la adecuación

Mª Ruth Aguiar Couto
Complexo Hospitalario de
Pontevedra
 Se observa una elevada variabilidad en la práctica clínica de
la cesárea, lo que conlleva un aumento progresivo y
permanente en la tasa de cesárea en nuestro sistema
hospitalario.
 ¿PODEMOS EVITAR ESTA VARIABILIDAD?
SI, con un MODELO MULTIFACETICO DE
ADECUACION ESTANDARIZADA DE CESAREAS
 Formar a los profesionales.
 Planificar: Establecer, consensuar y estandarizar
indicaciones precisas.
 Medición y seguimiento: Registrar para medir y evaluar
periódicamente el grado de cumplimiento.
 Análisis y mejora: Introducir medidas de mejora en
aquellas indicaciones en que no se alcanzan los
estándares prefijados
 OBJETIVO PRIMARIO:
 Evitar la realización de cesáreas innecesarias.
 OBJTIVO SECUNDARIO (Efecto colateral)
 Disminuir la tasa global bruta de cesáreas (y
mantenerla)
 ADOPTAR
UN PROTOCOLO consensuado de
indicaciones de cesáreas urgentes y programadas.
 Analizar (EVALUAR) la adecuación de las cesáreas
realizadas conforme a los estándares de las
indicaciones.
 Impartir CURSOS DE FORMACIÓN continuada.
 Fomentar el feedback y la cultura de la evaluación y
mejora continua.
 Subsanar deficiencias de organización y
recursos.(Acciones de mejora)
 Publicar y difundir los resultados
I.CESAREAS URGENTES.
1.
2.
3.
4.
5.
GRUPO 1.RIESGO PERDIDA BIENESTAR FETAL.
GRUPO 2.FRACASO DE INDUCCION.
GRUPO 3. PARTO ESTACIONADO.
GRUPO 4.DESPROPORCION PELVIFETAL.
GRUPO 5.MISCELANEA.
II.CESAREAS PROGRAMADAS
(CESAREAS ELECTIVAS )
SITUACION I


Ritmo sinusoidal.
Bradicardia mantenida (por encima de 5 a 7
minutos) que no esté en relación con hipertonía
uterina o taquisistolia. (FCF Menor de 100).Si
hipertonia Uteroinhibición con Atosiban . Bolo
i.v. de 6.75 mg. en 0.9 ml y esperar a la
resolución de la bradicardia en un periodo no
superior a los 7 minutos. Opción Ritodrine.
EN ESTOS DOS SUPUESTOS INDICACION
DIRECTA DE CESAREA
SITUACION II.
RCTG NO TRANQUILIZADOR CON INDICACION DE VALORAR EL
ESTADO DE ACIDOSIS FETAL.
(PATRON ORO =PH FETAL= PH < 7,20)





Deceleraciones variables en más de un 30 % de las contracciones.
Presencia de DIPs tardíos (Tipo II).
Taquicardia fetal (>160 l.p.m.).
Ritmo silente con ausencia de variabilidad durante al menos 30
minutos.
Saturación de oxigeno fetal por pulsioximetria inferior al 30%.
La cesárea solo podrá ser indicada en el caso de que la dilatación no lo
permita.
Se considerará fracaso de inducción, cuando tras 12 horas de
dinámica uterina activa(2 a 3 contracciones de mas de 40
mm de Hg en diez minutos o más de 80 Unidades
Montevideo), no se hayan alcanzado condiciones
establecidas de parto: Cérvix borrado, y 2 a 3 cm. de
dilatación, con dinámica activa.
EN CESAREAS ANTERIORES ACORTAR 3 HORAS
CUANDO HABIÉNDOSE ESTABLECIDO
CONDICIONES DE TRABAJO ACTIVO DE PARTO ,
PASEN MÁS DE 4 HORAS SIN PROGRESIÓN DE LAS
CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y LA DILATACIÓN,
CON DINÁMICA ACTIVA DE PARTO Y CON BOLSA
AMNIÓTICA ROTA.
3 HORAS EN CESAREAS ANTERIORES
SITUACION I
CUANDO EN SITUACIÓN DE DILATACIÓN COMPLETA,
DINÁMICA ACTIVA, Y PUJOS ACTIVOS EL PUNTO GUÍA DE
LA PRESENTACIÓN NO PASE DE TERCER PLANO TRAS UN
PERIODO DE TIEMPO QUE SERÁ DIFERENTE SEGÚN LA
PARIDAD Y LA ANALGESIA ADMINISTRADA:
EN MUJERES SIN ANALGESIA EPIDURAL.




Una Hora en multíparas.
Dos horas en primíparas.
1 HORA EN CESAREAS ANTERIORES
EN MUJERES CON ANALGESIA EPIDURAL.




Dos horas en multíparas.
Tres horas en primíparas.
HORA Y MEDIA EN CESAREAS ANTERIORES
SITUACION II.
Cuando exista imposibilidad de extraer el feto
por vía vaginal tras una prueba de parto
(instrumental) fallida





Malposiciones detectadas durante el trabajo de
parto: presentación de cara (mentoposterior) ó
frente.
Prolapso de cordón.
Hemorragia vaginal activa durante el trabajo de
parto (DPPNI, placenta previa).
Eclampsia con extracción fetal inmediata.
Otros supuestos que condicionen la vida de la madre
ó el feto.
ESTANDAR = DATOS CLINICOS
 Son todas aquellas cesáreas que se realizan de forma




programada con una indicación prevista de cesárea porque
se ha decidido que será la forma de acabar el embarazo.
Su práctica debe ejecutarse en semana 39 (Excepto cuando
sea necesaria un extracción fetal más temprana). El día del
ingreso debe comprobarse de manera fehaciente que
persiste la indicación que en su día se formuló.
En los casos especiales habrá acuerdo en sesión clínica.
La indicación debe estar contemplada en el listado de
CE/Programadas.
A efectos de clasificación se considerará cesárea
programada/electiva toda cesárea “prevista” realizada de
forma no programada.
INDICACIONES:












Presentación transversa ( comprobación ecográfica previa a la cesárea).
Presentación podálica (comprobación ecográfica previa a la cesárea).
Placenta previa oclusiva, o marginal que alcance OCI.
Embarazadas portadoras de VIH.
Embarazadas con condilomas acuminados que afecten extensivamente
canal blando del parto.
Embarazada con dos cesáreas anteriores (salvo deseo expreso de la
madre y consentimiento informado para asistencia al PVD2C).
Embaradas con infección genital activa por virus del herpes las últimas
6 semanas antes del parto.
Cirugía uterina previa que alcance la cavidad endometrial.
Gestación gemelar con primer feto no cefálico.
Compromiso fetal demostrado por doppler y contraindicación del
parto. Prematuros peso <1500 grs.
Feto gran macrosoma (>4500 grs).
CASOS ESPECIALES ACORDADOS EN SESIÓN CLÍNICA.
 Analizar la adecuación de las cesáreas realizadas




conforme a los estándares de las indicaciones.
Seguimiento concurrente prospectivo continuo (sesión
diaria; cambio de guardia; sesión obstétrica semanal).
Participación equipo obstétrico: Obstetras y Matronas.
Analizar causas inadecuación.
Filosofía grupal.
 Difusión ,implicación ,compromiso responsables y
facultativos, consenso en el equipo de guardia.
 Revisión sistemática continua ( diaria/ trisemanal..).
 Seguimiento bimestral: conocer datos cada dos meses por
el equipo , reflexiones...
 TODO AQUELLO QUE NO SE MIDE , NO SE PUEDE
MEJORAR.
FASE DE ANALISIS PRE-IMPLANTACION.
RETROSPECTIVO 3 MESES
FASE DE ANALISIS POST-IMPLANTACION.
(PROSPECTIVO CONTINUO 3 MESES)
RESULTADOS ANALISIS: COMPARATIVA.
AUDITORIA.
 PERIODO RETROSPECTIVO: DEL 1 DE ENERO AL
31 DE MARZO DE 2010
 PERIODO PROSPECTIVO: DEL 1 DE DICIEMBRE
DE 2010 AL 31 MARZO DE 2011
 HOSPITALES EVALUADOS: CHOP, CHOU,
C.H.LUGO, HOSPITAL DO BARBANZA
COMPLEXO HOSPITALARIO DE
PONTEVEDRA
CESÁREAS URGENTES
ADECUACIÓN
PERIODO
RETROSPECTIVO
ADECUACIÓN
PERIODO
PROSPECTIVO
GRUPO 1- SPBF
21.95 %
51.85%
GRUPO 2- Fracaso Inducción
100%
100%
GRUPO 3- Parto Estacionado
0%
88.89%
GRUPO 4- DPF
66.67%
66.67%
GRUPO 5- Miscelánea
64.29%
100%
Media de adecuación
36.68%
78.48%
RETROSPECTIVO
PROSPECTIVO
TASA MEDIA DE CESÁREAS
CHOP
24.7%
19.02%
URGENTES
75.23%
74.32%
PROGRAMADAS
24.77%
25.68%
ADECUACIÓN
ADECUACIÓN
CESÁREAS PROGRAMADAS
87.50%
100%
CESÁREAS URGENTES
36.68%
78.48%
% de adecuación en el total de cesáreas pasa de un 56.83% en el
periodo retrospectivo a un 84.40% en el prospectivo
COMPLEXO HOSPITALARIO DE
OURENSE
CESÁREAS URGENTES
ADECUACIÓN
PERIODO
RETROSPECTIVO
ADECUACIÓN
PERIODO
PROSPECTIVO
GRUPO 1- SPBF
52.21%
62.5%
GRUPO 2- Fracaso Inducción
55.56%
66.67%
GRUPO 3- Parto Estacionado
60%
86.84%
GRUPO 4- DPF
37.5%
100%
GRUPO 5- Miscelánea
25%
100%
TOTAL
54.34%
82.19%
RETROSPECTIVO
PROSPECTIVO
TASA MEDIA DE CESÁREAS
OURENSE
19.1%
21.11%
URGENTES
70.37%
62.39%
PROGRAMADAS
29.62%
37.6%
ADECUACIÓN
ADECUACIÓN
CESÁREAS PROGRAMADAS
88.46%
95.45%
CESÁREAS URGENTES
55.34%
82.19%
% de adecuación en el total de cesáreas pasa de un 65.50%
en el periodo retrospectivo a un 87.18% en el prospectivo
COMPLEXO HOSPITALARIO DE
LUGO
CESÁREAS URGENTES
ADECUACIÓN
PERIODO
RETROSPECTIVO
ADECUACIÓN
PERIODO
PROSPECTIVO
GRUPO 1- SPBF
30.95%
50%
GRUPO 2- Fracaso Inducción
57.15%
35.71%
GRUPO 3- Parto Estacionado
67.86%
83.33%
GRUPO 4- DPF
44.44%
90%
GRUPO 5- Miscelánea
62.50%
53.85%
TOTAL
49.19%
58.46%
RETROSPECTIVO
PROSPECTIVO
TASA MEDIA DE CESÁREAS
LUGO
31.5%
28%
URGENTES
65.4%
70%
PROGRAMADAS
34.6%
30%
ADECUACIÓN
ADECUACIÓN
CESÁREAS PROGRAMADAS
45.23%
80.39%
CESÁREAS URGENTES
49.19%
58.46%
% de adecuación en el total de cesáreas pasa de un 45.83%
en el periodo retrospectivo a un 64.15% en el prospectivo
HOSPITAL DO BARBANZA
CESÁREAS URGENTES
ADECUACIÓN
PERIODO
RETROSPECTIVO
ADECUACIÓN
PERIODO
PROSPECTIVO
GRUPO 1- SPBF
35.71%
85.72%
GRUPO 2- Fracaso Inducción
0%
100%
GRUPO 3- Parto Estacionado
0%
50%
GRUPO 4- DPF
5.71%
100%
GRUPO 5- Miscelánea
100%
80%
TOTAL
15.31%
88.89%
RETROSPECTIVO
PROSPECTIVO
TASA MEDIA DE CESÁREAS
HOSPITAL DO BARBANZA
32.9 %
22.2 %
URGENTES
46.7 %
53.6 %
PROGRAMADAS
53.3 %
46.4 %
ADECUACIÓN
ADECUACIÓN
CESÁREAS PROGRAMADAS
20.88%
92.31%
CESÁREAS URGENTES
15.31%
88.89%
% de adecuación en el total de cesáreas pasa de un 15.72% en
el periodo retrospectivo a un 90.11% en el prospectivo
 Los criterios de estandarización de cesáreas facilitan la toma de
decisiones y mejoran los resultados en cuanto a número de
cesáreas realizadas.
 Se ha producido una mejoría en los porcentajes de adecuación de
cada centro implicado en este proyecto y en su tasa global de
cesáreas.
 Los datos extrapolados del análisis son estadísticamente
significativos y por lo tanto no pueden ser atribuidos al azar ni
a otros factores sino a los cambios efectuados en el manejo de los
criterios de indicación de cesáreas de cada uno de los servicios
implicados en el proyecto.
¡¡¡¡ 97 cesáreas
menos !!!!!
en el año 2011 que
en el año 2010
 Mantener una actitud unificada respecto a los criterios
de adecuación (recordatorio si es preciso).
 Seguir un periodo prospectivo continúo de evaluación
trimestral-semestral y revisión de resultados.
 Identificar los posibles “repuntes” y valorar las causas
subyacentes a los mismos.
 Continuar con el trabajo iniciado y procurar mejorar
los resultados en la medida de lo posible.
CUMPLIR ESTANDAR 100% EN PROGRAMADAS.
CUMPLIR ESTANDAR 90 % EN URGENTES (En su conjunto y
para cada uno de los cinco grupos).
¡PODEMOS!