solicitud inicial de registro - Marion County Public Schools

Student Name ____________________________________
Student Number __________________________________
SOLICITUD INICIAL DE REGISTRO
512 SE 3rd Street Ocala, FL 34471 PO Box 670
(352) 671-7700
www.marion.k12.fl.us
F R S (800) 955-8770 (voice)  (800) 955-8771 (TTY)
INFORMACION DEL ESTUDIANTE: ESCRIBA EN LETRA LEGIBLE
Apellido:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
/
Grado:
Edad:
/
Ciudad de Nacimiento:
Segundo Nombre:
Jr., Etc.:
Sexo:
(OPCIONAL)
*Número de Seguro Social:
Condado de Nacimiento:
(Si aplica)
Femenino
Estado de Nacimiento :
(Si aplica)
Masculino
País de Nacimiento:
ESTADO MIGRATORIO / FALTA DE VIVIENDA / MILITAR:
¿Tiene este estudiante estado migratorio?
Sí
No / Si responde que “sí”, se requiere información adicional.
¿Llena este estudiante el perfil de “falta de vivienda”?
Sí
No / Si responde que “sí”, provea explicación
¿Se mudó este estudiante al Distrito Escolar de Marion este año debido a un huracán?
Sí
¿Se mudó este estudiante al Distrito Escolar de Marion este año debido a un terremoto?
Sí
.
No
No
Fecha que entro en una
escuela de los Estados
Unidos.
____________________
¿El padre, la madre, o el guardián legal del estudiante cumplen con uno de los siguientes?
Sí
No
1. Es un miembro activo del servicio militar.
2. Es un miembro o veterano retirado, severamente herido o separado del servicio militar por razones médicas.
3. Fue un miembro activo del servicio militar fallecido en batalla.
4. Fue un miembro activo del servicio militar que falleció como resultado de heridas obtenidas en batalla después de un año de servicio.
*El Número de Seguro Social es solicitado para usarse como el número de identificación del estudiante en el sistema de manejo de información administrado por el distrito
Escolar (Florida Statute 1008.386). Proveer el Número de Seguro Social es OPCIONAL.
DISTRICT USE ONLY:
Student Name:
Student ID Number:
Immunization Code:
MIS16Dsp Revised 04/13
Entry Date:
Entry Code:
/
/
Network Access:
Expiration Date:
/
Yes
School Year:
No
/
~ Distrito Escolar con Igualdad de Oportunidades ~
Route #:
/
Health Exam Code:
Birth Verification:
Yes
No
MCPS Student Registration Form Page 1 of 4
Student Name ____________________________________
Student Number __________________________________
DIRECCIÓN RESIDENCIAL:
Dirección:
Apto. #:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Apto. #:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
DIRECCIÓN POSTAL: (Si es diferente)
Dirección:
OTROS NIÑOS:
Nombre:
Grado:
Nombre:
Grado:
Nombre::
Grado:
INFORMACIÓN MÉDICA:
Mencione cualquier condición médica relevante:
Mencione cualquier alergia a alimentos:
PROBLEMAS MÉDICOS ESPECIALES: (Marque todas las que apliquen. Si es necesario, utilice la línea que le sigue para especificar.)
Alergias (especifique)
Convulsiones (especifique)
Asma (especifique)
Fibrosis
Visión/Audición/Habla
Enfermedad de Célula Falciforme
Diabetes
Otro (especifique)
Hemofilia
NECESIDADES ESPECIALES: (Requiere una orden médica y formularios escolar de autorización)
Manejo de Diabetes
Inhalador
“EpiPen”
Medicamentos Prescritos
Procedimientos Médicos
Convulsiones
Otros (especifique)
Yo comprendo que algunos registros educacionales de mi niño(a) van a ser compartidos por los colaboradores médicos del distrito según sea necesario para poder proveer y
evaluar los servicios médicos para los estudiantes. También comprendo y estoy de acuerdo con que los registros de tratamientos creados por personal médico en la escuela
puedan ser compartidos con oficiales escolares y con agentes que tengan un propósito educacional legítimo. Yo comprendo y estoy de acuerdo en que, si mi niño(a) llegara a
ser elegible para beneficios de Medicaid, aquellos servicios reembolsables serán facturados a Medicaid.
En caso de un accidente o una enfermedad grave durante el día escolar, solicito que la escuela me contacte. Por la presente, autorizo que en caso de emergencia la escuela
transporte a mi niño(a) por medio de Servicios de Emergencia Médica al hospital y que el tratamiento necesario sea proporcionado. Yo comprendo que seré responsable de
todos los gastos relacionados. Yo comprendo que es responsabilidad del padre o guardián el notificar a la escuela en caso de que alguna de esta información cambie
durante el año.
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Iniciales de los Padres
MIS16Dsp Revised 04/13
~ Distrito Escolar con Igualdad de Oportunidades ~
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Student Name ____________________________________
Student Number __________________________________
ALERTA DE CUSTODIA: (Mencione algún problema especial de custodia. Los documentos legales apropiados deben de ser proporcionados para el expediente acumulativo del estudiante.)
CONTACTO: (Al dar esta información, por favor tenga en cuenta que la escuela les notificara en el orden que ha escrito los contactos.)
CONTACTO CON LOS PADRES:
¿CUSTODIA LEGAL?
Relación con el estudiante:
Teléfono residencial: (
Sí
No
¿VIVE CON EL ESTUDIANTE?
Apellido:
)
Teléfono del trabajo: (
Sí
¿Recogerá a su hijo de la escuela?
Sí
No
Nombre:
)
Dirección:
No
Celular: (
)
Otro: (
Ciudad:
)
Estado:
Correo Electrónico:
Código Postal:
Lugar de empleo:
CONTACTO CON LOS PADRES:
¿CUSTODIA LEGAL?
Sí
No
¿VIVE CON EL ESTUDIANTE?
Relación con el estudiante:
Teléfono residencial: (
Sí
No
¿Recogerá a su hijo de la escuela?
Apellido:
)
Teléfono del trabajo: (
Sí
No
Nombre:
)
Dirección:
Celular: (
)
Otro: (
Ciudad:
)
Estado:
Correo Electrónico:
Código Postal:
Lugar de empleo:
CONTACTOS ADICIONALES (opcional):
¿RECOGERÁ AL ESTUDIANTE DE LA ESCUELA?
Relación con el estudiante:
Teléfono residencial: (
Sí
Apellido:
)
Teléfono del trabajo: (
Dirección:
No
Nombre:
)
Ciudad:
Celular: (
)
Otro: (
Estado:
Correo Electrónico:
)
Código Postal:
Lugar de empleo:
CONTACTOS ADICIONALES (opcional):
¿RECOGERÁ AL ESTUDIANTE DE LA ESCUELA?
Relación con el estudiante:
Teléfono residencial: (
Dirección:
Correo Electrónico:
MIS16Dsp Revised 04/13
Sí
Apellido:
)
Teléfono del trabajo: (
Ciudad:
No
Nombre:
)
Celular: (
)
Estado:
Otro: (
)
Código Postal:
Lugar de empleo:
~ Distrito Escolar con Igualdad de Oportunidades ~
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Student Name ____________________________________
Student Number __________________________________
INFORMACIÓN ADICIONAL DEL ESTUDIANTE:
1. ¿Has asistido alguna vez a una escuela pública del Condado
de Marion? (Incluyendo Pre-Escolar o Kindergarten)
2. ¿Ha sido el estudiante matriculado o está matriculado en un
Programa de Educación Especial? Si ha sido matriculado, por
favor mencione todos los programas y servicios previos y
corrientes.
3. ¿Pertenece este estudiante a la Sección 504?
RAZA Y ETNICIDAD:
Sí
No
Sí
No
Sí
No
4. ¿Ha sido el estudiante expulsado de algún otro Distrito
escolar? Si respondió “sí”, por favor, explique.
Sí
No
1. Etnicidad: (Seleccione UNO)
Asiático o Nativo de Asia o de
una de las islas del Pacífico (A)
Negro (B)
Hispano (H)
Indio Americano o Nativo de
Alaska (I)
Multirracial (M)
Blanco (W)
2. Etnicidad Federal:
(Seleccione UNO)
Hispano o
Latino
No Hispano ni
Latino
Sí
No
6. ¿Alguna vez ha tenido el estudiante un arresto que ha
resultado en cargos? Si respondió “sí”, por favor, explique.
Sí
No
7. ¿Ha tenido el estudiante alguna acción Jurídica juvenil en el
pasado? Si respondió “sí”, por favor, explique.
8. ¿El estudiante ha repetido grado alguna vez? Si responde
que “sí”, especifique qué grado o grados repitió.
Sí
No
Sí
No
Raza Federal: (Seleccione
TODOS LOS QUE APLIQUEN.)
Negro o Afroamericano
Nativo del Hawái o de otra isla del
Pacífico
Blanco
Asiático
Indio Americano o Nativo de Alaska
ENCUESTA DE LENGUAJE:
1. ¿Se usa otro idioma EN CASA que no sea el inglés?
5. ¿Ha sido el estudiante dado de baja para evitar una
expulsión? Si respondió “sí”, por favor, explique.
3.
Sí
No
2. ¿Habla el ESTUDIANTE con más frecuencia otro idioma que no sea el inglés?
3. ¿Es el idioma natal del ESTUDIANTE otro idioma que no sea el inglés?
Sí
Sí
No
No
4. ¿Cuál es el lenguaje primario hablado por los PADRES o GUARDIANES del estudiante? (El idioma
principal de la casa)
Inglés
Español
Vietnamés
Coreano
Otro
5. ¿Cuál es el idioma que el ESTUDIANTE habla más frecuentemente en su casa? (idioma natal)
Inglés
Español
Vietnamés
Coreano
Otro
HISTORIAL DE ESCUELA: Mencione la última escuela asistida.
Nombre de la escuela:
Ciudad:
Condado:
Estado:
ACCESO AL SISTEMA Y NORMA DE USO DE LA RED DE INTERNET
Como padre o guardián legal del estudiante ya mencionado, yo he leído las Normas y Reglas Adecuadas de Uso (de la Red de Internet) y comprendo que el acceso al sistema es diseñado para
propósitos educativos. La Junta Escolar no es responsable de ningún reclamo o daño que pueda ocurrir por el uso al sistema (de Red de Internet) de la Junta Escolar por mi niño(a). Yo comprendo
que la Junta Escolar y su personal estarán libres e inmunes de todo reclamo y daño de cualquier naturaleza que haya sido causado por el uso o inhabilidad de uso (de la Red de Internet) de mi niño(a).
Le doy permiso a mi hijo(a) a utilizar el sistema (de la Red de Internet) para propósitos educacionales consistentes con las normas y reglas de la Junta Escolar del Condado de Marion. Este acuerdo
se mantendrá en efecto hasta que la escuela reciba notificación por escrito revocando este permiso.
Yo doy
Yo no doy
permiso para que él/ella tenga acceso a la Red de Internet, Red Mundial de Web, y Correo Electrónico.
Por la presente declaro y bajo la pena de perjurio en conforme a 28 U.S.C. § 1746(2), que la información aquí dada es verdadera y correcta.
Nombre del Padre/Guardián (con letra de molde): _______________________________________________________________________________________
Firma del Padre/Guardián: ________________________________________________________________________________ Fecha __________________
MIS16Dsp Revised 04/13
~ Distrito Escolar con Igualdad de Oportunidades ~
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