maqueta N. 5
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Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Consello de REDACCIÓN Coordinación Cesáreo Barreiro Sorrivas Consello de Redacción: Susana Aldecoa Landesa Cesáreo Barreiro Sorrivas Javier Goberna Lorenzo Alejandro Iglesias Díaz de Ulloa Antonio Merino de Dios Colaboran neste número: Cesáreo Barreiro Sorrivas Antonio Casal Begoña Castro Romero Carlos Davila Brun Luis Ferrer i Balsebre Javier Goberna Lorenzo Aurora González Alejandro Iglesias Díaz de Ulloa Juan Lázaro Anguís Antonio Merino de Dios Carlos Millán Cachinero Irene Pazo Manzano Beatriz Piñeiro Lago Roberto Rodríguez-Ozores Sánchez Joaquín San José Arango Coro Sánchez Hernández Ana Ucha Fontenla David Vaquerizo García Imprime: Norgráfica ISSN 1695-8721 Déposito Legal VG: 681-1995 ¿Como lo ves? no se indentifica necesariamente con la opinión de sus colaboradores NESTE NÚMERO: Como continuación ó tema do número anterior, Javier Goberna bota unha ollada en "Acoso laboral, Moral y Mobbing", dun tema tratado no número anterior; nesta ocasión dende o punto de vista xurídico e normativo. senón que cada vez mais teñen mais e mais utilidades; diso nos fala Antonio Merino nun documentado artigo. ¿Somos listos ou somos intelixentes?, parece que hai diferencias entre ambolos dous conceptos; neste artigo Cesáreo Barreiro explica o que se entende por Intelixencia Emocional. Os sistemas de información sanitaria cobran cada día mais importancia; a sinxela achega que nos fai Carlos Davila describe o seu pasado, presente e futuro. Un novo traballo dos M.I.R. na súa sección; síntese o traballo de Carlos Millán promovendo o desenrolo de traballos científicos e da investigación. O doutor D. Luis Ferrer i Balsebre é un psiquiatra que imparte o curso de formación en Entrevista Clínica ós nosos M.I.R.; neste artigo fai unhas axeitadas reflexións encol da Saúde Mental e Atención Primaria. A Enfermería seica non estaba ben representada; pois ben, varios alumnos de 3º da Escola Universitaría de Enfermería do Meixoeiro, sinalan nun punto quente: O hábito de fumar nos profesionais sanitarios; ademais propoñen un programa educativo. O dentista do S.A.P. Val Miñor, Roberto Rodríguez-Ozores, nos explica diversas cuestións sobre o uso do fluor en nenos menores de 6 anos. Seguen as habituais seccións de Humor, libros comentados e páxinas web, nesta ocasión engadimos unhas citas moi citables. Na sección Centros de Saúde amósase un centro con características peculiares: o C.S. de O Porriño, que nos envía Carmen Ucha. Tamén temos como sempre información, novas e notas breves recibidas neste Consello de Redacción. Joaquín San José e Coro Sánchez fan na primeira parte deste artigo unha interesante contribución sobre a alimentación, as dietas e os mitos que hai arredor da mesma. Unha nova rota de interese achéganos ata Padrón (Coruña) xusto na beira das provincias de Coruña e Pontevedra. Os PDA son unhas máquinas pequeniñas, que non só serven para facer de axenda NOVIDADES: Como xa sabedes, dende o anterior número temos ISSN, que é un número de rexistro para revistas, polo cal xa estamos mais localizados na "Galaxia Gutemberg". O número de colaboracións vai en aumento con cada número, pero non só é a cantidade senón que tamén a calidade aumenta. E ti, .... que antes non estabas animado para escribir, agora ¿Cómo o ves? CONTACTAR CON NÓS PARA ENVIAR CALQUERA COLABORACIÓN, ARTIGO OU OPINIÓN: CIÓN DIREC POR CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] NOVA POR CORREO: Revista “¿Cómo lo ves?”.Rúa Rosalía de Castro 21-23 7ª planta 36201 VIGO - Telf.: 986 81 64 45 Indice 3 4-5 6-7 8-9 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19 NUMERO 5 · 3ª EPOCA Consello de Redacción Acoso laboral, moral y mobbing Inteligencia emocional Salud mental y A. Primaria Uso del flúor en niños menores de 6 años Centros de Saúde: S.A.P. de O Porriño Alimentación: Mitos y leyendas alternativas (1) Rotas de interese: Padrón Introducción ó índice Kappa. 20-23 24-25 26-27 28-29 30 31-32 33 34 35 Novas. Notas breves Páginas MIR: Historia de un proceso Los sistemas de información sanitaria Reducción del hábito tabáquico en el personal sanitario Horror-óscopo ¿Conoces los PDA? Libros recomendados. Páginas web Refranes, trabalenguas y adivinanzas Humor. ¿Citas o incitas? 3 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo ACOSO LABORAL, Siguiendo la senda abierta en el anterior número de esta revista, pretendo con este artículo seguir ahondando un poco más en el tema del acoso psicológico o moral a que pueden verse sometidos los trabajadores en su puesto de trabajo. Como primera cuestión nos enfrentamos a la conveniencia de analizar y concretar la denominación más acertada para este fenómeno que no es en absoluto nuevo, a pesar de que haya adquirido cierta notoriedad en estos últimos tiempos. 1. Definición. En cuanto al primero de los factores definitorios tenemos dos palabras principalmente, “acoso” y “hostigamiento”, el primero es definido por el diccionario como la acción de “perseguir, sin darle tregua ni reposo, a un animal o a una persona” y también en otra acepción como “perseguir, fatigar, importunar a alguno con molestias o trabajos”. El hostigamiento es definido como la acción de “perseguir, molestar a uno, ya burlándose de él, ya contradiciéndole, o de otro modo”. Como podemos ver ambas definiciones son muy similares, casi sinónimas, si bien el término acoso introduce un elemento de continuidad en el tiempo, de persistencia (sin darle tregua ni reposo) muy característico del fenómeno, por lo que prefiero decantarme por éste último término. El segundo factor definitorio presenta al menos tres posibles términos, psicológico, moral y laboral. Los dos primeros hacen referencia al tipo de acciones y a los daños producidos, el tercero se centra en el ámbito espacial y social en el que se desarrolla. El término “moral” hace referencia a las acciones humanas desde el punto de vista de su bondad o malicia así como a la conciencia y al espíritu de las personas frente a lo físico. El término “psicológico” hace referencia a las facultades del alma y del espíritu por lo que podríamos considerarlo como sinónimo del anterior. La expresión “moral” presenta un matiz importante desde el punto de vista jurídico sobre su sinónimo, cual es la dicotomía bondad-malicia, que ofrece un paralelismo con el principio general del derecho: de la buena fé frente a la ausencia de ésta que podríamos calificar de mala fé o malicia. Nos parece, por tanto, acertado el término acoso moral como defi- 4 nitorio de una acción maliciosa de persecución continuada (sin tregua ni reposo) dirigida a minar la moral del acosado cuando no a su aniquilación moral o incluso física. Para completar la definición es necesario delimitar el ámbito en el que se produce, que en este caso es el puesto de trabajo, ya que este tipo de acoso puede producirse en muchos otros ámbitos (familiar, social, deportivo,...) diferentes al objeto de este estudio. Por tanto podríamos concluir que el “acoso moral en el puesto de trabajo” consiste en la acción maliciosa de persecución continuada dirigida a menoscabar o aniquilar psicológica o físicamente a una tercera persona denominada acosado. La denominación del fenómeno como “acoso moral en el puesto de trabajo” es probablemente la mas completa y exacta, aunque trasladada al ámbito coloquial pueda resultar poco práctica; es en este momento cuando nos enfrentamos a un término sajón de reciente aparición el “mobbing”, cuando debemos sopesar las ventajas e inconvenientes de su utilización. En el lado negativo podríamos poner la evidente cuestión de que se trata de un extranjerismo y de que sería preferible utilizar un sinónimo en lengua castellana, en el lado positivo tenemos que se trata de una palabra de fácil utilización coloquial; es una expresión utilizada internacionalmente que nos permite expresar el concepto a que hace referencia y ser entendidos en la mayoría de los países de nuestro entorno; en último lugar cabría decir que no existe una palabra en lengua castellana equivalente o sinónima del mobbing. Por estas razones considero perfectamente válido el término mobbing como abreviatura coloquial del acoso moral en el centro de trabajo. 2. Aspectos jurídicos. El abordaje de este tema desde un punto de vista legalista puede considerarse en este momento dificultoso e incluso prematuro, lo cierto es que esta figura jurídica, como ya he dicho, no constituye en absoluto una novedad sino que más bien ha permanecido soterrada y soslayada durante muchísimos años; las actitudes acosadoras en el ámbito laboral se han producido probablemente desde siempre y los daños psicológicos y físicos ocasionados también deben haber sido sufridos silenciosamente (igual que ha venido ocurriendo en otros ámbitos) al no encontrar las víctimas ningún canal adecuado para su solución. Quizás,en este estado de cosas,resultaría mas provechoso realizar un estudio profundo de la personalidad del acosador, del acosado y de las distintas conductas que pueda englobar el fenómeno,con el objeto de crear unas bases sólidas sobre las que elaborar una normativa, ue permita la defensa frente a estas actitudes en el ámbito laboral, administrativo e incluso penal. Por lo que respecta al perfil de los sujetos activo y pasivo de esta siniestra relación resulta perfectamente ilustrativa la semblanza hecha por Cesáreo Barreiro en su artículo, si bien yo añadiría que el acosador,ademá de reunir todas o gran parte de las características allí NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo MORAL Y MOBBING descritas, uele presentar otra peculiaridad cual es la de tener dos varas de medir, una muy alta y estricta para las acciones de los demás y otra muy diferente para sus propias acciones: suele escandalizarse o irritarse con las pequeñas faltas de los demás sin ver jamás, o rara vez, sus grandes defectos; ver la paja en el ojo ajeno y no ver la viga en el propio en palabras de aquel viejo y sabio libro. a).- Regulación Estatutaria: como ya hemos señalado, el fenómeno del mobbing no es en absoluto nuevo y buena prueba de ello es que los tres estatutos de personal recogen en el ámbito disciplinario conductas que podemos considerar relacionadas con él, así tenemos: Estatuto de Personal Facultativo: Art. 66.2.c): es falta leve la desatención con los superiores, compañeros, subordinados y público. Art. 66.3.g): constituye falta grave las faltas de respeto con los superiores, compañeros, subordinados y público. Estatuto de Personal Sanitario No Facultativo: Recoge las mismas faltas anteriores y además en su artículo 125.3 tipifica como faltas muy graves los malos tratamientos de palabra u obra o falta grave de respeto a los superiores, compañeros, subordinados y público. Estatuto de Personal No Sanitario: Recoge las mismas faltas ya vistas en el punto anterior. Como vemos estos estatutos, que cuentan con mas de treinta años de vigencia, recogen conductas tales como desatención, falta de respeto y malos tratos de palabra y obra, y lo hace tanto entre compañeros (acoso horizontal) como entre personas vinculadas por una relación jerárquica (acoso vertical), si bien cabría decir que estos supuestos están pensados para conductas mas obvias, mas evidentes, menos sofisticadas, frente al mobbing que suele utilizar técnicas mas sutiles y soterradas con el objeto de dificultar la prueba. b) Regulación laboral: El artículo 4.2. del Estatuto de los Trabajadores nos dice que los trabajadores tienen derecho: c) a no ser discriminado por razón de edad, raza, condicion social, ideas religiosas o políticas, afiliación o no a un sindicato, o de lengua. d) a su integridad física. e) al respeto de su intimidad y a la consideración debida a su dignidad. En cuanto a la catalogación como accidente de trabajo de los posibles menoscabos físicos psíquicos que el acoso pueda producir, el artículo 115. de la Ley General de Seguridad Social nos dice: NUMERO 5 · 3ª EPOCA JAVIER GOBERNA LORENZO ABOGADO. ASESOR JURÍDICO. A. PRIMARIA PONTEVEDRA-VIGO Artículo 115. Concepto del accidente de trabajo. 1) Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. 2. Tendrán la consideración de accidentes de trabajo: e) Las enfermedades, no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. 3. Se presumirá, salvo prueba en contrario, que son constitutivas de accidente de trabajo las lesiones que sufra el trabajador durante el tiempo y en el lugar del trabajo. Con base en este artículo existen ya algunas sentencias que catalogan las lesiones procedentes del acoso laboral como accidentes de trabajo c) Regulación Penal: La única referencia podríamos encontrarla en el artículo 175 del Código Penal, dentro del título dedicado a las torturas y otros delitos contra la integridad moral, respecto al personal de las administración públicas: Artículo 175. La autoridad o funcionario público que, abusando de su cargo y fuera de los casos comprendidos en el artículo anterior, atentare contra la integridad moral de una persona será castigado con la pena de prisión de dos a cuatro años si el atentado fuera grave, y de prisión de seis meses a dos años si no lo es. Se impondrá, en todo caso, al autor, además de las penas señaladas, la de inhabilitación especial para empleo o cargo público de dos a cuatro años. 3. Conclusiones: El acoso moral en el lugar de trabajo comienza a surgir como un fenómeno a combatir y, lo que es más importante, a prevenir. Considero que a pesar de la tímida regulación actual, existe en nuestro ordenamiento jurídico base suficiente para intentar atacar estas conductas, corregirlas e indemnizar los daños ocasionados, y así lo vienen entendiendo numerosas sentencias del orden social. En todo caso resultaría mas que deseable, y se echa de menos, un abordaje integral y sistemático del fenómeno desde el punto de vista laboral, administrativo y penal, en especial una regulación referida al ámbito del personal al servicio de las administraciones públicas. 5 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Inteligencia Emocional CESAREO BARREIRO SORRIVAS. PSICOLOGO Cualquiera puede enfadarse, eso es algo muy sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno, con el propósito justo y del modo correcto, eso, ciertamente, no resulta tan sencillo. Aristóteles, Ética a Nicómaco Existe en nuestra sociedad la tendencia a considerar sólo algunos aspectos de las personas, un interés especial en todo lo racional, en las habilidades intelectuales, en el éxito y consecución de bienes materiales, en fijarnos en qué es una persona (su puesto, situación o posesiones) más que en cómo es. Nuestra cultura y educación han fomentado esa tendencia. La Psicología analiza problemas de ansiedad y depresión como un problema individual, un conflicto de personalidad, algo personal, olvidándose de que ciertos problemas son generales, sociales, con patrones de respuesta comunes; si nos acercamos a los problemas reales, nos encontramos un cuadro extraño, casi grotesco: cerca del 15 % de las depresiones terminan en suicidio; con demasiada frecuencia el origen de esos problemas son situaciones o problemas muy simples: discusiones, un problema laboral leve y transitorio, un pequeño fracaso, en general, algún acontecimiento vital de los que llamamos estresantes... Observamos que la magnitud del problema no tiene relación con la pretendida "causa" que lo ha provocado; una vez se entra en el problema, parece que la tendencia es a agrandarse. ¿Cómo denominaríamos a una persona que tuviese una adecuada organización de su vida emocional? Pensamos que ese estado de organización "ideal" ha de incluir la capacidad para resistir una importante presión y la de mantener una razonable objetividad acerca de sus propios sentimientos, al tiempo que se presupone una satisfacción por su estado emocional interno. Podríamos llamar a este estado: madurez emocional, es decir, una persona integrada capaz de elegir de forma responsable una respuesta adecuada a su "esquema mental". Por el contrario, actuaciones estereotipadas y rígidas se corresponderían a una persona 6 inmadura emocionalmente. La inmadurez emocional es un problema habitual en nuestros días, aunque muy poco tratado. En la escuela siempre nos han enseñado matemáticas, historia, ciencias, literatura.... pero lo que no nos han enseñado es: a relacionarnos con los demás,... cuando y cómo debemos controlar y analizar las emociones, ... cómo hemos de utilizar la paciencia, .....la manera de ser congruente con nuestras propias ideas, .... cómo motivarnos a nosotros mismos, ... como desarrollar la capacidad de analizar la realidad, .... realizar buena crítica, .... a reconocer nuestros prejuicios, ...la aceptación de las situaciones; no siempre nos han estimulado la creatividad, la manera de realizar inferencias, a detectar disociaciones y errores propios o ajenos, a controlar los estados de ánimo cuando es necesario, a aprender de los fracasos y a asimilarlos,.... o el valor de los éxitos y su uso adecuado; no hemos recibido información de las metas más adecuadas para nosotros o a explorar soluciones o salidas ante una situación o problema, a cómo y cuando respetar a los demás... Todas esas cosas las aprendemos viviendo y muchas veces por ensayo y error, en ocasiones este tipo de aprendizaje no es del todo acertado. Existe la opinión entre pediatras y psicólogos de que durante el desarrollo evolutivo se van generando unos esquemas mentales que son los que configuran la personalidad y el estado cognitivo de una persona; la inexistencia de estos esquemas provoca una falta de criterios personales claros, de tal modo que si no están fijados de alguna manera, aprendidos, se produce una falta en la maduración cognitivoafectiva. Muchas son las causas que se han citado como fuente de conflictos, entre ellas la escasez de comunicación efectiva en la educación sobre todo en la familia; por un lado, los padres tienen cada vez menos tiempo para hablar con sus hijos, por otro, se protege en exceso a los niños, lo cual, con frecuencia, puede conllevar problemas psicológicos. La situación social y cultural influyen en la evolución de la afectividad; mensajes y entornos de comunicación negativos son responsables de que se generen pensamientos con tendencia a la no solución, al conflicto y a la ansiedad. Los medios de comunicación de masas, en aras de altas cotas de audiencia, priman noticias y sucesos que llaman la atención, ofreciendo mensajes emotivamente fuertes, violentos, agresivos... que fomentan un entorno mental desventajoso para afrontar nuevas situaciones. A la pregunta: ¿porqué se muere la gente?, el 89 % de niños menores de 6 años respondieron, "porque la matan" según una encuesta realizada en EEUU entre los niños de la citada edad. La exposición continua a escenas violentas y trágicos sucesos parece fomentar tales concepciones. Si bien ninguna etiqueta puede aglutinar la existencia de conflictos emo- cionales, el término alexitimia describe un estado mental en el que existe una falta de madurez emocional, describe a sujetos con cierta incapacidad para traducir la vida emocional a significados racionales, como "analfabetos emocionales" que expresan su vida afectiva a través de accesos de emotividad incontrolada; muchas conductas sociales parecen afectadas en algún grado por este concepto. En la cultura occidental se piensa que las emo- NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo ciones son en gran medida involuntarias por lo cual no es necesario aprender nada sobre ellas; quizás exista escasez en la educación emotiva que puede ser la responsable de muchos problemas de madurez afectiva y asignación cognitiva. ¿Por qué a algunas personas les va mejor en la vida que a otras?. ¿Por qué algunas personas, calificadas de inteligentes por su alto cociente intelectual y que se destacan en su profesión, no pueden aplicar esta inteligencia en su vida privada, que va a la deriva, del sufrimiento al fracaso?. ¿Porqué algunas personas tienen más desarrollada que otras, una habilidad especial que les permite relacionarse bien con otros, aunque no sean las que más se destacan por su inteligencia?. ¿Porqué unas personas son más capaces que otras de enfrentarse a los contratiempos, o superar obstáculos y ver las dificultades de la vida de manera diferente?. El concepto que responde a las interrogantes anteriores es la Inteligencia Emocional, una parte a menudo negada y desdeñada, opacada por el brillo de la razón, del cociente intelectual (CI), más fácil de definir y medir, la misma que viene a ser una destreza que nos permite conocer y manejar nuestros propios sentimientos, interpretar o enfrentar los sentimientos de los demás, sentirse satisfechos y ser eficaces en la vida a la vez que crear hábitos mentales que favorezcan nuestra propia productividad. La Inteligencia emocional es una forma de interactuar con el mundo que tiene muy en cuenta los sentimientos, y engloba habilidades tales como el control de los impulsos, la autoconciencia, la motivación, el entusiasmo, la perseverancia, la empatía, la agilidad mental, etc. Ellas configuran rasgos de carácter como la autodisciplina, la compasión o el altruismo, que resultan indispensables para una buena y creativa adaptación social. En un experimento con niños de cuatro años se mos- NUMERO 5 · 3ª EPOCA traba a cada uno una golosina y se le decía que podía comerla, pero que si esperaba a que volviera el profesor, éste le traería dos; luego lo dejaba solo con el caramelo y su decisión. Algunos niños no aguantaban y se comían la golosina; otros, elegían esperar para obtener una mayor recompensa. Un seguimiento catorce años después de esos mismos niños mostró que los que habían aguantado sin tomar el caramelo -y, por lo tanto, controlaban mejor sus emociones en función de un objetivo- eran más emprendedores y sociables. Los impulsivos, en cambio, tendían a desmoralizarse ante cualquier inconveniente y eran menos brillantes. Esto nos recuerda fuertemente a las personas drogodependientes, en las cuales las únicas características de "personalidad", compartidas por todas ellas, que pueden observarse son: La falta de aplazamiento en la gratificación y la baja tolerancia a la frustración. Aprovechar la inteligencia emocional no significa estar siempre contento o evitar todas las perturbaciones, sino mantener el equilibrio: saber atravesar los malos momentos que ocurren en la vida, reconocer y aceptar los sentimientos propios y salir airoso de las situaciones sin dañarse a uno mismo o a los demás. No se trata de borrar las pasiones, sino de administrarlas con inteligencia. Cuando se produce un estallido emocional actuamos sin pensar. Otras veces las emociones nos perturban, sabotean el funcionamiento del cerebro y no nos permiten pensar correctamente. La inteligencia emocional es la capacidad de aprovechar las emociones de la mejor manera y combinarlas con el razonamiento para llegar a buen puerto. El cociente intelectual (CI) es el más famoso y usado medidor de la inteligencia, a pesar de que calibra sólo unas cuantas habilidades de nuestra mente (en particular las matemáticas y las verbales). Según algunos autores, lo que puede medir el CI sólo representa un veinte por ciento de la verdadera inteligencia, de la capacidad de desenvolverse con éxito y ser feliz. Un alto CI de un alumno universitario no es garantía de éxito profesional futuro ni de una vida satisfactoria, plena y equilibrada; la inteligencia emocional, en cambio, facilita las cosas. Distinguimos dentro de ella cinco habilidades: 1) Conocer las propias emociones. La conciencia de uno mismo (el reconocer un sentimiento mientras ocurre) es la clave de la inteligencia emocional. Una mayor certidumbre con respecto a nuestras emociones es una buena guía para las elecciones vitales, desde casarse hasta elegir entre un trabajo u otro. 2) Manejar las emociones. Se basa en la capacidad anterior. Las personas que saben serenarse y librarse de la ansiedad, irritación o melancolías excesivas se recuperan con mayor rapidez de los reveses de la vida. 3) Automotivación. Las personas que saben controlar la impulsividad y esperar para obtener su recompensa cumplen con sus objetivos y están conformes con sus logros. 4) Empatía. La capacidad para reconocer las emociones de los demás, saber qué quieren y qué necesitan es la habilidad fundamental para establecer relaciones sociales y vínculos personales. 5) Manejar las relaciones. Esto significa saber actuar de acuerdo con las emociones de los demás: determinan la capacidad de liderazgo y popularidad. La Inteligencia General requiere tiempo y calma, la Inteligencia Emocional rapidez (el hombre primitivo cuando vislumbraba una sombra tenía sólo milésimas de segundo para decidir si había localizado una presa o la presa era él). Gestión de la Inteligencia Emocional significa enfatizar lo emocional o lo racional en las relaciones interpersonales y no comportarnos como los primitivos cediendo a nuestro impulso. Hemos oído muchas veces "controla tus emociones", y en demasiadas ocasiones nos hemos confundido y, en vez de controlar, lo que hemos hecho es simplemente "ahogar nuestras emociones"; craso error porque las emociones no son en sí mismas ni buenas ni malas. La que puede ser buena o mala es nuestra respuesta. En todo caso, las emociones nos dan pistas que nos permitirán analizarlas para lograr finalmente que trabajen a nuestro favor. 7 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Salud mental y Atención Primaria LUIS FERRER I BALSEBRE D.M. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Cº Hº Universitario “Juan Canalejo”. A Coruña Hablar de Salud Mental (SM) y Atención Primaria(AP) es hablar de relación simbiótica y una misma filosofía asistencial, es decir, un marco de prevención y asistencia básicamente Comunitario. No es casualidad que tanto la Medicina de Familia como la Psiquiatría, compartan el adjetivo “Comunitaria” Esta comunión no sólo supone una afinidad teórica, sino que determina una ineludible relación entre ambas. La Salud Mental, siempre ha considerado a la Atención Primaria como una de las piezas claves a la hora de desarrollar su asistencia. El modelo de Psiquiatría de Sector desarrollado en la década de los setenta ya sentaba como pilar de intervención la relación con la medicina primaria. El Decreto de Salud Mental 389 de 1994 de la Xunta de Galicia abunda en este presupuesto y señala explícitamente la oportunidad de que las Unidades de Salud Mental se ubiquen preferiblemente en los Centros de Primaria; ello obedece a la constatación de que una buena atención en Salud Mental es inviable sin una estrecha relación con los profesionales de primaria. Por otro lado, sabemos que la patología psiquiátrica supone al menos un tercio de los pacientes que consultan con la AP, y si consideramos patologías psiquiátricas menores el porcentaje sube hasta el 40%; y que de ellos, sólo un 5% son derivados a los servicios especializados de SM, lo que subraya el hecho de que el profesional de AP ya no es un mero filtro, sino una pieza clave en el diagnóstico y tratamiento en SM. Gracias a este nuevo papel, constatamos que aquellas áreas dónde la relación entre SM y AP son más estrechas, se dan unos costes sanitarios más bajos, una mayor satisfacción de los usuarios, un menor consumo de psicofármacos y menor número de ingresos psiquiátricos. Esta realidad ha sido muy bien estudiada y definida por los estudios ya clásicos de Goldberg y Huxley en los que se plasman los conocidos niveles y filtros de la atención Primaria y SM. (fig.1 Tomada de J.Vazquez Barquero, Psiquiatría en Atención Primaria) La importancia de la AP en SM y viceversa, sigue siendo subrayada si consideramos que el profesional de primaria está en la primera línea de asistencia, y que constituye la puerta de entrada principal al sistema sanitario, siendo esto especialmente claro en la patología “neurótica” (65% de los pacientes), los trastornos afectivos (56%) y en las psicosis (47%). El médico de primaria es a su vez a la principal fuente de referencia de los pacientes a los servicios psiquiátricos especializados. En relación con las psicosis y los denominados cuadros mayores psiquiátricos de larga evolución, es aceptado por todos los autores que la AP desempeña un papel esencial y complementario en el diagnóstico precoz de los mismos y también en la prevención de las recaídas. Todo ello determina un interés mutuo entre ambas especialidades; en una encuesta realizada en nuestro país se constata que el 78% de los médicos de AP muestran un alto interés en formarse en SM, al tiempo que los profesionales de la SM consideran la relación con AP como un elemento indispensable en la prevención y el tratamiento. La incorporación del médico de AP en el tratamiento y preven- Ingresados 0,5% 4º FILTRO Ingreso Psiquiátrico Salud Mental (Ambulatorios + Ingresados) 4% 3º FILTRO Derivación a salud mental Pacientes detectados en A. Primaria 10% 2º FILTRO Detección por el médico Pacientes en A. Primaria (Identificados + no identificados) 22% 1 FILTRO Reconocimiento por el paciente Comunidad 25-35% Figura 1. Modelo de Goldberg y Huxley con cinco niveles y cuatro filtros. Las cifras representan el porcentaje aproximado de pacientes en cada nivel tomando como referencia la población general. 8 NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo ción de cuadros psiquiátricos tiene lugar con el advenimiento de la llamada tercera revolución psiquiátrica, es decir, la Psicofarmacología. El desarrollo de los psicofármacos en la década de los sesenta posibilita la desinstitucionalización de muchos pacientes psiquiátricos que se incorporan a la comunidad y que obliga al desarrollo de la llamada Psiquiatría Comunitaria que ha de tener en cuenta todos los agentes sociales involucrados en la atención del enfermo psíquico. De entre ellos, el médico de AP se constituye como el primer eslabón de toda la cadena asistencial. La Psicofarmacología determina también, la homologación del psiquiatra como médico de “pleno derecho” toda vez que los presupuestos etiológicos del enfermar mental comienzan a derivar hacia modelos más biológicos propiciados por el estudio de los mecanismos de acción de los psicofármacos. El enorme desarrollo de la Psicofarmacología ha supuesto una gran mejora en la calidad de vida de muchos pacientes, pero al mismo tiempo, ha supuesto un abuso de los fármacos y un cierto eclipsamiento de otras intervenciones terapéuticas. Es sabido que los ansiolíticos y antidepresivos son uno de los grupos de fármacos más prescritos en AP. Ello obedece por un lado a la presión de la industria que presenta muchos de estos fármacos como “muy seguros”, y por otro a la falta de una formación más exhaustiva por parte del médico de AP en el manejo de este tipo de fármacos y/o de otros recursos terapéuticos. Durante las últimas décadas, se ha ido produciendo una creciente toma de conciencia sobre la morbilidad psiquiátrica que es remitida a los servicios de SM, y sobre el papel fundamental que desempeña el médico de Primaria en la detección precoz y el tratamiento de estos trastornos. Todo ello ha conducido a la consideración de la Psiquiatría de Atención Primaria como una disciplina con justificación plena. Como bien afirma Stefano Pini, los estudios epidemiológicos realizados en el ámbito de la AP han demostrado que alrededor de la mitad de los pacientes, que cumplen criterios diagnósticos de algún trastorno psiquiátrico, escapan a la detección de los médicos y sólo una pequeña proporción de ellos recibe un tratamiento apropiado. Tales hallazgos han sido confirmados por un gran número de estudios epidemiológicos o clínicos, que muestran que entre un 10% y un 50% de los pacientes que acuden a los servicios de AP y padecen enfermedades psiquiátricas clínicamente relevantes no son diagnosticados por su médico. Ya los primeros estudios realizados demostraron que la mejora de la capacidad de los médicos para detectar los trastornos psiquiátricos, en su actividad clínica cotidiana, constituía un elemento crucial para disminuir el impacto social de estos trastornos, prevenir su recaída y cronificación, y aliviar la carga asistencial de los servicios de SM. Los datos del “Epidemiologic Catchment Area” muestran que en EEUU alrededor del 60% de los sujetos que sufren depresión son tratados por médicos de AP; cifra que puede ser extrapolable a nuestro entorno sin demasiada desviación. Y que por sí solo, ya justificaría la poten- NUMERO 5 · 3ª EPOCA ciación del conocimiento psicopatológico del los profesionales de AP: A mi juicio cinco serían las líneas que debieran potenciarse dentro de la Atención Primaria y la Salud Mental: 1º. Formación continuada en Psicopatología. Factor clave para aumentar el nivel de detección por parte de los médicos de AP de las enfermedades mentales. Hablo de formación psicopatológica básica que no consiste en el repaso exhaustivo de los criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10 que poco contribuyen a dotar al médico general de una visión “global” de la enfermedad mental. Es muy importante, por ejemplo, saber en que consiste una “neurosis” antes de ponerse a prescribir fármacos ansiolíticos; o saber qué es el mundo simbólico del ser humano, a la hora de entender una melancolía, para no reducirlo a una mera alteración bioquímica “a secas”. 2º. Formación continuada en el manejo e indicación de Psicofármacos. No sólo en lo que supone cara a una buena praxis, sino también en cuanto al enorme costo que suponen los nuevos psicofármacos y que no siempre son de primera elección. Da la impresión, a juzgar por los perfiles de prescripción, que algunas familias químicas de antidepresivos o antipsicóticos han quedado obsoletas cuando no es así. 3º. Formación básica en intervenciones psicoterapéuticas específicas para los cuadros psiquiátricos más frecuentes: Trastornos Afectivos, Trastornos de Ansiedad y Adicciones. No se trata tanto de procurar una formación psicoterapéutica exhaustiva en el profesional de la AP, sino de proporcionarle unos medios técnicos muy básicos que ayuden al médico a introducir en el tratamiento elementos alternativos y sinérgicos al abordaje puramente farmacológico. 4º. Formación en el manejo de la relación con el paciente como base para cualquier intervención terapéutica. Es importante considerar que si bien el paciente puede ser derivado a consulta especializada en un determinado momento, la relación médico/paciente de base debe seguir siendo la establecida entre el paciente y su médico de cabecera, ya que éste es quien va a proseguir la supervisión y evolución del caso de una forma más longitudinal. La derivación a consulta de SM, nunca debería generar un sentimiento de “abandono” del paciente por su médico de primaria. De ahí la importancia del aprendizaje en el manejo y cuidado de esta “privilegiada” relación. 5º. Desarrollo de la figura del Psiquiatra consultor dentro de los equipos de AP. Ello pasa por una programación periódica de sesiones de discusión de casos conjunta y de sesiones clínicas. Es necesario planificar formas activas de colaboración entre los psiquiatras y los médicos en vez de que los psiquiatras simplemente impartan cursos de entrenamiento a grandes grupos de médicos generales. Es necesario un estudio y conocimiento de los factores de todo tipo que se ponen en juego dentro de un Centro de AP y que pueden ser determinantes a la hora de un correcto despistaje psiquiátrico: factores dependientes del propio médico, del paciente, del lugar de consulta, de aspectos sociológicos de la población atendida y de la relación existente en el propio grupo de profesionales del Centro. 9 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Uso del flúor en niños menores de 6 años ROBERTO RODRÍGUEZ-OZORES SÁNCHEZ Dentista S.A.P. Val Miñor Desde los años 30 el flúor ha sido considerado la piedra angular de la odontologia preventiva. Pero desde ese momento hasta hoy día las diferentes investigaciones han hecho cambiar las conclusiones sobre su efecto preventivo en la caries dental. Tal es así que a partir de los años 90, se estableció lo que hoy se conoce como efecto cariostático, relacionándolo con su interacción con los tejidos duros del diente, durante las fases de desarrollo de la lesión de caries. Además, está probado su efecto en el proceso de desmineralizaciónremineralización del esmalte, disminuyendo la 1ª y aumentando la 2ª. Es así, como deja de ser considerado un agente estrictamente preventivo y comienza a serlo como agente terapéutico. Por otro lado la constatación de un aumento de la incidencia de fluorosis por la necesidad de utilizar la via sistémica (acción preeruptiva) o la de utilizar altas dosis de aplicación tópica para la maduración posteruptiva, provoca un cambio en la forma y dosis de administración; Se entra en la etapa de baja dosis, alta frecuencia. Lo que se pretende es alcanzar los máximos efectos del flúor minorizando sus riesgos, fundamentalmente el de la fluorosis. En las áreas en las que no existe fluoración de las aguas, como es el caso de nuestra comunidad autónoma, (la mayoría de los municipios están por debajo de 0,03 ppm), existe una asociación entre el aumento de la fluorosis y el uso de suplementos fluorados hasta el punto de multiplicarse por dos el riesgo de desarrollar una fluorosis dental. El factor más importante para determinar que ocurrirá una fluorosis, y su severidad, es el consumo total de fluoruros durante el período que va desde el nacimiento hasta los 6 años, que es el que abarca la formación de los diferentes dientes. Además, está demostrado que los niños menores de 6 años no tienen dedsarrollado el reflejo de deglución por lo que suelen ingerir los colutorios y/o pastas dentrificas cada vez que se enjuagan y/o cepillan. La sistemática a seguir, con el fin de conocer todas las posibles fuentes de entrada de flúor en el organismo, debe incluir: A) Grado de fluoración del agua de bebida. En nuestra comunidad la mayoría de las aguas de abastecimiento público se encuentran por debajo de 0,3 ppm. Si es agua mineral, tener presente que existen aguas con un contenido mayor de 1 ppm. B) Toma de alimentos y/o bebidas con flúor: leches maternizadas, leches adaptadas, té, espinacas, etc. C) Suplementos fluorados: toma de comprimidos, gotas y/o suplementos vitamínicos fluorados. D) Uso de pastas fluoradas. Los niños menores de 6 años no deberían usar pasta dental fluorada. Como mucho con una pasta de 500 ppm y en niños de 5-6 años. E) Uso de colutorios fluorados. No deben ser usados por niños menores de 6 años. F) Geles fluorados: sólo son de aplicación por el profesional y según el riesgo de caries. Nunca en menores de 6 años. El mayor problema surge con los dentífricos y colutorios ya que son los que más se utilizan y sin necesidad de aplicación profesional. De hecho, un gran número de padres desconocen los problemas que pueden causar las pastas dentales fluoradas en sus hijos pequeños. Suele ser habitual el permitirle cepillar los dientes con su misma pasta o la del hermano mayor porque los quieren imitar y porque tiene buen sabor. Para poder dar una información clara y concreta a cada caso es de gran ayuda el conocimiento de los datos expresados en las siguientes tablas: Porcentaje de fluoruro sódico y monofluorofosfato sódico: Ello exige un estudio de la situación individual de cada niño valorando los factores que definen el riesgo de caries: - Hª social - Hª médica. - Hábitos dietéticos. - Uso de fluoruros. - Control de placa bacteriana. - Saliva. - Diagnóstico. Situación y evolución clínica. 10 NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Cantidad de fluoruro presente en pasta dentífrica: El buen manejo de estas tablas conseguirá mantener unas dosis equilibradas que consigan los mayores efectos preventivos y terapéuticos junto con los mínimos efectos secundarios. Como ejemplo de esta importancia, cabe destacar: - la ingesta de 1mg de flúor en niños de 1 año (10 Kg) presenta un riesgo severo de producir fluorosis. Esta cantidad se consigue con: 0,67g de dentífrico de 1500 ppm, 1g de dentífrico de 1000 ppm, 2g de dentífrico de 500 ppm, con la ingestión de algo menos de la mitad de un colutorio diario (0,05%) y con la ingestión de sólo un 10% de un colutorio semanal (0,2%). - La ingesta de 0,2 mg de flúor en niños de 1 año (10 Kg) presenta un riesgo leve de fluorosis. Se producirá con 0,13 g de pasta de 1500 ppm, 0,2 g de pasta de 1000 ppm, 0,4 g de pasta de 500 ppm, el 10% de un colutorio diario (0,05%) y menos de un 5% de un colutorio semanal (0,2%). - La ingesta de 2 mg de flúor en niños de 5-6 años(20 Kg) tiene también un riesgo severo de producir fluorosis dental. Esta cantidad se consigue con 1,33 g de dentífrico de 1500 ppm, 2g de dentífrico de 1000 ppm, 4g de dentífrico de 500 ppm, la ingesta de casi el 100% de un colutorio diario (0,05%) y la ingesta de un 20% de un colutorio semanal (0,2%). - La ingesta de 0,4 mg de flúor en niños de 5-6 años (20 Kg) presenta un riesgo leve de fluorosis. Esta cantidad se consigue con 0,27g de pasta de 1500 ppm, 0,4g de pasta de 1000 ppm, 0,8g de pasta de 500 ppm, la ingesta de un 20% de un colutorio diario (0,05%) y la ingesta de un 5% de un colutorio semanal (0,2%). CONCLUSIONES: 1. En las zonas en las que por diversas razones, la fluoración de las aguas de la comunidad no está bien realizada, están indicadas otras formas de incorporación de flúor. Cantidad de fluoruro y pasta dentífrica con riesgo leve y severo de producir fluorosis: ción es imprescindible estudiar y conocer todas las posibles fuentes de incorporación del mismo, ya que de lo contrario podemos inducir una fluorosis dental. 3. El aporte del mismo sólo debe ser contemplado tras un estudio individualizado de cada niño en el que se incluirán todos los factores factores de riesgo de caries (Hª social, Hª médica, hábitos dietéticos, uso de fluoruros, control de placa, saliva y evidencia clínica). Sólo de esta forma conseguiremos los mejores resultados clínicos y evitaremos la aparición de posibles complicaciones y/o efectos secundarios. BIBLIOGRAFIA: - Cuenca Sala E, Manau Navarro C, Serra Majem Ll. Odontología preventiva y comunitaria. Ed. Masson. - González Sanz A, Gil González FJ, Gil González C, Algar Pinilla J, Alos Cortes L, Rosado Olarán J. Bases para el uso racional del flúor en la prevención y tratamiento de la caries en pediatría. Pediatría. Atención Primaria 1999; 1:93-111. - Manau C. Efectividad de los dentífricos de baja concentración en flúor y fundamento científico para su utilización en niños de corta edad. Archivos de Odontología Preventiva y Comunitaria 1999; 15: 515-518. - González Sanz A.M. Algunas consideraciones sobre el fúor: efectos, prevención de la caries. Jano 2001; Vol.1-nº3: 18-21. - Cuenca Sala E, Martínez Lizán I, Almerich Silla J.M., Barbería Leache E, Bravo Pérez M. Flúor 2000: Actualidad, dosificación y pautas de tratamiento. Colección Odontología. Ed. Promolibro 2000. - Manso Platero FJ, González Sanz A, Bartol Salazar V. Bases farmacológicas de la terapéutica odontológica. Cap. 28. Pastas profilácticas, barnices y dentífricos. Farmacología del flúor. Madrid: Avances, 2000. - Warren J, Kanellis M, Levy S. Fluorosis de la dentición primaria y su importancia respecto a la dentición permanente. JADA 1999; 2: 9-20. 2. Para una correcta dosifica- NUMERO 5 · 3ª EPOCA 11 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo CENTROS DE SAÚDE ANA UCHA FONTENLA S. A. P. de Nuestro primer y precario “albergue” como equipo de Atención Primaria fue en los sótanos de los juzgados viejos, en el año 1986. Al principio todos “juntos y revueltos”, Medicina General y Pediatría, compartiendo una pequeña sala de estar de unos 12 m2, 3 consultas (incluída la del ATS) y un diminuto lavabo. Más adelante, progresando en el tiempo y en los “logros”, Pediatría fue trasladada al segundo sótano, antigua cárcel de Porriño, con ventana enrejada incluída, de 1 metro x 0.5, desde la cual divisábamos a las personas de rodilla para abajo. Los días de guardia atendíamos allí por las mañanas y por las tardes-noches utilizábamos un piso alquilado, a modo de pequeño y precario consultorio de “urgencias”. Para los pacientes, demandantes de asistencia, obtenerla era como una carrera de obstáculos: policía local, médico de guardia, farmacia de guardia. Hoy nos es difícil recordar las vivencias como reales. so con 5 consultas de medicina general, 2 de pediatría, 1 de odontología, 2 de enfermería una comadrona y un celador. Poco a poco, con trabajo e ilusión, se fueron afrontando distintas actividades y proyectos, empezando por la apertura de historias clínicas a todos los usuarios. Pasamos luego a un local de “transición” cedido por el Ayuntamiento, mejoramos las condiciones físicas y con la incorporación de Manolo (celador), ordenamos las demandas cada vez más numerosas, con la entrega de números de orden. Manolo fué un gran puntal, ya que tanto sostenía un niño o tranquilizaba a los pacientes, como arreglaba un grifo o un enchufe, siempre con buen ánimo y sentido del humor. Como innovación importante del sistema organizativo, en 1995 se pone en marcha el PAC Porriño-Salceda al principio, al que más tarde se sumaron los profesionales del C.S. de Mos. Entre todos hemos aunado esfuerzos y dedicación a este proyecto, con el objetivo de garantizar cobertura sanitaria urgente a la población 24 horas al día mejorando así la calidad asistencial percibida por todos los ciudadanos que hacen uso de los servicios sanitarios. En junio de 1994 se inauguró por fin el Centro de Salud: grande y lumino- En el momento actual, el Centro está 12 formado por dos unidades: Horario de mañana: con 6 médicos generales, 2 pediatras, 5 ATS, 1 farmacéutica, 1 matrona, 1 odontólogo, 1 higienista dental, 1 auxiliar de enfermería, 1 auxiliar administrativo, 3 P.S.X. y un celador; también están ubicados en nuestro centro 2 veterinarios de Salud Pública. Horario de tarde: con 3 médicos generales, dos ATS, un PSX y un celador. A las que acuden mediante la cita previa (informatizados ya) una media de 12.000 usuarios mensualmente. En horario de PAC, de 15:00 a 8:00 horas, atendemos entre 80 y 90 personas/día. Dada esta demanda asistencial y la prevista a medio y largo plazo, es fácil deducir que “la casa” se nos ha quedado pequeña. En el área administrativa se imponen reformas, al NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo O Porriño menos, para incrementar la capacidad del archivo que es, en este momento, totalmente insuficiente. Con la incorporación de nuevos profesionales ha sido necesario también compartir consultas y redistribuir los ya de por sí escasos espacios. Otra particularidad, que debemos mencionar de nuestro centro de salud, dado el emplazamiento físico, la creciente actividad industrial del municipio (Polígono de las Gándaras y Polígono de Torneiros) y a la tan temida y conflictiva autovía Vigo-Porriño, se refiere a que los profesionales, tanto médicos como ATS, han de acudir, con mucha frecuencia, a los accidentes laborales y de tráfico, relegando sus tareas habituales, en aras de la urgente atención a los accidentados. Este tema es motivo de preocupación y estrés laboral, entre los integrantes del NUMERO 5 · 3ª EPOCA equipo, así como de constantes demandas de apoyo a la dirección para solucionar este tema mediante la dotación de más personal y de infraestructuras (ambulancia medicalizada …). Otro aspecto a destacar, aparte de los motivos anteriormente dichos, es el importante crecimiento demográfico, con una alta tasa de natalidad, lo cual conlleva una gran demanda pediátrica. En este aspecto cabe destacar la gran labor de la matrona que no escatima esfuerzos en la educación maternal y colabora con los médicos generales en el control del embarazo y postparto. A lo largo de estos años, hemos procurado mantener e incrementar actividades de educación sanitaria aplicadas específicamente a estudiantes de secundaria, mediante charlas informativas implantadas en sus propios centros educativos (institutos, colegios) En nuestro afán por mejorar la calidad asistencial, desde la apertura del centro, realizamos sesiones clínicas y bibliográficas semanalmente. Entre otros proyectos a desarrollar proximamente, generalizaremos el control de pacientes con tratamiento de anticoagulantes. Desde que empezamos nuestra andadura como Equipo de Atención Primaria, mucho se ha logrado, pero mucho es también lo que falta. Perseverando con ilusión disciplina y esfuerzo y contando con el apoyo incondicional de la dirección, lo que resta debería ser más fácil. 13 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo A L I M E N TA C I Ó N JOAQUÍN SAN JOSÉ ARANGO. UAP de Bembrive. CORO SÁNCHEZ HERNÁNDEZ. UAP de Villagarcía. Mitos y Dietas alternativas ¿El marisco es malo para el colesterol? ¿Si tengo el colesterol alto puedo comer huevos? ¿El agua engorda? ¿Las ostras son afrodisíacas? ¿Es posible adelgazar evitando mezclar alimentos ricos en hidratos de carbono con los proteicos? La sociedad en la que vivimos muestra interés cada vez mayor por los problemas de alimentación y nutrición, derivado del comprensible deseo de disfrutar de una vida larga y sana, así como de poseer un cuerpo esbelto (“Cuerpos Danone”). Al mismo tiempo, el establecimiento de una sociedad del bienestar, caracterizada por una oferta casi ilimitada de alimentos, asociada a una cultura que estimula el sedentarismo, hace que el sobrepeso y la obesidad hayan alcanzado en la actualidad auténticos niveles de epidemia. Nuestro entorno constituye así un campo abonado para el crecimiento y proliferación de dietas y consejos dietéticos con los que conseguir perder peso sin renunciar a comer lo que queramos y en las cantidades que nos plazca. Desgraciadamente, la mayoría de tales recomendaciones y regímenes se basan en mitos y creencias irracionales, en unos casos producto de nuestro pasado de ignorancia (la Dietética es una disciplina médica muy joven), pero en muchos otros fomentados por intereses comerciales, económicos y por una publicidad tendenciosa. Al eventual problema de salud derivado del exceso de grasa corporal y al sentimiento de rechazo social percibido por el obeso se une el escaso éxito del tratamiento dietético convencional, sobre todo a largo plazo, lo que convierte al consumidor en una fácil presa para la promoción de variados procedimientos destinados a perder peso. Los medios de comunicación, los centros médicos dedicados a la obesidad, innumerables centros paramédicos, los fabricantes de “pastillas para adelgazar”, la industria de “alimentos de régimen”, etc., nos bombardean con continuos mensajes que prometen soluciones casi milagrosas, fundamentadas en resultados inmediatos con el mínimo esfuerzo personal. Casi todas las creencias erróneas y mitos sobre la obesidad pueden concretarse en uno: la apreciación de que la obesidad puede tratarse sin una reducción del aporte energético, es decir, sin una disminución en la cantidad de calorías ingeridas. Es lógico que ésta sea la aspiración de una gran proporción de obesos, dados la dificultad y el sacrificio que supone realizar correctamente una dieta baja en calorías durante un tiempo prolongado. En esta primera parte del artículo discutimos algunos de los principales mitos y creencias erróneas. 14 (I) MITOS EN ALIMENTACIÓN El agua engorda Se piensa equivocadamente que esto es así porque, o bien dicha agua se retiene en el cuerpo o porque ayuda a digerir y absorber los alimentos. En primer lugar, el agua no tiene calorías. Además, únicamente se produce una retención de líquidos en el organismo en el caso de enfermedades renales, cardiacas o de circulación venosa en extremidades inferiores. Los diuréticos (medicamentos que estimulan la pérdida de agua a través de los riñones) producen una pérdida de peso, pero no a expensas del contenido graso corporal, que no se modifica, por lo que a la larga se vuelve al peso de partida. Por otro lado, la digestión y absorción de los alimentos se realiza de la misma manera se ingiera agua o no, ya que el tubo digestivo es capaz de segregar las secreciones necesarias (saliva, ácido clorhídrico, bilis, etc.) aunque no se beba agua. Si se tiene colesterol huevos no se pueden comer Actualmente está demostrado que este concepto tan popular carece de fundamento científico. En la literatura médica existen numerosos estudios que evidencian el escaso efecto del consumo de huevos sobre las grasas de la sangre, sobre todo sobre el colesterol. Dos recientes estudios, llevados a cabo con 38.000 profesionales de la salud y 8.000 enfermeras estadounidenses sanos, seguidos durante 8 y 14 años respectivamente, demuestran que comer 7 o menos huevos a la semana no aumenta el riesgo de padecer enfermedades vasculares (cardiacas o cerebrales), tanto en hombres como en mujeres sanos. Sin embargo, se vió que en diabéticos varones la probabilidad de enfermedad coronaria se incrementaba si se consumía más de un huevo al día. Los huevos contienen colesterol pero también suponen una fuente excelente y poco costosa de aminoácidos esenciales y de algunas vitaminas. Sin duda, su exclusión radical de la dieta no está justificada, incluso en pacientes con problemas de colesterol. NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo La fruta consumida fuera de las comidas engorda Los alimentos no engordan porque se tomen en un determinado orden sino porque las calorías ingeridas superen las necesidades del individuo. Lo que sí puede ocurrir en el caso de tomar fruta al principio de la comida es que, dado su contenido en fibra, produzca sensación de saciedad y se coma menos de los siguientes platos. De todas formas, no hay que exagerar la importancia de este mito inocuo, ya que es conveniente comer fruta a diario, sea cuando sea. El marisco es malo para el colesterol El marisco representa una valiosa fuente de proteínas de alto valor biológico y minerales. Además, se ha comprobado que sustituir alimentos de origen animal (carne, queso y huevos) por marisco no sólo no aumenta la cantidad de colesterol en la sangre sino que la disminuye. Este efecto puede explicarse en parte por el hecho de que las grasas presentes en el marisco compiten con el colesterol en el intestino, reduciendo su absorción a ese nivel. A este aspecto beneficioso cabe añadir su bajo contenido en grasa, todo lo cual hace recomendable su introducción en la dieta de los pacientes hipercolesterolémicos. Los huevos morenos son mejores que los blancos El color de la cáscara no afecta al valor nutritivo de los huevos. Sin embargo, por tratarse de una cáscara más sólida y menos permeable que la de los huevos blancos, permite una mejor conservación. Comer una sola vez al día adelgaza Esto puede ser cierto si esa única comida es baja en calorías. Si se ingieren calorías por encima de las necesidades energéticas, aunque sea en una sola comida, lo que ocurrirá es que se engordará, independientemente de que las calorías ingeridas en un día se hagan en una, dos, tres o cuatro comidas. Las vitaminas aumentan el apetito Está totalmente comprobado que ninguna vitamina es capaz de estimular el apetito. Las ostras son afrodisíacas No hay estudios al respecto ni a favor ni en contra. No obstante, lo más probable es que, si las acompañamos de una copa de buen vino, en un ambiente íntimo y con la compañía adecuada, puedan ser afrodisíacas, al igual que cualquier otro alimento. NUMERO 5 · 3ª EPOCA La piña y el pomelo adelgazan Existe la creencia de que estas frutas y algunas otras adelgazan pues se les atribuye funciones diuréticas o desintoxicantes. Las frutas, en general, tienen pocas calorías. Además, todas ellas aportan agua, vitaminas, minerales y fibra soluble, por lo que podrían ser útiles para el control del peso corporal. El que se les dé precisamente estas propiedades adelgazantes a la piña y al pomelo parece debido más a su carácter exótico que a propiedades específicas no demostradas científicamente. El plátano y el aguacate engordan Ambos aportan más calorías que otras frutas pero, por ejemplo, con la manzana apenas hay diferencias y no se dice que estas engorden. En una dieta normal no es necesario restringir el plátano ni el aguacate, si bien habrá que tenerlas en cuenta en las dietas de adelgazamiento. Los alimentos integrales adelgazan La diferencia entre un alimento integral y su homólogo refinado estriba básicamente en que el integral contiene más fibra alimentaria, definida esta como el hidrato de carbono que no es digerible en el intestino. De esa manera, no aporta calorías a la dieta. La fibra dietética es capaz de retener agua en su interior, por lo que aumenta el tamaño del bolo alimentario y acelera así el tránsito intestinal y enlentece el vaciamiento gástrico. Estas propiedades hacen que se utilice para prevenir o tratar el estreñimiento y como inhibidor del apetito. No obstante, aunque la dieta pueda ser eficaz para el estreñimiento, no se ha demostrado el e f e c t o saciante de la fibra. Las diferencias de aporte energético entre ambos tipos de alimento son demasiado pequeñas como para justificar una pérdida sensible de peso. Sin embargo, es importante señalar que los efectos beneficiosos de la fibra obligan a que esta se incluya en cualquier régimen, sea o no de adelgazamiento. En la segunda parte del artículo abordaremos las principales dietas alternativas para adelgazar, sus fundamentos, su eficacia y sus riesgos. 15 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo R O TA S D E I N T E R E S E : Padrón Padrón es una villa situada al sur de la provincia de La Coruña, que limita con el norte de la provincia de Pontevedra. Es una magnífico enclave entre los ríos Sar y Ulla, que se distribuye por las parroquias de Carcacía, Cruces, Herbón, Iria Flavia y Padrón. se encuentra a 20 kilómetros de Santiago de Santiago y a la misma distancia de las playas de playas de Vilagarcía y Rianxo. La palabra Padrón parece derivar de “pedrón”, una enorme piedra que estaba situada donde ahora se eleva el convento de San José o del Carmen; la enorme roca destacaba desde gran distancia y era un elemento singular que acabó por identificar a la población (el Pedrón); hoy en día se atribuye también el origen del topónimo a otra piedra (“pedrón”) situada bajo el altar de la Iglesia parroquial. UNA VILLA CON HISTORIA. Es imposible ignorar la riqueza histórica tan extraordinaria de la que presume esta pequeña villa. Abundan restos prehistóricos en todo el término municipal y ayuntamientos limítrofes, que nos hacen suponer la antigua importancia del lugar. Padrón se encuentra en un fértil valle rodeado de pequeños montes; El perdido y mítico “monte Medulio”, en el cual sus antiguos habitantes prefirieron la autoinmolación antes que la conquista por los romanos, podría tener su localización en el monte que cobija la villa; su nombre (Meda) al lado del río Ulla (Ulia), fácilmente podrían derivar en Medulio. Como no hay historia sin leyenda, Padrón también dispone de la suya, que resulta ser de gran trascendencia, pues ha dado origen al mito jacobeo. Dice la leyenda que el apóstol Santiago vino a cristianizar estas tierras y se fué; tras su martirio fué traído por dos discípulos en una barca de piedra hasta esta villa, desde Jaffa (Palestina). Sea como fuese, aquí está el origen del mito de Compostela y el Camino de Santiago. La parroquia de Iria-Flavia (la palabra proviene del emperador romano Flavio Vespasiano), antigua sede episcopal, alcanzó rango de ciudad en el año 79, en el siglo I de nuestra era. Los romanos se interesaron por esta privilegiada encrucijada de caminos próxima al mar y constituyeron el Foro Iriense. A partir de Vespasiano gozó derechos romanos y por ello se añadió el nombre “Flavia'” al primitivo topónimo Iria. Prisciliano, un noble también nacido en Padrón, que llegó a ser obispo, lideró un movimiento religioso considerado hereje y que le llevó al martirio; su historia se mezcla con la leyenda de Santiago de modo que, a veces ambas se cruzan, llegan- 16 do a confundirse. El eremita Pelagio descubre un enterramiento que se identifica con el del apóstol Santiago y apartir de ahí los restos se llevan hasta un lugar de enterramiento (Compositum) en lo que hoy es Santiago de Compostela. En el siglo IX el obispo Teodomiro traslada a Compostela la sede episcopal, lo que constituye el inicio de la ciudad de Santiago y todo lo que conlleva; desde entonces, Padrón queda relegado a un segundo plano que acaba por ocultar y preservar su verdadera importancia histórica. Padrón vive desde entonces a la sombra de Santiago y sus obispos. El Obispo Gelmírez tuvo gran protagonismo en la historia de esta zona, pues construyó la Iglesia parroquial de Santiago, inició la construcción de barcos así como unas torres defensivas en el río Ulla (Torres de Oeste) para contener los ataques normandos (los temibles vikingos). UN PREMIO NOBEL Y VARIOS LITERATOS ¿Qué tiene este pueblo que ha unido su nombre a la literatura gallega y española, de un modo desproporcionado? Desconocemos la respuesta, pero estamos por asegurar que se produce en este lugar un efluvio de tipo mágico, místico o espiritual, que conecta con mentes sensibles, con resultados ya conocidos: Aquí nació, vivió y murió la genial escritora de la letras gallegas Rosalía de Castro; pero mucho antes, en la Edad Media, encontramos las referencias de los poetas-trovadores: Macías “O Namorado” y Juan Rodrigo del Padrón y de la Cámara. Ya en nuestros tiempos cabe destacar a Camilo José Cela premio Nobel de Literatura 1989. Los personajes citados son los de más “relumbrón”, pero hay un montón más que no nos atrevemos a calificar como “menores” sino menos conocidos, entre los que figuran periodistas y escritores que han nacido o vivido en Padrón. ¿QUÉ VISITAR?: En Padrón se conservan edificios antiguos dignos de interés, pero quizás lo más interesante de todo es el casco antiguo, totalmente pavimentado mediante losas de piedra; eso a pesar de la especulación y el mal llamado progreso de tiempos recientes, merced a lo cual viejos edificios de piedra han sido sustituídos por cemento y ladrillo. En el viejo casco urbano, de trazado medieval, podemos encontrar el Palacio del Obispo de Quito (siglo XVII), con bellos soportales. Pasamos por el ayuntamiento del siglo XVIII y llegamos hasta el mercado y plaza de abastos; nos encontramos con un bello crucero medieval de piedra en Fondo de Vila. La iglesia de Santiago, que es la iglesia parroquial, conserva una inscripción de cuando fué levantada en 1133 sobre otra anterior; la obra que sobrevive es una reconstrucción del siglo XIX. Conserva un curioso elemento de origen pagano bajo el altar mayor: una piedra con inscripciones latinas, que es un ara sacrificial dedicada al dios Neptuno; la leyenda dice que en ella fue atada la barca que traía los restos del apóstol. Pasando el puente sobre el río Sar, nos topamos con una fuente milagrosa del siglo XVIII, que además es un monumento, con un grupo escultórico que representa el bautismo por parte del peregrino Santiago de la pagana Reina Lupa; luego de admirarla, subimos una pequeña cuesta empedrada, tras la fuente, que nos lleva al convento de San José o del Carmen, NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo En un cruce, una escultura, que representa a un peregrino saliendo de Padrón dirigiéndose hacia Santiago, muestra el Camino jacobeo; no debemos dejarnos engañar, por ésta y otras equívocas indicaciones, pues ya dice el cantar: “Quen va a Santiago e non va a Padrón ou faz romería ou non”. GASTRONOMÍA, ALOJAMIENTO Y RESTAURANTES: Es Padrón zona de lamprea (del Ulla); el sabroso ciclóstomo, apreciado desde tiempos de los romanos (quienes construyeron las presas donde se pescan), se degusta en distintas y variadas preparaciones culinarias hasta marzo-abril. Los apreciados pimientos de Padrón (originarios de América) proceden, en su mayor parte, de plantaciones en Herbón. Actualmente poseen denominación de origen, para distinguirlos de la producción de otras zonas, si bien el paladar los distingue con claridad. Debido a la proliferación de su cultivo en invernaderos, suelen encontrarse en gran parte del año. construído por el Obispo de Quito en el Siglo XVII, al que vale la pena subir para contemplar una panorámica elevada del casco urbano; en su interior unas magistrales tallas en madera que representan la pasión. Si subimos al monte Santiago o San Gregorio, disfrutaremos de nuevas y más altas vistas panorámicas y hallaremos un enclave megalítico, que la tradición señala como el lugar de predicación del apóstol a los lugareños. ¿No es suficiente?, Bien bajemos al pueblo; al lado de la Iglesia podemos pasear en las riberas del Sar bajo la gran carpa vegetal que suponen los plátanos del largo paseo del Espolón; ahora debemos preguntar por “El Purgatorio” o “La de Nardo”, que es una taberna de las de antes, donde con buen trato nos ofrecerán sus especialidades: recomendamos comenzar por una ración de pulpo (excelente), para luego picar unos riquísimos pimientos de Herbón, los mejillones, ... Hay más tabernas, no todas tan antiguas, pero no podemos citarlas todas: La Capilla, Rial, O Paraíso, Os Carrisos, ... gran parte del placer está en descubrirlas. Nuestro paseo nos lleva hasta el Jardín botánico-artístico y desde 1946 Monumento Artístico Nacional. Su hermosa fuente y la estatua de Macías 'O Namorado' pasan casi desapercibidas en medio de aquel vergel donde conviven en armonía especies tan variadas y de procedencia tan diversa como palmeras del Senegal, sequoias de 500 años de antigüedad, camelios, .... todo ello al lado de un antiguo hospital de peregrinos (hoy es un hostal). Al lado del Jardín hay una carretera que se dirige a la estación de ferrocarril; al otro lado de la vía se encuentra la Casa Museo de Rosalía de Castro; una vez visitada, podemos dirigirnos hasta Iria siguiendo la vía del tren o por la carretera de Santiago; allí podremos ver la Iglesia de Santa María de Iria, antigua colegiata románico-gótica; en unas excavaciones realizadas en su subsuelo se han descubierto vestigios de una de las iglesias más antiguas de toda España, del siglo I. Enfrente de la Iglesia se encuentra la Fundación Camilo José Cela, con el legado del famoso escritor. ¿CUÁNDO IR? Calquier época del año es buena para ir a Padrón; todo depende de lo que a uno le apetezca: para fiestas-jolgorio están las de la Pascua, tras una Semana Santa de creciente importancia en sus manifestaciones procesionales; la fiesta del 25 de julio es la romería del Santiaguiño do Monte, donde el que quiera comer (y beber) en el monte puede hacerlo, aunque no lleve provisiones, pues se la ofrecerán desde los distintos chamizos y “reservados”; grupos y pandillas exteriorizarán su alegría hasta terminar por cambiar el color de su camiseta (imprescindible llevarse una vieja, pues queda totalmente impregnada de vino tinto). También la fiesta del pimiento de Herbón a principios de agosto, con la degustación gratuíta de este producto hortícola, supone una ocasión para el encuentro y la diversión. Si uno quiere comprar cualquier cosa (comida, ropa, ferretería,...) y es domingo, ... pues nada ¡a Padrón!; desde la Edad Media, Padrón posee el privilegio Real de realizar feria y mercado todos los domingos del año, con lo cual, aparte del mercadillo y Plaza de Abastos, abren todas las tiendas. Para personas tranquilas, que gustan del paseo en silencio y la observación, el resto del año es mejor momento, donde no necesitarán competir por una mesa para tomar el pulpo. La tranquilidad de sus calles y paseos proporciona la paz interior buscada que se encuentra entre sus piedras como gozoso descubrimiento para así apreciar la cultura de este microcosmos. NUMERO 5 · 3ª EPOCA ALOJAMIENTO: HOSTAL FLAVIA ** Travesía da Feira,13. Padrón. 981810455. Fax: 981810455 HOSTAL RESIDENCIA CUCO ** Avda. de Compostela, 16. Padrón. 981 81 05 11. Fax: 981811130 HOSTAL RESIDENCIA JARDÍN * Salgado Araújo, 3. Padrón. 981810950 HOSTAL RESIDENCIA LA PONDEROSA ** Calvo Sotelo, 2. Padrón. 981811511 HOSTAL RESIDENCIA SAMPEDRO ** Rúa Enlace del Parque, 11. Padrón. 981811511 HOSTAL RESIDENCIA TURNES OLIVERA * Campo da Feira, 15, 3º e 4º. Padrón. 981810726 HOTEL ESCALA II *** Carretera Santiago-Pontevedra. Pazos (Padrón). 981811312. Fax: 981811500 HOTEL RESIDENCIA ROSALÍA ** Rúa Maruxa Villanueva. Padrón. 981812490. Fax: 981812492 HOTEL RIVERA ** Enlace do Parque , 7. Padrón. 981811454. Fax: 981811454 CASA RURAL: CASA DE MARCELO Xoane - Carcacía. Padrón. 15914. 986557479 / 981810210 / Fax: 986557479 ALBERGUE: PADRÓN. Costanilla do Carme. 15900. Padrón. Tfno.: 981 81 00 44. Primer albergue de peregrinos abierto en el Camino Portugués. Situado en una antigua edificación en las dependencias anexas al convento de Padrón. 40 Plazas, 2 para discapacitados. Servicios: Cocina, comedor, sala de estar, pequeña era. Organización: Concello de Padrón. Responsable: Padre Enrique RESTAURANTES: A CASA DOS MARTÍNEZ . Rúa Longa, 7. Padrón. 981 810577 BERNABE. Extramundi de Arriba. Padrón. 981 811058 CHEF RIVERA. Enlace parque, 7. Padrón. 981 810413 FOGAR DE BREOGÁN. A Pousa. Padrón. 981 811134 GAUCHO ROIS ASADOR . Avda. de Compostela, 53. Padrón. 981 810190 LA PONDEROSA . Calvo Sotelo, 2. Padrón. 981 811511 MÉXICO . A Picaraña. Padrón. 981 803009 PAZOS ASADOR. Iria Flavia, 4. Padrón. 981 810504 REINA LUPA. A Escravitude, 45. Padrón. 981 803144 SCALA HOTEL *** Carretera. Nac. Santiago-Pontevedra. Pazos (Padrón). 981 811312 IRIA (Casa Espetún) C/ Iria s/n. Padrón. 981 811325 17 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Introducción ó índice Kappa A validez externa ou posibilidade de xeneralización, mide o grao en que os resultados poden estenderse ó resto da poboación estudiada. Dentro dela ten grande importancia a fiabilidade ou reproductibilidade, que é a capacidade de obter resultados uniformes a pesar da variabilidade do propio método, do traballo dos observadores e do fenómeno estudiado, xa que nin o máis distinguido dos deseños clínicos sería quen de mitiga-lo dano causado por un sistema de medida pouco fiable (1). Para valora-lo grao de acordo ou desacordo entre 2 observadores hai distintos métodos segundo a natureza das variables consideradas. Se se trata de variables categóricas o método máis sinxelo e utilizado é o Coeficiente ou Índice ou Test de concordancia KAPPA, que introduce o concepto de consistencia (2); é dicir, a medida do grao de acordo, non debido ó azar, entre dous ou máis observadores ou entre dous ou máis probas avaliadas polo mesmo observador. Supoñamos que contamos con dous radiólogos e entregámoslles a cada un 100 radiografías iguais para que diagnostiquen se estas mostran signos de enfermidade (diagnóstico +), ou non (diagnóstico -). Supoñamos tamén, que o primeiro radiólogo (R1) despois de revisa-las 100 radiografías cataloga como positivas (R1+) a 40 delas, e como negativas (R1-) a 60. E que o segundo radiólogo cataloga como positivas (R2+) a 45 delas, e como negativas (R2-) a 55. O avalia-los resultados dos dous radiólogos comprobamos que ambos radiólogos sinalan 30 radiografias como positivas (R1,2+), e 45 como negativas (R1,2-). Aceptando como normais as discrepancias entre os radiólogos en relación ás súas observacións, a cuestión radica en valorar cómo de importantes son es-tas discrepancias, sendo o método para responder a esta pregunta a comparación das discrepancias observadas (ou experimentais) coas que cabería esperar polo azar (ou teóricas), de xeito que utilizando o índice KAPPA aplicarémo-las seguintes fórmulas: Concordancia observada (CO)= Diagnósticos coincidentes (R1,2+) + (R1,2-) -----------------------Total ( (R1+) * (R2+)/ Total) + (( R1-) * (R2-)/Total Concordancia esperada (CE) =--------------------------------------------------------Total 18 NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo 0.75 – 0.51 CO – CE ( tamén chamada concordancia real) Índice KAPPA = -------------------- = 0.48 Índice KAPPA = ---------------- 0.49 1- CE ( tamén chamada concordancia potencial) O rango de valores do Índice KAPPA oscila do seguinte xeito (3) K= 1 Concordancia completa K >0 Maior concordancia que a que cabería esperar polo azar De xeito que segundo o rango de valores e os intervalos sinalados anteriormente, o ter unha K >0 , e comprendida no intervalo 0.41-0.60 poderiamos afirmar que entre ámbolos dous radiólogos existe unha concordancia moderada, maior que a que cabería esperar polo azar. K= 0 Mesma concordancia que a que cabería esperar polo azar K< 0 Menor concordancia que a que cabería esperar polo azar E tamén, a xeito de guía, pódense segui-los intervalos da seguinte táboa (4) : K concordancia < 0.20 Pobre 0.21 – 0.40 Feble 0.41 – 0.60 Moderada 0.61 – 0.80 Boa 0.81 – 1.00 Moi boa Agora pasarémo-los datos anteriores á seguinte táboa : Nota: O signo * empregado nas fórmulas é un signo de multiplicación. R1+ R1- total R2+ 30 15 45 R2- 10 45 55 Bibliografía total 40 60 100 1. Fleiss JL. The design and analysis of clinical experiments. New York. Wiley, 1986. E aplicarémo-las fórmulas sinaladas anteriormente ( 30 + 45 ) CO = -------------- = 0.75 100 2. Abramson JH. Métodos de estudio en Medicina Comunitaria. Ed. Díaz de Santos. Madrid 1990. 3. Last. Dictionary of epidemiology. Second edition. Oxford University Press. New York. 1988. 4. Altman DG. Practical statistics for medical research. New York. Chapman and Hall, 1991. ((40 * 45 )/100) + (( 60 * 55 )/ 100) CE = -------------------------------------------- = 0.51 100 NUMERO 5 · 3ª EPOCA 19 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Novas Notas Breves NORMAS XERAIS DE PUBLICACIÓNS A Revista "Cómo lo ves?" é unha publicación de periocidade cuatrimestral, órgano de expresión do persoal de Atención Primaria da Provincia de Pontevedra así como do resto de Galicia, e está aberta á publicación de traballos de autores alleos á dita organización. A revista publicará artigos en idioma galego ou castelán. A revista publica artigos sobre temas relacionados con Atención Primaria, Saúde Pública, Administración e Xestión, así como temas lúdicos e sociais relativos á actividade do persoal de Atención Primaria da Provincia de Pontevedra Os artigos que sexan publicados na revista "¿Cómo lo ves?" poderán ser tamén publicados no futuro na versión electrónica da revista, en Internet, así como noutros formatos electrónicos (CD-ROM...) que xurdan aceptando os autores dos artigos estas e outras formas de publicación virtual ou dixital. Os traballos deberán ser inéditos e non presentarse simultaneamente noutra publicación. A responsabilidade das opinións e contidos do traballo é exclusivamente dos firmantes do mesmo. O Consello de redacción acusará recibo dos traballos cando así se solicite. A redacción non se fai respondable da perda dun manuscrito, polo que se recomenda ós autores que garden unha copia. Os autores que desexen colaborar nalgunhas das seccións da revis- ta poden enviar as súas achegas á redacción. O Consello de Redacción poderá rexeitar, suxerir cambios ou, chegado o momento, facer modificacións nos textos recibidos, limitándose só ó contido literario. PRESENTACIÓN DOS TRABALLOS: Os traballos deberán remitirse en DIN-A4, por unha soa cara cun interliñado de 1,5 puntos e un tipo de letra Arial tamaño 12. Envíe copia completa (texto e ilustracións) do artigo en soporte de papel e disquete de 3,5”, con ficheiro de texto Word 6.0 preferentemente. Os gráficos deben enviarse en orixinal (fotografía ou papel) ou escaneados en un CD (alta resolución). Para o envío dos disquetes os autores deberán ter en conta: Enviar unicamente a versión máis recente do ficheiro do artigo. Indicar claramente o nome do ficheiro. Adherir unha etiqueta na que figuren o formato e o nome do ficheiro. Os traballos deberán remitirse con carta adxunta dirixida ó Consello de Redacción: Revista "¿Cómo lo ves?". Xerencia de Atención Primaria, Rúa Rosalía de Castro s/n, 7ª planta. 36204. VIGO (Pontevedra) ou ben á dirección de correo electrónica: [email protected], solicitando a súa publicación na revista e no resumo. Cando se empregue por primeira vez unha abreviatura, esta irá precedida do termo completo ó que corresponde, salvo se se trata dunha unidade de medida común. LUIS CARREGAL RAÑÓ CENA-HOMENAJE AL JUBILADO EN A. P. HOMENAJEADOS JUBILADOS Cada año, como a cuentagotas, nos vamos enterando aquí y allá de la jubilación de algún compañero que trabajaba en Atención Primaria, algunos conocidos y otros queridos compañeros de muchos años. Seguramente para algunos sea el punto en el que se pierda el contacto con los “colegas” de toda la vida. Seguramente estos actos emotivos y de reconocimiento deberían formar parte habitual de la gestión de una empresa. El caso es que este año Ángel Martín, el Gerente, lanzó la sugerencia y entre otros el omnipresente Saturnino se sintió especialmente emocionado e inmediatamente respondió”... eso estaría muy bien Ángel”. Así que se puso en marcha la maquinaria de hacer cosas que no son habituales y Juan Lázaro, el "conseguidor", reunió todo lo necesario, incluída la típica anécdota que todos luego recuerdan: lo relativo a la elección del recuerdo que se entregaría a cada compañero homenajeado. Se escogió una figura de cerámica de Sargadelos que representa un anciano de principio de siglo y su título es “La Sabiduría”; algunos pensamos que podría ser poco adecuado para este acto pero, al final, la Sabiduría se impuso con toda la razón. La cena estuvo bien, animada divertida y emotiva; cada uno se sentó donde quiso, pero en el ángulo superior derecho del salón, se hacía notar la presencia de la familia CHARLE (Taíta incluída) con una contagiosa alegría, que explotó cuando el Dr. Charle se levantó a recibir su “Sabiduría”. En los postres, en unas palabras dirigidas por el Gerente, se animó a todos los homenajeados a seguir participando de alguna forma en la Atención Primaria, a través de su experiencia y sabiduría y por medio de la revista "¿Cómo lo ves?", como una forma de no perder todos los vínculos con los compañeros. Esta primera ocasión ha extendido la invitación a las personas que se jubilaron en los tres últimos años; de ahora en adelante este homenaje se repetirá cada dos años, de forma que incluya a las personas que se jubilen en ése período de tiempo. 20 ABELLAS PIÑEIRO, CESAR BLANCO GÓMEZ, LUISA CENDÓN QUINTEIRO, JOSE CHARLE ASEGURADO, JESÚS COUCEIRO CONSTENLA, JOSÉ MARÍA EMPARANZA GUERETA, VICTORIA FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ, J. MARGARITA GOMEZ ESTÉVEZ, RAMÓN GONZÁLEZ RODRÍGUEZ, CARLOS GRELA BETORET, MANUEL IBAÑEZ SALOU, JOSÉ MARÍA LEMA MARTÍNEZ, CASIMIRO LOIS BERNÁRDEZ, ALBERTO LÓPEZ CASTRO, DOLORES MADUEÑO FERNÁNDEZ, PEDRO OUTES RUSO, MERCEDES PEREIRA PRADA, ENRIQUE PÉREZ CONDE, CRUZ RODRÍGUEZ ALBOR, JESÚS SIERRA CALVO, ANTONIO SUAREZ GUNTÍ, ENRIQUE VÁZQUEZ FERNÁNDEZ, ANTONIO VILLAR CRUZ, JOSÉ MARÍA NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo SALÓN INTERNACIONAL DE LA SALUD BEATRIZ PIÑEIRO LAGO. Técnica de Saúde X.A.P. Pontevedra - Vigo No recinto Feira Internacional de Galicia (FIG) en Silleda, Atención Primaria de Pontevedra-Vigo, presentou un stand dentro do Salón Internacional de la Salud xunto con preto de 500 expositores. Nesta páxina amósase a documentación do noso stand, que incluía as actividades innovadoras da nosa Xerencia: - Programa de descentralización do seguimento da terapia anticoagulante oral (sintrom). - Central de chamadas. - Telemedicina. - Programas de calidade segundo o P.I.A.F.: - Melloras na accesibilidade organizativa dos centros. - Melloras no dereito á información dos usuarios (tarxetas identificativas, folletos informativos). - Melloras na comunicación interna (páxina web, publicacións). 21 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Novos Centros Inauguración do Centro de Saúde Rosalía de Castro de Vigo Coa colaboración de IRENE PAZO MANZANO Xª de Prensa da Dirección Provincial de Pontevedra Sergas. PALABRAS DO PRESIDENTE DA XUNTA Vigo, xoves, 15 de maio de 2003/18,30 h. - “Desde o Executivo da Administración autónoma non esquecemos nunca que Vigo é, hoxe en día, o mellor espello da nosa Comunidade; unha cidade cosmopolita e industrial; crisol de vida, estilos e acontecementos; exemplar espacio urbano de singular pulo, que –segundo deixou escrito José María Castroviejo- “sabe ser rumorosa colmea de traballo”. - “Por iso, consecuentemente, a Xunta de Galicia atende con particular interese a Vigo, por se atopar aquí o principal motor para o desenvolvemento do noso país, e mesmo o núcleo que irradia progreso a un renovador eixo atlántico do occidente europeo”. - “En calquera caso, unha das nosas primordiais preocupacións políticas radica en procura-la saúde e mailo benestar de tódolos cidadáns, facilitando os medios máis avanzados e eficientes para a consolidación dun sistema sanitario moderno e exemplar, capaz de solucionar –desde o nivel da Atención Primaria- a maioría dos problemas sanitarios que presenta a Comunidade”. - “En concreto, no importante centro que hoxe inauguramos investíronse uns 6 millóns de euros, dos que máis de 5,6 millóns se destinaron á construcción de obra nova, e 403.000 foron para equipamentos. E iso quere dicir, sen dúbida, que este é o Centro de Saúde ó que a rede do Sergas lle ten dedicados maiores investimentos”. - “Así mesmo, como presidente do Goberno galego, 22 compráceme ver completa a cobertura asistencial deste puxante espacio urbano, onde, ademais de contar con 14 centros de saúde no seu núcleo (dos que sete foron construídos pola Administración autónoma, desde que o INSALUD se transferiu a Galicia), estase a dar, agora, por primeira vez na historia da cidade, a construcción simultánea doutros tres Centros de Atención Primaria, que axiña entrarán en funcionamento: o que hoxe se inaugura; o que se empraza nun pavillón do Hospital Nicolás Peña; e o do casco vello, coas obras financiadas polo Consorcio da Zona Franca e o equipamento a cargo do SERGAS. Ademais cabe engadir que no Centro da Rúa de Cuba iniciáronse xa unhas reformas de tal magnitude que se poden avaliar como obras de nova planta”. - “En suma, todas estas actuacións dan testemuño do noso responsable compromiso con esta emprendedora e exemplar cidade, que cubre así, axeitadamente, as actuais necesidades do primeiro nivel asistencial, co que se facilita saúde a tódolos vigueses, mediante unha atención personalizada, xeral e gratuíta”. - “Asemade, tendo en conta o singular crecemento desta urbe, a Consellería de Sanidade anda xa a estima-las oportunas previsións, para crear novos Centros de Saúde co fin de que os vigueses sempre se sintan debidamente atendidos”. CENTRO DE SAÚDE ROSALÍA DE CASTRO O Centro de saúde Rosalía de Castro contou cun investimento de obra de 5.625.045,29 euros, ademais NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo doutros 403.317,61 euros que se destinaron a equipamento. En total, o centro dispón de 6.903 metros cadrados construídos. A comezos do mes de maio deste ano, o centro de saúde abriu as súas portas. Nunha primeira fase trasladáronse as dependencias administrativas da Atención Primaria; un total de 70 traballadores da Xerencia deste nivel asistencial, emprazada ata o momento na Rúa México de Vigo; do Servicio de Subministros (sito en Lavadores) e da Unidade Docente (no centro de saúde de Bembrive). O día 5 de maio o edificio iniciou a súa andaina como centro de saúde. O centro Rosalía de Castro dispón de área de recepción e arquivo de historias clínicas; área de toma de mostras; área infantil (con 4 consultas, sala de espera e zona de xogos); área de atención ó adulto (19 consultas para medicina de familia e enfermería); área de atención ó embarazo (1 consulta de matrona e 1 sala de educación sanitaria); e unha área de Atención Urxente e Curas, ademais de dependencias comúns como vestiarios, sala de reunións, sala de estar de persoal, despachos e almacén. Dúas das salas do cento de saúde están acondicionadas para a Unidade de Saúde Bucodental. Na actualidade e de xeito provisional, estas instalacións están sendo ocupadas por médicos de familia do centro da Rúa de Cuba. competencias á Comunidade Autónoma), ós que hai que engadir o Centro de Saúde Rosalía de Castro, inaugurado. A estes centros asistenciais sanitarios tamén hai que sumarlle: Centro de Saúde Casco Vello, neste o financiamento corre a cargo da Zona Franca e o equipamento a cargo do Sergas. Radicado no rehabilitado edificio Arte da praza da Constitución, debido ás obras do plan "Abrir Vigo ó Mar", que inclúe a demolición do antigo edificio de Sanidade Exterior onde se atopaba; o traslado e funcionamento no novo local está previsto no mes de xuño. Centro de Saúde de "Nicolás Peña", situado en pabellóns do antigo Hospital Municipal de Vigo (que fora transferido ó SERGAS e que agora recibe o nome de Nicolás Peña) que, totalmente rehabilitados, acollerán un novo equipo de profesionais a partires do mes de xuño. Ademais no Centro da Rúa de Cuba, se iniciaron xa unhas reformas, de tal magnitude que se poden avaliar como obras de nova planta. No momento actual, a asistencia sanitaria está sendo desenvolvida polos equipos sanitarios sitos na Rúa de Cuba. En total, 108 traballadores de distintas categorías profesionais (facultativos, sanitarios non facultativos e non sanitarios) prestan asistencia ós usuarios que estaban adscritos a este centro. Esta medida, de carácter provisional, ten por obxecto a realización de obras de reforma no Centro de Saúde da Rúa de Cuba. Así, durante o período que duren estas actuacións, a poboación adscrita ós médicos deste centro sanitario pasarán a ser atendidos temporalmente no edificio de Rosalía de Castro. OUTROS CENTROS Vigo contaba ata este momento con 14 centros de saúde no seu núcleo (dos que sete foron construídos polo Goberno galego desde que se transferiron as NUMERO 5 · 3ª EPOCA 23 PAGINAS M.I.R. Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Historia de un proceso Valoración del I Curso de Cuidados Paliativos Estimados compañeros, queríamos escribir este artículo para contaros la experiencia del primer curso de cuidados paliativos que hemos realizado en Pontevedra los días 3 y 4 de abril. Cómo llegamos a realizarlo y cuál fue la valoración del mismo. Comenzaremos por hacer una breve introducción acerca de los Cuidados Paliativos: La Medicina Paliativa, como especialidad, es muy reciente. Aunque los primeros Hospice aparecen en Inglaterra hacia 1890, fue en 1967 cuando Cicely Saunders creó el St. Christopher de Londres. Es a partir de este momento cuando se generaliza la práctica de la Medicina Paliativa a nivel mundial. En España las primeras unidades se crean en 1987 en Santander y Cataluña, y en 1989 se funda la unidad del Sabinal de Las Palmas. Aunque las unidades son tan recientes, el cuidado y acompañamiento del enfermo terminal ha sido y es una realidad constante de la práctica médica a lo largo de toda su historia. Ya lo había dicho Hipócrates como axioma de la práctica médica: “curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre”. La medicina paliativa es una “nueva” especialidad, que recupera actitudes fundamentales de los profesionales sanitarios. Pone un gran énfasis en los aspectos humanos de la relación entre los profesionales y el paciente y su familia. Esta relación debe primar por encima de la tecnificación excesiva y tratamientos muy complejos, especialmente cuando nuestro objetivo es la Calidad de Vida del enfermo, quedando al margen ya planteamientos curativos. Una definición de los Cuidados Paliativos aceptada y consensuada, es: “Los cuidados paliativos se basan en una concepción global, activa y viva de la terapéutica, que comprende la atención de los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales de las personas en situación de enfermedad terminal; siendo los objetivos principales el bienestar y la promoción de la dignidad y autonomía de los enfermos y de su familia, y los medios terapéuticos, el control de síntomas, el apoyo emocional y la comunicación cuando estemos delante de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento específico y con una muerte previsible a corto plazo, causada ya sea por un cáncer, SIDA o cualquier otra enfermedad crónica y progresiva.” De esta amplia definición cabe destacar el papel de la familia y el enfermo como unidad terapéutica. Una unidad que debemos tratar, acompañar y cuidar como tal. Ya que, si nos centramos en una sola parte, estaremos quedándonos muy cojos y tendremos muchos problemas a la hora de conseguir los objetivos que nos planteemos junto con el paciente. La familia es nuestro principal aliado y la primera herramienta terapéutica de la que disponemos en paliativos. Es indispensable a la hora de tratar de mantener, en la medida de lo posible, la calidad de vida del enfermo. La familia tiene una gran capacidad de dar cuidados, así como la necesidad de recibirlos por parte del equipo. No debemos apartarla y sí reconocerla y darle el papel que, en este momento evolutivo de la enfermedad, se merece. 24 AURORA GONZÁLEZ ANTONIO CASAL DAVID VAQUERIZO Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la AGAMFEC Hasta aquí, un breve apunte sobre algunos aspectos de los Cuidados Paliativos. En cuanto a los organizadores de este curso, lo primero es presentarnos. Hemos creado el grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la AGAMFEC, y este ha sido también nuestro primer curso. El grupo lo constituimos, por el momento, un médico de familia (Antonio Casal) y dos residentes de tercer año de medicina de familia y comunitaria (Aurora González y David Vaquerizo). Los tres realizamos una rotación externa en el Hospital Dr. Negrin de Las Palmas de Gran Canaria (anteriormente Hospital El Sabinal), para ampliar nuestra formación en el campo de la Medicina Paliativa. Que fuéramos a Las Palmas es en gran parte debido a uno de los tutores de familia, Fernando Facal, perteneciente al Centro de Salud de Lerez en el área Norte de la provincia de Pontevedra. Él ha sido tutor de tres de los cuatro residentes de esta provincia, que hemos rotado por esa unidad de cuidados paliativos de referencia nacional. Es una persona con amplios conocimientos en esta materia, y una gran formación humana; responsable en gran medida de habernos metido el gusanillo de los paliativos. Después de nuestro paso por esta unidad, queríamos compartir y difundir lo que habíamos aprendido. Tanto en nuestro centro de salud, como con todos los residentes y cualquiera que esté interesado por este tema. Toño Casal fue el primero en realizar unas sesiones clínicas en el C.S. de Lerez para contar su experiencia, y algunas técnicas específicas de cuidados paliativos (fundamentalmente el manejo de la vía subcutánea). A la vuelta de Aurora González (que ha sido la última en ir, por el momento) decidimos hacer este curso. Nos centramos primero en los residentes y tutores de medicina de familia. Empezamos por aquí por ser esta nuestra realidad actual, intentando no perder de vista el norte de los cuidados paliativos: el equipo multidisciplinar. Como hemos dicho por el momento somos tres, y nos hemos centrado más en la parte médica. Quizás, porque por algún sitio hay que empezar, y médicos es lo que somos y de lo que algo sabemos. Pero la función del personal de Enfermería es esencial, siendo, al menos, tan relevante como la del médico. Sin su parte, el equipo esta medio tullido, y éste es uno de los primeros huecos que queremos llenar en el grupo de trabajo. Además, también es importante la relación con otras especialidades, la psicología, el trabajo social, el acceso a los distintos servicios… son cuestiones de gran relevancia, que forman parte del día a día de los pacientes y, por lo tanto, del quehacer cotidiano de los Cuidados Paliativos. Cubrir todos estos aspectos e ir ampliando nuestro grupo de trabajo son los siguientes pasos que queremos ir dando. Así como continuar con una labor de formación que creemos muy necesaria. Para la realización de este primer curso solicitamos la colaboración del Dr. Eladio García, miembro del equipo de la unidad del Hospital Dr. Negrin. En dicha unidad, es responsable de la atención domiciliaria de los enfermos situados en el ámbito rural del norte de Las Pal- NUMERO 5 · 3ª EPOCA mas, con una experiencia de más de 10 años en este campo. Dada la amplitud del temario, y su ofrecimiento a estar presente durante toda la duración del curso, decidimos realizarlo en dos días en sesión de mañana y tarde, con las ventajas e inconvenientes que ello implicaba. El temario incluía: control de los principales síntomas por aparatos, manejo del dolor, otros tratamientos paliativos (quimioterapia, radioterapia, cirugía,…), agonía, sedación, duelo, familia y comunicación. Realizamos una convocatoria reducida, y, a pesar de las dificultades, pasaron por el curso 50 personas. La asistencia media, en las diferentes sesiones, fue de unas 40 personas. La mayoría de los asistentes fueron residentes de Medicina Familiar, de Medicina Interna y alguna otra especialidad. También hubo un grupo de adjuntos de primaria y de urgencias, así como algunas enfermeras y estudiantes de enfermería, y un par de trabajadoras sociales. La participación de todos los asistentes fue excelente, con un alto grado de implicación en todas las ponencias. En la tarde del viernes 4 pasamos una encuesta de valoración del curso. Con ella intentábamos valorar sus conocimientos y experiencias previos sobre el tema, y su apreciación del curso. Solicitábamos que valorasen del 0 al 10 cada uno de los apartados, incluyendo los distintos ponentes y que al final nos hicieran todos los comentarios que creyeran oportunos. A esta encuesta nos respondieron 30 personas. En la primera parte valorábamos sus conocimientos previos sobre el tema lo que nos dio una media de 3.9/10. A la pregunta de si habían acompañado a un enfermo en situación terminal la respuesta fue de 4.3/10. La siguiente cuestión preguntaba en que medida los cuidados paliativos forman parte de tu práctica diaria, la media fue 4.0/10. Este dato nos parece muy significativo, por la sensación de importancia que se le da a los cuidados paliativos en la práctica diaria. Por supuesto que este dato está sujeto a múltiples interpretaciones: el 40% de los pacientes es subsidiario de cuidados paliativos; la mitad de los días se trata algún paciente con enfermedad progresiva cercano a la fase terminal; quizás estos pacientes que vemos en esta situación, nos suponen una gran implicación a nivel afectivo-emocional, de manera que parecen ser mayor cantidad de pacientes de los que en realidad vemos… En la encuesta hay 5 personas en los que la implicación es realmente importante con puntuaciones de 7-8/10. Y es de destacar que todas estas personas sienten que su formación está por lo menos 2 puntos por debajo de su grado de implicación en la práctica diaria. La valoración global del curso fue de 8.2/10, y la respuesta a si el contenido del curso es aplicable a tu práctica diaria fue de 7.9/10. Respondimos a las expectativas de los asistentes en un 8.4/10. En cuanto a los medios empleados y al contenido del curso, las notas también estuvieron en el 8/10. La peor puntuación la obtuvimos en la duración del curso 7.4/10. Entendemos que esto no se debió tanto por la duración del curso en si, sino más bien por la utilización de dos mañanas y las dificultades relacionadas con el trabajo que ellas suponían. Lo tendremos en cuenta en próximas ediciones. La valoración de los ponentes fue de 8.4/10 de media entre los cinco. Por supuesto que este curso no es muestra suficiente, y no podemos más que aventurar e intuir conclusiones parciales. Pero es importante anotar que este curso no estaba acreditado, que la asistencia fue voluntaria, que el curso era muy intenso y condensado…y, por encima de todo, que la gente que participó tiene una motivación especial por este tema. Y en este contexto de alto interés, el nivel de conocimientos es de tan sólo 3.9/10. Este bajo nivel de conocimientos, junto con la valoración positiva del curso y las ganas de que se repita, nos motivan especialmente para seguir con esta labor de formación y difusión de los cuidados paliativos que apenas acabamos de iniciar. Aprovechamos para invitaros a todos a participar de cualquier iniciativa que entre todos podamos tener, y quedamos a vuestra entera disposición para cualquier cosa que gustéis. Nuevo Programa M.I.R. En el XXII Congreso de la semFyC se presentó el nuevo Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. El Programa fue aprobado por la Comisión Nacional de la Especialidad el 20 de noviembre de 2002 y ahora está siguiendo los pasos para su ratificación definitiva por parte de los Ministerios de Sanidad y Educación. La CNE confía en que pueda estar vigente para la próxima convocatoria MIR. Este nuevo programa es el tercer programa oficial y el quinto real en los 24 años de existencia de la Especialidad, lo que demuestra el dinamismo de la Medicina de Familia en España. Ha sido realizado con un alto grado de consenso, con el esfuerzo de un gran número de profesionales bajo la coordinación de la Dra. Verónica Casado, y con la participación de las unidades docentes de NUMERO 5 · 3ª EPOCA MFyC y la semFYC. La aportación más llamativa del nuevo programa es la duración de cuatro años, una vieja demanda. El Programa adapta la duración de las rotaciones a las necesidades requeridas para logra el nivel de competencia del Médico de Familia de una forma flexible e individualizada y da un mayor protagonismo a los tutores. Existen múltiples motivos que justifican la revisión y ampliación del anterior programa; al Médico de Familia se le exigen nuevas competencias así como la potenciación de áreas de conocimiento que ya le eran propias. Se están produciendo cambios demográficos caracterizados por el envejecimiento de la población y la llegada de inmigrantes. Aparecen problemas emergentes como el aumento de los individuos incapaci- SUSANA ALDECOA LANDESA Coordinadora de la U. D. de MFyC de Pontevedra tados lo que da lugar a nuevos tipos de cuidados y habilidades. Se multiplican las conductas adictivas, los trastornos adaptativos, etc. Por otra parte aumentan la exigencias de los pacientes en cuanto a calidad y cantidad de prestaciones y de la Administración en cuanto a mayor eficiencia. Se están desplazando al ámbito de la Atención Primaria las altas cada vez más precoces que exigen nuevos cuidados, algunas técnicas hasta hace poco limitadas a la Atención Especializada, y los cuidados paliativos. Existen nuevas herramientas que el profesional debe conocer a nivel de experto, principalmente la Informática. Todo esto justifica la ampliación de las rotaciones existentes y la introducción de otras nuevas. En fin, creo que este nuevo programa viene a marcar un nuevo hito en el ámbito de la Atención Primaria. El tiempo nos lo dirá. 25 PAGINAS M.I.R. Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Los sistemas de información sanitaria pasado, presente,... futuro Por el Dr. CARLOS DAVILA BRU Médico U.A.P. Baiona Desde que nos levantamos hasta que nos acostamos, los sistemas de información nos acompañan allá donde vayamos, la tarjeta del parking, las tarjetas de crédito, las tarjetas del supermercado, el ordenador PDA etc, todo depende de un sistema de información donde figuran todos nuestros datos, edad, dirección, teléfono, sexo, preferencias, etc, todo registrado en una base de datos, que nosotros mismos nos encargamos de ir distribuyendo diariamente. Hoy nadie pensaría en que cada vez que necesitáramos dinero en efectivo tuviésemos que buscar un banco abierto y esperar una larga cola, para que alguien nos atendiera a través de una ventanilla. El avance tecnológico hace que las tareas sean más rápidas y sencillas, para bien o para mal, del mismo modo la información sanitaria avanza en este sentido, con la misión de ayudar a los profesionales a tomar las decisiones más adecuadas en sus actuaciones individuales y comunitarias. La actuación médica siempre fue entendida como una actividad eminentemente individual, pero aún así, se entendía la necesidad de tener un registro de datos que facilitaran sus actuaciones, existen datos históricos que demuestran esta preocupación, así se conserva el documento médico más antigüo, una receta médica en una tablilla de arcilla de la civilización sumeria del año 4000 A.C. Sin embargo la revolución de los registros médicos, se da en fechas relativamente recientes, concretamente en 1897, fue Williams Farr el que propuso la concatenación de los registros sanitarios sobre un paciente; nació así la historia cínica. En el año 1978 el Real Colegio de Médicos Generales de Inglaterra reconoce la potencialidad de los ordenadores en Atención Primaria, pero siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de los profesionales para la utilización de éstos recursos. La historia clínica aporta sobre todo: Gran capacidad de almacenamiento de datos y sirven como instrumento epidemiológico en la planificación asistencial. Garantía de la continuidad asistencial Sirve como fuente de información de la calidad asistencial, mediante la realización de auditorias. Validez como instrumento legal Pero la historia clínica informatizada aporta además: Legibilidad Fiabilidad Flexibilidad Seguridad de información Codificación de los datos que favorecen la investigación y control de calidad. Mayor rapidez en la recogida de los datos, entre otras. Para conseguir una adecuada coordinación de los Sistemas de Información Sanitaria, es fundamental una unificación en la Posteriormente se fueron adoptando diferentes sistemas de registro (tarjetas-resumen con distintivos de Walford en 1955, métodos de registro familiar en 1956 de Beckett y Maybin etc) hasta llegar a la HCOP (Historia clínica orientada por problemas) que tuvo su auge en los años 70, sobre todo en la medicina hospitalaria. 26 NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo recogida y almacenamiento de los datos. Se utilizó inicialmente el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), pero resultó un instrumento de trabajo muy engorroso, posteriormente en 1979 la WONCA (World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations of Genetral Practitioners/Family Physicians) elaboró el CISAP-2 (Clasificación Internacional de Problemas de salud en Atención Primaria), más breve, sencilla y compatible con el CIE. Número de países en los que se utilizan los diversos sistemas de nomenclatura y codificación en atención primaria; CIE-9, Clasificación Internacional de Enfermedades. SNOMED, Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine; CIAP, Clasificación internacional de Atención Primaria; ULMS, Unified Medical Language System; CIPSAP, Clasificación Internacional de Problemas de Salud de Atención Primaria (Wilson y Purves, 1996) podemos llevar en un bolsillo, no han pasado tantos años, y es por ello que el futuro nos ofrecerá grandes avances tecnológicos y grandes posibilidades. Hasta hace pocos años parecería ciencia ficción la telemedicina, o la utilización de los PDA (ordenadores de mano) en la cabecera del enfermo. La capacidad tecnológica ya no constituye una barrera para disponer de sistemas de información efectivos, no existen ya barreras para conseguir una transferencia de información rápida y precisa, conservado las normas de seguridad y confidencialidad, el reto futuro estará en decidir que datos incluir para preservar la privacidad. Es importante destacar también el papel de la tarjeta electrónica, que permite acumular información acerca del paciente, y que ésta pueda utilizarse donde éste vaya. Los problemas surgen a la hora de la unificación de sistemas y modelos dentro de nuestro país, pues todavía trabajamos con diversidad de modelos en las distintas Comunidades Autónomas, ni que decir tiene la complejidad de una futura tarjeta sanitaria Europea. La informática está en continua renovación y avance, ofreciéndonos día a día nuevas posibilidades, desde aquél primer ordenador que ocupaba una habitación en toda su extensión, hasta el día de hoy en el que lo NUMERO 5 · 3ª EPOCA Es probable que en un futuro próximo, las historias clínicas informatizadas sustituyan totalmente a las escritas a mano, mejorando la coordinación, potenciando la productividad de los profesionales y disminuyendo los costes administrativos. La transferencia de información sanitaria de forma instantánea entre consultas, centros hospitalarios, o incluso entre países, puede ser ya una realidad encontrándonos como único límite las barreras legales y culturales.JUSTIFICACIÓN: 27 ENFERMERÍA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Reducción del hábito tabáquico en el personal sanitario Se observa una problemática en una población determinada y accesible relativo al consumo de un hábito tóxico excesivo (55-60% de la población sanitaria), situado por encima de la media poblacional. Esta situación influye negativamente en el aprendizaje modelado profesional-paciente en la desintoxicación de este hábito, a largo plazo disminuiría el número de muertes por patología relativa al consumo de esta sustancia, y a su vez serviría de modelo a la población no sanitaria. Aumento creciente del rechazo social hacia este hábito. Autores: Iván Cameselle Fernández Vanesa López Rodríguez César Nieto Bernárdez José Antonio Lago Romero Nicolás Paz Alvarez Ana M. Carballo González Pablo Guimarey Rodríguez. Alumnos de 3º de la Escuela Universitaria de Enfermería. Meixoeiro-SERGAS recaídas son habituales y que no significan un retroceso en un intento de dejar el hábito Felicitarlo si supera una recaída Aprender a reconocer situaciones que puedan ser susceptibles de una recaída. Disponer de métodos y mecanismos para afrontar una recaída. RECURSOS: 1. Humanos OBJETIVOS: Objetivo de salud: Reducir el hábito tabáquico directamente en la población sanitaria e indirectamente en la población restante como consecuencia del aprendizaje modelado. Concienciarlos de su importante papel modélico, educador, social y asistencial en la prevención del tabaquismo. Objetivos educativos: 1. Conseguir que el fumador identifique el tabaco cómo un problema y desee solucionarlo. Identificar las consecuencias negativas del consumo de tabaco Se reconocerán a largo y corto plazo los beneficios de abandonar el hábito. 2. Controlarse en situaciones de ansiedad. El personal aprenderá a reconocer situaciones de ansiedad. Considerará y reconocerá este tipo de situaciones estresantes como habituales Conocerá técnicas y métodos para reducir la ansiedad. Aprenderá a identificar signos y síntomas propios de una situación estresante. Controlarse e identificar situaciones sociales que comprometan sus intentos de dejar de fumar. 3. Aprender a reconocer, interpretar y superar las recaídas. Se advertirá que dejar de fumar no es fácil, que las 28 Personal sanitario y social para impartir los cursos. (Recomendable que no fumen y preferiblemente que lo hayan dejado, siempre y cuando conserven una actitud docente y educadora aceptable, por haber pasado por una relación práctica con esta situación). 2. Materiales Material audiovisual, carteles informativos, revistas dispuestas a anunciar el programa, local donde impartir las clases (preferiblemente el local de actos o sala de reuniones de la institución donde se lleve a cabo el programa)... VÍNCULOS: grado de implicación presumiblemente alto nivel de formación elevado (conocimientos exhaustivos relativo al consumo problemática social y de salud del tabaco) presupuestos (buscar patrocinadores, pedir subvenciones a los organismos competentes. Existencia de Programa de Vida Sen Tabaco.) Horario y estilo de trabajo a convenir con los formadores y el grupo que participa en el programa (Incluso varias clases sobre el mismo tema en distintos turnos, para facilitar el seguimiento) METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN: a) Captación de profesionales para dar el curso, y de gente para acudir al curso mediante: NUMERO 5 · 3ª EPOCA ENFERMERÍA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Captación de Profesionales: Hablar con los profesionales del centro(por servicios o niveles de organización) y estudiar quien está interesado en participar. Captación de asistentes: estudiar desde los distintos servicios o niveles de organización los profesionales interesados en dejar de fumar o que tiene necesidad de llevar esto a cabo, y elegir los que a priori se muestren más decididos, mediante una encuesta (por internet, personalizada..) o algún otro método. tro del marco motivador). consejos para dejar de fumar. técnicas de relajación. como actuar ante recaída. charlas y vídeos durante las reuniones (apoyo con medios audiovisuales). Metodología de evaluación (encuestas de objetivos logrados, etc...) b) Estrategias: Estrategia educativa bidireccional participativa. Intervenciones grupales. Formar grupos en torno a la necesidad o deseo anterior de dejar el consumo de tabaco, y agrupar en un grupo a los más motivados en principio (los que se lo hallan planteado con anterioridad y el resto en otro grupo) TIEMPO A UTILIZAR: c) bases de la intervención: Personal de enfermería para dar las clases (en un número en torno a 2). Importante que preparen las sesiones conjuntamente para evitar solapamientos e interferencias. encuesta (elaboración de una encuesta que de forma concisa resuma el tiempo que el posible participante lleva fumando, número de cigarrillos/día, etc, e imprescindiblemente que informe acerca de los intentos de dejar de fumar, por ser necesario que en caso de que así se requiera se formarían los grupos en torno a esta decisión) captación información previa formación de grupos contenido (elaboración de un contenido a impartir en las clases) impartir clases (en torno a los objetivos) a modo de exposición divulgativa. evaluar mediante encuesta y entrevista con los participantes la eficacia del plan. CONTENIDOS: Explicar al grupo los objetivos y el motivo de la realización del programa, así como los beneficios que obtendrán. 1 mes con 2 clases por semana, de duración 45 minutos como máximo por clase; 10-15 alumnos. DISTRIBUCIÓN DE LAS RESPONSABILIDADES: 1 médico para realizar una introducción sobre patologías relativo al consumo tabaco y sustancias componentes del mismo, así como apoyo farmacológico a lo largo del Programa. 1 psicólogo como apoyo ante recaídas, situaciones que desborden al participante... (ya sea a nivel individual y colectivo). EVALUACIÓN: Pasar una encuesta de valoración del programa a los participantes a los 6 meses y otra al año para averiguar la prevalencia del hábito entre los participantes. Pasar un cuestionario con preguntas abiertas para evaluar las deficiencias o dificultades del programa desde el punto de vista del participante. enfermedades relativo al consumo el tabaco. explicar las sustancias que contiene el tabaco (adictivas, cancerígenas...) beneficios a corto y largo plazo de dejar de fumar (den- NUMERO 5 · 3ª EPOCA 29 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Horror-óscopo POR EL HIJO DE NOSTRADAMUS Hemos recibido varias peticiones para conocer la identidad de nuestro astrólogo, no sabemos muy bien si para felicitarlo por lo certero de sus predicciones o por lo contrario; como él mismo reconoce no saber muy bien quien es, de donde viene y a donde va y en aras de su integridad física, mantendremos el secreto del seudónimo, sin desvelar su nombre, preservando su anonimato. Como siempre iremos al grano, sin entretenernos con la paja. En los próximos meses asistiremos a un espectáculo indescriptible (o dos, si tal es el número de partidos que veamos del galáctico Real Madrid); a saber: - Tocará la Lotería en Atención Primaria, ... ¿o tal vez.... atención: primero para que toque la Lotería hay que comprarla?; bueno una de las dos cosas, .... o ambas, bueno no se ve nada claro.... ¡malditas gafas culo de vaso!. - La Pantoja se echa novio, o más bien lo echa de casa, ¡Ay, no sé, bueno, seguro que es algo parecido!. - Gran subidón de la bolsa en junio, antes de caer en picado con, aproximadamente, unos 10 puntos de sutura. - Una Silla se quedará vacía en julio, antes de ser ocupada por una nueva persona y no acertamos a ver si es la de un cargo próximo, lejano, alto o bajo; solo vemos humo.... (las gafas, las gafas, estas gafas,..). - Por fin una mujer candidata a la presidencia 30 del Gobierno (¿o era la Xunta quizás...?); ganará su candidatura en una reunión o congreso de su partido (¿o era entero,...?). - Este verano, como es habitual, nos abandonarán varios actores de reconocida fama y renombre: serán 2 americanos, un inglés y un español; no damos los nombres por respeto y porque resultan difíciles de leer, sobre todo los extranjeros. - Un conocido programa de la tele acabará como el rosario de la aurora a piñas, tortas y demandas, obteniendo a cambio una alta audiencia (puede ser en la 3, la 5 o la primera). - Una pequeña catástrofe: Una fuerte tormenta afectará a gran parte de la cosecha de uva (no está claro si de Rías Baixas o Somontano, ni tampoco si a toda o a parte de ella). El vino aparte de subirse a la cabeza, subirá más y se pondrá por las nubes. - Diez personas quemadas en nuestra provincia a finales de junio, no sabemos si el queme es profesional o debido a las Hogueras de San Juan. NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo ¿Conoces los P.D.A? Por ANTONIO MERINO de DIOS Coordinador U. D. MFyC de Vigo INTRODUCCION Cuando me propuse escribir este articulo traté mentalmente de no dejarme llevar en mis comentarios por la “adicción” que poseo por el mundo tecnológico en general y por estos dispositivos en particular; no trato de realizar una exposición exhaustiva acerca de los pormenores tecnológicos (espero no aburrirte con rom, rams, procesadores etc…) que poco suelen importar a la mayoría de las personas; trataré en cambio de dar unas breves pinceladas acerca de la utilidad de estos dispositivos para las personas. Espero haberlo logrado. ¿Qué entendemos por PDA? Los PDA son por definición asistentes personales digitales (Personal Digital Assistant). Quizás la manera más grafica de describirlos seria como ordenadores personales de bolsillo (OPB), es decir, pequeños ordenadores personales que pueden ser transportados fácilmente debido a su reducido tamaño, en general menor al de una cartera con un peso aproximado según los diferentes modelos de entre 120 a 260 grs. El tamaño y sus problemas asociados (escasa memoria, imposibilidad de incluir ciertos dispositivos, pantallas de pequeño tamaño, ausencia de teclado convencional) hacen necesario que los PDA cuenten con una elevada capacidad de conexión con otros dispositivos y aparatos electrónicos (PC de sobremesa, portátiles, impresoras, cámaras de fotos, teléfonos móviles, etc.) mediante, por ejemplo, puertos de infrarrojos, tarjetas de conexión a redes inalámbricas (wireless), etc. El tamaño condiciona la ausencia de teclado convencional y la presencia de pantallas de reducido tamaño. La introducción de datos se realiza mediante la pantalla táctil empleando un puntero sobre un teclado “virtual” o escribiendo directamente sobre ella mediante letras comprensibles por el pda (se emplean letras con trazos similares a los de nuestro alfabeto pero con algunas modificaciones que es preciso aprender para ser entendidos). Las pantallas actuales subsanan las carencias mediante el aumento de resolución de las mismas y el empleo del color. Los PDAS disponen de las llamadas “ranuras de expansión” que permite su ampliación con un teclado con- NUMERO 5 · 3ª EPOCA vencional, por ejemplo, tarjetas para ampliar la memoria de almacenamiento de datos (textos, videos, música, fotografías…..) y un sinfín de multitud de accesorios algunos de ellos de gran utilidad como localizadores gps, cámaras fotográficas digitales, “chaquetas” que convertirán nuestro dispositivo en teléfonos móviles, conversores del PDA en mando a distancia universal programable, tarjetas de comunicación inalámbrica (wireless, bluethooth etc..) tarjetas de red, electrocardiógrafo, pulsímetros discos duros etc.. Básicamente encontramos PDAS pertenecientes a dos familias: Los dispositivos de la familia Palm (Palm, Handspring, Sony, Kyocera y Samsung) y los denominados Pocket pc (Hp, Toshiba, Dell, Casio, Nec), distinguiéndose fundamentalmente por el sistema operativo incorporado (en el primer caso es el sistema propietario de Palm y en el segundo la versión Windows para estos dispositivos denominada Pocket pc 2002 en su ultima versión). También encontraremos diferencias en cuanto al tipo de procesador utilizado en ambas familias. Los PDA-Palm fuero los primeros en copar el mercado y disponen en la actualidad de un mayor numero de aplicaciones disponibles, desarrolladas para ellos diferencia con respecto a los PDA-Pocket PC que es aún más patente en los programas específicos para el mundo sanitario donde los palm son, hoy por hoy, los indiscutibles reyes. Los Pocket pc, con su sistema operativo, apuestan por su atractiva cara de presentación: el sistema operativo recuerda a la última versión de Windows (Windows Xp) por lo que la facilidad de aprendizaje está garantizada en los usuarios de esta plataforma para PC. Ambas familias vienen equipadas de serie con aplicaciones tales como grabadoras de voz, gestión de contactos, agenda, control de tareas, notas a las que suelen añadirse versiones reducidas de procesadores de texto (Word etc..), hojas de cálculo, presentaciones, reproductores multimedia (que permiten reproducir música en diferentes formatos digitales), calculadora etc. El sistema operativo proporciona además las herramientas necesarias para configurar adecuadamente el dispositivo, ajustar la pantalla táctil, establecer el modo de ahorro de 31 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo energía, transferir ficheros al PC de sobremesa, conectarse a Internet a través de una tarjeta módem (convenientemente introducida en una ranura de expansión) para poder navegar, chatear, manejar el correo electrónico y un largo etc. Empleando las múltiples utilidades diseñadas para cargarse en la memoria RAM, podremos realizar tantas actividades como pueda llegar a alcanzar nuestra imaginación. Muchas de estas aplicaciones son gratuítas (freeware) y pueden descargarse de Internet; podremos con ellas utilizar el PDA como reproductor de música en MP3, visualizar nuestras fotos, reproducir películas, …. podremos convertir nuestro PDA en un mando a distancia universal o en una calculadora científica; o si nos es de utilidad, transformarlo en un fabuloso callejero o mapa de carreteras, que nos informe con la ayuda de una tarjeta de expansión GPS de la posición en que nos encontramos o de la mejor ruta a seguir. Usaremos nuestro PDA para leer libros en formato electrónico o bajarnos de internet la última versión de nuestro diario electrónico sanitario preferido, jugar con la gran cantidad de juegos disponibles, usarla como traductor o diccionario de idiomas, etc, etc. ¿Aún te preguntas para que puedes utilizar este “aparato”? quizás te interese conocer algunas de las utilidades del PDA en el ámbito sanitario. En nuestro entorno laboral, la introducción de los PDAs está siendo progresiva, sufriendo un gran aumento en los últimos años. Se calcula que en USA en el año 2004-2005 la mitad de los facultativos usarán estos dispositivos en su práctica clínica; en España se han puesto en marcha algunas iniciativas institucionales que conllevan el uso del PDA aplicado a la gestión de la historia de enfermería en el ámbito sanitario. También han surgido iniciativas que integran los PDAs con las redes de comunicación inalámbricas (WIRELESS) para la gestión de toda la información generada en el hospital susceptible de digitalización (Hospital Cardiológico de Indianápolis). Fuera de estas iniciativas “a gran escala” podemos decir que en la actualidad, los recursos empleados en el mundo sanitario en soporte PDA son múltiples: Uso para la gestión y consulta de literatura medica (Manual Merck, Harrison etc…), guías de práctica clínica, vademécum, farmacopeas, diarios electrónicos, recursos de medicina basada en pruebas, consejos para los pacientes etc.… y todo lo inimaginable en cuanto a la gestión de documentos incluyendo fotografías, vídeos, historias clínicas, ... eso si, todo de forma rápida y fácilmente almacenable y transportable. Empleo de sistemas de apoyo al diagnostico tales como asistentes al diagnóstico partiendo de síntomas y signos clínicos, algoritmos diagnósticos, escalas de valoración, “ calculadoras” médicas, protocolos etc..Podremos elaborar nuestros propios documentos de apoyo a la consulta en el pc de casa en formatos conocidos como PDF, Word y en otros menos conocidos pero tremendamente útiles como "Isilo", para su posterior cómodo traslado y consulta en el lugar de trabajo. 32 Utilidad en el control de nuestros pacientes mediante la revisión de los datos relevantes de la historia clínica y la prescripción farmacéutica. Por su tamaño estos dispositivos se convertirán en aliados muy útiles para la adquisición de datos a pie de cama o en el domicilio del paciente, pudiéndose posteriormente sincronizar con los datos almacenados en la historia clínica general. También resultan de gran utilidad las bases de datos que facilitan el seguimiento del paciente, tanto aquellas usadas por el propio paciente para su autocontrol (control de glucemias, TA, etc.) como muchas otras utilizadas por el médico para control y seguimiento de sus pacientes. Existen dispositivos de expansión y programas que permiten convertir al PDA en electrocardiógrafo mediante el cual el paciente correctamente entrenado pueda enviar sus ECG al centro sanitario. En fin, las aplicaciones sanitarias de estos dispositivos son innumerables y aumentan mes a mes, de muchas de ellas podremos obtener versiones limitadas de evaluación y otras incluso son gratuítas. Las comentadas distancias entre aplicaciones para Palm y Pocket pc se reducen día a día con lo que es previsible una pronta aproximación de ambas plataformas en este sentido. A pesar de todo existen en el ámbito sanitario reticencias al empleo de estos tipos de dispositivos en parte derivadas del coste de los mismos, el escaso contacto, en general, del personal sanitario con las nuevas tecnologías, la falsa sensación de deshumanización tecnológica, la falta de formación en el manejo de estos dispositivos, entre otras. Como ya comentamos, la mejora de las pantallas, incluyendo el perfeccionamiento de los sistemas de reconocimiento de la escritura, asi como el aumento de las posibilidades de expansión mediante el uso de diferentes modelos de tarjetas (PCMCIA, PC CARD, COMPACT Flash, Memory sticks, etc) con diferentes funcionalidades, y la integración de estos dispositivos con otros dispositivos y tecnologías electrónicas (teléfonos móviles, comunicaciones inalámbricas etc.) terminarán por romper algunas de las reticencias a su uso mejorando la adaptación del usuario. WEBS relacionadas con el artículo www.microsoft.com/Spain/pocketpc www.todopocketpc.com www.pcdemano.com www.mipcdebolsillo.com (cuenta con un interesante foro de discusión específico para el entorno sanitario) www.Skyscape.com www.medicalpocketpc.com www.handheldmed.com www.geocities.com/palmlalleva/mi.html www.isilo.com http://masef.free.fr/freewares/freewares.htm NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Libr os’ ’ Recomendados GALICIA SECRETA LA AUTÉNTICA FEICIDAD Autor: TOMÉ MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Editorial: EDICIONES CORONA BOREALIS. MADRID 2003. ISBN: 84-95645-12-2 Autor: MARTÍN E.P. SELIGMAN Editorial: VERGARA. BARCELONA 2003 ISBN: 84-6666-1148-7 Lo que ya te imaginabas, incluso lo que no, aparece en este libro. Cuestiones conocidas y menos desconocidas, e incluso desconocidas sobre nuestra mágica Historia; desde la Prehistoria y los petroglifos a los menciñeiros actuales, el recorrido es amplio y la información abundante; se añaden algunas ilustraciones (lástima, que sean en blanco y negro). Sí, Sí es SELIGMAN, con mayúsculas, el autor de este grueso y a la vez liviano libro; es el mismo de la Indefensión aprendida, que relacionaba la Depresión, el optimismo, el pesimismo y el aprendizaje; el de aquéllos famosos experimentos en los que los perros no emitían respuestas ante la falta de control. ¿Qué hay de nuevo viejo?. Parece que con los años el Dr. Seligman ha dejado de tener interés en la Psicología Clásica (de la cual ha formado parte), para mostrarnos una cara más humana, para enseñarnos a reconocer nuestras potencialidades y ¿por qué no? a ser "felices". Recomendado para todos, especialmente los que no nos conformamos sólo con sufrir. Páginas web Para los amantes de los misterios muy misteriosos y para todos los que somos de aquí. NUMERO 5 · 3ª EPOCA Navegando polo ciberespacio virtual de Internet ato- 1º lavozdegalicia.es (5.546) pamos: 2º xunta (8.880) 3º usc.es (23.614) 4º caixagalicia.es (26.302) Na páxina www.alexa.com do grupo Amazon pódese 5º farodevigo.es (27.278) consultar o tráfico que recibe calquera páxina e indi- 6º mundo-r.com (29.572) ca o posto que ocupa no tráfico mundial. 7º fiestras.com 29.726) Velaí as dez primeiras de Galicia e o seu posto mun- 8º elcorreogallego.es (30.824) 9º uvigo.es AS WEBS MAIS VISITADAS: dial (entre paréntese). 10º udc.es (33.190) (33.348) 33 Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo TRABALENGUAS, efranes, y adivinanzas R REFRANEIRO Fame e afectos Medo Vicio A alforxa do pobre con todo pode O medo garda a viña e non quen a vendima A cabra, co vicio, dá cos cornos no cu. Á boa fame non hai pan duro O que mal vive, o medo o persigue A fame desperta o inxenio A malas ceas e a malos almorzos, encóllense as tripas e alárganse os pescozos. O que ten cu de estopa sempre pensa que llo queiman Onde non hai medo non hai vergoña O que non fuma nin bebe viño, lévallo o demo por outro camiño. O vicio trae o fornicio Vezo collerás que despois non quitarás O vezo malo chama necesidade ó que é regalo. TRABALENGUAS Jaca blanca, jaca negra, luna roja, capa blanca; ojos negros, labios rojos, jaca negra, jaca blanca. Fadrique dijo a Manrique. “Fábricas fraudulentas van a pique”. A lo que respostó Manrique: “He invertido los fondos de Fadrique” Me han dicho un dicho que dicen que he dicho yo. Ese dicho está mal dicho, pues si yo lo hubiera dicho estaría mejor dicho, que ese dicho que dicen que algún dia dije yo. Nunca nuce he tenido nuca nunca tendré Suave sosería soberano socarrón, sacúdese sus socarronerías sin sabrosa razón. ADIVINANZAS Lo contrario de un hombre soy, él se mueve, yo estoy quieto; él tiene los pies abajo y yo arriba, él tiene la cabeza arriba y yo abajo la tengo... con vida Por los campos se pasea un campesino, tiene barbas y no tiene brazos, tiene cabeza y grande pero no tiene pies. Es verde tanto como el peejil; También es blanca, sin ser de papel. Es roja y no es azafrán, no es una casa y dispone de compartimentos. ¿qué cosa es...? Una casa alta de buen parecer que no hay carpintero que la sepa hacer... SOLUCIÓNS AS ADIVIÑANZAS DO NÚMERO ANTERIOR: nº 1 O ANO 34 nº 2 O VENTO nº 3 O CALENDARIO nº 4 O TEMPO Respostas no próximo número da revista NUMERO 5 · 3ª EPOCA Atenci n Primaria Pontevedra e Vigo Humor El jefe le dice al empleado: ¡No sé lo que haríamos sin usted en esta empresa, pero vamos a probarlo! - ¿Qué tal te va en la Academia de Buenos Modales, Alfonso? - De puta madre, tío. ¡Hace 17 años que estoy casado, y todavía quiero a la misma mujer!, ¿no es maravilloso? Sí,...pero... ¡Ojalá que tu esposa no se entere nunca! - Doctor, vengo a que me reconozca. - Pues ahora no caigo... Pedrito, muy serio, anuncia a sus padres: - Me voy de caza. - Pero,.. ¿cómo?, ¿Sin escopeta? - No, me voy de caza para ziempre. Era un tío tan guarro, tan guarro, que se lavó las manos y se encontró un reloj. Ayúdeme doctor sufro de amnesia, todo se me olvida muy rápido. ¿Y desde cuando sufre ese malestar? ¿Cómo?, ¿Cuál malestar? Era un bebé tan feo, pero tan feo, que cuando nació el doctor dijo: "tírenlo al aire, si vuela es murciélago". ¿Qué es telepatía? Un televisor pá la hermana de mi papá. Era un hombre tan y tan grande que tropezó el Lunes y cayó el Martes. Le dice la viejecita al médico que acaba de reconocerla. - Entonces, .... ¿qué me ha dicho, doctor? ¿Piscis o Capricornio? - Cáncer, señora, cáncer... Mi hijo, en su nuevo trabajo, se encuentra cómo pez en el agua. - ¿Qué hace? - Nada. - Mi abogado, el pobre, acabó en el manicomio. - ¿Ah sí? ¿Qué le pasó? - Perdió el juicio. - He ido al médico y me ha quitado el güisqui, el tabaco y las drogas. - ¡Pero bueno!, ¿tu vienes del médico o de la aduana? ¿Citas o incitas? Siempre hay un poco de locura en el amor, pero siempre hay un poco de razón en la locura Friedrich Nietzsche Amor no es mirarse el uno al otro, sino mirar los dos en la misma dirección. Antoine de Saint Exupéry No hay caminos para la paz; la paz es el camino. Mahatma Ganghi Cuando el trabajo no constituye una diversión, hay que trabajar lo indecible para divertirse. Enrique Jardiel Poncela La potencia intelectual de un hombre se mide por la dosis de humor que es capaz de utilizar. Friedrich Nietzsche NUMERO 5 · 3ª EPOCA En un barco, le preguntan a un marinero: - ¿Donde está el capitán? - Por babor. - Vale. Por babor, ¿dónde está el capitán? - Hola Buenas. ¿Me da un billete de Metro? - ¡Hombre! ¡Tan grandes, tan grandes, no tenemos! - Doctor, doctor que tal ha ido el parto? - Bueno todo muy bien, pero a su hijo le hemos tenido que poner oxígeno. - ¿Oxígeno? Con la ilusión que a mi me hacía ponerle Federico, como mi padre. - Doctor, doctor, que mi hijo se ha comido una ficha de parchís! - ¡Pues que cuente veinte! - Doctor, doctor, que me ha dado una patada un camello - ¿Dónde? - En el Sáhara. - Cariño, dime algo con Amor. - ¿AMORFA? En un puesto del rastro un vendedor de sillas: - ¿Cuanto cuestan? - "Mil sitisientas" - ¿Y si no me siento? La fuente de todas las miserias para el hombre no es la muerte, sino el el miedo a la muerte. Epicteto No quiero alcanzar la inmortalidad mediante mi trabajo, sino simplemente no muriendo. Woody Allen Envejecer es el único medio de vivir mucho tiempo. Daniel-Françoise Auber La vida humana eterna sería insoportable. José Ortega y Gasset No sé como será la tercera guerra mundial, sólo sé que la cuarta será con piedras y lanzas. Albert Einstein Lo más incomprensible acerca de este mundo es que es comprensible. Albert Einstein La duda es uno de los nombres de la inteligencia Jorge Luis Borges 35
