Fracturas Metacarpofalángicas

CAPÍTULO
Fracturas Metacarpofalángicas
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David P. Moss y Keith A. Segalman
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la falanges y los metacarpianos son las más comunes de la extremidad superior.1 Muchas de estas fracturas se tratan
sin cirugía, pero la inestabilidad y el desplazamiento pueden
requerir de una intervención quirúrgica.
Las fracturas de la mano que enfrentan procedimientos quirúrgicos pueden estar entre las lesiones más difíciles de tratar,
porque el cirujano está lidiando con el dilema de lograr una fijación estable, una corrección angular, articulaciones de movilidad
libre y balance de tejido blando, mientras todavía se permita un
rango activo de movimiento.
Las disecciones más extensas que permiten la colocación de
una fijación rígida pueden generar una corrección excelente de la
deformidad, pero también pueden crear adhesiones que limiten
el movimiento e impidan un resultado integral en el paciente. Por
el contrario, la carencia de fijación apropiada puede mantener un
adecuado movimiento articular pero fallar al corregir la deformidad. Este es el balance sutil entre la estabilidad ósea y el movimiento, lo cual afecta la toma de decisiones del cirujano cuando
se tratan fracturas de la mano.2,3
FRACTURAS METACARPIANAS
Abordaje quirúrgico
El tratamiento de las fracturas metacarpianas se realiza con el
paciente en posición supina y la mano sobre una tabla manual. Es
apropiada la anestesia regional o general. La coocación del perno
percutáneo con frecuencia se realiza bajo anestesia monitoreada y
bloqueo de la muñeca.
Las fracturas de los metacarpianos que requieren fijación
interna se abordan a través de una incisión longitudinal dorsal.
Para las fracturas que comprometen un solo metacarpiano, la
incisión se puede colocar dorsolateralmente al hueso lesionado
para limitar la cicatrización entre la piel y el tendón extensor.
Cuando los metacarpianos adyacentes están lesionados, es prudente hacer una incisión longitudinal centrada entre los huesos
afectados, ya que cada fractura será fácilmente accesible a través
de la piel móvil sobre el dorso de la mano. Después de la incisión
de la piel, se deben proteger las ramas sensoriales subyacentes de
los nervios radial y cubital. Los tendones extensores se deben
retraer para exponer las fracturas proximal y de diáfisis media. El
periostio se debe incidir en un plano diferente al de la incisión de
un tendón extensor para limitar las adhesiones tendinosas. Las
lesiones más distales que comprometen el cuello o la cabeza
metacarpiana pueden requerir una incisión longitudinal de línea
media del tendón, a fin de exponer de modo adecuado el lugar de
la fractura subyacente. La fractura intraarticular, sea proximal o
distal, requiere una artrotomía de línea media dorsal para observar la fractura.
Indicaciones para la cirugía
• Fractura inestable
• Deformidad rotacional
• Fractura abierta
• Lesión neurovascular concomitante
• Síndrome de compartimiento concomitante
• Politrauma
• Múltiples fracturas de mano
• Brecha articular >1 mm
FRACTURAS DE LA DIÁFISIS METACARPIANA
Las fracturas de la diáfisis metacarpiana pueden generarse por
carga axial, fuerzas torsionales o de doblamiento en tres puntos.
En el caso de las lesiones por aplastamiento que comprenden
fracturas metacarpianas múltiples, el cirujano debe reconocer signos del síndrome de compartimiento tales como la inflamación
excesiva, el dolor y el cambio en el estado neurovascular. La sospecha clínica del síndrome de compartimiento garantiza la emergencia de la liberación quirúrgica de los compartimientos.
La mayoría de las fracturas de la diáfisis metacarpiana se tratan
de manera conservadora. La reducción en la fijación es esencial si
hay cualquier mal alineamiento rotacional. Se reconoce genral-
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Reconstrucción de Mano y Extremidad Superior
mente como inaceptables una angulación >10° para la diáfisis
metacarpiana del índice, 20° para el dedo corazón, 30° para el
dedo anular y 40° para la diáfisis metacarpiana del meñique y
requieren fijación quirúrgica.
Indicaciones para la cirugía
•
•
•
•
•
•
Deformidad rotacional
Índice: >10° de angulación dorsal
Corazón: >20° de angulación dorsal
Anular: >30° de angulación dorsal
Meñique: >40° de angulación dorsal
Acortamiento >10 mm
Tratamiento quirúrgico
Se realiza una reducción cerrada bajo guía fluoroscópica. La
reducción usualmente se puede obtener mediante tracción longitudinal y manipulación manual en el lugar de la fractura. Una vez
reducida, la fijación de la fractura depende del patrón de fractura
específico. Si no se puede lograr una reducción cerrada aceptable,
entonces es necesario exponer el lugar de la fractura para remover
cualquier estructura anatómica que pueda bloquear la reducción.
De modo alterno el cirujano puede elegir cómo proceder ante la
reducción abierta y la fijación interna (ORIF), a fin de permitir
un pronto retorno a las actividades.
Alambres de K de receso colateral y alambres de K
transversos
El pinado de receso colateral se puede utilizar para fracturas desplazadas de la diáfisis media o de la base metacarpiana, por dislocaciones carpometacarpianas (CMC) o en fracturas-dislocaciones CMC.
La articulación metacarpofalángica (MCP) se debe ubicar en
flexión de 90° y colocar manualmente un alambre de K de 0.045
pulgadas en la porción más profunda del receso colateral. La ubicación apropiada se confirma utilizando imagen fluoroscópica y
el perno es accionado mecánicamente de modo retrogrado en la
diáfisis metacarpiana, casi co-lineal con su eje largo (Fig. 5.1).
Una vez la punta del alambre se encuentra dentro del canal
medular, el alambre atraviesa el lugar de la fractura y dentro del
hueso subcondral en la base del metacarpo o dentro del ganchoso
si la articulación CMC está comprometida. Se dejan los alambres
de K fuera de la piel en los espacios membranosos para remover
fácilmente en la oficina. Este procedimiento se repite utilizando
un segundo alambre de K de 0.045 pulgadas en el receso colateral
opuesto, obteniendo de allí una fijación estable.
Para el pinado transverso, se atraviesa un alambre de K a través de la porción metacarpiana fracturada en la zona metacarpiana adyacente sin lesión. Esta técnica esencialmente actúa como
tracción interna que mantiene la porción metacarpiana fracturada
libre de separación. El primer paso de esta técnica es reducir la
fractura como se describió anteriormente. Luego la fractura se
estabiliza pasando dos alambres paralelos de K de 0.045 a través
de la porción metacarpiana afectada distal al lugar de la fractura y
perpendicular al eje largo del hueso. Después el alambre de K se
introduce en la diáfisis metacarpiana lesionada adyacente. Un
tercer alambre paralelo transverso de K pasa a través de las dos
porciones metacarpianas proximales al lugar de la fractura para
una fijación estable de dos puntos (Fig. 5.2).
FIGURA 5.1 Diagrama del empernado del receso colateral.
FIGURA 5.2 Diagrama del empernado transverso de una fractura
metacarpiana.
Aunque esta técnica se ajusta mejor para el tratamiento de los
metacarpianos índice y meñique, ya que estos metacarpianos
“laterales” son más fácilmente accesibles a los pernos percutáneos
transversos, puede ser razonable utilizarla para los metacarpianos
del dedo corazón o anular.
Fracturas Metacarpofalángicas
En la sala de cirugía se aplica un revestimiento estéril y se
coloca una férula acanalada cubital con las articulaciones MCP en
flexión de 70°. Durante la visita de seguimiento, el revestimiento
se remueve y el terapeuta fabrica una férula habitual, imitando la
férula quirúrgica. En tres o cuatro semanas se remueven los pernos en la oficina y la férula se deja de utilizar.
Reducción quirúrgica y fijación interna (ORIF)
Las fracturas transversas o cortas oblicuas del eje medio metacarpiano se tratan adecuadamente con la colocación de placas (Fig.
5.3). Este modo de fijación es particularmente atractivo cuando
hay múltiples fracturas metacarpianas, ya que se puede obtener
una estabilidad rígida para permitir una rehabilitación pronta.
Al utilizar el abordaje dorsal como se describió anteriormente, el cirujano retrae el tendón y descorteza el periostio lo
suficiente para exponer el lugar de la fractura (Fig. 5.4). Luego se
selecciona una placa ajustada, usualmente de 2.0 ó 2.4 mm. El
diámetro del tornillo no debe exceder un tercio del diámetro del
hueso. El número apropiado de tornillos ya sea en uno u otro
lado de la fractura aún se debe determinar, pero preferimos al
menos dos tornillos proximales y dos distales.
Usualmente se coloca la placa y se reduce el hueso. En las
fracturas oblicuas cortas es preferible retardar la fractura a través
de la placa. Los tornillos restantes se colocan después en modo
neutral. Para las fracturas transversas, la placa se fija a un fragmento de fractura utilizando dos tornillos colocados neutralmente y luego la fractura se comprime colocando tornillos a
modo de compresión en el fragmento opuesto. Los tornillos restantes se colocan de manera neutral. Es importante colocar los
tornillos perpendiculares a la placa para evitar la rotación cuando
éstos se ajusten.
Tornillos en cuñete
Las fracturas oblicuas largas y espirales de la porción media de la
diáfisis metacarpiana pueden fijarse utilizando tornillos en cuñete
colocados perpendicularmente a la línea de la fractura. Los tornillos en cuñete son más apropiados para las fracturas con una longitud que excede dos veces el diámetro del hueso. Se deben utilizar por lo menos dos tornillos en cuñete si la fractura es dos veces
más grande que el diámetro del hueso. Se deben utilizar tres tornillos en cuñete si la fractura es tres veces el diámetro del hueso.
Tres tornillos en cuñete tienen 50% más de fuerza que dos. Al
FIGURA 5.3 A Fractura conminuta de la porción media de la diáfisis metacarpiana del dedo medio y la diáfisis proximal del metacarpiano del dedo
anular. B La ORIF se realizó empleando placas en T dorsalmente.
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Reconstrucción de Mano y Extremidad Superior
Lugar de la
fractura
Las uñas IM ajustadas son más prácticas para las heridas excesivamente abiertas en el lugar de la fractura con pérdida ósea, tales
como las heridas por arma de fuego en la porción media de la
diáfisis de los metacarpianos. Para la lesiones cerradas, las uñas
IM ajustadas son obsoletas a causa de la cantidad de tejido blando
que se debe descortezar para obtener una exposición. Además el
uso de un brazo saledizo que ajuste las uñas, hace que este
implante sea más apropiado para utilizar en los metacarpianos del
meñique e índice, antes que en los metacarpianos del dedo corazón y anular.
De modo alternativo, se pueden insertar alambres predoblados
de K de 0.045 a través de un agujero de barrena en el metacarpiano proximal y atravesar de manera anterógrada la fractura
reducida. Dos o tres alambres proporcionarán fijación estable con
una disección mínima.5,6
Cuidados postquirúrgicos
Se utiliza una férula por cuatro semanas y el rango protegido de
ejercicios de movimiento se inicia de tres a cinco días después de
la cirugía. Los alambres de K se deben remover de tres a cuatro
semanas después de la cirugía.
Perlas clínicas y peligros latentes
Tendón
extensor
Periostio
FIGURA 5.4 Exposición de la fractura de la diáfisis metacarpiana.
igual que con la colocación de placa de compresión, el diámetro
del tornillo no debe exceder un tercio del diámetro del hueso.
Con esta técnica la fractura se expone cómo se escribe anteriormente, y luego se reduce y se grapa en su lugar. Se debe tener un
enorme cuidado al taladrar más de la cuenta el agujero de deslizamiento para prevenir la fractura iatrogénica. Se debe mantener una
distancia segura con respecto al borde de la fractura -por lo menos
un diámetro de la broca- cuando se esté perforando. Para los tornillos colocados en una orientación oblicua a la corteza, el abocardamiento realzará el contacto de la superficie de la cabeza del tornillo,
mientras se minimiza la prominencia de la cabeza. Este último
punto puede ser importante para limitar la irritación de los tendones extensores y el tejido blando que reposa encima.
Uña intramedular
El uso de uñas intramedulares (IM) entrelazadas se ha descrito
para fracturas conminutas de la diáfisis media de los metacarpianos.4 Este implante requiere la colocación de la uña a través del
lugar de la fractura en forma retrógrada y anterógrada, y luego
ajustando la uña proximal y distalmente con el empleo de una
guía de ajuste.
•
El mal alineamiento rotacional se puede tolerar en los
metacarpianos
•
Cuando se utilizan tornillos, el diámetro de éste no debe
exceder un tercio del diámetro del hueso
•
Dos tornillos en cuñete son apropiados para las fracturas en
espiral, las cuales son dos veces más grandes que el diámetro
del hueso.
•
Tres tornillos en cuñete son apropiados para las fracturas en
espiral. Los tornillos son tres veces el diámetro del hueso.
•
Tres tornillos en cuñete realzan la fuerza de fijación a un 50%.
•
El abocardamiento de la cabeza del tornillo realza su contacto
con el hueso mientras disminuye la prominencia de la ferretería.
•
Se pueden pasar de modo anterógrado múltiples alambres de K
de 0.045 a través de un agujero de barrena proximal.
FRACTURAS DE LA BASE METACARPIANA
Las fracturas de la base metacarpiana comúnmente son el resultado de la carga a lo largo del eje del hueso y pueden presentarse
en combinación con la dislocación CMC. Usualmente el metacarpiano del meñique y el metacarpiano adyacente, el anular,
están comprometidos. Las dislocaciones pueden ser difíciles de
valorar en una placa de rayos X convencional debido a la superposición de los metacarpianos, en particular en la proyección
lateral. Si este es el caso, la proyección oblicua podría ayudar a
delinear los patrones de fractura y proporcionar más de una proyección lateral de los dos metacarpianos cubitales. Se puede obtener una verdadera proyección anteroposterior (AP) de los metacarpianos del meñique y anular, tomando la imagen con la mano
pronada a 30° de la supinación plena. Si el técnico en radiología
no está familiarizado con esta proyección, simplemente ordene
una radiografía “oblicua en supinación”. Si la imagén radiográfica
permanece indecifrable, una exploración por TC ayudará a clarificar la anatomía distorsionada en la articulación CMC. El gan-