FLC-PR-F39 para editable.cdr

SI NO DISPONE DE ETIQUETA CUMPLIMENTE ESTOS DATOS
Nº Seg. Social:
Anexo a la solicitud de prestación
TIPOS DE I.T.
ESPACIO RESERVADO PARA ETIQUETA EMITIDA POR FLC
C.I.F:
Mod.: FLC-PR-F39
E.C.
Enfermedad Común o Accidente No Laboral
E.P.
Enfermedad Profesional o Accidente Laboral
MAT.
Maternidad
A.L.H. Accidente Laboral con Hospitalización
Cubrir sólo en el caso contemplado en el artículo 30º bis del CCPA
(*)
Razón Social:
DEVOLUCIÓN DE ANTIGÜEDAD
CERTIFICACION DE DATOS
SOBRE INCAPACIDAD TRANSITORIA
DE LOS TRABAJADORES
ESTE DOCUMENTO DEBERÁ SER PRESENTADO CON LA SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE ANTIGÜEDAD. DEBERÁN RELACIONARSE LOS TRABAJADORES QUE HAYAN PERMANECIDO EN SITUACIÓN DE
INCAPACIDAD TRANSITORIA DURANTE EL AÑO DE SOLICITUD O, EN SU CASO, INDICAR QUE NO SE HA PRODUCIDO ESTA SITUACIÓN.
D. ......................................................................................................................................................., con D.N.I. ............................................... como representante de la empresa
arriba referenciada, a los efectos de la Prestación de la Devolución de la Antigüedad del periodo .................................................. , CERTIFICA que:
MARCAR CON “X”
LO QUE PROCEDA
Los trabajadores relacionados en el presente documento han permanecido en situación de Incapacidad Transitoria en las fechas indicadas.
No ha habido trabajadores en situación de IT durante el periodo indicado.
Firma y sello de la empresa
TIPO DE I.T.
DATOS DEL TRABAJADOR
D.N.I./N.I.E
(Marcar con "X" lo que proceda. Indique las fechas correspondientes)
FECHA DE BAJA
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE ALTA
FECHA INICIO
HOSPITALIZACIÓN
(*)
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
E.C.
E.P.
MAT.
A.L.H.
FECHA FIN
HOSPITALIZACIÓN