Dictamen 175 - Gobierno de Aragón

DICTAMEN
Nº 175 / 2010
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la
Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Miguel Servet de
Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- Por escrito de fecha 30 de septiembre de 2010 (con registro de entrada en el
Consejo Consultivo el 8 de octubre), la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno aragonés
solicita Dictamen en relación a un procedimiento de responsabilidad patrimonial instado por “Y” y
“Z” derivada de la deficiente asistencia sanitaria que dicen le fue prestada en el Hospital Miguel
Servet de Zaragoza a la menor, hija de los reclamantes, “X”.
Segundo.- El procedimiento se inicia con escrito de fecha 25 de noviembre de 2009
(registrado de entrada en el Registro General del SALUD el día 2 de diciembre) en virtud del cual
los precitados señores “Y” presentaron reclamación dirigida al Servicio Aragonés de Salud del
Gobierno de Aragón, solicitando indemnización por el anormal funcionamiento de la
Administración, por la deficiente asistencia sanitaria que dicen le fue prestada en el Hospital
Miguel Servet de Zaragoza a su hija recién nacida “X”, aduciendo como fundamentos fácticos y
jurídicos los que a continuación se van a sintetizar:
i) Indican que el día 22 de mayo de 2008 “Z” ingresó en el Servicio de Obstreticia del
citado hospital público para dar a luz, después de un embarazo bien tolerado y controlado
adecuadamente por un ginecólogo del área. Así mismo relatan que en el período expulsivo del
parto se efectuó vacuoextracción con ventosa por sospecha de pérdida de bienestar fetal, de tal
forma que se efectuaron tres tracciones seriadas, y tras salir la cabeza del neonato, se produjo una
distocia de hombros.
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ii) Indican que ante tal incidencia, se efectuó una maniobra de MC Roberts para
desimpactar el hombro anterior de la recién nacida de la sínfisis pública (sic, entendemos que se
quiere decir púbica) materna, naciendo la niña con un peso de 3,140 Kg y dando en el test de Apgar
1 al primer minuto, 6 a los cinco minutos y 8 a los diez minutos. A consecuencia de ello, la menor
sufrió parálisis braquial completa, ptosis palpebral ipso lateral.
iii) Señala a continuación que la menor fue operada el día 8 de septiembre de 2008 en el
hospital Dexeus de Barcelona para reconstrucción microquirúrgica desde las raíces del plexo
braquial al tronco primario superior y medio mediante plastias lebres del nervio sural y
reconstrucción del nervio espinal al supraescapular, siendo dada de alta hospitalaria el 10 de
septiembre. Afirman que la menor, actualmente continúa con tratamiento rehabilitador a base de
Electroterapia, Fisioterapia, Vojta (sic) y Osteopatía.
Consideran los reclamantes que la parálisis braquial obstétrica de la menor pudiera haberse
evitado de forma fácil si se hubiesen utilizado escrupulosamente las maniobras obstétricas
específicas a desimpactar el hombro anterior de la menor de la sínfisis púbica materna, tal y como
aconseja la Sociedad Española de Ginecología, aduciendo en fundamento de su pretensión diversas
del Tribunal Supremo y de jurisprudencia menor y reclamando, en concepto de indemnización por
los daños a su juicio sufridos, la cantidad de 300.500 euros.
Tercero.- En el expediente remitido se encuentran varios documentos cuyo contenido se va a
resumir en estos antecedentes.
i) Obra la historia clínica del paciente, como no puede ser de otra forma, en el que figura un
documento de consentimiento informado para analgesia loco regional obstétrica fechado el 22 de
mayo de 2008, fecha en que tuvo lugar el parto origen del presente informe.
ii) Consta también en el expediente un informe del Jefe del Servicio de Obstetricia del
Hospital Universitario Miguel Servet que indica lo siguiente:
“Completa la dilatación entre las 6h. y 6,40 h. a.m. del día 23/05/08. En el periodo posterior
de tiempo se aprecia por parte del personal asignado a su asistencia, un enlentecimiento en el
descenso de la cabeza fetal, por lo que por parte de los facultativos que la asisten le informan de
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la posibilidad de realizar una cesárea en el caso de que la evolución del parto se detenga. A las
8,50 horas a.m. la presentación ha alcanzado un tercer plano de Hodge (normal para la evolución
del parto), por lo que se decide realizar una ventosa sobre la cabeza fetal a los efectos de
disminuir el tiempo de expulsivo materno y disminuir la presión materna sobre la cabeza fetal que
estaba produciendo alteraciones del ecg fetal. El tiempo de extracción y el número de tracciones
es el normal en estos casos, produciéndose el desprendimiento de la cabeza con total normalidad.
En la fase posterior, se aprecia dificultad de extracción de los hombros fetales, que es resuelto
como indica el protocolo con la maniobra de McRoberts, produciéndose entonces la extracción
fetal con facilidad.
En el momento del alumbramiento, se aprecian tres circulares de cordón en el feto.
Se extrae feto hembra de 3140gr con test de Apgar de 1 al minuto y 8 a los 10 minutos. El
curso del puerperio discurrió con total normalidad, siendo dada de alta el 26/05/08.
VALORACION:
En el presente caso se ha aplicado a “Z” las técnicas y seguimientos médicos adecuados en
el curso de su gestación. Tanto la calidad de las visitas como los controles establecidos son los
indicados en este tipo de gestación. As/Mismo-O; motivo de su edad, se han aplicado las técnicas
diagnósticas precisas para el diagnóstico de malformaciones.
El control realizado durante el proceso del parto ha sido el adecuado, aplicando las técnicas
de control materno y fetal continuos.
El grado de información ha sido correcto, ya que se le indico la posibilidad de realización de
una cesárea en el caso de un déficit de evolución del parto, cosa que no sucedió en el presente
caso.
La distocia establecida en el desprendimiento de hombros pudo ser debido a las circulares de
cordón alrededor del feto que evitan un correcto descenso en el canal del parto. La resolución de
esta distocia fue la adecuada con las maniobras indicadas para este tipo de casos. Una vez establecido
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este proceso, es necesaria la pronta resolución del mismo, ya que los índices de mortalidad fetal
son elevados en este caso”.
iii) También figura el informe, extenso y muy fundado con numerosa cita de doctrina
científica, emitido una inspectora médica, a instancias del instructor del procedimiento, en el que se
describen los hechos acaecidos y se efectúa el siguiente análisis en su apartado de conclusiones:
“8.- CONCLUSIONES:
El seguimiento del embarazo fue el correcto y el que es aconsejado por la Sociedad
Española de Obstetricia y Ginecología. El control realizado durante el
proceso del parto fue el apropiado, aplicando técnicas de control materno y fetal
continuo.
Se realiza vacoextracción con ventosa, no con forceps y se realiza la maniobra
de McRoberts, todo ello de acuerdo con los protocolos de la Sociedad y de la literatura
científica, como hemos desarrollado en el punto anterior y hemos citado varios autores que
recomiendan esta maniobra y este proceder ante un parto con distocia de hombros y dificultad
para finalizar el mismo.
Recordemos las conclusiones a que llegan Nocon y colaboradores, después de un
análisis de más de 12.000 partos vaginales, estos autores comentan: «la mayoría de los
factores de riesgo tradicionales para la distocia de hombros no tiene pronóstico; la distocia
de hombros en sí misma es un suceso impredecible y es virtualmente imposible pronosticar
qué niños presentan riesgos de sufrir lesiones permanentes. Además, ningún método de parto
en la distocia de hombros es mejor que otro en lo que respecta alas lesiones». También
otros autores llegan a la misma conclusión.
Además, el sufrimiento fetal puede producir hipotonía muscular, que lleva a una menor
protección del plexo frente al estiramiento y “X” tenía dos vueltas de cordón.
En cuanto a la atención posterior de la niña ha sido completa y fue remitida al Hospital
San Juan de Dios de Barcelona, Centro de referencia para este tipo de intervención. La niña
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fue intervenida en la Clínica Quirón de Barcelona, aunque en el escrito pone que lo fue
en la Clínica Dexeus. Según algunos autores la recuperación tras la intervención es
completa, si bien la última revisión realizada por Gilbert habla de recuperaciones a los 4
años de edad.
En la sentencia que citan en el escrito, la de 12 de julio de 1999, se le realizo a la
paciente tres tracciones vigorosas y la maniobra de …, es di ametralmente opuesta a
la asistencia facultativa dada a “Z”, que se le aplico ventosa y se le realizo la Maniobra
de McRoberts, que por cierto es la que aconsejan realizar en la sentencia aludida.
En la sentencia de 21 de abril de 2004, la extracción de la cabeza fetal fue realizada
mediante forceps, también es diametralmente opuesta a la asistencia facultativa prestada en
nuestro caso.
En definitiva no estamos ante situaciones que reúnan la misma identidad. En este el
parto fue normal y las posteriores dificultades surgidas no podían solucionarse más
que como se hizo, si bien se produjeron las indeseadas consecuencias descritas. No
estaba indicada la cesárea, y por ello no se practicó, era imposible prever la distocia de
hombros y la conducta seguida durante el parto fue inobjetable, probablemente de no
haberse actuado como se hizo las complicaciones y secuelas pudieran haber sido
mayores, llegando hasta el fallecimiento de la recién nacida.
La actuación del servicio público de salud en este caso se ha ajustado en todo
momento a la lex artis exigible, habiéndose producido pese a ello las complicaciones
ya comentadas”.
v) Finalmente obra informe pericial emitido por la asesoría médica Dictamed I&I, a instancia
de la compañía aseguradora, que concluye que:
1.
Se trata de un caso de parálisis braquial obstétrica en relación con
una distocia de hombros, que los reclamantes relacionan con deficiente
asistencia al parto.
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2.
La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es
un accidente obstétrico que no se puede prevenir ni predecir. No existían los
factores de riesgo más importantes, la diabetes y la macrosomía fetal
(excesivo peso al nacimiento).
3.
Las lesiones del plexo braquial ocurren entre el 5-15% de los casos
de distocia de hombros. Esta lesión cabe ser relacionada con las maniobras
destinadas a l a resolución 4 l a distocia de hombros, pero éstas son
imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho mas
importantes, incluso la muerte neonatal
4.
Las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros
fueron las correctas.
5.
Ante un pH bajo (signo de hipoxia) estaba indicada la finalización del
parto por la vía más rápida, siendo la vaginal con instrumento tocúrgico, la
indicada, tal y como se hizo en este caso.
6.
Los profesionales intervinientes actuaron conforme a Lex Artis ad hoc,
no existiendo indicios de mala praxis”.
Cuarto.- Por comunicación de 24 de junio de 2010 de la Secretaria General Técnica del
Departamento de Salud y Consumo se confirió a los reclamantes el trámite de audiencia para que
en el plazo de diez días pudiera consultar el expediente, formular alegaciones y proponer y
practicar cuantas pruebas considerara oportunas.
En este trámite han comparecido los interesados, aportando escrito de alegaciones que se
limita a ratificar su escrito inicial, añadiendo que no consta en el expediente documento de
consentimiento informado para la práctica de un parto instrumental.
Esta alegación ha sido contestada por un inspector médico en el sentido de que tal
consentimiento informado escrito no estaba justificado en este caso, pues, tal y como se desarrolló
el parto, no existía ninguna posibilidad de optar por alternativas terapéuticas para salvar el
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obstáculo que conlleva para el nacimiento una distocia sobrevenida en la fase final del expulsivo.
Añade que tal y como indica la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia en el documento
de consenso, resulta siempre recomendable una información previa sobre el proceso del parto,
información que debería comenzar durante el embarazo pero no es apropiada al existencia de un
documento de consentimiento informado para el parto, ni para sus situaciones específicas, salvo
que la indicación para poner fin al embarazo sea electiva y se haga con suficiente antelación (por
ejemplo, en caso de parto inducido o de cesárea electiva por existencia de dos previas o similar.
Quinto.- La propuesta de resolución que acompaña al expediente remitido por la Consejera
de Salud y Consumo es desestimatoria de la reclamación, por entender que no ha habido infracción
de la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria prestada al paciente.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
-IDe acuerdo con el articulo 15 apartado 10 de la Ley 1/2009, corresponde a este Órgano
Consultivo la competencia para conocer sobre las reclamaciones administrativas de indemnización
de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros, como es el caso.
Y de conformidad con el artículo 20.1 de la Ley 1/2009, corresponde a esta Comisión del
Consejo Consultivo de Aragón la competencia para la emisión de este Dictamen.
-IIEl Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado
por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación
de indemnización económica presentada en relación con los daños sufridos en las maniobras de
alumbramiento por la menor hija de los reclamantes que, según su criterio, se desarrollaron de
forma defectuosa en el en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
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Sabemos, en general, que los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial
de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial, pueden
resumirse del siguiente modo:
1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable
económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el
daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de
los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda
influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
-IIILo que se ha hecho en el final de la anterior consideración jurídica es un recuerdo a los
principios de la responsabilidad administrativa que, con origen en el art. 106 de la Constitución,
serían los que, en su caso, deberíamos apreciar aquí a los efectos de concluir en la existencia, o no,
de responsabilidad de la Administración.
Siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también
nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de
responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios
personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede
garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los
principios de la buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes
166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y esta Comisión (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forma
reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la
existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la “lex artis”, de
modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la
cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de
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que no se infrinja la “lex artis”, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la
Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el
derecho apercibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que
según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular
provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues
lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los
riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual
aunque sea objetiva o por el resultado (Vid. Sentencia del T.S. de 10 de febrero de 2001).
Por otro lado, y como ya ha tenido ocasión de recordar nuestra predecesora, la extinta
Comisión Jurídica Asesora, en reiterados dictámenes, respecto al requisito de la relación causal, la
jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido perfilando este requisito, afirmando que: "El concepto
de relación causal, a los efectos de poder apreciar la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas, se resiste a ser definido apriorísticamente, con carácter general, puesto
que cualquier acaecimiento lesivo se presenta normalmente no ya como el efecto de una sola causa,
sino más bien como el resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser
autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor
o menor medida, de un cierto poder causal, reduciéndose el problema a fijar entonces qué hecho o
condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final y la
doctrina administrativa tratando de definir qué sea relación causal a los efectos de apreciar la
existencia, o no, de responsabilidad para las Administraciones Pública, se inclina por la tesis de la
causalidad adecuada que consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la
esfera del curso normal de los acontecimientos, o si, por el contrario, queda fuera de este posible
cálculo, de tal forma que sólo en el primer caso si el resultado se corresponde con la actuación que
lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento
del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una "conditio
sine qua non", esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se
considere consecuencia o efecto del primero. Ahora bien, esta condición por sí sola no basta para
definir la causalidad adecuada sino que es necesario, además, que resulte normalmente idónea para
determinar aquel evento, o resultado, tomando en consideración todas las circunstancias del caso;
esto es, que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la
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verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así, dicha condición alcanza la categoría de causa
adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los
actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios. Así lo
hemos afirmado en nuestra reciente Sentencia de 28 de octubre de 1998": (sentencia de 28 de
noviembre de 1998).
En el presente caso, efectuando una valoración conjunta de la prueba obrante en el
expediente, y, en particular, atendiendo a los informes médicos obrantes que no han sido
desvirtuados por informe o alegación alguna en contrario (en este sentido resulta significativo que
la alegación principal de los reclamantes en sede de trámite de audiencia sea una pretendida falta de
consentimiento informado, sin que aleguen o traten de alguna forma de desvirtuar los sumamente
fundados informes médicos obrantes en el expediente), permite afirmar que la asistencia prestada
tanto a la reclamante como a su hija menor durante el parto fue ajustada a la lex artis ad hoc, sin
que en modo alguno esté justificado afirmar que se produjo una desatención o indebida atención a
aquellas o que se violaran los protocolos médicos que eran observables, así:
-
La Sra. “Z” fue correctamente seguida durante el proceso de embarazo de su hija “X”,
tal y como los propios reclamantes admiten, al igual que admiten la corrección del
diagnóstico hecho en la última fase del parto que transcurría con cierto enlentecimiento,
de tal forma que se efectúa vasoextracción con ventosa, produciéndose con normalidad
el desprendimiento de la cabeza y constatándose, en esta fase del parto
llamada
expulsivo, que la neonata sufría distocia de hombros.
-
Aparece plenamente constatado en el expediente que la literatura científica y la
Sociedad Española de Ginecología recomiendan, ante un parto de las características
citadas, proceder de la forma en que lo hizo el cuadro médico que asistió a la
reclamante, esto es, efectuar vasoextracción con ventosa y maniobra de McRoberts.
-
También aparece plenamente constatado en el expediente, con cita
de numerosa
doctrina médica, que la distocia de hombros es un suceso imprevisible e inevitable, sin
que en el caso de este informe concurrieran factores de riesgo que pudieran hacer pensar
la aparición de tal padecimiento –como la diabetes o la macrosomía fetal). También
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consta en el expediente que no era necesario documento de consentimiento informado,
tal y como lo aconseja la SEGO, pudiendo afirmarse que la información dada a la
paciente, tal y como figura en los diferentes documentos médicos obrantes en el
expediente, fue la suficiente ante una situación de parto como la que se analiza.
-
En tales circunstancias se realizaron las maniobras para resolver la distocia de hombros,
que ciertamente causaron lesiones en el plexo braquial de la neonata, pero tales lesiones
no se debieron a una mala praxis médica, ants al contrario, las maniobras fueron
correctas y suelen causar este tipo de lesiones, que, por tanto, resultan una complicación
o resultado normal de una técnica correcta empleada para resolver una situación
imprevisible e inevitable como es la distocia de hombros.
-
Por lo demás, la menor, a partir de ese momento, ha sido correctamente seguida y
tratada del padecimiento que sufre, sin que a este respecto los reclamantes hayan
formulado objeción alguna.
-IV-
En resumen, a la vista de los hechos que constan en los documentos presentes en el
expediente remitido y de las consideraciones jurídicas precedentes se aprecia: 1) que ha sido
formulada la petición de responsabilidad e indemnización subsiguiente dentro del plazo legalmente
establecido; 2) que se han cumplido las exigencias del procedimiento administrativo establecido, en
el que tiene especial relieve la audiencia a los reclamantes; 3) que la asistencia sanitaria prestada en
el Hospital Miguel Servet de Zaragoza ha sido la correcta pues se prestó siguiendo la lex artis ad
hoc; 4) que no hay nexo de causalidad entre la asistencia médica dispensada y el resultado dañoso.
Estos extremos motivan, por las consideraciones jurídicas anteriormente vertidas que los justifican,
la procedencia de desestimar la reclamación de indemnización formulada.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón emite el siguiente DICTAMEN:
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Que en conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, procede
desestimar la solicitud de reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la
Administración derivada de la deficiente asistencia sanitaria que dice le fue prestada en el Hospital
Miguel Servet de Zaragoza a la menor “X”, formulada por sus padres “Y” y “Z”.
En Zaragoza, a catorce de diciembre de dos mil diez.
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