descarga - Dermatología Pediátrica Latinoamericana

Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
ISSN 1812 - 903X
Volumen 03 Número 2
MAYO - AGOSTO 2005
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA
DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
C O N T E N I D O
EDITORIAL
Dra. María de La Luz Orozco-Covarrubias ............................ 98
Dientes natales y enfermedad
de Riga Fede
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Síndrome de nevus blue rubber bleb
Lesiones vasculares en la infancia
Antonio Guzmán, Gloria Mendoza ........................................ 152
María Rosa Cordisco ................................................................. 101
Ana María Sáenz, Antonietta Cirocco, Adriana Batoni,
Lisett Rondón, Pablo Lecuna, Francisco González .............. 158
ARTÍCULOS ORIGINALES
HAGA SU DIAGNÓSTICO
Granuloma anular en pacientes pediátricos
Maria Cecilia Machado, Plínio Julião,
Zilda de Oliveira, Paula Boggio ................................................ 163
Verónica Narváez, María Elisa Vega, María
del Mar Sáez de Ocariz, Margarita Castillo,
Luciano Domínguez ................................................................... 117
Pitiriasis rubra pilaris en la infancia.
Experiencia de 12 años en el servicio
de Dermatología del Hospital Universitario de
Caracas
Francisco González .................................................................... 123
Síndrome de Netherton
Griselda de Anda, Alejandra Larre Borges,
Pablo Pera .................................................................................... 127
CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Histoplasmosis diseminada
Felipe Velásquez, Rosalía Ballona, Héctor Cáceres-Ríos,
Juan Rivera, Raffo Escalante, Francisco Bravo ....................... 167
TERAPÉUTICA
Inmunomodulación e inmunomoduladores
tópicos: a propósito de los inhibidores de la
calcineurina
Rosalía Ballona ............................................................................ 172
REPORTE DE CASOS
REVISTA DE REVISTAS
Poiquilodermia congénita en Guatemala:
reporte de dos casos.
Úrsula Rivas, Felipe Velásquez .................................................. 178
Edgar Pérez, Enrique Rivas ....................................................... 137
CALENDARIO DE ACTIVIDADES.......................... 181
Eritema indurado de Bazin
Lilián Pérez, Carla Muñoz, Alicia Benavides,
Sergio González ......................................................................... 142
Hoyuelos supraespinosos escapulares
congénitos: a propósito de dos casos
pediátricos
Marimar Sáez-de-Ocariz, Carola Durán-McKinster,
Luz Orozco-Covarrubias, Ramón Ruíz-Maldonado ............ 149
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Dermatología
Pediátrica
Latinoamericana
Órgano oficial de la Sociedad
Latinoamericana de Dermatología
Pediátrica
Volumen 03 Número 2
MAYO - AGOSTO 2005
EDITORES PRINCIPALES
Ramón Ruíz-Maldonado
Lourdes Tamayo Sánchez
Rosalía Ballona Chambergo
Héctor Cáceres Ríos
José Catacora Cama
EDITORES ASOCIADOS
Rosa Inés Castro Rodríguez
Iris Kikushima Yokota
Celia Moisés Alfaro
Gadwyn Sánchez Félix
Rosario Torres Iberico
EDITORES ASISTENTES
Giuliana Castro Vargas
Verónica Galarza Sánchez
Úrsula Rivas Vega
Mónica Rueda Álvarez
Felipe Velásquez Valderrama
CONSEJO EDITORIAL
Francisco Bravo Puccio (Perú)
Silmara Cestari (Brasil)
María Rosa Cordisco (Argentina)
Carola Durán Mckinster (México)
Luis A. González Aveledo (Venezuela)
Francisco González Otero (Venezuela)
Eduardo Gotuzzo Herencia (Perú)
Luis Huicho Oriundo (Perú)
Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)
María Isabel Herane (Chile)
Juan Honeyman Mauro (Chile)
Eva Klein de Zeighelboim (Perú)
Margarita Larralde (Argentina)
Juan Pablo Murillo Peña (Perú)
María de la Luz Orozco (México)
Jairo Victoria Chaparro (Colombia)
EDITOR ONLINE
Gustavo Beltrán Grados
E D I TO R I A L
Investigación en
Dermatología Pediátrica
Dra. María de La Luz Orozco-Covarrubias
Dermatóloga Pediatra. Instituto Nacional de Pediatría, México.
Investigador Nacional Nivel I. Sistema Nacional de
Investigadores, México.
La investigación científica es una disciplina constante que no
deja los hechos a la casualidad, se basa en fenómenos reales y se evalúa objetivamente de manera continua. Hacer
investigación científica implica una gran responsabilidad en
todos los ámbitos, por lo que deben observarse estrictamente los aspectos éticos, además de todos los relacionados al método científico; lo anterior permite obtener resultados útiles, limitando e idealmente evitando daños.
El generar un conocimiento requiere de un protocolo de
investigación(*) el cual nos permite planear en base a
reglas establecidas por el método científico las actividades
necesarias para obtener datos válidos y consistentes. El
análisis, interpretación y presentación de los datos obtenidos requiere del uso adecuado de la estadística. El diseño de una investigación es determinado por el objetivo
principal de la misma; las posibilidades de alcanzar el objetivo estarán determinadas por la claridad en su formulación, hecho que está directamente relacionado al correcto planteamiento del problema de investigación.
REVISOR
César Gutiérrez Villafuerte
DISEÑO - DIAGRAMACIÓN
Gilberto Cárdenas Llana
PRE PRENSA - IMPRESIÓN
Grambs Corporación Gráfica S.A.C.
Telf. (51-1) 471-9304
COPYRIGHT ©
Sociedad Latinoamericana de
Dermatología Pediátrica
Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú
Telefax: (51-1) 221-4003
Correo electrónico:
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ISSN 1812 - 903X
PÁGINA WEB
Sociedad: www.sladp.com
Revista: www.dplat.org
Editada e Impresa en Lima - Perú.
98
Tanto en investigación básica como en investigación clínica un estudio se va a clasificar de acuerdo a su finalidad
(descriptivo o analítico), número de mediciones (transversal o longitudinal), control de variables (experimental u
observacional), temporalidad (prospectivo o retrospectivo) y direccionalidad (causa-efecto o efecto-causa). Los
estudios descriptivos (casos clínicos) y descriptivos transversales son los más usados en Dermatología.
La investigación científica actualmente debe regirse por los
mismos principios sin importar en donde se practique, apegándose a los Lineamientos Tripartitos Armonizados de
ICH para la Buena Práctica Clínica cuyos principios son
Investigación en dermatología pediátrica
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
consistentes con la declaración de Helsinki. La Buena Práctica Clínica (GCP - Good Clinical
Practice) establece los parámetros de ética internacionales, así como de calidad científica para diseñar, conducir, realizar y publicar investigaciones que involucren seres humanos. El cumplir dichos
lineamientos asegura el respeto, seguridad, derechos y buen trato a las personas participantes.
A propósito ¿cuál era el título de esta editorial?, ahora recuerdo:“Investigación en Dermatología
Pediátrica”. ¿Será que a menor edad, menos requisitos para investigación científica en
Dermatología Pediátrica? Definitivamente NO, el hacer investigación científica en Dermatología
Pediátrica requiere de observar todos los requisitos establecidos para la Buena Práctica Clínica
(GCP) en esta etapa de la vida. Un protocolo de investigación en niños requiere de la adaptación
de todos los parámetros para la edad de los niños, autorización del consentimiento informado
por ambos padres; y si el niño es mayor de 5 años el consentimiento informado debe ser para
menores, el cual incluye la firma del niño, entre otras cosas.
En nuestro medio (Latinoamérica en general) dadas las limitaciones financieras, de desarrollo,
ambientales, etc. nuestra fuente inagotable de investigación son nuestros pacientes. Esto significa
que nuestros aportes son mayormente clínicos y la investigación clínica, si es una investigación
sistemática, es tan valiosa como cualquier otra. La investigación clínica nos permite avanzar en el
campo epidemiológico, caracterización de entidades nosológicas y/o sus asociaciones, evolución,
pronóstico, respuesta a diferentes tratamientos, etc. La investigación básica se encamina a solucionar el como y porque.
La investigación en cualquiera de sus modalidades debe ser de calidad excepcional y su producto final, la publicación, debe ser de excelencia. Una investigación cuyo producto final no reúna los
estándares de calidad mínimos para trascender en los ámbitos científicos, educativos, etc., no
debe pasar los comités editoriales de una revista científica. Los miembros del comité editorial de
una revista científica deben mantener su postura crítica (requisito indispensable de la investigación científica), esto es, sin preferencias personales o juicios de valor. Los comités locales de
investigación y ética tienen la responsabilidad de aprobar o rechazar un protocolo de investigación, los comités editoriales de que el producto final se de a conocer o no.
Es cierto que la investigación promueve el libre pensamiento, pero este debe ser encausado en
forma ordenada.
Referencias bibliográficas
1. Hulley SB, Cummings SR. Designing clinical research. Segunda edición. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000.
2. Pedregosa R, González U, Salleras M. Introducción general a la dermatología basada en la evidencia. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002.
3. ICH Harmonised Tripartite Guideline for a Good Clinical Practice. Segunda edición. Londres:
Brookwood Medical Publications Ltd; 1997.
(*) En el volumen 48 de Dermatología Revista Mexicana en el apartado de Metodología de la
Investigación aplicada a la Dermatología, se expone claramente los lineamientos que deben
seguirse para un protocolo de investigación.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Lesiones vasculares en la infancia
María Rosa Cordisco.
Servicio de Dermatología Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”, Buenos Aires, Argentina.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 101-114.
Resumen
Existen dos tipos de lesiones vasculares en la infancia: los tumores y las malformaciones vasculares. Los
hemangiomas son los tumores vasculares más frecuentes en la infancia y muchas veces son confundidos con
las malformaciones vasculares, aunque su etiología, rasgos histopatológicos y comportamiento clínico son
diferentes. Se caracterizan por un rápido crecimiento durante el primer año de vida y lenta involución durante
la infancia. El tratamiento está indicado solo en aquellos que se localizan en áreas problemáticas o que
sufren complicaciones; utilizándose corticoides, interferón, vincristina y en algunos casos cirugía. Muchas
preguntas acerca de su patogénesis y un óptimo manejo del tratamiento permanecen aún sin responder.
Palabras clave: Hemangiomas; Tumores vasculares; Malformaciones vasculares.
Abstract
Vascular anomalies of infancy are either vascular tumors or vascular malformations.
Vascular tumors, particularly hemangiomas, are often mistaken with vascular malformations, although their
etiology, histology and clinical behavior are quite different.
Hemangiomas, the most common vascular tumors of infancy, grow rapidly during the first year of life and
regress slowly during childhood.
Treatment is indicated if hemangiomas are in a problematic location, or if complications arise. Treatment
includes corticosteroids, Interferon, and vincristine and surgical resection in some cases.
Many questions about their pathogenesis and optimal management remain unanswered.
Key words: Hemangiomas; Vascular tumors; Vascular malformations.
Introducción
Durante los últimos años el abordaje interdisciplinario de las lesiones vasculares ha permitido su
mejor comprensión; sin embargo, al revisar publicaciones y libros de diferentes especialidades se
observa que muchas clasificaciones se basan en
terminologías descriptivas y a veces confusas.
En 1982 Mulliken y Glowacki1 proponen una
clasificación biológica basándose en estudios
de cinética celular, clínica, histopatología e imágenes, y dividen a las lesiones vasculares en
dos categorías: hemangiomas (Fig. 1) y malfor-
maciones vasculares (Fig. 2). Debemos recordar de todos modos que en el año 1980 RuizMaldonado y col.2 ya delinean una primera
diferenciación entre malformaciones y neformaciones vasculares, posteriormente denominados tumores vasculares.
Los hemangiomas están constituidos por una
proliferación de células endoteliales y se
caracterizan por una fase de crecimiento rápido seguida por otra de lenta involución.
Las malformaciones vasculares se clasifican de
acuerdo al vaso de origen en capilares, venosas
Correspondencia:
Dra. María Rosa Cordisco.
José Hernández 1630 Piso 5 “A”
C1426 DQI Buenos Aires Argentina
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 27/06/2005
Aceptado: 10/08/2005
101
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Lesiones vasculares en la infancia
Cuadro 1. Clasificación de Mulliken y Glowacki (1982).
Hemangiomas
• Ausente al nacimiento
• Lesión precursora
• Relación mujer/varón: 3-5/1
• Rápido crecimiento en la infancia
• Hiperplasia de células endoteliales
• Involución espontánea
y linfáticas. Estos tres subtipos constituyen las
malformaciones vasculares de bajo flujo, evidentes al nacimiento en la mayoría de los casos. Un
cuarto subgrupo está compuesto por las malformaciones vasculares de flujo rápido: las malformaciones arteriales puras y las malformaciones arteriovenosas con fístula arteriovenosa.
Las malformaciones vasculares pueden ser
puras (capilares (Fig. 3), venosas, linfáticas y
arteriovenosas) o ser complejas y combinadas
(capilares-venosas (Fig. 4), venosas-linfáticas,
capilares-arteriovenosas, etc.).
Si bien la mayoría de las malformaciones son
esporádicas, existen casos familiares y muchas
forman parte de complejos y conocidos síndromes.
En 1992 se funda la Sociedad Internacional
para el estudio de las Anomalías Vasculares
(ISSVA), iniciativa propuesta durante un
workshop realizado en Amsterdam en el año
1990. Esta Sociedad representa la formalización internacional de workshops, los cuales
habían sido iniciados en 1976 por los Drs.
Mulliken y Young.
Siguiendo los pasos de este complejo campo,
la confusión en la nomenclatura de las lesiones
vasculares persistía aún dentro de la ISSVA,
hasta que en 1996 una nueva clasificación es
aceptada (basada por supuesto en la previa de
Mulliken) reconociéndose dos grandes grupos
de lesiones vasculares: los tumores vasculares
y las malformaciones vasculares3.
Obviamente los hemangiomas (Fig. 5) no son
los únicos tumores vasculares, también han
102
Malformaciones vasculares
• Usualmente presente al nacimiento
• Relación mujer/varón: 1/1
• Crecimiento lento
• Vasos de paredes delgadas – estásicos
• Persistentes en la edad adulta
sido histopatológicamente identificados el
hemangioma tufted, kaposiforme, hemangioendotelioma epitelioide, entre otros.
Fenómeno de Kasabach Merritt
En 1940 Kasabach y Merritt4 describieron un
hemangioma de rápido crecimiento asociado a
trombocitopenia, anemia hemolítica y coagulación intravascular diseminada. Posteriormente
se ha documentado que este fenómeno biológico no es una complicación de los hemangiomas comunes de la infancia sino que ocurre
asociado a otros tumores vasculares, especialmente al hemangioendotelioma kaposiforme
(Fig. 6) o al hemangioma tufted.
En el año 2000 un nuevo escalón en el diagnóstico histopatológico fue logrado con la
identificación del GLUT1 (proteína transportadora de glucosa), inmunomarcador que es
positivo en los hemangiomas durante todas
sus fases de desarrollo (proliferación, evolución e involución)5; mientras que es negativo
en los otros tumores vasculares y en las malformaciones vasculares.
Hemangioma congénito
Llamamos hemangiomas congénitos a aquellos que han logrado su evolución completa
intraútero y están presentes al nacimiento6,7.
Se ven en igual proporción en el sexo femenino y masculino, y existen diferentes maneras de presentación. Pueden ser detectados
en las ecografías prenatales, revelan gran vascularización y flujo elevado. Con respecto a la
Lesiones vasculares en la infancia
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Cuadro 2. Clasificación de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA - 1996).
Tumores vasculares
• Hemangioma de la infancia
• RICH (H. congénito rápidamente involutivo)
• NICH (H. congénito no involutivo)
• Hemangioendotelioma kaposiforme
• Hemangioma tufted
• Granuloma piógeno
• Hemangiopericitoma
Malformaciones vasculares
Malformación capilar
Malformación venosa
Malformación linfática
Malformación arteriovenosa
Malformación combinada
Fig. 1. Hemangioma.
Fig. 4. Malformación vascular capilar-venosa.
Fig. 2. Malformación vascular venosa.
Fig. 5. Hemangioma.
Fig. 3. Malformación vascular capilar.
Fig. 6. Hemangioendotelioma kaposiforme con fenómeno de
Kasabach Merritt.
103
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
evolución se reconocen dos tipos, el hemangioma congénito rápidamente involutivo
(RICH – Fig. 7) y el hemangioma congénito
no involutivo (NICH – Fig. 8). En el NICH las
lesiones son clínicamente similares, pero persistentes. RICH y NICH tienen muchas similitudes con los hemangiomas comunes de la
infancia; no solo en la localización, aspecto clínico y tamaño, sino también en la edad de
presentación. Sin embargo, histológicamente
difieren de los hemangiomas de la infancia y
la inmunomarcación con GLUT1 y LeY es
negativa. Se requerirán mayores estudios histopatológicos y seguimiento para determinar
si estos tumores son realmente dos entidades diferentes o existe en ellos rasgos de
superposición clínica e histopatológica con
los hemangiomas comunes de la infancia.
Hemangiomas
Los hemangiomas o angiomas son los tumores vasculares benignos más frecuentes en la
infancia. Debemos desterrar las antiguas
nomenclaturas de hemangioma capilar o
cavernoso para evitar confusiones. Pueden
estar presentes en el momento del nacimiento en un tercio de los casos, pero la mayoría
se manifiesta durante las primeras semanas de
vida. Existen generalmente lesiones precursoras que pueden ser una mácula anémica o azulada rodeada de halo pálido o telangiectasias
que simulan una malformación vascular capilar.
Tienen una incidencia variable entre el 10 al
15% de la población caucásica. Son más frecuentes en el sexo femenino con una relación
3:1 a 5:1; y en los prematuros de menos de 32
semanas y menos de 1 500g8. En embarazos
múltiples monocigóticos existe un 21% de
probabilidad de que ambos niños tengan
hemangiomas. En caso de embarazos dicigóticos esta cifra se reduce a un 5.1%.También se
ha demostrado una elevada incidencia en
recién nacidos de madres a las que se les efectuó amniocentesis9.
Lesiones vasculares en la infancia
Etiopatogenia
En el complejo desarrollo de la red vascular fetal
se reconocen dos procesos: vasculogénesis y
angiogénesis. La vasculogénesis es el proceso
por el cual a partir de células endoteliales precursoras embrionarias (angioblastos) se forman
vasos "de novo”. En la angiogénesis los vasos se
forman a partir de vasos preexistentes.
Alrededor de los 35 días de gestación existe una
red vascular dérmica y a partir de allí ambos
procesos en forma interrelacionada forman la
vasculatura dérmica cuya reorganización continúa durante la vida post natal. Numerosos factores juegan un rol importante en estos dos
procesos. Ciertos factores angiogénicos como
el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) y el factor de crecimiento fibroblástico
básico (FGF) están involucrados en la fase de
proliferación de los hemangiomas y los factores
antiangiogénicos como el interferón beta (INFβ) y el inhibidor tisular de la metaloproteinasa
(TIMP) intervienen en el período de involución10,11. Diversas técnicas genéticas han sido de
ayuda en mostrar que la regulación de angiogénesis y vasculogénesis es defectuosa en lesiones
vasculares hereditarias12. Por lo tanto, un análisis
global de la expresión de los genes en los
hemangiomas es un enfoque razonable con el fin
de identificar candidatos para un futuro estudio
donde se revelará si el gen se expresa y a que
nivel lo hace.
Paula North y col.13 sugieren que los hemangiomas son el resultado de la embolización de células placentarias por expansión (proliferación clonal) o colonización por angioblastos aberrantes
de fenotipo placentario.Estos hallazgos junto con
el conocimiento de las anomalías estructurales
asociadas a los hemangiomas sugieren que probablemente estos sean el resultado de un error
en el desarrollo de la red vascular que ocurre
entre la sexta y décima semana de gestación.
En realidad la patogénesis de los
hemangiomas es desconocida
Una de las líneas de investigación basada en la
retinopatía del prematuro y otras retinopatí-
104
Lesiones vasculares en la infancia
as isquémicas es la inducción de la neovascularización de la retina en ratones sometidos a
hipoxia, comparando estos rasgos con la evolución de los hemangiomas (rápido crecimiento y lenta involución). La isquemia generaría estímulos angiogénicos. El factor de crecimiento 2 insulina like (IGF2) está altamente
expresado en los hemangiomas en fase de
crecimiento14,15. También las células hematopoyéticas están aumentadas en número
durante la fase de crecimiento con significativa reducción de las mismas durante la fase de
involución. El hallazgo de CD14 + sugiere su
origen mieloide. Estos hallazgos posibilitarían
comprender la eficacia de los corticoides
durante la fase proliferativa de los hemangiomas debido a la inducción de apoptosis de
estas células. La mayoría de los hemangiomas
son esporádicos, aunque recientemente Blei
y col.16 han publicado seis familias con hemangiomas, postulándose una transmisión autosómica dominante.
Características clínicas
En general son únicos (80-90%) y se localizan
preferentemente cerca de las líneas de
fusión. Pueden localizarse en cualquier lugar
de la superficie cutánea, pero son más frecuentes en cabeza y cuello (60%), tronco
(25%) y extremidades (15%). Tienen una distribución variable: localizados, segmentarios,
múltiples (más de cinco elementos) e indeterminados. Pueden adoptar los siguientes
tipos: superficiales, subcutáneos o profundos
y mixtos.
Los hemangiomas superficiales son pequeños
tumores de color rojo brillante, algunos con
una superficie lisa o discretamente lobulada
que remeda a las frutillas, de allí el nombre de
hemangioma en fresa, de consistencia semejante a la goma (Fig. 9). Representan del 50 al
60% de los hemangiomas.
Los hemangiomas subcutáneos o profundos, antes
denominados hemangiomas cavernosos, son
los menos frecuentes (15%). Su consistencia es
blanda, los límites son imprecisos a la palpa-
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
ción y la piel que los recubre puede tener un
discreto tinte azulado (Fig. 10).
Los hemangiomas mixtos tienen componentes
de los dos tipos anteriores y representan del
25 al 35% de los hemangiomas (Fig. 11).
Evolución
En su evolución natural se distinguen tres fases,
una primera de crecimiento rápido, que puede
extenderse hasta los 6 a 9 meses de la vida,
seguida de una segunda fase estacionaria o de
crecimiento más lento que da paso a la última
fase de involución17,18. En general, los más
pequeños tienen un período de crecimiento
breve, los hemangiomas de mayor extensión
pueden crecer hasta el año de vida. Debemos
controlar periódicamente a los hemangiomas
durante las primeras semanas o meses de la
vida. La involución ocurre en un 30% a los 3
años, del 50 al 60% cerca de los 5 años, el 70%
a los 7 años y el 90% entre los 9 y 12 años. Los
signos de involución se manifiestan como cambios en la coloración que vira a un rojo más
pálido o rosado y la disminución en el volumen.
La mayoría involucionan desde el centro hacia
los bordes. En algunos casos involucionan completamente; en otros dejan lesiones residuales
en forma de piel redundante o atrófica que
requerirá reparación cosmética o telangiectasias que pueden ser satisfactoriamente tratadas
con láser pulsado.
Complicaciones
En su historia natural los hemangiomas pueden sufrir complicaciones, son más habituales
durante la fase de crecimiento rápido. La complicación más frecuente es la ulceración (510%), sobre todo en los hemangiomas labiales,
perineales (Fig. 12), en los extensos hemangiomas cervicofaciales, los que comprometen la
columnela nasal y los que se localizan en los
pliegues inguinales, cuello o retroauriculares. El
uso de antibióticos tópicos (mupirocina, ácido
fusídico) y por vía sistémica (cefalosporinas),
analgésicos y los corticoides orales ayudan a
105
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
evitar mayores complicaciones. Sugermand y
col.19 y posteriormente Metz y col.20 utilizaron
en forma tópica factor de crecimiento derivado de las plaquetas (Becaplermin gel® al
0.01%); su uso diario logró una epitelización
completa de la ulceración en un promedio de
10 días, obteniéndose una favorable reducción
del dolor y de las infecciones secundarias. El
tratamiento con láser pulsado también es
efectivo en el manejo de hemangiomas ulcerados21, lográndose una epitelización completa
con una o dos aplicaciones realizadas en intervalos de 2 a 4 semanas.
Otras complicaciones son las infecciones; el
tratamiento precoz puede evitar la sobreinfección bacteriana y la rápida destrucción tisular
que lleva muchas veces a importantes lesiones
cicatrizales. El sangrado es poco frecuente,
pero cuando ocurre angustia mucho a los
padres. El uso de vendajes compresivos con
gasa o alginato de calcio puede ser suficiente
para controlar el sangrado; rara vez se requiere de hemostasia quirúrgica.
Localizaciones problemáticas
Aunque la mayoría de los hemangiomas son
localizados e involucionan espontáneamente,
existe un mínimo grupo que puede ocasionar
seria morbilidad. El reconocimiento temprano
de estas localizaciones problemáticas que se
enumeran a continuación y la rápida intervención terapéutica pueden ayudar a evitar posteriores complicaciones.
Mentón y cuello (beard hemangioma). Los
hemangiomas localizados en el área mandibular
que comprometen el mentón, el labio inferior, la
región pre-auricular y la cara anterior del cuello tienen un 50% de posibilidades de acompañarse de hemangiomas en la vía aérea que pueden ocasionar trastornos en la respiración y alimentación22 (Fig. 13), por este motivo deben ser
monitoreados frecuentemente.
Hemangiomas orbitarios. Pueden obstruir el
eje visual, comprimir el globo o crecer dentro
de la órbita dejando secuelas como deformación
106
Lesiones vasculares en la infancia
corneal, estrabismo, ptosis, proptosis y ambliopía
(40%)23. Estos hemangiomas pueden ser periorbitarios (Fig. 14 y 15), intraorbitarios e infraorbitarios. Siempre requieren estudios por imágenes
y deben ser evaluados por un oftalmólogo
pediatra. La medicación temprana con corticoides intralesionales, sistémicos y/o interferón
puede evitar secuelas irreversibles. Existen casos
que requieren de resolución quirúrgica.
Hemangiomas alarmantes. Existe un 20% de
hemangiomas generalmente extensos de localización cervicofacial que pueden comprometer
la vida del paciente y han sido denominados por
la Dra. Odile Enjolras "hemangiomas alarmantes"24. Estos incluyen hemangiomas que tienen un
crecimiento desmedido y ocasionan destrucción
tisular y/o desfiguración cosmética, aquellos que
comprometen orificios naturales y/o funciones
vitales (alimentación, respiración y visión) y los
que ocasionan insuficiencia cardíaca congestiva
(secundaria a flujo elevado).
Síndrome PHACE (OMIM 606519). Si bien se
ha establecido que las malformaciones vasculares capilares pueden ser marcadores de patología subyacente, algunos hemangiomas como
aquellos localizados en la línea media y los
extensos hemangiomas segmentarios cervicofaciales (Fig. 16) pueden tener anomalías estructurales asociadas. En 1978 Pascual Castroviejo25
describe alteraciones estructurales intracraneanas asociadas a hemangiomas. Reese y col.26 han
descrito alteraciones estructurales intracraneanas como la malformación de Dandy-Walker,
ausencia del cuerpo calloso, anomalías vasculares cerebrales y persistencia de arterias
embrionarias. Posteriormente Frieden y col.27
proponen el acrónimo PHACE para unificar la
variedad de rasgos de este síndrome:
(P) malformaciones de la fosa posterior
(H) hemangiomas
(A) anomalías arteriales
(C) coartación de aorta, otros defectos cardíacos
(E) alteraciones oculares como microftalmía,
hipoplasia del nervio óptico y cataratas
(S) posteriormente añadido por la presencia
de hoyuelos o fisuras esternales o del rafe
medio supraumbilical (Fig. 17 y 18).
Lesiones vasculares en la infancia
Con frecuencia los pacientes presentan solo
una de las manifestaciones extracutáneas asociadas, en cuyo caso deberán ser monitoreados con resonancia magnética (RM) cerebral,
examen cardiológico y oftalmológico. Los de
localización frontonasal tienen alto compromiso de SNC, cerebrovascular, ocular, complejo
de Dandy-Walker, hipogenesia o agenesia del
cuerpo calloso y dilatación aneurismática de la
carótida. Los hemangiomas segmentarios que
siguen un patrón metamérico tienen peor pronóstico: mayor compromiso oftalmológico,
ulceración frecuente y alto riesgo (70%) de
anomalías estructurales asociadas28: tiroides
lingual, hendidura esternal (pitting o agenesia)
e hipotiroidismo.
Posteriormente D. Metry y col.28 comunicaron
47 pacientes con hemangiomas segmentarios
asociados a hemangiomas viscerales localizados en cerebro, mediastino, tracto gastrointestinal, hígado, pulmones, páncreas y huesos.
Estos autores enfatizan la necesidad de investigar la existencia de hemangiomas de localización extracutánea en pacientes portadores de
hemangiomas segmentarios, formen o no
parte del síndrome PHACES.
Hemangioma Cyrano. Los hemangiomas
localizados en la punta de la nariz son conocidos como Cyrano y pueden causar una verdadera distorsión del cartílago nasal, origen de
problemáticas psicosociales y familiares.
Hemangiomas de labio. Los hemangiomas
localizados en la semimucosa labial se ulceran
espontáneamente durante la fase de crecimiento rápido, requiriendo tratamiento precoz.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
es poco significativa, a menos que se asocie a
hoyuelos, seno dérmico, alteraciones óseas del
sacro, lipomas y espina bífida. La RM es el procedimiento de elección para detectar en
forma temprana estas alteraciones evitando
así que se produzca un daño neurológico permanente.
Hemangiomas con compromiso extracutáneo. ¿Cuando debemos sospechar la existencia de hemangiomas viscerales?
Hemangiomas de la vía aérea. Los llamados
"beard hemangiomas" son lesiones localizadas
en la parte inferior de la cara que comprometen las áreas del mentón, labio inferior, región
preauricular y el cuello; se asocian con frecuencia a hemangiomas de la vía aérea superior22. El compromiso respiratorio es consecuencia de la obstrucción de la vía aérea por
un hemangioma de localización nasal, orofaríngea o laringotraqueal; el que también puede
dificultar la alimentación. El hemangioma subglótico se manifiesta por ronquera, tos, estridor inspiratorio o bifásico y a veces cianosis. El
diagnóstico definitivo se realiza por endoscopia y muchos de estos niños requieren de traqueostomía. En el 50% de los casos los hemangiomas subglóticos no se acompañan de
hemangiomas cutáneos
Hemangiomas múltiples. Un 10 a 25% de los
hemangiomas son múltiples. La mayoría de los
niños tienen entre 2 y 5 lesiones. En los
pacientes con 5 ó más hemangiomas cutáneos
debemos descartar la existencia de hemangiomas viscerales.
Hemangiomas perineales. En esta localización los hemangiomas están expuestos a la
humedad y maceración, por lo que se ulceran
frecuentemente ocasionando lesiones dolorosas y de difícil cicatrización
Hemangiomatosis benigna neonatal. Se
reserva esta denominación para los pacientes
que presentan numerosos y pequeños hemangiomas superficiales o a veces superficiales y
mixtos con exclusivo compromiso cutáneo sin
lesiones viscerales.
Hemangiomas lumbosacros. Los hemangiomas segmentarios de localización glútea y lumbosacra pueden asociarse a ano imperforado y
a fístulas comprometiendo el tracto intestinal
y/o genitourinario. La incidencia de disrafismo
Hemangiomatosis diseminada neonatal. En
la literatura se hace referencia a este cuadro
bajo diferentes denominaciones: hemangiomatosis miliar neonatal, hemangiomatosis difusa
neonatal o hemangiomatosis múltiple neona-
107
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Lesiones vasculares en la infancia
Fig.11. Hemangioma mixto.
Fig. 7. RICH. Hemangioma congénito rápidamente involutivo.
Fig. 12. Hemangioma ulcerado.
Fig. 8. NICH. Hemangioma congénito no involutivo.
Fig. 9. Hemangioma superficial.
Fig. 10. Hemangioma subcutáneo o profundo.
108
Fig. 13. Hemangioma con compromiso de vía aérea.
Fig. 14. Hemangioma periorbitario.
Lesiones vasculares en la infancia
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 15.TAC con contraste: masa polilobulada hiperdensa preseptal
que comprime globo ocular y deforma el párpado.
Fig. 18. RMI T1 sagital: quiste extra-axial de fosa posterior
supratentorial. Síndrome PHACE.
Fig. 16. Hemangioma segmentario.
Fig. 19. Hemangiomatosis diseminada.
Fig. 20. RMI T2 axial: múltiples imágenes hiperintensas nodulares
en el parénquima hepático. Hemangiomatosis diseminada.
Fig. 17. Hemangioma segmentario frontonasal y laterofacial.
Síndrome PHACE.
109
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
tal29. Es un cuadro poco frecuente, caracterizado por la presencia de múltiples hemangiomas
superficiales cuyo tamaño varía entre pocos
milímetros a 1 ó 2cm de diámetro, acompañado de un número variable de hemangiomas
viscerales (Fig. 19 y 20). Las lesiones cutáneas
están presentes al nacimiento y pueden continuar apareciendo durante el período postnatal. El grado de compromiso visceral no se
puede predecir basándose en el número de
lesiones cutáneas. El hígado es el órgano más
comúnmente afectado (64%), siguiendo el
tracto gastrointestinal, los pulmones y el sistema nervioso central (52%), boca y lengua
(44%), y ojos (32%). El compromiso del resto
de los órganos es menos frecuente y en general es un hallazgo de autopsia.
a la existencia de múltiples shunts. Requieren
tratamiento inmediato dado que existe un elevado porcentaje de mortalidad por insuficiencia
cardíaca, hemorragias, hipertensión portal y
coagulación intravascular diseminada.
La sintomatología y complicaciones incluyen
hemorragias, convulsiones, hidrocefalia, glaucoma, coagulopatía, dificultad respiratoria. La
muerte ocurre en un 60% a 90% y es debida a
insuficiencia cardíaca causada por la presencia
de shunt arteriovenosos o por hemorragias
masivas a nivel del tracto grastrointestinal, pulmones o sistema nervioso central. Estos
pacientes requieren hospitalización y manejo
multidisciplinario; debe realizarse una rutina
completa de laboratorio, hemograma, hepatograma, coagulograma, búsqueda de sangre
oculta en materia fecal, ECG, ecocardiograma,
ecografía cerebral transfontanelar y abdominal
y/o tomografía (TC) y RM cefálica y de abdomen. El tratamiento inicial se realiza con corticoterapia sistémica, prednisona a una dosis
variable entre 2 a 4 mg/kg/día, dejándose al
interferón alfa y a la vincristina como drogas
de segunda línea.
La ecografía de partes blandas es una excelente técnica de imágenes para evaluar tejido
subcutáneo, músculo, tendones y aún articulaciones. Es considerada como el primer
método de imagen ante la presencia de una
masa de partes blandas. Los hemangiomas se
presentan habitualmente como una lesión
focal "masa" ecogénica (alta ecogenicidad),
homogénea. En la evaluación con Doppler
color se puede visualizar mínimo flujo. Los
hemangiomas subcutáneos se presentan
como masas complejas, su estructura interna
se compone de áreas anecoicas (líquidas)
separadas por tejido ecogénico. En este tipo
de lesiones se detecta flujo arterial con el
Doppler color30-32.
Hemangiomatosis hepática. En muchos
casos de compromiso cutáneo extenso se
encuentran hemangiomas hepáticos como
única localización extracutánea. Existen con
menor frecuencia lesiones únicas en el parénquima hepático muchas veces asintomáticas y
sin afectación cutánea. El compromiso hepático
puede ser focal, multifocal o difuso. Las formas
multifocales o difusas se manifiestan con hepatomegalia, anemia y tienen alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva debido
110
Lesiones vasculares en la infancia
Diagnóstico por imágenes en
hemangiomas
Frente a un paciente con hemangiomas debemos formularnos una serie de preguntas
antes de solicitar estudios por imágenes: ¿Qué
tipo de hemangioma es y cuál su localización?
¿Cuándo es el momento apropiado? ¿Qué
tipo de estudio debemos solicitar? ¿Por qué
solicitar un estudio de este tipo? La ecografía
Doppler y la RM son, sin duda alguna, las
modalidades diagnósticas más eficientes.
La RM es un método óptimo para evaluar los
hemangiomas y las malformaciones vasculares
gracias a su excelente definición del tejido
blando que permite delinear los grupos musculares, los planos aponeuróticos y los vasos
sanguíneos. Durante la fase proliferativa la RM
demuestra lesiones bien circunscritas densamente lobulilladas con incremento de los
vasos de alimentación y drenaje que son hiperintensas en el T2.
La TC es un método de diagnóstico complementario que permite estudiar estructuras
blandas y óseas, permitiendo evaluar erosiones, osteólisis y eventual compromiso de otras
regiones óseas. Debe realizarse con y sin con-
Lesiones vasculares en la infancia
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
traste endovenoso para poder visualizar las
características morfológicas de los hemangiomas y de los vasos aberrantes, aunque éstos
son mejor delineados en la RM.
los lúmenes vasculares. La inmunomarcación
con GLUT-1 es positiva en hemangiomas,
como así también LeY (Lewis Y) y merosina.
La angiotomografía computada tridimensional
(3DCTA)33 no requiere sedación y se realiza
en 30 segundos (menor tiempo de exposición
a la radiación). La calidad de imagen puede
comparase con la de la RM y supera a la angiorresonancia ya que permite definir arterias de
poco calibre.
Diagnósticos diferenciales
Ante hemangiomas segmentarios de localización cervicofacial, lumbosacra o de hemangiomas orbitarios es indispensable solicitar TC o
RM con contraste y sin él para delimitar la
extensión de estas lesiones y comprobar la
existencia o no de malformaciones estructurales asociadas.
No es necesario hacer una arteriografía para
confirmar el diagnóstico de hemangioma. Solo
se realiza con fines terapéuticos cuando debemos indicar una embolización ante complicaciones como la insuficiencia cardíaca o sangrado que no responden a los tratamientos farmacológicos habituales.
Histopatología
Solo se toma biopsia de las lesiones vasculares
ante duda diagnóstica. Histológicamente los
hemangiomas están constituidos por pequeños vasos de luces estrechas y endotelio prominente que expresan positividad a los marcadores de membrana como factor VIII, CD31 y
selectina E33. Durante la fase de crecimiento
rápido se encuentra una membrana basal
gruesa y multilaminada e incremento en el
número de mastocitos. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran diferencias biológicas entre hemangiomas y malformaciones
vasculares, como también en los diferentes
estadios de evolución de los hemangiomas. En
la fase involutiva las células endoteliales se
adelgazan y se van depositando alrededor de
los vasos islotes de tejido fibroadiposo, lo que
lleva finalmente a la obliteración completa de
Los hemangiomas subcutáneos o profundos
son a veces un desafío diagnóstico ya que es
particularmente difícil diferenciarlos de malformaciones vasculares, venosas, linfáticas o de
otros tumores como la miofibromatosis, los
rabdomiosarcomas y neuroblastomas. Cuando
se localizan en la línea media facial se debe
diferenciar del glioma nasal, meningocele,
encefalocele y teratomas.
Tratamiento
Existe acuerdo en que la gran mayoría de los
hemangiomas no necesita tratamiento dado
que en un período variable involucionan
espontáneamente. La variedad clínica de presentación y las diferentes localizaciones
hacen necesario realizar controles clínicos y
fotográficos frecuentes. En el manejo del
grupo familiar tiene importancia responder a
todas las dudas y preguntas inherentes al origen, posibles complicaciones y evolución de
las lesiones, en muchos casos se requiere de
una segunda opinión35. Es muy importante
lograr la comprensión de los padres para que
puedan ayudar a sus hijos, sobre todo cuando
los hemangiomas ocasionan una real desfiguración cosmética; no se debe descartar en
algunos casos la necesidad de un apoyo psicológico.
¿Que hemangiomas requieren tratamiento?
Existe un 10% a 20% de hemangiomas que
siempre requieren tratamiento:
• Hemangiomas que comprometen la vida
del paciente, incluyendo los que ocluyen
orificios naturales e implican funciones
vitales (visión-alimentación-respiración);
los que causen insuficiencia cardíaca congestiva, distress respiratorio, hemorragia
digestiva o extensas ulceraciones con destrucción tisular.
111
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
• Hemangiomas localizados en nariz, orejas,
labios, áreas intertriginosas y área del
pañal, para prevenir complicaciones tales
como la ulceración, dolor, infección secundaria y minimizar las lesiones cicatrizales
residuales.
• Hemangiomas extensos de crecimiento
alarmante que ocasionan destrucción tisular y desfiguración cosmética.
• Hemangiomas ulcerados. La fase de crecimiento rápido ocurre dentro de las primeras semanas o meses de la vida, ese es el
momento preciso para indicar el tratamiento adecuado.
De todos modos, dada la involución variable de
los hemangiomas y la existencia de un 50% de
lesiones residuales, re-evaluamos a los pacientes previo al ingreso escolar para decidir si es
necesaria o no una reparación quirúrgica.
Corticoides sistémicos. El tratamiento de
elección es la corticoterapia sistémica36 con
prednisona a una dosis variable entre 2 a
4mg/kg/día. La duración del tratamiento
depende de la respuesta al mismo y del período de proliferación.Aproximadamente un 30%
a 60% de los pacientes responde a la corticoterapia, el resultado es excelente en un 30%,
dudoso en un 40% y ausente en un 30%. La
falta de respuesta depende fundamentalmente
del uso de dosis indecuadas, del incumplimiento del tratamiento o de una errónea selección
del paciente. Los corticoides intralesionales
como triamcinolona o su asociación con dexametasona son utilizados frecuentemente por
los oftalmólgos pediatras; no deben olvidarse
los riesgos como la atrofia en el sitio de inyección y los potenciales riesgos de depósitos
intraoculares y embolización accidental.
Interferón α y vincristina. Un 20% de hemangiomas complicados que no responden a los
corticoides son tratados con interferón α 37-39
a una dosis diaria de 3 millones U/m2 de superficie por vía subcutánea. En un período promedio de 6 a 8 meses se obtiene respuesta
favorable en el 50% de los casos. Los efectos
colaterales incluyen transitoria elevación de
las transaminasas, neutropenia y fiebre.
112
Lesiones vasculares en la infancia
También se ha informado alteraciones de la
función tiroidea, diplegía espástica y neurotoxicidad. Debido a los efectos colaterales del
interferón, se ha comenzado a utilizar con
éxito vincristina40 a dosis de 0.05mg/kg en
niños menores de 10kg y 1.5mg/kg en mayores
de 10kg. Se utiliza semanalmente y por vía
endovenosa.
Tratamiento quirúrgico. El tejido residual de
los hemangiomas involucionados puede removerse quirúrgicamente. En los hemangiomas
pequeños de localización facial, hemangiomas
pedunculados y los hemangiomas Cyrano
puede realizarse una extirpación quirúrgica
antes de la involución total de los mismos
debido a los disturbios psicosociales que causan en el niño y su familia, sobre todo en la
época del ingreso escolar.
Tratamiento con láser. El láser pulsado específico para lesiones vasculares se ha utilizado
con éxito en el tratamiento de hemangiomas
pequeños y superficiales. Es aconsejable iniciar
el tratamiento precozmente antes del inicio de
la fase de crecimiento rápido21,41-43. También es
de utilidad en el tratamiento de las telangiectasias residuales. Su uso en los niños es seguro
y efectivo sin efectos secundarios. El tratamiento percutáneo con láser Nd:YAG puede
ser utilizado para hemangiomas profundos. Los
corticoides tópicos y el imiquimod44 pueden
utilizarse en hemangiomas pequeños previo o
durante la fase de crecimiento.
Conclusión
¿Por qué ocurren los hemangiomas? ¿Por qué
algunos son pequeños y otros extensos y/o
con distribución segmentaria? ¿Por qué a
veces son únicos y otras múltiples? ¿Por qué
los hemangiomas segmentarios se asocian a
malformaciones estructurales? ¿Por qué involucionan espontáneamente?
Los avances en investigación genética, las nuevos técnicas en los estudios por imágenes y los
nuevos inmunomarcadores han posibilitado un
mayor conocimiento de esta compleja patolo-
Lesiones vasculares en la infancia
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
gía; requiriéndose aún más estudios colaborativos multicéntricos los cuales nos posibilitarán una mayor comprensión de su patogenia
para poder lograr así alguna de estas respuestas y un mejor manejo terapéutico.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Granuloma anular en pacientes
pediátricos
Verónica Narváez1, María Elisa Vega2, María del Mar Sáez de Ocariz3, Margarita Castillo2, Luciano Domínguez2.
1
Hospital Ángeles del Pedregal, México DF, México. 2 Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México DF,
México. 3 Instituto Nacional de Pediatría, México DF, México.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 117-122.
Resumen
El granuloma anular es una enfermedad inflamatoria autolimitada de causa desconocida.
Objetivo: Determinar la frecuencia de granuloma anular en pacientes pediátricos y sus características clínicas
e histopatológicas.
Material y métodos. Estudio transversal retrospectivo de los casos con diagnóstico histopatológico de
granuloma anular del Servicio de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México.
Se revisaron los expedientes clínicos de pacientes menores de 18 años. La información fue analizada
mediante estadística descriptiva.
Resultados: Se estudió 16 pacientes con diagnóstico de granuloma anular. La edad media de presentación
fue de 6.5 años y el tiempo medio de evolución al momento de la consulta fue 9.7 meses. La forma de
presentación más frecuente fue la localizada en nueve casos (56.3%), mientras que de la forma diseminada
se encontró siete casos (43.7%). En la histopatología, la forma de empalizada clásica se encontró en la mitad
de los pacientes, en el resto se encontró un patrón intersticial. En cuanto al tratamiento, cuatro pacientes
tuvieron resolución espontánea después de la biopsia, dos tuvieron respuesta parcial con emolientes, se
observó resolución en dos pacientes en los que se utilizó agua destilada intralesional, dos tuvieron buena
respuesta con esteroides tópicos y finalmente dos utilizaron queratolíticos sin cambios.
Conclusión: Es importante pensar en el diagnóstico de granuloma anular y determinar si la presentación
pediátrica se relaciona con enfermedades sistémicas diferentes de las que se presentan en la edad adulta
y si es necesaria la realización de estudios especiales de laboratorio.
Palabras clave: Granuloma anular; Infancia; Histopatología; Tratamiento.
Abstract
Granuloma annulare is a self-limited inflammatory disease of unknown etiology.
Objective: To determine the frequency, clinical presentation and histopathology of granuloma annulare in
pediatric patients.
Materials and Methods: A cross-sectional retrospective review of cases with histopathological diagnosis of
granuloma annulare was conducted at Department of Dermatology of the Hospital General Dr. Manuel Gea
Gonzalez, México. The review included patients less than 18 years of age.
Results: We studied 16 patients with granuloma annulare. Mean age at presentation was 6.5 years and
mean time of evolution when the biopsy was taken was 9.7 months. The most frequent types of presentation
were the localized form in 9 (56.3%) patients and the disseminated form in 7 (43.7%). On histopathology,
the classic palisading granuloma was found in half of the cases, while the other half had the interstitial
Correspondencia:
Dra. María Elisa Vega Memije
Jefe de Dermatopatología del
Servicio de Dermatología,
Hospital General Dr. Manuel
Gea González.
Calzada de Tlalpan 4800,
Toriello – Guerra. México DF,
México.
Recibido: 14/08/2005
Aceptado: 18/08/2005
117
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Granuloma anular en pacientes pediátricos
pattern. Four patients had spontaneous resolution after biopsy; two patients had a partial response with
emollients. Two patients had resolution after intralesional injection of distilled water; two responded favorably
to topical steroids. Two patients used keratolytic agents without changes.
Conclusions: It is important to consider the diagnosis of granuloma annulare and determine if the pediatric
presentation is associated with systemic disorders different from those seen in adults.
Key words: Granuloma annular; Childhood; Histopathology; Treatment.
Introducción
El granuloma anular (GA) es una entidad inflamatoria, de etiología desconocida, autolimitada, que se caracteriza por nódulos y placas
anulares con periferia elevada y centro deprimido, del color de la piel o ligeramente eritematosas. Generalmente lo encontramos en
manos, pies, muñecas y tobillos; sin embargo,
puede aparecer en cualquier región.A pesar de
ser generalmente asintomático, algunos
pacientes refieren prurito leve. Es más frecuente en el sexo femenino con relación 3:1
predominando en niños y adultos jóvenes.
Dentro de las formas clínicas encontramos la
localizada o clásica, la generalizada, la perforante y la subcutánea1.
Se han señalado entre los factores desencadenantes la aplicación de vacunas, piquetes de
insecto, intradermorreacciones, dermatitis por
contacto al níquel, exposición solar, parasitosis
intestinales e infecciones por Epstein-Barr, virus
de inmunodeficiencia humana, herpes zoster,
entre otros1-3. Se piensa que puede ser resultado
de vasculitis, necrobiosis secundaria a trauma,
activación de monocitos, linfocitos T, de células
de Langerhans o a un fenómeno de hipersensibilidad tipo IV1,4,5. Incluso hay quienes consideran que existe un fenómeno tipo Koebner2.
Una de las hipótesis en relación a su fisiopatogenia señala a los queratinocitos, células de
Langerhans y melanocitos como responsables
de esta entidad al liberar citoquinas que estimulan células inflamatorias, lo que iniciaría el
depósito de proteínas de la matriz extracelular aumentando la expresión de colágena tipo
I6, metaloproteinasas de la matriz por macrófagos y fibroblastos, degeneración focal de
118
fibras elásticas y fagocitosis de material elastótico por células gigantes7,8.
A nivel histopatológico, el GA es el representante de los granulomas en empalizada, ya que
se encuentra degeneración incompleta de la
colágena con depósito de mucina rodeada por
monocitos e histiocitos que se disponen en
empalizada, ocasionalmente células gigantes y
fibroblastos. Se ha reportado degeneración
focal de fibras elásticas y elastofagocitosis. En
ocasiones puede haber un infiltrado neutrofílico, polvo nuclear y vasculitis con áreas de
necrobiosis o un infiltrado granulomatoso
simulando sarcoidosis. Raras veces la necrobiosis y el infiltrado son difusos, lo que se
refiere como intersticial, infiltrativo o incompleto. Generalmente la infiltración linfocítica
es perivascular cercana al área de necrobiosis.
Hay predominio de linfocitos T colaboradores
CD4+ y CD3+, excepto en las células que
conforman la empalizada en donde predominan los linfocitos T CD8+. Así mismo, se ha
encontrado niveles elevados de metaloproteinasas1,9-14.
El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico
y su correlación histopatológica. Se puede realizar exámenes de laboratorio como biometría
hemática, velocidad de sedimentación globular,
anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo,
proteína C reactiva, antiestreptolisinas y radiografías, pero en general son de poca ayuda. Por
la asociación entre GA y anormalidades en la
glicemia, en las formas generalizada y localizada, se recomienda la realización de glicemia en
ayunas. Dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen la tiña del cuerpo, sarcoidosis,
pitiriasis rosada, eritema anular centrífugo y
eritema marginado4.
Granuloma anular en pacientes pediátricos
Hasta un 50% de los pacientes con la forma
localizada pueden presentar resolución espontánea en 2 años, a diferencia de la forma generalizada en donde ésta es más rara y en caso
de existir no será en menos de 3 a 4 años5.
Hasta el momento hay pocos reportes en
cuanto a las características clínicas, evolución,
tratamiento y asociaciones de esta entidad en
pacientes en edad pediátrica. El objetivo del
presente estudio es determinar la frecuencia
de GA en pacientes pediátricos y las características clínicas e histopatológicas de los mismos, así como identificar si existe relación
entre esta entidad y alteraciones sistémicas en
la edad pediátrica.
Material y métodos
La presente es una investigación transversal
retrospectiva, en la cual se revisaron los archivos de Dermatopatología del Servicio de
Dermatología del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, México. Fueron incluidos en el estudio todos los casos con diagnóstico histopatológico de GA de enero de
1978 a diciembre de 2003. A través de los
archivos
del
Departamento
de
Dermatopatología se obtuvo 20 188 biopsias
de las cuales 97 (0.48%) correspondían al diagnóstico de granuloma anular; de éstas 20
correspondían a la edad pediátrica, pero se
incluyeron en el estudio 16 ya que el resto no
contaba con expedientes completos. De los
expedientes clínicos se obtuvo la siguiente
información: características clínicas de las
lesiones, tiempo de evolución y tratamiento
empleado. La información fue analizada
mediante estadística descriptiva.
Resultados
De los 16 casos de GA en población pediátrica, diez (62.5%) correspondieron a pacientes
del sexo femenino, estableciéndose una relación mujer:varón de 1.6:1. La edad promedio
de aparición fue 6.5 años (rango de 2 a 17
años, con una desviación estándar 10.6). La
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
evolución de las lesiones al momento de la
biopsia fue en promedio de 9.7 meses (rango
de 5 días a 18 meses, desviación estándar 12.6
meses).
La presentación clínica correspondió a la
forma localizada en nueve pacientes (56.25%)
y a la diseminada en siete (43.75%). No se
encontró casos de granuloma anular perforante o nodular en nuestros pacientes. De los
casos de presentación localizada, la ubicación
más frecuente fue el pie en cuatro pacientes
(44.4%), seguido de la mano en tres (33.3% figura 1) y dos en antebrazo y pierna (22.2%).
En relación a los siete casos diseminados, en
seis se presentó localización en mano, las localizaciones en glúteo, muslo, pierna, pie y tronco se presentaron en dos casos cada una, y las
localizaciones en brazo, antebrazo, codo, rodilla, piel cabelluda y axila en un caso cada una
(tabla 1).
Tabla 1. Presentación clínica de los casos reportados.
Sexo Edad Evolución Localización
(meses)
M
5
12
Pie
F
3
12
Dorso de mano
F
15
3
Mano
M
10
18
Manos
F
10
10
Glúteo, muslos, pie, antebrazo, mano
F
3
12
Pie
M
3
1
Rodillas, muslo, mano, piel cabelluda
F
5
12
Pretibial
F
6
12
Pie
F
4
6
Brazo, mano, tronco, glúteo
M
17
0.1
Antebrazo
M
5
24
Mano
F
3
8
Pierna
M
6
12
Pie
F
7
6
Mano, codo, pierna
F
2
8
Tronco, axila, mano, pie
M= Masculino; F= Femenino
119
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Granuloma anular en pacientes pediátricos
Tabla 2.Tratamientos empleados y respuesta terapéutica.
Tratamiento
Biopsia
Cremas inertes
Agua destilada
Esteroide tópico
Queratolíticos
Respuesta favorable
4
2
2
2
0
Sin respuesta
0
2
1
1
2
En esta serie no encontramos relación entre
GA y enfermedades sistémicas.
Fig. 1. Granuloma anular en muñeca izquierda.
A nivel histológico se encontró la típica imagen
de histiocitos dispuestos en empalizada rodeando áreas de colágena degenerada en 8 de nuestros pacientes (50%) (figura 2). El resto de los
casos correspondió a un patrón intersticial con
necrobiosis incompleta (50%), y no encontramos presencia de granulomas de tipo sarcoideo.
Los tratamientos utilizados fueron diversos. En
Fig. 2. Imagen clásica de granuloma en empalizada con
degeneración de colágena. HE 100X.
cuatro pacientes las lesiones resolvieron después de la toma de la biopsia; cuatro pacientes
utilizaron cremas inertes, de los cuales solamente dos tuvieron mejoría parcial y no se
obtuvo cambios en los otros dos. En tres
pacientes se utilizó 0.5 ml de agua destilada
inyectable, obteniéndose resolución en dos
casos, en el otro caso no se encontró cambios.
En tres pacientes se utilizó esteroide tópico
obteniéndose buena respuesta en dos de ellos.
Finalmente, en dos pacientes se prescribió
queratolíticos sin obtenerse cambios (tabla 2).
120
Discusión
La frecuencia de GA en nuestro Servicio de
Dermatología es de un caso por cada 208 biopsias, lo cual se corresponde con otras series
publicadas en la literatura. De estos casos, solo
el 16.4% correspondía a edades pediátricas, con
predominio en el sexo femenino.
La forma localizada fue la más frecuentemente
encontrada en nuestros casos (56.3%), siendo
un porcentaje menor al reportado en la literatura, donde representa hasta el 75%, lo que
creemos se debe a que la mayoría de los expedientes excluidos del estudio presentaban
dicha localización. Esta forma de presentación
generalmente aparece formando placas con
uno o varios nódulos eritemato-violáceos, de
1 a 5mm de diámetro, de bordes elevados con
un rango de 1 a 5cm, y pueden presentarse aislados o unidos, siendo el sitio más afectado las
extremidades inferiores5; lo cual corroboramos en nuestra serie, mientras que las palmas,
piel cabelluda y regiones plantares se encuentran respetadas.
La forma generalizada presenta 10 ó más lesiones, siendo la localización en tronco la más frecuente.También puede presentarse en cuello y
codos, y es poco frecuente encontrar lesiones
en cara, región palmoplantar y mucosas. Se ha
identificado dos picos de presentación, uno en
mayores de 40 años, que se relaciona a un
peor pronóstico, y otro en menores de 10
años. Los pacientes con esta forma clínica presentan con frecuencia HLA-B35 y A29. Se ha
Granuloma anular en pacientes pediátricos
referido que la forma generalizada en adultos
se asocia con hiperlipidemias y diabetes mellitus (DM), no corroborándose esta asociación
en niños. En pacientes pediátricos no parece
confirmarse el predominio por el sexo femenino que se identifica en adultos3,4.
La forma subcutánea puede encontrarse en
extremidades inferiores, manos y piel cabelluda, se halla constituida por lesiones nodulares
y se ha relacionado a diabetes insulinodependiente. No encontramos ningún caso correspondiente a la forma nodular subcutánea, la
cual se ha reportado en otras series en la edad
pediátrica11. En diversas ocasiones esta forma
de presentación no se diagnostica clínicamente por lo que es difícil contar con su incidencia real.
A pesar de que el diagnóstico de GA es clínico, es necesario realizar la biopsia para corroborar el diagnóstico. La mitad de nuestros
casos presentó una imagen histológica en
empalizada, la cual ha sido descrita como una
de las presentaciones más frecuentes, el resto
de los casos presentó un patrón intersticial, lo
que corresponde a las formas de presentación
en otras series13-15.
El GA se ha relacionado sobretodo en adultos
a neoplasias de tipo pulmonar, próstata, cervical,
de mama, DM, procesos linfoproliferativos,
micosis fungoides y enfermedad de Hodgkin16-19.
Hasta el 60% de los pacientes puede tener
complejos inmunes circulantes o tiroiditis20,21,
entre otros. En niños se ha relacionado con
dermatitis atópica e histiocitosis de células de
Langerhans21,22. Las asociaciones patológicas
del GA son raras en edad pediátrica, y en
nuestra serie no encontramos ninguna enfermedad asociada.
En cuanto al tratamiento, no existe uno específico. Muchos autores reportan mejoría al utilizar estímulos físicos como luz ultravioleta y
estímulos traumáticos como efectuar biopsia
por sacabocado, los cuales podrían ser suficientes para alterar la respuesta celular; sin
embargo, no se encuentra bien establecido
porqué unas lesiones resuelven con el proce-
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
dimiento quirúrgico y otras no23. Otros tratamientos utilizados han sido los esteroides
tópicos e intralesionales, cloroquina, clorambucil, pentoxifilina, yoduro de potasio, vitamina
D, 5-fluoracilo, PUVA, dapsona, antralina, peróxido de benzoílo, ácido retinoico, isotretinoína,
metotrexato, criocirugía, inyecciones intralesionales con agua destilada y xilocaína; no
habiéndose encontrado ventajas de uno sobre
otro7,12,24,25. Al igual que en nuestros hallazgos,
no se ha podido encontrar un resultado completamente satisfactorio.
A pesar que el GA es una entidad poco frecuente, es necesario tenerla en cuenta en la
consulta pediátrica y hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades anulares, como la
tiña del cuerpo, nódulos reumatoideos, el eritema anular y la urticaria anular11,4, para evitar de
esa manera tratamientos inadecuados como el
uso de antimicóticos. Aún se requieren más
estudios para establecer su fisiopatogenia y de
esta manera determinar las mejores opciones
terapéuticas. Finalmente, es necesario conocer
si en realidad el granuloma anular en la infancia
tiene asociaciones patológicas ocultas y diferentes a las del adulto, y poder definir que estudios
de laboratorio y gabinete son necesarios en
este grupo de edad para corroborarlas.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Pitiriasis rubra pilaris en la infancia.
Experiencia de 12 años en el servicio de
Dermatología del Hospital Universitario
de Caracas
Francisco González.
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela. Caracas,Venezuela.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 123-126.
Resumen
La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una erupción papular eritemato-descamativa crónica e infrecuente, de
etiología desconocida que puede afectar adultos y niños. Se ha reportado una incidencia de 0.2% en niños,
las edades de presentación más frecuentes están en la primera y quinta década de la vida. Hay una variante
familiar autosómica dominante y formas adquiridas. Clínicamente se caracteriza por queratodermia palmoplantar, taponamiento folicular y pápulas perifoliculares eritematosas que pueden progresar a placas e
incluso eritrodermia. Se clasifica clínicamente en 5 tipos: tipos I y II que se presentan en adultos y los tipos
III, IV y V observados en niños (aguda juvenil, localizada juvenil y atípica juvenil). El pronóstico en la edad
pediátrica es bueno.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar las características clínicas, evolución y tratamiento de la PRP en
pacientes menores de 18 años, en el Servicio de Dermatología del HUC, durante 1990-2001.
Se documentó un total de 15 casos. La edad promedio de presentación fue de 8 años con un rango entre
4 y 13 años. No hubo diferencias en cuanto al sexo: 47% varones y 53% mujeres. Los tipos III y IV fueron
los únicos encontrados (tipo III 40% y tipo IV 60%). La evolución no pudo ser evaluada en todos los pacientes,
siendo satisfactoria con resolución en algunos de los casos a los 6 meses. Solo tres casos ameritaron el uso
de acitretina sistémica, sin efectos secundarios.
Palabras clave: Pitiriasis rubra pilaris; Niños; Clasificación de Griffiths.
Abstract
Pityriasis rubra pilaris (PRP) is a rare papulosquamous eruption, of unknown aetiology, which affects both
adults and children. It is an uncommon dermatosis in children, with an incidence of approximately 0. 2%. The
age of onset is bimodal, peaking both in the first and fifth decade of life. Clinically, is characterized by palmar
plantar hyperkeratosis, follicular plugging, perifollicular erythematous papules that can progress to plaques,
and erythroderma. PRP was classified by Griffiths in 1980 into 5 types:Type I and II confined to adults, types
III, IV and V observed in children (acute juvenile, localized juvenile and atypical juvenile). Prognosis in the
pediatric age is good. We retrospectively reviewed the prevalence of the PRP in pediatric patients (under 18
years) who were seen at the Dermatology Service of the HUC during 1990-2001 and evaluated the
following characteristics: age, sex, clinical course and treatment. A total of 15 cases were documented. The
Correspondencia:
Dr. Francisco González.
Apartado Postal 61319.
Chacao - Venezuela.
Teléfono 04127136422.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 07/08/2005
Aceptado: 12/08/2005
123
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Pitiriasis rubra pilaris en la infancia
mean age was 8 years with a range of 4 and 13 years. There were no differences in regards to sex (47%
men and 53% females).Types III (40%) and IV (60%) were the most frequent types encountered.The course
of the disease could not be evaluated in all the patients. Most cases had satisfactory resolution after 6
months. Three erythrodermic forms required use of acitretin, without side effects.
Key words: Pityriasis rubra pilaris; Children; Griffiths classification.
Introducción
La pitiriasis rubra pilaris (PRP) es una dermatosis crónica de etiología desconocida, rara en
la infancia1. Clínicamente se caracteriza por
pápulas foliculares acuminadas, placas escamosas rosado-amarillentas diseminadas alternando con islas de piel sana e hiperqueratosis
palmo-plantar confluente2. Se ha reportado
una prevalencia de 1:500 000 pacientes, no
habiendo diferencias en cuanto al sexo. La
edad de presentación suele ser bimodal, con
picos en la primera y quinta década de la vida1.
Existe la variante familiar autosómica dominante y formas adquiridas.
En 1980 Griffiths, basado en el estudio y seguimiento de 92 casos, propuso una clasificación
en cinco tipos diferentes3:
I
II
III
IV
V
clásica del adulto
atípica del adulto
aguda juvenil
localizada juvenil
atípica juvenil
Los tipos I y III solo se diferencian en la edad de
presentación y desde el punto de vista clínico
se presentan como una erupción céfalo-caudal
de pápulas amarillo rojizas, debido a los tapones
foliculares hiperqueratósicos que pueden confluir formando placas eritemato descamativas,
alternando con islas de piel sana dando un
patrón característico, pudiendo generalizarse2,4.
La queratodermia palmo-plantar y los cambios
ungueales son un signo frecuente. El tipo II es la
forma atípica del adulto. El tipo IV usualmente
se manifiesta como placas eritematosas hiperqueratósicas bien delimitadas en codos y rodillas. Según Griffiths, los tipos II y IV nunca progresan hacia los tipos I y III, respectivamente. El
124
tipo V se inicia en los primeros años de vida y
tiene un curso más crónico. La apariencia esclerodermiforme de palmas y plantas con hiperqueratosis y mínimo eritema son característicos. Los casos familiares de PRP corresponden
usualmente a este tipo clínico4.
Existen pocos reportes en la literatura sobre
el curso y pronóstico de esta entidad en niños.
El presente estudio retrospectivo tuvo como
finalidad determinar las características clínicas,
evolución, curso, tratamiento y pronóstico de
la PRP en niños durante 1990-2002 en el
Hospital Universitario de Caracas.
Pacientes y métodos
Se revisaron los archivos de la consulta de
Dermatología Pediátrica del Servicio de
Dermatología del Hospital Universitario de
Caracas y del Laboratorio de Dermatopatología
de pacientes atendidos en el periodo 1990-2002
con el diagnóstico clínico e histopatológico de
PRP en menores de 18 años. Se analizó las historias clínicas correspondientes determinando
edad, sexo, tipo clínico de acuerdo a la clasificación de Griffiths, tratamiento y seguimiento.
Fueron incluidos solo aquellos que tenían diagnóstico clínico e histológico de PRP.
Resultados
Fueron incluidos un total de 15 pacientes,
ocho (53%) del sexo masculino y siete (47%)
del femenino. El promedio de edad fue de 8
años con un rango entre 4 y 12 años.
Seis pacientes (40%) tenían el tipo III (clásica
juvenil – Fig. 1 y 2) y nueve (60%) el tipo IV
Pitiriasis rubra pilaris en la infancia
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
(localizada juvenil – Fig. 3 y 4); no hubo casos
de tipo V. Cuatro de los seis casos del tipo III
se presentaron con eritrodermia y ectropión
(Fig. 5). Ningún paciente tenía historia familiar
de PRP. Tres pacientes cursaron con infección
respiratoria superior (20%) y un paciente (6%)
con infección urinaria baja previos al inicio de
PRP. En los casos de infección respiratoria baja
los títulos de antiestreptolisina (ASO) se
encontraron elevados (>200 U/L).
Con respecto al tratamiento, tanto en los
tipos III y IV fue básicamente tópico con emolientes, esteroides, queratolíticos, derivados de
alquitrán y calcipotriol, con respuesta favora-
Fig. 3. PRP tipo IV. Placas eritemato-escamosas localizadas.
Fig. 4. PRP tipo IV. Placas descamativas poplíteas.
Fig.1. PRP tipo III. Placas queratósicas con islas de piel sanas.
Fig. 2. PRP tipo III. Placas psoriasiformes.
Fig. 5. PRP tipo III. Eritema facial y ectropión.
125
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
ble en la mayoría de los casos (80%). Sin
embargo, 3 casos del tipo III (20%) requirieron
el uso de retinoides sistémicos (acitretina) a la
dosis de 0.5 a 1mg/kg/día, con descenso gradual de acuerdo a la mejoría hasta su eliminación en el lapso de 8 a 12 meses.
La mayoría de los pacientes no regresó al control (aproximadamente 70%), probablemente
por la mejoría y desaparición de las lesiones.
Discusión
El objetivo del presente trabajo fue evaluar las
características clínicas, curso y pronóstico de
los casos pediátricos de PRP en el HUC en el
periodo 1990-2002. La PRP es una entidad
infrecuente en este grupo etario, sin embargo,
en el lapso estudiado el número de casos se
correspondió con lo publicado en el mismo
lapso en otras series5. No hubo diferencias en
cuanto al sexo pero cabe destacar que en
nuestra casuística, similar a lo reportado por
Gelmetti y col., no hubo historia familiar de
PRP6. La edad de presentación menor fue de
cuatro años, a diferencia de lo descrito recientemente en un estudio retrospectivo de la
Clínica Mayo en 20 años, donde encontraron
pacientes cuya edad de inicio de la PRP era de
ocho meses7. En ese estudio además se encontró el tipo III como la más frecuente de las formas clínicas de presentación, a diferencia de
nuestros casos en los que correspondió al tipo
IV. El 67% de nuestros casos de tipo clásico
juvenil se presentó con eritrodermia y ectropión, a diferencia de lo reportado en 20 años
de seguimiento por Gelmetti quien no encontró casos de eritrodermia ni ectropión en su
estudio6.
Sobre la base de lo hallado en las historias clínicas se constató que la tasa de seguimiento
fue muy baja. Solamente un 30% regresó a sus
controles, por lo que no se puede evaluar con
eficacia y veracidad el seguimiento de todos
estos 15 pacientes. Solo tres de ellos (todos
del tipo III) han seguido un curso favorable,
con resolución del cuadro y un caso quien
todavía persiste con períodos de recurrencia.
126
Pitiriasis rubra pilaris en la infancia
Del presente estudio se puede concluir que la
PRP parece ser en primera instancia una dermatosis no hereditaria, sin predilección por
sexo, siendo la PRP tipo IV (localizada juvenil)
la forma más frecuente de presentación. Los
pacientes tuvieron una buena respuesta a los
tratamientos tópicos; los retinoides sistémicos
quedan reservados para los casos severos con
eritrodermia y ectoprión7.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome de Netherton
Griselda de Anda1, Alejandra Larre Borges2, Pablo Pera3.
1
Profesora Titular de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas, Universidad de la República,
Montevideo, Uruguay. 2Residente de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas, Universidad de la
República, Montevideo, Uruguay. 3Post Grado de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas, Universidad
de la República, Montevideo, Uruguay.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 127-135.
Resumen
El síndrome de Netherton (SN) es una enfermedad infrecuente autosómica recesiva, caracterizada por tres
rasgos mayores: ictiosis, atopia y defectos estructurales del pelo, aunque no en todos los casos aparecen las
tres manifestaciones clínicas simultáneamente, por lo que a veces es difícil llegar al diagnóstico. La
eritrodermia es una manifestación cutánea frecuente en este trastorno.
Presentamos una revisión del tema a propósito de un lactante varón de nueve meses, con antecedentes
familiares de aborto espontáneo a las 11 semanas y tres casos de retardo mental por línea materna. Los
padres desconocen antecedentes de consanguinidad. Presentó hospitalización por infecciones urinarias y
digestivas a repetición y dificultades en el ascenso ponderal.
Consulta por eritrodermia al nacimiento que cede con tratamiento tópico. A los dos meses se instala una
dermatitis con lesiones eritematosas policíclicas migratorias, que fueron diagnosticadas como dermatitis
atópica. Su pelo es opaco y escaso; que a la microscopía óptica muestra tricorrexis nodosa y tricorrexis
invaginata. Se plantea el diagnóstico de SN por presentar la tríada clásica descrita.
Palabras clave: Síndrome de Netherton; Eritrodermia ictiosiforme congénita; Atopia; Tricorrexis.
Summary
Netherton syndrome is a rare autosomal recessive disorder characterized by three features: ichthyosis, structural
anomalies of the pilar shaft and atopy. Diagnosis is sometimes difficult because those clinical manifestations
do not always show simultaneously. Generalized erythroderma is a common cutaneous finding .
We report the case of a 9 months infant whose familiar consanguinity history was unkown, besides
spontaneous abortion and 3 maternal cases of mental retardation. The patient presented recurrent urinary
and digestive infections and failure to thrive. At birth a generalized erythroderma was present and only 2
months later does the characteristic migratory circinate plaques and the clinical flexural features of their
atopic dermatitis appear. The scalp hair is sparse, absent and brittle with trichorrhexis invaginata and nodosa
as optic findings of the pilar shaft. Netherton syndrome diagnosis was made.
Key words: Netherton syndrome; Congenital Erythroderma; Atopy; Trichorrexis.
Introducción
El síndrome de Netherton (SN) es una enfermedad infrecuente autosómica recesiva, caracterizada por tres rasgos mayores: ictiosis, atopia
y defectos estructurales del pelo. No en todos
los casos aparecen las tres manifestaciones clínicas simultáneamente, por lo que a veces es
difícil llegar al diagnóstico. La eritrodermia es
una manifestación cutánea precoz. Efectuamos
Correspondencia:
Dra. Griselda de Anda
Cátedra de Dermatologia,
Hospital de Clínicas “Prof. Dr.
Manuel Quintela” Universidad
de la República, Facultad
de Medicina.
Av. Italia s/n. Montevideo, Uruguay.
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido 12/04/2004
Aprobado 19/04/2005
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Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
una revisión del tema para luego presentar un
caso clínico estudiado en nuestro servicio.
Revisión del tema
En 1949 Comel describió un “curioso tipo de
ictiosis congénita” en una mujer joven italiana
que presentaba lesiones eritematosas en el
tronco y las extremidades con un borde descamativo doble, que designó como “ichityosis
linearis circumflexa”. En 1958 E.W. Netherton
reportó un caso de una niña de 11 años, con
una nueva forma de tricorrexis nodosa, que
llamó “pelo en bambú”. En su trabajo original,
Netherton describió una dermatitis exfoliativa
diseminada, con prurito paroxístico, pelo
opaco y fino. La microscopía óptica del pelo de
esta paciente reveló atrofia e invaginación del
pelo distal. En 1964, Wilkinson y col. sugieren
el término de tricorrexis invaginata en lugar
de bamboo hair, y describen bajo el nombre de
Comel-Netherton un síndrome caracterizado
por diátesis atópica, alteraciones del tallo del
pelo e ictiosis, ya sea del tipo ictiosis linear circunfleja, o bien del tipo eritrodermia ictiosiforme congénita. Posteriormente, Altman y
Stroud, Mevorah y col. notaron la asociación
de tricorrexis invaginata con ictiosis linear circunfleja. En abril del 2000, un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford,
Inglaterra, descubrieron el gen que se segrega
con el SN en el cromosoma 5q32, por análisis
del ligamiento y mapeo de homocigocidad1.
Más tarde, el mismo grupo publicó mutaciones
en un inhibidor de las serinas proteasas
(SPINKS 5) como causante del SN2.
Es una enfermedad rara, como demuestra el
hecho de que hasta 1985 se habían descrito
43 casos en la bibliografía. En nuestro medio
su incidencia es desconocida. Ocurre en
menos de 1 de cada 100 000 nacimientos en
Holanda3. La consanguinidad entre los padres
de algunos de los pacientes y la descripción
de casos familiares apoyan un patrón de
herencia autosómica recesiva. No hay predominio de sexo, aunque para algunos autores
la enfermedad parece ser menos grave en las
mujeres.
128
Síndrome de Netherton
Por estudios de ligamento genético se ha identificado el gen responsable de la enfermedad en
el brazo largo del cromosoma 5, banda 32. El
gen SPINK 5 codifica un inhibidor de la enzima
serina proteasa (LEKTI), el que se expresa predominantemente en tejidos epiteliales y linfoides. Estaría vinculado con la formación de la
barrera cutánea y el mantenimiento del sistema
inmune cutáneo4. Recientemente se han identificado mutaciones recesivas en SPINK 5 en
varios casos de pacientes provenientes de familias consanguíneas que presentan el síndrome
de Comel-Netherton. Los estudios de biología
molecular utilizados fueron el screening
mediante análisis de heterodúplex o dHPLC
(denaturing high liquid cromatography) de los
33 exones del gen en cuestión, y luego secuenciación del fragmento, que presenta un patrón
de bandas atípico5. Los cambios encontrados
han sido mutaciones sin sentido de lesiones e
inserciones con cambio del marco de lectura, y
defectos en el splicing.Todo esto determina una
traducción alterada o prematura del SPINK5
que lleva a alteraciones inmunológicas y de la
barrera cutánea1,2,6. Se supone que los polimorfismos en SPINK5 se relacionan con la presencia de dermatitis atópica, pero no de asma7.
Es frecuente encontrar hiperglobulinemia E8,
con múltiples reacciones positivas a muchos
alergenos, hipercomplementemia C3 y C4, un
número reducido de células natural killer, tests
negativos para una batería de antígenos antimicrobianos y una estimulación débil de los
linfocitos con varios mitógenos. El defecto en
la inmunidad celular, en particular del tipo de
hipersensibilidad retardada, predispone a
infecciones virales como el HPV9.
Los hallazgos inmunohistoquímicos en la biopsia de piel de un paciente mostraron un
aumento de las células CD I + en la epidermis, como se ve en el eccema atópico. Los
estudios bioquímicos revelan algunos hallazgos
similares a los de la psoriasis, como el aumento de la actividad enzimática de fosfatasa, b glucoronidasa y transglutaminasa. Pero a diferencia de la psoriasis, en el infiltrado dérmico se
encuentra una reducción de los linfocitos CD4
y una predominancia de los CD83.
Síndrome de Netherton
En la literatura se han documentado solo dos
casos de carcinoma en pacientes con SN: una
mujer con carcinoma de células escamosas
vulvar sobre un área con papilomatosis anogenital, y un hombre con cáncer de piel no melanoma en el dorso de la mano. Esta relación
llevó a plantear a algunos autores un posible
rol facilitador de la infección HPV y fotoquimioterapia9.
Se observan alteraciones inmunológicas como
retraso en la quimiotaxis de los neutrófilos,
deficiencia selectiva de anticuerpos contra los
antígenos de los polisacáridos bacterianos, déficit selectivo de IgA, IgG y células natural killer,
o elevación de IgG, pero ninguna constituye
una alteración seria de la inmunidad que explique la predisposición a padecer infecciones10.
La anatomía patológica de las lesiones cutáneas no siempre es específica. Se puede confundir con una dermatitis psoriasiforme e incluso
con psoriasis cuando la clínica no es clara11. La
epidermis muestra un patrón psoriasiforme,
con acantosis, papilomatosis, paraqueratosis
focal e incluso pústulas espongiformes de
Kogoj. El estrato granuloso puede estar engrosado o ausente. Presenta además alteraciones
específicas de la queratinización como supresión de la síntesis de proteínas y exudados
serosos que invaden la epidermis, tanto a nivel
de los espacios intercelulares de la capa granulosa como de la espinosa. Es característica la
prematura secreción de los cuerpos lamelares12. A nivel dérmico existe inflamación y
migración de células inflamatorias a predominio perivascular. La tinción de PAS demuestra
la existencia de gránulos PAS +, diastasa resistentes en las células espinosas, así como
extensas acumulaciones de material eosinofílico de naturaleza glucoproteica en el estrato
córneo y en el estrato intercelular. Aunque es
característico del SN este hallazgo, no es
patognomónico del mismo, ya que no se presenta en todos los casos y se observa también
en la dermatitis atópica. Además, presenta en
el estrato córneo acumulaciones redondeadas
que corresponden a depósitos lipídicos, mientras que las células espinosas contienen cuerpos citoplásmicos redondeados, formados por
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
una sustancia finamente granular y ocasionalmente delimitados por una membrana. Los
estudios ultraestructurales de la piel ponen de
manifiesto un aumento del espacio intercelular
y una disminución de la formación de tonofilamentos y gránulos de queratohialina, así como
un incremento en el número de algunas organelas celulares citoplasmáticas13.
La alteración originalmente descrita en el pelo
es la tricorrexis invaginata, pero no es el único
defecto. También es frecuente encontrar pili
torti. Por microscopía electrónica se vio una
prematura secreción de los cuerpos lamelares
y focos de material electrón-denso en los
espacios intercelulares de la capa superficial,
características no observadas en otras eritrodermias. Estas alteraciones serían marcadores
frecuentes y relativamente específicos del SN,
que podrían permitir el diagnóstico temprano
antes de la aparición de las alteraciones
macroscópicas del pelo. La densidad de lesiones es mayor en las cejas que en el pelo del
cuero cabelludo. Powell y col. demostraron en
tres pacientes que todos tenían al menos una
lesión en las cejas14. Por este motivo, se deberían examinar siempre para aumentar la sensibilidad del diagnóstico.
El diagnóstico del SN se define por la siguiente tríada:
a) Eritrodermia ictiosiforme congénita.
b) Tricorrexis invaginata.
c) Diátesis atópica.
Sin embargo, es infrecuente que estos desórdenes aparezcan simultáneamente. Las manifestaciones extracutáneas de la enfermedad
son frecuentes pero inconstantes.
Manifestaciones dermatológicas
Dermatosis ictiosiforme: está presente desde
el primer año de vida, a veces incluso desde el
nacimiento. Lo más frecuente es que se presente como una eritrodermia descamativa.
Puede ser constante o episódica y suele mejorar cuando el niño crece, evolucionando a
ictiosis linear circunfleja o a eritrodermia ictiosiforme congénita. La ictiosis linear circunfleja
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Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
es el tipo de ictiosis más característica y se ve
en el 50% de los pacientes8. Además es la
forma clínica más frecuente en mujeres. Se inicia tardíamente y se caracteriza por la aparición intermitente en el tronco y extremidades
de lesiones descamativas de carácter migratorio, que cursan en empujes de dos o tres
semanas de duración. Las lesiones más típicas
presentan un característico borde descamativo doble en su periferia. La eritrodermia ictiosiforme congénita tipo ictiosis laminar puede
ser generalizada o focal, intermitente o constante, y suele mejorar espontáneamente con el
paso del tiempo.
La afección facial consiste en eritema difuso y
descamación fina, más acentuado en torno a
los ojos y párpados, pero sin ectropion. En un
estudio retrospectivo realizado en el servicio
de Dermatología del Hospital Necker- Enfants
Malades de París a propósito de 51 casos de
eritrodermia exfoliativa en el primer año de
vida, se identificó al SN como causa en el 18%
de los casos15. El prurito es un síntoma frecuente que causa irritabilidad en el período de
lactante y se agrava con el calor. La liquenificación flexural se ve también con frecuencia y en
algunos casos lleva a la hipertrofia verrucosa
en grandes pliegues. Se recomienda examinar
periódicamente a los pacientes con este tipo
de lesiones dado el reporte de dos casos que
presentaron sobre estas lesiones carcinoma
espinocelular invasivo9. La hiperqueratosis
palmo plantar y la afectación mucosa es excepcional; algunos pacientes presentan distrofia
ungular8.
Alteraciones del pelo: desde edades muy tempranas se aprecia un pelo escaso, sin brillo, frágil y de crecimiento lento, tanto en la cabeza
como en el resto del cuerpo. Prácticamente
todos los pacientes presentan tricorrexis invaginata, asociada o no con otras anomalías del
tallo piloso. La tricorrexis invaginata consiste
en la intususcepción del tallo piloso, es decir,
que la parte proximal del pelo se ensancha
como una “copa” y la porción distal se introduce en la misma a modo de “maza”, resultando en el aspecto típico de “caña de bambú”
(bamboo hair). Se cree que esta alteración se
130
Síndrome de Netherton
debe a un defecto de queratinización en el
lugar donde la vaina epitelial interna está queratinizada por completo, pero aún no lo está el
tallo, a consecuencia del cual se produciría una
conversión incompleta de los grupo –SH en
–SS en la proteína fibrilar cortical16. Otras anomalías del pelo descritas son la tricorrexis
nodosa, moniletrix, cabello angulado, pelo helicoidal, pelo en palo de golf, pili torti, pelo pseudo pili torti, cabello desflecado (split hair) y
ciertas alteraciones morfológicas como indentaciones circulares, cambios bruscos en el diámetro del pelo o pseudo nudos. Estos trastornos no afectan a todos los pelos, por lo que es
importante su búsqueda sistemática además
de en los cabellos, en cejas y pestañas. Para
obtener la muestra de pelo se debe tener cuidado de que al hacer tracción no se rompa a
nivel del nodo, por lo que se sugiere afeitar a
nivel del cuero cabelludo17.
Diátesis atópica: está presente en un número
variable de pacientes (entre el 12 y el 100% de
los casos), de modo que no es un elemento
indispensable para hacer el diagnóstico. Los
pacientes pueden sufrir dermatitis atópica,
angioedema, urticaria, asma alérgica, fiebre del
heno y en general cualquier enfermedad del
espectro atópico. Los antecedentes familiares
atópicos son habituales. Es frecuente observar
fenómenos de hipersensibilidad inmediata,
sobre todo del tipo edema angioneurótico
tras la ingesta de algunos frutos secos. Es frecuente encontrar reacciones alérgicas a alimentos (como el huevo, la leche y frutos
secos), al polvo, a ácaros y pelo de animales.
Manifestaciones sistémicas
Retraso pondoestatural: es lo habitual y en
muchos casos lleva a la desnutrición y muerte.
Es difícil distinguir si se debe a causa cutánea o
intestinal, ya que a veces el grado de afectación
dermatológica no se corresponde con la
intensidad del mismo y no siempre existe
atrofia de las vellosidades intestinales que justifique la malabsorción. En la mayoría de los
casos no se detectó un déficit de la hormona
de crecimiento ni infecciones graves que lo
Síndrome de Netherton
justifiquen. En gran número de los pacientes la
severidad de los síntomas disminuye con la
edad, sobre todo a partir del segundo o tercer
año de vida, despareciendo la enteropatía y
mejorando la dermatitis16.
Retraso psicomotor: algunas series ponen de
manifiesto un porcentaje significativo de
pacientes con retraso mental y otras anomalías neurológicas como la epilepsia, pero se desconoce la causa.
Infecciones a repetición: muchos sufren una elevada incidencia de infecciones cutáneo-mucosas, óticas y de las vías respiratorias superiores. En la piel, las infecciones crónicas provocan la aparición de un exudado maloliente, que
confiere a los pacientes un olor característico,
descrito por Netherton en su trabajo original.
También es frecuente la aparición de blefaritis,
conjuntivitis, otitis, sinusitis, bronquitis e incluso enteritis a repetición. Es una de las principales causas de morbi-mortalidad.
Hay que realizar el diagnóstico diferencial con
todas las causas de eritrodermia neonatal y del
lactante: dermatitis seborreica y enfermedad
de Leiner, síndrome de hiper IgE, dermatitis
infecciosas, inmunodeficiencias, trastornos
metabólicos, dermatitis atópica, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, acrodermatitis enteropática, síndrome de Omenn, eritroqueratodermia
variabilis, enfermedad injerto contra huésped.
En estos casos, la edad de presentación, el
patrón hereditario, las características clínicas,
la evolución, los hallazgos histológicos y moleculares conducen al diagnóstico correcto. En
muchos pacientes el análisis detallado del pelo
y la constatación de la alteración del mismo es
el elemento clave del diagnóstico15,18.
Existe la posibilidad de realizar el diagnóstico
molecular de mutaciones en el gen SPINK5
mediante diversas técnicas de biología molecular. En primera instancia se realiza un análisis
por medio de heterodúplex de ADN, que consiste en la desnaturalización de los productos
de PCR y posterior renaturalización a temperatura ambiente. Este producto se corre en un
gel no desnaturalizante de poliacrilamida,
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
determinando un patrón de bandas estándar
que de alterarse sugiere la presencia de una
mutación. En segundo término, de encontrarse
un patrón de bandas atípico, se secuencia
dicho producto de PCR para caracterizar la
alteración génica1,2,4-6.
Algunos pacientes presentan aminoaciduria y
aminoacidemia de manera intermitente pero
en ningún caso estos hallazgos se asocian a
insuficiencia renal. Green y col. sostienen que
esto es consecuencia de la corticoterapia tópica, pero esta teoría no justifica los casos con
aminoaciduria en los que no se aplicó este tratamiento19. Puede existir hipernatremia y deshidratación secundarias a la pérdida transepidérmica de agua20; así como anemia, eosinofilia
(hasta en un 25%), hipoalbuminemia y aumento de la IgE, alteración que aparece en prácticamente todos los pacientes después de la eritrodermia ictiosiforme8.
No existe ningún tratamiento eficaz para este
trastorno. Es fundamental la educación y comprensión de la patología por parte de la familia, ya que estamos frente a una enfermedad
crónica, con un importante componente hereditario, requiriéndose en algunos casos apoyo
psicológico.
En relación a las medidas higiénicas, es conveniente evitar los factores capaces de causar irritación cutánea, tales como la ropa de
lana o telas rústicas. Es recomendable el uso
de jabones dermatológicos o detergentes
sintéticos (syndets). El pelo debe cuidarse de
los traumatismos por las alteraciones del
tallo piloso anteriormente descritas. La
humectación de la piel es fundamental y se
reporta que el uso del ácido láctico al 12%
ha tenido buenos resultados22.
Los corticoides tópicos mejoran moderadamente el cuadro cutáneo, pero su uso prolongado puede llevar a hipercortisonismo iatrogénico. Los retinoides orales, útiles en la mayoría
de los trastornos de la queratinización, han
proporcionado resultados desiguales. Por
ejemplo, en un artículo publicado por
Hartschuh y col. un paciente joven tratado con
131
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
acitretina 35mg/día presentó una dermatitis
severa erosiva, lo que llevó a la interrupción de
la terapia. Se comenzó de nuevo con 10mg/día,
persistiendo el paciente con irritación mucosa
intolerable. Se redujo a 5mg/día, y a largo plazo
provocó una mejoría de las lesiones cutáneas
y del pelo21. En algunos casos se ha observado
mejoría con PUVAterapia, REPUVA y lactato
de amonio al 12%, UVA1, pero las lesiones
empeoran en cuanto se suspende el tratamiento. La ciclosporina no parece ser eficaz.
Cuando la afectación neonatal es intensa hay
que tener en cuenta la fragilidad del equilibrio
electrolítico del recién nacido, controlar las
pérdidas térmicas y nutricionales, y extremar
las medidas higiénicas.
El reciente macrólido inmunomodulador
tacrolimus aplicado en forma tópica como
ungüento al 0.1% demostró ser efectivo en la
dermatitis atópica en niños mayores de dos
años. Sin embargo, en pacientes con SN que
tienen una disfunción en la barrera cutánea, se
ha demostrado un riesgo aumentado de su
absorción percutánea, por lo que hasta hace
poco no se recomendaba su uso en estos
pacientes, al igual que otras sustancias cuya
absorción
sistémica
sea
peligrosa.
Recientemente se ha reportado un caso de un
niño de 10 años, procedente de Bosnia, portador de este sindrome, que respondió satisfactoriamente al tacrolimus al 0.1%22,23.
El pronóstico no es bueno dado que se trata
de una enfermedad crónica y severa, para la
cual no hay un tratamiento específico15. El primer año es el de mayor riesgo de mortalidad,
debido a las infecciones recurrentes, hipernatremia, deshidratación y desnutrición severa.
Posteriormente, las lesiones cutáneas y del
pelo tienden a mejorar, con reactivaciones
ocasionales de la eritrodermia17. Un estudio
clínico e inmunológico de siete pacientes,
demostró una falla de crecimiento en la infancia en seis, y determinó riesgo de vida en tres
de ellos. La enfermedad cutánea evolucionó en
ictiosis linear circunfleja en cuatro de los siete,
y los restantes sufrieron eritrodermia ictiosiforme recurrente o persistente3,24. Por ser una
132
Síndrome de Netherton
genodermatosis se debe considerar el consejo
genético.
Caso clínico
Lactante de nueve meses, de sexo masculino,
llevado por una dermatosis generalizada. Al
examen físico: paciente despierto, reactivo,
regular estado general e irritable. Se observa
dermatosis diseminada, a predominio de pliegues inguinales, axilares, antecubitales y huecos
poplíteos, caracterizada por placas eritematosas circinadas, con borde doble, con escama
escasa a predominio periférico. Mucosas sin
alteraciones. Pelo fino, escaso, frágil, uñas sin
alteraciones (Fig. 1).
Comienza luego del nacimiento con eritrodermia, sin membrana coloidal, ni ampollas, intensa descamación e hipertricosis. Pelo ralo,
opaco, con costras seborreicas. Disminución
de la eritrodermia luego de la instauración de
medidas tópicas (baños emolientes, humectación, corticoides) (Fig. 2).
A los dos meses instala una dermatitis en pliegues inguinales, axilares y huecos poplíteos,
que se interpreta como dermatitis atópica. La
madre nota la aparición de lesiones eritematosas policíclicas migratorias (Fig. 3) que se
acompañan de intenso prurito. Los brotes se
han mantenido hasta el momento actual pese
al tratamiento con humectación, corticoides
tópicos e hidroxicina oral.
Antecedentes personales: producto de tercera
gestación. Embarazo bien tolerado y controlado, parto institucionalizado a término,Apgar910. Infecciones urinarias a repetición durante
el segundo trimestre de vida por lo cual fue
hospitalizado descartándose malformaciones
congénitas, con buena evolución de las mismas
con antibioticoterapia intravenosa. A los 8
meses presentó diarrea grado II que requirió
internación.
En lo madurativo: dificultades en el ascenso
ponderal, desarrollo regular.
Síndrome de Netherton
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 5. Microscopía óptica: tricorrexis invaginata.
Fig. 1. Pelo fino, escaso y frágil.
Fig. 2. Recién nacido con descamación intensa y costras de
aspecto seborreico
Fig. 6. Capa córnea con hiperqueratosis paraqueratósica (HE 400X).
Fig. 3. Placas eritematosas circinadas con borde doble en
pliegues.
Fig. 4. En microscopía óptica de pelo se observa tricorrexis
nodosa.
Fig. 7. Capa granulosa prominente, acantosis moderada e infiltrado
inflamatorio perivascular a predominio linfocitario (HE 400X).
133
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Antecedentes familiares: tres casos de retardo
mental por línea materna. Se desconocen antecedentes de línea paterna. Madre y padre de 29
años de edad, sin antecedentes a destacar; hermano de 5 años, sano. Antecedente de un aborto espontáneo a las 11 semanas de gestación.
De la paraclínica se destaca la presencia de
hiper IgE y aminoaciduria. En la microscopía
óptica de pelo se observa tricorrexis nodosa
(Fig. 4) y tricorrexis invaginata (Fig. 5). El estudio anatomopatológico mostró las siguientes
características: capa córnea con hiperqueratosis paraqueratósica; cuerpo mucoso de
Malpighi con acantosis moderada (en donde se
destaca una capa granulosa bien desarrollada)
e infiltración inflamatoria leve en el corion
superficial a nivel perivascular, a predominio
linfocitario (Fig. 6 y 7).
Discusión
El SN plantea dificultades para arribar a su
diagnóstico por la frecuente ausencia de antecedentes familiares y el cambio de las lesiones
cutáneas y del pelo durante la evolución de la
enfermedad. A esto se suma que la histología
no es específica, no todos los pelos examinados microscópicamente presentan las alteraciones características y la expresividad del
trastorno es diferente entre distintos pacientes. Esto se evitaría mediante la realización sistemática de tests genéticos, no accesibles en
nuestro medio y aún en etapa experimental.
En nuestro paciente se observó la tríada clásicamente descrita por Netherton. Presentó
eritrodermia icitosiforme congénita, que
evolucionó a ictiosis linear circunfleja. El
estudio microscópico mostró tricorrexis
invaginata, la alteración más frecuentemente
observada en esta patología. También se
encontró tricorrexis nodosa, una anomalía
que se asocia a este síndrome. Por último,
instaló a los dos meses de edad una diátesis
atópica, elemento que, a pesar de no ser
indispensable para hacer el diagnóstico,
cobra peso en este caso clínico al completar
la tríada diagnóstica.
134
Síndrome de Netherton
La predisposición a padecer infecciones urinarias y del tracto digestivo bajo, así como el
antecedente familiar de retraso mental en la
línea materna son elementos que apoyaron al
diagnóstico, además del incremento de IgE.
Aunque la histopatología es inespecífica, en
nuestro paciente se hallaron elementos de los
patrones descritos con más frecuencia. En
este caso, la dermatitis atópica se planteó
como el principal diagnóstico diferencial. Si
bien nuestro paciente presentaba manifestaciones clínicas de esta patología, pensamos que
integraba el SN.
Por tratarse de una patología rara y subdiagnosticada, los tratamientos expresados en la
literatura se basan principalmente en comunicaciones a propósito de casos aislados, lo que
no permite establecer una pauta terapéutica
efectiva. En este caso, se insistió en la humectación y en los corticoides tópicos, poniendo
especial cuidado en su uso racional. No se utilizó tacrolimus tópico por lo controvertido de
su indicación en esta patología. Se agregó
hidroxicina vía oral para el tratamiento del
prurito intenso, obteniendo una respuesta
moderada.
En relación a otras posibles medidas terapéuticas, pensamos que la PUVAterapia podría ser
una opción válida, pero la edad de nuestro
caso no justificaba su aplicación.
En cuanto al pronóstico, es variable ya que se
trata de una genodermatosis, que carece de
tratamiento específico y que afecta la calidad
de vida de los pacientes. Además se ha descrito la asociación con neoplasias epiteliales24.
Posiblemente en años venideros, con el desarrollo de la terapia génica, se logre la curación
de este trastorno.
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135
REPORTE DE CASOS
Poiquilodermia congénita en Guatemala:
reporte de dos casos
Edgar Pérez1, Enrique Rivas2.
1
Dermatólogo Pediatra. Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala C.A. 2Residente de 3er. Año de
Dermatología. Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel, Guatemala, C.A.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 137-141.
Resumen
El síndrome de Rothmund-Thomson o poiquilodermia congénita es considerado una genodermatosis
autosómica recesiva poco frecuente, causada por una mutación del gen helicasa RecQL4 (cromosoma
8q.24.3). Clínicamente se caracteriza por degeneración atrófica y pigmentación cutánea anormal, de inicio
en la infancia, asociado con cataratas, fotosensibilidad, estatura corta, anormalidades dentales, ungueales,
esqueléticas, osteosarcomas y menos frecuentemente con hipoplasia medio facial, hipermovilidad acral y
anemia. Presentamos dos casos evaluados en el Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel (INDERMA) de
Guatemala. Se trata de dos hermanas (12 y 3 años respectivamente) que presentan cambios
poiquilodérmicos en cara desde antes de los 6 meses de edad, además presentan fotosensibilidad, cabello
escaso, retraso marcado del crecimiento y anormalidades oculares asociadas. Entre los antecedentes
familiares de importancia se resalta que los otros cuatro hermanos y sus padres son normales; ambos padres
tienen relación de consanguinidad directa (primos en primer grado). Esta enfermedad familiar es el resultado
de patrones culturales particulares de las aldeas indígenas del departamento de Huehuetenando en
Guatemala, las cuales avalan el matrimonio entre consanguíneos, induciendo la expresión de esta y otras
genodermatosis.
Palabras clave: Poiquilodermia; Rothmund-Thomson; Genodermatosis.
Abstract
Rothmund-Thomson Syndrome or Poikioderma Congenitale is considered a rare autosomal recessive
genodermatosis caused by a mutation of the RecQL4 Helicase gene (chromosome 8q.24.3). Clinically it is
characterized by atrophic degeneration and abnormal cutaneous pigmentation that begins in childhood. It is
associated with cataracts, photosensitivity, short stature, dental, ungeal and skeletal abnormalities,
osteosarcomas and less frequently, hypoplasia medium faciale, acral hipermobility, and anemia. We present
two cases from the Instituto de Dermatología y Cirugía de piel (INDERMA) of Guatemala, Central America.
Two sisters, ages 12 and 3, presented with poikilodermia on face prior to six months of age. They also
displayed photosensitivity, decreased amount of hair, decreased growth and ocular abnormalities. Parents and
siblings were without signs or symptoms. There was a history of parental consanguinity (in first cousins).
Rothmund-Thomson is due the cultural patterns of the native villages from the department of
Huehuetenando in Guatemala, which allow the marriages between relatives, leading to the expression
genodermatosis.
Key words: Rothmund-Thomson; Poikiloderma Congenitale; Genodermatosis.
Correspondencia:
Dr. Enrique Rivas Zaldivar
Correo electronico:
[email protected]
Recibido: 13/01/2005
Aprobado: 12/04/2005
137
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Poiquilodermia congénita en Guatemala
Introducción
La poiquilodermia congénita, también conocida como síndrome de Rothmund-Thomson, es
una genodermatosis extremadamente rara, de
herencia autosómica recesiva, causada por una
mutación del gen helicasa RecQL4 (cromosoma
8q.24.3)1,2. Se caracteriza por degeneración
atrófica, pigmentación cutánea anormal y
telangiectasias, de inicio en la infancia, asociada
a cataratas, fotosensibilidad, estatura corta,
anormalidades dentales, ungueales, esqueléticas, osteosarcomas y menos frecuentemente
con hipoplasia medio facial, hipermovilidad
acral y anemia.
Su historia se remonta a la villa de KleinWalserthal localizada en la cordillera de los
Alpes austriacos, en donde August Von
Rothmund (médico oftalmólogo, 1830-1906)
reporta en 1868 la asociación familiar de cataratas juveniles, nariz en silla de montar y degeneraciones cutáneas compatibles con atrofia, en
tres pacientes con antecedentes de consanguinidad. Medio siglo más tarde Matthew S.
Thomson (médico dermatólogo inglés, 18941960) describe en 1923 y 1926 “una enfermedad
familiar heredable no descrita” enfatizando los
hallazgos cutáneos, a la cual denominó “poiquilodermia congénita” 3. En la actualidad se considera
que los hallazgos de Thomson corresponden a
los reportados en los Alpes austriacos por
Rothmund mucho tiempo antes.
Las historias clínicas que presentamos nos
trasladan a la aldea Xixviac, municipio de
Aguacatán, departamento de Huehuetenango,
Guatemala. Huehuetenango es fronterizo con
México; a lo largo de la Sierra de los
Cuchumatanes, la cadena montañosa más alta
de América Central, con las altitudes que
sobrepasan los 4 000m (Fig. 1). Una gran cantidad de sus habitantes son descendientes
directos de la cultura Maya, principalmente de
los grupos étnicos Mam, Chuj, Q’anjob’al,
Akateko y Popit (Fig. 2). Estos grupos son muy
conservadores y herméticos en sus ritos culturales, permitiendo la práctica de consanguinidad, manejando un sistema de parentesco
muy difícil de determinar.
138
Fig. 1. Localización del departamento de Huehuetenango,
Guatemala.
Fig. 2. Grupos étnicos presentes en el área de estudio.
Casos clínicos
Caso 1. Niña de 12 años, 34 libras de peso y
1.06m de alto, que fue llevada por su padre
(aparentemente sano) al Instituto de
Dermatología y Cirugía de Piel de Guatemala,
Poiquilodermia congénita en Guatemala
por presentar fotosensibilidad y manchas en
cara desde los 3 meses de edad, que se exacerban con la exposición al sol, con diagnóstico de “alergia al sol” (Fig. 3). Al examen físico
presentaba una dermatosis en cara consistente en placas reticuladas hiper e hipopigmentadas, atrofia y telangiectasias, pérdida de las pestañas de ambos párpados inferiores, ptosis del
párpado izquierdo, eritema conjuntival y opacidad corneal izquierda, cabello fino, no presentaba anormalidades en dientes, manos, pies
o uñas (Fig. 4 y 5).
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 5. Lesiones oculares caracterizadas por ptosis palpebral
izquierda, eritema conjuntival y opacidad corneal.
Caso 2. Niña de 3 años con peso de 15 libras y
70cm de altura, hermana de la paciente caso 1,
quien presentaba máculas reticuladas de hiper
e hipopigmentación en cara desde los 5 meses
de edad, sin evidencia clínica de atrofia o telangiectasias, ptosis insinuada en ojo izquierdo,
cabello fino y escaso (Fig. 6 y 7); resto del examen físico sin hallazgos relevantes.
Fig. 3. Se objetiva fotodistribución con predominio facial.
Fig. 6. Presencia de máculas reticuladas hiper e hipopigmentadas
en cara.
Fig. 4. Placas reticuladas hiper e hipopigmentadas, atrofia y
telangiectasias, madarosis en párpados inferiores.
Fig. 7. No se evidencia atrofia ni telangiectasias.
139
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Ambas pacientes presentaban retraso pondoestatural severo, ubicándose por debajo del
percentil 5% en las tablas del Nacional Center
for Health Statistics (Maryland, 1982).
El estudio histopatológico realizado en la paciente 1 (Hematoxilina-Eosina (HE), 100x) revela una
epidermis atrófica con leve paraqueratosis, aplanamiento de papilas dérmicas y leve licuefacción
de la membrana basal, infiltrado linfocítico en
dermis con escasa caída de pigmento melánico,
aumento y dilatación de la trama vascular en dermis superficial y media; estudio compatible con
cambios poiquilodérmicos (Fig. 8).
La investigación heredo-familiar partió del
hecho que ambas hermanas poseen el mismo
apellido paterno y materno; por lo que al
investigarse sobre la posibilidad de consanguinidad familiar, se confirmó que los padres de
las pacientes guardan parentesco cercano (primos en primer grado) (Fig. 9).
Fig. 8. Epidermis atrófica con hiperqueratosis. Infiltrado
linfocítico en dermis y dilatación de la trama vascular en dermis
superficial y media (HE 100X).
Fig. 9. Árbol genealógico que muestra la consanguinidad de
primera y segunda línea.
140
Poiquilodermia congénita en Guatemala
Discusión
El cuadro anterior corresponde a una poiquilodermia congénita o síndrome de RothmundThomson, genodermatosis autosómica recesiva, resultado de prácticas de consanguinidad. El
diagnóstico de este síndrome es eminentemente clínico por lo que el cuadro poiquilodérmico de las lesiones en cara, fotosensibilidad, fotodaño marcado, anormalidades oculares y en sus anexos, y el retraso del crecimiento, son patrones muy sugestivos, que se
confirman con indagar sobre la práctica de
consanguinidad y el patrón de herencia autosómico recesivo del cuadro.
Según la penetrancia y expresividad génica de
este síndrome, se han reportado una gran
variedad de manifestaciones clínicas y anormalidades sistémicas asociadas3-6:
• Erupción eritematosa, reticulada y edematosa, que se inicia con más frecuencia en
cara, desde los 3 a 6 meses de edad, que
luego evoluciona a cambios poiquilodérmicos: atrofia, telangiectasias, hiper o hipopigmentación lineal (muy rara vez ausente).
• Fotosensibilidad en el 30%, que en muchos
casos puede producir bulas.
• Lesiones hiperqueratósicas en manos, pies,
codos y/o tobillos en el 33% (luego de los
2 años de edad).
• Distrofia ungueal en el 30%.
• Problemas en la dentición en el 40%:
aumento de la incidencia de caries, microdontia y formas cónicas.
• Cabello fino y escaso que puede progresar
a alopecia parcial o total, ocasionalmente
ausencia de cejas y pestañas.
• Se ha reportado anhidrosis en algunos
pacientes.
• Bajo peso al nacer, con retraso marcado en
crecimiento, resultando en estatura proporcionalmente corta.
• Anormalidades esqueléticas en el 68%, que
pueden variar desde incapacidades mínimas
hasta marcadas: facies características (prominencia frontal), nariz en silla de montar,
prognatismo, ausencia o malformación braquimetacarpofalángica, sindactilia, clinodac-
Poiquilodermia congénita en Guatemala
•
•
•
•
•
tilia, malformación o agenesia de los huesos
del carpo y/o tarso, malformación del radio
y primeros dedos de manos, pies pequeños, displasia fibrosa, osteogénesis imperfecta, contracciones de tejidos blandos.
Además hiperostosis cortical irregular que
simulan condrodistrofias, depresión de la
cabeza del radio, osteoporosis e hirpermovilidad acral.
Anormalidades oculares: cataratas juveniles
en el 50% (opacidad subcapsular anterior y
posterior detectada entre los 3 y 7 años),
keratocono, coloboma, estrabismo, ambliopía, discos ópticos oscuros, microftalmia,
atrofia del nervio óptico, venas retiniales
dilatadas y aneurismales, exoftalmos, atrofia
corneal, esclerosis corneal, glaucoma congénito, atrofia corioretineal, fotofobia e
hipertelorismo.
Malignidades: osteosarcomas en el 32%,
carcinoma de células escamosas, enfermedad de Bowen, fibrosarcoma, linfoma de
Hodgkin, carcinoma gástrico y leucemia
mielocítica aguda.
Hipogonadismo en el 25%.
Anemia y síndrome mielodisplásico.
Otras mucho menos frecuentes como
hipoplasia medio facial, calcinosis cutis, queratosis actínicas, retraso mental y disminución del número absoluto y relativo de linfocitos T supresores e IgG4 séricos.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
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El manejo de las pacientes fue interdisciplinario
(pediatría, oftalmología, ortopedia, neurología y
genética); el tratamiento fue con humectantes,
emolientes y protección solar, se realizó vigilancia por malignidades cutáneas y óseas.
El pronóstico está limitado a la aparición de
neoplasias, sin embargo, existen muchos
reportes de pacientes que superan los cincuenta años de edad.
La poiquilodermia congénita es un síndrome
de escaso reporte en América, en la literatura
mundial únicamente se han publicado alrededor de 200 casos4. Los matrimonios consaguíneos en algunas aldeas indígenas faculta la
expresión de esta y otras genodermatosis.
141
REPORTE DE CASOS
Eritema indurado de Bazin
Lilián Pérez1, Carla Muñoz2, Alicia Benavides3, Sergio González4.
1
Dermatóloga, Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Santiago de Chile. 2Residente Dermatología, Hospital Clínico
Universidad de Chile. 3Servicio Anatomía Patológica. Hospital Dr. Félix Bulnes Cerda. Santiago de Chile. 4Dpto.
Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 142-148.
Resumen
Se presenta una niña de 12 años de edad que fue atendida por un cuadro de 3 semanas de evolución
caracterizado por múltiples nódulos subcutáneos eritemato-violáceos, dolorosos, no ulcerados, en la cara
anterior y posterior de ambas piernas y brazos. Inicialmente se trató como un eritema nodoso, sin respuesta
favorable. La biopsia de las lesiones mostró una paniculitis granulomatosa de tipo tuberculoso, lo que
asociado a las manifestaciones clínicas, permitió realizar el diagnóstico de eritema indurado de Bazin. El PPD
fue hiperérgico (20mm) y la radiografía de tórax normal. Se indicó tratamiento anti tuberculoso con 4 drogas
(rifampicina, etambutol, pirazinamida e isoniazida) por 6 meses con excelente respuesta y sin recaídas luego
de un año de control sin tratamiento. Las tuberculides (reacciones de hipersensibilidad al bacilo TBC) son
muy infrecuentes en la edad pediátrica, siendo el eritema indurado de Bazin el menos común entre ellas.
Palabras clave: Tuberculides; Eritema indurado de Bazin; Infancia.
Abstract
We present a 12 year-old-girl with multiple, tender, bluish-red nodules on anterior and posterior areas of legs
and arms. Ulceration was not present. Initially she was treated for erythema nodosum with a very poor
response. The biopsy of the lesions showed granulomatous panniculitis of tuberculous type. The clinicopathologic correlation allowed the diagnosis of Erythema Induratum of Bazin.The tuberculin test was strongly
positive (20mm) and chest radiography was normal. She recieved antituberculosis treatment with four drugs
(rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol) for a 6 month period, with excellent clinical response,
and without relapses (1 year follow up).Tuberculides are very rare in the pediatric age. Erythema Induratum
of Bazin is the less common of this group.
Key words: Tuberculides; Erythema induratum of Bazin; Childhood.
Caso clínico
Correspondencia:
Dra. Lilian Pérez
Correo electrónico
[email protected]
Recibido: 23/02/2005
Aceptado: 12/04/2005
142
Niña de 12 años de edad, sin antecedentes
mórbidos familiares ni personales de importancia, que fue atendida por un cuadro de 3
semanas de evolución, caracterizado por
brotes sucesivos de múltiples nódulos dolorosos ubicados en las extremidades. Al examen
físico se observaron aproximadamente entre
15 y 20 nódulos subcutáneos eritemato-violá-
ceos, de 1 a 2cm de diámetro, no ulcerados,
sensibles, ubicados en la cara anterior y posterior de ambos muslos, piernas, pies y antebrazos (Fig. 1 y 2). La paciente refería haber presentado una infección respiratoria alta que
requirió tratamiento antibiótico oral (amoxicilina) 3 semanas antes del inicio del cuadro
actual. Con dichos antecedentes se interpretó
el cuadro como un eritema nodoso. Se tomó
biopsia de una de las lesiones y se indicó repo-
Eritema indurado de Bazin
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
rosos en las piernas, muslos, pies y brazos. Se
inició tratamiento con yoduro de potasio a
saturación (5 gotas tid) con respuesta parcial.
Se solicitaron anticuerpos antinucleares y títulos de antiestreptolisina 0 que resultaron negativos, baciloscopía en orina (resultado negativo)
y test de tuberculina con derivado proteico
purificado (PPD) el cual fue positivo con reacción hiperérgica de 20 mm (Fig. 3).
Fig. 1. Nódulos en zona posterior de las piernas.
Fig. 3. PPD hiperérgico en antebrazo.
Fig. 2. Nódulos en borde lateral del pie.
so absoluto y tratamiento oral con betametasona 0.25mg y maleato de dexclorfeniramina
2mg tid, con respuesta parcial y reaparición de
las lesiones al suspender o disminuir la dosis
del medicamento. Luego de 2 semanas desde
la consulta inicial la paciente persistía con las
lesiones antiguas y algunos nódulos de reciente aparición, acompañados por un cuadro
agudo de fiebre, odinofagia, escalofríos y compromiso del estado general. Los exámenes
mostraron leucocitosis de 28 000 con 8% de
baciliformes, proteína C reactiva 47mg/l y radiografía de tórax normal. Se interpretó como una
infección respiratoria alta de causa bacteriana y
se indicó cefadroxilo oral (500mg tid por 10
días). El cuadro respiratorio respondió bien al
tratamiento, pero las lesiones cutáneas persistieron y aparecieron nuevos nódulos muy dolo-
El informe de la biopsia mostró piel con epidermis ortoqueratótica y dermis con leve infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular. En
hipodermis se observó un denso infiltrado
inflamatorio crónico granulomatoso necrotizante, difuso, con fenómeno de vasculitis de
vecindad. Las tinciones de PAS y Ziehl-Nielsen
fueron negativas. Se informó como una paniculitis granulomatosa de tipo tuberculoso (Fig.
4). Se solicitó determinación génica de micobacterias mediante técnica de PCR y microdisección de tejidos de la muestra de la lesión,
Fig. 4. Histopatología (H/E,16X),
granulomatosa de tipo tuberculoso.
paniculitis
lobulillar
143
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
que informó reacción negativa para secuencias
génicas de tipo Mycobacterium tuberculosis.
Por los antecedentes clínicos, histopatológicos
y de exámenes de laboratorio se realizó el
diagnóstico de eritema indurado de Bazin
secundario a tuberculosis (TBC) sin foco precisado. La paciente fue evaluada por el equipo
médico broncopulmonar que descartó compromiso respiratorio y se indicó tratamiento
anti-TBC con 4 drogas (rifampicina 600mg,
etambutol 1 200mg, pirazinamida 1 500mg e
isoniazida 300mg) en esquema diario por 10
semanas (50 dosis) y luego con 2 drogas (isoniacida 800mg y rifampicina 600mg) en esquema
bisemanal por 16 semanas (32 dosis). La paciente respondió favorablemente con disminución
del tamaño y número de nódulos a las 2 semanas de tratamiento y desaparición completa de
las lesiones a los 3 meses. En el control realizado a los 12 meses post tratamiento la paciente
se encuentra en excelentes condiciones generales, sin lesiones residuales ni reactivaciones.
Discusión
La tuberculosis (TBC) es una de las seis infecciones peligrosas más frecuentes según informes de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), aumentando en forma importante en
muchos lugares del mundo; se estima que un
tercio de la población mundial se ha infectado1.
El aumento de la TBC se debería a la aparición
de un alto número de pacientes inmunosuprimidos debido al virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), la migración desde zonas de
alta prevalencia a zonas de baja prevalencia, las
condiciones socioeconómicas precarias, el
desarrollo de cepas resistentes del
Mycobacterium tuberculosis y a los defectos
en los programas de vigilancia de la infección
en cada país2. Es un grave problema de salud
pública en los países en vías de desarrollo y
Chile se encuentra entre los países latinoamericanos con menor incidencia de ella.
Al analizar la situación epidemiológica de Chile
en la región de las Américas, según los datos
que aparecen en la publicación de la OMS
“WHO Report 2003, Global Tuberculosis
144
Eritema indurado de Bazin
Control”, se puede observar que junto a
Puerto Rico, Cuba y Costa Rica, son los únicos
países latinoamericanos que pertenecen al
grupo de países con menor incidencia de
tuberculosis (menos de 24/100 000 hab.). Este
grupo incluye también a Estados Unidos,
Canadá y Jamaica3. Respecto a las metas de
detección de nuevos casos determinadas por la
OMS, nuestro país supera la meta del 70%,
pero no logra llegar a las metas de tasas de
curación del 85%. Durante los últimos años en
Chile se había observado un descenso sostenido de la morbilidad por TBC en todas sus formas, mostrando variaciones de 42.2 casos por
cien mil habitantes en el quinquenio 1989-1993
a 19.3 casos por cien mil habitantes en el año
2000, lo que en términos porcentuales alcanza
un 54.3% de descenso del promedio nacional.
Respecto a la mortalidad promedio nacional
por TBC se reduce en un 58.1% al comparar
los mismo períodos (variación de 4.3 a 1.8 por
100 000)3. Esto está dado principalmente por la
implementación del Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis, la pesquisa y tratamiento de los casos bacilíferos del adulto y el
estudio de los contactos epidemiológicos.
Lamentablemente en los últimos dos años
(2001 y 2002) las tasas de morbilidad observadas en Chile no han mantenido la tendencia a
la baja que venía registrándose. Los expertos
suponen que este cambio se podría deber a
una disminución en las actividades de pesquisa
de los casos (disminución de baciloscopías en
sintomáticos respiratorios) y a un insuficiente
estudio de los contactos. Pese a todo lo anterior el Ministerio de Salud de Chile supone que
logrará llegar a la meta propuesta para el año
2010: “eliminación avanzada” con una tasa de
10 por cien mil habitantes3.
Respecto a la TBC en la edad pediátrica, múltiples publicaciones de la literatura internacional refieren que ésta ha aumentado en las últimas décadas en todo el mundo, en especial
por la aparición del VIH4-6. La realidad de nuestro país es diferente ya que muestra que desde
el año 1981 al 2001 existe un descenso marcado de la participación de los grupos de 0 a
14 años y de 14 a 25 años, con un claro ascenso en los mayores de 45 años3. Esta disminu-
Eritema indurado de Bazin
ción de la TBC infantil y especialmente del lactante, se debería entre otros factores, al excelente control de la desnutrición infantil, la alta
cobertura de la vacuna BCG tanto del recién
nacido como de los escolares de 1° año básico y a la adecuada labor del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis7. Es por
esto que la TBC infantil en Chile, en especial la
de localización extrapulmonar, es muy rara,
dejando de ser un problema de magnitud epidemiológica. Sin embargo, mientras existan
adultos bacilíferos, se seguirán presentando
casos en niños, por lo tanto siempre se debe
tener presente este diagnóstico y estudiarlo
adecuadamente cuando se sospeche.
La tuberculosis cutánea constituye una muy
pequeña proporción de todas las formas de
presentación de la tuberculosis, sin manifestaciones clínicas características y muchas veces
con cultivos negativos para micobacterias, lo
que dificulta su diagnóstico. No existe una única
forma de clasificación, por lo que una manera
lógica de clasificarlas es según la forma de
adquisición de la enfermedad.Así se dividen en:
tuberculosis cutánea de fuente exógena (por
inoculación); de fuente endógena (por extensión directa o autoinoculación), por diseminación hematógena y tuberculides (Cuadro 1)8,9.
Cuadro 1. Clasificación de la tuberculosis cutánea (TBC-c).
1. TBC-c de fuente exógena por inoculación
Tuberculosis por inoculación primaria (chancro TBC)
Tuberculosis verrucosa cutis
2. TBC-c de fuente endógena por extensión directa o
autoinoculación
Escrofuloderma
Tuberculosis cutis orificialis
3. TBC-c hematógena
Lupus vulgaris
Tuberculosis miliar (diseminada)
Absceso o ulceración metastásica
4. Tuberculides
Eritema indurado de Bazin
Tuberculides papular o papulonecrótica
Tuberculosis cutis liquenoide (liquen escrofuloso)
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Las tuberculides, concepto introducido por
Darier en 1896, representarían una reacción
de hipersensibilidad celular (mediada por células T) a los fragmentos antigénicos de los bacilos que han sido depositados por vía hematógena en la piel desde focos tuberculosos internos, cuya ubicación muchas veces no se identifica4. Generalmente ocurren en pacientes con
un grado moderado a alto de inmunidad para
tuberculosis, manifestado por un PPD positivo,
lo que lleva a una rápida destrucción de los
bacilos. Se caracterizan por una rápida respuesta al tratamiento anti TBC y en algunos
casos se produce auto-resolución de las lesiones. La aparición de nuevos brotes se explicaría por la diseminación hematógena que persiste hasta que se elimine el foco tuberculoso1,8. Existen tres tipos de tuberculides: el eritema indurado de Bazin (EIB), la tuberculide
papulonecrótica y la tuberculosis cutis liquenoide (liquen scrofulosorum). Las tres entidades son muy infrecuentes en la infancia, siendo
el EIB el menos común6. En una serie de 75
niños menores de 16 años con TBC cutánea
provenientes de India, el 1.3% presentó tuberculides, el 53.3% escrofuloderma, el 40% lupus
vulgar y el 4% TBC veruccosa2. En el mismo
estudio, que incluía población adulta, se observó que las tuberculides eran mucho más raras
en niños (1.3%) que en adultos (6.8%). En las
tres condiciones existe cierta controversia
respecto a su asociación con tuberculosis ya
que evidencias tales como la imposibilidad de
inocular tejido, cultivar y transferir el bacilo,
como también el hecho de que ciertos cuadros mejoren con corticoides sistémicos, los
resultados variables del PPD y el hecho que la
TBC activa no sea más frecuente en los
pacientes con eritema indurado, hacen dudar
de la real asociación con la micobacteria10. En
cambio, a favor de la asociación con tuberculosis destaca, entre otros hechos, la correlación con PPD hiperérgicos en la mayoría de
los casos, como fue demostrado por
Benedetto y col.11. Estos autores demostraron
que 15 pacientes con EIB presentaban un PPD
promedio de 20.7mm mientras que en los
pacientes controles, el PPD promedio fue de
sólo 7.2mm obteniendo una diferencia estadísticamente significativa. También apoyan la aso-
145
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
ciación de EIB con TBC la buena respuesta al
tratamiento antituberculoso y la presencia de
pequeñas cantidades de DNA de M. tuberculosis detectada por PCR10,12. Existen estudios
que han demostrado a través de PCR la presencia de DNA de la micobacteria en biopsias
de piel afectada entre un 25% a 77% de las
muestras estudiadas4,9. En el caso de nuestra
paciente, pese a presentar una PCR negativa
para M. tuberculosis, tanto las manifestaciones
clínicas como la histopatología y la excelente
respuesta a el tratamiento anti TBC, apoyan el
diagnóstico de EIB.
El EIB fue descrito por Bazin en 1861, como
placas eritematosas, subcutáneas, induradas,
ubicadas en la cara posterior de piernas de
mujeres en la edad media de la vida.
Posteriormente algunos dermatólogos franceses asocian dicho cuadro con focos de
tuberculosis y lo catalogan como una tuberculide. Sin embargo, otros no encuentran asociación con dicha enfermedad y no son capaces de obtener cultivos de la micobacteria a
partir de las lesiones. Es por ello que en 1945
Montgomery, O’Leary y Barker proponen el
término vasculitis nodular (VN) para un cuadro clínico similar pero de origen no tuberculoso12-14. En la actualidad la mayoría de los
autores consideran que tanto el EIB como la
VN serían el mismo cuadro reactivo, relacionado con diversos factores etiológicos, entre
los cuales se encuentra la tuberculosis, en
especial en aquellas zonas geográficas donde
la incidencia de dicha enfermedad es alta13.
Generalmente se observa en mujeres de
entre 30 y 60 años que presentan nódulos
subcutáneos y/o placas eritemato-violáceas,
dolorosas en la cara posterior de las piernas,
que en ocasiones se ulceran y curan con cicatriz. Evolucionan en brotes recurrentes
durante años a décadas. En general las lesiones aparecen en meses fríos, en pacientes
obesas con algún grado de insuficiencia venosa, eritrocianosis, eritema alrededor de poros
foliculares y cutis marmorata, los que podrían
ser factores predisponentes12,13. Se han descrito también casos en varones (5 a 10%), lesiones unilaterales y casos con lesiones en ubicaciones atípicas como brazos, muslos y cara
146
Eritema indurado de Bazin
anterior de piernas como en la paciente aquí
presentada. En una serie de 40 pacientes chilenos, todas mujeres, se observó una marcada reactividad cutánea al PPD respecto a un
grupo control y ningún paciente presentó
TBC activa en el momento de la consulta15.
Para realizar un diagnóstico certero es fundamental la correlación clínico-histopatológica
ya que no existe ningún signo clínico ni histológico patognomónico. Es por ello que frente
a una lesión sospechosa de EIB, con clínica
sugerente y PPD positivo, conviene tomar
una biopsia de una lesión reciente que incluya la hipodermis.
Desde el punto de vista histopatológico se
trata de una paniculitis lobulillar. Inicialmente
se forman discretas colecciones de células
inflamatorias con predomino de neutrófilos.
Luego se va produciendo una necrosis extensa de los adipocitos del lóbulo, los cuales son
fagocitados por histiocitos, transformándose
en células espumosas. En las lesiones ya consolidadas se observa un aspecto granulomatoso determinado por histiocitos epitelioides,
células gigantes multinucleadas y linfocitos.
Cuando se produce daño vascular intenso,
aparecen áreas de extensa necrosis caseosa y
las lesiones muestran todos los atributos histopatológicos de la tuberculosis. La necrosis
caseosa se puede extender sobre la dermis
adyacente y secundariamente comprometer la
epidermis produciendo ulceración y descarga
de la grasa necrótica licuada13. Los estudios
con tinciones de Ziehl-Neelsen no muestran la
presencia de la micobacteria. La técnica de
PCR se ha usado para detectar M. tuberculosis en distintos tipos de TBC cutánea, y si bien
es un buen método para apoyar el diagnóstico,
un resultado positivo no es sinónimo de inicio
de tratamiento anti TBC, considerando que
aun no está clara su especificidad y sensibilidad16-18. Por ejemplo, en nuestra paciente, el
resultado negativo de este examen se conoció
luego de un mes de iniciado el tratamiento,
cuando ya existía una notable mejoría clínica.
Para muchos autores la vasculitis es un tema
de controversia ya que no está claro si ésta es
una condición indispensable para determinar
Eritema indurado de Bazin
el diagnóstico de EIB. Según Requena y
Sánchez13 la vasculitis no sería un criterio sine
qua non para establecer el diagnóstico de EIB,
estando presentes otros hallazgos característicos. Otro punto en discusión respecto a la
vasculitis en EIB es el tipo de vaso afectado.
Algunos autores sugieren que se trataría de
una arteria, otros de una vena y otros suponen
el compromiso de ambas estructuras. Al parecer, venas y vénulas serían los vasos primariamente afectados, mientras que las arterias se
afectarían secundariamente ya que quedarían
atrapadas en las extensas áreas de necrosis
caseosa del lobulillo19.
Respecto al estudio de los pacientes con EIB,
los exámenes complementarios en general no
aportan mayor información, ya que la mayoría
de las variables se encuentran entre rangos
normales. En el inicio del cuadro puede presentarse leucocitosis leve y velocidad de sedimentación ligeramente elevada. En los casos
asociados a TBC el PPD se puede encontrar
hiperérgico, como en nuestra paciente. En
estos casos se debe solicitar radiografía de
tórax en búsqueda de un foco activo o secuelas cicatriciales y baciloscopías de expectoración, además de buscar otros focos de TBC12,20.
Se ha propuesto a la PCR del tejido como una
herramienta diagnóstica adicional, pero aún es
un examen de alto costo, por lo cual no se utiliza de rutina en los países en desarrollo.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con
patologías que presentan nódulos inflamatorios
en las piernas tales como eritema nodoso,
poliareritis nodosa, paniculitis subaguda nodular
migratoria, vasculitis nodular y tromboflebitis
recurrente idiopática, entre otras. El principal
diagnóstico diferencial es el eritema nodoso del
cual se distingue clínicamente por la ubicación
(el eritema indurado afecta además la zona posterior de las pantorrillas) y porque el eritema
indurado tiende a ulcerarse y dejar cicatrices
deprimidas. En casos atípicos, la diferenciación
entre ambos cuadros se puede realizar con la
histopatología ya que el eritema nodoso es una
paniculitis con compromiso septal predominante, mientras que el eritema indurado es una
paniculitis principalmente lobulillar21,22.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Los diferentes tratamientos postulados para el
eritema indurado se orientan a la erradicación
del bacilo con drogas anti TBC o a la utilización de corticoides para moderar la respuesta
inmunológica. Como medidas generales se
recomienda reposo, vendajes y tratamiento de
los factores que lo predisponen (insuficiencia
venosa de extremidades inferiores, obesidad,
etc.). Para un tratamiento definitivo se deberá
determinar la etiología del cuadro. En el caso
de encontrar asociación con tuberculosis se
deberá iniciar tratamiento anti TBC y la mayoría de autores propone terapia combinada con
3 a 4 drogas, por un período largo, para así evitar las recaídas21. En Chile en muchas ocasiones se inicia esta terapia aún sin confirmar la
relación. En un estudio de 15 pacientes chilenas tratadas con drogas antituberculosas se
demostró que se reducía significativamente el
número de recurrencias en relación a otras
alternativas terapéuticas23. En el caso de que
no se obtenga respuesta terapéutica se recomienda el uso de corticoides sistémicos.
También se sugiere el uso de anti-inflamatorios
no esteroides, yoduro de potasio, tetraciclinas,
entre otros, con respuestas variables12.
En niños las tuberculides son en general subdiagnosticadas ya que no existen signos patognomónicos, los cuadros suelen ser muy polimorfos y son muy infrecuentes. Dentro de este
grupo la más frecuente es la tuberculide papulonecrótica y la menos frecuente es el EIB. Por
lo tanto, para realizar el diagnóstico se requiere de un alto índice de sospecha. El caso presentado ilustra adecuadamente lo difícil de llegar al diagnóstico, la necesidad del apoyo histopatológico y la evaluación de la respuesta terapéutica que en esta paciente fue excelente.
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REPORTE DE CASOS
Hoyuelos supraespinosos escapulares
congénitos: a propósito de dos casos
pediátricos
Marimar Sáez-de-Ocariz, Carola Durán-McKinster, Luz Orozco-Covarrubias, Ramón Ruíz-Maldonado.
Servicio de Dermatología. Instituto Nacional de Pediatría, México.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 149-151.
Resumen
Las depresiones cutáneas, comúnmente conocidas como hoyuelos o fositas, son poco frecuentes en
localizaciones fuera de la cara o salientes óseas. Las fositas supraespinosas escapulares congénitas pueden
ocurrir en forma aislada o estar asociadas con diversos síndromes. En este artículo presentamos dos
pacientes con fositas supraespinosas escapulares congénitas de presentación aislada.
Palabras clave: Hoyuelos; Fositas supraespinosas escapulares.
Abstract
Cutaneous depressions, commonly named skin dimples or pits, are rare when located in sites other than the
face or bony prominences. Congenital shoulder dimples may occur as an isolated finding or may be
associated with various syndromes. We present three patients with congenital shoulder dimples.
Key words: Shoulder dimples; Pits.
Introducción
Las depresiones cutáneas profundas, unilaterales
o bilaterales, son conocidas como hoyuelos o
fositas. En general aparecen en la cara o sobre
prominencias óseas como el acromion, la escápula, el sacro, los codos, las rodillas o la tibia1,2. Los
hoyuelos cutáneos, cuando se presentan en
forma aislada, se consideran benignos y determinados por herencia autosómica dominante3. Sin
embargo, también han sido reportados como
defectos cutáneos que se pueden observar en
una variedad de padecimientos congénitos como
son síndromes congénitos3-7, rubéola congénita8,9
y trauma mecánico10. Las formas adquiridas son
raras y se han asociado con alteraciones metabólicas como el déficit de fostato11. En el presente artículo se describen dos pacientes pediátricos con hoyuelos supraespinosos escapulares
congénitos de presentación aislada.
Reporte de casos
Casos 1: Paciente femenino de un año de edad
quién presenta depresiones cutáneas bilaterales en ambos hombros (Fig. 1). No hay limitación del movimiento, pero la piel está fija a la
Correspondencia:
Dr. Ramón Ruíz-Maldonado.
Servicio de Dermatología.
Instituto Nacional de Pediatría.
Insurgentes Sur 3700 C.
Insurgentes Cuicuilco, 04530,
México, D.F.
Tel (52 55) 10 84 55 28
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 22/03/2005
Aceptado: 07/06/2005
149
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Hoyuelos supraespinosos escapulares congénitos
cara posterior del proceso acromial, dando
lugar a los hoyuelos. Los hoyuelos están presentes desde el nacimiento. La madre, de 30
años de edad, tiene lesiones idénticas en
ambos hombros, también presentes desde el
nacimiento (Fig. 2).Al interrogatorio se refiere
que tres familiares por la rama materna presentan los mismos hoyuelos. El resto del examen físico en ambas es normal.
Caso 2: Paciente masculino de 1 año 7 meses
de edad quien presenta depresiones cutáneas
bilaterales, fijas y profundas en ambos hombros (Fig. 3). Aunque la piel está fija a la cara
posterior del proceso acromial, no hay limitación del movimiento. Los hoyuelos están presentes desde el nacimiento. La historia familiar
es negativa para la presencia de dichos hoyuelos. El resto del examen físico es normal.
Fig. 1. Paciente mujer de 1 año de edad. Se observa la presencia
de un hoyuelo supraespinoso.
Fig. 2. Paciente de 30 años de edad, madre de la paciente caso 1.
Se observa la presencia de un hoyuelo supraespinoso.
150
Fig. 3. Paciente masculino de 1 año 7 meses de edad. Se observa la
presencia de un hoyuelo supraespinoso profundo.
Discusión
Los hoyuelos cutáneos aparecen como depresiones en zonas donde la piel está fija a planos
más profundos por ausencia de dermis y/o
tejido celular subcutáneo11; siendo poco frecuente su localización fuera de la cara1,2.
Los hoyuelos o fositas supraespinosas escapulares congénitas pueden aparecer como manifestación aislada o acompañar a síndromes3-7.
Cuando se manifiestan en forma aislada, al parecer exhiben un patrón de herencia autosómico
dominante2, como en el caso 1. Las formas aisladas no hereditarias pueden resultar de la
retención tisular entre las prominencias óseas
fetales y la pared uterina, que condicione disminución de tejido celular subcutáneo en ese
lugar11. Hay casos severos reportados que pueden afectar el hombro y el glúteo mayor, y a
diferencia de estas fositas supraespinosas escapulares, pueden acompañarse de dolor y disminución del movimiento, motivo por el cual se
indica intervención quirúrgica para retirar la
cicatriz y movilizar la articulación11. En nuestro
segundo caso, al no haber antecedentes familiares de fositas supraespinosas escapulares congénitas, los hoyuelos podrían ser secundarios a
la retención tisular anteriormente descrita, o
bien tratarse de una mutación de novo, y que se
expresen posteriormente en su descendencia.
Los síndromes congénitos que se asocian con la
presencia de hoyuelos o fositas supraespinosas
escapulares son el síndrome de deleción 18q, la
trisomía 9p, el síndrome de Silver-Russell, el síndrome del pterigión poplíteo, y en forma inconstante el síndrome de Apert3-7 (Cuadro 1).
Hoyuelos supraespinosos escapulares congénitos
Cuadro 1. Enfermedades asociadas con fositas
supraespinosas escapulares.
Hoyuelos supraespinosos
escapulares
Herencia autosómica dominante
Síndrome de deleción 18q3
Trisomía 9p4
Síndrome de Silver-Russell5
Síndrome del pterigión poplíteo6
Síndrome de Apert7
Características clínicas
Hallazgo único
Hipoplasia medio facial
Boca “en carpa”
Hipotonía
Retraso del desarrollo
Retraso del crecimiento
Retraso mental
Alteración auditiva
Retraso mental
Epilepsia
Braquicefalia
Hipertelorismo
Puente nasal ancho
Filtrum corto
Boca “en carpa”
Clinodactilia
Anormalidades músculo-esqueléticas
Malformaciones genitourinarias
Dismorfias craneofaciales
Manchas café con leche
Hoyuelos en labios
Labio y/o paladar hendido
Sinequias gingivales
Pterigión poplíteo
Sindactilia
Hipoplasia genital
Craniosinostosis
Malformaciones medio-faciales
Sindactilia simétrica
Displasia epifisiaria múltiple
El diagnóstico diferencial de las formas congénitas podría hacerse con las cicatrices deprimidas secundarias a amniocentesis o biopsia
prenatal12; y en los casos adquiridos, con atrofia secundaria a inyección cutánea de corticosteroides. Según Samlaska13, las fositas supraespinosas escapulares congénitas pueden ser un
hallazgo más frecuente de lo reportado en la
literatura, observándose como un hallazgo
incidental en más pacientes de los que están
reportados.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
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Consideramos que el conocimiento de la etiología y el significado de las depresiones cutáneas u hoyuelos supraespinosos escapulares es
útil para el médico cuando se confronta con
este hallazgo poco frecuente, pues le permitirá identificar si se trata de formas aisladas o si
debe buscar otros componentes de los síndromes descritos.
151
REPORTE DE CASOS
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
Antonio Guzmán1, Gloria Mendoza2.
1
Profesor Titular de Estomatología de la Clínica Integrada de la Facultad de Odontología Pierre Fauchard,
Universidad Autónoma del Paraguay, Asunción Paraguay. 2Dermatopatóloga y Patóloga bucal de la Clínica Integrada
de la Facultad de Odontología Pierre Fauchard, Universidad Autónoma del Paraguay, Asunción Paraguay.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 152-157.
Resumen
La enfermedad de Riga Fede, denominada también úlcera eosinofílica de la mucosa oral, es un proceso
inflamatorio poco frecuente y benigno caracterizado por una ulceración de bordes netos, cubierta por una
membrana serosa y con tendencia al sangrado espontáneo ubicada en la parte ventral de la lengua o ambos
lados del frenillo y es causada por trauma repetido sobre los incisivos inferiores que ocurre durante la lactancia
y el reflejo instintivo de succión. Se suele encontrar con mucha frecuencia en niños con parálisis cerebral o en
caso de erupción prematura de dientes (natales o neonatales). Se presenta el caso de un niño de 6 meses de
edad natural de Asunción, cuyos padres notaron presencia de dientes incisivos al nacer y después de 4 meses
presentó una úlcera oval, de bordes sobreelevados indurados, localizada en el borde ventral de la punta de la
lengua. Se realizó biopsia de la úlcera y el estudio anatomopatológico evidenció acantosis irregular e hiperplasia
pseudoepiteliomatosa. El corion presentó dilatación, congestión e hiperplasia de vasos capilares y tumefacción
endotelial, además de denso infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos, plasmocitos, neutrófilos y mayor
número de eosinófilos. La terapia consistió en pulido de bordes incisales filosos y limpieza de úlcera con agua
oxigenada. Se presenta el caso por ser inusual y porque el diagnóstico debe ser hecho por dermatólogos,
dermatólogos pediatras y pediatras para instaurar la terapia adecuada lo más antes posible.
Palabras clave: Úlcera de Riga Fede, Dientes neonatales.
Abstract
Riga-Fede disease, an eosinophilic ulcer of the oral mucosa, is a rare and benign inflammatory process that is
characterized by a well demarcated ulcer on the ventral part of the tongue or the lingual frenum that is covered
by a membranous film and has a tendency towards spontaneous bleeding. It is caused by repetitive trauma by
the lower incisors during sucking or lactation. It is frequently seen in children with cerebral palsy or in cases with
premature eruption of teeth (natal or neonatal teeth). We present a case report of a six month-old child whose
parents noted the presence of incisors at birth. At four months of age an oval ulcer with elevated and indurated
borders was noted on the ventral surface of the tongue. A biopsy demonstrated irregular acanthosis and
pseudoepitheliomatous hyperplasia. Corion demonstrated dilatation, congestion and hyperplasia of capillaries and
endothelial tumefaction as well as a dense mixed inflammatory infiltrate with lymphocytes, plasma cells,
neutrophils and a large number of eosinophils. Treatment consisted of smoothing the incisors edge and cleaning
the ulcer with hydrogen peroxide. We present this case so that dermatologists, pediatric dermatologists and
pediatricians are aware of this rare disease and can begin treatment as soon as possible.
Key words: Riga-Fede ulcer; Neonatal teeth.
Introducción
Correspondencia:
Dr. Antonio Guzmán:
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido:16/04/2005
Aceptado: 08/08/2005
152
La ulceración traumática de la parte ventral de
la lengua suele asociarse con dientes neonatales o natales en recién nacidos. La lesión fue
descrita primero por Antonio Riga, un médico
italiano en 1881 y los estudios histológicos y
casos adicionales fueron publicados por F. Fede
en 1890, es por esto que se conoce como
enfermedad de Riga-Fede1. Es llamada también
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
como úlcera eosinofílica de la mucosa oral, granuloma eosinofílico ulcerado diutinum, granuloma eosinofílico ulcerado o granuloma traumático ulcerado.Típicamente la lesión empieza
como una úlcera en la superficie ventral de la
lengua debido al trauma repetido, posteriormente progresa a una masa fibrosa alargada de
apariencia de un granuloma ulcerado y en su
etiología están implicados los traumas y alteraciones de la barrera epitelial inducida por un
tóxico o virus, con activación de linfocitos y
liberación de interleuquinas para luego impulsar la maduración de eosinófilos2.
Puede haber disminución de succión y alimentación debido al efecto de masa de esta lesión
y por ende malnutrición, por lo tanto es necesario reconocer esta entidad y tratarla a tiempo. Presentamos el siguiente caso clínico y
revisión de la literatura.
Historia clínica
Paciente masculino de 6 meses de edad, natural, residente y procedente de Asunción,
República del Paraguay. Producto de primera
gestación, con control prenatal. Tiene el antecedente personal de haber nacido de parto
eutócico a término, llamándole la atención a
sus padres la erupción de los dos incisivos
centrales inferiores; antecedentes familiares
no importantes para el caso.
Su madre refiere que desde hace cuatro meses
presentó una úlcera en la lengua que dificultaba la lactancia y que crecía paulatinamente.
Consultó al servicio de Dermatología
Pediátrica del Hospital de Clínicas, desde
donde es remitido a la Clínica Integrada de la
Facultad de Odontología Pierre Fauchard, de la
Universidad autónoma del Paraguay, para su
evaluación, diagnóstico y tratamiento (Fig. 1).
En nuestro centro, al ser interrogada nuevamente la madre, ratifica como dato de interés
que su hijo nació con los dos incisivos centrales inferiores.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 1. Úlcera en cara ventral de la lengua al examen inicial.
Examen físico
Paciente en buen estado general, con tamaño
y peso de acuerdo con su edad cronológica.Al
examen bucal encontramos una úlcera de
forma oval, con bordes sobreelevados, edematosos, bien delimitados e indurados, de 3 x
2cm de diámetro, localizada en la cara ventral
de la punta de la lengua. A la palpación del
cuello no se encontró adenopatías.Además, en
la arcada mandibular encontramos la presencia
de dos dientes incisivos, con bordes filosos,
bien adheridos y sin movilidad al tacto. El resto
del examen físico fue normal.
La muestra para el examen anatomopatológico se tomó mediante una biopsia con punch
descartable de 3mm. Se administró una moderada cantidad de pomada de lidocaína adhesiva al 5% en uno de los bordes de la lesión
ulcerosa y se infiltró la zona con un tubo de
solución inyectable de lidocaína simple al 3%
sin epinefrina de 1.8ml, usando jeringa carpule
odontológica con aguja dental 27G de 0.40 x
25mm. Luego se hizo un bloqueo de campo
con 0.5ml de la solución. La muestra fue fijada
en formol al 10% en aguda destilada y remitida para su procesamiento.
Informe anatomopatológico (Dra. G.
Mendoza): Al examen macroscópico se observa ulceración lingual de 3 x 0.7mm con costras
fibrino leucocitarias. La microscopía, a la tinción con hematoxilina y eosina, muestra en la
mucosa de revestimiento epitelio plano estratificado; hay acantosis irregular e hiperplasia
153
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
pseudoepiteliomatosa (Fig. 2). El corion presenta dilatación, congestión e hiperplasia de
vasos capilares y tumefacción endotelial, además de denso infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos, plasmocitos, neutrófilos
y mayor número de eosinófilos (Fig. 3 y 4). Hay
también presencia de histiocitos.Algunos plasmocitos contienen en su citoplasma corpúsculos de Rusell. En varias zonas del campo
microscópico se observa la presencia de algunas áreas cicatriciales.
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
Diagnóstico: Granuloma traumático de lengua.
Evolución
Luego de confirmado el diagnóstico, el paciente
fue tratado con pulido de los bordes incisales
filosos de sus dientes y limpieza de la úlcera con
agua oxigenada de 10 volúmenes, diluida al 1:3
en agua, dos veces al día, con excelente respuesta a la terapéutica a los 21 días (Fig. 5 y 6).
Fig. 2.
Acantosis e hiperplasia
pseudoepiteliomatosa.
(HE 40X).
Fig. 5. Cara ventral de lengua libre de úlcera.
Fig. 3. Detalle del infiltrado inflamatorio. (HE 60X).
Fig. 6. Pulido de bordes incisales filosos.
Discusión
Fig. 4. Infiltrado mixto con histiocitos y eosinófilos. (HE 60X).
154
La enfermedad, úlcera, granuloma o afta de
Riga Fede, denominada también úlcera eosinofílica de la mucosa oral (UEMO), granuloma
eosinofílico ulcerado diutinum, granuloma
eosinofílico ulcerado o granuloma traumático
de la lengua, es la expresión en niños de lo que
corresponde a la úlcera eosinofílica del adulto1-7. Consiste en un proceso inflamatorio
poco frecuente y benigno, caracterizado por
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
una ulceración única de bordes netos, cubierta por una membrana serosa y con tendencia
al sangrado espontáneo, ubicada en la superficie ventral de la punta de la lengua o a ambos
lados del frenillo. Es causada por trauma repetido, secundario a los movimientos de protrusión y retracción continua sobre los incisivos
inferiores que se suceden generalmente
durante la lactancia y por el proceso instintivo
de la succión. Puede ser dolorosa en algunos
casos y suele localizarse en otros sitios de la
mucosa oral, aunque el lugar de predilección
es la lengua en un 50%, luego el labio (6%),
paladar, piso de boca, vestíbulo (5% cada uno)
y frenillo (1%)8.
La incidencia es igual en ambos sexos y aparece
a cualquier edad, aunque suele verse más en los
extremos de la vida3. Sin embargo, según Vélez y
Alamillos, en la frecuencia de aparición hay un
ligero predominio en el sexo femenino8.
En su etiología se incriminan traumas y alteraciones de la barrera epitelial inducidas por un
tóxico o virus que altera la inmunidad celular;
los linfocitos T activados por los factores anteriores producen varias linfoquinas, entre ellas
la IL 1 y el TNF alfa que actúan como quimiotácticos y facilitan la adhesión de los eosinófilos al endotelio vascular; también hay liberación por los mismos linfocitos T de IL 5, linfoquina esencial para inducir la maduración de
los eosinófilos9 (Fig. 7).
Fig. 7. Etiología propuesta para la úlcera de Riga Fede.
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Se suele encontrar con mucha frecuencia en
niños con parálisis cerebral, o en casos de
erupción prematura (dientes natales y neonatales).Autores españoles han relatado un caso
desencadenado por una reacción adversa a la
carbamacepina10. Se ha descrito su asociación
con la macroglobulinemia de Waldenström,
osteomielitis, hipertensión arterial, diabetes
mellitus y disautonomía familiar11-13.
Puede haber a la inmunomarcación presencia
de linfocitos CD8, CD4, CD3 y células dendríticas CD1a y ocasionalmente linfocitos
CD30+ (Ki-1) en 70% de los casos del adulto9,14-16. Histológicamente se observa tejido de
granulación con numerosos histiocitos y eosinófilos; en la zona ulcerada hay una membrana
fibrino-purulenta que contiene fibrina entremezclada con neutrófilos y células epiteliales
en proceso de degeneración. El infiltrado
puede afectar la submucosa e incluso, las glándulas salivales y la capa muscular1.
El diagnóstico diferencial clínico incluye al carcinoma epidermoide, liquen erosivo, aftas
mayores, sífilis primaria, úlcera traumática,
leishmaniasis, paracoccidiodomicosis, histoplamosis, histiocitosis X, lupus eritematoso discoide, sialometaplasia necrotizante y linfomas
a células B3,10,14. El diagnóstico diferencial histológico debe hacerse con la hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia o enfermedad de
Kimura, el linfoma T no Hodgkin CD 30+ (Ki1) y el granuloma eosinófilo14.
El pronóstico es bueno y suele curar espontáneamente entre una semana a un año. La recurrencia suele ser frecuente y se ha descrito en
reportes aislados5,8,9,13,14,20; Mezei y col. en su
revisión encontraron recidivas en menos del
15%3. El tratamiento puede ser mediante escisión quirúrgica3,4 seguida de corticoterapia
tópica o intralesional14,17. La terapia incluye
rebajar los bordes filosos de los incisivos o
colocar cubiertas protectoras de acrílico o
composite sobre los dientes. En adultos, si
alguna pieza dental favorece el trauma, se
recomienda su extracción4,18. La extracción
dentaria en el caso de niños con dientes natales debe evitarse, salvo que el diente sea tan
155
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
móvil que haya riesgo de aspiración. En ocasiones, debe evaluarse la interrupción del amamantamiento19.
Se conoce como diente natal al que está presente en el momento de nacer y dientes neonatales a los que erupcionan antes de los 30
días de edad, independientemente de que el
diente natal sea supernumerario o un diente
temporal precoz; las definiciones solamente se
basan en el momento de la erupción dental. La
frecuencia de aparición de estos dientes es
escasa; el fenómeno es más frecuente en los
incisivos inferiores centrales en un 85% de los
casos. Aparecen en pares y cubiertos por
mucosa gingival superficial, suelen ser móviles
y la mucosa pericervical puede verse habitualmente inflamada. No hay una causa específica,
aunque se atribuye a la presencia de un germen dentario superficial en el caso de los
dientes temporales precoces; la otra posibilidad es la formación durante el desarrollo dentario de una lámina dentaria adyacente, paralela e independiente de la lámina dentaria originada del diente temporal normal y en este
caso aparece un diente supernumerario.
Algunos autores consideran hereditaria la tendencia a adquirir dientes neonatales. Son más
comunes en mujeres.
Los dientes neonatales se asocian a los
siguientes síndromes21:
1. Síndrome de Ellis Van Creveld. Enfermedad
poco común de tipo autosómico recesivo,
con consanguinidad, caracterizada por coiloniquia, alteraciones dentales y condrodisplasia con brazos y piernas cortas, polidactilia bilateral y a veces cardiopatía congénita; en boca hay fusión de la porción media
del labio superior con el margen gingival
maxilar, que elimina el surco mucolateral
normal, dando una aspecto hipoplásico al
labio superior.
2. Síndrome de Hallermann-Streiff, caracterizado por braquicefalia fronto parietal, cataratas congénitas e hipotricosis , además de
hipodontia e hiperdontia, cara pequeña,
nariz larga y afilada, retracción del mentón,
enanismo, atrofia cutánea localizada y
microftalmía.
156
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
3. Síndrome de Saldino-Noonan o síndrome
de Turner masculino. De carácter autosómico dominante, afecta al cromosoma 12
en el gen PTPN 11, presentando una dismorfia facial característica: macrocefalia
con facies típica en la que se destacan
hipertelorismo, hendiduras palpebrales
antimongoloides, epicanto, ptosis palpebral,
descenso de las comisuras bucales, paladar
elevado, micrognatia y orejas de implantación baja con reborde auricular acentuado.
Además hay retraso del crecimiento, malformaciones cardíacas, criptorquidia bilateral o unilateral junto con un retraso mental de leve a severo.
4. Odonto-onicodisplasia.
5. Paquioniquia congénita
6. Displasia ectodérmica asociada al cromosoma X.
7. También hay dientes natales en el hipertiroidismo congénito y en disfunciones gonadales o suprarrenales como el síndrome
adrenogenital.
Estos dientes natales evolucionan hacia la
caída en los primeros meses de vida, antes de
la erupción temporal o decidua si son supernumerarios; o partir de los 6 años, en el
momento en que afloran los dientes definitivos o permanentes, si es el caso de los dientes
temporales precoces. Si bien por lo general
son móviles, a veces pueden fijarse adecuadamente ya que pueden crecer raíces rudimentarias durante su desarrollo. En el caso de los
dientes supernumerarios es mejor dejarlos
que evolucionen naturalmente hacia la caída y
evitar la extracción por el riesgo de hemorragias. En el diente temporal precoz la conducta
es también conservadora, pues si se extrae la
pieza, se pierde un espacio en el maxilar y suelen aparecer trastornos posteriores como
diastemas, en el reemplazo de la dentición
temporal por la definitiva. Deben diferenciarse
de quistes de erupción y del desarrollo.
Como ya se había mencionado antes, las úlceras de Riga Fede pueden originarse en la
punta, frenillo o cara ventral de la lengua como
complicación del trauma repetido durante la
lactancia; siendo esta lesión una solución de
Dientes natales y enfermedad de Riga Fede
continuidad de bordes netos, con eritema e
induración periférica y sangrado habitual que
aparece a los 15 días de erupcionar el diente y
que cura naturalmente en 60 días22.
Presentamos este caso por su carácter inusual
y por considerar importante que la asociación
de dientes natales y úlcera de Riga Fede sea
identificada por el dermatólogo, dermatólogo
pediatra y pediatra en general; pues su desconocimiento puede dar margen a diagnósticos
equivocados y tratamientos incorrectos.
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157
REPORTE DE CASOS
Síndrome de nevus blue rubber bleb
Ana María Sáenz1, Antonietta Cirocco2, Adriana Batoni3, Lisett Rondón4, Pablo Lecuna4, Francisco González5.
1
Profesora instructora del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de
Venezuela. 2Dermatóloga consultante del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad
Central de Venezuela. 3Residente del Post-Grado de Dermatología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad
Central de Venezuela. 4Profesor instructor del Servicio de Gastroenterología Pediátrica, Hospital Universitario de
Caracas, Universidad Central de Venezuela. 5Profesor asistente del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario
de Caracas, Universidad Central de Venezuela.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 158-162.
Resumen
El síndrome de nevus blue rubber bleb es una patología poco frecuente y se caracteriza por malformaciones
venosas cutáneas y viscerales como el tracto gastrointestinal, hígado, pulmón, músculo y sistema nervioso central.
Este síndrome puede iniciarse durante la etapa neonatal o en la infancia temprana y es de herencia autosómica
recesiva causada por una mutación en el cromosoma 9. Las lesiones en piel pueden ser máculas, pápulas o
nódulos de color rojo violáceo y se localizan principalmente en extremidades, tronco y cara. Las lesiones en el
tracto gastrointestinal pueden ser sésiles, nodulares, planas o de aspecto frambuesiforme y se localizan
principalmente en el intestino delgado. Se presenta el caso de un niño de 6 años de edad que presentó una
tumoración en antebrazo derecho y cuatro nódulos violáceos plantares, además de lesiones vasculares en
estómago y colon, las que fueron tratadas con coagulación argón plasma mejorando sustancialmente.
Palabras clave: Síndrome de nevus blue rubber bleb; Malformación venosa; Piel; Tracto gastrointestinal.
Abstract
Blue rubber bleb nevus syndrome is an unusual disorder characterized by distinctive cutaneous and
gastrointestinal venous malformations that cause massive or occult gastrointestinal hemorrhage and
subsequent iron deficiency anemia. We describe a rare case of this disease in a school-aged boy with
cutaneous and gastrointestinal venous malformations.
Key words: Blue rubber bleb nevus syndrome; Venous malformations; Skin; gastrointestinal tract.
Introducción
Correspondencia:
Antonietta Cirocco
7ma. Av con 6ta.Y 7ma.
Transversal, Quinta Luisiana.
Altamira. Caracas 1060.
Venezuela.
Teléfono: (580212) 263-9209
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 17/07/2005
Aceptado: 16/08/2005
158
El síndrome de nevus blue rubber bleb
(SNBRB) es una entidad poco frecuente que
consiste en la asociación de malformaciones
venosas en la piel y otros órganos, principalmente en el tracto gastrointestinal1. El compromiso gastrointestinal puede ocasionar
hemorragia gastrointestinal oculta o masiva, e
incluso presentarse con anemia ferropénica
debido al sangrado gastrointestinal crónico.
Presentamos un caso de esta rara enfermedad
en un escolar con malformaciones venosas
cutáneas y gastrointestinales.
Caso clínico
Escolar masculino de 6 años de edad, natural
y procedente de Caracas, Venezuela, quien
presenta desde el nacimiento una tumoración localizada en antebrazo derecho y cua-
Síndrome de nevus blue rubber bleb
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
tro nódulos violáceos plantares no dolorosos que crecen proporcionalmente al paciente. El niño había sido llevado a diferentes instituciones, estudiándolo por anemia microcítica-hipocrómica crónica, pero sin evidencia
de lesiones en la evaluación del tracto gastrointestinal. Incluso se le había realizado
infiltraciones con triamcinolona en las lesiones cutáneas, sin mejoría. Es por esto que fue
traído a nuestro servicio en marzo de 2004,
decidiéndose su hospitalización para evaluación y conducta.
En el examen físico de ingreso el paciente se
encontraba en regulares condiciones generales, hemodinámicamente inestable, taquicárdico, con palidez cutáneo-mucosa acentuada.
La piel era de fototipo III, normoterma,
hidratada, con turgencia y elasticidad adecuadas. Presentaba tumoración en antebrazo
derecho de 7cm de diámetro, color piel,
blanda, con cicatriz atrófica en su superficie,
no dolorosa, sin evidencia de latido o thrill
(Fig. 1). También se observó cuatro nódulos
violáceos redondos, profundos, elásticos, de
0.8mm; dos en planta izquierda (Fig. 2), uno
en lecho ungueal del quinto dedo del pie
izquierdo (de coloración negruzca) y otro en
planta derecha. En el examen cardiopulmonar se encontró ruidos cardíacos rítmicos,
taquicárdicos, soplo mesosistólico aórtico,
ruidos respiratorios presentes, simétricos,
sin adventicios. El resto del examen físico no
presentó alteraciones.
Fig. 1. Tumoración en antebrazo derecho de 7cm de diámetro,
color piel, blanda, con cicatriz atrófica en su superficie, no
dolorosa, sin evidencia de latido o thrill.
Fig. 2. Dos nódulos violáceos redondos, profundos, elásticos, de
0.8mm en planta izquierda.
Dentro del plan de estudio se realizó:
• Laboratorio al ingreso: hemoglobina 6.1gr/dl,
hematocrito 21.9%, plaquetas 362 000, hierro sérico 15 mg/dl, saturación 4mg%.
Pruebas de coagulación normales; serologías para HIV, VDRL, Hepatits B y C negativas. Sangre oculta en heces 4+.
• Radiografía de brazo derecho sin evidencia
de malformaciones óseas.
• Biopsia de piel: hiperqueratosis con ortoqueratosis laminar, resto de epidermis sin
modificaciones, en dermis reticular proliferación de capilares y vénulas dilatadas de
endotelio plano y pared muscular delgada.
• TAC de antebrazo derecho: lesión ocupante de espacio en partes blandas, de aspecto heterogéneo, altamente sugestiva de
malformación vascular.
Se realizó una evaluación por el servicio de
gastroenterología. La ecografía abdominal no
evidenció lesiones. En la endoscopia digestiva
superior se observó en estómago dos lesiones
159
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
elevadas, sésiles, violáceas, de superficie regular, menores de 1cm, sin evidencia de sangrado
activo (Fig.3). En la colonoscopia se apreciaron
lesiones de características similares, a 10cm
del borde anal, en ángulo esplénico y en colon
transverso, sin evidencia de sangrado activo.
Fig. 3. Endoscopia digestiva superior donde se observan lesiones
elevadas, sésiles, violáceas, de superficie regular, menores de 1cm
en estómago.
En vista de evidenciarse múltiples malformaciones venosas cutáneas como gastrointestinales, asociado a síndrome anémico crónico
severo, concluimos en el diagnóstico de síndrome de nevus blue rubber bleb.
El paciente se estabilizó desde el punto de
vista hemodinámico, indicándole hemoderivados y suplementos de hierro y ácido fólico. El
servicio de gastroenterología realizó coagulación con argón plasma con resultados satisfactorios (Fig. 4). El paciente egresó y permanece
en control por sus múltiples malformaciones
vasculares.
Fig. 4. Tratamiento con coagulación endoscópica con argónplasma.
160
Síndrome de nevus blue rubber bleb
Discusión
El SNBRB es una patología poco frecuente,
hasta la fecha se han descrito poco más de 150
casos1. Está caracterizada por malformaciones
venosas cutáneas y viscerales, con mayor frecuencia a nivel del tracto gastrointestinal y
otros órganos como en hígado, pulmón, músculo, glándula suprarrenal, riñón, vejiga y sistema nervioso central.
Fue descrito inicialmente por Gascoyen en
1860, quien fue el primero en notar la asociación de hamartomas vasculares cutáneos con
lesiones similares en el tracto gastrointestinal y
sangrado digestivo. Pero es Bean, en 1958, quien
acuña el termino de síndrome de blue rubber
bleb a la constelación de “hemangiomas cutáneos” con “apariencia y textura de mamilas”, contribuyendo a la confusión que todavía persiste
acerca de la verdadera naturaleza de las malformaciones vasculares presentes en este síndrome, ya que sigue utilizándose el termino de
“hemangioma cavernoso” para referirse a las
malformaciones vasculares venosas1.
El SBRB inicia en la etapa neonatal o infancia
temprana, tiene un patrón de herencia autosómico dominante, pudiendo afectar varias generaciones. Es causado por una mutación a nivel
del cromosoma 9p, aunque la mayoría de las
veces es esporádico2.
Las lesiones cutáneas pueden verse en cualquier
zona, aunque son más frecuentes a nivel de extremidades,tronco y cara.Pueden ser máculas,pápulas o nódulos, de color rojizo o violáceo. Su tamaño oscila entre 1mm a 10cm, pueden ser únicas o
múltiples y aumentar en número y tamaño con la
edad. Pueden ser asintomáticas o dolorosas en el
caso de existir compresión de fibras musculares
y muy excepcionalmente sangran1.
Se clasifican en tres tipos1,2:
• Tipo1: son lesiones grandes, desfigurantes,
que pueden producir obstrucciones en
órganos vitales.
• Tipo 2: son las más comunes y se caracterizan por nódulos elásticos, compresibles,
color piel o violáceos.
Síndrome de nevus blue rubber bleb
• Tipo 3: máculas irregulares o pápulas
negro-azuladas, que blanquean al presionarlas, llenándose lentamente.
Las lesiones cutáneas de nuestro caso correspondieron al tipo 2, asintomáticas, de manera
característica presentaron color violáceo con
ubicación a nivel de extremidades.
Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden
estudiarse a través de la endoscopia observando lesiones vasculares a ese nivel. Ellas pueden
presentarse desde la boca hasta el ano, siendo
más frecuentes a nivel de intestino delgado3,
área no evaluada en nuestro paciente. Pueden
ser sésiles o polipoideas, nodulares o planas,
de aspecto frambuesiforme o violáceas, sangran frecuentemente, manifestándose en
forma de síndrome anémico crónico o con
hemorragias masivas que comprometen la
vida. También pueden producir dolor abdominal, intususcepción, vólvulos o infarto intestinal4,5. Aunque nuestro paciente no presentó
hemorragia severa, tuvo cifras de hemoglobina
muy bajas, siendo estudiado por un síndrome
anémico crónico severo.
Aparentemente existe correlación entre el
número de malformaciones venosas cutáneas
y el número de lesiones viscerales6, lo cual no
fue corroborado en nuestro caso, donde habían relativamente pocas lesiones cutáneas asociadas a múltiples malformaciones vasculares
sangrantes gastrointestinales.
Otras manifestaciones descritas en el síndrome de blue rubber bleb en relación con la
localización de las malformaciones venosas
son hemotórax, hemopericardio, hematuria,
epistaxis, convulsiones, espasticidad, ataxia,
coagulación intravascular diseminada y deformidades óseas; en nuestro paciente no se
encontró estas asociaciones.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos
y el antecedente de sangrado gastrointestinal
oculto o evidente, unido a la presencia de síndrome anémico. Las evaluaciones básicas incluyen: hematología completa, parámetros de
ferrocinética y examen de heces investigando
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
sangre oculta. En la evaluación gastrointestinal
debemos solicitar radiografía de abdomen,
estudio baritado donde se puede evidenciar
defectos de llenado, lesiones polipoideas o
sésiles; la angiografía es especialmente útil en
localizar el sitio del sangrado. La evaluación
endoscópica es esencial, pudiendo evidenciar
las malformaciones venosas entre zonas de
mucosa sin alteraciones. Estudios tomográficos y de resonancia magnética nuclear han
demostrado ser métodos no invasivos útiles
para
evidenciar
lesiones
internas7.
Histológicamente se evidencian capilares y
venas dilatadas sobre capa delgada de células
endoteliales, puede haber presencia de células
musculares lisas o glándulas sudoríparas, con
muy pocos mastocitos1.
En el diagnostico diferencial debe considerarse
otras entidades que presenten malformaciones
vasculares cutáneas y viscerales, como son:
• Enfermedad de Osler-Weber-Rendu: lesiones cutáneas, pulmonares, intestinales y
telangiectasias.
• Síndrome de Maffucci: lesiones vasculares
cutáneas y viscerales con alteración de la
osificación y acondroplasia.
• Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber:
varicosidades venosas, hipertrofia ósea y
de tejidos blandos, anormalidades vasculares gastrointestinales y cutáneas, confinadas usualmente a un solo miembro.
• Enfermedad de von Hippel-Lindau: angiomatosis cerebelosa, retiniana y cutánea.
Tratamiento
El manejo del SBRB puede ser muy difícil. Las
lesiones cutáneas se tratan solo si son inaceptables desde el punto de vista cosmético, o si
por su tamaño o localización pueden ocasionar problemas funcionales, situaciones no presentadas en nuestro paciente. Se han empleado tratamiento con láser de dióxido de carbono, de luz pulsada8, de argón o rubí; electrodesecación, escisión quirúrgica y escleroterapia. La mayoría de los pacientes requieren
suplementos de hierro o ácido fólico, así como
transfusiones sanguíneas. Las lesiones gastroin-
161
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
testinales sintomáticas pueden tratarse
mediante fotocoagulación endoscópica, láser
de neodymium: yttriuum-aluminium-garnet
(Nd-YAG láser), escleroterapia, exéresis quirúrgica y resección intestinal9. También se han
descrito casos tratados con esteroides sistémicos e interferón. Nuestro paciente fue tratado mediante coagulación con argón-plasma,
obteniendo una excelente evolución. Esta técnica está basada en la transmisión de una
corriente de gas argón de alta frecuencia que
produce un daño térmico en la mucosa sobre
la que se aplica.
El seguimiento debe ser de por vida ya que las
malformaciones vasculares del tracto gastrointestinal pueden continuar apareciendo hasta
una edad avanzada.
162
Síndrome de nevus blue rubber bleb
Referencias bibliográficas
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HAGA SU DIAGNÓSTICO
¿Qué síndrome es?
Maria Cecilia Machado, Plínio Julião, Zilda de Oliveira, Paula Boggio.
Departamento de Dermatología, Hospital de Clínicas, Universidad de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 163-166.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino, de 4 años de
edad, primer hijo de padres no consanguineos.
Es llevado a consulta por presentar desde el
nacimiento máculas acrómicas en rostro,
dorso de manos y pies. Su crecimiento y desarrollo son normales. No existen antecedentes
patológicos relevantes en la familia.
Al examen físico se observan máculas acrómicas
de límites netos y tamaño variable, localizadas en
rostro (Fig. 1) y miembros superiores e inferiores (Fig. 2), pestañas blancas (Fig. 1) y pelos blancos difusamente distribuidos en cuero cabelludo. Los padres del niño refieren que el cabello
era completamente blanco al momento del nacimiento y repigmentó espontáneamente con el
tiempo. Los parches acrómicos cutáneos también presentaron cierto grado de repigmentación.A nivel ocular el paciente presentaba heterocromía del iris (iris derecho en azul y marrón)
(Fig. 1). La evaluación oftalmológica constató la
presencia de retinosis pigmentaria y estrabismo.
En posterior consulta con Otorrinolaringología,
se diagnosticó sordera neurosensorial bilateral.
Fig. 1. Poliosis de pestañas, heterocromía del iris y máculas
acrómicas en rostro.
Fig. 2. Lesiones acrómicas en miembros inferiores, con pequeñas
máculas hiperpigmentadas en su interior (aspecto moteado).
Correspondencia:
Dra. Paula Boggio
Rua Girassol 1540, AP 21,
São Paulo,
SP, Brasil, CEP 05433-002
Teléfono: 0055-11-38144231
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 18/05/2005
Aceptado: 10/08/2005
163
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
¿Qué síndrome es?
Síndrome de Waardenburg (SW) tipo 2B.
El SW es una genodermatosis poco frecuente,
que presenta un cuadro clínico heterogéneo
constituido por trastornos pigmentarios y
defectos de estructuras derivadas de la cresta
neural. Afecta aproximadamente a 1 de cada
42 000 recien nacidos vivos1,2. Se presenta en
ambos sexos y en todas las etnias por igual. El
modo de herencia es autosómico dominante,
con penetrancia reducida, expresividad variable y marcada heterogeneidad genética2. Las
alteraciones pigmentarias se originan en la
migración defectuosa de los melanoblastos
desde la cresta neural hacia la piel del
embrión3.Actualmente se reconocen mutaciones en 6 genes diferentes como responsables
de este síndrome (todos ellos necesarios para
el normal desarrollo de los melanocitos)4.
Las manifestaciones dermatológicas del SW
consisten en alteración de la pigmentación de
piel y pelos. Las lesiones cutáneas (presentes
entre 8% y 50% de los casos) son máculas
acrómicas, de límites netos y tamaño variable,
que pueden contener en su interior islotes de
piel hiperpigmentada (semejando piebaldismo). Histológicamente se corresponden con
ausencia o marcada disminución del número
de melanocitos. También ha sido descrita la
presencia de máculas hiperpigmentadas sobre
piel normal, que en conjunto con las lesiones
hipopigmentadas le dan apariencia moteada al
tegumento2,5. Raramente, como en el caso de
nuestro paciente, ocurre repigmentacion
espontánea de los parches leucodermicos6.
La poliosis se presenta en aproximadamente
17% a 58% de los pacientes con SW. Consiste
en la presencia de un mechón de pelo blanco
frontal y más raramente canicie precoz de
cabellos, cejas, pestañas y/o pelos del cuerpo.
Ésta puede ser evidente desde el nacimiento,
surgir poco después o manifestarse tardíamente, y persiste a lo largo de toda la vida del individuo. No obstante, existen casos reportados
de SW que presentaron regresión espontánea
de la poliosis durante el primer año de edad
con reaparición en la adultez2,7.
164
¿Qué síndrome es?
Las alteraciones pigmentarias oculares también son de interés para el dermatólogo. La
heterocromía del iris puede ser total (dos ojos
de diferentes colores) o parcial (dos cuñas de
diferente color en un mismo ojo1), y se observa entre el 21% y 28% de los casos. La isohipocromía del iris (ambos ojos azules pálidos e
inusualmente brillantes) es menos reconocida,
manifestándose en un 15% a 42% de los
pacientes con SW2,8.
En base a criterios clínicos y genéticos se
reconocen cuatro formas de este síndrome2:
- SW tipo 1 (MIM* 193500): considerada la
forma clásica de SW9. Los pacientes presentan
facies característica determinada por distopia
cantorum (desplazamiento lateral del canto
interno sin verdadero hipertelorismo), puente
nasal ancho y filtrum corto. Se observan los trastornos pigmentarios cutáneos y pilosos ya descritos. La presencia de sordera uni o bilateral se
describe en aproximadamente el 17% hasta
40% del total de casos1,7,10. La hetero o isocromía del iris afecta a más del 20% de los individuos con este tipo de SW7,9. El SW1 se hereda
en forma autosómica dominante. Las mutaciones afectan al gen PAX3 (locus 2q35)1, que normalmente se expresa en los somites en desarrollo, médula espinal dorsal, mesencéfalo y
estructuras derivadas de la cresta neural (melanoblastos, órgano de Corti, estría vascular del
oído interno y estructuras óseo-cartilaginosas
centrofaciales)11-13. Por lo tanto, mutaciones que
afectan severamente su función, se traducen en
los trastornos pigmentarios, sordera neurosensorial y dismorfia facial característicos del
SW111-13.
- SW tipo 2: los pacientes presentan puente
nasal ancho y filtrum corto. La ausencia de distopia cantorum constituye la principal diferencia
con el SW1. La poliosis y máculas acrómicas
aparecen más raramente que en SW1. Se
detecta sordera con mayor frecuencia respecto
de SW1 (77% de los SW2) y heterocromía del
iris en la mitad de los pacientes2. La forma de
herencia es autosómica dominante. En un 15%
a 20% de los SW2 se confirman mutaciones del
gen MITF12. Dicho gen se ubica en
¿Qué síndrome es?
3p14.1–p12.31 y codifica el factor de transcripción asociado a microftalmía (MIFT), necesario
para la diferenciación, crecimiento y sobrevida
de los melanocitos14,15 y regulador de la expresión endógena de tirosinasa16. Casos aislados de
SW2 se corresponden con mutaciones en
SLUG, factor transcripcional que se expresa
también en la cresta neural e interactúa con
MIFT17.
Subtipo 2A (MIM* 193510): SW2 con
compromiso sistémico asociado. Se ha
reportado su ocurrencia en conjunto
con paladar hendido, agenesia de vagina, útero y anexos, espina bífida, mielomeningocele y rabdomiosarcoma,
entre otros.
Subtipo 2B (MIM* 600193): SW2 en
ausencia de afección sistémica. Es el tipo
de SW que presenta el paciente que
reportamos en este trabajo.
- SW tipo 3 ó síndrome de KleinWaardenburg (MIM# 148820): fenotipo de
SW1 asociado a compromiso neurológico y
malformaciones musculares y esqueléticas,
particularmente de las extremidades2. El gen
involucrado es el PAX3. Mutaciones adicionales de este gen determinan que al fenotipo de
SW1 se le sumen defectos de cierre del tubo
neural y desarrollo anómalo de los miembros.
Así, el SW3 adquiere características propias
que lo diferencian del tipo clásico18.
- SW tipo 4, síndrome de ShahWaardenburg
o
enfermedad
de
Waardenburg-Hirschsprung
(MIM#
277580): asociación de SW2 y enfermedad de
Hirschsprung (megacolon aganglionar congénito)2,10.Tres genes diferentes están implicados
en su etiopatogenia: EDN3 (20q13.2-q13.3),
EDNRB (13q22) y SOX10 (22q13). Ambos,
EDN3 y EDNRB, tienen un rol pleiotrópico
clave sobre dos linajes celulares derivados de
la cresta neural: melanocitos epidérmicos y
neuronas entéricas19. SOX10 también regula el
normal desarrollo de dichas estirpes celulares
en la cresta neural8,20. Cuando el SW4 se origina en mutaciones homocigotas de EDN3 y
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
EDNRA (ya que las mutaciones heterocigotas
de estos genes determinan solamente la aparición de enfermedad de Hirschsprung aislada),
la herencia es autosómica recesiva2,20. Los
casos de SW4 debidos a mutaciones en
SOX10, se heredan en forma autosómica
dominante20.
Los principales diagnósticos diferenciales del
SW incluyen: piebaldismo, albinismo, vitiligo y
enfermedades hereditarias raras como el síndrome de albinismo-sordera (MIM* 300700) y
síndrome de Tietz (MIM# 103500) (hipopigmentación generalizada con sordera congénita
profunda), entre otras entidades. No existe
tratamiento específico de las lesiones cutáneopilosas del SW.
Enfatizamos que los esfuerzos médicos deben
dirigirse a:
• Diagnóstico precoz de este síndrome, para
identificar fundamentalmente los casos con
sordera, permitiendo así su abordaje terapéutico apropiado.
• Brindar el oportuno asesoramiento genético a los pacientes y sus familiares.
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CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO
Histoplasmosis diseminada
Felipe Velásquez1, Rosalía Ballona1, Héctor Cáceres-Ríos1, Juan Rivera2, Raffo Escalante3, Francisco Bravo4.
1
Servicio de Dermatología, Instituto Especializado de Salud del Niño, Perú. 2Servicio de Gastroenterología, Instituto
Especializado de Salud del Niño, Perú. 3Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Especializado de Salud del Niño,
Perú. 4Servicio de Patología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Perú.
Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 167-170.
Presentación del caso
Lactante varón de 1 mes y 24 días, proveniente de área amazónica rural, con antecedentes
de parto eutócico y buen llanto al nacer; no se
encontraron datos de peso ni puntaje Apgar.
Durante su estancia en la posta médica, realizaron limpieza de las heces desecadas de
murciélagos en el techo del establecimiento.
Su enfermedad inicia aproximadamente a los
20 días de nacido con palidez marcada, vómitos, tos y aumento del volumen abdominal. Fue
tratado con antibióticos sistémicos sin mejoría
evidente, por lo que es traído al Instituto
Especializado de Salud del Niño, Lima, Perú,
siendo hospitalizado en el servicio de gastroenterología. Su madre manifiesta que una
semana previa al ingreso notó lesiones cutáneas en mentón y cuello.
Al ingreso los signos vitales se encontrabas dentro de los límites normales, talla y peso dentro
de los percentiles adecuados para su edad.
Al examen preferencial presentó palidez con
leve ictericia, piel de aspecto marmóreo y
cinco lesiones papulares erosivo-costrosas en
sacabocado con eritema circundante localizadas en cuello y mentón que variaban entre 3 y
8mm de diámetro (Fig. 1). A la auscultación
pulmonar se evidenció roncantes difusos; el
abdomen estaba distendido, con el hígado a
5cm debajo del reborde costal derecho (span
hepático de 8.5cm) y el bazo a 10cm debajo
del reborde costal izquierdo. Se palpaba además adenopatía inguinal bilateral de 3 a 5mm.
El diagnóstico probable fue tumoración hepática, a descartar tuberculosis visceral. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia,
trombocitopenia, transaminasas y fosfatasa
alcalina elevadas, además de aumento de la
proteína C reactiva. La ecografía abdominal
reveló hepatoesplenomegalia difusa y la radiografía de tórax infiltrado micronodular difuso
(Fig. 2). Durante los primeros quince días en el
servicio de gastroenterología el paciente evolucionó en forma estacionaria. Se le realizó una
biopsia hepática como parte del protocolo del
servicio, cuyo resultado fue granulomatosis
hepática a descartar tuberculosis. El paciente
fue evaluado por el servicio de neumología,
sugiriendo la posibilidad de una tuberculosis
miliar atípica o una tuberculosis diseminada,
debiendo descartarse un proceso linfoproliferativo. Por este motivo el paciente recibió
terapia tuberculostática; sin embargo el estado
general continuó deteriorandose, cursando
con nuevas lesiones cutáneas en tronco y
extremidades, disnea progresiva, aumento de
volumen abdominal, alcalosis respiratoria e
hipoxemia. Por este motivo fue trasladado a la
unidad de cuidados intensivos.
Debido a la progresión de las lesiones cutáneas, se le realizó una biopsia de piel la que fue
informada como paniculitis lobular, con infil-
Correspondencia:
Dr. Felipe Velásquez
Servicio de Dermatología
Instituto Especializado de
Salud del Niño - IESN
Av. Brasil 600, Lima 5, Perú
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 04/08/2005
Aprobado: 15/08/2005
167
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 1. Pápulas erosivo costrosas en sacabocado rodeadas de
eritema, localizadas en mentón y cuello.
Histoplasmosis diseminada
Fig. 3b. Infiltrado linfo-histiocitario con gran cantidad de
organismos
levaduriformes
de
tamaño
homogéneo
característicos de Histoplasma. H/E 400x.
Fig. 4. Paciente en sala de UCI con intubación endotraqueal y
soporte ventilatorio.
Fig. 2. Infiltrado micronodular difuso a predominio de ápice
pulmonar derecho.
trado inflamatorio mononuclear y presencia
de organismos levaduriformes compatibles
con Histoplasma (Fig. 3a y 3b).
Durante su estancia en cuidados intensivos
(Fig. 4), recibió itraconazol 5mg/kg/d por sonda
nasogástrica durante dos días y luego anfotericina B intravenosa 1mg/kg solo por un día,
falleciendo por falla hepática e insuficiencia
respiratoria.
Diagnóstico: Histoplasmosis diseminada aguda.
Discusión
Fig. 3a. Infiltrado difuso del panículo adiposo, en un patrón
lobular. H/E 40x.
168
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa severa producida por un hongo dimórfico intracelular, el Histoplasma capsulatum, descubierto en 1905 por Darling en tejido de un
paciente presumiblemente fallecido por tuberculosis miliar1. Este hongo vive en su forma
Histoplasmosis diseminada
micelial en los suelos y se trasforma en espora
al entrar al organismo humano alojándose en
los macrófagos. Existen áreas endémicas con un
clima, humedad y suelo específicos con presencia de deyecciones de aves y murciélagos. Las
islas caribeñas tales como Trinidad y Tobago,
América Central y del Sur son las zonas endémicas más importantes. En Estados Unidos se
encuentra en los valles de los ríos Mississippi y
Ohio2. En el Perú la histoplasmosis se encuentra
en la selva central, área de donde procedía el
paciente. La incidencia anual de histoplasmosis
diseminada en Martinica es de 0.34/100 000,
semejante a la de Estados Unidos que es de 0.2
a 1/100 000; sin embargo existe poca literatura
sobre el particular en países del Caribe,
América Central y del Sur3. La histoplasmosis
en la edad pediátrica ha sido reportada en niños
con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA); en Brasil se ha notificado en esta población una frecuencia de 0.1%4.
Las microconidias son inhaladas y alcanzan el
alveolo pulmonar, siendo ingeridas por los
macrófagos tisulares y trasformándose en
levaduras (forma invasiva). En individuos
inmunocompetentes la infección queda controlada; pero si hay inmunodeficiencia o excesiva cantidad de organismo infectante, el
hongo se disemina a través del sistema reticuloendotelial hacia los ganglios regionales. El
histoplasma expresa una proteína de choque
térmico 60 en su superficie5 la cual se une a
receptores del complemento CR3 y CR4 de
las células mononucleares6,7 y se liberan citoquinas como la IL-128, la que produce reclutamiento de los macrófagos tisulares y monocitos formando granulomas. Esta respuesta es
mediada por inmunidad a células T y se completa dentro de la segunda semana; si hay
fallas se produce la diseminación a otros
órganos como hígado, bazo y piel9, como ocurrió en nuestro paciente.
Clínicamente la histoplasmosis puede presentarse como infección asintomática (la más
común), infección primaria pulmonar y cutánea sea aguda o crónica y las formas secundarias diseminadas (HD). La HD puede presentarse de forma aguda con un cuadro de fiebre,
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
malestar, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía,
anemia, trombocitopenia y leucopenia en sujetos inmunocomprometidos (infección por VIH,
diabetes mellitus o linfomas) y es generalmente de curso fatal. La HD crónica se caracteriza
por lesiones focales y respuesta inmune efectiva mediada por células (granulomas).
Además, existen formas subagudas con localización visceral9,10. La localización en piel es rara
(2% a 6% de pacientes inmunocompetentes
con histoplasmosis y de 1% a 25% de pacientes con SIDA y HD)11 y puede presentarse
como lesiones máculo-papulares rodeadas de
un halo eritematoso que pueden ulcerarse,
además puede verse placas, nódulos y úlceras
de bordes elevados10-13.
El diagnóstico clínico en pacientes inmunosuprimidos es un tanto difícil por la variada presentación clínica; es necesario recurrir a exámenes
auxiliares como detección de antígeno, frotis de
sangre periférica, cultivo micológico y detección
de anticuerpos (histoplasmina)14. La biopsia de
piel es confirmatoria y se puede evidenciar granulomas en las formas autolimitadas de histoplasmosis; pero en las formas diseminadas la
formación de granulomas es pobre y se observa gran cantidad de macrófagos con pocos linfocitos y presencia de levaduras características9.
La letalidad de pacientes con HD es alta (80%
a 100%), los medicamentos antifúngicos pueden reducirla al 25%. Es necesario utilizar una
fase de inducción a fin de producir la remisión
del cuadro, seguida de una fase de mantenimiento15. Los medicamentos usados son anfotericina B e itraconazol solos o combinados.
La respuesta clínica es variada; así, con anfotericina B convencional la respuesta en pacientes
no-SIDA es de 68% a 92% y con itraconazol de
85% a 100%16. La anfotericina B liposomal es
más efectiva y menos tóxica que la convencional y además produce disminución de la fungemia más rápidamente en pacientes inmunocomprometidos17.
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Resumen
La estimulación del sistema inmune cutáneo y la diferenciación de las células T son el resultado de la
actividad de las células dendríticas, sobretodo de células de Langerhans. La polarización de las células T
estimuladas en subseries Th1-Th2 depende del estímulo antigénico. La liberación de las diferentes citoquinas
inflamatorias conlleva a los diferentes cuadros clínicos. La dermatitis atópica es el prototipo de este
disbalance en la cual los linfocitos T estimulados se polarizan hacia la producción de Th2. Los
inmunomoduladores tópicos, con actividad selectiva de bloqueo de la calcineurina, son una alternativa en el
tratamiento de la dermatitis atópica.
Palabras claves: Dermatitis atópica; Inmunomoduladores tópicos; Inhibidores de calcineurina.
Abstract
Dendritic cells, especially Langerhans· cells, are the main inducers of primary response, and triggers of skin
immune system, promoting T cells differentiation. Thus, T cells are divided in two subsets: Th1 and Th2
depending on antigenic triggers. Clinical features depend on releasing of inflammatory cytokines; atopic
dermatitis is the prototype of this event in which stimulated T cells will differentiate in Th2. The calcineurin
inhibitors at present are the new alternative for atopic dermatitis treatment.
Key words: Atopic dermatitis; Topic inmunomodulators; Calcineurin inhibitors.
Introducción
La diferenciación de las células T precursoras
en subseries de Th1 o Th2 está relacionada
con la liberación de distintos patrones de citoquinas. Las células Th1 producen el IFN γ y
FNT β los cuales promueven la inmunidad
mediada por células, mientras la subserie Th2
secreta IL4, IL5, IL6, IL9, IL10 e IL13 las cuales
favorecen la respuesta humoral. La polariza-
ción de las células T precursoras hacia fenotipo Th1 o Th2 es mediada por células dendríticas (CD). Los tejidos periféricos son poblados
por CD inmaduras (CDi), que actúan como
biosensores, altamente endocíticas que están
bien adaptadas para la captura de antígenos. En
el encuentro de antígenos (productos microbianos o citoquinas inflamatorias) con las CDi
hay un ingreso reducido de los mismos; las
CDi migran a nódulos linfáticos y regulan su
Correspondencia:
Dra. Rosalía Ballona
Servicio de Dermatología
Instituto Especializado de
Salud del Niño - IESN
Av. Brasil 600, Lima 5, Perú
Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: 04/08/2005
Aprobado: 12/08/2005
171
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
expresión del complejo de histocompatibilidad
mayor (MHC), moléculas de adhesión y moléculas coestimuladoras. Las CD maduras son
potentes presentadoras de antígenos con alta
capacidad para activar y polarizar las células T
precursoras de acuerdo a la estimulación antigénica inicial1-4.
El equilibrio y mantenimiento de la relación
Th1/Th2 es responsabilidad de las células presentadoras de antígenos, especialmente de las
células de Langerhans (CL), una disminución
de la función de este grupo celular puede afectar adversamente la maduración de la respuesta inmune5.
En el sistema inmune, como en todas las actividades celulares, la comunicación celular e
intercelular es básicamente a través de señales; es posible diseñar estrategias para manipular estos mecanismos, con el propósito de
influenciar la respuesta del huésped.
Las drogas que son capaces de interactuar con
el sistema inmune para estimularlo o suprimirlo en aspectos específicos de respuesta del
huésped son las denominadas inmumoduladoras o modificadoras de la respuesta inmune6.
Dermatitis atópica como modelo
de disbalance inmune
La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad
inflamatoria crónica, caracterizada por la distribución típica de lesiones eccematosas. La
DA representa el extremo inflamatorio del
espectro de las manifestaciones cutáneas en
los atópicos. Pertenece al síndrome atópico
junto al asma bronquial y rinitis alérgica7.
Su prevalencia va en incremento y el riesgo de
eventos adversos significativos altera la calidad
de vida de los pacientes, constituyendo un preocupante problema de salud pública. Se han
identificados dos tipos de DA: un tipo extrínseco que afecta al 70%-80% de pacientes, con
niveles elevados de IgE sérica y el tipo intrínseco con niveles de IgE no aumentados que
afecta al 20%-30% de pacientes8,9.
172
Inmunomodulación e inmunomoduladores tópicos
En la DA, al igual que en la rinitis alérgica y el
asma bronquial, las interacciones entre la susceptibilidad genética, los factores ambientales, las
anormalidades farmacológicas y los factores
inmunológicos contribuyen a su patogénesis8.
La predisposición genética determina la susceptibilidad y fenotipo del cuadro atópico. Las anormalidades en la síntesis de lípidos (falla de ceramidas) con disfunción de la barrera epidermal
determinan la xerosis cutánea; y la respuesta
inmune e inflamatoria alterada con una activación preferente de linfocitos Th2 por irritantes y
alergenos que ingresan a través de la piel, determinan el patrón de citoquinas inflamatorias9-12.
En la lesiones agudas de la DA predomina la
infiltración de células T activadas, CD4+, subtipo Th2 que expresan mRNA para IL4, IL5, IL13;
los eosinófilos no son prevalentes. En la DA
crónica hay un extenso depósito dérmico de
proteínas derivadas de los eosinófilos; células T
activadas, subtipo Th1 con expresión de mRNA
para IL2, IL5, factor estimulante de las colonias
de macrófagos y granulocitos (GM-CSF), IL12 e
INF γ. La piel lesionada de pacientes con DA
contiene un número incrementado de CL,
células epidérmicas dendríticas inflamatorias y
macrófagos con una marcada expresión de
receptores de alta afinidad para IgE (F RI) y los
queratinocitos producen TARC inducidos por
IFN γ y FNT α, quimoquina que atrae a linfocitos CCR4+ (Th2). El patrón de citoquinas
expresadas localmente es crítico en la modulación de la naturaleza, extensión y persistencia
de inflamación en DA3,4,9,10,13 (Fig. 1).
Inmunomoduladores y DA
El tratamiento de la DA tiene como fundamento la prevención, el rápido control de los
brotes y minimizar la frecuencia y severidad
del cuadro. Los corticosteroides tópicos han
sido la alternativa más importante, pero con la
introducción de los inmunomoduladores, el
esquema clásico ha variado sustancialmente.
El mecanismo de acción de los corticoides, relacionado con su ligazón a receptores intracelula-
Inmunomodulación e inmunomoduladores tópicos
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Fig. 1: Cambios inmunológicos en
la DA (Adaptada de Lancet
2003; 361:151- 60).
res, consiste en formar un complejo que interactúa con DNA bloqueando la síntesis e inhibiendo la trascripción de IL4, IL5, IL13, IL 12 e IFN γ
promotoras de la inflamación14,15. A nivel celular
estas drogas afectan la función y la viabilidad de
las CL, provocando apoptosis de las mismas16.
Los inmunomoduladores tópicos válidos para
el tratamiento de DA son los llamados inhibidores de calcineurina, moléculas descubiertas
en 1894 y que actualmente están revolucionando los esquemas de tratamiento en DA17.
La calcineurina es una enzima serina-treonina
activada por el complejo Ca++ calmodulina. Es
una proteína que se encuentra desde los hongos hasta el ser humano. El nombre se debe a
su abundancia en el tejido nervioso y empieza
a tener relevancia a fines de los años 70, cuando aparecen drogas que al ligarse a sus receptores ejercen un efecto inmunomodulador18-20.
Normalmente durante la activación de las
células T los antígenos presentados por las CL
se unen a receptores específicos, resultando
en incremento de calcio intracelular. Éste se
liga a una proteína citoplasmática llamada calmodulina, formando un complejo, el cual activa a la fosfatasa de calcineurina. Esta enzima
activada es requerida para defosforilar la
forma citosólica inactiva del factor regulador
trascripcional de células T o factor nuclear de
células T activadas (NF-ATc), facilitando su
ingreso al núcleo, donde junto a NF-ATn , se
ligan al ADN promoviendo la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias: IL2, IL3, IL4, GM-CSF,
factor de necrosis tumoral19,20,22.
Las drogas inmunomoduladoras se ligan a la calcineurina en la piel, a través de receptores o
inmunofilinas: FKPB12, inactivándola y bloqueando indirectamente la producción y liberación de
citoquinas inflamatorias, sin causar alteración de
la viabilidad y función de CL18, 19,23,24 (Fig. 2).
Fig. 2. Mecanismo de acción de los inmunomoduladores.
Adaptada de J Am Acad Dermatol 2002; 46: 228-241.
173
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Tacrolimus ungüento 0.03%, 0.1% y pimecrolimus 1% crema son las nuevas drogas que han
aumentado el arsenal terapéutico de la DA.
Sus perfiles de eficacia y seguridad han sido
demostrados en ensayos clínicos a doble ciego
a corto y largo plazo con resultados muy favorables, por lo que se les considera ideales para
el tratamiento de DA. Por su alto poder lipofílico, su pasaje por la piel es muy alto, pero su
absorción a través de la misma es limitada y el
pasaje a la circulación sistémica es muy bajo; la
absorción de pimecrolimus es más baja que
tacrolimus y mucho más baja que los esteroides tópicos25. En caso de piel dañada la absorción aumenta, en cambio la oclusión no provoca ninguna modificación26.
La absorción sistémica ha sido evaluada extensamente en niños y adultos, con DA moderada y severa y con compromiso de > 90% de la
superficie corporal. Pimecrolimus 1% crema
evaluado en estudios de farmacocinética se
determinó que sus concentraciones sanguíneas estaban en el rango < 0.5- 2.0 ng/ml. Las
concentraciones son tan bajas que no permite
el cálculo del área bajo la curva de concentración y tiempo (AUC) Las concentraciones
alcanzadas con Tacrolimus 0.1% fueron <
5ng/ml en adultos y < 1.6ng/ml en niños. El
promedio de AUC a los 14 días fue de
11.4ng.h/ml27.
Paller y col. realizaron el primer estudio comparando la eficacia de tacrolimus al 0.03%,
tacrolimus 0.1% y vehículo, en 351 niños de 2
a 15 años con DA moderada y severa, reportando que después de 12 semanas de tratamiento con tacrolimus al 0.1% el 41% de
pacientes tenía una mejoría del 90% y el 67%
mejoró en más del 50%28.
Pimecrolimus 1% crema ha sido estudiado en
niños con DA. En un estudio a doble ciego a 6
semanas el 54.5% de pacientes que usaba
pimecrolimus presentó excelente respuesta
comparado con el 23.8% de los que usaban
vehículos. No hubo diferencias significativas en
reacciones adversas en el sitio de aplicación o
infecciones cutáneas29.
174
Inmunomodulación e inmunomoduladores tópicos
En una publicación reciente se evalúa la eficacia y tolerabilidad de pimecrolimus y tacrolimus en el tratamiento de DA a través de un
meta-análisis de ensayos controlados randomizados30. Se incluyen solo 25 estudios; se
depuraron los trabajos sin estrategia de
investigación, los no randomizados, seguimientos no relevantes y los realizados en
voluntarios. La población evaluada fue de 6
897 pacientes, de los cuales 3 156 fueron
niños. Con pimecrolimus se evaluaron 11
estudios (siete vs. vehículos, tres vs. valerato
de betametasona 1% y uno vs. tacrolimus al
0.03%). Con tacrolimus fueron 14 estudios
evaluados (siete vs. vehículos y siete vs corticoides -acetato de hidrocortisona 1%, dipriopionato de aclometasona 0.1% y butirato de
hidrocortisona 0.1%-). Los resultados obtenidos muestran que tacrolimus 0.1% es tan
efectivo como un corticoide potente para el
tratamiento de DA y más efectivo que los
corticoides leves. Pimecrolimus es menos
efectivo que los corticoides potentes y tan
efectivo como tacrolimus al 0.03%. Los autores concluyen que ambos agentes son una
buena opción, una alternativa para ser aplicada desde inicio en el tratamiento de la DA.
Los efectos adversos más frecuentes de
estas drogas son la irritación cutánea y la
sensación de quemadura; los que son transitorios y ocurren en las primeras aplicaciones, siendo más acentuado con tacrolimus
que con pimecrolimus. El riesgo de incremento de infecciones bacterianas o virales
no ha sido demostrado, así como no hay ninguna interferencia con la cantidad de respuesta inmune después de las vacunaciones31.
A pesar de ello, las recomendaciones para la
aplicación de vacunas es que pueden realizarse en las zonas donde no se usan las drogas o durante los periodos que no las reciben.
El potencial carcinogénico ha sido evaluado en
ambos productos. Al aplicar pimecrolimus
tópicamente en ratones por 104 semanas,
resultó en un AUC de 1 040ng.h/ml y en otro
estudio hasta 1 770ng.h/ml, observándose
cambios linfoproliferativos a estas concentra-
Inmunomodulación e inmunomoduladores tópicos
ciones32. En monos la administración oral de
pimecrolimus a 15mg/kg/día por 39 semanas
provocó, en uno de ocho, el desarrolló de
enfermedad linfoproliferativa. En el caso de
tacrolimus a dosis oral de 10mg/kg/día se
obtuvo cambios linfoproliferativos a los 90
días32,33.
La recomendación vigente de la FDA para
estos medicamentos es que están indicados
para el tratamiento a corto o intermitente
plazo de la DA moderada o severa en pacientes mayores de dos años, quienes no responden o son intolerantes a la terapia convencional o de mucho riesgo.
La introducción de los inmunomoduladores
tópicos representa ya para muchos el advenimiento de una nueva era en el tratamiento
de DA.
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Revista de revistas
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
Revista de Revistas
Dra. Úrsula Rivas,
Dr. Felipe Velásquez.
Etiología de las diferentes formas
de urticaria en la niñez.
Sackesen C, Sekerel B, Orhan F, Kocabas C,Tuncer A,
Adalioglu G. Pediatr Dermatol. 2004;21:102-108.
La urticaria es una enfermedad frecuente en la
niñez, pero los factores etiológicos son difíciles de determinar. Con el fin de determinar si
existen diferencias entre los diferentes tipos
de urticaria en los niños y si los patrones de
diferentes tipos de urticaria difieren de los del
adulto, el grupo de trabajo estudió a 54 niños
con diferentes formas de urticaria.
Material y métodos: Fue un estudio prospectivo realizado en la unidad de asma y alergia de
la Facultad de Medicina de la Universidad
Hacettepe (Turquía) durante el período abril
de 2001 a enero de 2002. Todas las formas de
urticaria fueron registradas. Se preguntó sobre
todas las causas probables como alergia a alimentos, intolerancia a aditivos de alimentos,
ingesta de medicamentos, signos de infección,
signos de enfermedad del tejido conectivo,
desencadenantes de urticaria, desencadenantes
ocupacionales, historia de viajes recientes y
picadura de insectos. Todos los datos fueron
registrados en una ficha elaborada para este fin.
Se hicieron estudios de laboratorio como
hemograma, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, antiestrptolisina O, transaminasas (TGP,TGO), cultivos faríngeos y de orina,
pruebas serológicas para virus Epstein Barr,
citomegalovirus, herpes simple, Micoplasma
pneumoniae, hepatitis A, hepatitis B y hepatitis
C y examen seriado de heces para parásitos.
También anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina, además de ANA y complemento.
Resultados: El 68.5% fue diagnosticado de urticaria aguda y 31.5% de urticaria crónica. En
este último grupo fueron hallados más niños
mayores y varones a diferencia del grupo de
urticaria aguda. En el grupo de urticaria aguda
la infección (48.6%) fue la causa más frecuente, seguida de medicamentos (5.4%) y alergia a
alimentos (2.7%); mientras que en urticaria
crónica los factores físicos fueron la causa más
común (52.94%). Infección del tracto urinario,
serología positiva para Clamydea pneumniae y
Helycobacter pylori fueron las infecciones más
comúnmente halladas.
Como conclusión los autores sugieren que en
el manejo de la urticaria debería incluirse una
batería de exámenes contra ciertos agentes
infecciosos que se sospechen, además de una
historia clínica detallada.
Alta prevalencia de urticaria
autoinmune en niños con urticaria
crónica
Brunetti L, Francavilla R, Miniello V, Platzer M, Rizzi D,
Lospalluti M, et al. J Allergy Clin Immunol.
2004;114:922-7.
Introducción: La etiología de la urticaria crónica (UC) en la niñez aún es desconocida.
Recientemente en adultos se ha demostrado
que existe un 40% de pacientes con UC tienen
urticaria autoinmune (UA), sin embargo no hay
datos en niños sobre este tópico.
Objetivo: Determinar la prevalencia y posibles
factores de riesgo para urticaria autoinmune
en niños con UC.
Material y métodos: Fueron evaluados 93
niños (52 varones y 41 mujeres con edad promedio de 7.8 años) con UC utilizando la prue-
177
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
ba sérica de piel autóloga (ASST) y la prueba
de liberación de histamina basófilo suero-inducido (HR).
Resultados: Se identificó la causa para UC en el
47% de pacientes, mientras que el 53% fue diagnosticado como urticaria idiopática. Prueba
positiva de ASST fue hallada en el 45% de niños
con urticaria idiopática y positividad para HR
fue hallada en el 52% de este grupo, además se
comparó con la positividad de pacientes con
UC de causa conocida siendo la diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). La prevalencia de niños con UA fue de 31%.
Conclusión: Los resultados del estudio
demuestran por primera vez que los niños tienen la misma capacidad de los adultos de producir funcionalmente autoanticuerpos activos
dirigidos contra IgE o receptor de IgE y que la
prevalencia hallada fue de 30%.
Histiocitosis Cefalica benignay
xantogranulomatosis juvenil
diseminada
Sidwell RV, Fracies N.
Pediatric Dermatology 2005; 22 (1): 40.
Las histiocitosis de células no Langerhans son
un grupo de enfermedades caracterizadas por
proliferación de células histociticas. Se sugiere
que más que subclasificaciones de esta enfermedad se trataría de diferentes espectros de
un mismo cuadro. Los autores reportan un
caso de un recién nacido en Bangladesh de
padres consanguíneos. Desde nacimiento
padres notaron una pápula roja en cara, que
fueron aumentando en número en los subsiguientes meses, incluyendo tronco y miembros. A los 10 meses fue admitido al hospital.
Examen reveló múltiples pápulas rojo – vinoso
a predominio de cara, cuero cabelludo, tronco
superior y miembros superiores. Además se
encontró lindadenopatía cervical e inguinal y
no linfato-esplenomagalias.
Dentro de los exámenes de laboratorios se
halló microcitosis, hipocromía y monocitosis
178
Revista de revistas
que mejoró en el transcurso de 02 años. La
biopsia de piel mostró infiltrado difuso de histiocitos en la dermis papilar y reticular superior. Inmunohistoquimica demostró que las
células fueron positivas a CD 68, MAC387 y
Factor XIII y a negativo para S100 y CD1A.
Luego de 02 años las lesiones remitieron
espontáneamente dejando cicatrices hipopigmentadas, atróficas, pequeñas. Luego de seguimiento de 18 meses no hubo recurrencias.
Los autores creen que el paciente presentó
cuadro aún no tipificado, pero más que una
entidad creen que se trate de un espectro de
la histocitosis a células no Langerhans. Fue difícil para los autores catalogar a su paciente
dentro de un cuadro típico. Se ha descrito
algunos hallazgos que inducen a pensar que los
virus pueden transformar las histiocitosis cefálica benigna en xantogranuloma juvenil.
Cutis tricolor parviculata: ¿Un
nuevo síndrome nuerocutáneo?
Larralde M, Happle R. Dermatology. 2005;211:149-51.
Cutis tricolor está caracterizado por la coexistencia de máculas congénitas hipercrómicas
e hipocrómicas que muestran una proximidad
espacial (didimosis). No es una entidad clínica
distinta, pero debería ser considerada como
un signo de varios tipos de mosacismo.
Los autores presentan a una niña de 11 años
que tenía múltiples máculas café con leche e
hipocrómicas pequeñas y diseminadas que
comprometían cuello, tronco y piernas. En ciertas áreas estas máculas tenían cierta proximidad
espacial sugiriendo didimosis o manchas gemelas. El término cutis tricolor fue propuesto para
describir manchas hipocrómicas e hipercrómicas sobre un tipo de piel intermedia. Los autores agregan el término parviculata con el fin de
distinguir al caso presentado que tenía manchas
más pequeñas que las que han sido reportadas
previamente. El gen locus subyacente puede ser
una “mancha roja” por recombinación postcigótica. La paciente tenía desde los 10 años con-
Revista de revistas
vulsiones y un oligodendroglioma grande en el
lóbulo frontal izquierdo. La relación entre estos
hallazgos no fue probado. En 1978 Westerhof y
col. describieron un cuadro similar al que llamaron “máculas hiperpigmentadas e hipopigmentadas congénitas hereditarias”, pero no se
puede saber si este caso fue similar al reportado anteriormente.
Tacrolimus 0.03% en ungüento es
seguro y efectivo para le
tratamiento de dermatitis atópica
moderada-severa en pacientes
pediátricos: Resultados de un
estudio vehículo controlado, doble
ciego y randomizado
Schachner L, Lamerson C, Sheehan M, Boguniewicz M,
Mosser J, Raimer Sh, et al. Pediatrics. 2005;116:334-42.
Objetivo: Determinar si tacrolimus al 0.03% en
ungüento es seguro y eficaz para el tratamiento de dermatitis atópica moderada a severa en
pacientes pediátricos.
Material y métodos: Fue un estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado con un total de
317 niños (de 2 a 15 años de edad) con dermatitis atópica moderada a severa, a los que se
les dio tacrolimus en ungüento o vehículo en
ungüento dos veces al día por un espacio de
seis semanas. Las evaluaciones de eficacia fueron hechas tomando en cuenta el índice de
severidad, compromiso de superficie corporal
y prurito desde la consulta inicial, cuarto día y
segunda, cuarta y sexta semana de terapia.
Resultados:Al final del estudio el 50.6% de los
pacientes (80 de 158) tratados con tacrolimus
experimentaron una mejora significativa comparados con aquellos que fueron tratados con
vehículo (25%). El índice de área y severidad
también mejoró en pacientes tratados con
tacrolimus (54.8%). Hubo una mejoría significativa en las áreas de superficie corporal comprometida en estos mismos pacientes (50.5%).
El score de prurito fue más bajo (2.1) comparado con los pacientes que recibieron solo
vehículo (3.7). Adicionalmente la incidencia de
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
reportes adversos fue similar en ambos grupos de estudio. Pocos pacientes abandonaron
el estudio y los que lo hicieron fue por la sensación de quemazón que produjo el ungüento
tacrolimus.
Conclusión: La monoterapia con tacrolimus
0.03% en ungüento es segura y eficaz como
terapia alternativa en pacientes pediátricos
con dermatitis atópica y severa.
Autoinmunidad tiroidea en niños y
adolescentes con alopecia areata
Kurtev A, Iliev E. Int J Dermatol. 2005;44:457-61.
Introducción: La alopecia areata (AA) es una
enfermedad común presente en el 1% de la
población general y afecta principalmente a
niños y adolescentes. La etiopatogénesis de
esta entidad aún sigue siendo desconocida,
pero hay evidencia de cierta autoinmunidad,
disfunción endocrina, estrés físico, infección
focal y deficiencia de zinc. Muchas veces se asocia AA con enfermedades autoinmunes como
tiroiditis autoinmune (TA), lupus eritematoso,
vitíligo, miastenia gravis, diabetes mellitas tipo II
y anemia perniciosa. El objetivo de este trabajo
fue de evaluar la prevalencia clínica y subclínica
de TA en niños y adolescentes con AA.
Material y métodos: Cuarenta y seis niños (23
varones y 23 mujeres) con una edad promedio
de 9.9 años fueron incluidos en el estudio para
evaluar función tiroidea y formación de autoanticuerpos tiroideos. Los parámetros fueron
tamaño de la glándula tiroides, funciones como
triyodotironina (T3), tiroxina (T4), hormona
estimuladora de la tiroides (TSH) y prueba de
hormona liberadora de tirotropina. Otros exámenes fueron anticuerpos antitiroglobulina
(TAT) y antimicrosomales (MAT), ecografía de
glándula tiroides e índices de inmunidad
humoral y celular.
Resultados: Se encontró tiromegalia en 29
niños (63%). De este grupo se hallaron niveles
basales elevados de TSH en 6 (13.3%), niveles
elevados de TAT en 17 (39.5%) y de MAT en
179
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
14 (33%). La ecografía de la glándula fue sugestiva de TA en 13 niños y típico en 5.
Conclusiones: El grupo diagnosticó TA en 22
de 46 niños con AA. Los estudios de autoinmunidad revelaron un incremento en los linfocitos T activados. El grupo recomienda que el
tamaño de la glándula, la función y la presencia
de autoanticuerpos deben ser evaluados en
niños con AA.
Hemangioma proliferante de la
infancia: tratamiento exitoso con
imiquimod tópico al 5% en crema
Hazen PG, Carney J, Engstrom C,Turgeon K, Reep M,
Tanphaichitr A.
Pediatric Dermatology. 2005;22(3):254-6.
Se reporta el caso de una niña de 4 meses que
presentó un hemangioma en el lado derecho
del tórax a la semana del nacimiento, el cual
fue creciendo significativamente durante el
primer mes de vida. El hemangioma medía
5x2.9cm, era friable y estaba ulcerado.Además
en la espalda y cuello posterior presentó múltiples hemangiomas de 0.2 a 0.8cm, los cuales
habían aparecido poco después del nacimiento
y habían crecido hasta las dimensiones descritas, manteniéndose estables en tamaño por
dos meses.A la niña se le trató con imiquimod
5% en crema (Aldara®) tres veces a la semana
antes de acostarse en el hemangioma del lado
derecho del tórax. Durante los primeros 7 a
10 días la lesión se erosionó más, con costras
hemorrágicas y puntos de sangrado.
Posteriormente apareció una coloración blanquecina en la superficie de la lesión y un adelgazamiento de la masa. Luego de 10 semanas
se descontinuó el tratamiento. En ese momento se encontró resolución del hemangioma.
Los otros hemangiomas pequeños que no fueron tratados no presentaron cambios.
Imiquimod en crema es un tratamiento seguro
y efectivo para hemangiomas infantiles de rápido crecimiento. Su mecanismo de acción
puede ser múltiple como resultado de la habilidad de inhibir la proliferación vascular, probablemente mediante el incremento de la activi180
Revista de revistas
dad de TIMP-1 y la disminución de la actividad
MMP-9, y mediante la estimulación de la apoptosis de las células tumorales. Los efectos
secundarios incluyen formación de costras y
eritema, y están asociados con signos de
regresión acelerada y finalmente resolución.
Epidemiología e impacto del
molusco contagioso en la
población pediátrica: una serie de
casos y revisión crítica de la
literatura
Braue A, Rose G,Varigos G, Kelly H.
Pediatric Dermatology. 2005;22(4):287-94.
El objetivo de este estudio fue determinar los
factores asociados a molusco contagioso (MC)
y el impacto en los pacientes pediátricos.
Además los autores revisaron todos los estudios publicados sobre la epidemiología del MC
desde 1966 y finalmente estos resultados fueron comparados con sus hallazgos. Se estudió
a los niños con diagnóstico clínico de MC que
asistían ambulatoriamente al Royal Children´s
Hospital en Melbourne,Australia.A sus padres
o cuidadores se les solicitó llenar un cuestionario anónimo donde se documentó la historia de la enfermedad del niño, que incluía datos
como fecha de aparición, factores de riesgo,
distribución e impacto en el niño y/o sus
padres. Para la revisión literaria se siguieron
los lineamientos para revisiones sistemáticas.
Trece publicaciones basadas en estudios epidemiológicos fueron publicadas desde la revisión de Overfield y Brody en 1966. La serie de
casos comprende 30 niños diagnosticados de
MC. El 33% tenía entre 1 a 3 años, el 20%
entre 4 y 6 años, y el 47% entre 7 y 10 años. El
57% de pacientes eran varones. El antecedente de eczema y el uso de piscinas públicas se
reportó en el 62% cada uno. El 38% de los
padres reportó que sus niños compartían
baños con otros niños, y el 35% que nadaban
en la piscina de la escuela. La localización más
común fue los miembros inferiores. El 82% de
los padres dijeron estar preocupados moderadamente o más, el doble de lo que los propios
niños estaban preocupados. Las principales
Revista de revistas
Dermatol Pediatr Lat Vol 3 Nº2 Mayo - Agosto 2005
áreas de preocupación fueron las manifestaciones físicas del molusco y su tratamiento,
otros factores como ausentismo en el colegio
o trabajo, disturbios para dormir no fueron
considerados importantes. De los 13 estudios
revisados se encontró una mayor incidencia en
áreas tropicales y que la prevalencia varía
entre 3.6% y 7.2%. La edad pico de aparición
en países desarrollados es en edad escolar,
variando según los estudios entre 5 y 12 años.
En los países en desarrollo el pico se da entre
2 a 5 años, siendo raro en infantes. En la literatura no se evidencia diferencia en la frecuencia entre niños y niñas. Se ha descrito
como modo de transmisión el contacto directo. Es frecuente la diseminación interfamiliar.
También se ha implicado el contagio a través
de fomites, uso de piscinas y baños públicos,
sin embargo no existen estudios de casos control para demostrar estas relaciones.
CALENDARIO DE ACTIVIDADES
4to. Congreso Latinoamericano de Dermatología Pediátrica
6 al 9 de Abril de 2006
Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center
San Martín 1225, Buenos Aires, Argentina
Fecha límite para la presentación de trabajos científico y postulación a becas:
15 de Noviembre de 2005
BECAS “ RAMON RUIZ MALDONADO”
Ofrecidas por Laboratorio GALDERMA para el mejor Trabajo de
Residentes y Especialistas.
US$ 2,000 c/u
aprox.
Secretaría e informes
Web: www.congresosldp2006.org
Servicio de Dermatología: Sección Pediátrica – Hospital Ramos Mejía
Urquiza 609 – Buenos Aires
Tel/Fax: +54-11-4127-0264 / 15-5426-4355
E-mail: [email protected]
Lunes a Viernes de 08.00 a 17.00 hs.
V Congreso Mexicano de Dermatología Pediátrica
Ciudad de Querétaro
03 al 06 de mayo de 2006
Informes e Inscripciones :
Dra. Margarita Royo Diaz Rivera
[email protected]
Dra. Dra. Patricia Avendaño
[email protected]
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sub-especialidad de la dermatología en el
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