Tratamiento del Síndrome Ascítico Edematoso por

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Tratamiento del Síndrome Ascítico Edematoso
por Hipertensión Portal:
Aspectos Fisiopatológicos
Dres. Mario E. Tanno; Julio Vorobioff
Servicio de gastroenterología, Hospital Provincial del Centenario
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
La ascitis es una importante complicación de la cirrosis
que ocurre aproximadamente en el 58% de los
pacientes. La mortalidad es alta en estos pacientes. El
tratamiento convencional incluye diversas modalidades
como el reposo, la restricción en la ingesta de sodio,
diuréticos, paracentesis terapéuticas. El principal
objetivo del tratamiento es el uso racional de los
diuréticos.
Este artículo revisa las bases
fisiopatológicas en las que se sostiene el uso de
diuréticos en pacientes con cirrosis y ascitis, además de
conceptos recientes en los mecanismos de formación
de ascitis.
Abstract
Ascites is a significant complication of cirrhosis that
occurs in approximately 58% of patients. The mortality
rate is high in patients with cirrhosis and ascites.
Conventional interventions include rest, dietary sodium
restriction, diuretic use, large-volume paracentesis. The
mainstay of therapy, however, is the judicious use of
diuretics. This article reviews the physiological basis of
diuretic use in patients with cirrhosis and ascites, as well
as recent concepts on the pathogenesis of ascites
formation.
Key words: cirrhosis - ascites - diuretic use
Palabras clave: cirrosis - ascitis - diuréticos
Introducción
Fisiopatología
La ascitis, definida como la acumulación patológica de
líquido en la cavidad abdominal, es una complicación de
la hipertensión portal originada por la cirrosis hepática,
junto a la hemorragia digestiva de origen variceal y a la
encefalopatía porto-sistémica(1, 2).
La ascitis es gobernada por los mismos principios
comunes a la formación del edema de cualquier
etiología y responde a la ley de Starling en donde la
presión hidráulica, la presión oncótica y la
permeabilidad capilar son factores determinantes en la
formación del edema.
El 85% de las ascitis tienen como origen la cirrosis
hepática(3).
La historia natural de la cirrosis ha demostrado que un
58% de los pacientes cirróticos desarrollarán ascitis al
cabo de 10 años y que la manifestación de esta
complicación implica una mortalidad del 50% a los 3
años; siendo la aparición de este evento, una clara
indicación de trasplante hepático(2).
Las diferentes estrategias terapéuticas disponibles
hasta la fecha para tratar esta complicación -salvo el
trasplante- son insuficientes para aumentar la sobreviva
de los pacientes, pero sabemos que resultan
imprescindibles para mejorar la calidad de vida, prevenir
la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) u otras
complicaciones de la ascitis (ej:la hernia umbilical)(4, 5).
Esta revisión pretende hacer un breve repaso de los
mecanismos de formación de la ascitis, el mecanismo
de acción de los diuréticos y la base racional que
sustenta las diferentes estrategias terapéuticas con las
que contamos en la actualidad.
La ascitis es una consecuencia del desarrollo de
hipertensión portal (> a 12 mmHg), producto de la
cirrosis. La hipertensión portal debe estar siempre
presente, así como también debe ser origen sinusoidal.
Además, la hipertensión portal produce una serie de
cambios hemodinámicos cuyo entendimiento ha ido
evolucionando con el correr del tiempo.
En la década del sesenta se pensaba que la producción
de ascitis se producía como consecuencia del aumento
en la presión hidráulica (hipertensión portal) y de la
disminución en la presión oncótica (hipoalbuminemia).
Esta alteración en el equilibrio de fuerzas de la ley de
Starling determinaba un aumento del líquido
extracelular (LEC). Una vez saturadas las vías de
reabsorción del LEC (sistema linfático) se producía la
ascitis. Esto se conoce como “Underfilling” o “Backward
theory” y se encuentra vigente hasta nuestros días (7,
8).
Una década más tarde, se hicieron algunas
observaciones en los pacientes cirróticos con
hipertensión portal, tales como el aumento del gasto
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cardíaco y el volumen plasmático así como también la
disminución en la resistencia vascular periférica. Estos
hallazgos llevaron a reformular la hipótesis
concerniente a la producción de ascitis.
Se propuso entonces la teoría del “Overflow”; en donde
se plantea que la hipertensión portal inicia cierto reflejo
hepatorrenal, no muy bien explicado hasta la fecha,
provocando la retención renal de sodio con el
consiguiente aumento en el volumen plasmático y del
gasto cardíaco. Para adaptarse a este estado
hipervolémico, el organismo disminuye su resistencia
vascular periférica. La hipertensión portal enfrentada
con el estado de hipervolemia arterial mencionado,
lograban la filtración del LEC a través de lo órganos
esplácnicos, formándose de esta forma la ascitis (9).
Posteriormente se demostró que la vasodilatación
arterial se restringía a la circulación esplácnica, lejos de
ser un fenómeno sistémico(10-13). A partir de estos
conocimientos se propone actualmente una nueva
teoría conocida como “Forward theory” que no invalida
los paradigmas anteriormente expuestos, sino que los
complementa (14).
Se ha documentado en forma repetida la importancia
de ciertos vasodilatadores que se encuentran
aumentados en presencia de hipertensión portal y que
tendrían participación en la vasodilatación esplácnica;
como el glucagon, péptido intestinal vasoactivo,
sustancia P, factor activador de las plaquetas,
prostaglandinas y más recientemente el óxido nítrico
(6,15-23).
Este último parece tener especial importancia. Como
contrapartida, la vasodilatación esplácnica suscita una
serie de fenómenos que hemodinámicos con fines
compensatorios destinados a mantener el flujo
sanguíneo en otras áreas vitales como el músculo, la
piel, el SNC y el riñón. Entre estos fenómenos se
encuentran el aumento de la frecuencia cardíaca, del
gasto cardíaco y del volumen plasmático(14).
Sin embargo, estos mecanismos, en un primer
momento exitosos en su objetivo, al progresar la
enfermedad, dejan de serlo. Cuando la compensación
hemodinámica es insuficiente para contrarrestar la
vasodilatación esplácnica, la presión arterial disminuye
y su declinación es censada por baroreceptores. Las
consecuencias de este evento son tres:
1- Activación del simpático
2- Activación del eje renina- angiotensina aldosterona
3- Secreción de hormona antidiurética
Todos ellos actuarán en forma consecutiva y
superpuesta sobre los riñones cuyo propósito será, de
ahora en más, retener sodio y agua (14-24-25).
El aumento de la presión capilar y del coeficiente de
filtración en la microcirculación esplácnica debido a la
vasodilatación, sumado al ahorro forzado de agua y
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sodio por parte del riñón completan el escenario para la
formación de ascitis(14).
Tratamiento
Generalidades
Cuando un paciente cirrótico desarrolla ascitis lo
primero que debemos evaluar es si la etiología de la
cirrosis es controlable en su historia natural o no. Está
bien establecido que los pacientes con patología
hepática aún en fase cirrótica podrían beneficiarse del
tratamiento específico, lográndose una disminución de
la presión portal y la consecuente desaparición de la
ascitis. Ejemplo de lo mencionado son la cirrosis por
ingesta etílica que responde a la abstinencia o a la
hepatitis autoinmune que responde al tratamiento
inmunosupresor(25). En caso contrario, cuando la
etiología no puede ser controlada, como en la cirrosis
por hepatitis C, la aparición de ascitis es una clara
indicación de trasplante hepático (14).
Enfocándonos en el tratamiento de la ascitis en sí, el
reposo es una medida recomendada por todas las guías
publicadas hasta la fecha. Existe una base teórica que
sostiene esta recomendación y es que con el decúbito
se estaría diminuyendo la actividad del simpático y del
eje renina angiotensina; así como también se
aumentaría la natriuresis en pacientes cirróticos (27).
Restricción de sodio
El tratamiento de la ascitis sólo tiene éxito cuando se
obtiene un balance negativo de sodio. Incluso en el 10 %
de los pacientes puede lograrse la remoción de la ascitis
reduciendo la ingesta de sal a 2 gr por día (60-90
mEq/día) (28). Sin embargo es desaconsejable
implementar una restricción más intensa, pues podría
interferir en la nutrición adecuada del paciente
cirrótico(14-26). Desgraciadamente, en muchos de los
pacientes la excreción de sodio es tan pobre que la
restricción en la ingesta resulta insuficiente para
alcanzar un balance negativo, siendo indispensable la
utilización de diuréticos.
Diuréticos
Diuréticos de asa (Fursemida)
Los diuréticos de asa (fursemida, bumetamida,
torsemida y ácido etacrínico) inhiben el trasporte de
sodio y cloro a través del asa de Henle. El más utilizado
en pacientes cirróticos es la fursemida. Este diurético es
filtrado en el glomérulo para llegar luego a la luz del asa
de Henle donde actúa bloqueando el cotransporte Na+
2CL- K+. Esta clase de diurético es la más potente,
porque es capaz de aumentar la excreción de Na en un
25 %. Recordemos que en el asa de Henle se reabsorbe
el 20-50 % del sodio filtrado en el glomérulo (29).
Además la fursemida promueve la síntesis de
prostaglandina E2 por parte de las células del asa de
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Henle. La prostaglandina E2 promueve la natriuresis a
este nivel.
El pico de acción en sangre de la fursemida se alcanza a
las dos horas y el efecto desaparece a las 24 hrs(14).
Antagonistas de aldosterona
La espironolactona es el diurético más utilizado de este
grupo en el tratamiento de la ascitis por hipertensión
portal (29).
Este diurético actúa por medio de sus metabolitos
activos, el más importante de ellos es la canrenona.
Este metabolito tiene afinidad a diversas proteínas, en
especial la albúmina, y es el que actúa a nivel distal del
nefrón.
En el cirrótico con ascitis existe estado de
“hiperaldosteronismo”. La aldosterona actúa sobre un
receptor citoplasmático que una vez activado,
traslocará al núcleo y actuará sobre el ADN
favoreciendo la síntesis de canales de potasio y sodio
en la membrana luminal de las células del túbulo distal.
El sodio entrará a la célula y el potasio saldrá de ella,
siguiendo los gradientes de concentración. Una bomba
Na-K ATPasa ubicada en la membrana basolateral será
encargada de mantener estos gradientes. La
espironolactona evita la acción de la aldosterona
bloqueando este receptor (29).
La latencia de la aldosterona es de 2-3 días, y el efecto
se prolonga 2-3 días luego de la suspender su
administración. Su vida media es prolongada (29).
Si bien normalmente la fursemida es un diurético mucho
más potente que la espironolactona. En los pacientes
cirróticos, se ha probado que la espironolactona es un
diurético muchísimo más efectivo que la fursemida(30).
La explicación se encuentra en el sitio de acción de cada
uno. La fursemida aumenta la reabsorción a nivel
proximal, sin actuar a nivel distal. El aumento de la
reabsorción distal debido al hiperaldosteronismo
reinante en el paciente cirrótico con ascitis, anula el
efecto beneficioso de la fursemida a nivel proximal (fig.
1). Es por eso que se propone la utilización conjunta de
estos diuréticos, consiguiéndose algunos beneficios
como el aumento de la natriuresis por mecanismos
combinados, y la anulación entre sí del efecto
hiperkalémico de la fursemida e hipokalémico de la
espironolactona (30).
Uno puede iniciar el tratamiento combinando los
intervenciones terapéuticas en forma simultánea (fig. 2)
o en forma escalonada empezando siempre con la
espironolactona (fig 3).
Acuaréticos
Los acuaréticos son una nueva familia de diuréticos
cuyo desarrollo afortunadamente se encuentra
avanzado.
Antagonistas de la hormona antidiurética como el
SR121463B (Satavaptan) han culminado sus ensayos
en fase II con resultados alentadores en el tratamiento
de la ascitis en pacientes cirróticos. Esta droga bloquea
a los receptores V2 de la hormona antidiurética en el
túbulo colector impidiendo la expresión de aquaporinas
en la membrana luminal que permiten el ingreso de H2O
a favor de gradiente, promoviendo de esta manera el
clearance de agua libre(31).
Albúmina
Mucho se ha escrito de los posibles beneficios de la
albúmina combinada con diuréticos. Existe la
presunción, pues es sólo una hipótesis, de que la
albúmina contribuiría disminuyendo el volumen de
distribución de los diuréticos, y aumentando la
concentración de los mismos en sus sitios de
acción(29).
Resulta claro que el mayor volumen urinario que
exhiben los pacientes tratados con albúmina proviene
Figura 1
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Figura 2
Figura 3
del aumento del flujo plasmático que ayuda a disminuir
el hiperaldosteronismo que padecen estos pacientes.
No cabe duda además de los beneficios de la albúmina
en los pacientes con PBE y en la profilaxis que se realiza
cundo se realizan paracentesis evacuadotas (25).
Shunt Intahepático portosistémicos transyugulares
(TIPS)
Útil en el tratamiento de la ascitis refractaria definida
como: “Historia prolongada de ascitis que no responde
al tratamiento con 400 mg de espironolactona más 160
mg de fursemida por día durante 2 semanas con una
restricción de ingesta de sodio de 88 mmol o menos por
día”
Se han publicado cinco ensayos en donde se logró un
66% de resolución de la ascitis vs un 23% del grupo
control que utilizó paracentesis repetidas. Pero no se
demostró una mejoría de la sobrevida, se observó una
alta tasa de disfunción del TIPS al año de su colocación
140
y un empeoramiento de la encefalopatía hepática en
muchos pacientes(32).
Shunt peritoneo-yugulares
Prácticamente en desuso. Existen dos modelos, el
Denver y el de Le Veen. Tiene una alta tasa de oclusión,
infección, o trombosis de la vena cava superior. El
mayor inconveniente es que producen fibrosis
peritoneal, lo que hace inviable el trasplante
hepático(25).
Conclusión
El tratamiento de la ascitis en los pacientes cirróticos
es un desafío. Los diuréticos son necesarios para la
gran mayoría de los casos. Entender la fisiopatología
de la ascitis y el mecanismo de acción de los
diuréticos es necesario para el seguimiento integral de
estos pacientes.
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