Formulario información de proyectos y clasificación de sus

Número:
DIRECCIÓN DE EDIFICACIONES NACIONALES
Fecha:
INFORMACIÓN DE PROYECTOS Y CLASIFICACIÓN
DE SUS BENEFICIARIOS SEGÚN GÉNERO Y EDAD
A. INFORMACIÓN DEL PROYECTO:
Nombre:
Tipo:
Ubicación:
Provincia:
Cantón:
Distrito:
Otras señas:
Detalle de lo solicitado:
B. DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA COMUNIDAD SOLICITANTE:
Nombre:
Nº de Cédula:
Cargo que Desempeña:
Nº Teléfono Habitación:
Nº de Teléfono Celular:
C. CLASIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS SEGÚN GÉNERO Y EDAD:
MUJERES
HOMBRES
RANGO
CANTIDAD
RANGO
CANTIDAD
Niñas (de 0 a menos de 11 años)
Niños (de 0 a menos de 11 años)
Adolescentes (de 11 a menos de 18 años)
Adolescentes (de 11 a menos de 18 años)
Adultas (de 18 a menos de 65 años)
Adultos (de 18 a menos de 65 años)
Adultas Mayores (Más de 65 años)
Adultos Mayores (Más de 65 años)
Total
Total
TOTAL DE LA POBLACIÓN BENEFICIADA:
D. ESPACIO EXCLUSIVO PARA LA DIRECCIÓN DE EDIFICACIONES NACIONALES
Información recolectada por:
Nombre y Apellidos
Nº de Cédula
SELLO
Puesto que Desempeña
Firma
DPA-805