Práctica Médica Efectiva - Instituto Nacional de Salud Pública

Práctica Médica Efectiva
Infecciones de transmisión sexual
• Debido a que el 50% de la población
mundial tiene entre 15 a 45 años, las
ITS muestran una tendencia ascendentes
• Volumen 1 - Número 5 •
Agosto
1999
“Lo bien hecho
• ¿Es la educación de la población, el
enfoque de prevención primaria más
efectivo para evitar las ITS?
• ¿Es el manejo sindromático una alternativa efectiva para el tratamiento de
las ITS en países de escasos recursos?
lo bien dicho”.
• ¿Son la interrupción de la transmisión y
limitación de complicaciones, los
principales objetivos de la prevención
secundaria?
Benjamin Franklin
• ¿Son los costos económicos de las
ITS mayores que los sociales?
es mejor
que
ISSN:
Subsecretaría de prevención y control de enfermedades
Infecciones de transmisión sexual
Debido a que el 50% de la población mundial tiene
entre 15 a 45 años, las ITS muestran una tendencia
escendente
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son causa de
morbilidad y mortalidad significativa en la población de
entre 15 y 45 años de edad.
Debido al advenimiento del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) las ITS están recibiendo mayor prioridad en
salud en todo el mundo.
Las ITS se clasifican en:
• Enfermedades de transmisión sexual, como clamidia,
gonorrea, tricomoniasis, sifilis, chancro, herpes genital,
verruga genital y SIDA.
• Infecciones endógenas causadas por el crecimiento
exagerado de microorganismos de tracto genital en
mujeres sanas como vaginitis bacteriana y candidiasis
vulvovaginal.
• Infecciones iatrogénicas, asociadas con los procedimientos médicos.1
Según datos de la Organización Mundial, se calcula que
anualmente se presentan alrededor de 340 millones de casos
nuevos de ITS en el mundo en población de 15 a 49 años de
los cuales aproximadamente 12 corresponden a sífilis, 62 a
gonorrea, 89 a clamidia, 7 a chancroide y 170 a tricomoniasis.2,3
En México durante 1998 se notificaron 352,095 casos de
ITS.4
Casos notificados de ITS en México durante 1998
Enfermedad
Candidiasis Urogenital
Tricomoniasis urogenital
Infección gonococica y genitourinaria
Herpes genital
Sífilis adquirida
Chancro blando
Sífilis congénita
Total
No. de casos
204,229
127,898
13,217
4,001
1,503
757
50
352,092
El riesgo de contraer las ITS está relacionado con factores
biológicos y algunos comportamiento de riesgo personal.
•
•
•
•
•
•
•
Relaciones sexuales sin protección (condón).5,6
Múltiples parejas sexuales.
Prevalencia de ITS en la comunidad.
Inicio de vida sexual a temprana edad.
Migración.
Drogadicción.
Susceptibilidad hormonal para la adquisición de ITS.
¿Es la educación de la población el enfoque de
prevención primaria más efectivo para evitar las
ITS?
La prevención primaria orientada a la educación poblacional
es la estrategia más efectiva para reducir y controlar la propagación de las ITS.
Los programas de educación para la salud relacionados con
las ITS deben incluir:
1.Los modos de transmisión de las ITS incluyendo los de
VIH.
2. La historia natural de cada una de la enfermedades.
3.La posibilidad de que las parejas infectadas puedan estar
asintomáticas
4.La posibilidad de reinfección, múltiples infecciones y
complicaciones si no se tratan adecuadamente.
5.Recomendaciones para modificar la conducta del paciente
y su pareja y promover el autocuidado.
6.Tener relaciones sexuales con protección, de preferencia
con una sola pareja.7
7.Promover que las mujeres se practiquen el Papanicolau.
¿Son la interrupción de la transmisión y
limitaciones de complicaciones, los principales
objetivos de la prevención secundaria?
La prevención secundaria debe ir orientada principalmente
a grupos de alto riesgo como trabajadoras o trabajadores del
sexo, migrantes y jóvenes con practica sexual con el objetivo de:
• Interrumpir la transmisión de las enfermedades y prevenir
el desarrollo de complicaciones.
• Llevar a cabo la notificación y seguimiento de casos y
contactos.
• Promover que el paciente infectado acuda a la consulta
médica con su(s) pareja(s) sexuales.
• Llevar a cabo una detección sistemática de casos, independientemente de la sintomatología.
¿Es el manejo sindromático una alternativa
efectiva para el tratamiento de las ITS en países
de escasos recursos?
El tratamiento de las ITS mediante el diagnóstico clínico es
de gran utilidad, cuando en las unidades de atención médica
no se cuenta con laboratorios y personal capacitado.
Este consiste en:8,9
• La detección de los síndromes, (grupo de signos y síntomas de fácil reconocimiento asociados con número bien
definido de agentes etiológicos).
• El tratamiento simultaneo para la mayoría de los agentes
causales de los síndromes.
Los beneficios del manejo sindrómico son que:
• Los pacientes reciben tratamiento en la misma visita y no
se requiere exámenes de laboratorio.
• Se puede lograr una cobertura mayor.
• Previene las complicaciones y la diseminación continua
de la enfermedad.
• Reduce los costos de los exámenes de laboratorio y
tratamiento.
La principal desventaja de este manejo es que no detecta a
personas asintomáticas, esto es particularmente relevante
para el caso de las mujeres, donde el 50% no presentan síntomas de ITS.8
Síndromes de ITS comunes y agentes etiológicos
Síndrome
Principal agente
Uretritis: hombre
N. gonorrhoeae, C. Trachomatis,
U. Urealyticum, T. Vaginalis,
II. Epididimitis una complicación del síndrome
uretral no tratado.
Síntomas comunes
• Dolor de escroto
• Edema del escroto
Signos clínicos comunes
• Escroto rojo y edematizado
• Signos uretrales
III. Síndrome del tracto genital inferior en mujeres
Síntomas comunes
• Flujo vaginal
• Dolor abdominal bajo
• Dispareunia
• Disuria
• Prurito
Signos clínicos comunes
• Secreción vaginal y/o cervical
anormal
• Inflamación vaginal
• Inflamación vaginal
• Friabilidad cervical
• Hipersensibilidad del cérvix al
movimiento
Herpes simple
Epididimitis
Cervicitis
mucopurulenta
C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae
C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae
Vulvovaginitis
C. Albicans, T. Vaginalis
Bacteria asociada a la vaginosis bacteriana
Vaginosis bacteriana
(VB)
Enfermedad Pélvica
Inflamatoria Aguda
Lesiones ulcerativas
de genitales
Verrugas anales
y genitales
SIDA
Hepatitis viral
Sarna
Pediculosis inguinalis
N. Gonorrhoeae
C. Trachomatis
Herpes simple, T. Pallidum, H. Ducrey, C.
Trachomatis, C. Granulomatis
Virus del papiloma humano
VIH-1, VIH-2, también muchos patógenos
oportunistas
Virus de la hepatitis B
S. Scabiei
P. pubis
Cuadros Clínicos y tratamiento de los Síndromes más
comunes. 9,10,11,12
Gonorrea: Ciprofloxacino (500 mg vía oral en dosis única),
I. Síndrome de Secreción Uretral en los hombres
Síntomas comunes
Signos clínicos Comunes
Secreción uretral
Disuria
Secreción uretral
Ceftriaxona (250 mg IM en dosis única) y Cefixima (400 mg
vía oral en dosis única).
Tratamientos alternos que pueden ser de utilidad en algunos
países, dependiendo de la prevalencia de gonococos
resistentes:
Kanamicina (2 g IM en dosis única) y Trimetoprim ((80mg)/
sulfametoxasol (400 mg) vía oral 1 a 2 tabletas por 10 a 14
días).
Clamidia: Doxiciclina (100 mg vía oral dos veces al día
durante 7 días y Eritromicina (500 mg vía oral cuatro veces
al día durante 7 días).
Tratar igual que la secreción uretral por fonorrea y clamidia.
Candidiasis: Nistatina (100 000 U VA diarias por 14 días).
Tricomoniasis/Vaginosis bacteriana: Metronidazol (2g VO
en dosis única), Metronidazol (400–500 mg VO dos veces al
día durante 7 días).
Cervicitis: tratar por gonorrea e infección por clamidia (ver
secreción uretral).
La ciprofloxacina y doxiciclina están contraindicadas
durante el embarazo.
IV. Enfermedad Pélvica Inflamatoria(EPI):
una complicación de la endocervicitis no tratada.
Síntomas comunes
• Dolor
• Dispareunia
• Sangrado irregular
Signos clínicos comunes
• Hipersensibilidad del cérvix y
dolor abdominal bajo
anexos al movimiento
• Flujo vaginal o cervical (a veces)
• Fiebre
Tratamiento ambulatorio: tratar por gonorrea y por
clamidia durante 14 días y metronidazol (400 mg VO dos
veces al día por 14 días).
V. Síndrome de ulceración genital
Síntomas comunes
• Úlcera genital
Signos clínicos comunes
• Úlcera genital en el pene o escroto
y en labios, vagina o cérvix Bubón
(adenopatía inguinal)
Sífilis: Penicilina G Benzatinica (2.4 MU IM en dosis única),
Penicilina G procainica acuosa (1.2 MU IM diarias durante
10 días consecutivos).
Chancroide: Eritromicina (500 mg VO 3 veces al día
durante 7 días).
Tratamientos Alternos
Ciprofloxacino (500 mg VO en dosis única) ó Ceftriaxona
(250 mg IM en dosis única) ó Trimetoprim ((80 mg)/sulfametoxasol (400 mg) 1 a 2 tabletas VO por 10 a 14 días).
Subsecretaría de prevención y control de enfermedades
¿Son los costos económicos de las ITS mayores que los
sociales?
Según estimaciones realizadas en 1998 en EUA, los
costos directos del tratamiento de las ITS ascienden a 8.4
miles de millones de dólares, de los cuales más del 50% son
causados por el HIV.13
Estas cifras representan una mínima parte del costo real de
estas enfermedades, ya que no incluyen los costos de
tratamiento de las secuelas como la infertilidad y el cáncer.
Pero el costo social de las ITS es más elevado, debido a la
incapacidad laboral, el dolor físico y la verguenza que sufren
mujeres y hombres como resultado de estigmas sociales. ❂
Referencias
1. Reproductive Tract Infections: challenge for international
health policy, program and research. Ed. Germain et al.
Plenum Press, New York, 1992
2. World Health Organization press release, WHO/64. Sexually
transmited diseses: tree hundred and thirty – tree million new
curable cases in 1995. Geneva: World Health Organization,
1995.
3. World Health Association / Global Program on AIDS :
Global prevalences and incidences of selected curable sexually
transmitted diseases: overview and estimates.
4. Sistema único de información para la Vigilancia Epidemiológica. Información preliminar. Procesó: DGE. Semana 02 del 10
al 16 de Enero de 1999.
5. Piot P.P., Islam M.Q., Sexually transmited diseases in the
1990s: global epidemiology and challenges for control. Sex.
Transm Dis. 1994; 2 (suppl 2 ) S7- S13.
6. Wasserheit J.N. Effect of changes in human ecology and
behavior on patterns of sexually transmitted diseases incluid
ing human immunodeficiency virus infection. Proc. Natl. Acad.
Sci. 1994; 91: 2430 – 2435.
7. Feldblum P., Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Research Triangle Park,
North Carolina: Family Health International, 1994.
8. Van Dam C.J., Becker K.M., Nolowa F., Islam M.Q., Sydromic
approach to STD case management: where do we go form
here? Sex Transm. Infect. 1998: 74 (suppl 1): S1-75-8.
9. Bosu Williams K. Syndromic management of sexually
transmitted diseases: is it rahona or scientific. Trop. Med. Int.
Health 1999; 4(2) 114-119
10.Dallabetla, Gina A.; Gerbase Antonio C.; Holmes King K.
Problems. Solutions and Challenges in sindromic management
of Sexually transmitted diseases. Sex Trans. Dis. 1999; 26
(supp1): S1-11
11.Consejo de Salubridad Nacional. Cuadro Básico para el Primer
Nivel y Catálogo de Medicamentos. 1996.
12.Dallabetta G.A. MD, Laga M. MD, Lamptey P.R., MD,
Dr. P.H. El control de las enfermedades de transmisión sexual
(un manual para el diseño y a la administración de programas). AIDSCAO/Family Health International y USAID.
13.ASHA’s new report, STDs in America: How Many Cases and
At What Cost? 1998.
❖❖❖
Nota: Si requiere mayor bibliografía sobre este tema, está a su
disposición en el Centro de Información para Decisiones en
Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pública.
7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Sección
XVI Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F.
Tel: 5655-5287, 5655-4224
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Comité Editorial:
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Secretario de Salud
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevención y Control de
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Servicios de Salud Pública del D.F.
Dra. Gladys Faba Beaumont
Directora del CENIDS, SSA
Dra. Ana Langer
Directora Regional para América Latina y el Caribe
Population Counsil
Investigadores y Apoyo Técnico:
Dr. Felipe M. Torales Sicardo
M. en C. Maite Vallejo, CENIDS, SSA
Agradecimientos:
El boletín de práctica Médica Efectiva agradece la
valiosa colaboración y apoyo en la revisión del texto a:
Dra. Angela Heinburger Population Counsil
Dra. Sandra García Population Counsil
Dra. Ma del Carmen Varela T. Centro de
Información Zona Nte. CONASIDA
Dr. Gustavo A. Castro H. Subdirección de Atención
Médica. Servicios de Salud del D.F.
Dr. Carlos Conde G. Centro de Investigaciones sobre
Enfermedades Infecciosas. INSP
Dr. Roberto Ávila C. Servicios de Salud del D.F.
Dra. Lourdes Narcio. INPER