Encuesta Consolidar por la Vida - Instituto Argentino de Diagnóstico

MUJER
Fecha actual: _ _ / _ _ /_ _ _ _
Apellido y Nombre: _________________________________________________________________________
DNI ______________________
Sexo _____
Edad: _____ años
Fecha Nacimiento: _ _ / _ _ /_ _ _ _
Telefono Particular: _____________Telefono Celular:__________________Telefono Laboral: _______________
E-mail 1: ___________________________________
E-mail 2: _______________________________________
Médico 1: ____________________________________ Médico 2:______________________________________
Estado Civil: ____________
¿Tiene Hijos?
ˆ Si
ˆ No
Números de hijos: _________
Cobertura Médica: __________________ Plan: _____________ Número de afiliado: ________________________
MARQUE CON UNA CRUZ A LA IZQUIERDA, AQUELLAS RESPUESTAS QUE CORRESPONDAN PARA USTED:
1. Escriba cuáles son sus principales antecedentes familiares:
ˆ Padre _______________________________________
ˆ Madre ______________________________________
ˆ Hermanos____________________________________
ˆ Abuelos _____________________________________
ˆ Otros (aclarar)__________________________________
2. ¿Presenta usted algunos de los siguientes factores?
ˆ Diabetes
ˆ Toma medicación para diabetes
ˆ Colesterol o triglicéridos elevados
ˆ Toma medicación para bajar el colesterol o triglicéridos
ˆ Toma alcohol (más de dos copas de vino por día o equivalente)
ˆ Tiene familiares con infarto o muerte súbita antes de los 60 años
ˆ Menopausia
3. Ha tenido alguno de estos antecedentes? (marque a la izquierda con una cruz y aclare a la derecha)
ˆ Enfermedades oncológicas ______________________________________________________________
ˆ Enfermedades infecciosas _______________________________________________________________
ˆ Cirugías ______________________________________________________________________________
ˆ Accidentes ____________________________________________________________________________
ˆ Traumatismos _________________________________________________________________________
ˆ Enfermedades hereditarias ______________________________________________________________
ˆ Enfermedades autoinmunes / reumatológicas ______________________________________________
ˆ Otras enfermedades fuera de las clásicas enfermedades de la infancia ________________________
4. ¿Estuvo internado por algún evento cardiovascular?
ˆ SI
ˆ NO
06/06/2010
1
Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
5. Si estuvo internado por alguna causa cardiovascular, marque por cuál de estas razones:
ˆ Dolor de pecho (angina de pecho)
ˆ Infarto agudo de miocardio
ˆ Accidente Cerebrovascular
ˆ Cirugía cardíaca
ˆ Angioplastia coronaria
ˆ Cirugía o angioplastia de carótida
ˆ Cirugía o angioplastia en arteria de las piernas o aorta
ˆ Algún problema de las válvulas del corazón
ˆ Arritmias
ˆ Otros _______________________________________________________
ˆ Nunca estuvo internado por causa cardiovascular
6. ¿Tiene diagnóstico de enfermedad vascular (en coronarias, carótidas, arterias de piernas, arteria
aorta)?
ˆ SI
ˆ NO
ˆ SI FUMA pase a pregunta 8
ˆ SI FUE FUMADOR y ya no fuma pase a pregunta 18
ˆ SI NUNCA FUMÓ pase a pregunta 21
7. ¿Usted fuma actualmente?
¿Usted fue fumador pero ya no fuma?
¿Usted nunca fumó?
8. ¿A qué edad comenzó a fumar?
_____ años
9. Qué tipo de tabaco consume?
ˆ Cigarrillos
ˆ Habanos
ˆ Pipa
10. ¿Cuántos cigarrillos fuma por día en promedio?
11. ¿Cuántas veces dejó de fumar?
_____
_______ cigarrillos
veces
ˆ ninguna
(pase a la pregunta 12)
(pase a la pregunta 14)
12. ¿Cuánto tiempo duró el intento más prolongado? ________________
13. ¿Experimentó síntomas de abstinencia tales como desesperación por fumar o ansiedad elevada,
irritabilidad, inquietud, aumento del apetito o de peso, depresión o insomnio?
ˆ SI
ˆ NO
14. ¿Probó algún tratamiento para dejar de fumar?
ˆ Medicación: Bupropion (Odranal) o Varenicline (Champix)
ˆ Chicles o parches de nicotina
ˆ Láser
ˆ Otros __________________________________________
ˆ Ninguno
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2
Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
15. ¿Está usted pensando seriamente en dejar de fumar?
ˆ Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos 30 días
ˆ Sí, estoy pensando en dejar de fumar en los próximos seis meses
ˆ No, la verdad es que no estoy considerando dejar de fumar
16. Que motivación tiene de 1 a 10 actualmente para dejar de fumar? (Marque con un circulo cuál es el
grado de motivación eligiendo entre 1 y 10)
1
No Motivado
2
3
4
Algo Motivado
5
6
7
Muy Motivado
8
9
10
17. ¿Cuales son los obstáculos que encuentra actualmente para dejar de fumar?_____________________
Si usted fuma actualmente PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA 21
18. ¿Durante cuánto tiempo fumó? ______ años
19. Fecha de abandono del tabaco: _ _ / _ _ /_ _ _ _
ˆ SI
20. ¿Pasa más de 3 horas diarias en ambiente en que se fuma?
ˆ NO
21. Tiene antecedentes de obesidad en su familia?
ˆ Padre o madre
ˆ Hermanos
ˆ Tíos/ primos
ˆ Abuelos
ˆ SI
22. ¿Usted piensa que tendría que bajar de peso?
ˆ Ninguno
ˆ NO
23.¿Tiene el hábito de comer sano? Es decir, ¿se alimenta en base a vegetales, frutas, comidas con bajo nivel
de grasa y calorías, evita el pan, etc.?
ˆ Sí
ˆ No
ˆ A veces
24. ¿Tuvo o tiene hipertensión arterial (presión alta) ?
SI ˆ
NO ˆ
25. ¿Cuál es su presión arterial habitual?
NO SABE ˆ
_____
______
Máxima
Mínima
ˆ No sabe
26. ¿Tiene antecedentes familiares de hipertensión arterial?
ˆ Padre o madre
ˆ Hermanos
ˆ Tíos/ primos
ˆ Abuelos
ˆ Ninguno
27. ¿Realiza algún tratamiento para la hipertensión?
ˆ Medicación
28.¿Realiza algún tipo de ejercicio físico?
ˆ Dieta sin sal
SI
ˆ
(si hace ejercicio pase a pregunta 29)
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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
NO ˆ
(si no hace ejercicio pase a pregunta 32)
29. ¿Qué tipo de ejercicio realiza habitualmente?
ˆ Trotar
ˆ Bicicleta
ˆ Gimnasia
ˆ Caminar
ˆ Deportes
ˆ Otros
_________________________________________
30.¿Cuántos días a la semana practica ejercicio en promedio?
ˆ 1 día
ˆ 2 días
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
3 días
4 días
5 días
6 días
ˆ
7 días
31. ¿Cuántos minutos de ejercicio realiza cada día de los que ejercita?
ˆ Entre 5 y 19 minutos
ˆ Entre 20 y 30 minutos
ˆ Entre 46 y 60 minutos
ˆ Entre 31 y 45 minutos
ˆ Más de una hora
32. Si usted no hace ejercicio, ¿por qué no lo hace?
ˆ Falta de tiempo
ˆ Falta de ganas
ˆ Falta de dinero
ˆ Agotamiento
33. ¿Le gusta hacer ejercicio físico?
SI ˆ
NO ˆ
34. ¿Qué tipo de ejercicio le gusta?
ˆ Trotar
ˆ Bicicleta
ˆ Caminar
ˆ Deportes
ˆ Gimnasia
ˆ Otros
_____________________________
35. En su actividad laboral o cotidiana, usted habitualmente: (Marque la opción que representa lo que más
ocurre en su actividad diaria)
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
No realiza esfuerzos físicos
Realiza esfuerzos livianos
Realiza esfuerzos moderados
Realiza esfuerzos pesados
36. ¿Cuál de los siguientes pensamientos refleja mejor su situación actual? (Elija sólo una opción)
ˆ El stress no es un problema para mí.
ˆ El stress es un problema para mí y ya estoy haciendo algo para mejorar
ˆ El stress es un problema para mí y estoy pensando en hacer algo.
ˆ El stress es un problema para mí y no sé cómo manejarlo
37. Escriba cuáles son los medicamentos que toma en forma crónica por cualquier motivo
_______________________________________________________________________________________________
NO ˆ
38. Tiene antecedentes de alergias?
SI ˆ
A qué __________________________________________________________________________________________
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4
Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
39. Especifique si ha recibido las siguientes vacunas:
SI ˆ
SI ˆ
Gripe (antigripal)
Neumonía
Ultima fecha de aplicación (aproximada)
NO ˆ
NO ˆ
_ _ / _ _ /_ _ _ _
_ _ / _ _ /_ _ _ _
día / mes / año
día / mes / año
40- ¿A qué edad menstruó por primera vez?
_____ años
ˆ
No recuerda
41. Fecha de última menstruación: ___/___/___
ˆ
No recuerda
SI ˆ
42. ¿Está embarazada actualmente?
NO ˆ
SI ˆ
43. ¿Presenta actualmente menstruaciones regulares cada mes?
44. ¿Toma actualmente anticonceptivos orales?
SI ˆ
¿Durante cuántos años los tomó? ___________años
NO ˆ
NO ˆ
45. Complete los siguientes datos:
Numero de embarazos totales:
Numero de partos totales:
Numero de abortos espontáneos:
Numero de abortos provocados:
Numero de hijos vivos:
Numero de hijos muertos:
_____
_____
_____
_____
_____
______
46. Fecha de nacimiento de sus hijos
Tiempo de la lactancia de cada uno (meses)
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
5) ____________________________
6) ____________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
47. ¿A qué edad tuvo su primer hijo? __________ años
48. Le practicaron histerectomía (le sacaron el útero)?
SI ˆ
NO ˆ
49. Le sacaron los ovarios?
SI ˆ
NO ˆ
50. ¿Tuvo usted cáncer de mama?
NO ˆ
SI ˆ
¿A que edad?_________ años
¿Qué tratamiento recibió? ____________________________
51. ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer de mama en madre, hermanas, hijas, abuelas y/o tías?
SI ˆ
NO ˆ
52. Número de familiares con cáncer de mama antes de su menopausia (o de sus 50 años):
_____
Número de familiares con cáncer de mama después de su menopausia (o de sus 50 años): _____
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5
Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500
53. ¿Le practicaron alguna vez una biopsia mamaria?
SI ˆ
NO ˆ ¿Cuántas veces?________
54. ¿Recibió alguna vez corticoides por más de dos meses?
SI ˆ
NO ˆ
Conteste sólo si es mayor de 45 años.
55. ¿Presentó alguno de estos síntomas?
ˆ Oleadas de calor
ˆ Cambios de carácter
ˆ Sequedad vaginal
ˆ Cefaleas frecuentes
ˆ Disminución del deseo sexual
ˆ Cansancio exagerado
ˆ Infecciones urinarias a repetición
56. ¿Tuvo alguna vez factura de cadera, muñeca y/o vértebra?
SI ˆ
NO ˆ
57. En su alimentación, ¿usted incluye lácteos?
ˆ Si, más de cuatro raciones de lácteos por día.
ˆ Si, pero menos de cuatro raciones de lácteos por día.
ˆ No
58. ¿Recibe o recibió alguna medicación relacionada con su menopausia?
ˆ Hormonas vía oral
ˆ Hormonas en parches o gel
ˆ Suplemento de calcio y/o vitamina D
ˆ Fijadores de calcio
ˆ Ninguna
ˆ Otra ____________________________________________________________
59. Si alguna vez realizó una densitometría ósea, sabe si tiene:
ˆ Ostopenia (estadío previo a la osteoporosis)
ˆ Osteoporosis
ˆ Nunca realizó una densitometría ósea
06/06/2010
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Marcelo T. de Alvear 2346/2400 (C1122AAL) - Buenos Aires. Argentina. Tel (54 11) 4963-9500