via central paracentesis

Procedimientos
Medicina Interna
VIA CENTRAL
PARACENTESIS
BELKIS VARGAS B.
RESIDENTE 2 AÑO POBA
VIA CENTRAL
• La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter
biocompatible en el espacio intravascular, central o periférico, con el fin de
administrar fluidos, fármacos, nutrición parenteral, determinar constantes
fisiológicas, realizar pruebas diagnósticas entre otros.
• Los catéteres venosos centrales (CVC) son sondas que se introducen en los
grandes vasos venosos del tórax, abdomen o en las cavidades cardíacas
derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.
Clases de cateteres
• Existen una serie de CVC, dentro de los que destacan:
• Catéter venoso central no tunelizado.
• Catéter venoso central tunelizado.
• Catéter venoso implantado.
• Catéter impregnado (Clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina).
• Catéter venoso central de inserción periférica.
• Catéter de Swan-Ganz.
VIA VENOSA CENTRAL
Indicaciones
• Administración de sustancias hiperosmolares,nutrición parenteral, dextrosa hipertónica, etcétera).
• Administración de drogas vasoactivas (dobutamina,dopamina).
• Monitorización de la Presión Venosa Central.
• Establecimiento de una vía venosa de urgencias.
• Imposibilidad de canalizar una vía periférica.
• Aporte de volumen de forma rápida y cuantiosa.
• Plasmaféresis.
• Hemodiálisis.
• Colocación de marcapasos transvenoso.
Contraindicaciones
• Contraindicaciones absolutas:
• Infección próxima o en el sitio de inserción.
• Trombosis de la vena.
• Coagulopatía
• Contraindicaciones relativas:
• Bulas pulmonares cuando se intenta elabordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
• Paciente inquieto y no cooperador.
• Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios4,5
Eleccion del sitio de insercion
Al momento de elegir el sitio de inserción se debe considerar el tiempo de utilidad deseado y el riesgo de
complicaciones. En relación a esto las ventajas y desventajas de cada sitio son:
• Vena Yugular Interna. La principal ventaja es el fácil acceso y el bajo riesgo de falla ante un operador
sin experiencia, sin embargo no debe usarse por períodos prolongados y siempre está patente el riesgo
de punción arterial.
• Vena Subclavia. Fácil de mantener, confortable, baja tasa de infección, pero existe un alto riesgo de
neumotórax, y ante sangrado es difícil la compresión.
• Vena Femoral. Es la vía más fácil, rápida y con gran tasa de éxito, sin riesgo de grandes lesiones
vasculares, sin embargo se asocia a una alta tasa de infección, por lo cual se recomienda su uso en
forma transitoria o como última opción.
•
EQUIPO NECESARIO
EQUIPO NECESARIO
Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón.
Solución de Povidona yodada.
Preparación del campo estéril.
Paños estériles con y sin fenestración.
Guantes estériles.
Equipo para la intervención.
Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros
catéteres específicos (de gran calibre, 6-8G o catéteres
de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador
aguja de punción.
EQUIPO NECESARIO
anestesia local sin vasoconstrictor
2 jeringas de 10 cc
dos agujas IM o EV esteriles
bisturi
equipo de suturas esteril
seda atraumatica numero 00
cinta adhesiva
apositos o gasas esteriles
solucion de infusion
equipo de infusion
llave de tres vias
soporte para suero.
PREPARACION
• Preparación del personal.
Lavado quirúrgico de las manos.
Guantes estériles.
Gorro, bata y mascarilla (a ser posible).
• Preparación del paciente.
Decúbito supino, en Trendelemburg 10-20°, con la cabeza girada hacia el lado
contralateral a la punción. Almohadilla bajo los hombros.
TECNICA PARA CANALIZACION
SUBCLAVIA
• 1. Selección de la técnica.
Existen varias vías de abordaje de esta vena,tanto supra como infraclaviculares. Sin embargo,
la más ampliada es la infraclavicular descrita por Aubaniac.
• 2. Desinfección de la zona.
• 3. Preparar y colocar el campo (fig. 1).
Lo más estéril posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y mascarilla.
• 4. Utilizar guantes estériles.
• 5. Identificar los puntos anatómicos de referencia
PROCEDIMIENTO
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6. Anestesiar la zona :Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a
utilizar después.
7. Punción y canalización:Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y aproximadamente 1
cm por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal . La punción se realiza con la aguja conectada a una
jeringa y aspirando.
8. Inserción de la guía:Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeringa, se procede a la introducción de la
guía metálica por la luz de dicha aguja .
9. Retirar la aguja de punción:Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica.
10. Dilatación del trayecto:Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente.
Sitio de puncion subclavia
Procedimiento
• 11. Inserción del catéter.
Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ningua resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado
homolateral de la punción. Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina
por la cánula ).
• 12. Comprobar la correcta canalización.
Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter está en ventrículo.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada.
Canalizacion subclavia
• 13. Fijación del catéter.
Con un punto seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito estéril .
• 14. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción.
• 15. Comprobación radiológica.
Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta localización de la punta del catéter y excluir un neumotórax.
• 16. Anotar la fecha de colocación.
Canalizacion yugular
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1. Desinfección de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
Infiltrar el anestésico I local
4. Anestesiar la zona : Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la
punción con Lidocaíria sin vasoconstrictor.
• 5. Punción y canalización:Existen muchas técnicas según el abordaje se haga por
fuera o por dentro del músculo esternocleidomastoideo (ECM), las dos técnicas más
empleadas son la posterior de Jernigan y la media o supraclavicular de Daily.
Anatomia yugular
Canalizacion yugular
• * Jernigan: La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por enzima de la clavícula, y
dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal
• * Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por las inserciones esternal y
clavicular del músculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagital y con una inclinación de 30° .
• Vía supraclavicular.
• En ambos casos la punción se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando (previamente Se
puede intentar localizar la vena con una aguja I.M.
• Un método alternativo para localizar la vena consiste en infiltrar el anestésico local con una aguja
espinal alojada dentro de la aguja de punción y, cuando se presente el reflujo de sangre, deslizar la aguja
de punción hacia la vena y retirar la aguja espinal .
Tecnica de canalizacion yugular
Canalizacion yugular
• 6. Inserción de la guia.
• Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa en la jeringa), se procede a la
introducción de la guía metálica por la luz de dicha agua .
• 7. Retirar la aguja de punción. Debe realizarse con cuidado de no sacar la
• gúia metálica.
• 8. Dilatación del trayecto.Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente.
• 9. Inserción del catéter. Insertar el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15 cm en el
adulto..
Canalizacion yugular
• Método alternativo:
• A. infiltrar el anestésico local con una aguja espinal alojada por dentro de la aguja de punción.
• B. Deslizar la aguja de punción hacia la vena y retirar la aguja espinal.
• 1 o. Comprobar la correcta canalizacion. Conectar el equipo de perfusión y colocarlo por debajo del nivel del
enfermo. El reflujo de sangre por el sistema nos indicará la correcta colocación del catéter.
• 11. Fijación del catéter.Con seda atraumática del n.° 00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito estéril
• 12. Comprobación radiológica.Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta localización de la
punta del catéter.
• 13. Anotar la fecha de colocación
Canalizacion femoral
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1. Desinfección de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Se anestesiará ampliamente la zona donde se va a efectuar la punción con Lidocaína sin vasoconstrictor.
• 5. Punción y canalización.
Con el paciente en decúbito supino y ligera abducción de la cadera se puncionará 2-3 cm por debajo del
ligamento femoral y 1-1,5 cm
media) a la pulsación arterial.
• 6. El resto de la técnica es igual que el descrito para la vena subclavia.
Complicaciones
• Hematoma. Técnica inadecuada o punciones repetidas. Lo evitaremos con una técnica correcta y no
puncionando repetidas veces una misma vena.
•
•
flebitis . Infusión de sustancias hipertónicas o irritantes.
Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el catéter con la aguja de punción en posición intravenosa, pues
ésta puede desgarrar a aquél o incluso la vena
• Punción arterial . Punción de la arteria subclavia o yugular, según la técnica elegida. Para evitar esta complicación
introduciremos la aguja de punción con una adecuada inclinación, como se puede observar en las figuras.
• Perfusión extravenosa. Colocación del catéter en el tejido subcutáneo. Siempre se debe comprobar la colocación
intravenosa del catéter, observando si refluye la sangre al situar el suero por debajo del nivel de punción.
•
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Complicaciones
• Quilotórax . Cuando se realiza la punción subclavia o yugular (técnica de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo
potencial de lesionar el conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo.
• Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se produce por la punción pleural durante la ejecución de la técnica.
Lo evitaremos introduciendo la aguja de punción con una inclinación adecuada
• Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena durante demasiado tiempo. Por este motivo, la
punción de una vía venosa siempre debe ser aséptica.
• Trombosis venosa.
• Arritmias y/o perforación de cavidades ventriculares. La colocación óptima de una vía central es en la vena cava
superior en los últimos 3 cm antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la colocación en cavidades
cardiacas para minimizar las complicaciones.
• Hematoma retroperitoneal . En caso de punción de vena femoral.
PARACENTESIS
• La paracentesis es un procedimiento rápido, sencillo y seguro que permite
detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, conocer su
causa y descartar posibles complicaciones.
• paracentesis diagnóstica
• paracentesis terapéutica o evacuadora: cirrosis, carcinomatosis
PARACENTESIS
• TECNICA: Se realiza en decúbito supino o en decúbito lateral según el grado de
ascitis.
• Cuadrante inferior izquierdo que resulta de dividir el abdomen en 4 se recomienda la
punción en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, en el punto de unión
situado en el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginaria entre la
espina ilíaca anterosuperior y el ombligo
• localizar el lugar de mayor matidez
• evitar zonas vascularizadas , cicatrices posquirúrgicas y los cuadrantes abdominales
superiores
paracentesis
Estudio de liquido ascitico
• ESTUDIO
• Aspecto macroscópico En condiciones normales el LA es transparente y
ligeramente amarillento. Las modificaciones en su aspecto normal pueden ayudar a
identificar la causa de la ascitis.
• Análisis de laboratorio Incluye algunas determinaciones obligatorias y otras
opcionales
• Recuento celular. Un número de PMN = 250/μl tiene una elevada especificidad y
sensibilidad para el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). En caso
de ascitis hemorrágica (> 10.000 hematíes/μl), debe descontarse 1 PMN por cada
250 hematíes, ya que ésta es la proporción de ambos elementos en la sangre.
Estudio de liquido ascitico
• Cultivo y Gram. 10 ml de LA en tubos de hemocultivo, aerobio y anaerobio. La tinción con Gram tiene una sensibilidad
muy baja (10%) para el diagnóstico de PB.
La combinación del recuento de PMN y el resultado del cultivo permite obtener información sobre la infección del LA .
• Gradiente de albúmina. La diferencia entre la concentración de albúmina sérica y la del LA, medidas el mismo día, se
correlaciona directamente con la presencia de hipertensión portal y permite diferenciar las causas de ascitis con una
precisión del 97%.
• Proteínas totales. La utilidad actual de las proteínas totales se basa en los siguientes aspectos:
a) determinar si existe mayor riesgo de PBE (Pt < 1 g/dl)
b) ayudar a diferenciar la PBE de la peritonitis secundaria
c) diferenciar las causas de ascitis que comparten un GA elevado, pero presentan diferencias en la concentración de Pt en el LA
< 2 g/dl: ascitis del cirrótico o de la hepatitis alcohólica; > 2 g/dl: ascitis cardíaca, Budd-Chiari o mixedema.
Estudio de liquido ascitico
• Otras determinaciones. La “citología” para células malignas y el “cultivo”
para tuberculosis del LA sólo deben efectuarse si existe alta probabilidad de
que sean positivos (LA con predominio de linfocitos y gradiente de albúmina
< 1,1 g/dl o sospecha clínica de tuberculosis o de carcinomatosis peritoneal)
Determinaciones para liquido ascitico
Obligatorios
opcionales
Poca utilidad
Albumina
Cultivo, ADA,
Tincion para tuberculosis
Rto cel
Proteinas totales
cultivo
Glucosa. LDH,bilirrubina,
Trigliceridos
citologia
Gram
pH
Lactato, fibronectina, colesterol
Indicaciones
• Teniendo en cuenta que la causa más frecuente de ascitis es la cirrosis (80-85%) y que en un 10-30% de casos
existe infección del LA en el momento del ingreso hospitalario, existe consenso en efectuar “paracentesis
diagnóstica” en las siguientes situaciones:
1. Primer episodio de ascitis, con el fin de investigar su causa y descartar infección.
2. En todos los pacientes cirróticos que ingresan en el hospital, para descartar PBE adquirida en la comunidad.
3. Siempre que un paciente con cirrosis y ascitis presente alguna de las siguientes condiciones:
a) Síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo).
b) Signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico).
c) Encefalopatía hepática o deterioro de la función renal.
d) Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profilaxis antibiótica recomendada en estos pacientes.
Indicaciones de paracentesis
e) PBE en tratamiento antibiótico. Se recomienda repetir la paracentesis a las 48
h del inicio del tratamiento
f ) Bacteriascitis. Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para evaluar
si se trata de una colonización espontánea de bacterias intestinales que se ha
resuelto espontáneamente
Contraindicaciones
• Se considera contraindicación relativa un tiempo de protrombina < 40% y/o
plaquetas < 40.000/μl.
• Puesto que la paracentesis evacuadora favorece el deterioro de la función
renal y disminuye el contenido de proteínas del LA, se recomienda evitarla en
caso de infección del LA o, si es necesaria, extraer menos de 4 l .
Complicaciones
• Menores:
• hipotensión arterial, dolor abdominal pos punción, edema escrotal, punción
intestinal sin peritonitis y persistencia del flujo del LA por el lugar de
inserción de la aguja.
• Mayores: hemorragia intraperitoneal, perforación intestinal con peritonitis
secundaria, absceso de pared abdominal, rotura del catéter de punción en
cavidad peritoneal o en la pared abdominal y hematoma de pared abdominal.