Sumario Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Volumen 28, Número 2, Marzo 1992 Número monográfico "SIDA y pulmón" y (II) originales Afectación pulmonar en el niño VIH positivo. N. Cobos y S. Uñan 61 Métodos diagnósticos neumológicos de la afectación pulmonar en pacientes con SIDA. J. de Gracia, M. Miravitlles y M. Vendrell 66 Técnicas microbiológicas en el estudio de las infecciones pulmonares en el paciente con SIDA. A. Ferrer Marcellés e I. Calicó Bosch 72 Patología y citopatología pulmonar en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. N. Tallada Serra y J.L. Lirola Marín 82 Utilidad de las pruebas funcionales respiratorias en el síndrome de la inmunodeficiencia humana adquirida. O. Parra Ordaz y J. Morera Pral 90 La cirugía en el paciente con anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana. E. Canalis y J. Pac 94 Riesgo ocupacional del VIH y medidas preventivas en el personal sanitario. J. Vaqué Rafart Perspectivas futuras en el control de la tuberculosis y SIDA. P. de March Ayuela información 97 102 108 Afectación pulmonar en el niño VIH positivo N. Cobos y S. Liñan Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Universitario Materno-infantil Valí d'Hebron. Barcelona. Los estudios epidemiológicos recientes, ponen de manifiesto que la proporción de casos de SIDA infantil alcanza en EE.UU. un 1,38 % del total'. En Europa, esta proporción llega al 2,4 %, y en España constituye el 3,63 %, siendo previsible un aumento de los mismos, dada la importancia que en nuestro país tiene la administración de drogas por vía parenteral (ADVP) como grupo de riesgo. En la actualidad, los mecanismos de transmisión de la infección por el virus de la inmunodefíciencia humana (VIH) en el niño, están claramente establecidos2. El mecanismo más importante es la transmisión materno-fetal o vertical, vía placentaria, a través de madres enfermas. La presencia de secreciones vaginales en las que puede ser aislado el VIH, sugiere la teoría de la transmisión de la enfermedad durante el parto3. También existe la evidencia de que la infección puede ser transmitida a través de la fracción no celular de la leche materna4. En un principio, la administración de preparados hematológicos contaminados constituyó también un mecanismo de contagio muy importante. El niño puede presentar anticuerpos anti-VIH de origen materno sin estar infectado, que pueden persistir hasta los 15-18 meses de edad. Además, sus características inmunológicas específicas, hacen todavía más difícil el diagnóstico de infección. Por dichos motivos, ya en 1987, el CDC publicó un sistema de clasificación para niños menores de 13 años infectados por el VIH5 (tabla I). En un estudio epidemiológico efectuado en Cataluña y Baleares2 entre 1984-88, se recogen 293 casos de niños nacidos de madres VIH +, lo que representa una incidencia de recién nacidos positivos de 9,5/10.000 recién nacidos. El porcentaje de transmisión de la infección fue del 24,2 %. Entre los 3 y los 16 meses, el 33 % de los niños negativizaron su título de anticuerpos. El 32 % de los casos se hallaban en el momento del estudio en situación de infección no determinada (PO). Se desconocían los datos correspondientes a los restantes casos. Arch Bronconeumol 1982; 28:61-65 El mecanismo de infección de las madres de los niños estudiados fue la drogadicción en el 91 % de los casos y en el 4,5 %, las relaciones heterosexuales con pareja VIH +. El diagnóstico de SIDA en el niño, sobre todo por debajo de los 15-18 meses, plantea más dificultades que en edades posteriores y sobre todo que en el adulto, debido por una parte a la posible presencia de anticuerpos anti-VIH de origen materno y por otra, a la existencia de una amplia gama de patología inmunológica propia de los niños a estas edades. En la tabla II resumimos las condiciones que se precisan para efectuar el diagnóstico. En general, las manifestaciones clínicas del SIDA infantil son muy parecidas a las del adulto, aunque pueden existir rasgos diferenciales (tabla III)6. El intervalo de tiempo entre la adquisición de la enfermedad y el inicio de la sintomatología suele ser más corto en los niños que en los adultos y sobre todo en aquellos en los que la infección es congénita. TABLA I Clasificación de la infección por VIH en niños menores de 13 años P-0 Infección indeterminada Seropositividad al VIH en niños menores de 15 meses P-l Infección asintomática Función inmunológica normal Función inmunológica anormal Función inmunológica no estudiada P-2 Infección sintomática Síntomas no específicos Afectación neurológica progresiva Neumonitis intersticial linfoide Infecciones secundarias Infecciones incluidas en la clasificación del CDC para SIDA Infecciones bacterianas severas o recurrentes Otras infecciones Neoplasias secundarias: Incluidas en la clasificación del CDC para SIDA Otras neoplasias Otras alteraciones atribuibles a la infección por VIH: Hepatitis, cardiopatía, nefropatía, dermopatía, alteraciones hematológicas 61 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 Etiología (n = 25) TABLA III Características diferenciales entre SIDA pediátrico y SIDA del adulto En la infancia podemos encontrar: 1 El linfoma a células B y el sarcoma de Kaposi son raros 2 Infección por el VHB menos frecuente 3 Linfopenia periférica más rara 4 Hipergammaglobulinemia más acentuada 5 La neumonía intersticial linfoide es más frecuente 6 El cociente T4/T8 puede ser normal en algunos niños 7 Sepsis bacterianas más graves y frecuentes 8 Posible presencia de un aspecto dismórfico 9 Infección aguda D. (simil mononucleósico) más rara 10 La encefalopatía-demencia más acusada Bacterias 60 % Virus 36 % NPC 12 % Hongos 8 % Micobacterias 8 % NIL 28 % Fig. 1. Etiología de las manifestaciones pulmonares en niños afectos de SIDA (NIL: neumonía intersticial linfoide; NPC: neumonía por P. carinH). En el 50 % de los casos, el diagnóstico se efectúa durante el primer año de la vida y en el 82 % en el curso de los tres primeros años. De todas formas, el periodo de incubación puede llegar a ser de ocho o más años. En la mayoría de los enfermos inmunodeprimidos, el pulmón es el órgano diana de un alto porcentaje de infecciones por gérmenes oportunistas. El SIDA no constituye una excepción. La enfermedad pulmonar es tan frecuente en adultos como en los niños y en general constituye la primera manifestación del proceso, que no siempre es de etiología infecciosa, ya que la neumonía intersticial linfoide constituye también una complicación broncopulmonar frecuente en este tipo de pacientes. Las manifestaciones pulmonares en los niños afectos de SIDA, se observan entre el 50-70 % de los TABLA II Definición de la infección por VIH en niños menores de 15 meses 1. 2. 3. 62 Aislamiento del virus Presencia de anticuerpos anti- VIH + sintomatología clínica (P-2) + alteración de la inmunidad Inmunidad celular: Linfopenia absoluta Disminución de los linfocitos T Inversión o disminución del cociente T4/T8 Respuesta a mitógenos disminuida Anergia cutánea Inmunidad humoral: Aumento de los linfocitos B Hipergammaglobulinemia Hipogammaglobulinemia Déficit de subclases IgG Disminución de la respuesta a mitógenos Fenómenos autoinmunes Confirmación de que cumplen los criterios de la CDC para el diagnóstico de SIDA pediátrico TABLA IV Afectación pulmonar en el niño VIH +. Etiología de las infecciones bacterianas Neumonía bacteriana (19 episodios en 15 pacientes) Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus milis Streptococcus viridans Streptococcus epidermidis Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Branhamella catarrhalis Asociación de gérmenes Asociación de Gram (+) y Gram (-) Bacteria + germen oportunista casos, según diversos autores, a lo largo de su evolución. En nuestra casuística de 39 niños infectados, 25 (64 %) han presentado problemas respiratorios. De estos 25 pacientes, 20 habían adquirido la infección por transmisión vertical y pertenecen a un grupo general de 110 niños controlados en nuestro centro por presentar en el momento del nacimiento anticuerpos anti-VIH y de los cuales, solamente 34 seguían siendo VIH positivos después de los 18 meses de edad. Los otros cinco habían adquirido la infección a través de la administración de preparados hematológicos contaminados. Dichas manifestaciones las podemos dividir en dos grandes grupos: infecciosas y no infecciosas. Etiología infecciosa De entre ellas, señalaremos: Infecciones bacterianas La incidencia de una neumonía de origen bacteriano es mucho más alta en los pacientes afectos de SIDA que entre la población normal, probablemente debido a las alteraciones linfocitarias que condicionan una menor producción de anticuerpos frente a diversos microorganismos. Lo mismo sucede con los pacientes afectos de agammaglobulinemia congénita o adquirida. Los gérmenes que con mayor frecuencia hemos tenido ocasión de aislar en nuestra serie han 10 N. COBOS Y S. LIÑAN.-AFECTACIÓN PULMONAR EN EL NIÑO VIH POSITIVO sido el Streptococcus penumoniae y el Haemophilus influenzae. Pseudomona aeruginosa, otras variedades de estreptococo y Klebsiella pneumoniae aparecen en segundo lugar. El cuadro es el típico de una neumonía bacteriana, con tos productiva, fiebre y dolor torácico, caracterizándose por seguir un curso rápidamente progresivo. En nuestra experiencia, el 60 % de los pacientes (15/25) han presentado una neumonía bacteriana. Algunos de ellos en más de una ocasión. En la tabla IV se indican los gérmenes responsables de la infección. Radiológicamente, las neumonías bacterianas suelen manifestarse en forma de áreas de consolidación localizadas. Infecciones parasitarias Pneumocystis carinii, protozoo multiflagelado, es el responsable, según muchos autores, del 60-80 % de las infecciones pulmonares en el SIDA8. Adopta un carácter insidioso, presentándose con tos no productiva, fiebre no muy elevada, pérdida de peso, disnea progresiva y taquipnea. En todos los casos existe hipoxemia y el gradiente alveolo-arterial de oxígeno está elevado con valores superiores a los 20 mmHg. Radiológicamente se presenta en forma de infiltrados intersticiales bilaterales, con tendencia a la coalescencia y de predominio biliar. No es raro que se observen también imágenes de ocupación alveolar. La proliferación del germen, favorecida por la inmunodepresión celular, es tan acusada, que en la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede realizar mediante LBA, sin necesidad de recurrir a la biopsia pulmonar. En un tanto por ciento muy elevado de casos, puede coexistir con otros gérmenes, siendo el CMV uno de los más frecuentes. Con frecuencia, las manifestaciones radiológicas de esta infección aparecen en las fases algo tardías de la enfermedad, por lo que la sintomatología clínica antes mencionada, incluso con una radiografía de tórax normal, es suficiente para poner en marcha los mecanismos diagnósticos que se consideren más oportunos. Son muchos los trabajos que indican que la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC) es la más frecuente de entre todas las infecciones pulmonares propias de estos enfermos. Sin embargo, sólo la han presentado un 12 % de nuestros pacientes, posiblemente debido a que muchos de ellos efectúan tratamiento profiláctico con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). El tratamiento de elección en los niños lo constituye el TMP-SMX a la dosis de 20 y 100 mg/kg/día, respectivamente. En general lo toleran bien, aunque al igual que en el adulto, puede producir leucopenia, rash, trombocitopenia, fiebre o hepatitis9. En los niños que no toleran el TMP-SMX se recomienda la pentamidina a la dosis de 4 mg/kg/día por vía parenteral. Recientemente se está utilizando en forma de aerosol. El tratamiento se mantendrá durante 3 semanas. Las recaídas son frecuentes. Infecciones víricas Las infecciones respiratorias de etiología vírica son relativamente frecuentes en este tipo de pacientes. Según diversos autores la incidencia se cifra alrededor del 17 %. En nuestra casuística personal, la cifra asciende hasta el 36 %, situándose inmediatamente después de las infecciones bacterianas. Al igual que la mayoría de los autores, el CMV es el germen que hemos aislado con mayor frecuencia. En nuestra serie, en el 89 % de los casos. Los pacientes con infección por CMV pueden, tras el episodio inicial, seguir eliminando virus vivos durante años, por lo que el cultivo positivo no implica su papel patogénico en un proceso determinado. Las manifestaciones clínico-radiológicas son muy parecidas a la neumonía por Pneumocystis carinii, al que se asocia frecuentemente agravando el pronóstico. La mayoría de los autores indican que el tratamiento con ganciclovir a la dosis de 7,5-15 mg/kg/día resulta muy efectivo en pacientes con retinitis y enfermedad gastrointestinal, pero su eficacia resulta más dudosa en las neumopatías10' ". Las infecciones respiratorias por el virus varicelazoster, virus respiratorio sincitial y adenovirus son en nuestra experiencia muy raras. Infecciones fúngicas En la mayoría de las series de pacientes con SIDA, las infecciones primarias por hongos se sitúan por debajo del 5 %12. Los gérmenes que con mayor frecuencia se identifican son Candida albicans, Cryptococcus neoformans y Aspergillus. Las manifestaciones radiológicas son poco específicas. Los infiltrados nodulares, las adenopatías mediastínicas, los derrames pleurales y los nodulos cavitarios sugieren este tipo de infecciones. El diagnóstico debe basarse fundamentalmente en la biopsia pulmonar, ya que los gérmenes indicados son saprofitos relativamente frecuentes de nuestro organismo. El tratamiento de las micosis pulmonares se efectúa fundamentalmente con anfotericina B. La dosis para los niños se inicia a razón de 0,1-0,25 mg/kg/día, aumentándola progresivamente hasta alcanzar 1 mg/ kg/día en 4-5 días. A partir de la primera semana, se recomienda administrar la dosis diaria cada 48-72 horas. El tratamiento durará por lo menos 6 semanas. Algunos autores combinan la anfotericina B con el ketoconazol o la flucitosina. Infecciones por micobacterias Las infecciones por M. avium intracellulare y M. tuberculosis son frecuentes en este tipo de enfermos. Algunos autores les dan una prevalencia de un 17 %. En nuestra serie, sólo las hemos encontrado en el 8 % de los pacientes. La escasa prevalencia de infección tuberculosa en nuestros niños, posiblemente explica que esta complicación varíe mucho en función de la edad. Cuando se manifiesta en forma de diseminación 63 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 hematógena, resulta difícil de distinguir de la infección por P. carinii, tanto clínica como radiológicamente. Recordemos que el diagnóstico de infección pulmonar por micobacterias se halla dentro de los criterios diagnósticos de SIDA, sobre todo en nuestro país, donde la elevada prevalencia de la tuberculosis hace que, en las formas graves, debamos pensar siempre en una infección por VIH. Complicaciones no infecciosas La presencia de infiltrados intersticiales, en la mayoría de los casos, no puede ser atribuida a causas infecciosas. Dos entidades han sido descritas en este apartado: la neumonía intersticial linfoide/hiperplasia pulmonar linfoide (NIL/HPL) y la neumonía intersticial inespecífica. Neumonía intersticial linfoide Fue ya descrita por Carrington y Liebow mucho antes de la aparición del SIDA. En aquellos momentos era una enfermedad muy rara. Ahora, a diferencia de los adultos, se presenta frecuentemente en los niños infectados por VIH. Tanto es así, que la CDC reconoce que la NIL diagnosticada histológicamente en niños menores de 13 años, es un adecuado criterio de SIDA, aun en presencia de tests serológicos negativos13. La incidencia varía entre un 22 % 14 y un 55 % 15 según diversos autores. En nuestra casuística, esta complicación se ha presentado en siete de 25 niños (28 %). Anatomopatológicamente, los septos alveolares aparecen infiltrados por una mezcla de células linfocitarias, plasmáticas e inmunoblastos. Generalmente no hay adenopatías. Superpuesta a la NIL, se ha descrito una entidad conocida como hiperplasia pulmonar linfoide (HPL), que desde el punto de vista anatomopatológico se caracteriza por la presencia de nodulos pulmonares de 1-3 cm que pueden observarse a simple vista en la biopsia pulmonar16. Se presenta casi siempre en niños de mayor edad que la de los afectos de NIL, lo que podría sugerir que ambas entidades, iniciadas frente a estímulos similares, evolucionarían en uno u otro sentido en función de la edad del niño. Se considera actualmente que ambos procesos forman el complejo NIL/HPL. La NIL/HPL se manifiesta clínicamente por una disnea de aparición lenta y progresiva. Ocasionalmente se acompaña de tos y fiebre. El desarrollo pondoestatural se altera. En la mayoría de los casos, la acropaquia es un signo predominante. No acostumbran a detectarse otras anomalías semiológicas. La imagen radiológica típica la constituye un patrón intersticial bilateral y difuso, micronodular, que en ocasiones se acompaña de infiltrados alveolares. El diagnóstico de NIL/HPL se realiza habitualmente por medio de una biopsia pulmonar, puesto que una vez asegurado el mismo, la terapéutica con corticoides es absolutamente específica y los resultados, generalmente buenos. 64 TABLA V Diagnóstico diferencial entre neumonía intersticial linfoide, hiperplasia pulmonar linfoide y neumonía por P. carinii Sintomatologia Inicio agudo Inicio insidioso Presencia de fiebre Taquipnea y tiraje Hipoxemia Disminución del murmullo respiratorio Estertores Acropaquia Patrón radiológico nodular Adenopatías generalizadas Datos de laboratorio: D (A-a) 0; LDH Inmunoglobulina G NIL/HPL + - NPC + Tardía Tardía Raro Raro + Aguda y precoz Severa y precoz + + + + - ++ + 41mmHg 300-460 UI/L 3.000-5.100 mg/dl 160 mmHg 600-1.350 UI/L 365-3.600 mg/dl NIL/HPL: neumonía intersticial linfoide/hiperplasia pulmonar linfoide; NPC: neumonía por P. carinii En general, resulta difícil establecer el diagnóstico diferencial entre NIL/HPL y NPC y, puesto que las actitudes terapéuticas son tan distintas, es preciso utilizar todos los medios diagnósticos de que disponemos para conseguirlo. Desde el punto de vista clínico (tabla V), el inicio de la NIL/HPL acostumbra a ser mucho más insidioso, casi nunca se acompaña de fiebre, la hipoxemia se establece de manera mucho más lenta y casi nunca alcanza unas diferencias alveolo-arteriales tan acusadas. El patrón radiológico es mucho más nodular y el enfermo presenta habitualmente acropaquia. Los exámenes de laboratorio, aunque inespecíficos, pueden también sernos de alguna utilidad. Así por ejemplo, la LDH, en la NIL suele alcanzar valores que oscilan entre 300-460 UI/L, mientras que en la NPC se encuentran entre las 600-1.350 UI/L16. La hipergammaglobulinemia G acostumbra a ser mucho más elevada en la NIL, alcanzando cifras de hasta 3.0005.000 mg/dl17. En su evolución natural, el complejo NIL/HPL tiende progresivamente hacia el fallo respiratorio, aunque se han descrito algunos casos de curación espontánea. El tratamiento consiste en la administración de prednisona a la dosis de 2 mg/kg/día durante 2-4 semanas, para pasar luego a una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/kg a días alternos. En general se produce una mejoría clínica y radiológica muy evidente'8. Sin embargo, en muchas ocasiones, aparecen recidivas al suprimir la medicación. Algunos autores recomiendan el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, aunque los resultados no parecen ser muy satisfactorios. 12 N. COBOS Y S. LIÑAN.-AFECTACIÓN PULMONAR EN EL NIÑO VIH POSITIVO Neumonía intersticial inespecífica Algunos autores han descrito un pequeño número de casos diagnosticados de neumonía intersticial, en los que la biopsia pulmonar mostraba única y exclusivamente un infiltrado inflamatorio intersticial por células mononucleares. Clínicamente, los pacientes presentaban discretos signos de insuficiencia respiratoria, básicamente en relación con el ejercicio. La radiografía de tórax mostraba imágenes bilaterales intersticiales de tipo reticular o retículo-nodular. Esta neumonía intersticial inespecífica tiende a resolverse espontáneamente o a estabilizarse con tratamiento esteroideo. En 1985, Joshi et al19 describieron algunos casos en niños. La imagen anatomopatológica parecía corresponder a la de una neumonía intersticial descamativa. Sin embargo, en otra publicación posterior20, los mismos autores sugieren que los hallazgos antes descritos no parecen confirmarse. Hasta que se puedan clarificar y clasificar todos estos hallazgos, parece apropiado utilizar el término de neumonía intersticial inespecífica para tipificar este proceso. De todo lo que acabamos de expresar se desprende por un lado, la gran importancia del diagnóstico etiológico en cada uno de estos procesos, ya que la actitud terapéutica varía en todos y cada uno de los casos en función de la etiología. Por otro lado, vemos que no resulta fácil poder establecer dicho diagnóstico de una manera rápida y exacta. Es preciso poder obtener muestras directamente de los espacios bronquioloalveolares, a fin de poder efectuar cultivos de las mismas y estudiar al mismo tiempo las características de la celularidad obtenida. No debe de extrañarnos por lo tanto, que el diagnóstico de la inmensa mayoría de las entidades que acabamos de describir, se apoye fundamentalmente en dos técnicas: el cepillado bronquial (CB) y el lavado broncoalveolar (LBA). El CB mediante catéter telescopado nos permite la obtención de muestras en condiciones exentas de contaminación. El LBA, nos permite también obtener muestras para cultivo y sobre todo estudiar la celularidad propia de una zona pulmonar de difícil acceso: la alveolar. Hemos efectuado ambas técnicas en 24 ocasiones correspondientes a 21 pacientes. En el 62,5 % de los casos (15/24), el CB nos ha permitido efectuar el diagnóstico bacteriológico. En cambio, el LBA ha resultado positivo en el 83,3 % de las ocasiones (20/24). Las positividades han coincidido en 14 pacientes, o dicho de otro modo, sumando la rentabilidad de ambas técnicas alcanzamos una cifra de positividades del 87,5 %. Estas técnicas han relegado a un segundo plano la biopsia pulmonar a cielo abierto, que por su agresividad sólo se practica en aquellos pacientes en los que se han agotado todas las demás posibilidades diagnosti- 13 cas y a pesar de todo, la enfermedad pulmonar sigue un curso progresivo. BIBLIOGRAFÍA 1. Rubinstein A, Bernstein L. The epidemiology of pediatric acquired immunodeficiency syndrome. Clin Immunol Immunopathol 1986; 40:115-121. 2. Español T, Curell N, Bertrán JM et al. Transmisión maternoinfantil de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en Cataluña y Baleares. An Esp Pediatr 1989; 30:4.265-4.268. 3. Chiodo F, Ricchi E, Costigliola P. Vertical transmisión of HTLV-III. Lancet 1986; 1:739. 4. 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En capítulos previos ya se han comentado las posibles etiologías infecciosas y no infecciosas que pueden afectar al pulmón en pacientes con VIH + y como se puede comprobar, las posibilidades son múltiples (tablas I y II). La frecuencia con que se presentan cada una de ellas puede variar según el grupo de riesgo al que pertenece el paciente, pero también van a reflejar las características del área geográfica donde ha vivido el individuo, lo que puede dar lugar a diferencias considerables entre unas series y otras. Así, mientras Pneumocysti carinii es el agente oportunista que afecta con mayor frecuencia el pulmón de los pacientes con SIDA en EE.UU., por contra en España es Mycobacterium tuberculosis. Técnicas no broncoscópicas Algunos autores consideran que la técnica broncofibroscópica es una exploración invasiva, que consume tiempo, es cara y desagradable para el paciente y comporta un riesgo, aunque éste sea pequeño; además, la utilización del esputo inducido requiere mucha experiencia para ser efectivo. Con estos argumentos se preconiza la importancia o el papel que pueden jugar algunos métodos de diagnóstico de los llamados no invasivos, la mayoría de los cuales van dirigidos casi de forma exclusiva a la detección de Pneumocystis carinii, que no es el germen más frecuente entre los pacientes con SIDA de nuestro medio y que en un número no despreciable de casos se acompaña de otros gérmenes. Entre estas técnicas (tabla III), destaArch Bronconeumot 1992: 28:66-71 66 can la radiografía de tórax, la gasometría arterial, el estudio de la función pulmonar, la gammagrafía con galio, la gammagrafía con tecnecio y el esputo inducido. Desgraciadamente, adelantemos que ninguno de estos métodos, a excepción del esputo inducido, permite obtener un diagnóstico específico de certeza, ' objetivo principal en estos pacientes, por lo que difícilmente pueden ser métodos de diagnóstico alternativos a aquellos que sí lo pueden obtener. Sin embargo, estas técnicas pueden ser de ayuda para: a) determinar la presencia o ausencia de enfermedad pulmonar en pacientes VIH + con síntomas respiratorios; b) valorar la serveridad de la enfermedad; c) determinar la indicación de técnicas broncofibroscópicas para establecer el diagnóstico etiológico; d) monitorizar la respuesta al tratamiento y e) para realizar un diagnóstico de presunción e iniciar un tratamiento empírico una vez realizadas las técnicas diagnósticas y en espera de los resultados. TABLA I Etiología de la infección pulmonar Protozoos/ Hongos P. carinii Leishmanias Toxoplasma Criptosporidium Criptococos Candidas Aspergilos Micobacterias/ Virus M. tuberculosis MAIC M. atípicas CMV Herpes virus Bacterias Neumococo H. influenzae Legionella Micoplasma Estafilococo Branhamella Branhamella Gram- TABLA II Etiologías no infecciosas Neoplasias Otras Sarcoma de Kaposi Linfoma Neumonía inespecífica Neumonía intersticial linfoide Edema pulmonar Hemorragia pulmonar 14 J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON SIDA TABLA III Métodos de diagnóstico de la afectación pulmonar en el SIDA Clinico-radiológico Esputo inducido Serología Gasometría de esfuerzo Función pulmonar Estudios gammagráficos Biopsia pulmonar Punción aspirativa transtorácica Broncoscopia Lavado broncoalveolar/protegido Broncoaspirado Catéter telescopado ocluido Biopsia transbronquial Esputo postbroncoscopia Radiografía de tórax Una de las tentaciones más frecuentes es la de realizar un diagnóstico etiológico específico en un paciente cuando las alteraciones en su radiografía de tórax son similares a las que con mayor frecuencia pueden ser producidas por los gérmenes más habituales (v.g. patrón radiológico intersticial bilateral y Pneumocystis carinii en pacientes VIH +). Ello es un error, ya que no existen características patognomónicas que permitan realizar un diagnóstico específico, además de lo que supone de renuncia expresa a diagnosticar las no infrecuentes etiologías múltiples. No obstante, la radiología de tórax puede orientarnos a realizar un diagnóstico de presunción con el fin de poder instaurar un tratamiento empírico una vez realizadas las técnicas que permitan el diagnóstico específico. Gasometría arterial La medición de la gasometría arterial es un método rápido, sencillo y barato que permite valorar la presencia e importancia de insuficiencia respiratoria; también es de gran ayuda como parámetro de evolución, tanto para detectar un deterioro progresivo de la enfermedad, como para monitorizar la respuesta terapéutica. Algunos autores4'5 han hallado que la desaturación de oxígeno al esfuerzo es un método útil para investigar la presencia de infección pulmonar por Pneumocystis carinii. Ello se basa en la observación realizada por Smith et al4, que comprobaron desaturación de 0¡ al ejercicio en 20 de 23 pacientes con gasometría basal normal e infección por Pneumocystis carinii, por tan sólo en dos de 19 pacientes con SIDA y afectación pulmonar diferente a Pneumocystis carinii que correspondieron a los dos únicos pacientes con neumonitis por CMV. Seguramente es necesario ampliar el estudio para poder valorar con mayor criterio los resultados; no obstante, con los datos actuales, la desaturación de oxígeno al ejercicio no posee la sensibilidad, especificidad, ni el valor predictivo negativo como para poder afirmar o negar la presencia de Pneumocystis carinii, además de no permitir la realización de diagnósticos múltiples. 17 Estudio de la función pulmonar El estudio de la transferencia de monóxido de carbono (DLCO) ha sido utilizado como parámetro de valoración de la presencia o ausencia de infección por Pneumocystis carinii; sin embargo, reducciones de la DLCO también se han observado en pacientes con afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi, citomegalovirus por micobacterias, así como en pacientes VIH + sin enfermedad pulmonar añadida6. Así pues, salvo en casos excepcionales no debe ser un método de diagnóstico ni de valoración rutinaria en pacientes con SIDA y cuando se utilicen no debemos olvidar que la transmisión por saliva del VIH y micobacterias es factible. Estudios serológicos Pueden tener un alto rendimiento diagnóstico para determinados gérmenes (legionela, micoplasma, virus), pero el largo período de tiempo que se precisa para obtener el resultado anula su utilidad a corto plazo aunque puede tener valor retrospectivo. En la actualidad, los estudios para detectar serológicamente la presencia de infección activa por Pneumocystis carinii no poseen la suficiente reproductibilidad, sensibilidad, ni especificidad por lo que su utilización no es recomendable7. Esputo A excepción del hallazgo de gérmenes no colonizantes de las vías aéreas superiores, existe una alta concentración de organismos potencialmente patógenos que colonizan las vías aéreas lo que imposibilita poder diferenciar entre gérmenes colonizantes o contaminantes de los responsables de la infección pulmonar 8 - 9 . El esputo inducido es una técnica que ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes no espectoradores10. También se ha empleado en el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis carinii, con un rendimiento del 56 % de los casos", que aumenta hasta un 79 % cuando la técnica del esputo inducido la realiza personal experimentado12 y hasta del 92 % cuando se utilizan técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales para detectar la presencia de Pneumocystis carinii13. Técnicas broncofibroscópicas La broncofíbroscopia es sin duda la técnica con mejor relación rentabilidad diagnóstica/morbilidad, por lo que para muchos autores su indicación debe hacerse antes de iniciar cualquier tratamiento empírico. La morbilidad es escasa especialmente si no se realizan biopsias transbronquiales. Su principal inconveniente estriba en que para su realización se precisa de personal experimentado, el cual no siempre está disponible las 24 horas del día. A través de la broncofíbroscopia se pueden realizar distintas técnicas (tabla III) cuyos especímenes mues67 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 tran rendimientos diagnósticos diferentes, por lo que es importante conocer que es lo que se puede esperar de cada uno de ellos a fin de rentabilizar al máximo la exploración (tabla IV). Tampoco podemos olvidar, que la inspección directa del árbol bronquial a través del broncofibroscopio es de gran ayuda, para detectar y diagnosticar candidiasis endobronquial y lesiones endobronquiales del sarcoma de Kaposi, cuya visión es diagnóstica no siendo necesaria la biopsia de las mismas por su elevada tendencia a sangrar14. TABLA IV Criterios diagnósticos de infección pulmonar en el SIDA Protozoos y hemintos: Pneumocystis carinii: histología o citología (cualquier muestra de origen pulmonar) Toxoplasmosis: histología o microscopia Leishmania: cultivo o microscopía Infección por hongos Candidiasis: visualización de placas endobronquiales, histología, no cultivo por sí solo Aspergilosis: histología, no cultivo ni microscopia Micobacterias: Mycobacterium tuberculosis: cultivo Micobacterias atípicas: si causan infección diseminada, histología + cultivo, no cultivo exclusivo en un espécimen de origen pulmonar Broncoaspirado (BAS) El BAS es un espécimen obtenido por aspiración directa a través del canal del broncofibroscopio, por lo que solo permitirá el diagnóstico de agentes infecciosos no colonizantes de las vías aéreas como legionela, micoplasma, micobacteria tuberculosa o Pneumocystis carinii (cuando es identificado por primera vez o en casos sucesivos si se acompaña de características clínicas y radiológicas compatibles). A pesar de sus limitaciones, su obtención y estudio, especialmente la del BAS postlavado broncoalveolar, se justifica porque aumenta la rentabilidad diagnóstica en la detección de Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystis carinii. Lavado broncoalveolar (LBA) Es sin duda la técnica broncoscópica más utilizada en el diagnóstico de la afectación pulmonar en el paciente con SIDA, no sólo por su alto rendimiento en la identificación de las etiologías infecciosas y no infecciosas, sino también por su elevado valor predictivo negativo y escasa morbilidad15' '6. Pneumocystis carinii: La identificación mediante el LBA se aproxima o supera el 90 % de los casos cuando se utilizan técnicas apropiadas (metanamina plata, tinción de Wright-Giemsa)17. No obstante, no podemos olvidar que tras la infección pulmonar y un tratamiento correcto con desaparición de la sintomatología, se ha detectado su persistencia en secreciones pulmonares sin que necesariamente ello implique enfermedad activa18; por lo que la aparición de nueva sintomatología respiratoria en estos pacientes no implica necesariamente enfermedad pulmonar por Pneumocystis carinii y otras etiologías deben descartarse siempre. Micobacterias: En el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el LBA posee una rentabilidad aproximada del 80 % de los casos tanto en pacientes inmunodeprimidos15' "6, como en pacientes paubacilares no inmunodeprimidos'9; sin embargo, el análisis del BAS postlavado broncoalveolar y del esputo postbroncoscopia son recomendables para aumentar el rendimiento diagnóstico20. La enfermedad diseminada por micobacterias atípicas, como la M. avium-intracellulare complex (MAIC), M. kansasii, M. szulgai, M. fortuitum, M. gordonae y M. xenopi, ha sido descrita en pacientes con SIDA2'" 68 Virus: CMV: Histología, microscopia sólo en LBA si lesiones intracitoplasmáticas, no cultivo ni detección por AcMo Herpes virus: Histología, microscopia si lesiones citopáticas en LBA, no cultivo sólo en secreciones pulmonares Bacterias: Cultivos cuantitativos obtenidos por: CTP, LBA, LBAP 2 "; sin embargo, también se han hallado como gérmenes colonizantes, por lo que la identificación sólo por LBA de micobacterias ambientales y de forma especial, las normalmente no patógenas para el hombre, no es criterio diagnóstico suficiente25 y serán necesarios más estudios26'27. Neumonía vírica: El diagnóstico de neumonía causada por el virus de la influenza o el virus respiratorio sincitial no ofrece grandes dificultades cuando éstos son aislados a partir del LBA, ya que no colonizan normalmente el pulmón 28 ' 29 . Sin embargo, en el caso del citomegalovirus (CMV) y del virus del herpes simple es más controvertido, ya que pueden estar colonizando las vías aéreas sin ser responsables de enfermedad pulmonar; por lo que, ni el aislamiento mediante cultivo, ni la detección de componentes antigénicos mediante anticuerpos monoclonales, son por sí mismos suficientes para establecer el diagnóstico de neumonía22. Por el contrario, el hallazgo de lesiones citopáticas patognomónicas, como los cuerpos de inclusión intranucleares o intracitoplasmáticos en células epiteliales del LBA, sí es diagnóstico con una sensibilidad del 60-70 % de los casos30. Hongos: La detección de candidas y aspergilos en el LBA no es indicativo de infección pulmonar, al haberse demostrado su aislamiento en el LBA de pacientes sin enfermedad pulmonar invasiva29; no obstante, el hallazgo de gran cantidad de hifas nos debe de prevenir sobre tal posibilidad y hacernos valorar la realización de otras técnicas de diagnóstico que permitan la confirmación de lesión pulmonar invasiva en estudios histológicos. 18 J. DE GRACIA ET AL.-MÉTODOS DIAGNÓSTICOS NEUMOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON SIDA Bacterias: Estudios utilizando cultivos cuantitativos han demostrado su eficacia con alta sensibilidad y especificidad, siendo más dudosa en pacientes que estén recibiendo o hayan recibido previamente tratamiento antibiótico. Sin embargo, recientemente se han publicado excelentes resultados de sensibilidad y especificidad (97 y 92 %, respectivamente) en el diagnóstico de neumonías bacterianas en pacientes sin tratamiento antibiótico, al menos 48 horas antes, mediante cultivos cuantitativos de lavado broncoalveolar protegido (LBAP), para lo cual los autores utilizan un catéter estéril de doble luz31. En nuestro medio, también han sido comunicados excelentes resultados en el diagnóstico de neumonía bacteriana mediante LBAP32. Otros gérmenes: El LBA es de alta rentabilidad en el diagnóstico de neumonía por gérmenes que no contaminan las vías aéreas superiores, como la legionela y el micoplasma. También, la identificación de microorganismos, como Toxoplasma gondii, Crystosporidia, Strongyloides y Leishmania, ha sido comunicada de forma ocasional33. Causas no infecciosas: El LBA también permite realizar el diagnóstico de enfermedades pulmonares que pueden asociarse a pacientes con SIDA y cuyas características clínicas son en muchas ocasiones indiferenciables de las etiologías infecciosas. Se ha demostrado su rendimiento en el diagnóstico de hemorragia pulmonar, enfermedades neoplásicas (linfomas, sarcoma de Kaposi), en la neumonía intersticial linfocitaria, en la neumonía intersticial crónica. En la afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi, el rendimiento diagnóstico de la broncofibroscopia es superior al 90 % de los casos, cuando se combina el LBA con la biopsia transbronquial16. Catéter telescopado protegido (CTP) Está especialmente indicado en el diagnóstico de neumonías bacterianas nosocomiales34, en pacientes con ventilación mecánica35'36 y en inmunodeprimidos, siendo su rentabilidad diagnóstica próxima a la de la punción aspirativa transtorácica cuando se realizan cultivos cuantitativos y en pacientes sin antibioticoterapia previa. Algunos autores han demostrado una excelente rentabilidad con la combinación del CTP y el LBA en el diagnóstico de la afectación pulmonar en pacientes inmunodeprimidos37. Sin embargo, es posible que en estos pacientes, incluidos los pacientes con SIDA, el CTP se vea desplazado por el lavado broncoalveolar protegido. Biopsia transbronquial Su utilización rutinaria es un tema controvertido, dado que si bien puede aumentar la rentabilidad diagnóstica del LBA en la identificación de infecciones oportunistas como la del Pneumocystis carinii en cerca del 100 % de los casos38, su empleo rutinario conlle19 va en la mayoría de las series a un aumento de la morbilidad, fundamentalmente de neumotorax y hemorragia pulmonar. Por tanto, no parece que sea una exploración a realizar de forma rutinaria, reservándose sólo a aquellos casos en que no se haya obtenido un diagnóstico etiológico de la afectación pulmonar con una primera exploración broncoscópica que incluyese la realización de LBA, y en aquellos casos en que se sospeche la presencia de enfermedad pulmonar por sarcoma de Kaposi, neumonitis intersticial linfoide o linfoma, donde la combinación LBA + biopsia transbronquial ofrece rendimientos diagnósticos cercanos al 90 %. Otras técnicas Punción aspirativa transtorácica (PAT) Esta técnica es especialmente útil en el diagnóstico de neoplasia pulmonar periférica y en neumonías bacterianas39; sin embargo, tiene el inconveniente que el escaso material que se obtiene puede ser insuficiente para realizar todas las técnicas bacteriológicas y citológicas necesarias en este tipo de pacientes, además de la alta incidencia de complicaciones descritas en pacientes con SIDA40. Por lo que sólo estará indicada en aquellos casos cuyas características clínicas y radiológicas hagan sospechar la presencia de infección bacteriana y no sea posible realizar una broncofibroscopia y cuando la situación clínica del paciente aconseje el inicio inmediato de un tratamiento empírico con antibióticos. Biopsia pulmonar por toracotomía mínima Es la exploración con mayor rendimiento diagnóstico, pero su disconfort, la morbilidad y la alta rentabilidad diagnóstica de las técnicas broncoscópicas (LBA vs LBA + biopsia transbronquial) hacen que su indicación sea muy baja y se reserve para aquellos casos donde las técnicas broncoscópicas estén contraindicadas o no hayan sido diagnósticas y exista un empeoramiento progresivo de la enfermedad pulmonar41. Algoritmo diagnóstico Muchos de los procesos infecciosos y no infecciosos que pueden afectar el pulmón de los pacientes con SIDA se manifiestan con características clínicas y radiológicas indistinguibles entre sí, además de hallarse un porcentaje no despreciable de casos en los que se demuestra la asociación concomitante de más de una causa, que cuando se trata de Pneumocystis carinii puede llegar a ser hasta del 40 %42. Dado que clínicamente estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente y que su evolución parece estar en función de la rapidez con que se instaure el tratamiento específico, es imperativo realizar técnicas de diagnóstico con alta rentabilidad diagnóstica, así como de valor predictivo negativo, evitando en lo posible el inicio de tratamientos empíricos sin haber realizado previamente 69 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 Broncoscopia +EPB (LBA + CT/LBAP + BAS) [ \' Diagnóstico Mejoría Trata miento espec¡ífico Observación No diagnóstico \ ^ FB(+ 'BT) 1 Bi opsia pulmonar Fig. 1. Afectación pulmonar en el SIDA (EPB: esputo postbroncoscopia; LBA: lavado broncoalveolar; CT: catéter telescopado; LBAP: LBA protegido; BAS: broncoaspirado; BT: biopsia transbronquial; FB: fibrobroncoscopia). las técnicas de diagnóstico, ya que estos tratamientos presentan un importante porcentaje de reacciones adversas. Excepto si existe contraindicación, la BF será la primera exploración a realizar, (LBA + CTP [vs LBAP] y BAS post-LBA). Tras la BF y, en función de las características clinicorradiológicas o de los resultados de otras exploraciones orientativas, se podrá iniciar tratamiento empírico en caso de necesidad. Si los resultados de la BF son negativos y no existe una respuesta terapéutica favorable en un máximo de 72 horas, se deberá repetir la BF, incluyendo la práctica de biopsia transbronquial. En caso de no obtener diagnóstico, ni respuesta terapéutica o cuando las técnicas broncoscópicas estén contraindicadas, la biopsia por toracotomía deberá ser considerada (fig. 1). BIBLIOGRAFÍA 1. Centers of Disease Control. Update: acquired immunodeficiency syndrome-United States. MMWR 1986; 35:757-766. 2. Bennett CL, Garfinkie JB, Greenfield S, Draper D, Mathews WC, Kanouse DE. The relation between hospital experience and in hospital mortality Cor patients with AÍDS-related PCP. 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Se calcula que más de la mitad de los pacientes con el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), van a presentar infecciones pulmonares en algún momento de su evolución y estas infecciones han estado frecuentemente presentes de forma latente o patente en estadios anteriores. Otro rasgo característico de la infección pulmonar en los pacientes con SIDA, es que a menudo se llega a este diagnóstico debido a la presencia de infecciones por gérmenes oportunistas o no oportunistas, que son extraordinariamente más frecuentes en estos pacientes que en otros tipos de inmunodepresión. Además, hay que tener en cuenta que en muchos casos la infección pulmonar será producida por más de un microorganismo. A pesar de que algunos de los agentes causales podrán ser erradicados con un tratamiento específico, en otros casos no existe un tratamiento efectivo, lo que da lugar a que la evolución sea mortal en más del 50 % de los casos. De aquí se deduce la importancia de un correcto diagnóstico microbiológico para la elección, siempre que sea posible, de una antibioticoterapia adecuada. Agentes etiológicos de infección pulmonar En la tabla I se relacionan aproximadamente por orden de frecuencia, los microorganismos aislados más a menudo en el paciente con SIDA'. Infecciones bacterianas En nuestro medio las infecciones por micobacterias ocupan el primer lugar, aislándose Mycobacterium tuberculosis en la mayoría de los casos y solamente micobacterias ambientales (M. avium - intracellulare, M. kansasii, M. xenopi, etc) en algunas ocasiones. Arch Bronconeumol 1992: 28:72-81 72 En los pacientes con una inmunodepresión celular como ocurre en el SIDA, la reactivación de la tuberculosis es mucho más frecuente y grave y el porcentaje relativo de formas extrapulmonares y diseminadas es superior'. Debido a que también se presenta un déficit de la inmunidad humoral en el SIDA, las infecciones por neumococo, H. influenzae y B. catarrhalis se dan con relativa frecuencia. A menudo se produce una prolongada estancia hospitalaria de estos pacientes y por ello también se producen infecciones por microorganismos como estafilococo, enterobacterias o Pseudomonas sp. En cambio, en nuestro país se han descrito pocos casos de neumonía causada por Nocardia sp y Legionella sp en pacientes con SIDA. Rhodoccus equi es un cocobacilo grampositivo responsable principalmente de infecciones pulmonares, aunque también puede afectar otros órganos y dar incluso infecciones diseminadas con bacteriemia. Infecciones fúngicas La criptococosis puede causar una colonización asintomática de las vías respiratorias, lesiones parenquimatosas asintomáticas y lesiones pulmonares sintomáticas con o sin enfermedad diseminada. La candidiasis mucosa es un hecho corriente en los pacientes con SIDA. La enfermedad pulmonar resulta relativamente rara, salvo como complicación terminal en pacientes gravemente debilitados. Asimismo, las infecciones por hongos del género Mucor y Aspergillus sp, suelen verse con poca frecuencia salvo en casos de neutropenia intensa. La sospecha de infección pulmonar por hongos dimórficos (H. capsulatum, C. immitis) debería tenerse en cuenta en el caso de existir el antecedente de viajes a zonas endémicas. Infecciones parasitarias y helmintiasis P. carinii es un microorganismo cuya taxonomía es muy discutida en la actualidad, por ser considerado por algunos investigadores como un hongo en lugar de 22 A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA TABLA I Principales agentes etiológicos de la infección pulmonar en los pacientes afectos de SIDA. Relación aproximada por orden de frecuencia' Bacterias Parásitos y helmintos Virus Micobacterias* Neumococo* Haemophilus influenzae* Estafilococo Branhamella catarrhalis Enterobacterias Pseudomonas sp Nocardia sp Legionella sp Rhodococcus equi Pneumocystis carinii* Toxoplasma gondii Cryptosporidium Strongyloides stercoralis Citomegalovirus* Herpes simple* Adenovirus Virus respiratorio sincitial Virus parainfluenza Virus influenza Coronavirus Virus de Epstein-Barr Virus de la varicela y zoster Hongos Crytococcus neoformans* Candida sp Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Mucor Aspergillus sp 'Microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia- un parásito. Al margen de todo ello, sigue siendo el agente más frecuente de neumonía en el paciente con SIDA, con una prevalencia entre el 60 y el 80 % según distintos autores. En el 60 % de los casos aparece en estadios precoces de inmunodepresión y da lugar al diagnóstico de SIDA. Otros agentes etiológicos de neumopatía parasitaria son raros. La toxoplasmosis es todavía la más frecuente después de la infección por P. carinii, dando un cuadro clínico indistinguible del producido por este microorganismo. En casos excepcionales se ha aislado Cryptosporidium de vías respiratorias, asociándose generalmente la afección pulmonar con su presencia intestinal. En caso de estancias en una zona endémica habrá que pensar en una posible hiperinfestación por Strongyloides stercoralis. La afectación pulmonar consiste en infiltrados bilaterales con un componente hemorrágico que pueden provocar una insufiencia respiratoria. De hecho, la causa de infiltrados pulmonares suele ser mixta, por intervención directa de las larvas y por la aparición de sobreinfecciones bacterianas'. Infecciones víricas En la patogenia de la infección respiratoria del enfermo de SIDA, se pueden considerar dos grupos de agentes etiológicos: aquellos que después de una primoinfección, quizá lejana en la infancia, quedan en estado latente en el macroorganismo y que en el transcurso de la inmunodepresión celular y a veces también sérica, presentan una reactivación o reinfección por una cepa externa. Este grupo de virus es al parecer el más típico y frecuente en estos pacientes y son miembros de la familia Herpesviridae: el citomegalovirus (CMV) y el herpes simple (VHS). El virus de Epstein-Barr (EBV) ocuparía, según los conocimientos actuales, un segundo plano, así como el virus de la varicela y del zoster (VVZ). Por el momento se desconoce la relación entre el virus herpes 6 y el pulmón. En segundo lugar, estarían todos aquellos virus que por su epidemiología afectan por un igual a los pa27 cíenles con SIDA, así como a la población sana, aunque las repercusiones clínicas en los primeros son más floridas. En pediatría son frecuentes los virus respiratorio-sincitial (VRS), adenovirus (ADV), parainfluenza (PFV) y coronavirus. Aunque todos estos agentes Fig. 1. Cultivo de dos cepas de micobacterias en medio de LowensteinJensen. El tubo de la izquierda corresponde a Mycobaclerium tuberculosis y el de la derecha a Mycobacterium kansasii. Obsérvese la típica pigmentación amarillenta que presentan algunas cepas de micobacterias ambientales. 73 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 TABLA II Muestras que se pueden estudiar según el agente etiológico de infección pulmonar Tipo de muestra Micobacterias Otras bacterias Levaduras/hongos Parásitos Virus Aspirado nasofaríngeo Esputo Aspirado gástrico Aspiración traqueobronquial Cepillado bronquial protegido Lavado broncoalveolar Biopsia transbronquial Punción pulmonar aspirativa Biopsia pulmonar Líquido pleural Sangre (hemocultivo) Suero (serología) Heces Orina +++ ++ ++ + +++ +++ ++ +* +++ +++ ++ - + + + +++ ++ + +++ ++ ++ +++ + - + + + ++ ++ ++ ++ ++ + +++ + - + + + +++ +++ + +++ + + ++ - ++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ + ++ ++ ++ + *Mayor utilidad de la biopsia pleural. +++: muy útil; ++: moderadamente útil; +: poco útil; -: en la actualidad no se utiliza. pueden también afectar al paciente adulto, quizá por su frecuencia tengan mayor interés los adenovirus y los virus gripales. Tipos de muestras a estudiar En la tabla II se relacionan los tipos de muestra y su utilidad según el microorganismo responsable de la infección pulmonar. Aquellas que se destinen a aislamiento o visualización deben enviarse al laboratorio lo antes posible. Aspirado nasofaríngeo Se obtiene con una pera de goma o una jeringa conectadas a un tubito de teflón muy blando. Se utiliza muchísimo en pediatría, ya que no necesita la colaboración del paciente y el aislamiento de algunos de los agentes que en él se pueden aislar tienen alto valor diagnóstico, como por ejemplo el virus respiratorio sincitial que, al no haberse demostrado que hayan portadores sanos, se admite que su presencia en fosas nasales o faringe lo hace responsable de la bronquiolitis que pueda padecer el enfermo. Con menor rigor, este concepto se podría hacer extensible a virus gripales y parainfluenza. Esputo La muestra debe remitirse al laboratorio en un recipiente estéril de boca ancha y con cierre roscado hermético. Una buena muestra debe tener un volumen de 2 a 5 mi. Para la investigación de bacterias habituales es aconsejable la toma de dos muestras en el intervalo de unas horas, ya que aumentamos las posibilidades de obtención de una muestra de buena calidad y la detección del probable agente etiológico. Deben remitirse tres muestras de la primera expectoración de la mañana en días consecutivos, si se desea investigar micobacterias u hongos. Si el paciente no expectora espontáneamente, puede inducirse el esputo 74 mediante aerosoles o clapping, circunstancia que se da a menudo en la infección pulmonar por P. carinii. El esputo es una muestra útil para investigación de micobacterias, siendo más difícil su interpretación en caso de infección por bacterias habituales, hongos y levaduras. La rentabilidad del esputo inducido para la investigación de P. carinii es variable según distintos autores. Aspirado gástrico Se limitará a la investigación de micobacterias. Su utilidad es sobre todo en enfermos pediátricos. Aspiración traqueobronquial En pacientes intubados con ventilación artificial, la obtención de secreciones traqueobronquiales se realizará con una sonda estéril conectada a un aspirador. En caso de obtenerse escasa secreción, puede cortarse estérilmente la porción distal de la sonda y remitirse al laboratorio. Su utilidad es limitada debido a la frecuente colonización de tráquea y bronquios en el paciente intubado. Técnicas fibrobroncoscópicas El aspirado bronquial tiene una alta rentabilidad para la investigación de micobacterias. El cepillado bronquial con catéter telescópico protegido, deberá colocarse en un tubo estéril con un milímetro de solución lacteada de Ringer o similar. Su mayor utilidad es en el diagnóstico de neumonías producidas por bacterias habituales y virus (citomegalovirus y herpes simple) aunque también puede emplearse para detección de otros microorganismos. Es aconsejable no utilizar para fines microbiológicos, la primera parte de la muestra recogida al realizar el lavado broncoalveolar. La biopsia transbronquial se sumergirá en 1 a 3 milímetros de suero fisiológico estéril. 28 A. FERRER MARCELLÉS E 1. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA TABLA III Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares bacterianas Microorganismo Ai. tuberculosis Micobacterias ambientales Streptococcus pneumoniae H. influenzae Staphylococcus sp. Branhamella catarrhalis Enterobacterias Pseudomonas sp. Nocardia sp. Legionella sp. Rhodococcus equi Visualizacion Gram Ziehí IF - +++ +++" +++ +++" Aislamiento Detección de antigeno Secreción respiratoria Orina Suero Secreción respiratoria Sangre Otras Pruebas serológicas - - - +++ ++ ++ +++ ++ +++ - +++ - - ++ + + +++ ++ + - +++ - - - - - +++ ++ + - + +++*' - - - - +++ ++ ++ ++ ++ ++c - + - + - - +++ +++ + ++ + ++ ++ - IF: tinción por inmunofluorescencia; (a): tinción de auramina; (b) Ziehí modificado (tinción de Kinyoun); (c): inmunofluorescencia directa. Las muestras obtenidas por fíbrobroncoscopia son en general altamente rentables para el diagnóstico de las infecciones pulmonares en el paciente con SIDA. Estas muestras, aunque molestas para el paciente, son la base del diagnóstico etiológico de las neumonías intersticiales. Punción pulmonar aspirativa Es aconsejable depositar la muestra en un medio de transporte que preserve a los gérmenes anaerobios. Excepto para la investigación de parásitos en los que obtiene poca rentabilidad, es útil en la investigación de los demás agentes etiológicos. Biopsia pulmonar Se colocará el espécimen en un tubo con 1 a 3 milímetros de suero fisiológico. En caso de infección por M. tuberculosis será más aconsejable la obtención de una biopsia pleural. Líquido pleural Si se detecta su presencia en cantidad suficiente, se colocarán unos 10 mi en un tubo. En caso de sospecha de microorganismos anaerobios podrá enviarse al laboratorio en una jeringa con una aguja precintada. Esta muestra tiene el inconveniente de que las proteínas de la misma pueden inactivar las partículas víricas y en consecuencia hay un número elevado de resultados negativos. Sangre Variará si se trata de hacer su cultivo o si se desea hacer serología. Para el cultivo de bacterias y levaduras se extraerán 10 mi de sangre y, previo cambio de la aguja, en dos frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio), se inyectarán 5 mi de la muestra en cada uno. El citomegalovirus por ser un parásito del linfocito OKT4 y ocasionalmente de los polimorfonucleares, circula por la sangre de manera prolongada y por tanto para su aislamiento debe remitirse al laboratorio 5 milímetros de sangre con heparina, con la finalidad de sembrar la fracción leucocitaria. Si la analítica requerida es serología, la sangre no llevará anticoagulante alguno y se obtendrá una cantidad entre 5a 10 mi según el número de pruebas deseado. Heces Fig. 2. Cultivo en medio de Saboureaud de una cepa de Cryptococcus neoformans aislada de una muestra de cepillado bronquial de un paciente con SIDA que presentaba neumonía. 29 Deben ser recogidas inmediatamente después de la deposición y deben enviarse al laboratorio en cantidad semejante a la de un garbanzo para investigación de micobacterias o virus. En caso de sospecha de parásitos se remitirán tres muestras de heces con varios días de intervalo y no de tres días consecutivos. La recogida se efectuará en un recipiente transparente, ya que así se facilita el estudio macroscópico de las heces. 75 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 TABLA IV Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares producidas por hongos y levaduras Microorganismos Visualización Tinción En fresco Detección antígeno Orina Suero Aislamiento Secreción respiratoria Sangre Otras Pruebas serológicas Cryptococcus ++ +++ - + ++ ++ +++* neoformans Candida sp Histoplasma ++ + +++ +++ + + + + +++ +++ +++ +++• +++ + + Coccidioides immitis Mucor + +++ + + +++ + + +++ ++ ++ +++ + + +++ +++• +++* + + Aspergillus sp +++ +++ +++ capsulatum •Debido a la ubicuidad de estos microorganismos, el aislamiento en biopsia pulmonar confirma la infección. Pueden localizarse en otros órganos (sistema nervioso central, ojos, piel, membranas mucosas, orina, ele). Orina Tiene un valor secundario en la infección pulmonar vírica. En ella es frecuente aislar citomegalovirus y adenovirus. Técnicas diagnósticas en las infecciones bacterianas pulmonares En la tabla III se resumen las principales técnicas empleadas en este tipo de infección pulmonar. Visualización del agente etiológico La tinción de Gram es de gran utilidad para el diagnóstico de las infecciones por bacterias distintas de las micobacterias y Legionella sp. Nos permitirá controlar la calidad de las muestras de esputo y secreción traqueobronquial aplicando los criterios de Murray y Washington2 o la proporción inferior o superior de células de vías altas (signos de contaminación orofaríngea) en las muestras de lavado broncoalveolar3. Además, permite la visualización de los microorganismos presentes en la muestra. Las tinciones de Ziehí o auramina se aplican a la investigación de micobacterias, dependiendo su rendimiento del tipo de muestra4. Legionella sp puede visualizarse por inmunofluorescencia directa de la muestra. Es una técnica específica pero poco sensible. Detección antigénica Neumococo y H. influenzae pueden detectarse en esputo, orina o suero con el uso de la contrainmunoelectroforesis, aglutinación de partículas de látex o coaglutinación, habiéndose publicado mejores resultados al ser aplicadas a Streptococcus pneumoniae. Aunque no aplicable a un diagnóstico de rutina, se ha detectado por técnicas de radioinmunoanálisis y ELISA, antígeno de Legionella sp en secreciones respiratorias, pero aunque son técnicas prometedoras, todavía no son de utilidad en la práctica diaria, como tampoco las recientemente aparecidas técnicas de PCR o reacción en cadena de la polimerasa, que se ha utilizado sobre todo para la detección de micobacterias. 76 Aislamiento Para micobacterias suele utilizarse el medio de Lówenstein-Jensen o los sistemas radiométricos y Legionella sp requerirá la siembra en agar BCYE-a con antibióticos. Los demás microorganismos presentes en la tabla III crecen en los medios de cultivo utilizados habitualmente en bacteriología (agar sangre, agar chocolate, agar Mac Conkey, etc). Todas las bacterias suelen crecer entre 24 y 48 horas. Legionella sp no lo hará hasta el tercero a sexto día y los cultivos para micobacterias deberán mantenerse en observación durante 2 meses, ya que excepto algunas micobacterias ambientales que pueden crecer en menos de una semana, M. tuberculosis y la mayoría de micobacterias ambientales requieren una prolongada incubación. Diagnóstico serológico Cuando se produce una seroconversión o un título ^: 1/256 el diagnóstico de neumonía por Legionella pneumophila no ofrece dudas, aunque se han descrito algunos casos de reacciones cruzadas con M. pneumoniae. Hay que tener en cuenta que en el SIDA, debido a la importante inmunodepresión, la respuesta serológica puede estar ausente. La detección de anticuerpos específicos frente antígenos micobacterianos, tanto en suero como en muestras biológicas mediante la técnica ELISA, siguen en estudio. Técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares por levaduras y hongos En la tabla IV están resumidas las principales técnicas de diagnóstico microbiológico en la patología pulmonar producida por estos microorganismos. Visualización del agente etiológico En las infecciones fúngicas, el examen microscópico es el método más rápido y útil. Un examen en fresco con hidróxido potásico (KOH) al 10 % es el método más usado. La tinción de Gram es útil para la detección de levaduras, tales como Candida sp y C. neofor30 A. FERRER MARCÉELES E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA Fig. 3. Muestra de un lavado broncoalveolar en el que se observaban abundantes formas quisticas que corresponden a Pneumocystis carinii. Tinción de plata metenamina (x 400.) Fig. 4. Efecto citopatico de Toxoplasma gondii en fibroblastos de pulmón de embrión humano en cultivo in vitro. Obsérvese en el centro una célula con dos quistes en su interior. Este aislamiento corresponde a un paciente afecto de SIDA con neumonía, del que se estudió el lavado broncoalveolar. Preparación en fresco (x 100.) TABLA V Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares por parásitos y helmintos Microorganismo Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Cryptosporidium Strongyloides stercoralis Visualizacrón en fresco tinción Aislamiento Por pruebas serológicas - +++ ++ + - + + + +++ +++ ++ - + - mans y las hifas de hongos como Aspergillus sp y otros hongos filamentosos. Tinciones específicamente histológicas como la plata metenamina, pueden también ser usadas para la visualización de hongos en tejidos y líquidos orgánicos y son de uso obligado en caso de sospecha de patología producida por hongos dimórfícos (H. capsulatum, C. immitis, etc). Detección antigénica C. neoformans puede detectarse por técnica de aglutinación de partículas de látex en muestras de suero y de líquido cefalorraquídeo, teniendo una sensibilidad del 99 % en los pacientes con meningitis. Solamente en aproximadamente el 66 % de pacientes con criptococosis diseminada, se detecta antígeno en suero y cuando la afectación es solamente pulmonar, en menos del 10 % de los casos5. En las infecciones por Candida sp se ha usado una técnica de aglutinación en látex para la detección de antígenos proteicos en suero y en algunos estudios se ha evidenciado su capacidad para diferenciar infección de colonización. También metabolitos de Candida sp, como la mañosa y el arabinitol, han sido demostrados en suero por cromatografía5. En el caso de Aspergillus sp se han detectado antígenos solubles en suero, orina y otros líquidos orgánicos por medio de ELISA y radioinmunoanálisis5. No se dispone de productos comercializados. 35 Detección de antígeno La presencia de H. capsulatum se ha puesto en evidencia por medio de radioinmunoensayo en orina y suero de pacientes con SIDA que tenían una enfermedad diseminada por este microorganismo6. Aislamiento El aislamiento de estos microorganismos por cultivo es el medio más definitivo para detectar e identificar un agente etiológico como causa de infección. Toda una batería de medios de cultivo son necesarios para aislar todos los tipos de hongos y levaduras enumerados en la tabla IV a partir de muestras clínicas. Las infecciones pulmonares suelen aparecer en estadios terminales de SIDA y muchas veces tienden a presentarse de forma diseminada, por lo que aparte del cultivo de las secreciones respiratorias, también deberán cultivarse otras muestras como: sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, biopsias (pulmón, piel y mucosas, etc), que nos confirmarán el diagnóstico de afectación pulmonar, por ser en algunos casos difícil valorar si se trata de infección o simple colonización. Diagnóstico serológico La respuesta del enfermo con SIDA en estadio avanzado es pobre o nula. En algunos casos se han detectado anticuerpos a Candida sp por ELISA, contrainmunoelectroforesis, etc. Un problema adicional es la dificultad de discernir entre colonización e infec77 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, NUM. 2, 1992 Fig. 5. Efecto citopático de citomegalovirus en cultivo celular de fibroblastos de pulmón de embrión humano. Pertenece a un cultivo de lavado broncoalveolar practicado a un paciente trasplantado de hígado con neumonía intersticial. Tinción de hematoxilina-eosina (x 400). ción. Con Aspergillus sp los resultados han sido todavía menos esperanzadores. Usando técnicas de fijación de complemento, inmunodifusión y ELISA, se han demostrado anticuerpos a C. immitis en suero de pacientes con SIDA, pero la experiencia es muy limitada6. Se ha reportado un caso de mucormicosis sistémica, en el que se halló anticuerpos en suero por técnica de ELISA5Técnicas diagnósticas en las infecciones pulmonares por parásitos y helmintos En las infecciones pulmonares por este tipo de microorganismos existen pocas técnicas microbiológicas que nos permitan su identificación (tabla V). Visualización del agente etiológico Pneumocystis carinii puede presentarse en tres formas: trofozoitos, esporozoitos o formas quísticas. Los quistes poseen una pared gruesa y en su interior están los esporozoitos, que al ser liberados evolucionan a trofozoitos. Las tinciones histológicas que permiten la visualización de la pared de los quistes, como la clásica tinción de Crocott de plata metenamina y sus variantes rápidas son las más empleadas. También se utiliza la tinción de azul de toluidina, Papanicoiau, etc. Otros métodos de tinción sí permiten detectar trofozoitos y esporozoitos como el May-GrünwaId Giemsa, Wright, Giemsa modificado, etc. Finalmente otras técnicas permiten visualizar los tres elementos mencionados como el Gram-Weigert, azul de toluidina, etc. Recientemente se han utilizado técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales. La persistencia de P. carinii en el lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar después de hasta 35 días de un tratamiento efectivo, hace totalmente ineficaz la utilización de este criterio microbiológico para juzgar el carácter favorable o desfavorable de la evolución clínica. Sólo nos apoyaremos en criterios clíni78 Fig. 6. Investigación de 1»M anti-citomegalovirus, método cualitativo, por enzimainmunoensayo. Cada pocilio de placa corresponde a un suero probado y el color rojo de la reacción denota positividad. eos. Por desgracia, aunque la evolución sea favorable, la respuesta clínica es bastante lenta7. El diagnóstico de certeza de la toxoplasmosis se hace demostrando la presencia de trofozoitos con o sin quistes, mediante tinciones de hematoxilinaeosina o inmunoperoxidasa, ya que la identificación de solamente los quistes no constituye una prueba fiable de que la enfermedad activa sea debida a T. gondii. En muestras de lavado broncoalveolar usando técnicas de citocentrifugación pueden en algunos casos demostrarse la presencia de este parásito por tinción de Wright-Giemsa. Asimismo, Criptosporidium cuando afecta al pulmón puede ponerse en evidencia en muestras de aspirado bronquial o de lavado broncoalveolar mediante examen en fresco teñido con yodo o más fácilmente con colorantes acidorresistentes (auramina y ZiehiNeelsen modificada). La utilización de anticuerpos monoclonales para la detección de ooquistes, podría constituir en el futuro una técnica más sensible. La demostración de larvas de Strongyloides stercoralis en esputo u otro tipo de secreción respiratoria por examen en fresco es 100 % específica. Hay que tener en cuenta que la refrigeración de la muestra da lugar a la destrucción de las larvas, que también pueden visualizarse en muestras de heces frescas, ya que es difícil encontrar huevos en la materia fecal. En caso de negatividad pueden hallarse en jugo duodenal. Cuando existe una infección diseminada, las larvas pueden demostrarse en esputo, orina, líquido cefalorraquídeo y de hecho en casi cualquier muestra clínica. Además del examen en fresco, podrán detectarse larvas de S. stercoralis por técnicas tintoriales (tinción con yodo, Giemsa, etc). Detección antigénica En la actualidad, la detección de antígenos circulantes de P. carinii no se considera una técnica de diagnóstico fiable. Se han utilizado la contrainmunoelectroforesis, la aglutinación de partículas de látex y PCR entre otras. 36 A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA Las técnicas para demostración de antígenos toxoplásmicos no son todavía utilizables en estos momentos. Aislamiento Se han comunicado aislamientos de T. gondii en cultivos celulares de fibroblastos de embrión humano utilizados para cultivo de virus. También puede diagnosticarse por inoculación al ratón. P. carinii no ha podido ser cultivado con éxito de forma prolongada. El cultivo de heces durante 48 horas puede dar lugar a la producción de larvas filariformes y según la etapa en que se encuentre el parásito, también puede producir Strongyloides adultos de vida libre. Diagnóstico serológico La presencia de anticuerpos séricos anü-P. carinii determinados por inmunofluorescencia o ELISA no parece ser una técnica sensible habida cuenta de la alta prevalencia de estos anticuerpos en la población general. El estudio de anticuerpos específicos en casos de infección por T. gondii es decepcionante en el paciente con SIDA, ya que la presencia de anticuerpos residuales es habitual y el aumento de títulos durante la infección en fase aguda sólo se observa en menos del 30 % de los casos. La presencia de IgM específica es todavía más infrecuente. Además se han observado casos con altos títulos de anticuerpos antitoxoplásmicos sin signos de infección clínica7. Por técnica de ELISA existen pocas reacciones cruzadas en la detección de anticuerpos a Strongyloides stercoralis, aunque como en el caso anterior, en el paciente con SIDA es problemático. Técnicas diagnósticas en las viriasis pulmonares Hay el concepto generalizado de que los métodos de diagnóstico de las infecciones víricas son tan lentos que carecen de utilidad en la clínica. Desgraciadamente, algunas técnicas obtienen sus resultados cuando quizá el enfermo está en una fase crítica, o se ha curado. Por este motivo el virólogo busca aplicar técnicas rápidas que puedan dar soluciones diagnósticas en horas o incluso minutos, dejando las más lentas como pruebas de confirmación. Se pueden considerar pruebas rápidas las basadas en la observación del agente vírico en la muestra clínica, o la detección de sus antígenos en la misma. Se suelen considerar lentas las que utilizan el cultivo de la muestra para aislar el virus y una buena parte de las técnicas serológicas8-9 (tabla VI). Visualización del agente etiológico Debido al pequeño tamaño de los viriones, la microscopía óptica tiene unas funciones limitadas. En los cortes de las piezas biópsicas, previa tinción tisular, se pueden observar algunas células con inclusiones que caracterizan a los citomegalovirus o al virus herpes simple, pero su sensibilidad está muy por debajo de otras técnicas y además no es posible distinguir siempre las inclusiones de un virus de las de otra especie afín. Utilizando la inmunofluorescencia con sueros específicos contra adenovirus respiratorio sincitial, parainfluenza y virus de la influenza sobre células de descamación faríngea, se pueden conseguir resultados en unas pocas horas. Esta técnica se utiliza para aislar a los enfermos pediátricos que deben ingresar y evitar las infecciones hospitalarias. La microscopía electrónica, por los aumentos en que trabaja, nos permite visualizar la partícula vírica, pero para poder localizar algunas, la muestra debe ser muy rica en ellas y esta circunstancia no se suele dar en muestras procedentes del aparato respiratorio. En suma, pues, la visualización tiene unas funciones muy limitadas en el diagnóstico. Detección de los antígenos virales en la misma muestra Se utiliza con mucha frecuencia. Tiene la ventaja de que pueden estudiarse muchas muestras al mismo tiempo. Las desventajas están en que algunas de estas reacciones no son suficientemente específicas o sensibles, todas son caras y si la organización del laboratorio no permite ejecutarlas a diario, los resultados a la práctica no son tan rápidos. Se fundamentan en técni- TABLA VI Utilidad de los diversos grupos de técnicas diagnósticas en las infecciones víricas pulmonares Técnicas Virus Citomegalovirus Herpes simple Adenovirus Respiratorio sincitial Parainfluenza Influenza Varicela-zoster Coronavirus Epstein-Barr 37 Visualización del agente vírico Por detección de sus antígenos Por aislamiento (cultivo) Por pruebas serológicas + + ++ ++ ++ + - + + +++ +++ +++ - +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ + - ++ + ++ + + + + + +++ 79 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 cas de enzimainmunoensayo y más recientemente en reacciones basadas en biología molecular a nivel de ácidos nucleicos. En las primeras, la muestra previamente tratada se pone en contacto con una fase sólida en la que están fijados anticuerpos antivirales que retienen las partículas víricas investigadas. El enzimainmunoensayo se utiliza ampliamente para detectar virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza o adenovirus. La detección del ácido nucleico viral, tal como se ha comentado anteriormente, se puede realizar mediante la reacción de hibridación o más sensible todavía la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Hay que valorar con cautela los resultados obtenidos con estas técnicas, ya que difícilmente distinguirán a un virus en fase de multiplicación de uno en fase latente. Aislamiento de los virus Debido a que los virus, a diferencia de la mayoría de las bacterias, necesitan células para multiplicarse, en lugar de utilizar medios semisintéticos o artificiales, debemos sembrar las muestras clínicas en células vivas. Además, los virus tienen una cierta especificidad de especie, con lo que no todo tipo de tejido sería apto. Desde 1932 se usa la inoculación al huevo embrionado de gallina. En la actualidad todavía se utiliza por ser un medio magnífico para aislar virus de la gripe, especialmente el tipo A. La posibilidad de hacer crecer células de macroorganismo, como el hombre, en botellas, permite investigar la presencia de virus en un número elevado de muestras. Hay numerosos tipos de cultivos celulares. Algunos consiguen adaptarse a la vida in vitro y se les denomina líneas celulares. En el trabajo rutinario de diagnóstico suelen utilizarse líneas celulares por ser más económicas y prácticas. Una vez inoculadas las muestras en estudio en cultivos celulares, se incuban y se observan a diario. Nosotros las mantenemos hasta un máximo de 10o 15 días, dependiendo de la muestra. Si hay crecimiento vírico, éste se manifestará por las lesiones que produzca en las células, el llamado efecto citopático. Este efecto citopático es característico en muchas especies víricas, con lo que su aparición permite reconocer el que pertenece a virus herpes simple, citomegalovirus, adenovirus, enterovirus, respiratorio sincitial, etc. A excepción del efecto citopático del citomegalovirus, que suele observarse a los 7 días o más, los demás por lo común se manifiestan entre 1 y 5 días. Con la finalidad de detectar la presencia de citomegalovirus de una manera rápida, se combina el cultivo de 24-48 horas con la investigación de los antígenos tempranos, mediante inmunofluorescencia, lo cual permite dar el resultado en uno o dos días (Shell-vial). Diagnóstico serológico Del 70 al 90 % de las pruebas que se realizan en un laboratorio de virología corresponden a serología. En ella se investiga la presencia de anticuerpos frente a 80 determinadas virasis, en líquidos orgánicos, casi siempre en suero. Las técnicas que se pueden emplear son numerosas, pero pueden clasificarse en aquellas que detectan los anticuerpos globales de las que distinguen la IgG y la IgM por separado. Entre las primeras, la más empleada ha sido y es la reacción de fijación de complemento. En ella podemos estudiar un par de muestras de suero, una al inicio de la infección y otra a los 10 días para ver si hay aumento significativo del título de anticuerpos, es decir: seroconversión. Si la primera muestra ya tiene un título alto y no hay seroconversión, sólo tendrá un valor orientativo. En el segundo grupo tenemos reacciones como el enzimainmunoensayo, inmunofluorescencia y el radioinmunoensayo. De éstas, el enzimainmunoensayo es la más utilizada por su sencillez técnica. Si obtenemos un resultado positivo a IgM frente a determinado antígeno, en principio sabremos que el enfermo se encuentra en la fase aguda o subaguda de la infección. Con estas reacciones es posible estudiar los anticuerpos frente a todos los virus mencionados, pero en los pacientes afectos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida hay una seria limitación de la serología: muchos de estos enfermos, a pesar de estar infectados por citomegalovirus o herpes por ejemplo, son incapaces de producir anticuerpos, o lo hacen en cantidades muy pequeñas. Por otro lado, la reactivación de uno de estos virus no tiene porque tener siempre una respuesta en IgM y además, éstas, si se producen, aparecen en suero durante un periodo muy variable dependiendo del estímulo antigénico y de la inmunidad personal, que puede ser de incluso superior a un año, con lo que su valor como prueba de infección aguda, disminuye. La serología es pues de valor limitado, siendo solamente útil si nos da resultados positivos10. Valoración de los resultados microbiológicos El diagnóstico de infecciones por gérmenes habituales en el organismo sano como: neumococo, Haemophilus sp. Candida sp, etc, y otros oportunistas como citomegalovirus o herpes simple, es difícil de establecer aún apoyándonos en las técnicas microbiológicas. La interpretación es más sencilla en las infecciones por agentes que no están o no suelen estar en las personas sanas: M. tuberculosis, P. carinii, hongos dimórfícos, virus respiratorio sincitial, parainfluenza o influenza. El diagnóstico perfecto sería aquel en que los síntomas clínicos del paciente fueran acompañados de un aislamiento o detección de antígeno en por lo menos una muestra de primer orden: biopsia pulmonar, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o sangre, acompañado de una seroconversión. Como en muchas ocasiones esta triada no es posible, hay que intentar sacar el máximo provecho de los datos que el laboratorio nos pueda proporcionar. Así se podría decir: -El aislamiento o detección de antígeno en una muestra de primer orden, o la seroconversión, o la 38 A. FERRER MARCELLÉS E I. CALICÓ BOSCH.-TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS EN EL ESTUDIO DE LAS INFECCIONES PULMONARES EN EL PACIENTE CON SIDA investigación positiva de IgM específica, acompañada de una clínica sugestiva, tienen valor diagnóstico. -El aislamiento de microorganismos primariamente patógenos como M. tuberculosis en cualquier muestra respiratoria es diagnóstico. -El aislamiento o detección de antígeno en muestras de segundo orden (aspirado nasofaríngeo, esputo, heces, orina) o una serología elevada para los mismos puede ser notablemente orientativo, pero no nos asegura el diagnóstico. -La obtención de títulos serológicos medios o bajos e inamovibles no son valorables tratándose de pacientes afectos de SIDA y estos resultados serológicos no demostrativos no descartan ninguna infección. BIBLIOGRAFÍA 1. Rozman C, Bladé J, Gatell JM. Infecciones en el paciente inmunodeprimido. Barcelona: Ediciones Doyma, 1988. 39 2. Murray PR, Washington JA. Microscopio and bacteriologic analysis of espectorated sputum. 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El examen citológico del material procedente del tracto respiratorio contribuye al diagnóstico de buena parte de la patología infecciosa que afecta a estos pacientes con una alta rentabilidad diagnóstica. Así, podemos estudiar citológicamente: esputo, broncoaspirado general o selectivo, aspirado traqueal (en pacientes intubados), cepillado bronquial, lavado broncoalveolar y punción aspiración transtorácica (lesiones periféricas). De ellas, la mayor sensibilidad corresponde al estudio citológico del lavado broncoalveolar. Procesamiento de las muestras En primer lugar ha de tenerse en cuenta que si el material remitido al laboratorio de citología es una muestra en fresco que no lleva ningún tipo de fijación, el potencial infeccioso para el personal auxiliar encargado de su transporte y tecnificación ha de reducirse al mínimo; por ello, se procederá al mareaje adecuado de la muestra y de la petición de examen con un distintivo especial para material infeccioso y su traslado se efectuará en bolsa de plástico convenientemente cerrada. En algunos centros, las muestras ya son remitidas al laboratorio en solución alcohólica. De lo contrario, antes de proceder a su tecnificación o centrifugado se procederá a añadir un volumen aproximado del 20-30 % del total remitido, de alcohol etílico del 95 %, a fin de inactivar el virus; por otra parte, el alcohol etílico actúa como agente fijador idóneo para todo el material citológico en general. La mezcla debe Arch Bronconeumol 1992; 28:82-89 82 dejarse un mínimo de 30 minutos y luego proceder a su procesamiento. Las secreciones líquidas (BAS, aspirado, LBA) se centrifugan a 2.000 revoluciones por minuto durante 10 minutos utilizando material desechable y con el sedimento se procede a efectuar extensiones sobre porta, fijación inmediata en etanol del 95 % y posterior tinción con técnica de Papanicolau. Pueden reservarse extensiones para efectuar técnicas de tinción especiales como plata-metenamina, ZiehI-Neelsen, PAS o inmunohistoquímica. En ocasiones, el lavado broncoalveolar tiene poca densidad y su aspecto es transparente y acuoso. En esta situación lo ideal es proceder a citocentrifugación (400 rpm por 6 min), con lo que se concentra el material de forma idónea para su estudio citológico. Asimismo, pueden obtenerse extensiones adicionales para técnicas complementarias que se reservarán fijadas en etanol del 95 %. El esputo fijado en alcohol se procesará de la misma manera que las muestras de BAS o LBA, aunque su mayor contenido en moco que por efecto del alcohol se retrae, puede dificultar la realización del extendido sobre porta de la forma habitual. Pueden obtenerse bloques celulares del sedimento de cualquiera de las muestras remitidas; se resuspende el sedimento en formol o en etanol de 95 % y se procede a su inclusión en parafina o se suspende el sedimento en medio de agar o trombina que una vez solidificado es derivado para procesamiento histológico. El estudio citológico rutinario comprende la lectura o screening de las extensiones para despistaje de células malignas, identificación de agentes patógenos y contaje celular diferencial en las muestras de LBA. En este caso se procede a un contaje de 200 células (mínimo) que excluye las células epiteliales que pudieran estar representadas en la muestra. Infección por Pneumocystis carinii El germen que más frecuentemente ocasiona patología es el Pneumocystis carinii (PC)'- 2 , siendo la prevalencia del resto de agentes infecciosos diferentes según las diversas series y en relación a la frecuencia de los mismos en la comunidad de origen. 40 N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGIA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA La imagen citológica característica es la formada por un exudado espumoso, proteináceo, en el que está incluido el parásito. La técnica más utilizada para la identificación del PC es la plata metenamina mediante la cual los organismos aparecen como pequeños quistes de 6 a 8 mieras, de color marrón oscuro o negro sobre fondo verde. La morfología del PC es muy variable: en semiluna, ovales o en grano de café. Se han descrito varias modificaciones de la técnica de plata que han reducido su tiempo de 3 horas a menos de 15 minutos3'4. El diagnóstico diferencial debe establecerse con hongos (Histoplasma capsulatum, candida, Criptococcus neoformans), hematíes, restos celulares y pigmento antracótico. Deben observarse cinco criterios citomorfológicos para el diagnóstico del PC en extendidos citológicos teñidos con PAP o hematoxilina-eosina: 1. Aspecto espumoso o aplanado del exudado. 2. Configuración tridimensional del acumulo. 3. Forma de molde alveolar del exudado. 4. Parte central eosinofílica y periférica basofílica o neutrofílica. 5. Presencia de un fino punteado que corresponde a los esporozoitos del organismo contenidos en los quistes. También se han usado tinciones hematológicas, tales como Wright, Giemsa y Diff-Quick para la identificación del PC. La visualización es posible, pero requiere experiencia y aumentos con inmersión. Recientemente se han utilizado técnicas de inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales5'6 y con peroxidasa-antiperoxidasa, así como de hibridación in situ aplicadas en LBA7. Estas técnicas muestran gran sensibilidad, pero no están al alcance de muchos laboratorios de citología y resultan muy costosas. El interés en la identificación del parásito en el menor tiempo posible ha dado lugar a modificaciones de la técnica de plata-metenamina y a estudios8'" que han demostrado fluorescencia directa sobre los acúmulos espumosos identificados en las extensiones citológicas teñidas con PAP, que muestran autofluorescencia amarilla intensa de la cápsula de los quistes y de los esporozoitos también fluorescentes. En nuestra experiencia, éste es un método rápido y sencillo con sensibilidad del 100% sobre extensiones de PAP y que no precisan de material, ni tiempo adicional para su realización. Otros elementos presentes en el LBA, como los macrófagos pigmentados y los eritrocitos, pueden presentar también ligera fluorescencia, debiéndose distinguir de la morfología quística del PC (fig. 1). El recuento diferencial citológico de los enfermos con SIDA demuestra habitualmente una linfocitosis, independientemente del germen que esté presente e incluso en ausencia de infección10. En algunos casos asociados a PC, este aumento linfocitario se acompaña de elevación del porcentaje de polimorfonucleares y eosinófilos". En nuestra experiencia sobre 72 LBA positivos para PC, el contaje celular diferencial de43 Fig. 1. Pneumocystís carínii en el LBA. A: tinción de Papanicoiau; B: autofluorescencia del exudado (10 x 25). Fig. 2. Inclusión intranuclear característica de infección por citomegalovirus (HE 10 x 40). mostró una linfocitosis elevada superior al 30 % en 19 casos (26,3%); entre 10-30% en 30 casos (41,6%) y dentro de los límites normales de menos del 10 % en 23 casos (31,9%). En la actualidad está establecido que los enfermos que presentan una elevación de neutrófilos y eosinófilos superior al 5 % en LBA tienen un peor pronóstico12' '3, debiéndose descartar la presencia de otras infecciones bacterianas concomitantes. Infecciones víricas Citomegalovirus. A pesar de su frecuencia, pocas veces se detecta su presencia en el material citológico. En los extendidos de PAP la imagen característica es la célula aislada con la inclusión intranuclear en "ojo de buho" (fig. 2). Normalmente se observa una sola inclusión, aunque en ocasiones pueden observarse células multinucleadas. Pueden haber pequeñas inclusiones basófilas intracitoplasmáticas. Es frecuente hallar cambios de reactividad inespecífica del epitelio bronquial y bronquiolo-alveolar con hiperplasia y átipia reactiva. Debido a que pocas veces se detecta la infección a través de los estudios citológicos conven83 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 cionales del LBA, se utilizan técnicas con fluorescencia con anticuerpos monoclonales o con técnica de peroxidasa-antiperoxidasa, así como hibridación in situ para objetivar la presencia del virus, técnicas que ofrecen una alta sensibilidad14. Herpes-virus. La infección por herpes-virus es poco frecuente; sin embargo, la detección del virus a través de las alteraciones citopáticas que provoca puede realizarse rápidamente, ya que da lugar a la presencia de células procedentes del epitelio columnar y macrófagos alveolares con las inclusiones intranucleares COWDRY tipo A, que dan lugar a núcleos en vidrio esmerilado con marginación periférica de la cromatina y células multinucleadas con amoldamiento nuclear característico (fig. 3). Fig. 3. Células multinucleadas y núcleo en "vidrio esmerilado" típico de infección por Herpes virus (HE 10 x 40). Infecciones por hongos Son varios los hongos que pueden infectar a los pacientes de SIDA. El diagnóstico debe basarse en el reconocimiento específico del hongo, lo cual a veces es difícil por la similitud morfológica que presentan y ello hace imprescindible la práctica de técnicas especiales tales como la plata metenamina o de Gomori y elPAS. Candida. La infección de la mucosa oral y faríngea es muy frecuente en los enfermos de SIDA. En el transcurso de la broncoscopia puede contaminarse el LBA por arrastre de placas y hongos desde tractos superiores por lo que el diagnóstico de neumonía por candidas debe establecerse por biopsia. Histoplasma. Puede identificarse la presencia de Histoplasma capsulatum en el LBA observando pequeñas esporas de 2 a 4 mieras, intracelulares, fagocitadas por los macrófagos alveolares. Alrededor de las esporas se forma un pequeño halo claro. Debe diferenciarse de: candida, Torulopsis glabatra y del Criptococcus neoformans. El dato más característico del Histoplasma capsulatum es que es exclusivamente intracelular. No debe confundirse con pigmento antracótico o de hemosiderina. Para su identificación correcta puede utilizarse técnica de inmunocitoquímica15. Criptococosis. Es más común la afectación del sistema nervioso central, aunque la infección pulmonar puede también observarse. En este caso, el organismo es visible intracelularmente incluido en unas vacuolas citoplásmicas en los macrófagos alveolares y en células multinucleadas a cuerpo extraño. Un hecho característico del Cryptococcus neoformans es su variabilidad de formas y medidas. Deben distinguirse de candida, H. capsulatum y T. glabatra. Las técnicas para poner de manifiesto la cápsula son el mucicarmín, Fontana-Masson o técnicas de plata. Coccidiomicosis. Es el hongo de mayor tamaño que causa infección en los enfermos de SIDA. Puede identificarse por la presencia de una gran esférula de doble 84 pared de 20 a 60 mieras que contiene numerosas esporas redondeadas de 2 a 5 mieras. Es frecuente la ruptura de la pared, de forma que quedan libres las esporas alrededor de la pared quística vacía, pudiendo ser fagocitadas por los macrófagos alveolares. Se ha observado su presencia en LBA 16 - 17 . Aspergillus. La infección producida por este tipo de hongo es poco frecuente y su morfología en el material citológico debe diferenciarse de otros hongos. Su identificación correcta puede realizarse si se tienen en cuenta tres criterios: 1. Las hifas tabicadas miden de 3 a 6 mieras de diámetro. 2. Las ramificaciones forman ángulos de 45° con extremos redondeados. 3. En los extendidos citológicos es difícil ver las conidias características (fruiting heads). Toxoplasma y criptosporidium. Se han reportado escasos ejemplos de infección por ambos agentes patógenos2' 18'20. Las características citomorfológicas no se han descrito hasta el momento actual. Deben utilizarse técnicas para su correcta identificación que es difícil sobre material histológico: PAS para los pseudoquistes de Toxoplasma gondii y tinción de ZiehiNeelsen y Kinyoun para poner de manifiesto los pequeños esporozoitos del criptosporidium. Micobacterias En nuestro medio, la infección por micobacterias de los pacientes con SIDA se presenta con gran frecuencia y concomitantemente a otras infecciones oportunistas. La expresión citológica de la lesión granulomatosa es extremadamente rara. Nosotros hemos podido observar un solo caso de agregados de células epiteloides constituyendo un granuloma en material citológico procedente de LBA (fig. 4). Puede observarse linfocitosis en el contaje celular. La práctica de la técnica de 44 N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA fijación con alcohol es óptima para realizar estudios inmunohistoquímicos sobre el material citológico. El bloque celular es conveniente fijarlo en B 5. La aplicación de técnicas de tinción de May-GrünwaId Giemsa (secado al aire) sobre las extensiones citológicas permite observar de forma óptima las características celulares de la población linfoide proliferativa. Patología pulmonar en el SIDA Fig. 4. Agregado de células epitelioides (granuloma) en LBA. Infección por bacilo tuberculoso (HE 10 x 40). ZiehI-Neelsen aumenta las posibilidades de detección del bacilo, tanto si se trata de Mycobacterium avium intracellulare, como si es el bacilo tuberculoso. Se requiere cultivo microbiológico para diferenciarlos. Otros procesos Hemorragia pulmonar. El estudio citológico del LBA puede poner de manifiesto otras complicaciones tales como la hemorragia pulmonar difusa. La presencia de numerosos macrófagos alveolares con pigmentación parduzca retráctil es sugestiva de depósito de hemosiderina que habrá que objetivar con técnica de azul de Prusia. Proteinosis alveolar. Puede presentarse en estos pacientes secundaria a otras infecciones21. La presencia de un exudado en acumules ricos en proteína, denso y homogéneo puede sugerirlo. La técnica de PAS con diastasa facilitará el diagnóstico. Sarcoma de Kaposi. A pesar de ser una complicación común en estos enfermos, el diagnóstico citológico es extremadamente difícil, puesto que las células alargadas, atípicas no se observan, sí en cambio puede observarse la hemorragia pulmonar causada por el proceso tumoral22. Procesos linfoproliferativos Los tipos histológicos más frecuentes de linfomas que afectan a los pacientes con SIDA son linfomas de células B no Hodgkin, del tipo Burkitt, Burkitt y sarcoma inmunoblástico. La presencia de una población monoforma atípica de hábito linfoide en el LBA permite su diagnóstico. Deben aplicarse los mismos criterios citológicos que se manejan en general para el diagnóstico de los síndromes linfoproliferativos malignos en cualquier otra localización. Para su estudio apropiado deberán aplicarse marcadores linfoides sobre el material de lavado o sobre el bloque celular. La 45 La afectación pulmonar es la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en los enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las causas más importantes de infiltrados pulmonares en estos pacientes son las infecciones, pero a veces se presentan otros procesos como neumonías intersticiales no infecciosas o procesos malignos característicos (tabla I). La biopsia transbronquial (BTB) permite el diagnóstico en 70-82 % de los casos de SIDA, siendo su sensibilidad de un 70 % 2 ' 23 . El mayor rendimiento de la BTB se obtiene en pacientes con infiltrados pulmonares difusos. La escasez de material obtenido mediante BTB, la relativa inespecifícidad de la reacción tisular y la frecuente asociación de varias infecciones, hacen imprescindible extremar la búsqueda de los posibles procesos infecciosos mediante técnicas de tinción especiales para microorganismos, en cuya elección habrá que tener en cuenta los hallazgos con tinción de hematoxilina-eosina (HE), la patología infecciosa de la zona y la cantidad de tejido disponible. Cuando no se encuentre tejido pulmonar alveolar y, tras un examen exhaustivo con tinciones especiales del material remitido (pared bronquial, exudados, etc), no se encuentre ningún microorganismo ni reacción tisular específica, la BTB se considerará inadecuada para diagnóstico. La repetición de la BTB estará indicada si la muestra de tejido es inadecuada o presenta tejido pulmonar normal en un enfermo con TABLA I Afectación pulmonar en SIDA Infecciones: Virus: Citomegalovirus, virus del herpes simple Bacterias: Bacterias piógenas, Nocardia asteroides, legionella Micobacterias: M. tuberculosis, M. avium-intracellulare Hongos: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Coccidioides immitis Protozoos: Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Cryplosporidium species Parásitos: Strongyloides stercoralis Neumonías no infecciosas: Neumonía intersticial inespecífica Neumonía intersticial linfoide Neumonía intersticial descamativa Proteinosis pulmonar alveolar Talcosis pulmonar Procesos malignos relacionados con SIDA: Sarcoma de Kaposi Linfomas 85 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 infiltrado pulmonar difuso. En caso de encontrar lesiones inespecíficas en una BTB adecuada de un paciente con infiltrado pulmonar difuso, la repetición de la biopsia no dará resultados positivos en la mayoría de los casos23'24. La biopsia endobronquial podrá ser útil en caso de que el examen broncoscópico muestre lesiones de la mucosa sugestivas de sarcoma de Kaposi o de un proceso bronquial específico24'26. La biopsia pulmonar a cielo abierto (BP) estará indicada en los casos en que el estado del enfermo no permita la práctica de BTB o cuando los procedimientos broncoscopicos no sean diagnósticos. Su mayor utilidad estará en casos de infiltrados o masas pulmonares localizadas. En los casos en que una BTB previa mostrara hallazgos de neumonía intersticial inespecífica con ausencia de infección, la práctica de una BP probablemente no nos dará resultados positivos de infección, aunque sí podrá descubrir la existencia de un proceso no apreciado en la BTB24'27. La autopsia de los casos de SIDA permitirá el descubrimiento de procesos no diagnosticados en vida, así como de infecciones asociadas y la evaluación del resultado del tratamiento de procesos diagnosticados premortem 2 ' 23 ' 28 . Se han descrito hasta un 73 % de casos con complicaciones pulmonares no diagnosticadas en vida2. Infecciones pulmonares Los enfermos con SIDA presentan una gran variedad de infecciones pulmonares producidas por microorganismos oportunistas y patógenos, que podrán dar lugar a la combinación de varios procesos infecciosos en el mismo enfermo y cuya frecuencia relativa dependerá de la patología infecciosa del área geográfica en que nos encontremos. Neumonía por Pneumocystis carinii. Es la infección oportunista pulmonar encontrada más frecuentemente en vida en pacientes con SIDA. La BTB permite un diagnóstico correcto en un 88 % de los casos con infección presente en autopsia y presenta resultados positivos en un 68 % de los casos de SIDA. Su incidencia es menor en autopsias, oscilando entre 4164 % 2 ' 23 ' 28 . Se asocia con frecuencia a otros procesos pulmonares, el más frecuente de los cuales es la infección por citomegalovirus. El cuadro histológico más frecuente de infección pulmonar por P. carinii (PC) en enfermos de SIDA es la neumonitis intersticial con exudado espumoso intraalveolar característico. La apariencia de este exudado en tinciones con HE es considerada patognomónica de infección por PC por algunos autores, siempre que se mantengan criterios estrictos en su identificación: patrón aplanado del exudado espumoso eosinofíÍico (es decir, paredes quísticas diferenciadas) y estructuras intraquísticas en forma de puntos basófilos24. La frecuente asociación con daño alveolar difuso (DAD), así como la escasez del exudado o la presencia de otros tipos de exudado intraalveolar, pueden hacer 86 Fig. 5. Exudado espumoso intraalveolar con paredes quísticas de P. carinii (plata metenamina x 400). difícil el reconocimiento en tinciones con HE 2 ' 28 . Por estos motivos habría que recurrir siempre a la práctica de tinción con plata metenamima que pondrá de manifiesto las paredes quísticas y los puntos intraquísticos positivos (fig. 5). Se han descrito casos de lesiones pulmonares granulomatosas por PC, que pueden ser confundidos histológicamente con granulomas micobacterianos29. También se han descrito casos de necrosis pulmonar con cavitación y vasculitis necrotizante30. En todos estos casos se encontraron exudados espumosos específicos del PC en las lesiones. Infecciones virales. La infección pulmonar por citomegalovirus (CMV) es la más frecuentemente encontrada en autopsias de casos de SIDA 2 ' 23 ' 28 . Su presencia en BTB es detectada con menor frecuencia, debido a que la afectación celular se distribuye irregularmente y puede pasar desapercibida en el escaso material de BTB28. El criterio necesario para el diagnóstico de infección por CMV es la presencia de citomegalia, con cuerpos de inclusión intranucleares característicos y/o inclusiones granulares citoplásmicas, en macrófagos, epitelio bronquial y bronquilar, neumocitos tipo 2 o células del endotelio capilar. Las tinciones de plata metenamima y PAS pueden ser positivas en las inclusiones granulares citoplásmicas, lo que no debería ser confundido con elementos micóticos31 (fig. 6). Con técnicas de hibridación in situ y de inmunohistoquimia puede encontrarse infección por CMV en células sin inclusiones32. Con gran frecuencia habrá asociación con infección por PC, así como presencia de DAD asociado2'28. La infección pulmonar por el virus del herpes simple es muy poco frecuente. Se encuentran inclusiones intranucleares características en células epiteliales junto con un cuadro de traqueobronquitis ulcerativa o de DAD24. Infecciones micobacterianas. La presentación de las diversas infecciones micobacterianas en enfermos con SIDA depende de la localización geográfica. Debido a 46 N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGÍA PULMONAR EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Fig. 6. Inclusiones granulares intracitoplasmáticas positivas con inclusión intranuclear negativa en infección pulmonar por CMV (PAS x 400). Fig. 7. Proliferación histiocitaria con múltiples taquizoitos basófilos en el citoplasma de una de las células en toxoplasmosis pulmonar (HE x 1.000). la escasa especificidad de la respuesta histológica en los enfermos con SIDA, el diagnóstico de las micobacteriosis se basará en la mayor parte de los casos en el descubrimiento de los microorganismos mediante tinciones especiales, como la tinción de ZiehI-Neelsen. La tuberculosis es frecuentemente el modo de presentación del SIDA en nuestro medio, pero su diagnóstico mediante biopsia es poco frecuente. Suele presentarse con afectación extrapulmonar, con radiología pulmonar atípica y, ocasionalmente, se ha descrito afectación endobronquial33. La formación de granulomas puede estar ausente o pueden observarse granulomas mal constituidos o granulomas no necrotizantes, lo que enfatiza la necesidad de realizar una tinción de Ziehí24'28. La infección por M. avium es muy poco frecuente en nuestro medio y produce una afectación sistémica generalizada. La afectación pulmonar es poco frecuente y puede presentarse en forma de pequeños granulomas de macrófagos estriados cargados de bacilos Ziehí positivos. A veces falta cualquier reacción inflamatoria y el diagnóstico se hará mediante tinción de Ziehí y cultivo 2 ' 24 ' 28 . La candidiasis pulmonar es la micosis más frecuente. Puede presentarse en forma de diseminación hematógena miliar en casos de candidiasis generalizada. Hay formas de candidiasis aspirativa con afectación peribronquiolar. La aspergilosis pulmonar invasiva se encuentra raramente. Se ha descrito una traqueobronquitis pseudomembranosa necrotizante por aspergillus24. La criptococosis pulmonar puede presentarse en forma de granulomas con o sin caseificación, pero también con ocupación de espacios alveolares, macrófagos o intersticio por esporas libres. La tinción diferencial del criptococo se hará mediante mucicarmín que mostrará la característica positividad de la cápsula mucinosa del criptococo que la diferencia de otras micosis24'34. La histoplasmosis puede presentarse como una infección pulmonar o como parte de una infección diseminada. Se presenta histológicamente como una proliferación de histiocitos ocupados por formas esporuladas pequeñas y ovales, positivas para tinciones de PAS y plata metenamina, en espacios alveolares e intersticio. No suelen aparecer lesiones granulomatosas en enfermos con SIDA24. La infección por Coccidioides immitis es poco frecuente. Aparece histológicamente como una escasa reacción inflamatoria con restos necróticos en los que se observan gran número de esférulas superior al presente en enfermos sin SIDA24'35. Neumonías bacterianas. Se han encontrado neumonías bacterianas en 64 % de casos de autopsia como acompañantes de otro proceso infeccioso28, pero se encuentran raramente en biopsias. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. La histología es similar a la de enfermos sin SIDA. Se han descrito infecciones por Legionella y Nocardia asteroides en enfermos con SIDA. En todos los casos la tinción de Gram pondrá de manifiesto la presencia de gérmenes. Infecciones micóticas. Son muy poco frecuentes en vida del paciente, pero se encuentran más a menudo en autopsias. Su frecuencia relativa dependerá del área geográfica. El reconocimiento de los elementos micóticos es fácil con HE, pero a veces habrá que recurrir a tinciones de PAS y de plata metenamina para la identificación de los elementos esporulados y la diferenciación entre las micosis. 51 Toxoplasmosis. Generalmente produce encefalitis en enfermos con SIDA, pero es también frecuente la enfermedad diseminada con afectación pulmonar. El cuadro histológico es el de una neumonía histiocitaria con necrosis de coagulación y exudado fibrinoso alveolar. Pueden observarse taquizoitos flotando libres dentro del espacio alveolar o en el interior de macrófagos o de quistes. Los taquizoitos aparecen como cuerpos basófilos ovales de tamaño homogéneo, en el límite de resolución del microscopio óptico, que no deben confundirse con las inclusiones citoplásmicas del CMV. Las paredes de los quistes pueden ponerse de manifiesto mediante tinción de PAS24 (fig. 7). 87 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 Neumonías no infecciosas Se han encontrado algunos casos de SIDA con infiltrados pulmonares que presentan un cuadro morfológico de neumonía intersticial, sin que pueda encontrarse un agente infeccioso por técnicas especiales de tinción o de cultivo 24 ' 36 ' 37 . Neumonía intersticial inespecífica. El cuadro morfológico de la neumonía intersticial inespecífica en SIDA es el de daño alveolar difuso (DAD) en cualquiera de sus tres fases, sin que pueda detectarse ningún germen tras una búsqueda exhaustiva. Se han encontrado un 38 % de casos con episodios de neumonitis clínica que presentan un cuadro morfológico de DAD idiopático que se resuelve o estabiliza espontáneamente sin tratamiento específico37. La etiología de esta lesión pulmonar es desconocida, pero se han postulado infecciones pulmonares previas o infección por virus de Epstein-Barr o el VIH, así como que sea resultado de un defecto inmunológico36'37. Infiltrados pulmonares linfoides. Los enfermos de SIDA pueden verse afectados por todo un espectro de infiltrados pulmonares que van desde la bronquiolitis folicular a la neumonía intersticial linfoide, sin que puedan demostrarse agentes patógenos en los tejidos. La neumonía intersticial linfoide parece ocurrir con mayor frecuencia en niños, siendo considerada diagnóstica de SIDA en niños VIH positivos, pero también se han descrito algunos casos en adultos24'38. La imagen histológica es similar a la neumonía intersticial linfoide en enfermos sin SIDA y se caracteriza por un infiltrado intersticial difuso de linfocitos y células plasmáticas con presencia de centros germinales. Según Joshi38, estos cuadros en niños forman parte de una hiperplasia sistémica de células linfoides policlonales de tipo B que pueden progresar en algún caso a enfermedad linfoproliferativa. Otras neumonías no infecciosas. Se han descrito casos de proteinosis alveolar secundaria y de neumonía intersticial descamativa en niños en asociación a otros procesos infecciosos como tuberculosis o aspergilosis24'38. También se han observado casos de reacción granulomatosa al talco en enfermos drogadictos VIH positivos. Sarcoma de Kaposi La afectación pulmonar por sarcoma de Kaposi (SK) en enfermos con SIDA se presenta aproximadamente en 20-30 % de los casos de SK extrapulmonar, aunque su incidencia es más alta en autopsia24. El SK pulmonar se localiza en las zonas de distribución de vías linfáticas, con afectación de haces broncovasculares, tabiques interlobulillares y pleura. La enfermedad se presenta en tres formas diferentes en el pulmón: como lesiones submucosas nodulares en árbol traqueobronquial, como enfermedad nodular intersticial, y como proliferación intersticial difusa. En las formas nodulares y endobronquiales la imagen histológica es 88 Fig. 8. Sarcoma de Kaposi pulmonar (HE x 100). la de SK clásico, claramente tumoral (fig. 8). En la forma intersticial difusa la imagen histológica es más polimorfa, con un componente fusocelular menos evidente, así como abundantes linfocitos y células plasmáticas que hacen difícil la diferenciación con un proceso inflamatorio y organizativo24'25'39. La frecuente concomitancia de SK pulmonar y de infecciones oportunistas oculta a veces las manifestaciones clínicas y radiológicas de SK. La ausencia de infección oportunista en un infiltrado pulmonar o la presencia de hemorragia alveolar tendrían que hacer sospechar un SK pulmonar. El derrame pleural hemático o la adenopatía intratorácica son también indicativas de posible SK pulmonar 24 ' 25 ' 40 . Las formas de localización peribronquial pueden ser diagnosticadas mediante BTB y se han descrito lesiones endobronquiales, visibles por broncoscopio en forma de placas violáceas en mucosa bronquial, que pueden diagnosticarse mediante biopsia bronquial25'26. La escasez del material obtenido mediante procedimientos broncoscópicos, la distribución focal de las lesiones y la dificultad de diferenciarlas de otras lesiones inflamatorias pulmonares, hacen que para algunos la práctica de los procedimientos broncoscópicos no sea útil para diagnósticos de SK40. La práctica de biopsia pulmonar es el mejor medio de diagnóstico, debido a la mayor cantidad de tejido disponible que permitirá una visión de la distribución de las lesiones. Linfoma maligno Los linfomas relacionados con SIDA son predominantemente de tipo no Hodgkin de células B de grado intermedio o alto. Se han descrito algunos casos de linfoma no Hodgkin de células T y de enfermedad de Hodgkin24'41. La mayoría de los linfomas en SIDA son de localización extraganglionar. La afectación pulmonar se presenta generalmente como parte de una enfermedad diseminada y sólo raramente se encuentra como lesión pulmonar primaria. 52 N. TALLADA SERRA Y J.L. LIROLA MARÍN.-PATOLOGÍA Y CITOPATOLOGIA PULMONAR EN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA BIBLIOGRAFÍA 1. Strigle S, Gal MD, A review ofpulmonary cytopathology in the acquired immunodeficiency syndrome. Diagnostic Cytopathology 1989; 5:1. 2. Marchevky A, Rosen MA, Chrystal G et al. Pulmonary complications ofthe acquired immunodeficiency syndrome: a clinicopathologic study of70 cases. Hum Pathol 1985; 16:659-670. 3. Mustol L, Flanigan M, Elbadawi A. A ten minute silver stain for Pneumocystis carmii and fungi in tissue sections. Arch Pathol Lab Med 1982; 106:292-294. 4. Shimono LH, Hartman B. A simple and reliable rapid methenamine silver stain for Pneumocystis carinii and fungi. Arch Pathol Lab Med 1986; 110:855-856. 5. 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Barcelona. La aportación de las pruebas funcionales respiratorias (PFR) en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares que acontecen en el síndrome de inmunodefíciencia humana adquirida (SIDA) no resulta en ningún caso definitiva. Tiene en cambio utilidad complementaria en el diagnóstico de la obstrucción bronquial y/o hiperreactividad acompañantes y sobre todo y concretamente por lo que respecta a la difusión pulmonar del CO(DLCO) y a la diferencia alveoloarterial de 0¡(D(A-a)02) en ejercicio. Pueden jugar un papel crucial en el planteamiento de esquemas de despistaje y/o diagnóstico precoz de la neumopatía infecciosa, aún cuando ésta no puede sospecharse, ni clínica, ni radiológicamente. En este sentido es un método útil, incruento y económico. La implicación pulmonar en los pacientes afectos de SIDA es una situación común, comportando una alta morbimortalidad, a pesar de que por lo menos esta última ha ido disminuyendo en los últimos años al conseguirse un mejor y más precoz control de la patología pulmonar, concretamente la de tipo infeccioso. De ello se deduce la importancia del diagnóstico precoz al que podrán contribuir las PFR, como después comentaremos. La patología que afecta al pulmón del SIDA va desde la esencialmente infecciosa (Pneumocystis carinii, citomegalovirus, micobacterias típicas y atípicas, criptococo, neumonías bacterianas, hongos, etc), pasando por la tumoral (básicamente el sarcoma de Kaposi y menos frecuente el linfoma no Hodgkin), hasta la de etiología incierta, como la neumonía intersticial linfocítica, en la que se ha intentado responsabilizar al propio virus de la inmunodefíciencia humana, al virus de Epstein-Barr, etc. Otra fuente de patología la constituye la embolia pulmonar repetida, en concreto en el grupo de adictos a drogas vía parenteral (ADVP) a partir de sustancias extrañas que adulteran la heroína (casi siempre talco) y que, inyectadas a través de una vena periférica, van a impactar en una arteria pulmonar de pequeño calibre comportando la aparición de microembolias repetidas. Arch Bronconeumol 1992; 28:90-93 90 También la pleura puede estar afectada esencialmente en forma de engrosamiento, como en el caso del sarcoma de Kaposi, hecho que puede modificar la compliance pulmonar. Podemos además encontrarnos ante una obstrucción bronquial específica secundaria a lesiones endobronquiales por sarcoma de Kaposi, Pneumocystis carinii o tuberculosis, como causas poco frecuentes en cualquier caso. Dicha obstrucción bronquial puede no corresponder a ninguna de las causas antes citadas, categorizándose como inespecífica y describiéndose al margen del hábito tabáquico como obstrucción y tos en el contexto de una hiperreactividad bronquial que aparece por primera vez. La variedad de las patologías referidas, comprometen la función pulmonar a diferentes niveles, el espacio intersticial, alveolar, los vasos pulmonares, así como la propia vía respiratoria. Esto conlleva una disfunción que quedará obviamente reflejada en las PFR. Su estudio tiene interés por dos motivos. Por un lado porque contribuye al mejor conocimiento de la físiopatología de cada uno de estos trastornos y por otro lado por su valor en el diagnóstico precoz, como pruebas de despistaje y/o en el diagnóstico diferencial de enfermedades pulmonares con una presentación clínico-radiológica a menudo superponible. Describiremos, a continuación, las alteraciones que podemos hallar al aplicar los tests disponibles en clínica. Espirometría simple La espirometría simple puede mostrar los dos tipos básicos de trastorno ventilatorio. Puede aparecer una alteración ventilatoria restrictiva con disminución del volumen espirado en el primer segundo (VEMS) y de la capacidad vital forzada (CVF) con cociente VEMS/ CVF alto y con la morfología correspondiente en la curva de flujo-volumen. Así se ha demostrado básicamente en la neumonía por Pneumocystis carinii1'4. La elevación del cociente VEMS/CVF es consecuente con un aumento de la retracción pulmonar elástica, característica de las enfermedades pulmonares intersticiales. También otras patologías pulmonares, ya sean de 54 O. PARRA ORDAZ Y J. MORERA PRAT.-UTILIDAD DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES: RESPIRATORIAS EN EL SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA origen tumoral, infeccioso o desconocido, que suelen afectar a los enfermos con SIDA, se manifiestan en forma de trastorno ventilatorio restrictivo, como comentaremos al desarrollar el apartado correspondiente a los volúmenes pulmonares. Al margen de este tipo de trastorno, que desde el punto de vista fisiopatológico es esperable y comprensible, se ha demostrado también en algunos de estos pacientes la existencia de obstrucción bronquial e hiperreactividad bronquial, en forma a veces de tos seca simple, independientemente del hábito tabáquico y sin historia previa de asma o atopia. Una especie de "asma-like" como lo denomina 0'Donell5. Se ha constatado por un lado obstrucción bronquial a nivel de las vías aéreas centrales secundaria a la existencia de metástasis endobronquiales del sarcoma de Kaposi6, aunque lo común es que estas lesiones no sean muy sobreelevadas. Más raramente pueden comportarse de la misma forma la tuberculosis endobronquial7 o la infección por Pneumocystis carinii, con lesiones también endobronquiales8. Por otro lado, en 1985 Stover9 describió por primera vez la existencia de obstrucción bronquial en enfermos con patología infecciosa o tumoral y en otros pacientes cuyo único síntoma guía era la tos sin causa aparente. Posteriormente, se realizaron nuevos estudios que corroboraron los resultados previos, detectando un franco aumento de la prevalencia de la obstrucción bronquial en estos enfermos respecto a la población general, extendiéndose ésta entre un 44% y un 53%, según las series4'5. La prueba broncodilatadora ha resultado positiva y significativa en un porcentaje considerable (31 %) de estos individuos con obstrucción de base. En cualquier caso, un 80 % de los pacientes que exhibían una clínica de tos, sibilantes y opresión torácica mejoraban con el tratamiento broncodilatador. En relación a la posible etiopatogenia de esta obstrucción y/o hiperreactividad bronquial, en especial en el caso de no hallar patología endobronquial, se ha especulado que podría aparecer como una manifestación del trastorno en inmunidad subyacente en estos enfermos, con aumento de la IgE, inmunocomplejos circulantes, etc, que magnificaría fenómenos de hipersensibilidad10. Por otro lado, es bien conocida la relación entre la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias, sobre todo por virus. Sin embargo, no se ha demostrado aún que las infecciones por organismos oportunistas puedan tener la misma influencia, además de que, según 0'Donell5, en un 71 % de los casos no puede implicarse una etiología infecciosa en el proceso de obstrucción bronquial. El propio virus de la inmunodeficiencia humana que se ha aislado del parénquima pulmonar podría jugar también algún papel. En contraposición a algunos de los comentarios previos, otros no hallan alteraciones espirométricas en pacientes simplemente seropositivos para el virus de inmunodeficiencia humana, pacientes con complejo relacionado o con SIDA desarrollado y con afecciones concurrentes extrapulmonares, demostrándose sólo una espirometría patológica en caso de estar el pulmón directamente implicado". 55 De lo hasta ahora expuesto se deduce que no cabe esperar de la obstrucción bronquial, ya sea en su presentación clínica o en su constatación espirométrica, una sensibilidad y/o especificidad aceptables en la mayoría de casos, y más bien debe considerarse como un fenómeno inespecífíco frecuente cuyo diagnóstico es importante por la buena respuesta al tratamiento y el pronóstico favorable que implica. Volúmenes pulmonares A pesar de que algunos trabajos han aportado la existencia de una disminución de los volúmenes pulmonares por dilución de helio, explicable en base a la físiopatología que ya hemos comentado, la sensibilidad del método es baja; así algunas neumonías por Pneumocystis carinii cursan con restricción y otras no y aún peor es su especificidad, ya que muchas de las patologías comentadas cursan con restricción, a pesar de que su aparición y en especial en grado más severo es más común en la neumonía por Pneumocystis carinii9 • 1 2 " 1 4 . Por tanto, no será ésta una exploración útil en el manejo de estos enfermos, con el agravante de las dificultades que ofrece el circuito para su esterilización en base a la problemática que más adelante expondremos. Difusión pulmonar de CO (DLCO) Múltiples trabajos'' 9 - 12 ' 15 han demostrado que la DLCO por la técnica de la respiración única es un método altamente sensible para sugerir el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis carinii en los pacientes con SIDA, hallándose disminuida entre el 80 y el 90 % de los casos según las series, con cifras inferiores al 80 % de los valores de referencia. Destaca el hecho de su utilidad precoz, incluso cuando la radiología y la gasometría son aún normales, en un enfermo asintomático o casi asintomático (con tos y/o febrícula intermitente). Se coloca pues, como una técnica que puede plantearse como screening o despistaje en este tipo de pacientes, ya que se trata de un método inocuo y barato. ¿Hasta qué punto resulta interesante establecer el diagnóstico precoz de la neumonía por Pneumocystis carinifí Obviamente, la respuesta al tratamiento es mejor en fases iniciales, así como la evolución a la curación sin secuelas del tipo fibrosis pulmonar (punto coincidente de la neumonía por Pneumocystis carinii grave con el síndrome del distrés respiratorio del adulto). En definitiva, con el diagnóstico precoz, el pronóstico de la enfermedad mejora como sugieren algunos trabajos 16 - 17 . Sin embargo, también otras afecciones pulmonares del SIDA cursan con una disminución de la DLCO y consecuentemente se convierte ésta en una técnica poco específica. Si acaso, sería útil como primer paso en un algoritmo diagnóstico racional con intención de rentabilizar el proceso y para dar paso en caso de positividad a exploraciones más caras y a la vez más agresivas, como el lavado broncoalveolar, que nos 91 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 darán el diagnóstico definitivo. No debemos olvidar que afecciones como el sarcoma de Kaposi, otras infecciones (citomegalovirus, etc) o la neumonitis intersticial inespecífica, también cursan con una DLCO disminuida, sin hallar en ocasiones ningún patógeno específico, incluido el Pneumocystis carinii, lo que podría también corresponder con un estado subclínico de la enfermedad como habían apuntado estudios previos18'19. Apurando más en la utilidad de la DLCO, algunos trabajos demuestran que no sólo la valoración cualitativa de estar disminuido o no es relevante, sino que también el grado de disminución puede ser. orientador o compatible con determinados estadios del SIDA. Así, en un estudio realizado con 169 homosexuales seropositivos, la DLCO era normal en el grupo de asintomáticos y/o con linfoadenopatía generalizada ( > 83 % de los valores de referencia); sin embargo, aquellos con complejo relacionado, sarcoma de Kaposi extrapulmonar o infección oportunista sin afección pulmonar tenían una DLCO media del 77 %, 70 % y 70 %, respectivamente y en relación a los valores de referencia. Los enfermos en fase de neumopatía aguda o en fase de recuperación de una neumonía por Pneumocystis carinii tenían valores de DLCO mucho más bajos, entre el 50 y el 63 %. También el sarcoma de Kaposi y otros tipos de infecciones pulmonares cursaban en este estudio con una DLCO disminuida sin diferencias significativas respecto al grupo de neumonía por Pneumocystis cariniin. En nuestra propia experiencia pudimos también delimitar en un estudio prospectivo con enfermos asintomáticos tres grupos según el valor obtenido en la DLCO: un primer grupo con valores de DLCO superiores al 80 % del valor de referencia (grupo A), un segundo grupo con una ligera o moderada disminución de la DLCO, entre el 65 y el 80 % (grupo B) y un tercero con una franca disminución de la DLCO, es decir inferior al 65 % (grupo C). Los pacientes del grupo A se sometían a controles de DLCO inicialmente cada 6 meses. En los enfermos del grupo B se practicaba gammagrafía pulmonar con galio y en caso de ser positiva se sometían a lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. En el 50 % de los casos, el lavado demostraba linfocitosis, como también reportan otros trabajos20, mientras que la biopsia transbronquial mostraba cambios inespecífícos del tipo infiltración linfocitaria, descamación moderada e hiperplasia de neumocitos tipo II a favor de la presencia de neumonitis intersticial inespecífica. Los pacientes del grupo C procedían del grupo A, en cuyo seguimiento había disminuido la DLCO por debajo del 65 %, sin evidencia radiológica de patología pulmonar y el lavado broncoalveolar demostró en todos estos casos la presencia de Pneumocystis carina. Otra cuestión a tener en cuenta es la falta de correlación entre la normalización o no de la DLCO tras el tratamiento completo para Pneumocystis carinii y la presencia o ausencia de éste en el tejido pulmonar22. Se observa que inicialmente entre los 21 y 47 días de haber iniciado el tratamiento, la DLCO no vuelve a la 92 normalidad, sin que este hecho se correlacione con la presencia o ausencia de Pneumocystis carinii en el lavado. A largo plazo, entre los 105 y 258 días, la DLCO mejora en la mayoría de los casos, sin vuelta completa a la normalidad en muchos de ellos y en este casi sí se correlacionaba con la presencia o ausencia de Pneumocystis carinii. De este estudio se desprende la dudosa o falta de utilidad de la DLCO en la evaluación de un segundo episodio de neumonía por Pneumocystis carinii. Desde el punto de vista de la físiopatología, esta disminución de la DLCO obedece a la existencia de acumulaciones intraalveolares de Pneumocystis carinii en forma de trofozoitos, células mononucleares y material proteináceo como se ha demostrado en estudios animales22. Estas anomalías intraalveolares se acompañan, por lo menos en las primeras fases, de preservación de los capilares pulmonares. Estas evidencias permiten establecer la hipótesis de que la disminución de la DLCO en enfermos con SIDA y neumonía por Pneumocystis carinii es secundaria a un aumento del grosor de la membrana alveolo-capilar, con disminución de la capacidad de difusión de membrana (DM), pero con preservación del volumen de sangre en los capilares pulmonares (Ve)23. En tanto que estos dos componentes puede calcularse separadamente, ello nos puede llevar a aumentar la especificidad del test y distinguir tal vez la neumonía por Pneumocystis carinii de otras patologías que disminuyen también globalmente la DLCO, pero con un comportamiento distinto respecto a la DM y al VC. Como ya hemos comentado en la introducción, los ADVP pueden presentar de entrada una caída de la DLCO por efecto de las microembolias repetidas de sustancias extrañas, por lo que esta determinación, especialmente si es aislada, no resulta útil en el despistaje de la neumonía por Pneumocystis carinii en estos enfermos. Probablemente en este caso el componente más afectado sea el VC. Gasometría Es de esperar que los enfermos con SIDA y afectación pulmonar exhibían hipoxemia en la gasometría, como demuestran múltiples trabajos 9 ' 12 ' 24 . La diferencia alveolo-arterial de oxígeno (D[A-a]0¡) en reposo es normal en el 64 % de los pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii (superior a 20 mmHg), elevándose al 91 % de ellos cuando se realiza el test de ejercicio (considerando anormal si éste aumentaba 10 mmHg o más con el ejercicio y normal si la D(A-a)02, disminuía con el ejercicio respecto a la cifra de reposo). La sensibilidad del test es del 91 %, mientras que su especificidad es del 77 % superior esta última a la DLCO25. Se ha observado que no existe una buena correlación entre los valores de la DLCO y la D(A-a) 0¡, lo que sugiere la existencia de mecanismos distintos que conduzcan a la alteración de estos dos parámetros. En comparación a la DLCO como técnica de screening, la D(A-a)0¡ en ejercicio en la evaluación de enfermos con SIDA con escasa sintomatología y ra56 O. PARRA ORDAZ Y J. MORERA PRAT.-UTILIDAD DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES: RESPIRATORIAS EN EL SÍNDROME DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA ADQUIRIDA diografía de tórax normal, resulta un método especificidad superior y mucho más fácilmente realizable, ya que no requiere de ninguna sofisticación de equipamiento o personal, resultando además económico. Puesto que muchos pacientes con SIDA y enfermedad pulmonar al margen de la infección por Pneumocystis carinü, mantienen una D(A-a)02 en ejercicio normal, este test puede utilizarse en la evaluación de enfermos con alteraciones de la radiografía de tórax por afección pulmonar previa secundaria a sarcoma de Kaposi, citomegalovirus, etc, con el objetivo de descartar la presencia de neumonía por Pneumocystis carmii25'26. Manejo del aparataje utilizado Con respecto a la utilización del material fungible (boquillas, tubos), así como del espirómetro y el circuito de difusión del CO, es aconsejable esterilizar lo esterilizable con glutaraldehído al 2 % durante 20-30 minutos, como se procede con el material de broncoscopia, según las normas del Center for Disease Control (CDC), y realizar el estudio al final de la programación habitual del día. Sin embargo, es obvio que no existe contacto de ninguno de los materiales utilizados con la sangre del enfermo, por lo que no cabe con el método en cuestión plantearse la posibilidad de transmisión del virus y más aún cuando se ha demostrado la rareza del aislamiento del virus en saliva27, dándose sólo en algún caso y en muy baja concentración28, sin que de ésto se desprenda que pudiera ser transmisible a este nivel. Dado que se trata además de un organismo intracelular obligado, no cabría esperar ninguna viabilidad en situación ambiente. 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Entre las primeras destacan la mediastinoscopia (biopsia de adenopatías o masas mediastínicas accesibles mediante esta técnica) y la biopsia pulmonar por minitoracotomía (filiación de neumopatías difusas no diagnosticadas por otros medios)'- 2 y entre las segundas, el drenaje pleural (tratamiento con neumotorax y empiema) y la toracotomía (desbridamiento de empiemas, resección de tumores y resolución de diversas complicaciones)3'6. Hay que mencionar, sin embargo, que la revisión crítica de algunos casos comunicados abre dudas sobre la relación causa-efecto entre el SIDA y algunas de las supuestas complicaciones sufridas por ciertos enfermos. En efecto, casi cualquier patología torácica puede presentarse como un epifenómeno en portadores de anticuerpos del VIH. Un individuo seropositivo puede sufrir neumotorax por enfisema hulloso localizado o desarrollar un carcinoma bronquial lo mismo que un no portador de anticuerpos. Esto nos lleva al tercer tipo de actuación del cirujano torácico: el diagnóstico y/o tratamiento quirúrgico de afecciones que puede padecer un portador de VIH, desde los traumatismos torácicos a las neoplasias, pasando por cualquier tipo de infección o infestación pulmonar o torácica en general. Llegados a este punto, ya definido en esquema cual es el ámbito de intervención del cirujano, orientaremos el resto de este artículo de un modo general, tratando algunos temas controvertidos. De hecho, queremos aprovechar el foro que nos ofrece este número monográfico para divulgar las conclusiones a que ha llegado el comité especial sobre SIDA de la Arch Bronconeumol 1992: 28:94-96 94 Society ofThoracic Surgeons (STS) americana; la mayoría de ideas que expresaremos a continuación no son originalmente nuestras, pues recogen sobre todo las opiniones del mencionado comité de expertos7 y algunos de sus miembros por separado, aunque con mayor detalle o elaboración8 (tabla II). El síndrome de inmunodefíciencia adquirida y el cirujano torácico El SIDA provoca una respuesta emocional intensa y peculiar desde el punto de vista social. Los enfermos sufren una especial discriminación en escuelas, empresas e incluso hospitales. Para intentar evitar la falta de equidad en esas situaciones, han aparecido leyes que favorecen la igualdad de derechos, la dignidad y la confidencialidad, de modo que en ocasiones interfieren con la labor sanitaria; por ejemplo, en California no se puede pedir una determinación de anticuerpos sin un consentimiento informado por parte del paciente; en Inglaterra, la decisión por parte de los cirujanos de solicitar análisis a pacientes sospechosos de ser portadores del virus, sin el consentimiento explícito de éstos en caso de sufrir algún incidente en el curso de una intervención quirúrgica que pudiera provocar algún contagio, ha provocado la advertencia por la Asociación Médica Británica de que los cirujanos pueden incurrir en una grave vulneración de los derechos del paciente e incluso acabar ante los tribunales por difamación. Los médicos, por tanto, nos vemos gravemente involucrados en el problema social del SIDA y ello da lugar incluso a una diversidad de opiniones que van desde intentar desdramatizar y minimizar la importancia del tema hasta negarse a operar -lo cual puede disfrazarse exagerando las contraindicaciones de la cirugía. Lo cierto es que hay múltiples temas que nos preocupan como cirujanos torácicos: 1) los problemas de confidencialidad que puede provocar la determinación rutinaria de anticuerpos del VIH, 2) el problema ético de rechazar el tratamiento por el miedo al riesgo 58 E. CANALÍS Y J. PAC.- LA CIRUGÍA EN EL PACIENTE CON ANTICUERPOS DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TABLA I Pacientes VIH (+) tratados en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital de Cruces (1988-1990) Paciente Edad Sexo 1 23 V 2 3 21 30 4 Diagnóstico preoperatorio Anatomía patológica o cultivo Desbridamiento Estafilococo M V Osteocondritis+absceso pared Empiema pleural D. Adenopatías mediastínicas Drenaje pleural Mediastinoscopia 24 V Adenopatías mediastínicas Mediastinoscopia 5 6 7 8 9 36 22 29 23 26 M V M V V Neumotorax yatrógeno I. Masa mediastínica Empiema pleural I. Empiema pleural D. Masa mediastínica 10 26 V Empiema pleural subagudo 11 25 V Adenopatías mediastínicas Síndrome Guillain-Barré Drenaje pleural Mediastinoscopia Drenaje pleural Drenaje pleural Mediastinotomia anterior Decorticación pleuropulmonar Mediastinoscopia Neumococo Tejido fibroconectivo adiposo y ganglionar sin alteraciones Infiltración celular histiocitica reactiva/neoplasia? Tuberculosis Enfermedad de Hodgkin Tuberculosis Estreptococo Enfermedad de Hodgkin TABLA I Recomendaciones del Comité sobre SIDA de la Society of Thoracic Surgeons7 Tratar de identificar, antes de efectuar cirugía mayor electiva, qué pacientes son VIH (+) mediante test voluntario. Al hacerlo, procurar cumplir las normas de confidencialidad y/o autorización informada (*) Aplicar las precauciones universales contra la exposición a sangre y otros fluidos corporales en el quirófano y en el resto del hospital, se conozca o no la seropositividad Trabajar para la suavización de las restricciones actuales sobre las pruebas de detección de anticuerpos VIH, para que podamos conocer mejor a) los riesgos de la transmisión del VIH b) la influencia de la seropositividad sobre los resultados del tratamiento de otros procesos patológicos c) la posibilidad de que la cirugía acelere el desarrollo del SIDA en pacientes VIH (*) Animar a los laboratorios para que aceleren el proceso de determinación de anticuerpos del VIH (*) Estos aspectos son especialmente delicados en lo;> Estados Unidos. de contagio, 3) la posibilidad de que la cirugía empeore el curso de la enfermedad, por la inmunodepresión que conlleva, 4) la peor respuesta al tratamiento quirúrgico debido a la afectación por el VIH, 5) los riesgos médico-legales de la transmisión del VIH a pacientes no afectados por la administración de sangre y hemoderivados durante o después de la intervención, o a partir del personal sanitario portador de anticuerpos del VIH. Aunque la limitación de este artículo no nos permite desarrollar todas estas cuestiones, si vamos a intentar profundizar en algunas de ellas. 59 Técnica quirúrgica Corticopleuritis. Cultivo (-) Linfoadenitis granulomatosa necrotizante masiva Riesgo para el cirujano a partir del enfermo Hasta octubre de 1990 se notificaron en Estados Unidos 154.917 casos de SIDA9. Se estima además que hay algo más de un millón de VIH positivos. Un 5 % de los casos de SIDA se dio entre el personal sanitario, si bien éste representa también el 5 % de la población activa. Si nos fijamos en el grupo de enfermos de SIDA de riesgo indeterminado, es decir, no incluidos en ningún grupo de riesgo conocido, éste representa un 6 % en el personal sanitario afectado y un 3 % en el resto de la población activa; considerando además que hay varias causas de indeterminación (investigación aún incompleta, rechazo a ser interrogados, muerte antes de finalizar el estudio, etc) no puede concluirse que haya un riesgo especial por el hecho de trabajar en la sanidad. Según la misma fuente, hasta julio de 1990 se habían registrado 24 seroconversiones para VIH entre los trabajadores sanitarios norteamericanos tras una exposición ocupacional. Otros 13 han alegado seropositividad por transmisión laboral, sin que se haya podido precisar su autenticidad, lo que siendo generosos nos haría considerar 37 casos de transmisión laboral. Desde otro punto de vista, el seguimiento de 3.978 pinchazos accidentales con agujas contaminadas con sangre VIH positiva ha detectado seroconversión en 13 personas (0,33 %) 10 ' H . Ninguna de las seroconversiones detectadas se produjo tras un accidente en el quirófano. De todos modos, es posible que muchos accidentes en quirófano no se lleguen a comunicar, en parte porque en el quirófano suele desconocerse la condición de VIH positivo (urgencia, no solicitud de pruebas preoperatorias de rutina, etc). También es cierto que en el quirófano hay un riesgo elevado de exposición a sangre VIH positiva a través de piel y mucosas. Por lo menos se sabe que la exposición del personal de quirófano a sangre del paciente a 95 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 través de salpicaduras o agujeros en los guantes puede llegar al 6,4 % del total de las operaciones, y que se producen pinchazos con agujas y/o cortes en el transcurso de un 1,7 % de las mismas'2. Lo anteriormente expuesto justificaría el adoptar medidas de profilaxis local tras una punción o corte accidentales (infiltración local con povidona yodada, cauterización o incluso escisión local del área afectada)13 e incluso profilaxis sistémica14. Los hospitales deberían disponer de protocolos de actuación concretos para cuando se produzcan estas situaciones y no limitarse a recomendar que simplemente se comuniquen los posibles accidentes. Riesgo para los pacientes a partir de cirujanos portadores Se ha comunicado recientemente el caso de un dentista enfermo de SIDA que continuó trabajando y probablemente contagió a uno de sus pacientes8. Se han publicado también datos sobre tres cirujanos que han continuado trabajando tras haber sido diagnosticados de SIDA, sin que se haya detectado contagio alguno a sus pacientes15'17. Desde luego, no sabemos que haya en ningún país una regulación restrictiva en cuanto al ejercicio profesional en casos parecidos, pero es evidente que hay un choque entre el derecho a la confidencialidad y el libre ejercicio por parte del cirujano y el derecho de los pacientes a conocer el riesgo potencial de sufrir una contaminación a partir del cirujano. Probablemente será la jurisprudencia, a que den lugar los posibles accidentes que se vayan produciendo, la que tienda a regular este tipo de situaciones. Negativa de tratamiento a un portador Se acepta tradicionalmente la libertad de admitir o no al paciente por parte del médico. Esto parece deseable a nivel genérico, pues junto a la posibilidad de elección de médico por el enfermo, define una relación médico-enfermo basada en la libertad. Por ejemplo, un médico puede negarse a tratar a un paciente por considerar que la patología que padece, o las técnicas que han de aplicarse, escapan al ámbito de su formación. Pero todos los códigos deontológicos condenan el rechazo a la atención del enfermo porque éste no pueda pagar al médico, porque al médico no le guste el paciente o porque tenga miedo de la enfermedad del enfermo. De hecho, a lo largo de toda la historia los médicos han sido capaces de superar ese miedo, que casi siempre ha sido fundado. El SIDA no es, aún hoy, la única enfermedad que entraña riesgo para el cirujano. Para concluir, diremos que no debe permitirse que posibles sentimientos de rechazo, de tipo social o por fobia a la enfermedad jueguen papel alguno en el proceso de toma de decisiones diagnósticas y/o terapéuticas en el ámbito de la cirugía torácica. Eso sí, debemos adquirir hábitos que nos protejan del riesgo de contaminación, no sólo cuando sabemos que el 96 paciente es portador, sino en todos los casos. Para ello debemos extremar las precauciones universales conocidas respecto a la sangre y el resto de los fluidos corporales de nuestros pacientes. Debemos procurar también que en nuestros hospitales haya protocolos que contemplen la actitud a seguir cuando se producen accidentes, no sólo en el quirófano, sino en todo el centro sanitario. En definitiva, hacer nuestras las recomendaciones del Comité sobre SIDA de la STS tendría efectos beneficiosos tanto para nosotros como para los enfermos que tratamos. Agradecimientos A Elvira Pujadas y Laura Rius, secretarias de Cirugía Torácica de los hospitales de Cruces y Clínico respectivamente, por su entusiasta colaboración. BIBLIOGRAFÍA 1. Miller JI The thoracic surgical spectrum ofacquired immune deficiency syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:977-980. 2. Bonfils-Roberts EA, Nickodem A, Nealon TF et al. Retrospective analysis ofthe efficacy ofopen lung biopsy in acquired immunodeficiency syndrome. Ann Thorac Surg 1990; 4 9 : 1 1 5 - 1 1 7 . 3. Velly JF, Lefevre D, Curtet M, Couraud L. Two cases of pulmonary excisión in patients with acquired immunodeficiency syndrome. 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Con éste, a su vez, se extendió la impresión de que la asistencia sanitaria a los pacientes afectos de SIDA comportaba un riesgo no desdeñable de infección por el agente causal del proceso. Actualmente, en los sanitarios, el temor a la adquisición de una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es desproporcionadamente superior al de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Poco después de haber sido realizadas las primeras descripciones del SIDA, el CDC de los EE.UU. publicó un conjunto de medidas precautorias para minimizar el riesgo de transmisión de dicho síndrome'. En aquel momento no se conocía el agente causal y las recomendaciones se basaban en la información epidemiológica disponible, que señalaba que el proceso seguía unos patrones de transmisión parecidos a los de la hepatitis vírica B. Todo ello ocasionó cierta inquietud en el personal sanitario. Más adelante, al profundizarse en la etiología y al ponerse a punto pruebas para el diagnóstico serológico, se ha logrado un mejor conocimiento de la epidemiología de la infección y con ello una justa valoración del riesgo existente en el medio sanitario2. En el presente capítulo se expone una perspectiva actual sobre el riesgo asistencial y las medidas preventivas a adoptar frente al VIH. Riesgo asistencial ¿Qué riesgo existe de transmisión ocupacional del VIH en el personal sanitario? Para responder a esta pregunta debemos examinar los resultados de estudios sobre la transmisión del virus, tanto en el contexto de la convivencia íntima con personas infectadas, como en el entorno sanitario. Arch Bronconeumol 1992; 28:97-101 65 En nueve investigaciones sobre la transmisión durante la convivencia íntima y prolongada, en el mismo domicilio, de niños o adultos con una persona infectada por el VIH, en la que se compartían la cocina y comida, el baño y el lavado de ropa, entre otros aspectos, no se informó sobre ningún caso de transmisión del virus3. En la ciudad de San Francisco, en la que se estima que el 5 % de la población es portadora del VIH, no ha sido descrito ni un solo caso de transmisión a través del contacto cotidiano e íntimo, de tipo no sexual, en el hogar3. Estos resultados permiten asegurar al sanitario que el riesgo de transmisión horizontal del VIH a través de un contacto íntimo, que ocasionalmente podría producirse al examinar a una persona infectada, al lavarla, al aplicarle algún tipo de fricción o masaje, etc. es muy reducido. En epidemiología ocupacional se considera que el riesgo de que un sanitario adquiera una infección por el VIH depende básicamente de tres factores4: 1) la probabilidad de infección por una exposición puntual, 2) la probabilidad de una exposición ocupacional a sangre o a otro material potencialmente infectivo y 3) la prevalencia de la infección por el VIH en la población atendida. El conjunto de precauciones que generalmente se adoptan en los centros sanitarios, de acuerdo con las normas señaladas por el CDC y otras entidades, van orientadas a minimizar el segundo factor, es decir, a reducir la posibilidad de una exposición a sangre y a otros productos infectantes. Diversos investigadores han examinado la frecuencia y tipo de las exposiciones ocupacionales5'9. Marcus et al5 estudiaron el riesgo de transmisión del VIH en 1.201 trabajadores sanitarios expuestos a sangre de pacientes infectados. Los pinchazos por aguja constituyeron el 80 % de las exposiciones, las lesiones con objetos cortantes el 8 %, la contaminación de heridas abiertas el 7 %, y la exposición de mucosas el 5 % restante. El 63 % de las exposiciones fueron clasificadas como "probablemente no prevenibles"; tuvieron lugar durante la manipulación de cateterismos endovenosos o arteriales (36 %), en procedimientos invasivos (8%), autopsias (2%) y otros (17%). Se estimó que el 37 % de las exposiciones se hubieran prevenido si el sanitario hubiese seguido las medidas precauto97 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, N Ú M . 2. 1992 rias señaladas en el centro. En este grupo, la colocación del capuchón en la aguja supuso el 17 % de las exposiciones, la manipulación inadecuada de agujas usadas u objetos cortantes el 14 % y la contaminación de heridas abiertas el 6 %. Por su parte Jagger et al6, en un estudio similar, señalaron que la práctica del recapuchado de las agujas se relacionaba, aproximadamente, con un tercio de las lesiones. Las razones manifestadas para dicho recapuchado fueron la percepción de cierto peligro en la separación de la aguja del dispositivo donde se hallaba insertada, y para tener mayor seguridad en el traslado de la aguja hasta el contenedor de almacenamiento. Lowenfeis et al7 evaluaron la frecuencia y localización anatómica de las lesiones por pinchazo o corte accidental en 202 cirujanos de Nueva York. El 86 % de los mismos informó haber tenido al menos una lesión durante el año anterior. La tasa media de lesiones durante la actividad quirúrgica fue de 4,2 por 1.000 horas de quirófano. El 25% de los cirujanos declaró haber sufrido nueve lesiones o más por 1.000 horas de quirófano. La localización más frecuente de la lesión fue el dedo índice de la mano no dominante. Los estudios prospectivos, o de seguimiento longitudinal de cohortes de sujetos que han sufrido alguna exposición accidental durante la actividad sanitaria, han permitido estimar el riesgo de infección por el VIH para los principales tipos de exposición. Al ponderar los resultados de 10 estudios en que se siguió la evolución de 1.389 sanitarios con exposiciones percutáneas, se observaron cinco infecciones. El riesgo estimado de infección para una exposición accidental fue, aproximadamente, del 0,36 % (intervalo de confianza: 0,12%-0,84%) 10 . Por otro lado, ocho estudios han permitido valorar el riesgo de infección debida a una exposición de mucosas a sangre o a fluidos que contenían sangre, de enfermos infectados. No se observó ningún caso de infección en un total de 921 exposiciones (límite superior del intervalo de confianza: 0,33 %)10. A partir de estos estudios puede decirse que el riesgo de desarrollar una infección por el VIH después de una exposición ocupacional es muy bajo, inferior al 1 %, aunque puede producirse. Cabe destacar, que en los citados estudios longitudinales el riesgo de infección de las exposiciones de tipo no percutáneo es demasiado pequeño para ser estimado. Aparte del tipo de exposición, otras características del accidente ocupacional son más difíciles de explorar. La inyección de un importante volumen de sangre o de elevados títulos de VIH y una penetración intramuscular profunda, aumentan probablemente el riesgo de infección. De todas maneras, estas circunstancias junto a otras, como la inoculación de células infectadas, la supervivencia del virus en el individuo receptor y la influencia del estado inmunitario del receptor, no han sido evaluadas4. En el entorno sanitario se han dado a conocer 27 casos de adquisición ocupacional del VIH 10 ' 12 ; el 80 % de los mismos ocurrió en personal de enfermería. En 18 de ellos ha sido documentada de forma explícita la 98 seroconversión después de una exposición accidental. De estos 18 sanitarios, 13 informaron exposiciones percutáneas, 11 algún pinchazo con agujas, dos lesiones con objetos cortantes contaminados con material que contenía VIH y dos la exposición de mucosas y piel no intacta, a sangre de un enfermo infectado. Aunque el VIH se ha cultivado a partir de muchos fluidos orgánicos, en el ámbito extrahospitalario su transmisión se ha asociado a sangre, semen y secreciones vaginales. En el hospital, la mayor parte de los casos de infección ocupacional citados se han asociado a una exposición a sangre; en dos casos se produjo una exposición en el laboratorio a elevados títulos de HIV y en un caso a líquido pleural sanguinolento. Transmisión de los sanitarios a los pacientes En el estudio, según la ocupación laboral de los grupos de infectados por el VIH y enfermos de SIDA, ha sido detectada cierta proporción de sanitarios, de forma equiparable a otras profesiones. La mayor parte de los mismos presentaba algún factor de alto riesgo del proceso (homosexualidad, adicción a las drogas por vía parenteral). En los casos de ausencia de los citados factores no ha podido demostrarse una seroconversión consecutiva a una exposición laboral 13 , ni los mismos han sido declarados como ocupacionales. El estudio retrospectivo minucioso de los pacientes que han sido atendidos por cirujanos afectos de SIDA no ha demostrado, en ningún caso, la producción de una transmisión 14 • l s . Sin embargo, recientemente ha sido dado a conocer por el CDC16 el caso de un odontólogo, perteneciente a un grupo de riesgo reconocido del proceso, que transmitió la infección a tres pacientes. Si se tiene en cuenta, por un lado, la elevada cantidad de sanitarios infectados o enfermos, pertenecientes a grupos de alto riesgo, que en los países con alta prevalencia de dicha infección han desempeñado y desempeñan con normalidad sus actividades profesionales, y por otro lado, el hecho de que hasta ahora no hubiera sido documentada la transmisión sanitariopaciente, puede decirse que tal vía de infección es extremadamente rara. Medidas preventivas La estrategia preventiva básica adoptada actualmente estriba en considerar a cualquier persona que acuda a un centro sanitario como portadora potencial del VIH. Ello significa la adopción de unas precauciones universales frente a la sangre y líquidos orgánicos, para todos los casos y no sólo frente a los enfermos de SIDA e individuos que presenten positividad conocida al VIH. Con ello se ha previsto reducir la transmisión de dicho patógeno y la de hasta 20 microorganismos de transmisión sérica, incluido el VHB. Estas precauciones universales fueron recomendadas por el CDC en agosto de 1987 17 . Aunque dichas precauciones, de las que se presenta una síntesis en los párrafos siguientes, parecen prácti66 J. VAQUÉ RAFART.-RIESGO OCUPACIONAL DEL VIH Y MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PERSONAL SANITARIO cas y razonables, su aceptación en los hospitales americanos ha sido más bien escasa, debido fundamentalmente a que los sanitarios, a pesar de la importancia del tema, han venido considerando durante muchos años las exposiciones a sangre y a fluidos orgánicos como un hecho común de trascendencia escasa. Otros sanitarios han considerado tales precauciones como demasiado engorrosas para tener en cuenta de forma continuada. Algunos centros no las aplican debido a su elevado coste, o a que no hallan un suministro permanente de guantes y material de barrera. En la mayor parte de centros españoles se aplican las clásicas normas de aislamiento para prevenir la transmisión sérica (VIH y VHB), respiratoria (tuberculosis), fecal-oral (infecciones intestinales), de contacto (estafilococias, etc) y otras. Según las mismas, cuando se conozca o sospeche que un paciente es portador del VIH deben aplicarse las normas de aislamiento sérico. En muchos enfermos de SIDA deben aplicarse también las normas de aislamiento entérico, dada la prevalencia de diarrea en este grupo. En los casos de tuberculosis activa, o sospechada, deben aplicarse las de aislamiento respiratorio. Estas medidas no implican el dejar de considerar a todos los pacientes como potencialmente infecciosos. Aparte de las precauciones universales impulsadas por el CDC 17 , numerosas entidades han recomendado medidas específicas a aplicar de forma rutinaria en la atención de los pacientes infectados por el VIH 1 8 ' 1 9 . Dichas recomendaciones se hallan dirigidas a minimizar el riesgo de las exposiciones percutáneas, mucosas cutáneas a sangre y fluidos que contienen sangre; en realidad constituye una expansión de las clásicas normas de aislamiento sérico. Se diferencian de las del CDC en que su acento va dirigido a la evitación de los accidentes con sangre y productos procedentes de los individuos infectados y no serían de aplicación en el resto de pacientes. En nuestros centros coexiste la aplicación de los aislamientos clásicos citados, junto a recientes normas específicas para evitar la transmisión del VIH. El propio CDC enfatizó que la aplicación de las precauciones universales no implicaba la eliminación de las adicionales categorías de aislamiento 17 . En el entorno español, deberá considerarse el establecimiento de las precauciones universales en los hospitales situados en áreas geográficas de elevada prevalencia de la infección. Precauciones generales Agujas y objetos cortantes Las exposiciones percutáneas constituyen el riesgo más elevado de infección por el VIH, por ello es necesario manejar con gran cuidado todos los instrumentos afilados, como agujas y jeringas, agujas y material de sutura, bisturíes, escalpelos y catéteres vasculares, principalmente. Las agujas y jeringas deben ser de un solo uso. En todo caso, las agujas reutilizables serán esterilizadas 67 antes de su uso. Después de su utilización, las agujas no deben ser separadas de las jeringas, ni dobladas, rotas o manipuladas. El recapuchado de la aguja significa un notable riesgo de accidente y debe evitarse siempre. Una vez usadas las agujas y jeringas se depositarán en contenedores de seguridad, que deben ser rígidos y resistentes a la punción. Se situarán en lugar accesible, por debajo del nivel del ojo y cerca del área donde sean utilizados. El sanitario que utilice instrumentos punzantes o cortantes, deberá depositarlos o deshacerse personalmente de ellos, en especial, en los procedimientos realizados en la habitación del enfermo (por ejemplo, toracocentesis, paracentesis, extracción sanguínea, etc). El sanitario que ha realizado el procedimiento es conocedor del lugar donde ha quedado situado el instrumento usado y su riesgo, y a él le compete de forma principal evitar la producción de daño a otras personas. Lavado de manos Es necesario practicar un lavado de manos antes y después de contactar con un paciente, aunque se utilicen guantes. Si las manos han entrado en contacto con sangre o líquidos orgánicos, deben lavarse inmediatamente con agua y jabón y aplicar un desinfectante (por ejemplo, alcohol). Cuando deban realizarse procedimientos invasivos, en las unidades de atención intensiva y en la atención de enfermos inmunodeprimidos, el lavado de manos debe ser extenso y prolongado usando un jabón antiséptico (lavado de manos de tipo quirúrgico). Medidas de barrera Se emplearán cuando sea previsible una exposición a sangre o a líquidos orgánicos que puedan contener sangre. En todos los procedimientos asistenciales se evitará la producción de aerosoles, gotas y salpicaduras de sangre. Los guantes son obligatorios cuando se prevea el contacto con sangre, líquidos corporales, mucosas y piel no intacta de los pacientes infectados, o bien con superficies contaminadas y en todos los procedimientos invasivos. También son obligatorios cuando el sanitario presente lesiones dermatológicas y cortes en las manos. En los procedimientos invasivos y autopsias se ha recomendado el uso de doble guante, que no es estrictamente necesario. Es indispensable el uso de bata cuando exista la posibilidad de contaminación personal o de los vestidos por sangre y fluidos orgánicos. En la atención de los enfermos que no sangran y que controlan correctamente las funciones corporales no es necesario su uso. Las batas impermeables confieren una protección adicional recomendable en los procedimientos invasivos. Es aconsejable el uso de mascarilla en caso de un contacto próximo y directo con pacientes tosedores, o cuando sea posible la contaminación de la mucosa oral con secreciones potencialmente hemorrágicas. Se 99 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 usará en la exploración oral y faringe-laríngea, al efectuar aspiraciones tráqueo-bronquiales, al practicar broncoscopias, al intubar, en la manipulación del equipo de ventilación mecánica o de fisioterapia respiratoria y en odontología. Se usarán gafas de protección ocular cuando sea previsible la producción de salpicaduras con sangre o fluidos orgánicos, que puedan ir a los ojos. Es recomendable su uso en los procedimientos asistenciales en que se precise la utilización de mascarillas, como en broncoscopia. Superficies contaminadas con sangre Los vertidos de sangre y líquidos corporales deben considerarse potencialmente infecciosos y han de ser limpiados y desinfectados inmediatamente. El VIH es inactivado por la mayor parte de los desinfectantes usados en los hospitales. Los germicidas micobactericidas son los más indicados pues las micobacterias se cuentan entre los gérmenes más resistentes. Puede usarse el hipoclorito sódico al 5,25 % (lejía casera diluida al 1%; al 10% en superficies porosas; tiempo mínimo de impregnación de 10 minutos), alcohol etílico (a una concentración de más del 40 % durante 10 minutos), alcohol isopropílico (concentración de más del 29 % durante 10 minutos), glutaraldehido (al 2 % durante una hora), agua oxigenada (al 3 % durante 10 minutos). Transporte del paciente Durante los traslados dentro del hospital, no es necesario que el paciente lleve mascarilla, bata u otras ropas protectoras. Se utilizarán en caso de que presente algún proceso infeccioso que por su propio tipo de medidas de aislamiento lo requiera (por ejemplo, tuberculosis). Habitación del paciente No es necesario que los pacientes infectados por el VIH ocupen una habitación individual, si colaboran en el cumplimiento de las normas higiénicas, no sangran de forma incontrolada, no presentan trastornos mentales severos y controlan bien los esfínteres. El agrupamiento de los enfermos de SIDA es aceptable si padecen las mismas infecciones oportunistas. Los enfermos inmunodeprimidos no compartirán la misma habitación con enfermos afectos de procesos transmisibles (especialmente si son de transmisión por vía aérea como la tuberculosis). Las habitaciones estarán señalizadas con los signos de la respectiva categoría de aislamiento, con el objeto de que el personal sanitario y los visitantes sepan las precauciones a adoptar. Quirófanos En los pacientes seropositivos no es necesario utilizar quirófanos especiales, ni programar las intervenciones fuera del horario normal. Hasta ahora no se ha 100 documentado ningún caso de infección de un cirujano por el VIH adquirida durante la actividad quirúrgica. Además de las habituales mascarilla, gorro y polainas, en los pacientes seropositivos es recomendable el uso de bata impermeable y doble guante. En estas intervenciones no debe permitirse el acceso al quirófano de personal escasamente experimentado. Se han documentado la transmisión de hepatitis B, de pacientes a cirujano, en la histerectomía vaginal, la cirugía de la cavidad oral, la cirugía pélvica y en cirugía cardíaca20. Existe riesgo de una exposición accidental en las intervenciones en que se produce una manipulación de agujas y otros objetos cortantes sin un control visual directo. Algunos cirujanos han reclamado la necesidad de conocer de forma previa a toda intervención si el paciente es seropositivo. Ello permitiría adoptar técnicas quirúrgicas de menor riesgo (no realizar la sutura de forma manual; evitar al máximo el uso de instrumental cortante; alejar los objetos cortantes del campo operatorio; realizar la retracción de los tejidos con instrumental en lugar de hacerlo con las manos; las manos del cirujano deben ser las únicas que pueden situarse en el campo operatorio). Aunque ello parece razonable, las acciones citadas probablemente comportarán una prolongación del tiempo operatorio y con ello la presentación de complicaciones quirúrgicas. La realización de pruebas serológicas, de forma general a todos los pacientes antes de la actividad quirúrgica, para detectar a los individuos afectados, actualmente no se considera justificada, ya que puede repercutir negativamente en el futuro familiar, social y laboral del individuo, excepto en el caso de que ello sea necesario para el diagnóstico y tratamiento del proceso patológico de base del enfermo. Sin embargo, recientemente se ha empezado a cuestionar la situación de "excepcionalismo" de la infección por el VIH, porque la limitación en la práctica de las pruebas serológicas y la tan defendida confidencialidad de los resultados, dificultan la búsqueda y seguimiento epidemiológico de los casos infectados y con ello las actuaciones para limitar la transmisión del proceso21. Broncofibroscopia y biopsia pulmonar En la atención de todos los pacientes, y no solamente de los seropositivos, el broncoscopista debe vestir bata impermeable, mascarilla, guantes, gorro y gafas protectoras (a pesar de que éstas pueden causar cierto grado de dificultad en la visión a través del instrumento óptico). La biopsia transbronquial se realizará, preferiblemente, bajo control radiológico y con un mínimo de personal presente. Durante la producción de la herida de la biopsia puede generarse un aerosol con sangre; el riesgo será mínimo, sin embargo, si se actúa correctamente protegido22. Antes de efectuar una broncoscopia e inmediatamente después de cada caso, debe manipularse el broncoscopio de la siguiente manera23; a) desmontar la válvula y limpiar todas las partes con jabón neutro, b) sumergir el broncoscopio en glutaraldehido al 2 % 68 J. VAQUÉ RAFART.-RIESGO OCUPACIONAL DEL VIH Y MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL PERSONAL SANITARIO durante 20 minutos; en los pacientes inmunodeprimidos es necesario mantener la sumersión durante una hora con el fin de tener mayor seguridad en cuanto a la inactivación de los gérmenes oportunistas, c) aclarar el canal y el tubo de inserción con agua estéril o alcohol al 70 % antes del siguiente caso, d) no usar agujas para extraer el material del fórceps de biopsias. Si se siguen bien las anteriores reglas, no es necesario destinar un broncoscopio a los pacientes de riesgo. Recientemente, ante la persistencia de colonizaciones e infecciones por micobacterias, se ha recomendado el autoclavado de la válvula de succión después de su limpieza; ello obliga a disponer de válvulas supletorias24. El riesgo de transmisión de una infección mediante el equipo de pruebas de funcionalismo respiratorio es muy inferior en relación al del broncoscopio25. Las partes del espirómetro que contactan con la boca se contaminan y deben cambiarse entre paciente y paciente26. BIBLIOGRAFÍA 1. CDC. Acquired immune deficiency syndrome: precautions for clinical and laboratory staffs. MMWR 1982; 31:577-580. 2. Brennan TA. Transmission of the human immunodeficiency virus in the health care setting. Time for action. N Engí J Med 1991; 324:1.504-1.508. 3. Gerberding JL. Current epidemiologic evidence and case reports of occupational acquired HIV and other bloodborne diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1990; 1 l(suppl):558-560. 4. Gerberding JL. Risks to health care workers from occupational exposure to hepatitis B virus, human immunodeficiency virus, and cytomegalovirus. Infecí Dis Clin North Am 1989; 3:735-745. 5. Marcus R & CDC Cooperative Needlestick Surveillance Group. Surveillance of health care workers exposed to blood from patients infected with human immunodeficiency virus. N Engí J Med 1988; 319:1.118-1.123. 6. 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Infect Cont Hosp Epidemiol 1991; 12:89-92. 101 Perspectivas futuras en el control de tuberculosis y SIDA P. de March Ayuela Ex-presidente del Comité de Expertos en Tuberculosis de Cataluña La tuberculosis y el SIDA tienen una etiología y unas vías de transmisión dispares, pero una patogenia similar y el infortunio tiende a reunirías especialmente en este país. En la era anterior a la quimioterapia, la gravedad de la tuberculosis no era muy inferior al temido SIDA, ya que hasta un 40 % de los infectados pueden desarrollar la enfermedad clínica; la letalidad de la localización meníngea era absoluta; un 50 % en la tuberculosis pulmonar inicial y superior al 80 % en los cavitarios crónicos; su riesgo de transmisión por vía aerógena no tiene comparación con el del SIDA que exige la vía sexual, sanguínea o materno-fetal. La importancia de su asociación radica en que se interaccionan sus efectos patógenos. El VIH reactiva todos los agentes latentes en el huésped, por lo que refleja y magnifica las enfermedades endémicas del área geográfica. En los infectados por el Mycobacterium tuberculosis, debido a su mayor virulencia, facilita el paso desde la infección latente a la enfermedad por reactivación endógena desde los estadios más precoces de la inmunodeficiencia y en proporción superior al 10 % usual en los países desarrollados. También en la infección primaria tuberculosa es más frecuente el progreso a la forma activa y se estima que puede ser diferente esta asociación en los recién infectados de tuberculosis respecto a los antiguos. A su vez, la tuberculosis clínica actúa como cofactor que contribuye a la transformación de un infectado por el VIH en un caso de SIDA, efecto sobre el que existe una extensa bibliografía'. Por el conjunto de ambas actuaciones, al VIH se le atribuye un aumento de tuberculosis en varios países, temiéndose un importante incremento de la misma. La frecuencia de la asociación viene condicionada por la prevalencia local de la infección tuberculosa y del VIH. En las primeras publicaciones efectuadas en EE.UU. sólo era del 2-4 % debido a que sus homosexuales están poco infectados de tuberculosis; los emigrantes de Haití señalaron su importancia confirmada en el Caribe y África Central, y más tarde en EE.UU. y Europa'. Pero en Turquía, con elevada endemia tuberculosa, ningún tuberculoso tiene anticuerpos Arch Bronconeumol 1992; 28:102-107 102 VIH y solamente se han declarado 37 casos de SIDA hasta julio de 1990; Japón, con una incidencia de tuberculosis del 46,3 en 1984, únicamente ha notificado 290 casos de SIDA hasta septiembre de 1990. Situación en España La importancia del problema obedece a que coinciden una relativamente elevada infección tuberculosa y del VIH; situación potenciada porque la mayoría de los casos de SIDA ocurren en drogadictos por vía parenteral, en un 66,4 %2, mientras que en EE.UU. sólo sucede en el 25 % de los casos3 y en Europa en el 30 %4. Estas circunstancias permiten considerar que la tuberculosis puede estar aumentando y experimentar un importante incremento en el futuro inmediato. Para valorar esta posibilidad se realiza un estudio comparativo respecto a EE.UU., Holanda y Europa (tabla I), comunidades de las que se conoce la prevalencia de la infección tuberculosa; la prevalencia de la infección por el VIH se determina a partir de la relación 1/13 5 "casos de SIDA/infección VIH" y tomando como referencia las notificaciones de SIDA hasta 30 junio 1990. En EE.UU. con 245 millones de habitantes tiene 10-15 millones de infectados de tuberculosis, el 4,1-6,1 % de su población6, cuya prevalencia del 1 % al 9 % entre los 20 a 49 años comprende el 88 % de los 133.889 casos de SIDA, que suponen 1.740.000 infectados por el VIH, lo que representa el 0,71 % de la población. Holanda con 14,7 millones de habitantes, tiene una infección tuberculosa del 18 % y prevalencia de 0,4 al 12% entre 20 y 49 años7 que, al declarar 1.313 casos de SIDA, suponen unos 17.000 infectados por el VIH y el 0,116 % de su población. Por el contrario, España, con 39,5 millones de habitantes, tiene 11,5 millones de infectados de tuberculosis, el 29% de ellos, con prevalencia del 18 al 56% entre 20 y 49 años' que incluyen asimismo, el 90 % de los 6.210 casos de SIDA, lo que supone unos 80.000 infectados por el VIH y el 0,204 % de la población. Con datos aproximados, para Europa, con 845 millones de habitantes, se estima una infección tuberculosa de su población del 28 %8 y como ha declarado 39.679 casos de SIDA supone 516.000 infectados por el VIH y sólo el 0,061 % de la población. 70 P. DE MARCH AYUELA.-PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL CONTROL DE TUBERCULOSIS Y SIDA TABLA I Porcentajes de infectados en la población. Probabilidad de asociación España EE.UU.** Holanda Europa Tuberculosis VIH* Coinfección tuberculosis + VIH 29 4,1 6,1 18 28 0,20438 0,71043 0,71043 0,11612 0,06104 0,05927 0,02913 0,04334 0,02090 0,01709 *Segun relación 1/13 de casos de SIDA declarados hasla 30 junio de 1990. respecto al número de infectados por el VIH. "Datos de infección tuberculosa según el CDC6. De estos datos se deduce que, mientras en EE.UU., un infectado por VIH tiene una probabilidad del 0,0291-0,0433% de coincidir sobre un infectado de tuberculosis, en Holanda esta probabilidad es menor de sólo el 0,0209 % y aún inferior en Europa con 0,0171 %, mientras que España con el 0,0593 %, presenta la máxima probabilidad de coinfección del VIH y tuberculosis. Si la infección VIH afectase a la población española en la misma proporción que actualmente incide sobre la de EE.UU., este riesgo de coinfección alcanzaría un porcentaje del 0,206 % realmente preocupante; sin embargo, para llegar a tal situación precisa una notificación de 21.586 casos de SIDA, circunstancia no previsible en un futuro próximo, durante el cual debe mantenerse el declive demostrado en el presente de un 8 % de la infección tuberculosa, que reduce la posibilidad de asociación9. No se han publicado en España estudios de casoscontrol que permitan estimar en cuanto la infección por el VIH incrementa el riesgo de desarrollar tuberculosis activa y se desconoce el porcentaje en que contribuye a tal riesgo. Lo insuficiente y variable de las declaraciones de los casos de tuberculosis tampoco permite una orientación al respecto, pero la mayor probabilidad de coinfección obliga aceptar que el incremento del número de enfermos tuberculosos provocado por la infección VIH/SIDA debe ser proporcionalmente superior al observado en EE.UU. y Europa. Este concepto viene apoyado cuando se valora la incidencia de tuberculosis clínica en los casos de SIDA, que resulta muy superior en España, porque es directamente proporcional a la prevalencia de su infección tuberculosa. Entre 608 enfermos de SIDA recogidos en anteriores publicaciones'- 9 , la tuberculosis se asocia en el 47,6 % (intervalo 25,0-59,4 %) y en el 49 % en una más reciente comunicación, mientras que en las publicaciones de EE.UU. similares sólo coexiste tuberculosis en el 12,3 % (intervalo 2,7-21,3 %). En los portadores asintomáticos del VIH, la asociación de tuberculosis activa es muy inferior, de sólo el 8,9 % (intervalo 2,9-36,1 %). Sin embargo, todos estos porcentajes pueden ser inferiores a la realidad debido al difícil e insospechado diagnóstico de la tuberculosis pulmonar con 12,8 % de casos con bacteriología positiva y radiografía de tórax normal 10 y muy especialmente en las formas extrapulmonares. Esta exposición 71 de que la infección del VIH está incrementando el número de enfermos con tuberculosis, no presupone aceptar que resulte explosiva y tenga repercusiones epidemiológicas, porque representaría atribuir al VIH un efecto más deletéreo que el provocado por la pasada guerra civil, que aún sin disponer de la quimioterapia se demostró incapaz de interrumpir el declive del 2,5 % anual del riesgo de infección tuberculosa en Barcelona. Este declive incluso se aceleró en los países del mundo occidental en el transcurso de las dos guerras mundiales y la grave depresión económica de lósanos 1930. Este criterio viene además apoyado en que las posibilidades de transmisión bacilar se hallan reducidas en los tuberculosos infectados o enfermos por el VIH debido a las siguientes circunstancias: 7. Los tuberculosos coinfectados por el VIH desarrollan en general, formas poco contagiantes, de predominio linfático y extrapulmonar en el 50-75 % de los casos. Aunque frecuente, la localización pulmonar es atípica, pocas veces cavitaria y menor el porcentaje de frotis positivo en el esputo, el 45 % de los tuberculosos con SIDA y el 81 % de los controles"; coyuntura que condiciona esencialmente la transmisión. En los contactos convivientes, la infección tuberculosa es más reducida, aunque las diferencias no alcanzan valores significativos en dos publicaciones norteamericanas 12 ' 13 ; no se señalan infectados en los contactos próximos en un estudio británico' 4 , aunque en Burundi se estima que los tuberculosos infectados por el VIH son más transmisores para sus contactos'5. 2. La tuberculosis de los infectados y enfermos por el VIH responden favorablemente a la quimioterapia convencional, negativizando rápidamente el esputo. Además es posible que en los infectados por el VIH asintomáticos la quimioterapia evite el desarrollo del SIDA. 3. La supervivencia de los casos de SIDA, aunque está en aumento debido al tratamiento, es limitada, por lo que difícilmente se pueden convertir en diseminadores crónicos de la tuberculosis. 4. La quimioprofilaxis efectiva de los coinfectados puede evitar la tuberculosis clínica contagiosa y aún eludir el SIDA. Su eficacia no está bien determinada, pero se considera efectiva a tenor de los resultados de la quimioterapia en los enfermos 12 ' ' 6 . Los drogadictos plantean el problema de su falta de cumplimiento, en especial dada la deficiente colaboración que al respecto acusa nuestra comunidad. Tema aún más importante es la frecuente imposibilidad de conocer la existencia de infección tuberculosa debido a su frecuente anergia, así como de lesiones extrapulmonares en los infectados por el VIH, con el grave riesgo de monoterapia sobre tuberculosis activa si se administra isoniazido-prevención. En España, el 16,2 % de los casos de SIDA son por tuberculosis extrapulmonar y hemos expuesto que el 12,3 % de bacilíferos tienen una radiografía de tórax normal10. La aceptación de una quimioprofilaxis con dos fármacos puede resolver esta cuestión, así como la de acortar su duración, pero son necesarios estudios clínicos al respecto. 103 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 5. Incluso en los drogadictos, la incidencia y prevalencia de infección tuberculosa son similares en los infectados por el VIH en comparación con los que no lo están; la importancia del tema requiere nuevos estudios al demostrar que no tienen mayor riesgo de ser infectados de tuberculosis17. La prevención de la infección tuberculosa en los infectados por el VIH mediante vacunación BCG, queda proscrita debido a su ineficacia por la parálisis inmunitaria, riesgo de patogenicidad y peligro de estimular la replicación del VIH; aunque la OMS considera discutible su aplicación a niños infectados por el VIH sin síntomas. Los inmigrantes, de los que España tiene 253.000 legales y se calculan otros 300.000 ilegales, pueden representar el peligro de importar tuberculosis y el VIH. El control sanitario de ambos grupos es simbólico o nulo, pero como sólo constituyen el 1,42 % de la población actual, el riesgo que suponen es limitado y muy inferior al de aquellos países europeos en que constituyen el 3 % de la población; sus tasas de tuberculosis superan hasta 15 veces las nacionales, pero en su mayoría proceden del Norte de África cuyos países están prácticamente exentos del VIH, -únicamente Marruecos ha declarado 70 casos de SIDA, Argelia 45 casos, Túnez 66 y Mauritania 16 hasta mayo de 1991- por lo que hasta cierto punto forman una barrera frente al VIH. La inmigración de los países africanos más afectados por ambas enfermedades es poco importante aunque merece ser mejor controlada. Perspectivas El futuro de la tuberculosis y el SIDA se halla estrechamente relacionado con las prevalencias de la infección sobre la población y especialmente por las probabilidades de su asociación. Por ello se realiza una valoración de: -Prevalencia de la infección VIH en la población y su tendencia; -Prevalencia de la infección tuberculosa en la población y su tendencia y -Repercusiones de la infección VIH sobre la tuberculosis. Prevalencia de la infección VIH en la población y su tendencia Más que estimaciones ponderadas sobre el devenir de esta infección, parece existir una desaforada publicación de datos alarmantes pronosticando una epidemia medieval, agravada en algunos países por una explosión de tuberculosis. Los desproporcionados medios aplicados impulsaron a decir que el anagrama de la OMS correspondía al de Organización Mundial del SIDA. Por lo que se refiere a España, dado que es el país occidental con mayor coinfección del VIH y tuberculosis, ha tenido el lamentable privilegio de saltar a las páginas médicas internacionales. Un examen de las estimaciones efectuadas a partir de acumular todos los casos de SIDA, hecho insólito 104 TABLA II Evolución de los casos de SIDA. Variaciones interanuales 1981-82 1982-83 1983-84 1984-85 1985-86 1986-87 1987-88 1988-89 1989-904 EE.UU. (%)' Europa (%)2 258,9 168,9 101,1 88,0 62,4 48,8 20,4 10,9 11,2 237,0 224,2 143,7 154,9 104,1 84,8 48,6 26,4 23,1 España (%)2 Barcelona (%)3 250,0 228,6 247,8 166,9 115,2 108,6 28,7 15,7 223,5 156,4 98,6 26,1 12,2 Fuentes: 'WHO and CDC. AIDS 1991; 5:785-790 y; -European Centre. AIDS Surveillance in Europa. 1991; (29) 31 st March; 'SIDA a Barcelona. Instituí Municipal de la Salul 1991; 12:1-6 . Cifras base aún incompletas. en epidemiología, revela contradicciones en datos aportados obtenidos a veces de la misma procedencia; y son muy reducidas las llamadas a no horrorizar a la población con cifras poco transparentes. Afortunadamente, no se están cumpliendo en ninguno de los países desarrollados, los infaustos pronósticos realizados, tanto por lo que se refiere al número de casos de SIDA como al de infectados por VIH. Mediante la aplicación de la ley de Farr se ha considerado que el SIDA alcanzó su acmé en 1988 en EE.UU. e iniciará su declive a mediados de la presente década18, a partir de los 200.000 casos. A tal efecto en la tabla II se expone una recopilación de las variaciones interanuales observadas en los casos de SIDA que evidencian cambios importantes en la tendencia. Para EE.UU. esta estimación puede resultar optimista, puesto que si tiene más de un millón de infectados por el VIH, cabe esperar más de los 200.000 casos de SIDA calculados para el año 1995 y no para el 2000 como indican sus críticos19'20. Se pronostica un continuo incremento hasta el año 1993 21 y sin embargo, ya es imposible que se acumulen los 270.000 casos vaticinados para este año 1991 por el US Public Health Service en 1986 y no se han producido los 52-57.000 casos nuevos anunciados para el año 1990, ni tampoco los 44-50.000 calculados para 198921. También la situación para Europa y, España en particular, revela substanciales decrecimientos, que de consolidarse incluso adelantan el año del comienzo del declive. Se ha argumentado que la ley de Farr elaborada para la viruela, no es aplicable al VIH debido a su diferente transmisión, con largo y variable periodo de latencia y otras distintas características; sin embargo, se acepta que una mejora sobre los pronósticos puede obedecer a modificaciones en las conductas, una "saturación" de infectados entre los de alto riesgo, así como el efecto de los tratamientos20. A tal fin han actuado cambios importantes en la conducta de los homosexuales, que han obtenido una considerable regresión en la incidencia de la infección; y, aunque menos conocido incluso, tiende a mejorar en los drogadictos, estabilizándose su porcentaje de infectados22. Asimismo, parece exagerarse el riesgo de infección heterosexual por cuanto ésta no es frecuente 72 P. DE MARCH AYUELA.-PERSPECTIVAS FUTURAS EN EL CONTROL DE TUBERCULOSIS Y SIDA por el coito vaginal sin hemorragia o úlcera genital23" 25 ; y el virus solamente se detecta en el semen del 32 % de los infectados24. El 85 % de 239 parejas sexuales con un miembro infectado, escapan a su infección en el Zaire, por lo que el problema obedece más a la promiscuidad sexual25. Incluso el riesgo de transmisión vertical tiende a estimarse inferior al 50 % considerado en principio, reduciéndose a sólo el 12-15 % de las madres infectadas que pueden contagiar a sus hijos. En cuanto a la evolución del número de infectados, su tendencia es más difícil de evaluar. Debería incrementarse hasta que el número de nuevos infectados por año igualase al de los que fallecen20, situación que aún no se ha logrado, valorándose por el Centers for Disease Control como mínimo 40.000 nuevos infectados anuales en EE.UU., que es superior a los fallecidos anuales por SIDA21. Sin embargo, la estimación de esta cifra, efectuada a partir de la relación SIDA/ VIH infectados, ha experimentado una constante reducción, se consideró del 1/100, pasó luego a 1/49, más tarde a 1/25, a 1/15' y actualmente se valora en solamente del 1/13,35.* Esta disminución motiva una persistente variación en la cifra de infectados, siendo ésta capital para pronosticar los futuros casos de SIDA, puesto que en ausencia de tratamiento se estima empíricamente que alrededor del 50 % desarollarán la enfermedad en los 10 años siguientes y este porcentaje seguirá en aumento hasta 15-20 años después 5 - 20 . La infección VIH está distribuida de forma muy desigual en la población, alcanza su máximo en las grandes urbes y en especial en sus zonas degradadas y hasta el presente no se ha comprobado una amplia extensión al medio rural. Su máxima prevalencia afecta al grupo etario de 15 a 49 años26. Prevalencia de la infección tuberculosa en la población y su tendencia La tuberculosis está en franca regresión en los países desarrollados, cuyo riesgo anual de infección (RAÍ) es incluso inferior al 0,01 % y su declive superior al 10 % anual, por lo que la prevalencia de infectados entre los 15 y 50 años es muy baja 26 ' 27 . Su tuberculosis se concentra en los grupos de marginados y muy especialmente en los inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia. En EE.UU. radica substancialmente en los hispanos y de raza negra entre 25 y 44 años de edad28. En los países en desarrollo, la tuberculosis continúa siendo un importante problema de salud pública. En el África subsahariana, el RAÍ oscila entre 1,5-2,5 % con un declive de sólo 1 -2 %. En las otras áreas, el RAÍ es menor del 0,5 a 1,5 % y el declive alcanza el 1-5 % anual. Esta situación provoca que más del 50 % * Esta relación se reduce a 1/6 para 1990 en EE.UU (Brookmeyer R. Science 1991, 253:37-42) y se estima que sólo 1/4 durante la década 1990 para todo el mundo (Blake D. Pubi of Seisida 1991- 2-207209). 73 de la población de 15-49 años esté infectada por Mycobacterium tuberculosis y expuesta a una importante infección y reinfección. En Haití alrededor del 75 % está infectada a los 15 años y el 79-91 % de los adultos. Debido a estas importantes diferencias, se estima que la repercusión de la infección del VIH sobre la tuberculosis resulta también muy diferente según la situación de cada país, puesto que la raíz del problema radica en la coinfección de la tuberculosis con el VIH. Repercusiones de la infección VIH sobre la tuberculosis El problema epidemiológico fundamental al respecto radica en la probabilidad de la coinfección VIH y Mycobacterium tuberculosis, denominado dúo maldito o pareja diabólica8. Situación que en general es la responsable de la reactivación de la infección latente tuberculosa y pocas veces de la progresión de una infección tuberculosa reciente26; esta progresión es, sin embargo, más frecuente que en el no infectado por VIH y provoca formas de evolución tísica especialmente severas. Desde el punto de vista de la tuberculosis en los países pertenecientes al patrón I de la infección VIH (comprende principalmente a homosexuales y drogadictos vía intravenosa en los industrializados, con baja prevalencia y en declive de la infección tuberculosa), se afirma que, aunque algunos de sus enfermos tuberculosos estén infectados por el VIH/SIDA, esta situación no provocará un deterioro sobre la epidemiología de la tuberculosis26. Es muy importante confirmar que los infectados VIH no tienen mayor riesgo de infectarse de tuberculosis que los no infectados VIH 17 . En los del patrón II (especialmente África subsahariana y Caribe), se acepta que el VIH tendrá un impacto considerable sobre la tuberculosis y su control, puesto que coincide y son prevalentes ambas infecciones en el grupo etario de 15 a 49 años. Las probabilidades de supervivencia de los infectados por VIH tendrán un efecto adicional sobre el número de casos de tuberculosis. Con alto riesgo de infección y mínimo declive, el exceso de casos provocado por el VIH puede incrementar el riesgo de infección tuberculosa26. Respecto al patrón III (norte de África, países árabes y Europa del Este), la infección por el VIH es muy baja, han logrado un declive del riesgo anual de infección del 3-6 %; y en algunos países los casos de SIDA son casi anecdóticos y aunque la prevalencia de infección tuberculosa es elevada, no son de temer repercusiones con aumento de nuevos casos de tuberculosis y se mantendrá la tendencia al declive del riesgo de infección29. Con independencia del efecto sobre la epidemiología de la tuberculosis, la repercusión de la coinfección sobre cada individuo también difiere según el país. En EE.UU., mediante el estudio de casos-control, se estima que la infección VIH incrementa el riesgo de desarrollar tuberculosis activa cinco veces30, o al menos en 1,7 veces31; aunque solamente en el 4 % de los SIDA se detecta tuberculosis activa 105 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 28, NÚM. 2, 1992 en dependencia de su infección tuberculosa, en los varones de 20-50 años casi el 20 % de los casos de tuberculosis son atribuibles a la infección por el VIH 28 . 3 '. Un estudio en Haití también con casos-control, revela que el riesgo de desarrollar tuberculosis se incrementa en 15,7 veces respecto a los infectados de tuberculosis pero no del VIH; si bien ello sólo se produce en los infectados VIH de 20-39 años y en el grupo de 40-59 años, el riesgo es solamente tres veces superior. Debido a este elevado riesgo en Haití, el 31 % de los casos de enfermos tuberculosos a los 20-39 años es atribuible al VIH32. Como resultado de una valoración más precisa de los efectos de la epidemia del VIH sobre la tuberculosis en los países industrializados, en EE.UU. se atribuye al SIDA un incremento del número de tuberculosos; entre 1981-84 su incidencia declinó un promedio anual del 6,7 %, pero solamente lo hizo el 0,24 % en 1985, aumentó el 2,55% en 1986, aunque volvió a disminuir el 1,10 % en 1987 y el 0,36 % en 1988, pero se señalan nuevos incrementos para 1989 y 1990. Se estima un exceso de 14.768 casos de tuberculosis acumulados entre 1985-88; durante este periodo, el incremento de la tuberculosis se concentró en el grupo de 25-44 años de edad especialmente en los de raza negra (+ 9,1 %) y en hispánicos (+ 17,6 %)33. Las características de este aumento de la tuberculosis, se han relacionado con la epidemia del VIH por coincidir ambas circunstancias, pero difícilmente puede atribuirse al SIDA como factor primordial, puesto que en 1985-86 el exceso de casos también se produjo en la edad de 5-24 años (+ 3,0 %) y en mayores de 65 años (+ 0,6 %), siendo superior en mujeres'. Por otra parte, aunque el riesgo de desarrollar tuberculosis activa en los coinfectados es superior al 30 %, únicamente el 4 % de 30.000 casos de SIDA, cuyos registros están asociados a los registros de tuberculosis, tenían tuberculosis en relación con su infección por el VIH. La inexistencia de la esperada disminución de la tuberculosis en EE.UU. obedece al aumento en hispánicos y negros como resultado de factores socio-económicos, a cuya situación sólo contribuye la infección VIH28. También en Inglaterra y Gales hubo un ligero aumento en las notificaciones de tuberculosis atribuible al SIDA entre 1985-86, en 1988 resultó 1,5 % superior a 1987; el incremento observado fue máximo en mujeres mayores de 54 años y sin diferencias aparentes entre mujeres y varones y sin incremento desde 1988 en varones de 25-44 años en la región con más SIDA. Las notificaciones en el Gran Londres entre 1982-87, emparejadas con los casos de SIDA en los diferentes distritos, no señalan correlación entre tuberculosis y SIDA'' 34 . Lo insuficiente y no fiable de las declaraciones sobre tuberculosis en España, no permite efectuar valoraciones semejantes, pero aún a pesar del elevado riesgo de desarrollar tuberculosis activa que representan los drogadictos coinfectados con el VIH, desde 1988 hemos sostenido el concepto de que la infección por el VIH/SIDA no modificará la evolución epidemiológica de la tuberculosis en el país, basándonos al 106 respecto en las peculiaridades de la patogenia de la tuberculosis'-35. Este criterio coincide con el expuesto por Styblo cuando afirmó que "aunque algunos tuberculosos podrán tener SIDA, no significará un deterioro de la situación epidemiológica de la tuberculosis en Europa y Norteamérica36; opinión que luego ha hecho extensiva a América Latina, Medio y Extremo Oriente y África del Norte29. También más recientemente, se considera que desde el punto de vista epidemiológico, el VIH no tendrá un impacto sobre la tendencia a la disminución de la tuberculosis de la población general en la mayoría de los países de Europa28. Como resumen de todo lo expuesto, consideramos que aunque España lamentablemente presenta la mayor probabilidad de coinfección de tuberculosis y VIH en su población respecto al mundo occidental, dado que esta asociación está concentrada en grupos minoritarios (especialmente drogadictos), no tendrá repercusión sobre la población general. Debe aceptarse un incremento en el número absoluto de casos de tuberculosis, pero no cabe temer un impacto sobre el conjunto de la población, ni resulta previsible un resurgir de la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA 1. March Ayuela P de. Tuberculosis y SIDA. Situación en España. Perspectivas. Rev Clin Esp 1990; 186:365-368. 2. Anónimo. Registro Nacional de casos de SIDA. SIDA; 1 9 9 1 ; 2:44-47. 3. Centers for Disease Control. 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VOL. 28, NÚM. 2, 1992 INFORMACIÓN BASES PREMIO BOI 1. El premio BOI, de periodicidad bienal, está dolado con 300.000 pesetas, además de cuatro Accésit de 100.000 pesetas cada uno. 2. Se considerarán con opción al premio todos los trabajos originales, de autores españoles, realizados en España, y publicados en Archivos de Bronconeumología, entre el número mayo/junio de 1990 a marzo de 1992, ambos inclusive. 3. Los autores que publiquen sus trabajos en dichos números y no deseen concurrir al Premio, lo manifestarán previamente. 4. Serán eliminados los trabajos relacionados con nuevos medicamentos y los que se refieran a preparados ya comercializados. 5. Por acuerdo de la Junta Directiva de SEPAR, el Tribunal Calificador queda constituido como sigue: - Director de la Revista Archivos de Bronconeumología - Presidente de SEPAR. - Presidente del Comité Científico de SEPAR. - Presidente del Comité de Congresos de SEPAR. - Redactor más antiguo de la revista Archivos de Bronconeumología. 6. La Secretaría de Redacción de la revista "Archivos de Bronconeumología" se encargará de comunicar a los miembros del Tribunal los trabajos que participan en la Convocatoria, tres meses antes de la concesión del Premio y asimismo de reclamar la calificación de los trabajos dos meses después para proceder a la selección de los 10 mejores con arreglo a la media aritmética alcanzada. Asimismo, la Secretaría de SEPAR cuidará de convocar a los componentes del Tribunal. Los miembros del Tribunal enviarán a la Secretaría de SEPAR en sobre cerrado su calificación en números enteros de uno a diez, de todos y cada uno de los trabajos que participan en la Convocatoria del Premio BOI. 7. Mediante votaciones secretas el Tribunal Calificador, reunido en la Sede del congreso, irá eliminando un trabajo en cada votación hasta que solamente quede el ganador, utilizándose después el mismo procedimiento para la adjudicación de los Accésit. 8. La decisión del Tribunal Calificador se anunciará en uno de los actos oficiales del Congreso e inmediatamente se procederá a la entrega del premio a los autores, o a sus representantes. 9. Estas bases sólo podrán ser modificadas por acuerdo conjunto entre el laboratorio patrocinador y la Junta de gobierno de SEPAR. En el curso del XXV Congreso Nacional de la SEPAR a celebrar en Granada entre los días 3-6 de junio de 1992, se otorgarán los premios BOI de acuerdo con las bases señaladas. 108 76