CASO CLÍNICO 1 Enfermedad actual Mujer de 71 a. que consulta por tos y disnea • Tos seca de 2 meses de evolución (tto. ATB previo) • Astenia, pérdida de peso. • 3 días de > tos, dolor torácico, disnea… • Pico febril aislado (el día del ingreso). Antecedentes personales • No alergias medicamentosas conocidas. • Nunca fumadora. • HTA. • Hipotiroidismo 1º autoinmune. • Microhematuria (valorada por Urología). • Tto.: Enalapril 5, Levotiroxina. Exploración física • No adenopatías periféricas palpables • No semiología de insuficiencia cardiaca • ACP normal • Abdomen sin hallazgos • EEII sin edemas • NRL sin foalidad ni signos meningeos Orientación inicial: Infección respiratoria Pruebas urgentes ¾Hemograma: Hb 9.5 gr/dl, Hcto 28 %. VCM 90.3, Leucocitos 7.200 (FN), Plaquetas 294.000. ¾BQ: Glu 114, Urea 80, Creatinina 1.98, Na 137, K 4.7. ¾Orina: Densidad 1.015 pH 6.0 Leucocitos Inidicios Nitritos Negativo Proteínas ++ Glucosa Negativo C. cetónicos Negativo Urobilinógeno 0.2 Bilirrubina Negativo Sangre +++ Sedimento: Hematíes/c: 20-25, Leucocitos/c: 6-8 ¾ECG: ritmo sinusal normal a 75 lpm. Orientación diagnóstica: Infección respiratoria (virus, atípicas,…) Insuficiencia renal aguda Anemia normo-normo ¿Émbolos sépticos? ¿Metástasis? Pruebas complementarias (I) ¾Hemograma: Hb 10.9 gr/dl, Hcto 32 % . VCM 89.8, HCM 31, Leucocitos 7.700 (N 5.400, L 1.700, M 400, E 200, B 10), Plaquetas 368.000. ¾Coagulación: normal, fibinógeno 909. ¾BQ: Urea 63, Creatinina 1.53, PFH normales, Prot. 6.7 gr/dl, Alb 2.8, TG 174, Col 179 (HDL 27, LDL 117). ¾VSG 77, PCR 5.0. ¾Estudio de anemia: Fe 15, Sat 7% , Ferritina 210. B12 y fólico normales. ¾Proteinograma: hipoalbuminemia, aumento de fracciones alfa. Ig´s y cadenas ligeras: normales. ¾TSH: 0.7 (0.35-5). ¾Marcadores tumorales: negativos. ¾Microbiología: HC, uro, esputo, PPD, VHB, VHC negativos. Pruebas complementarias (II) Día +1 Día +8 1.98 2.2 Urea 80 127 Hb 9.5 9.2 7.200 7.300 Creatinina Leucocitos ¾Eco-cardio: sin alteraciones significativas, no vegetaciones. ¾Eco abdomen: normal. ¾Eco cuello: no adenopatías. Nódulo de 0.17cm en LTD. ¾Proteinuria: 2.350 mg/24 h TC tóraco-abdominal Broncoscopia • Macroscópicamente hemorragia alveolar. • Citología negativa. • BAS/BAL cultivo negativo. • BIOPSIA PULMONAR: Numerosos macrófagos con hemosiderina, depósitos de Ca, mínimos y focales infiltrados PMN. Hemosiderosis pulmonar. Inmunología ¾ANA: 1/80 (patrón moteado) ¾Anti-DNA: negativo ¾Complemento: C3 y C4 normales ¾Anti-MBG: negativo ¾ANCA: + 1/640 patrón p-ANCA Vasculitis de pequeño vaso p-ANCA (+) Poliangeitis microscópica • Bolos de metilprednisolona • Prednisona 60 mg/día • Ciclofosfamida en bolos i.v. Evolución Día +1 Día +8 Día +18 1.98 2.2 1.4 Urea 80 127 140 Hb 9.5 9.2 9.8 7.200 7.300 19.100 Creatinina Leucocitos Actualmente en remisión completa y asintomática PDN 7.5 mg/día CASO CLÍNICO 2 Enfermedad actual Mujer de 68 a. que consulta por disnea de mínimos esfuerzos • Astenia, anorexia, pérdida de peso (2 meses) • Edemas en MMII • Nicturia • Disnea progresiva (3 días) • Pico febril aislado (el día del ingreso) Antecedentes personales • Alérgica a Penicilina. • HTA, dislipemia, DM2. • Glaucoma. • Colelitiasis sin complicaciones. • Tto.: Enalapril 20, AAS, ADO, colirio. Exploración física • TA 198/101 • Taquipneica, Sat O2: 80% • AC: normal. AP: crepitantes bilaterales. • Abdomen sin hallazgos • EEII: edemas maleolares • NRL sin foalidad ni signos meningeos Pruebas complementarias ¾Hemograma: anemia normo-normo. ¾BQ: Urea 40, Creatinina 1.61, insuficiencia renal rápidamente progresiva. ¾VSG 123, PCR 15.4 ¾GSA: insuficiencia respiratoria, con CO2 normal. ¾Proteinuria: 3.212 mg/24h. ¾Estudios microbiológicos: negativos. ANCA: MPO BIOPSIA RENAL: Compatible con vasculitis ANCA+, y GN focal •Bolos de metilprednisolona •Prednisona 60 mg/día •Ciclofosfamida en bolos i.v. Vasculitis asociadas a ANCA Reunión de Internistas Noveis Sanxenxo 2009 Complexo Hospitalario de Pontevedra Sergio Rodriguez Fernandez MIV Maria Lamelo Otero MV 9 de Mayo 2009 Vasculitis Asociadas a ANCAs Clasificación de las vasculitis International Consensus Conference, Chapel-Hill, USA 1.994 Vasculitis de grandes vasos Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN Efermedad de Kawasaki Vasculitis de vasos de tamaño pequeño PAM G. Wegener S. Churg-Strauss Púrpura Schönlein-Henoch Crioglobulinemia Vasculitis cutánea leucocitoclástica Manejo general de las vasculitis ¾ Inmunología guiada por la clínica ¾ Tipo de vaso afectado y órganos ¾ FG, sedimento, proteinuria ¾ Rx tórax ¾ EMG ¾ Biopsia renal-pulmonar-músculo-nervio-piel ¾ SerologiasVHB, VHC, crioglobulinas Vasculitis asociadas a ANCA GW 6 casos/millón PAM 2-4 casos/millón SCS 2-6 casos/millón ANCA (IFI+ELISA) tienen valor: -Diagnóstico: especificidad 99 % -Pronóstico: afectación renal y curso recidivante -Seguimiento: siempre individualizar Criterios de Inclusión (British Health profesionals in Reumatology Subgrupos de VAA Localizada Sistémica precoz Sistémica con amenaza orgánica Vasculitis renal grave con amenaza vital inmediata European Vasculitis Study- EUVAS Localizada : Afectación de tracto respiratorio inferior y superior sin otra afectación sistémica o síntoma constitucional. Sistémica temprana :cualquiera sin afectación de órgano o compromiso vital. Generalizada : renal o de otro órgano con Creat <5,6 mg/dl Severa :renal o de otro órgano vital con Creat > 5,6 mg/dl Refractaria : enfermedad progresiva sin respuesta a corticoides y ciclofosfamida. E. Localizada G. Wegener Buena respuesta a monoterapia con GC A veces requieren IS como MTX Con destrución nasosinusal y estenosis subglótica ---Æ infiltraciones locales con Corticoides Depot y dilatacion mecánica. La evidencia de progresión o recaída debe ser tratada con CF E. Generalizada sin amenaza orgánica (E. sistémica inicial) G. Wegener localizada + S. constitucional, GW multifocal o PANm sin amenaza de función orgánica Creat <1,7 mg/dl PaO2 >70mmHG DCLO >70% Para inducción a la remisión GC + MTX También leflunomida pero con más efectos2º E. Generalizada con amenaza orgánica (E. generalizada ) GW o PANm con síntomas constitucionales función orgánica amenazada y Creat<5,7mg/dl CF iv 0,6-0,7g/m2 ( 15mg /kgÆmax 1gr/ 3 semans -3.6 meses + GC orales 1mg /KG / día para inducción a la remisión y pauta descendente Pred 10mg/día a los 6 meses hasta el 15º después reducir 7,5mg/día 3 meses……. En la fase de mantenimiento , AZA si ANCA negativos 2mg/kg/día + PRED 6 meses luego 1,5 mg/kg /día otros 6 meses Vasculitis renal grave con Amenaza vital inmediata Insuficiencia renal rápidamente progresiva con o sin hemorragia alveolar difusa Pulsos diarios de Metilprednisolona 1gr/dia 3 días y CF IV 3-4 mg/kg/ día en pocos días. Plasmaféresis-recambio plasmático mejor que GC a dosis altas para recuperar función renal y evitar hemodiálisis ( trata de eliminar ANCA circulantes patogénicos). Aunque ,escasa confirmación con ensayos clínicos en el caso de Hemorragia alveolar. E. Refractaria De difícil definición. Importante descartar infección o patología neoplásica que influya en la recaída o persistencia de la enfermedad. Ig IV :descartar Déficit de Ig A ( reacción anafiláctica ) o Hipergammaglobulinemia Æestado de hiperviscosidad. Micofenolato de mofetilo, 15Deoxipergualina, globulina antitimocitica, CAMPATH-1H( alentuzumab, Anti CD25), rituximab e infliximab Tratamiento VAA Inducción de remisión 9 Prednisona: 1 mg/Kg/día--Æ60-80mg/día Pauta descendente posterior: 5mg/semana hasta 20mg/día , luego 2,5mg/1-2 semanas hasta 10mg /día, y finalmente individualizar 1mg /1-4 semanas 9 Ciclofosfamida: Vo o IV igual eficacia , IV mejor tolerada y menos efectos 2º. 9 oral 2mg /Kg /dia bolos i.v. 600-750mg/m2Æ15mg/Kg /dia 3bolos /2 semanas + 3 /3 semanas MTX: en formas localizadas (20-25 mg/semanales) AZA :2mg /kg /dia 1-2 dosis 9 TMP/SMX: granulomas ORL aislados en GW Mantenimiento PDN a la dosis mínima eficaz + 1 inmunosupresor de los siguientes: AZA 2 mg/Kg/día MTX 20-25 mg/semana Leflunomida 20-30 mg/día Terapia de mantenimiento Duración entre 18-24 meses después de conseguir la remisión . En pacientes con G. Wegener con ANCA positivos deben de continuar inmunosupresión >5 años (c ). Los niveles de ANCA no se asocian siempre con actividad en la enfermedad y el cambio de tratamiento no debe basarse ser sólo en su elevación. Unos ANCA persistentemente elevados pueden indicar recaída. y además… ¾ Control TA, glucemia, … por los GC ¾ Ca + vitamina D (+ bifosfonato)ÆDENSITOMETRÍA ¾ Evitar efectos 2º de CFM: hidratación, MESNA- Ca . Vesical ¾ TMP/SMX 800/160 mg (3 veces/semana) Æ Qp Pneumocitis J. ¾ Fluconazol profiláctico si micosis previas ¾ Ac. Fólico(1 mg/dia)/folínico (5mg/semana ) en pacientes con MTX . ¾ Para AZA genotipado de TPMT (tiopurina metiltrasferasa ( deficit homocigoto, contraindica su uso) ……con escaso nivel de Evidencia © Tratamiento con mupirocina nasal a largo plazo en portadores de S. aureus. Screening de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) en mujeres. Consejo sobre la posibilidad de infertilidad en pacientes después de tratamiento con CF. Screening para TBC . Vacunación para el Neumococo y la Gripe. Estudio de FRCV y tromboembólico. Gracias por vuestra atención