Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Centro de Ciencias
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Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Centro de Ciencias Agropecuarias Manual de prácticas Urgencias y Terapia Intensiva Elaboró: MVZ Esp. Moreno Sala Armando 10 de Agosto de 2007 Recibido por el H. Consejo Técnico de la facultad Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE AGUASCALIENTES CENTRO DE CIENCIAS AGROPECUARIAS DIRECTORIO 2002-2007 M. en C. Rafael Urzúa Macias Rector M.en C. José de Jesús Gutierrez González Decano M.V.Z. Petronio A. Reyes Díaz de León Secretario Administrativo Ing. Francisco Javier Hernández Dueñas Secretario de Pregrado Dr. Arturo G. Valdivia Flores Secretario de Investigación y Posgrado M.V.Z. Enrique G. Hernández Ayala Secretario de Vinculación y Difusión Dr. Efraín Islas Ojeda Departamento de Clínica Veterinaria I.B.Q. Yolanda Aldana Muñoz Departamento de Tecnología de Alimentos M. en C. Otilio Vázquez Martínez Departamento de Fitotecnia M.V.Z. Rosalba Martínez Villalobos Departamento de Disciplinas Pecuarias Msc. Ernesto Flores Ancira Departamento de Zootecnia Ing. Miguel Angel Gutiérrez Macias Departamento de Disciplinas Agrícolas UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 1 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 INDICE Introducción 3 Competencias y ubicación dentro del mapa curricular 4 Niveles de desempeño 4 Programa del sistema de prácticas 5 Prácticas generales de seguridad 6 Practica # 1 9 Numero de alumnos por unidad 10 Propósito específico de la práctica 10 Normas de seguridad específicas de la práctica 11 Desarrollo de la práctica 12 Sistema de evaluación 19 22 Practica # 2 Numero de alumnos por unidad 23 Propósito específico de la práctica 23 Normas de seguridad específicas de la práctica 24 Desarrollo de la práctica 25 Sistema de evaluación 29 32 Practica # 3 Numero de alumnos por unidad 33 Propósito específico de la práctica 33 Normas de seguridad específicas de la práctica 34 Desarrollo de la práctica 35 Sistema de evaluación 40 42 Practica # 4 Numero de alumnos por unidad 43 Propósito específico de la práctica 43 Normas de seguridad específicas de la práctica 44 Desarrollo de la práctica 45 Sistema de evaluación 50 Bibliografía 52 Para saber más 52 UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 2 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 INTRODUCCIÓN En la sociedad actual la importancia que han tomado los animales de compañía y el gran interés de los propietarios por proporcionar a éstos una buena calidad de vida hace que la demanda de los servicios veterinarios sea cada vez mayor y los servicios demandados mucho más especializados. Sin duda alguna, la atención de urgencias es una de las especialidades que mayor crecimiento ha tenido. La atención del paciente en estado crítico es una actividad que requiere características muy particulares tanto del personal, como de las instalaciones y materiales que participan en dicha atención. El personal que trabaja en una clínica de urgencias debe tener conocimiento del ambiente de tensión que se vive en estas instalaciones y ser capaz de manejarla, ya que frecuentemente se enfrenta a situaciones en las cuales la vida del paciente esta en peligro y debe tomar decisiones rápidas. Además de los factores propios de esta actividad, la preocupación de los propietarios viene a incrementar el estrés en la clínica de urgencias. Desafortunadamente en la mayoría de los casos, el encargado de la atención médica debe también participar en el proceso administrativo, tarea poco fácil para una persona ya de por sí sometida a una gran tensión. Además del personal, el material y el equipo son muy importantes, ya que en el tratamiento del paciente en estado crítico no es suficiente con tener conocimientos, hacen falta herramientas para poder implementarlos. Actualmente en Latinoamérica, la mayor parte de los casos de urgencia son atendidos en clínicas de atención general; las cuales no cuentan con un área específica para la atención de estos pacientes. Para superar esta deficiencia, se tiende a utilizar el quirófano y se recomienda contar con un carrito que contenga todo lo necesario para el manejo inicial del paciente crítico UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 3 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 COMPETENCIAS A LAS QUE CONTRIBUYE Y SU UBICACIÓN DENTRO DEL MAPA CURRICULAR El presente sistema de prácticas contribuye a formar las siguientes actitudes y habilidades del profesionista en formación: HABILIDADES “Aplicará los procedimientos para identificar y valorar la desviaciones de la normalidad anatómica y fisiológica de los órganos, los aparatos y los sistemas para integrar un diagnóstico clínico y diferencial, así como realizar un pronóstico médico” “Aplicará los recursos terapéuticos contra los padecimientos de los animales” ACTITUDES “Respetará la vida de los animales útiles al hombre y evitará el sufrimiento innecesario de los mismos” “Se preocupará por realizar sus actividades profesionales con ética, decoro y dentro del marco jurídico vigente” NIVELES DE DESEMPEÑO Para la materia de urgencias y terapia intensiva se propone un nivel 4 de desempeño debido a que el profesionista en formación es sometido a situaciones clínicas provocadas que representan un evento real, en el cual tomará decisiones bajo presión de tiempo, con respecto a diagnóstico, procedimientos terapéuticos y organización de un equipo de trabajo que evite la pérdida de función de un órgano o la vida del paciente. • Nivel 1.- Se realizan funciones rutinarias de baja complejidad. Se reciben instrucciones. Se requiere baja autonomía UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 4 Manual de Prácticas • Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Nivel 2.- Se realizan un conjunto significativo de actividades de trabajo, variadas y aplicadas en diversos contextos. Algunas actividades son complejas y no rutinarias. Presenta un bajo grado de responsabilidad y autonomía en las decisiones. A menudo requiere colaboración con otros y trabajo en equipo. • Nivel 3.- Se requiere un importante nivel de toma de decisiones. Tiene bajo su responsabilidad recurso materiales con los que opera su área. Así como control de recursos financieros para adquisición de insumos. • Nivel 4.- Se desarrollan un conjunto de actividades de naturaleza diversa, en las que se tiene que mostrar creatividad y recursos para conciliar intereses. Se debe tener habilidad para motivar y. dirigir grupos de trabajo • Nivel 5.- Se desarrollan un conjunto de actividades de naturaleza diversa, en las que se tiene que mostrar un alto nivel de creatividad, así como buscar y lograr la cooperación entre grupos e individuos que participan en la implantación de un problema de magnitud institucional. SISTEMA DE PRÁCTICAS Este sistema de prácticas consiste en ofrecerte situaciones simuladas de un evento real y relativamente frecuente para fomentar tus habilidades y actitudes en la estabilización de perros y gatos en situaciones críticas. Se llevarán a cabo una vez por semana en sesiones de 3 horas a partir de la tercera o cuarta semana del semestre UNIDAD PRACTICA SESIONES SEMANA 2 Terapia de fluidos Terapia de fluidos Del 5 al 9 de marzo Terapia de fluidos Del 12 al 16 de marzo Terapia de oxigeno Del 19 al 23 de marzo Terapia de oxigeno Del 26 al 30 de marzo Sonda torácica y abdominal Del 2 al 6 de abril Sondas de alimentación Del 9 al 13 de abril Sondas de alimentación Del 16 al 20 de abril RCP básico Del 7 al 11 de mayo RCP básico Del 14 al 18 de mayo RCP avanzado Del 21 al 25 de mayo RCP avanzado Del 28 de mayo al 1 de junio 2 4 5 UAA Terapia de oxigeno Maniobras útiles en medicina de urgencias RCP MVZ Esp. Moreno Sala Armando 5 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 PRÁCTICAS GENERALES DE SEGURIDAD. REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS GENERALES NORMAS DE SEGURIDAD RELACIONADAS CON EL TRABAJO. • No manipules animales sin habilitación para esta tarea. • Usa equipo y materiales de contención para los animales. • Informa inmediatamente las mordeduras, arañazos o cualquier trauma físico. • Mantén el orden en el área de trabajo. • No fumes, bebas o comas en áreas de animales. • Separa los materiales defectuosos o en malas condiciones. • Mantén tus manos limpias. • Los materiales rotos recógelos con escobilla para colocarlos en lugares apropiados. PRECAUCIONES GENERALES: • No debes beber, comer o fumar durante el trabajo. • Debes estar vacunado (ej. Antitetánica, rabia, etc.). • Ante cualquier síntoma de enfermedad, luego de cualquier exposición realiza una consulta al médico e infórmale de las actividades realizadas. • Los elementos de protección personal tenlos siempre limpios y en perfecto estado de conservación y funcionamiento, debes usarlos aunque moleste. • Debes evitar el contacto directo y extremar las protecciones contra mordeduras o picaduras (protección mecánica: ej. guantes, mangas largas; protección química: ej. repelentes). • Todo el material punzante, como agujas o capilares, descártalo en recipientes especiales a tal fin. • Después de procesar cada animal, todas las gasas, algodones sucios, toallas de papel y otros desperdicios colócalos en bolsas específicas para tal fin. • Al finalizar la tarea todos los materiales descartables ponlos en bolsas plásticas, ciérralos firmemente con precintos de seguridad y descártalos según normas de bioseguridad. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 6 Manual de Prácticas • Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Debes adoptar las llamadas precauciones estándares, denominadas anteriormente precauciones universales (PU), las que constituyen un conjunto de medidas que deben aplicarse sistemáticamente a todo el personal sin distinción. LAVADO DE MANOS Es la medida más importante y debes ejecutarla de inmediato, antes y después del contacto con animales: • Entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente. • Después de que manipulaste instrumentales o equipos usados que hayan tenido contacto con superficies del ambiente y/o pacientes. • Después de retirarte los guantes • Después de manipular sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, materiales e instrumentos contaminados, tanto hayas usado o no guantes. USO DE LOS GUANTES • Usa guantes limpios, no necesariamente estériles, previo al contacto con: sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones, mucosas y materiales contaminados. • Para procedimientos invasivos debes usar guantes de látex, estériles y luego descartarlos. • Cambia los guantes entre diferentes procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con materiales que puedan contener alta concentración de microorganismos. • Retírate los guantes: o Después del uso. o Antes de tocar áreas no contaminadas o superficies ambientales. o Antes de atender a otro paciente. • Debes lavarte las manos inmediatamente después de retirados los guantes para eliminar la contaminación de las mismas que sucede aún con el uso de guantes. PROTECCION OCULAR Y TAPABOCA • La protección ocular y el uso de tapabocas tiene como objetivo proteger membranas mucosas de ojos, nariz y boca durante procedimientos y cuidados de pacientes con UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 7 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 actividades que puedan generar aerosoles, y salpicaduras de sangre, de fluidos corporales, secreciones, excreciones. (Ejemplo: cambio de drenajes, enemas, punciones arteriales o de vía venosa central etc.). • El tapaboca debe ser de material impermeable frente a aerosoles o salpicaduras, por lo que debe ser amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal. • Puede ser utilizado por el trabajador durante el tiempo en que se mantenga limpio y no deformado. Esto dependerá de[ tiempo de uso y cuidados que reciba. • Los lentes deben ser amplios y ajustados al rostro para cumplir eficazmente con la protección. PRECAUCIONES DURANTE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: Se entiende por invasivo todos los procedimientos que irrumpen la barrera tegumentaria o mucosa del paciente. Las precauciones en los procedimientos invasivos son: • Uso de guantes y tapa boca • Protección para los ojos (en procedimientos que pueden provocar salpicaduras de sangre, fluidos o fragmentos óseos). • Las sobrebatas se usan para protección durante procedimientos invasivos con riesgo de salpicaduras. • Cuando un guante se rompe, se debe retirar ambos guantes, lavarse las manos con agua y detergente por arrastre y colocarse otros nuevos. • Todo material cortopunzante usado durante el procedimiento invasivo deberá ser desechado en recipientes descartables adecuados. • Los materiales deben ser transportados en recipientes adecuados a los lugares de procesamiento. • La ropa contaminada será depositada en bolsas plásticas y transportada para el procesamiento. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 8 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 TERAPIA DE FLUIDOS PRACTICA # 1 Elaboración: MVZ Esp. Moreno Sala Armando UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 9 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Número de alumnos alumnos por unidad de práctica Se generarán equipos de dos integrantes o en casos extremos de 3 integrantes, simultáneamente se trabajará con dos equipos en cada práctica. Propósito especifico de la práctica El propósito específico de esta práctica es hacerte competente para emplear soluciones electrolíticas a velocidad, ruta y tiempo de administración adecuados, para reestablecer el equilibrio hídrico en perros y gatos en situaciones criticas. Lo anterior será logrado cuando: • Realices un examen físico primario para pacientes de urgencia • Reconozcas un estado de choque y el grado de deshidratación de tu paciente • Reconozcas la ruta de administración de líquidos más adecuada para cada paciente en particular • Realices las diferentes técnicas de acceso endovenoso e intraoseo • Calcules la cantidad de liquido y velocidad de su administración para cada paciente en particular • Ejecutes los métodos de sujeción del paciente para permitir el correcto flujo de líquidos • Midas la producción de orina por hora • Identifiques una correcta rehidratación • Seas limpio y organizado • Seas respetuoso con tu cliente • Trates delicadamente a tu paciente Los resultados que se esperan obtener son los siguientes: Paciente canino o felino con un catéter colocado en una vena periférica, vena central o de forma intraosea, por el que pasa una solución cristaloide mediante un sistema de venoclisis . Tanto catéter como venoclisis presentan un sistema de fijación que garantice su permanencia y funcionalidad. La solución se infunde a un número de gotas por minuto constante correspondiente al grado de deshidratación o estado de choque del paciente. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 10 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Paciente canino o felino con una sonda urinaria colocada en vejiga mediante acceso uretral que presenta una fijación que garantiza su permanencia y funcionalidad. La sonda está conectada por una extensión a un receptáculo en donde se cuantifica la producción de orina del paciente. .Normas de seguridad Tipo de peligro Heridas con bisturí Heridas con agujas Mordeduras y arañazos Tipo de desechos Tejidos punzocortantes Papel y tela impregnados con fluidos corporales Cadáveres Como evitarlo No señalar con el bisturí No cercar la mano a la cara cuando se use un bisturí Mantener protegido el bisturí mientras no se usa Mantener antes y después de su uso, el protector de agujas de la jeringa. Usar siempre bozal en los pacientes. Cuando manipules a un paciente acomódate de tal forma que quedes lo más lejos de su hocico Como proceder en caso de un accidente… Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Como descartarlos Colocarlos en bolsas de polipropileno Retirar la jeringa y solo desechar el punzocortante Con el uso de guantes depositarle en el contenedor Con el uso de guantes y ayudándote de una carretilla para transportarlo Tipo de contenedor Bolsas color rojo Envase color rojo Bolsas color rojo Cámara de refrigeración Normas oficiales Mexicanas NOM- 029-ECOL-1993 NOM-017-SSA-2-1994 NOM-011-SSA2-1993 NOM-087-ECOL-SSA1-2000 NOM-064-SSA1- 1993 Artículo 133 de la Ley general de la salud UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 11 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Desarrollo de la práctica En términos generales, la práctica se llevará a cabo en cuatro tiempos: En los primeros 15 minutos se registrará la puntualidad, limpieza, vestimenta y materiales que deba tener el practicante para el desarrollo de su práctica. También se evaluará si domina los conocimientos teóricos indispensables para realizarla. Posteriormente el académico dará las explicaciones y/o demostraciones pertinentes a la práctica en un lapso no mayor a 30 minutos. La práctica propiamente dicha deberá lograrse en aproximadamente 2 horas y durante la cual se resolverán dudas o se darán recomendaciones. A continuación se presenta el diagrama de flujo de las actividades. La última parte de la práctica consiste en limpiar las instalaciones y descartar adecuadamente los desechos en el tipo de contenedor correspondiente. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 12 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 DESCRIPCIÓN DE DÍNAMICAS Canalización: Observa el siguiente diagrama de flujo en donde se representa la práctica desde que se tiene contacto con el paciente hasta que es canalizado: UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 13 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 A).- Una vez estés frente al paciente, lo primero que debes hacer es darle un trato cordial y amable para evitar el nerviosismo. La mayor parte de los pacientes permite que se les coloque un bozal pero deberá hacerse con prudencia. El uso del bozal pretende dos objetivos, por una parte permite acercarse con confianza sin poner en riesgo al personal, pero por otro lado la mayoría de los perros con un bozal mejoran su comportamiento y permiten el manejo. Existen muchos tipos de bozales comerciales que se adaptan a cada tipo de hocico y carácter de pacientes. Sin embargo una venda puede ser igualmente útil si se usa adecuadamente. Primero se realiza un nudo simple en el aspecto dorsal del hocico ajustándolo firmemente, posteriormente deberán bajarse los cabos y realizar un segundo nudo simple en la porción ventral de la mandíbula. Se pasan los cabos por detrás de las orejas y se hace un nudo de mariposa (de zapatos) UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 14 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 B).- En algunas situaciones en necesario realizar restricciones químicas en pacientes muy nerviosos o muy agresivos. En tales casos usaremos algunos de los protocolos descritos a continuación: Recuerda que antes de administrar alguna droga al paciente debes realizar un examen físico completo. Xilacina IM (1.1 mg/Kg.) mas Atropina IM (0.02 mg/Kg.) de ser necesario Xilacina IM (0.5 a 1.1 mg/Kg) mas Ketamina IM (3 a 5 mg/Kg) Xilacina IM (0.5 a 1.1 mg/Kg) mas Tiletamina-Zolacepam IM (3 a 5 mg/Kg) Puedes usar otros protocolos previa aceptación del académico C).- Una vez que el paciente se encuentre sobre la mesa deberás realizar un suave depilado o rasurado de la vena a canalizar. Posteriormente lava y desinfecta el área de punción. Para realizar una venopunción en esta práctica, participará un “sujetador”, estudiante que se encarga de restringir los movimientos del paciente, de controlar el hocico y de exponer la vena; y un “canalizador”, estudiante que inserta el catéter y lo fija al paciente. La fijación del catéter es importante y deberás asegurarte de que quede firmemente asegurado pero sin obstruir el retorno venoso que provoque edematización distal a la fijación. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 15 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 D).- La mayoría de los pacientes de urgencias cursan con hipotensión severa, de forma que los vasos venosos periféricos presentan constricción y colapso. En tales casos puede dificultarse una venopuncion e inserción de un catéter en una vena periférica. Una alternativa es el uso de vasos centrales como las venas yugulares, sin embargo presentan el inconveniente de necesitar catéteres especiales, la fijación es pobre en cuello y suelen salirse si el paciente es muy dinámico, y algunos pacientes no los toleran. Sin embargo suele ser una buena opción en pacientes semicomatosos y neonatos E).- La vía intraósea es excelente para la administración de fluidos de urgencia, fármacos y sangre entera cuando el acceso venoso no puede lograrse. Normalmente se cambia por un catéter periférico en 12 a 24 horas que se haya restaurado la presión sanguínea. Las complicaciones son mínimas y es una técnica de gran ayuda en pacientes de pequeño tamaño neonatos o especies exóticas. El lugar más común para su colocación de un catéter intraóseo es la fosa trocantérica del fémur. F).- La venodisección es la última opción para acceder a una vena, ya que es un procedimiento invasivo. Se contraindica en pacientes con cuagulopatias, infecciones sistémicas, trombocitopenia o en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo puede ser la acción que salve la vida de un paciente cuando todos los intentos fueron infructuosos. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 16 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Fijación de venoclisis y colocación de antiflexores Una vez canalizado al paciente y fijado el catéter, se inserta un sistema de venoclisis conectada a un suero para aplicación endovenosa al 0.9% de cloruro de sodio y se fija al paciente firmemente con tela adhesiva. Se realiza un asa de seguridad en la misma venoclisis y se fija para evitar que los jalones que pudieran presentarse, tiren del catéter y lo saquen de la vena. Cada vez que el paciente doble la pata la vena se obstruirá y dejará de pasar la solución endovenosa, es por esto que se sugiere colocar un vendaje de tipo Robert-Jones, férula de Mason o bien un dispositivo comercial para evitar la flexión del miembro. Cada paciente es diferente y deberás ser creativo para solucionar el problema. Ajustar el número de gotas Existen diferentes tipos de venoclisis que difieren en el número de gotas que corresponde a un mililitro. Deberás fijarte en el empaque para las especificaciones particulares pero normalmente existen los microgoteros de 60 gotas por ml.; los normogoteros de 20 gotas por ml. y los macrogoteros de 15 gotas por ml. Deberás calcular el volumen de líquidos a administrar en una hora y su correspondencia en gotas por minuto. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 17 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Medición de orina La última parte de la práctica corresponde a la colocación de una sonda urinaria estéril en la vejiga accediendo externo. por Deberá el meato estar urinario lubricada la sonda con un gel estéril y en el caso de hembras puedes ayudarte de un otoscopio clínico o un especulo vaginal. Deberás marcar la sonda previamente para que dejes de meter la sonda cuando la punta se encuentre a nivel del trígono vesical. Usando tela adhesiva y una sutura, fija la sonda a la salida del órgano genital. Extrae toda la orina que se encuentre en vejiga y registra el tiempo al comenzar la medición. Utiliza una extensión de venoclisis para capturar la orina en un recipiente y pueda ser cuantificada periódicamente. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 18 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Para la realización de la práctica se necesitará: Equipo Fármacos Consumibles Mesas de exploración Xilacina 10% Jeringas de 3 ml Laza-perros Atropina Algodón Bozales Ketamina Alcohol Rasuradora (navaja del 40) Diacepam Tela adhesiva Estuche de disección Catéteres endovenosos 2 Ungüento antibiótico Estetoscopio Catéteres intraóseos 3 Termómetro Venoclisis 4 Sondas endotraqueales 1 Sondas urinarias 5 Bolsa ambú Suturas Laringoscopio Gasas 6 Vendas 5 cm 1.- todos los tamaños (del 3 hasta el 10); 2.- tamaños 24G, 22G, 20G, 18G, 16G; 3.- chicos, medianos y grandes; 4.Normogotero, macrogotero y microgotero; 5.- todos los tamaños; 6.- 4-0, 3-0 y 2-0 Sistemas de evaluación Lista de cotejo Durante el desarrollo de la práctica se llenará la siguiente lista de cotejo Actividad Evaluación Evaluación Alumno Académico Final Observaciones ¿Tu llegada fue puntual? ¿Trajiste el material completo? ¿Utilizaste guantes durante la práctica? UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 19 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿El trato al paciente fue en todo momento respetuoso? ¿Realizaste examen físico? ¿La sujeción fue adecuada? ¿Canalizas venas periféricas en forma correcta? ¿Canalizas venas centrales en forma correcta? ¿Canalizas vía intraósea en forma correcta? ¿Tomaste las desiciones correctas durante la práctica? Fijación de la venoclisis ¿es correcta? Sistema antiflexor ¿es funcional? ¿Reconoces estados de choque? ¿Reconoces grados de deshidratación? ¿El volumen de líquido por hora es correcto? ¿El goteo es correcto? ¿La sonda urinaria fue correctamente colocada? UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 20 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿La sonda urinaria fue correctamente fijada? ¿La producción de orina fue calculada en forma correcta? ¿Acatas las normas de seguridad? ¿Colocas en el contenedor correcto los desechos? ¿Dejaste limpias las áreas de trabajo? Métodos de asignación de calificaciones Cada área del desempeño tendrá la siguiente ponderación dentro de tu evaluación final de práctica. Habilidades 60% Actitudes 40% Total 100% UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 21 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 TERAPIA DE OXIGENO PRACTICA # 2 Elaboración: MVZ Esp. Moreno Sala Armando UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 22 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Número de alumnos por unidad de práctica Se generarán equipos de dos integrantes o en casos extremos de 3 integrantes. Simultáneamente se trabajará con dos equipos en cada práctica. Propósito especifico de la práctica El propósito específico de esta práctica es hacerte competente para decidir y ejecutar la mejor técnica para asegurar una vía aérea permeable en perros y gatos en situaciones críticas y estabilizarle con ventilación asistida o controlada. Lo anterior será logrado cuando: • Realices un examen físico primario para pacientes de urgencia • Reconozcas un estado de hipoxia o diestres respiratorio • Conozcas las diferentes técnicas para suplementar oxigeno • Realices de forma correcta intubaciones endotraqueales en decúbito esternal • Realices de forma correcta intubaciones endotraqueales en decúbito dorsal • Realices de forma correcta intubaciones endotraqueales retrógradas • Realices de forma correcta cricotiroidotomias para colocación de catéter transtraqueal • Realices de forma correcta traqueotomías • Lleves a cabo un correcto control ventilatorio • Lleves a cabo una correcta asistencia ventilatoria • Identifiques una correcta oxigenación en un paciente • Identifiques una correcta insuflación pulmonar • Seas limpio y organizado • Seas respetuoso con tu cliente • Trates delicadamente a tu paciente Los resultados que se esperan obtener son los siguientes: Paciente canino o felino con una sonda endotraqueal por el que se lleva un correcto control o asistencia de la ventilación. La sonda presenta un adecuado sistema de fijación UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 23 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 y conoces la frecuencia de ventilación ideal para ese paciente en particular , el volumen tidal y la presión de insuflación correcta. Normas de seguridad Tipo de peligro Heridas con bisturí Heridas con agujas Mordeduras y arañazos Tipo de desechos Tejidos punzocortantes Papel y tela impregnados con fluidos corporales Cadáveres Como evitarlo No señalar con el bisturí No cercar la mano a la cara cuando se use un bisturí Mantener protegido el bisturí mientras no se usa Mantener antes y después de su uso, el protector de agujas de la jeringa. Usar siempre bozal en los pacientes. Cuando manipules a un paciente acomódate de tal forma que quedes lo más lejos de su hocico Como proceder en caso de un accidente… Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Como descartarlos Colocarlos en bolsas de polipropileno Retirar la jeringa y solo desechar el punzocortante Con el uso de guantes depositarle en el contenedor Con el uso de guantes y ayudandote de una carretilla para transportarlo Tipo de contenedor Bolsas color rojo Envase color rojo Bolsas color rojo Cámara de refrigeración Normas oficiales Mexicanas NOM- 029-ECOL-1993 NOM-017-SSA-2-1994 NOM-011-SSA2-1993 NOM-087-ECOL-SSA1-2000 NOM-064-SSA1- 1993 Artículo 133 de la Ley general de la salud UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 24 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Desarrollo de la práctica En términos generales, la práctica se llevará a cabo en cuatro tiempos: En los primeros 15 minutos se registrará la puntualidad, limpieza, vestimenta y materiales que deba tener el practicante para el desarrollo de su práctica. También se evaluará si domina los conocimientos teóricos indispensables para realizarla. Posteriormente el académico dará las explicaciones y/o demostraciones pertinentes a la práctica en un lapso no mayor a 30 minutos. La práctica propiamente dicha deberá lograrse en aproximadamente 2 horas y durante la cual se resolverán dudas o se darán recomendaciones. A continuación se presenta el diagrama de flujo de las actividades. Paciente en animalario Examen físico del paciente Sedación y sujeción del paciente Anestesia INTUBACIÓN Asistencia o control ventiatorio según caso Auscultación detallada de tórax y valuación física del paciente Eutanasia La última parte de la práctica consiste en limpiar las instalaciones y descartar adecuadamente los desechos en el tipo de contenedor correspondiente. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 25 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 DESCRIPCIÓN DE DÍNAMICAS Observa el siguiente diagrama de flujo en donde se representa la práctica desde que se tiene contacto con el paciente hasta que es asistida o controlada su ventilación posterior a la intubación: El oxigeno es la molécula básica que permite la vida. Su aporte debe ser continuo para mantener la función y la estructura de los tejidos, ya que su consumo también lo es. Desde este punto de vista, llevar el oxigeno desde la atmósfera hasta la mitocondria es la función más importante de la fisiología, puesto que de ello depende la vida. En urgencias este hecho es aún más crítico ya que los mecanismos compensadotes del paciente están disminuidos. Por ello en muchas ocasiones, una de las primeras medidas que debemos poner en marcha es asegurarnos una vía aérea y aumentar la fracción inspirada de oxigeno. Hay varias maneras en las que podemos hacer lo anterior. En la presente práctica solo comentaremos las que llevan un tubo en la luz traqueal A).- Las técnicas de intubación traqueal requieren que el paciente este inconsciente o anestesiado. En algunas ocasiones el estado comatoso o en estupor podrían permitir una intubación, de no del así deberá aplicarse un protocolo anestésico pertinente al estado de afección del paciente. Normalmente se usan anestésicos de acción ultracorta como UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 26 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 propofol o etomidato, pero la inducción con mascarilla con agentes como sevoflorane son alternativas muy valiosas en algunos pacientes. B).- En condiciones ideales se escogerá una sonda endotraqueal de tamaño apropiado considerando la talla del paciente. Siempre se deberá elegir la sonda con mayor diámetro pero que pueda introducirse sin forzarla. Deberás revisar que el manguito no presenta escape de aire y funcione de manera adecuada. Lubricar la punta de la sonda con un gel hidrosoluble. C).- Esta es la técnica más usada y la de primera opción. Se requieren un mínimo de dos participantes. Uno deberá sujetar al paciente en decúbito esternal y con una cinta sostener el maxilar tan alto como se le solicite. El que coloca el tubo endotraqueal deberá usar un laringoscopio con la pala (hoja del laringoscopio) del tamaño adecuado para poder abatir (comprimir hacia abajo) la lengua y para que la fuente de luz le permita observar la glotis. Con la otra mano se recomienda tirar de la lengua hacia fuera gentilmente ayudándose con una gasa de algodón. La epiglotis deberá abatirse con la punta de la sonda, ya que usar la pala del laringoscopio puede predisponer a su lesión y edema. D).- Esta técnica es usada cuando el paciente no puede ser colocado en decúbito esternal o bien cuando solo se encuentra una persona para realizar la intubación. La principal diferencia con la anterior es que la pala del laringoscopio deberá abatir la epiglotis y se corre el riesgo de provocar un edema laringeo UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 27 Manual de Prácticas E).- Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 La intubación retrograda se utiliza para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes en los que no podamos hacer intubación convencional como en fracturas de mandíbula u otras causas que impidan la apertura de la boca. Como dato adicional esta es la técnica preferida para la intubación de roedores y lagomorfos. F).- Esta es una técnica temporal que puede llevarse a cabo como soporte en pacientes muy deprimidos o en pacientes con obstrucción total de la vía aérea superior, y mientras se prepara la traqueostomía. G).- Deberá realizarse una traqueostomía en pacientes con afección de vías respiratorias superiores como consecuencia de cuerpos extraños laríngeos o traqueales, parálisis laríngea, lesiones laríngeas por aplastamiento, colapso traqueal, edema de glotis, desgarros o avulsiones proximales de la traquea. Su finalidad es establecer una permeabilidad en las vías respiratorias H).- La ventilación del paciente anestesiado con automatismo respiratorio difiere significativamente de la ventilación en situaciones normales. Prácticamente todos los protocolos anestésicos producen algún grado de depresión respiratoria central (ejemplo: disminución de la respuesta al CO2) y periférica (por ejemplo: relajación de los músculos intercostales y diafragma). La consecuencia de la reducción de la frecuencia respiratoria y el volumen corriente es la considerable disminución del volumen minuto y las alteraciones en el equilibrio ácido base. Así, será necesaria una “asistencia ventilatoria” en el paciente anestesiado que respira espontáneamente (automatismo) y un “control ventilatorio” en el paciente con apnea. Se conecta el balón autoiflable llamado ambú y se comprime hasta que los pulmones se expandan de forma similar a como lo harían en un animal sano despierto (volumen de 6 a 12 ml/Kg). Debe evitarse una presión excesiva (mas de 20 cm de H20 ó 14 mm Hg) que provocaría barotrauma (ruptura alveolar) o alteraciones en el UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 28 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 flujo venoso intratorácico. En la ventilación controlada una frecuencia de 10 a 12 respiraciones por minuto parecen ser adecuadas con un tiempo inspiratorio de 1 a 1.5 segundos y un tiempo espiratorio del doble. I).- Deberás monitorear frecuentemente al paciente mediante auscultaciones meticulosas (identificar los sonidos vesicular y soplo glótico), medición del tiempo de llenado capilar, color de mucosas, frecuencia cardiaca y pulso. Para la realización de la práctica se necesitará: Equipo Fármacos Consumibles Mesas de exploración Xilacina 10% Jeringas de 3 ml Laza-perros Atropina Algodón Bozales Ketamina Alcohol Rasuradora (navaja del 40) Diacepam Tela adhesiva Estuche de disección Catéteres endovenosos 2 Ungüento antibiótico Estetoscopio Venoclisis 4 Termómetro Suturas Sondas endotraqueales 1 Gasas Bolsa ambú Vendas 5 cm Laringoscopio Estilete largo de acero 6 Manómetro para anestesia Pinzas para traqueostomia 1.- todos los tamaños (del 3 hasta el 10); 2.- tamaños 24G, 22G, 20G, 18G, 16G; 14 G; 3.- chicos, medianos y grandes; 4.- Normogotero, macrogotero y microgotero; 5.- todos los tamaños; 6.- 4-0, 3-0 y 2-0 Sistemas de evaluación Lista de cotejo Durante el desarrollo de la práctica se llenará la siguiente lista de cotejo UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 29 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿Tu llegada fue puntual? ¿Trajiste el material completo? ¿Dominas teóricamente la técnica de intubación retrógrada? ¿Dominas teóricamente la técnica de traqueostomía? ¿Dominas teóricamente la técnica ventilación asistida y controlada? ¿Conoces el volumen corriente de tu paciente? ¿Conoces el volumen minuto de tu paciente? ¿Identificas el sonido vesicular? ¿Identificas el sonido glótico? ¿Monitoreaste adecuadamente a tu paciente? ¿Monitoreaste periódicamente a tu paciente? ¿Utilizaste guantes durante la práctica? ¿El trato al paciente fue en todo momento respetuoso? UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 30 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿Realizaste examen físico antes de anestesiar? ¿La sujeción fue adecuada? ¿Tomaste las decisiones correctas durante la práctica? ¿Acatas las normas de seguridad? ¿Colocas en el contenedor correcto los desechos? ¿Dejaste limpias las áreas de trabajo? Métodos de asignación de calificaciones Cada área del desempeño tendrá la siguiente ponderación dentro de tu evaluación final de práctica. Habilidades 60% Actitudes 40% Total 100% UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 31 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 MANIOBRAS UTILES EN MEDICINA DE URGENCIAS PRACTICA # 3 Elaboración: UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando MVZ Esp. Moreno Sala Armando 32 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Número de alumnos por unidad de práctica Se generarán equipos de dos integrantes o en casos extremos de 3 integrantes. Simultáneamente se trabajará con dos equipos en cada práctica. Propósito especifico de la práctica El propósito específico de esta práctica es hacerte competente para realizar algunos de los procedimientos más comunes en el área de urgencias en perros y gatos Lo anterior será logrado cuando: • Realices una punción torácica en el sitio adecuado y bajo las condiciones adecuadas • Coloques una sonda torácica en el sitio adecuado y bajo las condiciones adecuadas • Fijes firmemente y de forma funcional una sonda torácica • Realices una punción abdominal en el sitio adecuado y bajo las condiciones adecuadas • Coloques una sonda intraabdominal en el sitio adecuado y bajo las condiciones adecuadas • Fijes firmemente y de forma funcional una sonda intraabdominal • Coloques una sonda nasoesofagical en el sitio adecuado y en condiciones adecuadas • Coloques una sonda de faringostomía en el sitio adecuado y en condiciones adecuadas • Coloques una sonda de gastrostomía en el sitio adecuado y en condiciones adecuadas • Coloques una sonda yeyunal en el sitio adecuado y en condiciones adecuadas • Seas limpio y organizado • Seas respetuoso con tu cliente • Trates delicadamente a tu paciente UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 33 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Los resultados que se esperan obtener son los siguientes: Paciente canino o felino con una sonda intratoracica en el espacio intercostal y a la altura adecuada dependiendo si se pretende obtener líquidos o aire. La sonda estará fijada firmemente a piel. Paciente canino o felino con una sonda intraperitoneal fijada firmemente a piel por donde se aplican soluciones eficientemente a la cavidad peritoneal y posteriormente se recuperan. Paciente canino o felino con una sonda colocada en la luz esofágica colocada por vía intranasal y fijada firmemente a la piel Paciente canino o felino con una sonda colocada en la luz esofágica o gástrica colocada por vía percutanea a la altura de la faringe y fijada firmemente a la piel Paciente canino o felino con una sonda colocada en la luz esofágica o gástrica colocada por vía percutanea a la altura del esófago proximaly fijada firmemente a la piel Paciente canino o felino con una sonda colocada en la luz gástrica colocada por vía percutanea a la altura hipogástrica izquierda y fijada firmemente a la piel Paciente canino o felino con una sonda colocada en la luz yeyunal proximal colocada por vía percutania a nivel paramedial y fijada firmemente a la piel. Normas de seguridad Tipo de peligro Heridas con bisturí Heridas con agujas UAA Como evitarlo No señalar con el bisturí No cercar la mano a la cara cuando se use un bisturí Mantener protegido el bisturí mientras no se usa Mantener antes y después de su uso, el protector de agujas de la jeringa. Como proceder en caso de un accidente… Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. MVZ Esp. Moreno Sala Armando 34 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva Mordeduras y arañazos Usar siempre bozal en los pacientes. Cuando manipules a un paciente acomódate de tal forma que quedes lo más lejos de su hocico Tipo de desechos Tejidos Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Como descartarlos Colocarlos en bolsas de polipropileno Retirar la jeringa y solo desechar el punzocortante Con el uso de guantes depositarle en el contenedor Con el uso de guantes y ayudándote de una carretilla para transportarlo punzocortantes Papel y tela impregnados con fluidos corporales Cadáveres 10 de Agosto 2007 Tipo de contenedor Bolsas color rojo Envase color rojo Bolsas color rojo Cámara de refrigeración Normas oficiales Mexicanas NOM- 029-ECOL-1993 NOM-017-SSA-2-1994 NOM-011-SSA2-1993 NOM-087-ECOL-SSA1-2000 NOM-064-SSA1- 1993 Artículo 133 de la Ley general de la salud Desarrollo de la práctica En términos generales, la práctica se llevará a cabo en cuatro tiempos: En los primeros 15 minutos se registrará la puntualidad, limpieza, vestimenta y materiales que deba tener el practicante para el desarrollo de su práctica. También se evaluará si domina los conocimientos teóricos indispensables para realizarla. Posteriormente el académico dará las explicaciones y/o demostraciones pertinentes a la práctica en un lapso no mayor a 30 minutos. La práctica propiamente dicha deberá lograrse en UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 35 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva aproximadamente 2 horas 10 de Agosto 2007 y durante la cual se resolverán dudas o se darán recomendaciones. La última parte de la práctica consiste en limpiar las instalaciones y descartar adecuadamente los desechos en el tipo de contenedor correspondiente. DESCRIPCIÓN DE DÍNAMICAS Observa el siguiente diagrama de flujo en donde se representa la práctica desde que se tiene contacto con el paciente hasta que es canalizado: A).- La abdominocentesis es una punción de la cavidad abdominal con el fin de retirar volúmenes variables de líquido, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. Algunas de las indicaciones para realizar una abdominocentesis incluye: peritonitis, traumatismo abdominal, abdomen agudo, posible dehiscencia posquirúrgica, acumulación de fluido peritoneal y administración de fármacos o líquidos. La sonda intraabdominal tiene dos usos principales: UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 36 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 1) 10 de Agosto 2007 Administración calientes de (40°C) líquidos en el recalientamento interno del paciente con choque hipodérmico y 2) realización de diálisis peritoneal; la sonda permite introducir liquido de diálisis y extraerlo poco tiempo después.Esta transferir técnica solutos permite indeseables y líquidos excesivos desde la sangre del paciente, al dializado a través del peritoneo, que actúa como membrana difusora, osmótica y de arrastre de solutos. B).- La toracocentesis es una punción torácica que tiene por objeto eliminar el acumulo de líquidos o aire del espacio pleural. Algunas de sus indicaciones comprenden: Obtención de líquido para estudio citológico o microbacteriológico, alivio la sintomatología de del paciente provocada por aire libre o líquido en la cavidad torácica y técnica rapida que permite una primera estabilización ventilatoria a espera de un tratamiento definitivo o completo. El uso de sondas intratorácicas tiene por objetivo el drenaje permanente y/o continuo de la cavidad torácica. Las principales indicaciones son: cuando deben repetirse las toracocentesis por que el problema no remite, causas que requieran más tiempo de tratamiento para su estabilización, algunos tipos de neumotorax y siempre en piotorax. C).- El objetivo de la colocación de sondas en el aparato digestivo, es asegurar el aporte diario de nutrientes y líquidos hasta que el paciente sea capaz de alimentarse de forma voluntaria. La utilización de sondas se recomienda en pacientes con elevados requerimientos energéticos (sepsis, quemaduras graves, algunas fracturas, etc), UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 37 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 pacientes en estado crítico (coma, semicoma), pacientes con dificultada para la ingesta voluntaria (fracturas mandibulares), determinadas patologías digestivas que impidan la ingesta normal (pancreatitis) y vómitos severos refractarios (sonda yeyunal). Los tubos nasoesofágicos son los menos invasivos y de utilización más común en animales hospitalizados que precisan de una alimentación a corto plazo. También pueden ser útiles como sistema ambulatorio en algunos casos. Uno de los principales inconvenientes es que solo se pueden usar calibres pequeños lo que limita a dietas liquidas y sin grumos. Asociado a esto se puede causar rinitis, estornudos, vómitos, regurgitaciones y neumonías por aspiración. Las sondas colocadas por faringostomia se pueden usar para alimentar por plazos más largos ( 4 a 10 días) y es menos incómodo para el paciente que la sonda nasoesofágica. Para su colocación necesita anestesia general y realizarse una incisión quirúrgica en la pared lateral de la faringe. Las sondas o tubos de gastrostomia son cada vez más utilizadas. Se pueden colocar mediante gastroendoscopia, bayonetas abordaje mediante especiales quirúrgico o por abdominal. Las principales indicaciones son tiempos prolongados de alimentación (semanas o meses) en animales críticos o en recuperación, pacientes sometidos a intervencioes de la cavidad oral, faringea laringea o esofágica. Requiere de anestesia general y se contraindica en pacientes con UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 38 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 vómitos incontrolados, atonia gástrica u obstrucción pilórica. Finalmente las sondas colocadas por enterotomia, específicamente por yeyunostomia son las menos utilizadas en la práctica clínica y proporcionan alimentación evitando esófago y estómago por lo que son ideales en pacientes con vómitos refractarios, pancreatitis o pacientes sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal proximal. Para la realización de la práctica se necesitará: Equipo Fármacos Consumibles Mesa de cirugia Xilacina 10% Jeringas de 3 ml Laza-perros Atropina Algodón Bozales Ketamina Alcohol Rasuradora (navaja del 40) Diacepam Tela adhesiva Estuche de disección Catéteres endovenosos 2 Ungüento antibiótico Estetoscopio Catéteres intraóseos 3 Termómetro Venoclisis 4 Sondas endotraqueales 1 Sondas urinarias 5 Bolsa ambú Suturas Laringoscopio Gasas Bayoneta para Vendas 5 cm 6 gastrostomia percutanea Trocar de gran calibre Jeringas de 10 y 20 ml Sonda de drenaje torácico Sondas de alimentación 7 Llave de 3 vías Sondas foley 8 Agujas de mariposa 9 Catéter para diálisis peritoneal 1.- todos los tamaños (del 3 hasta el 10); 2.- tamaños 24G, 22G, 20G, 18G, 16G; 3.- chicos, medianos y grandes; 4.Normogotero, macrogotero y microgotero; 5.- todos los tamaños; 6.- 4-0, 3-0 y 2-0 7.- de 3,5 a 18 Fr. 8.- 12 al 22; 9.- de 14 a 16 G UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 39 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Sistemas de evaluación Durante el desarrollo de la práctica se llenará la siguiente lista de cotejo: Actividad Evaluación Evaluación Alumno Académico Final Observaciones ¿Tu llegada fue puntual? ¿Trajiste el material completo? ¿Utilizaste guantes durante la práctica? ¿El trato al paciente fue en todo momento respetuoso? ¿Realizaste exámen físico? ¿La sujeción fue adecuada? ¿realizas abdominocentesis adecuadamente? ¿ realizas toracocentesis adecuadamente? ¿Colocas sondas intratorácicas adecuadamente? ¿ Colocas sondas intraabdominales adecuadamente? ¿Colocas sondas nasogástricas adecuadamente? ¿Colocas sondas por faringostomia adecuadamente? ¿Colocas sondas por gastrostomia adecuadamente? UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 40 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿Colocas sondas por yeyunostomia adecuadamente? ¿Acatas las normas de seguridad? ¿Colocas en el contenedor correcto los desechos? ¿Dejaste limpias las áreas de trabajo? Métodos de asignación de calificaciones Cada área del desempeño tendrá la siguiente ponderación dentro de tu evaluación final de práctica. Habilidades 60% Actitudes 40% Total 100% UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 41 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Resucitación Cardio-Cerebro Pulmonar PRACTICA # 4 Elaboración: MVZ Esp. Moreno Sala Armando UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 42 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Número de alumnos por unidad de práctica Se generarán equipos de dos integrantes o en casos extremos de 3 integrantes. Simultáneamente se trabajará con dos equipos en cada práctica. Propósito especifico de la práctica El propósito específico de esta práctica es hacerte competente para que inicies un apoyo cardiovascular y respiratorio artificial en pacientes caninos y felinos con asistolia y apnea, así como que proporciones un apoyo continuo para estabilizar la función cardio-cerebropulmonar. Lo anterior será logrado cuando: • Seas capaz de Identificar un paro cardiovascular • Seas capaz de asegurar una vía aérea permeable • Seas capaz de asegurar una vía venosa permeable • Domines la forma de ventilar artificialmente • Domines la forma de realizar compresiones torácicas a la velocidad y fuerza correcta según el tamaño del paciente • Realices compresiones de abdomen entre compresiones torácicas • Domines la forma de sincronizar la ventilación, las compresiones torácicas y la compresión abdominal • Utilices los protocolos farmacológicos durante el apoyo vital básico • Realices adecuadamente masaje cardiaco con tórax abierto • Identifiques las arritmias más comunes • Trates eficazmente las arritmias más comunes • Seas limpio y organizado • Seas respetuoso con tu cliente • Trates delicadamente a tu paciente UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 43 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Los resultados que se esperan obtener son los siguientes: Paciente canino o felino que tras haberle generado paro cardiaco artificialmente se presenta con presión sanguínea, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y fracción espirada final de bioxido de carbono en rangos fisiológicos y comportamiento estable. Normas de seguridad Tipo de peligro Heridas con bisturí Heridas con agujas Mordeduras y arañazos Tipo de desechos Tejidos punzocortantes Papel y tela impregnados con fluidos corporales Cadaveres Como evitarlo No señalar con el bisturí No cercar la mano a la cara cuando se use un bisturí Mantener protegido el bisturí mientras no se usa Mantener antes y después de su uso, el protector de agujas de la jeringa. Usar siempre bozal en los pacientes. Cuando manipules a un paciente acomódate de tal forma que quedes lo más lejos de su hocico Como proceder en caso de un accidente… Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Lavar con abundante agua y ejercer presión sobre la herida con gasas estériles. Informar al académico a cargo. Como descartarlos Colocarlos en bolsas de polipropileno Retirar la jeringa y solo desechar el punzocortante Con el uso de guantes depositarle en el contenedor Con el uso de guantes y ayudandote de una carretilla para transportalrlo Tipo de contenedor Bolsas color rojo Envase color rojo Bolsas color rojo Camara de refrigeración Normas oficiales Mexicanas NOM- 029-ECOL-1993 NOM-017-SSA-2-1994 NOM-011-SSA2-1993 NOM-087-ECOL-SSA1-2000 NOM-064-SSA1- 1993 Artículo 133 de la Ley general de la salud UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 44 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Desarrollo de la práctica En términos generales, la práctica se llevará a cabo en cuatro tiempos: En los primeros 15 minutos se registrará la puntualidad, limpieza, vestimenta y materiales que deba tener el practicante para el desarrollo de su práctica. También se evaluará si domina los conocimientos teóricos indispensables para realizarla. Posteriormente el académico dará las explicaciones y/o demostraciones pertinentes a la práctica en un lapso no mayor a 30 minutos. La práctica propiamente dicha deberá lograrse en aproximadamente 2 horas y durante la cual se resolverán dudas o se darán recomendaciones. A continuación se presenta el diagrama de flujo de las actividades. Actividades Preliminares Paro Cardiaco Apoyo Vital Básico Fibrilación Actividad Eléctrica Ventricular sin pulso Asistolia Apoyo Vital Avanzado La última parte de la práctica consiste en limpiar las instalaciones y descartar adecuadamente los desechos en el tipo de contenedor correspondiente. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 45 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 DESCRIPCIÓN DE DÍNAMICAS Actividades Preliminares: El paciente se sacará del animalario con un lazaperros y delicadamente se le transportará al área de preparaciones en donde se le intentará colocar un bozal y administrar un tranquilizante por vía intramuscular. Se colocará en la mesa de exploración y se administrará una dosis alta de anestésico endovenoso del grupo de los barbitúricos. Podrá repetirse la dosis hasta descompensar al paciente y provocar un paro cardiorrespiratorio. Deberás recordar que esta práctica intenta representar un caso real, por lo deberás seguir el siguiente protocolo paso a paso aún cuando consideres que no es necesario. Apoyo Vital Básico: En este apartado deberás valorar y corroborar la falta de respuesta de la vía respiratoria, revisa la vía aérea superior en busca de materiales extraños, coloca al paciente en posición para realizar intubación endotraqueal o traqueostomía. Inicia la ventilación utilizando el ambú con dos respiraciones largas (2 segundos) y posteriormente cambia a una frecuencia de 20 respiraciones por minuto, usa oxigeno al 100%. Simultáneamente se inician las compresiones torácicas a un ritmo de 120 por minuto en el animal de 7 Kg. en posición decúbito lateral; en los que pesen más, usar frecuencias de 80 a 100 compresiones por minuto en posición decúbito dorsal. Una tercera persona puede comprimir el abdomen entre cada compresión torácica para aumentar el retorno venoso y disminuir el compresión escape torácica. arterial Evalúese durante el la pulso, saturación de oxigeno y conecte a un monitor electrocardiográfico. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 46 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 En caso de que exista solo una persona, deberán darse 15 compresiones torácicas por dos ventilaciones largas. Asistolia: Cuando no es posible obtener un latido cardiaco con ayuda del masaje, inyecta adrenalina, 0.2 a 0.4 mg/Kg diluida con 5 ml de agua esteril por medio de un catéter a través de la sonda endotraqueal y ventila en forma vigorosa cuatro o cinco veces. También se puede administrar 0.2 mg/Kg de adrenalina por vía intravenosa o intraósea. Continúa con la reanimación (ventilación y compresiones), revisa el pulso lingual o femoral para comprobar efectividad. Establece una vía intravenosa e inicia con infusión rápida con una solución isotónica. No rebases una velocidad de 90 ml/Kg/hora. Continúa con las compresiones alternadas torácicas y abdominales y luego envuelve las extremidades torácicas y el abdomen con un vendaje ajustado para aumentar el retorno venoso. Evalúa de nuevo el pulso y los trazos electrocardiográficos. Si no es posible establecer un pulso o fibrilación ventricular en cinco minutos máximo, abre el tórax en el sexto espacio intercostal, abre el saco pericardico en su ápice sin cortar el nervio frénico e inicia el masaje cardiaco interno. Comprime y libera de la punta a la base de 80 a 100 veces por minuto. La oclusión digital de la aorta descendente mejorará la perfusión cerebral. Si se recupera la sístole mecánica pero la frecuencia cardiaca es menor a la normal, administra atropina a 0.05 mg/kg intravenosa o 0.1 mg/Kg intratraqueal. Si la atropina no produce efectos, utilice adrenalina 0.1 µg/Kg/min, dopamina a 10 µg/Kg/min, isoproterenol a 0.01 µg/Kg/min o dobutamina a 10 µg/Kg/min por vía intravenosa. Si se recupera la sístole mecánica y la frecuencia cardiaca es normal, administre clorhidrato de dobutamina a un ritmo de 2.5 µg/Kg/min intravenoso. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 47 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Fibrilación Ventricular (FV): continúa con la reanimación cardiopulmonar y utilice un desfibrilador de corriente directa. Si no se tiene proceda como a continuación se indica: Realiza un golpe firme precordial y confirme que continúa continua la fibrilación adrenalina a 0.05 mg/Kg. la FV. Si administrar Continuar con un bolo de lidocaina a 2 mg/Kg y lidocaina en infusión a razón de 50 µg/Kg/min. Si no hay respuesta administrar bretillo a 25 -50 mg/Kg. Si continua la FV proceder a la desfibrilación química: mezcle 1 meq/Kg de cloruro de potasio con 6 mg/Kg de acetilcolina e inyecte via intracardiaca. Actividad Eléctrica sin Pulso: Debes verificar el pulso, y si no existe relación con el electrocardiograma (ECG) deberás administrar aderemalina, 0.2 a o.4 mg/Kg, diluida en 5 ml de agua esteril por vía endotraqueal. Administra 2 mg/Kg de fosfato sodico de dexametasona por via intravenosa y evalua ECG y pulso. Si no hay respuesta repite las dosis de adrenalina y dexametasona, si aún asi no hay respuesta proceda a realizar toracotomia y masaje cardiaco interno. Si el masaje interno no es efectivo, intente 0.05 a 1 mg/Kg de gluconato de calcio por via intravenosa y continúe con la reanimación Apoyo Vital Avanzado: Los principales problemas después de la reanimación, es la disfunción neuronal ocasionada por el edema del SNC, la hipercapnia (a causa de la hipoventilación), (hiperventilación), hipocapnia hipoperfusión, disfunción intracelular e inastabilidd de la membrana celular debido a los problemas en l oxigenación y perfusión. Es necesario proporcionar apoyo efectivo a los sistemas cardiaco, renal y pulmonar. UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 48 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Apoya la ventilación para lograr una Pa CO2 de 25 a 35 mmHg. Apoya la presión sanguinea con agentes inotropicos como la dobutamina o la dopamina. Mantenga la presión sistólica por arriba de 60 mm Hg. Si la frecuencia cardiaca disminuye, utilice atropina, 0.02 mg/Kg. Administre oxigeno complementario mediante cateter nasal. Aplique tratamiento par para disminuir el edema cerebral y el edema pulmonar. Mantenga el balance de líquidos y electrolitos. El momitoreo ECG deberá continuarse para identificar y corregir las arritmias que ponen en peligro la vida, como son: Fibrilación ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso y disociación electromecánica. Para la realización de la práctica se necesitará: Equipo Fármacos Consumibles Mesas de exploración Pentobarbital Jeringas de 3 ml Laza-perros Xilacina 10% Algodón Bozales Ketamina Alcohol Rasuradora (navaja del 40) Diacepam Tela adhesiva Estuche de disección Atropina Catéteres endovenosos 2 Estetoscopio Dopamina Catéteres intraóseos 3 Termómetro Dobutamina Venoclisis 4 Bolsa ambú Adrenalina Sondas urinarias 5 Laringoscopio Lidocaina 2% Suturas Electrocardiograma Isoproterenol Gasas Monitor cardiaco Cloruro de potasio Vendas 5 cm Oxímetro de pulso Acetil colina Vendas 25 cm Capnógrafo Gluconato de calcio Guantes Desfibrinador Bretilio Sondas de traqueostomia Tanque de Oxigeno Dexametasona Sondas endotraqueales 1 Ungüento antibiótico Soluciones isotónicas 6 Soluciones hipertónicas 1.- todos los tamaños (del 3 hasta el 10); 2.- tamaños 24G, 22G, 20G, 18G, 16G; 3.- chicos, medianos y grandes; 4.Normogotero, macrogotero y microgotero; 5.- todos los tamaños; 6.- 4-0, 3-0 y 2-0 UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 49 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Sistemas de evaluación Lista de cotejo Durante el desarrollo de la práctica se llenará la siguiente lista de cotejo: Actividad Evaluación Evaluación Alumno Académico Final Observaciones ¿Tu llegada fue puntual? ¿Trajiste el material completo? ¿Utilizaste guantes durante la práctica? ¿El trato al paciente fue en todo momento respetuoso? ¿identificas los signos clínicos de un paro cardiaco? ¿Tu ventilación fue adecuada en función al estado de tu paciente? ¿Las compresiones torácicas fueron adecuadas en fuerza y frecuencia? ¿Las compresiones abdominales fueron adecuadas? ¿Sincronizas las compresiones torácicas y las abdominales? ¿Conoces en que momento usar cada fármaco? UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 50 Manual de Prácticas Actividad Urgencias y Terapia Intensiva Evaluación Evaluación Alumno Académico Final 10 de Agosto 2007 Observaciones ¿conoces las dosis de los fármacos? ¿Obtienes la dosis total de fármacos en forma rápida y exacta? ¿Sabes administrar un fármaco en infusión constante? ¿Reconoces las arritmias más comunes y peligrosas? ¿Das masaje interno adecuadamente? ¿Monitoreas a tu paciente periódicamente? ¿Acatas las normas de seguridad? ¿Colocas en el contenedor correcto los desechos? ¿Dejaste limpias las áreas de trabajo? Métodos de asignación de calificaciones Cada área del desempeño tendrá la siguiente ponderación dentro de tu evaluación final de práctica. Habilidades 60% Actitudes 40% Total 100% UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 51 Manual de Prácticas Urgencias y Terapia Intensiva 10 de Agosto 2007 Bibliografía Carrillo P. J.; Sopena J. J., Redondo, G. J., “Manual de Maniobras Útiles en medicina de Urgencias” Ed interamericana. 2006 Wingfield W. E.; Raffe M. R., “Veterinaria Urgencias y Cuidados Intensivos”. Ed.multimedica ediciones veterinarias, 2002. Suzanne G. B. “Acceso Vascular en Urgencias y Cateterización Intravenosa. Cap. 6 , Pg 37; 2002 Wayne E. W. Fluidoterapia y Electrolitos Cap 13, Pg 103; 2002 Bistner S. I; Ford R. B; “Manual de Terapéutica y Procedimientos de Urgencia en Pequeños Animales” Septima edicion Ed. Mac. Graw-Hill. 2000 DiBartola S. P. “Terapéutica de líquidos en pequeñas Especies 2ª edicion Ed. Mac. Graw-Hill. 2000 Para saber más • Hospital de animales. Animal planet. • Veterinarios a la vanguardia. Animal planet. • Emergencias Veterinarias. Animal planet. • Revista AMMVEPE • Revista internacional para el veterinario de animales de compañía Waltham Focus UAA MVZ Esp. Moreno Sala Armando 52
