Presentación
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PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS DRA. CINDY SALAS WONG HOMACE “Descenso de las estructuras genitales y/o elementos relacionados por debajo del nivel que normalmente ocupan” 1 de cada 10 mujeres presentará disfunción del piso pélvico tan severa que requerirá cirugía. 3 de cada 10 mujeres operada por prolapso, requerirá reoperarse. El soporte pélvico normal se obtiene de la interacción compleja entre los músculos del piso pélvico, inserciones de tejido conjuntivo y la pelvis ósea. Músculo elevador del ano con tono normal + vagina con profundidad adecuada = parte superior de la vagina es horizontal, en la mujer de pie al haber aumentos de presión intrabdominal, la vagina se comprime contra el elevador del ano Al perder tono el músculo elevador del ano, la vagina se inclina, se ensancha el hiato genital y se predispone al prolapso de las vísceras pélvicos las inserciones aponeuróticas se someten a tensión, se estiran y se vencen Niveles de soporte vaginal La vagina es un tubo cilíndrico fibromuscular, aplanado con tres niveles de soporte (DeLancey, 1992). nivel I: suspende la parte proximal de la vagina nivelI I: une la parte intermedia de la vagina con el arco tendinoso de la fascia pélvica nivel III: fusión de la parte distal de la vagina con las estructuras adyacentes Interconectados mediante una red de tejido conjuntivo, aporta estabilidad y soporte y permite la movilidad, expansión y contracción de las vísceras. Nivel I: ligamentos cardinales y uterosacros Nivel II: fascia pubocervical y el tabique rectovaginal Nivel III: el cuerpo perineal, ligamentos pubouretrales y el diafragma urogenital Fisiopatología Distensión (Nichols and Randall) Asociado a estiramiento o cambios atróficos Clínicamente ausencia de rugosidades Adelgazamiento en la parte central de la fascia Teoría de los defectos específicos (Richarson) Ruptura fascia Defecto Central Defectos Paravaginales Defectos Transversos FACTORES DE RIESGO Embarazo Parto vaginal Menopausia Envejecimiento Hipoestrogenismo Aumento crónico de la presión intraabdominal Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Estreñimiento Obesidad Traumatismo del piso pélvico Factores genéticos Raza Transtornos del tejido conjuntivo Histerectomía Espina bífida Riesgos obstétricos El parto aumenta la propensión de una mujer al desarrollo de POP POSST el aumento en la paridad se vinculo con el avance del prolapso el riesgo aumento 1,2 veces con cada parto vaginal Macrosomía, segunda etapa de trabajo de parto prolongada, episiotomía, laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de forceps y estimulación de trabajo de parto con oxitocina son aun controversiales. NO se sugieren parto programado con forceps para acortar la segunda etapa de labor de parto episiotomía programada, por falta de evidencia de beneficio y el daño potencial laceración del esfínter anal, incontinencia anal posparto y dolor posparto Cesárea programada riesgo de someterse a una operación por incontinencia o prolapso, a lo largo de toda la vida es de 11% sometería a muchas mujeres a una intervención potencialmente peligrosa, sin obtener beneficio alguno se requieren mas estudios y deben individualizarse la recomendaciones para la cesárea programada Edad Estudio POSST aumento del 100% de riesgo por cada década Envejecimiento es un proceso complejo envejecimiento fisiológico y procesos degenerativos, hipoestrogenismo, enfermedades asociadas Enfermedades del tejido conjuntivo Mayor probabilidad de desarrollar POP 33% de las pacientes con Síndrome de Marfan 75% de las pacientes con Síndrome de EhlersDanlos Predisposición genética RR 3,2 madre RR 2,4 hermana Raza Mujeres de raza negra y asiática tienen el menor riesgo Hispanoamericanas y caucásicas tienen el mayor riesgo tipo de colágena variaciones en la pelvis ósea p.e. arco púbico estrecho en la pelvis androide o antropoide que predomina en las mujeres de raza negra vrs pelvis ginecoide de las mujeres caucásicas Aumento de la presión abdominal El aumento crónico de la presión abdominal participa en la patogenia del POP obesidad factor de riesgo independiente estreñimiento crónico aumenta el riesgo levantamiento repetido de objetos pesados estudio danés mostró mayor riesgo de someterse a QX por prolapso con razón de probabilidad de 1,6 Aumento de la presión abdominal Tos crónica y EPOC Probablemente el efecto sea más por el tabaco y los compuestos químicos inhalados que por la tos crónica IDENTIFICAR A LAS MUJERES CON FACTORES DE RIESGO Y TRABAJAR EN LOS FACTORES MODIFICABLES DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN Estandarización de la descripción del prolapso de órganos pélvicos Sistema de media distancia de Baden-Walker hace referencia a todos los sitios potenciales de pérdida del soporte solamente proporciona una estimación, no una medición precisa del descenso de los elementos que hacen prolapso en relaciones proximal o distal con el himen Sistema de media distancia de Baden-Walker Cistocele: desplazamiento de la vejga hacia abajo Prolapso uterino: descenso del útero y cuello uterino por el conducto vaginal hacia el introito vaginal Rectocele: protrusión del recto hacia la luz vaginal posterior Enterocele: hernia de intestino delgado hacia la luz vaginal Sistema de media distancia de Baden-Walker para la valoración de l prolapso de órgano pélvico en la exploración física Grado 0 Posición normal de cada sitio respectivo Grado 1 Descenso a mitad de la distancia al himen Grado 2 Descenso hasta el himen Grado 3 Descenso a la mitad de la distancia después del himen Grado 4 Máximo descenso posible a cada sitio Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico 1996 International Continence Society definió un sistema de cuantificación de prolapso de organos pélvico (POP-Q) Confiabilidad entre examinadores Permite reportar datos del examen físico en forma estandarizada y fácil de reproducir Mediciones de sitios específicos con respecto al himen Todos los puntos excepto la longitud vaginal total se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima Aa pared anterior ( 3cm proximal al meato uretral externo ) Ba pared anterior C cuello uterino o cúpula vaginal ( Aa hasta el fonde de saco ) ( borde mas distal del cuello uterino o margen mas prominente de cúpula ) pb cuerpo perineal ( margen posterior de gh hasta abertura anal ) tvl longuitud vaginal total Ba pared posterior Bp pared posterior ( 3 cm proximal al himen ) ( Ap hasta fondo de saco ) D fondo de saco porterior gh hiato genital ( meato uretral externo hasta la línea media posterior del anillo himeneal ) ( se omite en pacientes que no tienen cuello ) Etapa 0 no se demuestra prolapso los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a -3 cm y el punto C o el D están entre -tvl cm y (tvl-2cm) Etapa I no se cumplen los criterios de la etapa 0 la porción mas distal del prolapso es >1cm por arriba del nivel de himen Etapa II la parte mas distal del prolapso es < o igual a 1cm proximal o distal al plano del himen Osea, su valor de cuantificación es >-1cm, pero<+1cm Etapa III la parte mas distal del prolapso es > 1cm por debajo del plano del himen, pero no sobresale mas de 2cm menos de la longitud vaginal total en cm Osea, su valor de cuantificación es >1cm, pero <+(tvl-2) cm Etapa IV eversión completa de la longitud del aparato genital inferior. La parte distal del prolapso sobresale al menos (tvl -2cm) Osea, valor de cuantificación >+(tvl-2cm) SOPORTE NORMAL PROLAPSO VAGINAL COMPLETO VALORACIÓN DE LA PACIENTE CON PROLAPSO AHF IU POP Calidad de los tejidos APnP IMC tabaquismo ocupación ejercicio Factores modificables APP urológicos neurológico endocrinos pulmonares digestivos quirúrgicos estado hormonal infección recurrente, enuresis ECV, Parkinson, Esclerosis múltiple DM, tiroides, obesidad mórbida EPOC CUCI, colon irritable, cáncer colorectal Qx abd, vaginal, antiincontinencia atrofia con o sin tx hormonal GPAC vía, pesoRN, distocias, episiotomía, desgarros AGO Sintomatología Síntomas genitourinarios, gastrointestinales y musculoesqueléticos Rara vez causa morbilidad grave o mortalidad afectación de la calidad de vida El tratamiento se dirige a los síntomas en ausencia de molestias casi nunca requiere tratamiento Síntomas por abultamiento sensación o visualización de la protrusión vaginal o perineal sensación de presión pélvica Síntomas urinarios IUE, IUU, polaquiuria, urgencia, retención urinaria, infección urinaria recurrente o micción disfuncional Síntomas gastrointestinales estreñimiento necesidad de descompresión digital de la pared vaginal posterior par la defecación incontinencia anal Disfunción sexual multifactorial: factores psicosociales, atrofia urogenital, envejecimiento y disfunción sexual masculina Dolor pélvico y de espalda poca evidencia sugiere relación directa deben buscarse otro orígenes Pacientes asintomáticas equilibrar beneficios y riesgos La presencia y gravedad de la sintomatología no se correlaciona con las etapas progresivas del prolapso Valor predictivo bajo entre los síntomas, intensidad y grado de prolapso en un compartimiento vaginal específico expectativas realistas con respecto al alivio sintomático Exploración física Posición de litotomía, de pie Vulva y periné: atrofia, lesiones Reflejo bulbocavernoso, reflejo perineal valoran la integridad de la medula sacra Prueba de tos Maniobra de Valsalva protrusión rebasa el himen? prolapso anterior, apical o posterior? se amplia el hiato genital con el aumento de presión intraabdominal? El prolapso es una alteración dinámica, responde a los efectos de la gravedad y la presión intrabdominal se agrava conforme transcurre el día o durante la actividad física. exploración de pie espejo POP Q Si la pared posterior desciende: rectocele vrs enterocele enterocele se diagnostica de forma definitiva si se observa peristalsis intestinal detrás de la pared vaginal en general, en segmendo apical puede implicar un enterocele y los abultamientos de la pared distal son rectoceles dedo índice en recto y pulgar en vagina, paciente de pie, en caso de enterocele, puede palparse el intestino Tacto vaginal Tacto rectal Clasificación Oxford grado observación externa examinación interna 0 no se observa movimiento del cuerpo perineal no actividad 1 apenas se percibe movimiento 2 contracción leve 3 se observa movimientos del cuerpo perineal contracción moderada sin resistencia 4 contracción moderada contra poca resistencia 5 contracción fuerte TRATAMIENTO Tratamiento expectante adecuado en pacientes asintomáticas o síntomas leves Tratamiento quirúrgico vrs no quirúrgico si los síntomas son molestos o el prolapso es significativo tipo y gravedad de los síntomas edad y enfermedades concomitantes deseo de actividad sexual o embarazo riesgos de recurrencia “el tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos siempre deben rebasar los riesgos” Tratamiento expectante Perder peso Evitar estreñimiento Rehabilitación del piso pélvico repetición voluntaria selectiva de contracción y relajación de músculos específicos del piso pélvico bajo un programa establecido aumento de la fuerza, el tono y la coordinación muscular 10 rutinas, 3 veces al día. Una rutina consiste en 4 ejercicios: 3 contracciones cortas de 1 segundo de duración con relajación de 1 segundo y 1 contracción larga de 5-8 segundos y un descanso de 10-15 segundos Tratamiento no quirúrgico Uso de pesario mujeres no elegibles para cirugía o que no desean operarse método diagnóstico: molestia principal mejora? riesgo de incontinencia urinaria luego de la cirugía? Pesarios Pesarios de soporte: mecanismo de resorte, eleva la parte superior de la vagina, se apoya en la sínfisis púbica. P.e. anillo Pesarios Pesarios espacioocupantes: produce succión entre el pesario y las paredes vaginales o al tener un diámetro mayor al del hiato genital. P.e. dona o gellhorn Éxito depende de la capacidad para cuidar el pesario, sola o con ayuda del cuidador Debe tratarse la atrofia vaginal Tamaño mas grande que pueda emplear en forma cómoda. Paciente no debe percibir su presencia Es probable que requiera otro tamaño conforme envejece o con los cambios de peso Para introducirlo, doblarlo con la mano dominante, separar los labios y con gel lubricante, insertarlo en dirección inferior y cefálica, contra la pared vaginal posterior debe lograrse apenas deslizar un dedo entre el pesario y la pared vaginal valorar con maniobra de valsalva debe lograr ponerse de pie, caminar, toser y orinar sin molestia lo ideal es retirarlo una vez cada semana, lavarlo y recolocarlo Revaloración en 1 o 2 semanas. La programación de las visitas subsecuentes es individualizada En cada visita, se retira el pesario y se inspecciona la vagina en busca de erosiones, úlceras o tejido de granulación sangrado es un signo temprano cambio de pesario o retiro tratamiento de la atrofia No debe causar dolor pélvico Todos tienden a atrapar secreciones y obstruir el drenaje normal: retiro frecuente, inserción al día siguiente o tx Tratamiento quirúrgico Procedimientos oclusivos: colpocleisis de LeFort y colpocleisis completa eliminación amplia del tejido vaginal, unión de las paredes vaginales con material de sutura y cierre de la vagina pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes o que ya no desean la actividad sexual Son mas fáciles, requieren menos tiempo quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito Procedimientos reconstructivos: se pretende restaurar la anatomía pélvica acceso vaginal,abdominal o laparoscópico características de la paciente y experiencia del cirujano Abdominal: falla vaginal previa, vagina corta, mayor riesgo de recurrencia como las pacientes jóvenes con prolapso grave Vaginal: ofrece menor tiempo qx y regreso mas rápido a las actividades cotidianas Tratamiento quirúrgico reconstructivo Compartimiento anterior: colporrafia anterior Vértice vaginal: Sacrocolpopexia abdominal fijación al ligamento sacroespinoso, suspensión de la cúpula vaginal a uterosaro Tratamiento quirúrgico reconstructivo Compartimiento posterior: Reparación de enterocele, colporrafia posterior o reparación de sitio específica Perineorrafia se agrega para recrear la anatomía normal. Uso de malla en la cirugía pélvica reconstructiva 30% de las mujeres requieren una nueva cirugía por recurrencia Erosión de la malla: tx estrogénico tópico y resección vaginal limitada Macroporo y monofilamento CONCLUSIONES El POP es una complicación uroginecológica que se presenta a cualquier edad La edad incrementa el riesgo para POP hasta 100% por cada década Existen factores predisponentes identificados que actúan por añadidura en cada paciente El PARTO es un factor de riesgo potencial, existe evidencia de su efecto para aparición de POP Conclusiones La cesárea electiva para prevenir POP no esta justificada, sin embargo debe discutirse en mujeres con muy alto riesgo Existe un sistema de evaluación, registro y estadificación estandarizado La primera línea de tratamiento debe ser la conservadora Referir pacientes con prolapso estadio II en adelante, sintomáticos, que no mejoren al tratamiento conservador.
