®Linfoma ®Sarcomas ®Neuroblastoma ®Tumores Cerebrales

Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C.
XLVI Curso Anual de Radiología e Imagen 2012
XXIV Encuentro Nacional de Residentes y Radiólogos
 Los
niños no son pequeños adultos y difieren
en su psicología, fisiología normal, y
fisiopatología.
 En
los niños en comparación con los adultos
diferentes entidades del tumor o subtipos de
tumores con la biología del tumor diferente,
que deben tenerse en cuenta al realizar el PET
en pediatría.
Dr. Oscar Quiroz Castro
médico radiólogo
Departamento de Imagenología
Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging in paediatric oncology.
Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008
 Comúnmente
es posible
cometer una serie de errores
con 18F FDG PET en niños
 Es
necesario un conocimiento
profundo de la Distribución
normal del 18F - FDG en niños
 Las
variantes normales FDG
PET / TC pediátrica
 Artefactos
Objetivo. Ofrecer a los equipos de medicina
nuclear una serie de procedimientos útiles
en la práctica diaria.
Contenido.
 Indicaciones,
 Adquisición,
 Procesamiento e interpretación de estudios con
18F-FDG PET/CT en pediatría
PET / CT posibles
Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging in paediatric oncology.
Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008
Guidelines for the use of PET-CT in Children. UK PET-CT Advisory
Board 2009
Impacto clínico del PET en Pediatría. Rev Esp Med Nucl, 2004;23(5):259-68
Linfoma: LDH, LNH
Linfoma
Sarcomas




Tumores

Neuroblastoma
Cerebrales
Estadificación
Respuesta al tratamiento,
Restadificación
Evaluación de las masas residuales después del
tratamiento,
Planificación de la radioterapia.
Sarcoma: Osteosarcoma, Sarcoma de Ewing y




Sarcoma
de tejidos blandos, en particular, rabdomiosarcoma
Estadificación
Respuesta al tratamiento,
Restadificación
Detección de recidiva.
Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging in paediatric oncology.
Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008
1
Neuroblastoma: en los casos MIBG-negativo o PET
con marcadores específicos de tumores del
sistema nervioso simpático
Tumores del SNC:





Grado
Estadificación pronostica
Respuesta al tratamiento
Detección de recurrencia,
Planeación de Radioterapia
Pueden ser usados otros radiofármacos PET, ej. Aminoacidos
marcados.
 Embarazo
en adolescentes
Es necesario una decisión
clínica considerar los
beneficios con los posibles
daños de llevar a cabo la
exploración
 Evitar
ejercicio extenuante el día
anterior
 El
niño debe ayunar por lo menos 4
a 6 hrs antes del estudio (para
mantener la glucosa y los niveles de
insulina bajos ).
 Deberá
beber agua para mantener
la buena hidratación.
 Evaluación
de los tumores de células
germinales
 Hepatoblastoma
 Tumor de Wilms
 Tumores malignos de origen desconocido
 Neurofibromatosis tipo 1 ( por la
sospecha de transformación maligna de
neurofibroma )
Preparación del Paciente
 Explicación
detallada .
Al paciente y a sus padres o cuidadores
Hidratación
Tiempo de duración del estudio
Detalles del procedimiento
Verbalmente y por escrito

Idealmente ponerse en contacto con
antelación por teléfono con los padres
Proporcionar información,
Responder preguntas y
Para identificar posibles problemas ( como la
necesidad de sedación o anestesia ).
 Prohibición
de los refrescos y dulces
durante esta fase de preparación
 En
lactantes, la inyección del trazador
debe programarse lo más cercano posible
al horario de la siguiente toma de leche.
 Puede
ser dado un alimento 30 minutos
después de la inyección del radiofarmaco.
2
Niveles de Glucosa
Historia Clínica.








Tipo de tumor primario sospechado o
conocido
Síntomas actuales
Resultados de estudios de Imagen previos
Historia de Tratamiento ( Cirugía, QT, RT )
Historia de Infección o Inflamación reciente
Presencia de anomalías del tracto urinario
Posible interferencia de medicación del
paciente
Presencia de Drenajes y catéteres.
< 120 mg/dl
> 120 mg/dl Informar al medico
El informe debe reflejar la
incertidumbre del
diagnóstico debido a los no
ideales niveles de glucosa
en sangre
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1581–1588
Captación en grasa parda
15-20% de estudios PET en niños y Adolescentes
 Habitación de niño en fase de captación de FDG
calida
 Dosis
moderada de Diazepam oral 0.10mg/Kg
 Premedicación
propanolol 1mg/Kg peso, max
40 mg 60 a 90 min antes de FDG
( todos los pacientes entre 15 y 30 años o > 10 años
Linfoma)
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1581–1588
 Premedicación
con Fentanilo IV
(0,75-1,0 mcg / kg)
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
 Reducir
la captación muscular
Evitar: Ejercicio, Hablar, Masticar
Inmediatamente antes y después de
administración FDG
3
Furosemide 0.5 a 1.0 mg/Kg peso
 Antes
o después de la Admon de FDG
Reducir actividad tracto genito- urinario
 No
se recomienda sonda vesical por
aumento riesgo de Infeccion y aumento
Estress niño ( sonda solo casos
justificados )
 Evitarse
catéter central
es inevitable su uso
Lavarlo con una cantidad
suficiente de solución salina
normal 0,9% (por lo menos 20 ml)
 Precaución: Soluciones de infusión
pediátrica pueden contener
glucosa
 Si
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008) 35:1581–1588
 Depende
cristal de la cámara PET
de Adquisición 2D o 3D
 Peso del paciente
 Modos
Actividad de FDG mínima recomendada
26 MBq para modo 2D
14 MBq para modo 3D
Otras forma de calculo de Dosis de F18-FDG
 6 MBq/kg peso en modo 2D
 3 MBq/kg peso en modo 3D
Hacer consideración cuidadosa menor
actividad no lleve a perdida de potencial dx
Tomando en cuenta las técnicas actuales de
adquisición y la sensibilidad del equipo.
4
 Reposo
hasta el Inicio del Rastreo PET
 60 min post IV
Algunos prefieren 2 hrs para aumentar captación del
trazador por el tumor
 Estandarizarlo,
por estudios sucesivos
 Los bebes no anestesiados. Alimento 30
min post IV
 Antes
de las imágenes
deberán vaciar la vejiga
urinaria
 Bebes.
El pañal deberá
ser cambiado
 La
estimación de dosis de radiación
absorbida a diversos órganos de
sujetos sanos tras la administración de
la 18F-FDG de acuerdo a la Publicación
ICRP 80 se establece en el cuadro
siguiente
 Solo incluidas dosis por PET
 Se incrementan notablemente
diagnostica
 En
con TC
cada institución, de forma individual
para cada paciente
 Si el TC debe utilizarse únicamente para la
corrección de atenuación y la localización
anatómica (los llamados "TAC de baja
dosis"),
 O si la calidad del diagnóstico es necesario
(los llamados "TAC de diagnóstico")
 Los
protocolos para TC deberán adaptarse a
pacientes pediátricos
 Sarcomas.
CT de baja dosis para corrección de
atenuación y localización anatómica, mas CT
diagnostica de tórax
 Tanto
los para metros de adquisición de la TC
como la cantidad del medio de contraste
deberán adaptarse a la edad del paciente
5
Fahey et al.
 CT corrección de atenuación
80 kVp, 5 mAs, and a pitch of 1.5:1) con
una dosis de radiación 0.30 mGy
Que es aproximadamente 100 veces mas
baja comparada a la dosis de una TC
diagnóstica
 Inmovilizar
al paciente con cintas de
velcro. Asegurar posición en camilla y
evitar movimientos
 Evaluar necesidad de sedación
 Técnicos amigables, experiencia niños
 Involucrar a los padres en procedimiento
Para ayudar a que niño coopere y evitar
sedación
 Niños mayores 2 años , se puede evitar
sedación
 La
extensión de la adquisición depende
del dx
En mayoría, base de cráneo a tercio
superior de muslos
En Neuroblastoma, sarcomas o linfoma,
con sospecha de involucro óseo o de MO
incluir brazos y piernas.
Es importante tener en mente la
distribución fisiológica del FDG en
niños
 Timo. V invertida
Hiperplasia timo hallazgo comus pos
QT
 Anillo Waldeyer. Mas prominente en
niños que en adultos
 Captación en músculos de masticación
bebes
6
Chugani, cambios significativos en la
distribución de la captación del FDG
dependiendo de la edad del niño.
 Neonato. Alto metabolismo de glucosa
corteza primaria sensorial y motora
Corteza del cíngulo
Tálamo
Tallo cerebral
Vermis cerebeloso
Hipocampo
A los 2 a 3 meses
 En cortezas parietal, temporal y
visual primaria
 Ganglios basales
 Hemisferios cerebelosos
De 6 a 12 meses
 Aumento consumo glucosa en corteza
frontal
Inicialmente hay un aumento en la taza
de consumo de glucosa de los 0 a los 4
años
 Dadas
las multiples causas potenciales
de malinterpretación de PET/CT en
niños

De los 4 a 10 años es mantenida una
tasa muy alta de consumo de glucosa
 Subsecuentemente
disminución
gradual metabolismo glucosa
 Alcanza
los valores de adulto de los 16
a 18 años
 Oncología
 Neuro-Psiquiatria
 Otras
Los estudios deberan ser interpretados
por Medicos Nucleares o Radiologos con
experiencia en PET pediatrico.

Guidelines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging in paediatric
oncology. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008
Charron Martin. Practical Pediatric PET Imaging. Edit Springer, 2006. p.175-502
7
 Tumores
 Linfoma
 Son
el 2ª neoplasia mas común en la
infancia
 Ocupa aproximadamente el 20% de los
canceres en niños
 Incidencia 2.4 a 4.1 casos por 100,000
niños por año
 Cerca del 60% curados. Los tumores
cerebrales siguen siendo principal
causa de muerte por cáncer en niños
cerebrales
 Neuroblastoma
 Tumor
de Wilms
Óseos
 Sarcomas de tejidos blandos
 Otros tumores
 Tumores
PET
Provee información funcional de procesos
celulares y biológicos
 Incluyendo metabolismo de glucosa
 Sintesis de proteinas
 Sintesis de DNA
 Biosintesis de membrana
 Flujo sanguíneo cerebral
 Hipoxia.
 El
meduloblastoma es en tumor mas
frecuente
 Astrocitoma de bajo grado es el tumor
benigno mas común
 El Dx se puede hacer con TC o RM

 Para
detectar grado de tumor
margenes tumorales
 Predecir pronóstico
 Distinguir tumores de procesos no
neoplasicos
 Planeación de tratamiento
 Guia de biopsia
 Evaluar respuesta al tratamiento
 Diferenciar recidiva de radionecrosis
 Delinear
F18-FDG
Aminoácidos
 C11-MET
 F18-FET ( Fluoro Etil Tirosina )
 F18-FMT ( Fluoro Metil Tirosina )
biosintesis de membrana
 F18-colina ( fluorcolina )
Síntesis DNA
 C11- colina
 F18- FLT (Fluoro Timidina)
 C11-acetato
 C11-Colina
 C11-Timidina
Agentes de hipoxia

F18-FMISO ( fluoro
misonidazol )
8
a.
b.
Glioblastoma. MR sobrestima el tamaño tumoral.
FET PET delimita tamaño tumoral real
Astrocytoma WHO II en lóbulo frontal izquierdo FET
PET captación focal tumoral,
Lesión desmielinizante ( no tumor ) no muestra captación
patológica de FET
Fusión RM y FET PET para Guía de Biopsia.
Mostraba alta actividad metabólica en la
parte rostral del tumor. Oligoastrocitoma.
FDG PET vs FET PET en tumores cerebrales
 Es
RM y FET PET A.1. Tumores recurrentes de alto grado Histologicamente
Glioblastoma G III. PET aumento captación focal, concordante con RM realce
el tumor sólido extracraneal mas
común en la infancia.
 Ocupa 8 a 10% de todas la neoplasias
pediatricas
 Proviene de células derivadas de la
cresta neural, que normalmente se
diferencian a sistema nervioso simpatico
 Prevalencia 1 caso/ 7000 recién nacidos.
 Hay cerca de 600 casos nuevos/ año
contraste. A.2.Astrocitoma anaplásico RM normal, PET positivo.
B. 1,2,Radionecrosis. RM fue reportado tumor, PET normal
9
 90
% ocurren en niños < 6 años
promedio de edad es de 22 meses
 La > tumores primarios en abdomen
sobretodo suprarrenales,
 Pueden ocurrir en cualquier sitio del
sistema nervioso simpático
 Otro sitio común son ganglios
paravertebrales de mediastino posterior
y abdomen
 60% mets óseas al dx.
 El
Se basa en International Neuroblastoma Staging
System (INSS)
 Estadio 1. Tumor localizado, sin involucro ganglios
regionales
 Estadio 2. Tumor unilateral con involucro ganglios
ipsilaterales
 Estadio 3. Tumor que cruza la línea media o
tiene involucro ganglios contralaterales
 Estadio 4. Tumor diseminado a ganglios distantes,
hueso, medula ósea, higado, etc.
 Estadio 4s. Es una categoria especial de infantes
< de 1 año de edad con tumor primario
localizado y diseminación solo a higado, piel y
MO
MIBG
I-131, I-123, I-124
 Sensibilidad > 90%
 Especificidad cerca del 100%
 También
útil en Tx
F18-FDG
Tumores que no captan MIBG




Tumor primario SUV 2.0 a 8.0
Remisión parcial y completa
Enfermedad estable
Enfermedad progresiva
Hallazgos correlacionan con estado de la enfermedad
por técnicas convencionales y excreción urinaria de
metabolitos de catecolaminas
Femenina 4 años NB refractario con TAMO. PET captación
anormal a la derecha línea media, medial al hígado. NB
residual
10
 C11-
HED ( Hidroxiepinefrina )
FIBG ( Fluoro Yodo Bencil Guanidina )
 F18-DA ( Fluoro Dapamina )
 F18-DOPA ( Dihidroxi fenilalanina )
 F18-
C11-Epinefrina. Neuroblastoma
diseminado. Hombros, abdomen,
fémures, pelvis. Imagen coincide con
obtenida con MIBG
 Es
la neoplasia maligna renal pediátrica mas
común
 6% todos los casos de Cáncer en niños cada año
 Aprox. 8 casos / 1 millón de niños < de 15 años
anualmente
 500 nuevos casos/ años
 Incidencia ligeramente mas alta en negros que
en blancos
 Considerablemnte mas baja en asiáticos q´ en
blancos
 Ligeramente < niños que en niñas
 Asociación bien conocida entre TW
y
síndromes de malformaciones genéticas.
 Aunque estos Sx estan presentes solo un
pequeño numero de pacientes con TW
Síndromes:
 WAGR ( Tumor de Wilms, aniridia,
malformación genitourinaria, retraso mental )
 Síndrome, Denys-Drash
(Pseudohermafroditismo, glomerulopatía,falla
renal y TW )
 Síndrome de Beckwith-Wiedeman (
macroglosia, onfalocele, visceromegalia y
hemihipertrofia, TW y otros canceres )
11
 Los
restos nefrogénicos son precursores del
TW ( 40% pacientes TW unilateral y todos
bilateral )
 Grupos de células embrionarias nefroblasticas
que persisten en forma anormal en la infancia.
Restos nefrogenicos
Nacientes / dominantes
Maduros /esclerosantes
Hiperplasicos.
 Estadificación
 Diferenciar
lesiones benignas de
malignas
 Respuesta temprana al Tx
 TW avidez por FDG
Aprobado por National Wilms’ Tumor Study
Group (NWTSG)
 Nefrectomia al momento del Dx
 Quimioterapia subsecuente y
 Radioterapia
Society of Pediatric Oncology (SIOP)
 QT neoadyuvante algunas semanas antes
 Nefrectomía
Sitios mas comunes metástasis
 Pulmones
 Ganglios regionales
 Hígado.
 Aprox. 10% tienen mets pulmonares al dx
 47 % tienen mets pulmonares a la recaída.
 NWTSG. 17% nódulos pulmones pacientes
de reciente dx TW, Biopsia benignos.
 PET/CT diferenciar por metabolicamente
activos
Mismo paciente con lesión
fémur proximal e isquion con
avidez por FDG, no evidenciada
por TC
Femenino 10 a. TW recurrente. PET, múltiples
zonas avidez FDG.
12
 Desarrollo
cerebral
de Neurodesarrollo y
Neuropsiquiatricos
 Epilepsia
 Trastornos
13
 Infección
e Inflamación
de origen desconocido
 Cardiovasculares
 Fiebre


Frontal lobe epilepsy and temporal lobe
epilepsy affect the parts of the brain
indicated in the illustration.
Gracias
14