Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Medicaid Objetivos • Describir que es el Programa Medicaid y la función que realiza. • Explicar que es el Plan de Salud del Gobierno (PSG). – Beneficiarios Medicaid – Beneficiarios CHIP – Beneficiarios Estatales • Explicar el proceso de determinación de elegibilidad al Programa. Introducción El Programa Medicaid • Somos la puerta de entrada a los accesos de servicio de salud de 1.6 millones de beneficiarios al Plan de Salud del Gobierno. • Somos el eje central de toda iniciativa dirigida a mejorar el sistema de Salud en Puerto Rico. Introducción • Tenemos el deber de velar por el cumplimiento de todos los aspectos del Plan Estatal establecido y aprobado por CMS. • Somos la agencia estatal administradora (state agency grantee) que tiene la responsabilidad fiscal y fiduciaria de la petición de reembolso de aproximadamente $1 Billón en fondos federales para FY-2016. Facilitar los procesos de elegibilidad y acceso a los servicios de salud; de forma ágil, eficiente y eficaz apoyado en la utilización adecuada de sistemas tecnológicos y el manejo confiable de la información. Alcanzar en la población médico indigente un estado o condición de bienestar físico, mental, emocional y social. Que le permita el pleno disfrute de la vida y su participación de forma productiva y creadora a la sociedad. Historia El 30 de julio de 1965, el Presidente Lyndon B. Johnson enmendó la Ley de Seguridad Social creando Medicare y Medicaid. Adicionando los Títulos 18 y 19. El Programa comenzó en Puerto Rico, 1 de enero de 1966. Historia En la ceremonia de firma a la enmienda, el Presidente Johnson inscribió al Ex-Presidente Harry Truman como el primer beneficiario de Medicare y le entregó a él la primera tarjeta de Medicare, y a su esposa Bess la segunda tarjeta. Esto se llevó a cabo en Independence, Missouri; pueblo natal del Ex-Presidente Truman. Historia En el 1997, nace el Programa CHIP por disposición del Congreso de los Estados Unidos al crear la Ley conocida como Balance Budget Act, Título XXI. La Ley es re-autorizada en el 2009 como Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act (CHIPRA), por el Presidente Barack Obama. En Puerto Rico, CHIP comenzó el 1 de enero de 1998, y es una extensión de Medicaid (M-CHIP) bajo el Plan de Salud del Gobierno. Programa de Seguro de Salud para Niños - (CHIP - Children’s Health Insurance Program) Medicaid y CHIP Medicaid y CHIP proporcionan cobertura de salud a casi 78.1 millones de personas, incluidos los niños, mujeres embarazadas, familias, personas mayores y personas con incapacidad. Historia de la Reforma de Salud En el 1993, se estableció la Reforma de Salud en Puerto Rico. Esta contempló dos aspectos: • La privatización hospitalarias. de facilidades médico- • Otorgar un seguro de salud a aquellas personas que económicamente no pudieran costearlo y que a la vez no eran elegibles a Medicaid. Estas personas se convierten en los elegibles estatales. Función El Programa MEDICAID tiene la responsabilidad de determinar elegibilidad para Medicaid, CHIP y la Población Estatal de acuerdo y en cumplimiento con el Plan Estatal, el Código de Regulaciones Federales y leyes locales. Estructura Organizacional Secretaria de Salud Director Ejecutivo de Medicaid Oficina Central Directores Regionales Sub Director Operaciones Fiscal Control de Calidad Unidad Anti Fraude Administración Oficinas Locales Regiones de Medicaid El Programa cuenta con 95 oficinas: • 1 Oficina Central • 7 Oficinas Regionales • Arecibo, Bayamón, Caguas, Fajardo, Mayagüez, Metropolitana, Ponce • 82 Oficinas Locales • 5 Oficinas Satélites • • • • • Administración de Servicios Médicos (ASEM) Hospital de Psiquiatría, en Centro Médico Hospital San Lucas, en Guayama Hospital UPR, en Carolina Hospital HURRA, en Bayamón Regiones de Medicaid Barceloneta Quebradillas Arecibo Florida Toa Baja Toa Alta Moca Ciales Lares Añasco Mayagüez Hormigueros Utuado Corozal Orocovis Maricao Adjuntas Loíza Guaynabo Manatí Vega Baja Cataño Jayuya Gurabo Ceiba Barranquitas Caguas Cidra San Lorenzo Villalba Cabo Rojo Coamo Peñuelas Ponce Lajas Guánica Arecibo Yabucoa Juana Díaz Bayamón Mayagüez Santa Isabel Salinas Guayama Vieques Caguas Metropolitana Fajardo Ponce Medicaid y ASES El Programa Medicaid ha establecido un acuerdo colaborativo DEPTO. DE con la Administración de Seguros de Salud (ASES) en el cual le SALUD delega la administración de la cubierta de beneficios. La ASES es la responsable de contratar las compañías que proveen la cubierta de salud a todos los elegibles del Plan de Salud del Gobierno. MEDICAID AFASS Fondos El Programa Medicaid recibe sus fondos mediante legislación del Congreso de los Estados Unidos. Servicios Médicos Costos Administrativos 57.2% 50% 42.8% 50% Fondos Todos los fondos que recibe el Programa Medicaid, a través de CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) es mediante un re-embolso. Excepto Fondos HIT. Medicare Platino La ASES emite un informe de gastos al Programa. En este se incluyen gastos de prima y gastos administrativos de la Corporación. La División Fiscal revisa el informe emitido por ASES y a su vez prepara el de gastos administrativos y operacionales del Programa. Una vez listos estos informes, son enviados a CMS como la petición de re-embolso. CMS le notifica al Programa al momento de hacer disponibles los fondos para que la División Fiscal pueda hacer el “drawdown” de los mismos. Luego, se le hace la transferencia correspondiente a ASES. State Plan / Plan Estatal El Plan Estatal es el contrato que describe la naturaleza y el alcance del Programa de Medicaid/CHIP de Puerto Rico. Según lo dispuesto en la Sección 1902 de la Ley de Seguridad Social (Ley), el Plan fue desarrollado en conjunto con CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) y aprobado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS). State Plan / Plan Estatal Sin un plan estatal, Puerto Rico no sería elegible para el financiamiento federal para la prestación de servicios de Medicaid/CHIP. En esencia, el Plan es el contrato entre Puerto Rico y el Gobierno Federal de acuerdo a los requisitos de Ley. El Plan Estatal incluye las disposiciones requeridas por la ley, tales como: • Métodos de Administración • Requisitos de Elegibilidad • Servicios Cubiertos • Control de Calidad • Asuntos Fiscales State Plan / Plan Estatal El Plan Estatal puede ser enmendado por mutuo acuerdo y/o por disposiciones legales. El Plan se actualiza cuando CMS expide la aprobación definitiva de un SPA. (State Plan Amendment) Beneficiarios 1,620,024 1,355,633 Medicaid 90,083 CHIP 174,308 Estatal *31 - enero- 2016* Medicaid • Es un seguro de salud. • En Puerto Rico el seguro es a través del Plan de Salud del Gobierno. • Esta disponible para individuos y familias de bajos ingresos. CHIP Programa de Seguro de Salud para Niños - (CHIP - Children’s Health Insurance Program) • Seguro de Salud para niños de 0 hasta 18 años • No elegibles a Medicaid • Sin Plan Médico • Pareo de Fondos Federales y Estatales • Gobierno Federal 65% • Gobierno Estatal 35% Ley de 1997, conocida como Balanced Budget Act, Título XXI / Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act of 2009 (CHIPRA) Estatal • Persona que no cumple con los criterios de elegibilidad económica para Medicaid y CHIP. • Cumple con los criterios de elegibilidad económica establecidos por el gobierno estatal. • No hay pareo federal. • Gobierno Federal 0% • Gobierno Estatal 100% Diferencia entre Medicaid/CHIP y Estatal Los beneficiarios de Medicaid/CHIP tiene los siguientes beneficios que no tienen los beneficiarios estatales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Retro-actividad Topes en los co-pagos Cantidad a pagar de co-pagos es menor Servicios Sala de Emergencia en los Estados Unidos Espejuelos para niños Deemed New Born Fecha de efectividad de cubierta Nota: La cubierta de salud para los elegibles federales (Medicaid/CHIP) se adquiere mediante fondos federales y estatales. La cubierta de salud para los elegibles estatales se cubre únicamente con fondos del estado. Determinación de Elegibilidad Criterios de Elegibilidad Criterios de Elegibilidad • Domicilio en Puerto Rico • Número de Seguro Social • Ciudadano Americano y/o Residente Legal • Económico Domicilio El solicitante y/o beneficiario tiene que tener residencia o domicilio en Puerto Rico y vivir en Puerto Rico. La persona puede estar ausente temporeramente y esto no afecta la elegibilidad. Si la persona vino de vacaciones, asuntos de trabajo, visita, etc., no puede ser elegible. Nota: Una persona no es elegible si tiene Medicaid/CHIP en otro estado y/o territorio. Seguro Social Todo solicitante y/o beneficiario deberá presentar como evidencia su número del Seguro Social. Seguro Social Excepciones a esta regla aplican cuando el individuo: Rehúsa obtener un número debido a razones religiosas Es únicamente elegible para servicios de emergencia debido a su estatus migratorio* Es un recién nacido Recibe “Refugee Cash Assistance” Ha solicitado el número del Seguro Social Es inelegible para obtener un número de Seguro Social Nota: * No disponible por el momento en Puerto Rico. Seguro Social Es un niño removido por el Departamento de la Familia Es victima de violencia doméstica – Oficina de la Procuradora de la Mujer. Es una persona sin hogar (deambulante) En estos casos se: • Asignará un número “dummy” Ciudadano Americano o Extranjero con o sin Permiso de Residencia Todo ciudadano americano o persona extranjera con o sin permiso de residencia puede solicitar los beneficios del Plan de Salud del Gobierno. 35 Ciudadano Americano o Extranjero con o sin Permiso de Residencia Toda persona que haya obtenido su residencia legal y permanente antes del 22 de agosto de 1996, puede solicitar los beneficios del Programa. Aquellas personas extranjeras que hayan obtenido su residencia legal y permanente después del 22 de agosto de 1996, tienen un período de espera para poder recibir los beneficios del Programa. El periodo de espera es de 5 años a partir de la fecha en que se haya otorgado el permiso. A estas personas no se le puede negar el derecho a solicitar y ser evaluado. Nota: Ref. Personal Responsibility and Work Opportunity and Reconciliation Act of August 22, 1996, P.L. 104-193 (PRWORA) (Conocida como la Reforma de Bienestar Social). Ciudadano Americano o Extranjero con Permiso de Residencia Excepciones al período de espera de 5 años 1. Cubanos y Haitianos 2. Asilados, Refugiados, Personas a la que se les ha otorgado o removido el proceso de ser deportados 3. Amerasiáticos, Israelís y Afganos 4. Victimas de Tráfico Humano 5. Veteranos de las Fuerzas Armadas de los EU – incluyendo su cónyuge, e hijos 6. Militares Activos en las Fuerzas Armadas de los EU – incluyendo su cónyuge, e hijos Nota: Amerasiático es una persona que nació en Camboya, Corea, Laos, Tailandia o Vietnam entre el 31 de diciembre de 1950 y el 22 de octubre de 1982, y cuyo padre es un ciudadano de EE.UU. Criterio Económico • El solicitante y/o participante tiene que cumplir con el requisito económico. • Este requisito se divide en Ingresos y Recursos. Criterio Económico Ingresos Los ingresos, son todas las entradas económicas que recibe la persona o unidad familiar. Por ejemplo: 1. Salario 2. Pensiones (Retiro, Veteranos, Alimenticia, etc.) 3. Ayuda de un familiar 4. Seguro Social 5. Otros Criterio Económico Recursos Se consideran recursos los objetos o valores que están disponibles para hacerlos liquidables en cualquier momento. Por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cuentas de Ahorro Segundas propiedades Terrenos Premios de Lotería Vehículos de motor (automóviles, lanchas, botes, jet ski) Otros Criterio Económico Una vez se suman todos los ingresos de la unidad familiar y se realizan las deducciones que corresponden, si alguna, se obtiene el ingreso acreditable (ingreso neto). Ese ingreso se compara contra, la tabla de elegibilidad económica. *Ingreso $580 **Deducciones $ 45 Ingreso Acreditable $535 Tabla Medicaid $550 Elegible Medicaid *Una persona **Varian $0 Criterio Económico NIVEL DE INGRESO INGRESO UNIDAD FAMILIAR COMPUESTA POR: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 MIEMBRO MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MIEMBROS MEDICAID $ 550 $ 650 $ 750 $ 850 $ 950 $ 1050 $ 1150 $ 1250 $ 1350 $ 1450 $ 1550 $ 1650 $ 1750 $ 1850 $ 1950 $ 2050 $ 2150 $ 2250 ESTATAL $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 2800 3000 3200 3400 3600 3800 4000 4200 CHIP $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 1100 1300 1500 1700 1900 2100 2300 2500 2700 2900 3100 3300 3500 3700 3900 4100 4300 4500 Criterio Económico Nivel de Ingreso Unidad Familiar compuesta por: Con ingreso acreditable de $1,305. Papá y Mamá resultan inelegibles al Plan de Salud del Gobierno y niño resulta elegible bajo CHIP. * Nota: Elegible a CHIP si no cuenta con un plan medico privado. Si tuviera un plan medico privado sería inelegible por ingresos. Criterio Económico Nivel de Ingreso $550 - $800 $1,100 Other Categorías Una categoría es cada uno de los grupos en los que puede incluirse o clasificarse a un solicitante y o beneficiario. El pertenecer a una categoría no define el que solicitante y o beneficiario sea elegible a: • • • • Medicaid CHIP Estatal Inelegible al PSG Es el criterio económico, el que define si es elegible Medicaid, CHIP, Estatal o no elegible. Siempre y cuando la persona reúna los demás criterios antes mencionados. PSG = Plan de Salud del Gobierno Antes de 1 de julio de 2011 Antes, para ser elegible a Medicaid, la persona tenía que cumplir con los requisitos de elegibilidad antes mencionados (Ciudadanía, Domicilio, Seguro Social, y Criterio Económico) y también ser elegible en una de las categorías siguientes categorías: • • • • • Anciano (1) Ciego (2) Incapacitado (3) Familia con Niño Dependiente(4) Familia con Niño Necesitado (5) A partir de 1 de julio 2011 El Programa sometió una enmienda al Plan Estatal, para que aquellas personas en la Categoría Otros (6) con ingresos dentro de los niveles de Medicaid pasaran a ser elegibles federales. Antes, eran elegibles estatales aun cuando su ingreso era $0. Desde entonces, la elegibilidad a Medicaid, CHIP o Estatal no esta atada a una categoría en particular. Categorías Categoría A Aged (1) Categoría B Blind (2) Categoría D Disable (3) Anciano Es toda persona que tenga 65 años o más. Ciego Persona con una agudeza visual central de 20/200 o menos. Incapacidad Persona con incapacidad permanente, mayor de 18 años pero menor de 65 años. Categorías Categoría C Child (4) Categoría N/C Needy Child (5) Categoría O Others (6) Familia con Niño Dependiente Menor de 21 años que vive con uno ó ambos padres pero carece de sostén y cuidado de uno de ellos. Familia con Niño Necesitado Menor de 21 años que no reúne los requisitos de las otras categorías Otros Persona de 21 a 64 años. MAGI Modify Adjusted Gross Income El Affordable Care Act (Obamacare) introduce una nueva metodología para determinar elegibilidad. ¡MAGI! MAGI es una metodología que estandariza: Composición familiar Ingreso de la Unidad Familiar Categorías MAGI Modify Adjusted Gross Income MAGI trae consigo cambios en: • • • • • • • Categorías Cambios en la evaluación del criterio económico Cambios en los niveles de ingresos Requiere enmiendas al “State Plan” Revisión del Manual de Políticas y Procedimientos Revisión del Manual de Adiestramientos Cambios en MEDITI (sistema de elegibilidad del Programa) Nuevas Categorías MAGI NO MAGI • Niño Medicaid • Anciano • Padre y/o Pariente Cuidado • Embarazada • Incapacitado • Ciego • Ex niño ADFAN • Categórico (ABD) • Adulto • Medicamente Necesitado • Niño CHIP 11 categorías en total. ABD = Aged, Blind and Disabled Nuevas Categorías Cambios NUEVAS CATEGORIAS • Categórico Padre – Pariente Cuidador Embarazada 1. Anciano 2. Ciego 3. Incapacitado ACTUALES Niño Medicaid 4. Niño Dependiente 5. Niño Necesitado 6. Otros Ex Niño ADFAN Adulto Niño CHIP Anciano Incapacitado Ciego Med. Nec. El pertenecer a una categoría no define el que solicitante y o beneficiario sea: elegible a Medicaid, elegible CHIP, elegible Estatal o inelegible al PSG. Periodo de Elegibilidad El Programa evalúa y determina elegibilidad del solicitante y/o beneficiario el mismo día de la entrevista*. El Periodo de elegibilidad no es mayor a 12 meses a partir del mes en que se determina la elegibilidad. *Si tiene todos los documentos necesarios. Derecho a Solicitar Toda persona tiene derecho a solicitar voluntariamente y ser evaluado en nuestras Oficinas Locales. Nuestros horarios de servicios son de 7:30 a.m. a 4:00 p.m. ¿Cómo solicito? Puedes solicitar una cita, de evaluación y o recertificación, a través de: • Call Center (787) 641-4224 / TTY (787) 625-6955. Lunes a viernes de 8:00 am a 6:00 pm. • Página web: www.medicaid.pr.gov • Oficinas locales Lunes a viernes de 7:30 am a 4:00 pm. Proceso de Apelación Toda persona que solicite los beneficios del Programa Medicaid/Plan de Salud del Gobierno y no éste de acuerdo con la determinación de elegibilidad realizada; tiene derecho a apelar la decisión. La apelación debe realizarse por escrito en un término de 30 días calendarios a partir de la fecha de determinación de elegibilidad. Si el día 30 cae un sábado, domingo, día feriado y día en que la oficina no opera, se moverá al siguiente día laborable. Quejas y Querellas Los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno tienen derecho a presentar las quejas, relacionadas a los servicios médicos, ante la aseguradora correspondiente. En caso de que no reciba la asistencia esperada, puede referir su queja a la Administración de Seguros de Salud (ASES) llamando a: Oficina de Servicio al Cliente 1 (800) 981-2737 MA-10 Notificación de Acción Tomada Sobre Solicitud y/o Re- evaluación Al finalizar una evaluación, se le entregará a la persona un formulario MA-10. MA-10 Notificación de Acción Tomada Sobre Solicitud y/o Re- evaluación En este formulario se le informa: • El resultado de su evaluación: si es o no elegible. • De ser elegible, cuando vence su caso. • Último día para apelar la decisión tomada en la evaluación; si no está conforme con la misma. • Número de Unidad Familiar y Número de MPI • Código de Cubierta • Tope de Copagos MA-10 Notificación de Acción Tomada Sobre Solicitud y/o Re- evaluación También, la MA-10 es utilizada para: • Obtener servicios médicos los primeros 30 días luego de la persona ser elegible. • Programa WIC • Departamento de la Familia (TANF, SNAP, Etc.) • Otros subsidios (luz, agua, vivienda, teléfono) Sepa que… • Dos meses antes de que termine la elegibilidad, el beneficiario va a recibir una carta citándole a visitar la Oficina del Programa Medicaid para se re-valuado. o Si dos meses antes a que venza el caso, no ha recibido esta carta, puede llamar al Centro de Llamadas del Programa Medicaid para verificar cuando es la próxima cita y/o visitar nuestra página en internet. Sepa que… • También, la aseguradora estará enviando tres cartas como recordatorio de que la cubierta de salud esta próximo a vencer. Las mismas las va a recibir: 90, 60 y 30 días antes de la fecha de vencimiento de la cubierta médica. Es responsabilidad del beneficiario mantener al día su cubierta de salud. Sepa que… También, el Programa envía un recordatorio de la cita a través de correo electrónico y un mensaje de voz a través del teléfono. Sepa que… Si la persona no puede ir el día y hora señalada en la carta para su cita de recertificación. La persona puede cambiar la misma: • a través de nuestra página en Internet www.medicaid.pr.gov • llamando a nuestro Centro de Llamadas: (787) 641-4224 – TTY (787) 625-6955. Call Center (787) 641-4224 TTY (787) 625-6955 • Solicitar y/o cambiar una cita • Recibir Orientación • Saber si cualificas • Reportar casos de Fraude El horario de servicio es de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. de lunes a viernes. www.medicaid.pr.gov www.medicaid.pr.gov ¿Soy Eligible? www.medicaid.pr.gov Citas Ahora pueden hacer sus citas por Internet. Nota: Este servicio, por el momento, esta disponible para aquellos casos activos únicamente. www.medicaid.pr.gov Consultas Medicaid A través de esta herramienta, le proveemos a los hospitales y aseguradoras (contratadas por ASES) un mecanismo para que corroboren la elegibilidad de una persona que acuda a buscar servicios. www.medicaid.pr.gov Consultas Medicaid • • • • • • • Fecha de efectividad Elegibilidad (Medicaid, CHIP, Estatal) Código de Cubierta MPI Nivel de Deducible Retroactividad Plan Médico adicional www.medicaid.pr.gov Consultas Medicaid Para poder otorgar el acceso, debe de firmarse un acuerdo entre la entidad interesada y el Departamento de Salud. Para información deben comunicarse con: Roberto Serrano Pagán Supervisor de Servicio División de Operaciones/Políticas y Procedimientos (787) 765-2929 Ext. 6714 / 6715 [email protected] Listados DHS - Bad Debts El Programa colabora con los Hospitales para validar los listados de DHS - Bad Debts. Para esto, hemos creado un formato en Excel mediante el cual, nos proveen la siguiente información, en el orden ya establecido: • Columna I - MPI o #Seguro Social • Columna 2 - Fecha de Admisión • Columna 3 - Nombre Completo En el 98% de los casos, respondemos el mismo día. Acompañamos a la respuesta de la validación una certificación. Para información: [email protected] Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan Las tarjetas de los beneficiarios indican (al igual que la Forma MA-10): el MPI y el Código de Cubierta. El número de MPI comienza con 800. A continuación, vamos a ver las tarjetas de cada una de las aseguradoras contratadas por ASES. 74 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan 75 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan 76 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan 77 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan 78 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan 79 Listados DHS - Bad Debts MPI & Código de Cubierta en la Tarjeta del Plan Tipo de Elegibilidad Medicaid CHIP Estatal Código de Cubierta 100 y 110 230 300, 310, 320 y 330 A partir del 1 de julio de 2016 estos códigos van a cambiar. Fraude y Abuso “Public Assistance Reporting Information System” Registro Demográfico Fraude y Abuso www.medicaid.pr.gov [email protected] (787) 765-2929 Exts.: 6725, 6726, 6727, 6722, 6719 Luz E. (Nildy) Cruz Romero Directora Operaciones / Políticas y Procedimientos 765-2929 Ext. 6700 [email protected]