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IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA
IMPLANTE INADECUADO DE CATÉTER DE
MARCAPASO DEFINITIVO
VÍCTOR RAMELLA1, CAMILO PULMARI1, ANDRÉS D´AMICO1, EDUARDO COSTANTINI1, RAMIRO CASTRO2, RODRIGO
VÁZQUEZ2, GONZALO DALL´ASTA3
RESUMEN
El implante accidental de un catéter de marcapasos tipo DDD en el ventrículo izquierdo es un evento poco común, y su incidencia es desconocida. Puede ser subestimado y no denunciado a causa de su curso asintomático. La realización del electrocardiograma de 12 derivaciones y las radiografías de tórax frente y perfil son estudios diagnósticos para confirmar el implante adecuado del dispositivo.
Palabras clave: implante accidental de catéter de marcapaso, complicaciones de marcapasos definitivo, estimulación ventricular.
ABSTRACT
Accidental malposition of a ventricular pacemaker in the left ventricle is rare, and its incidence is probably unknown. It may be underestimated and underreported because of asymptomatic course. A 12-lead electrocardiogram and radiograph is important to confirm proper
placement.
Key words: accidental malposition of pacemaker, complications of permanent pacemaker, ventricular pacing.
REVISTA CONAREC 2011;42(2):58-63 | VERSION WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 64 años con antecedentes de hiporitoidismo, factores de riesgo cardiovasculares positivos (HTA, diabético
tipo 2 no insulino requiriente), e implante de marcapaso definitivo tipo DDD en 2004 por BAV completo sintomático para síncope,
con recambio de generador en año 2010.
Cursó internación en servicio de clínica médica por accidente isquémico transitorio (AIT) con hemiplejía derecha transitoria. En dicha internación se realizó un ecocardiograma Doppler que evidenció catéter de marcapasos ubicado en ventrículo izquierdo, por lo
que se deriva a unidad coronaria. En ECG se observa ritmo de marcapaso con imagen de bloqueo completo de rama derecha y en la
radiografía de tórax de perfil se observa el catéter ventricular ubicado ventralmente.
Se interpreta cuadro clínico como AIT de origen cardioembólico
por lo que se inicia anticoagulación oral.
Se realiza nuevo ecocardiograma Doppler que informa: catéter
ventricular del marcapaso que atraviesa SIA por foramen oval permeable, y se implanta en la pared lateral del VI. Test de burbujas
positivo. Se descarta CIA.
Durante la internación se realiza angiotomografía computarizada
con reconstrucción 3D para evaluar anatomía.
Es evaluado por los servicios de Cirugía Cardiovascular y
Electrofisiología, con los que se acuerda continuar tratamiento anticoagulante por vía oral de manera ambulatoria hasta extracción
de catéter ventricular por vía quirúrgica.
DISCUSIÓN
1. Residencia de Cardiología.
2. Instructor de Residentes.
3. Jefe de Unidad Coronaria.
Centro de Alta Complejidad Pte. J. D. Perón, Ruta prov nº 8, Km
32,500. (1613) Malvinas Argentinas, Provincia de Buenos Aires,
Rep. Argentina.
Correspondencia: [email protected]
A pesar de la mejora en las técnicas de colocación y la creciente
experiencia en el implante de marcapasos, las complicaciones relacionadas al procedimiento siguen siendo un problema que no
debe ser desestimado. Grandes estudios de seguimiento muestran
una tasa global promedio de complicaciones del 3,4-5,7%.
La morfología electrocardiográfica de la estimulación ventricular
derecha muestra, en la mayoría de los casos, un patrón de bloqueo
de rama izquierda. En una cohorte de 300 pacientes, Okmen y
cols.1 mostró que el 8,3% de los pacientes presentaron imagen de
bloqueo de rama derecha con catéter ubicado en dicha cavidad, y
234 | Víctor Ramella, Camilo Pulmari, Andrés D´Amico, Eduardo Costantini, Ramiro Castro, Rodrigo Vázquez, Gonzalo Dall´Asta
Figura 1. Rx de tórax frente y perfil que muestran catéteres de marcapasos auricular y ventricular. En radiografía de tórax perfil se observa catéter ventricular orientado hacia ventral, lo
que indica mal implante de éste.
Figura 2. Se observa en el ecocardiograma, eje largo paraesternal, el catéter de marcapasos que atraviesa SIA por foramen oval permeable e ingresa al VI por válvula mitral.
que descendió hasta el 4,3% después de modificar la ubicación de
las derivaciones precordiales a espacios inferiores a las ubicaciones
estándar (maniobra de Klein). Si el paciente presenta imagen de
bloqueo de rama derecha, se debe realizar una radiografía de tórax de perfil para evaluar la posición del catéter del marcapasos.
Esta puede evidenciar que el catéter no se encuentra en el ápex
del ventrículo derecho, aunque a veces es insuficiente porque la
posición del ventrículo izquierdo puede ser fácilmente confundida.2 Se debe considerar la anticoagulación de por vida o hasta recibir el tratamiento definitivo. Los mecanismos de extracción del catéter pueden ser por vía percutánea o por cirugía convencional, ya
que estos pacientes presentan alto porcentaje de embolización.3
Existen varios casos reportados desde la década del ’80 hasta la fecha, y una revisión de 27 casos clínicos publicado en el año 2000,4 en
la que se comparó la incidencia de complicaciones tromboembólicas en pacientes a quienes se antiagregaba o anticoagulaba y no se
realizaba extracción del catéter del marcapaso del ventrículo izquierdo vs. la extracción del catéter por las vías percutánea o quirúrgica.
Como resultado se obtuvo una menor tasa de ACV en los pacientes
Figura 3. TC corte coronal que evidencia catéter de marcapaso implantado en VI, el cual
atraviesa el SIA.
en los que se extrajo el catéter por cirugía convencional en relación
con los pacientes que permanecieron con el catéter del marcapasos
en el ventrículo izquierdo. Los pacientes sometidos a extracción de
catéter por vía percutánea presentaron mayor riesgo embólico durante el procedimiento ya que el ecocardiograma Doppler transesofágico no era lo suficientemente sensible para descartar trombo.
CONCLUSIÓN
El implante accidental de los catéteres de marcapasos en el ventrículo izquierdo es una complicación potencialmente peligrosa que
puede ocurrir incluso en las manos más experimentadas. La fluoroscopia durante la implantación podría ser difícil y engañosa para
localizar la posición del catéter ventricular. El interrogatorio des-
Implante inadecuado de catéter de marcapaso definitivo | 235
Figura 4. TC con reconstrucción 3D que muestra catéteres de marcapasos en relación con campos pulmonares.
pués del implante del marcapasos no ayuda a diferenciar entre RV
y la estimulación del ventrículo izquierdo. Los umbrales de estimulación suelen ser normales en el momento del implante y en el seguimiento. Es recomendable realizar al paciente un ECG de 12 derivaciones durante o inmediatamente después del implante. En el
caso de un patrón de bloqueo de rama derecha, es fundamental
realizar una radiografía de tórax de perfil y posteriormente un ecocardiografía Doppler para localizar el catéter ventricular.
A la fecha, no se han realizado estudios con un número significa-
tivo de pacientes a los que se les haya extraído el catéter de marcapaso izquierdo por vía percutánea o por vía quirúrgica. Tampoco
se ha podido demostrar mayor beneficio de una técnica de extracción por sobre la otra, o si es lo mismo no extraer el catéter mal implantado y anticoagular al paciente.
Deberá tenerse en cuenta, para el diseño de nuevos estudios, el
riesgo hemorrágico con el tratamiento anticoagulante y el riesgo
clínico de la extracción del catéter por vía percutánea o quirúrgica
de los pacientes en forma individual.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Okmen E, Erdinler I, Oguz E, Akyol A, Turek O, Cam N et al. An electrocardiographic algorithm for determining the location of pacemaker electrode in patients with right bundle branch block configuration during permanent ventricular pacing. Angiology 2006;57:623-30.
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of a transvenous pacing lead in the left ventricle. Herzschrittmacherther
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Paravolidakis KE, Hamodraka ES, Kolettis TM, Psychari SN, Apostolou TS.
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Ventricle; A Multicenter Experience and Review of the Literature. Pacing
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