solicitud reparacion de equipos medicos

GOBIERNO DE EXTREMADURA
Consejeria de Salud y Politica Social
Gerencia del
Área de Salud
de Mérida
Don Benito-Villanueva
SOLICITUD DE REPARACIÓN DE EQUIPOS DE ELECTROMEDICINA
Fecha:............................................
Nº Solicitud:
A RELLENAR POR EL SERVICIO SOLICITANTE
D./Dª.........................................................................................................CECO.............................................
Servicio ó Unidad................................................... Planta.............. Ala o Zona.............................................
Persona de Contacto....................................................................Teléfono contacto......................................
Solicita la reparación del siguiente material/equipo:
........................................................................................................................................................................
Proveedor...................................................Marca........................................Modelo.......................................
Nº Serie................................................................. Ubicado en......................................................................
Anomalía Detectada:
….....................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
Carácter de la Reparación:
Prescindible
Normal
Urgente
En caso de reparación URGENTE justificar :
........................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................
El Responsable de la Unidad
(Nombre y apellidos)
A RELLENAR POR EL SERVICIO DE MANTENIMIENTO
Material/equipo
Propio
Solicitado equipo en préstamo:
Préstamo
SI
NO
Cesión
Concedido equipo en préstamo:
SI
NO
Material en garantía SI
Jefe Servicio Mantenimiento
(Nombre y apellidos)
NO
CONFORME CON LA REPARACIÓN: El Responsable de la Unidad
(Nombre y apellidos)