistencia firme y tamaño
variable, entre 0,5 y 1,5 cm.1
En ocasiones la lesión infiltra y sobrepasa la
grasa subcutánea y el músculo, pero nunca aparecen
metástasis.4 En su infiltración engloba al tejido
adiposo, el músculo, los vasos sanguíneos, los nervios
y a la piel vecina.1
Microscópicamente se aprecia un crecimiento
fibroblástico difuso;9 los fibroblastos distendidos son
menos elongados que los de la mayoría de las otras
fibromatosis.7,8 Puede estar parcialmente calcificado1,3,79
y tener un patrón en empalizada peculiar,7,8 a veces se
observa material condroide.1,7-9 No hay atipicidad y las
mitosis son escasas.1,9 Las células que rodean a los focos
de calcificación se parecen mucho a los condrocitos.5,6,9
Esta lesión se debe diferenciar de los sarcomas,1
por lo frecuente de su recurrencia después de una
exéresis parcial. Otros diagnósticos diferenciales
son: nódulo reumatoideo,9 neurilemoma9 y el resto
de las fibromatosis.9
Siempre que no existan márgenes de seguridad
amplios al realizar la exéresis, la recidiva es
prácticamente segura.
120
Summary
A patient with a juvenile aponeurotic myofibroma of the
left leg, an atypical localization of this tumor derived from
the fibrous tissue, is presented. The clinical picture and the
therapeutics used with these patients are exposed. A
literature review is made.
Subject headings: CALCINOSIS/pathology; FIBROMA/
/pathology; SOFT TISSUE NEOPLASMS/pathology.
Résumé
Un patient atteint d’un myofibrome aponévrotique jeune de
la jambe gauche, une localisation atypique de cette tumeur
résultant du tissu fibreux, est présenté. Le tableau clinique
et la thérapeutique effectuée sont exposés. La littérature
est mise en revue.
Mots clés: CALCINOSE/pathologie; FIBROME/pathologie;
NÉOPLASMES DES TISSUS MOOX/pathologie.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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Recibido: 26 de abril de 1998. Aprobado: 17 de junio de
1998.
Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno. Complejo Científico
Ortopédico Internacional "Frank País" . Avenida 51 No.
19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana,
Cuba.