Esófago-gastrectomía + transposición de colon.

Esófago-gastrectomía + transposición de colon.
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirugía de tumores.
Correo: [email protected]
Consideraciones pre-operatorias.
· Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se aceptan son
de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el esófago.
· Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se realicen
deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)
· Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de más de 75 años de edad.
· También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con FEV1 de menos de 1.25
Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción de eyección ventricular en reposo de menos del
40%
Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son:
· parálisis del nervio recurrente laríngeo,
· Sindrome de Horner,
· dolor dorsal,
· parálisis diafragmática,
· presencia de fístula esofágica
· derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células malignas en el
líquido pleural)
Factores pronósticos adversos:
· tumores del esófago cervical,
· tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,
· esofagograma que muestra desviación esofágica,
· presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC,
· pérdida de más del 20% de peso,
· pérdida del apetito.
· Los pacientes adelgazados deben ser sometidos a soporte nutricional pre y postoperatorio si su
índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es menor de 2 g/dl ó sus linfocitos
totales son inferiores a 1000.
· Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una yeyunostomía.
· Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la viabilidad del
colon para la transposición.
· Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por lo que no
son candidatos a transposición de colon.
· Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.
· La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos orales un día
antes de la cirugía.
Criterios transoperatorios para abortar la cirugía:
1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal.
2. invasión de pleura mediastinal.
3. presencia de conglomerados ganglionares grandes.
4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.
Pasos de la Cirugía.
Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.
1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo
endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.
2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.
3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,
subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.
4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se ligan
todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos para
extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a la cava
superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección mediastinal.
Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:
- anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea
- lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja adherida
al tejido disecado junto con el esófago).
- posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.
5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que
generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.
6. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.
7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo
endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.
8. Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios de
irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamente el
abordaje abdominal y el cervical.
Abordaje cervical.
9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.
10. Sección del platisma.
11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.
12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se
secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.
Abordaje abdominal.
13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.
14. Se libera el omento mayor del colon transverso.
15. Sección del ligamento gastro-hepático.
16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.
17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto con la
pieza.
18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.
19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.
20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El
estómago se reseca junto con el omento mayor.
21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.
22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que quede
como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando la seda
atravezando el mediastino.
Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitará
introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.
23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la irrigación a
expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del colon es
satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace
esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-esternal
dos meses después.
24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por debajo
del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.
25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica esteril que se fija junto con el colon a la
seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon debe envolverse en una bolsa plástica antes
de pasarlo por el mediastino para minimizar la contaminación mediastinal.
26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La
anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de la
luz esofágica (excepto por los últimos puntos).
27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato
28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente.
29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.
Dr. Armando Rivas Valencia.
Cirugía de tumores.
Correo: [email protected]