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PSICOSIS EPILÉPTICAS: A PROPÓSITO DE UN CASO
Leticia Cobo Calvo; María Eugenia Sáez Roche; Berta Elsa Pinilla Santos; Virginia González Mateos;
Ainara Frade Ciudad; Romina Vanesa Pastorelli; Laura Bezos Saldaña; Sara María Bañón González;
Ariel Fernando Pose Cabarcos; Haydee Tamara Padrón García
Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid.
[email protected]
RESUMEN:
La epilepsia es uno de los principales trastornos neurológicos, con una prevalencia de
aproximadamente el 1% de la población. Entre los pacientes epilépticos hay una alta prevalencia de
síntomas psiquiátricos, siendo los más comunes la ansiedad (50%), la depresión (10%), las
alteraciones en la personalidad, alteraciones conductuales y cuadros psicóticos (7%). Estos cuadros
psicóticos se presentan de dos maneras diferentes: de forma aguda en relación temporal con las
crisis o los cambios y/o retirada de tratamiento y de forma intermitente o permanente. Estos
síntomas psicóticos suelen durar varios días y presentar unas características clínicas no constantes.
Algunos factores de riesgo son el sexo femenino, evidencia de lesiones mediante pruebas de
imagen, historia de status epiléptico, epilepsia del lóbulo temporal, pobre respuesta al tratamiento,
etc. Otra característica es que el tratamiento antipsicótico tiene el riesgo de desencadenar nuevas
crisis, ya que los neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo. Además, en la mayoría de los
casos la psicosis contraindica la cirugía y no se ve modificada por ella. Se presenta el caso de un
varón de 27 años en estudio por neurología por epilepsia que presenta de manera brusca ideación
delirante de tipo paranoide, megalomaniaca y místico-religiosa y cuadro de alucinaciones auditivas.
Previamente en tratamiento con levetiracetam que el paciente retira por decisión propia unos meses
antes del cuadro psicótico actual. Este caso es representativo de patología psiquiátrica en pacientes
con enfermedades orgánicas de base y de la importancia de un tratamiento correcto y un enfoque
multidisciplinar.
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Introducción:
La epilepsia es el trastorno neurológico más frecuente, después de las cefaleas. Afecta,
aproximadamente, al 1% de la población mundial.
Los pacientes epilépticos presentan una morbilidad incrementada con respecto a la población sana
por iatrogenia farmacológica y por los accidentes sufridos durante las crisis. También presentan una
mortalidad ligeramente superior, en este caso más relacionada con la causa de la epilepsia en sí que
por los posibles accidentes.
Los pacientes epilépticos presentan, además, una gran comorbilidad con síntomas psiquiátricos, por
lo que es de interés conocer las características de estos síntomas en este tipo de pacientes,
centrándonos especialmente en síntomas psicóticos.
Objetivos: Exponer, a propósito de un caso clínico, las características de las psicosis epilépticas.
Material y método:
Caso clínico: varón, de 27 años, que es traído al servicio de urgencias, presentando ideación
delirante y alucinaciones auditivas.
Como antecedentes personales somáticos de interés, presenta una epilepsia en actual estudio por
neurología (y en tratamiento con levetiracetam, que el paciente ha decidido retirar por voluntad
propia unos meses antes del cuadro).
El paciente no presenta antecedentes familiares de interés y asegura no consumir ningún tipo de
tóxicos.
El paciente está consciente y orientado en las 3 esferas. Presenta una ideación delirante
autorreferencial y de perjuicio (“tengo sospechas de que quieren hacerme algo malo”), y místicoreligiosa (“los que tienen un espíritu resucitado no pueden comer carne ni melocotón”; “dios
controla el campo magnético y yo lo siento”; “el 25/05/2142 será la resurrección final”). También
presenta alucinaciones auditivas en forma de voces comentadoras e imperativas (“a veces son de
hombre y otras de mujer”; “me maldicen y me ordenan cosas”). No presenta angustia psicótica.
La electrogénesis cerebral del sueño no-REM muestra la existencia de algunas anomalías
generalizadas epileptiformes intercríticas (paroxismos de ondas agudas y ondas lentas).
El resto de pruebas complementarias, sin alteraciones significativas.
Discusión/conclusiones:
Es conocida la relación entre síntomas psiquiátricos y epilepsia desde el sigo XIX, aunque aún hoy
en día hay muchos aspectos controvertidos y no ha sido completamente explicada la relación entre
ambas patologías.
Dentro de los pacientes epilépticos, la prevalencia de síntomas psiquiátricos es alta, por ejemplo,
aparecen alteraciones cognitivas hasta en un 20%, ansiedad en torno a un 50%, trastorno depresivo
hasta en un 10%, cuadros psicóticos hasta en un 7% y alteraciones de la personalidad hasta en un
20% (muy característica la viscosidad afectiva).
Hay diversos factores de riesgo para presentar síntomas psicóticos padeciendo una epilepsia, como
por ejemplo, el inicio de la epilepsia en la edad infantil, tratamiento con múltiples fármacos o la
resistencia a ellos, historia de status epiléptico, alteraciones neurológicas, numerosos años de
evolución, alteraciones anatómicas visualizadas mediante pruebas de imagen…
Para su diagnóstico se necesitan los dos diagnósticos por separado.
En la CIE-10 se incluyen dentro de “F06: Otros trastornos mentales debidos a lesión, disfunción
cerebral o a enfermedad somática”
Son los trastornos mentales causados por alteraciones cerebrales debidas a enfermedad cerebral
primaria, a enfermedad sistémica o de otra naturaleza que afecta secundariamente al cerebro o a
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una sustancia tóxica exógena (excluyendo el alcohol y las sustancias psicotropas clasificados en
F10-F19). Sus rasgos clínicos no permiten por sí mismos hacer un diagnóstico de presunción de un
trastorno mental orgánico y sus manifestaciones clínicas se parecen o son idénticas a aquellas de los
trastornos no considerados como "orgánicos" en el sentido específico.
-Pautas para el diagnóstico
a) Evidencia de una enfermedad, lesión o disfunción cerebral o de una enfermedad sistémica
de las que pueden acompañarse de uno de los síndromes mencionados.
b) Relación temporal (semanas o pocos meses) entre el desarrollo de la enfermedad
subyacente y el inicio del síndrome psicopatológico.
c) Remisión del trastorno mental cuando mejora o remite la presunta causa subyacente.
d) Ausencia de otra posible etiología que pudiera explicar el síndrome psicopatológico.
Las condiciones a) y b) justifican un diagnóstico provisional, pero la certeza diagnóstica aumenta de
un modo considerable si están presentes las cuatro.
En la DSM-IV se incluyen dentro del apartado “F06.x Trastorno psicótico debido a… (indicar
enfermedad médica)”:
a) Alucinaciones o ideas delirantes acusadas.
b) A partir de la historia clínica, la exploración física o las pruebas de laboratorio, hay
pruebas de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.
c) La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
d) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
- Código basado en el síntoma predominante:
a) .2: Con ideas delirantes, si predominan las ideas delirantes
b) .0: Con alucinaciones, si predominan las alucinaciones
La clasificación de las psicosis epilépticas se basa en torno a la relación temporal entre la
sintomatología psicótica y la crisis epiléptica, resultando la clasificación de psicosis ictal, postictal e
interictal (tanto aguda como crónica).
La psicosis ictal se produce durante la crisis epiléptica (lo más característico es durante la crisis
parcial compleja, aunque también durante crisis de ausencia o crisis parcial simple). La psicosis es
característicamente breve, durando horas o días. Un EEG realizado en ese momento, revelaría
anormalidades en la gran mayoría de los casos.
La psicosis postictal se produciría después de la crisis epiléptica. Existe un intervalo lúcido entre
crisis y síntomas psicóticos, que dura de 1 a 6 días). Los síntomas psicóticos son característicamente
breves (al igual que en la psicosis ictal, durarían desde horas a pocos días). Los síntomas son
heterogéneos (la sintomatología es similar a la de un cuadro psicótico no producido por enfermedad
médica), por ejemplo, delirio de persecución, de grandeza, místico-religioso, alucinaciones auditivas,
etc.
En este tipo de psicosis también persiste un EEG anormal durante los síntomas psicóticos.
Dentro de la psicosis interictal, hay dos tipos, la aguda y la crónica. En la aguda, los síntomas duran
de días a semanas y no tienen relación temporal con las crisis. Se han propuesto unos síntomas
premonitorios (insomnio, ansiedad, sensación de agobio…). Este tipo de psicosis (y la forma crónica)
es más común en la epilepsia del lóbulo temporal.
En ocasiones se ha relacionado la toma de fármacos anticonvulsivantes como precipitante del
cuadro.
La psicosis interictal crónica (“schizophrenia-like”) podría crear algún conflicto diagnóstico con la
esquizofrenia, pero hay algunas diferencias, como la preservación del afecto, delirios menos
organizados y una alta frecuencia de delirios místico-religiosos.
También se ha descrito un tipo especial de psicosis, la psicosis postlobotomía. Los pacientes
lobotomizados pueden presentar síntomas psicóticos algunos meses o años después de una
lobotomía temporal. Se ha descrito un intervalo del 3% al 28%. Usualmente se trata de un cuadro
alucinatorio y paranoide.
La patogenia de las psicosis epilépticas aún no está completamente descrita, pero hay varias
hipótesis. Entre ellas, la teoría del kindling o epileptogénesis (estimulación eléctrica sostenida), en la
que estímulos (descargas) neuronales subclínicos repetidos (que al final darán lugar a convulsiones),
producen susceptibilidad neuronal a la aparición de psicosis.
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Otras hipótesis son las de la disgenesia cortical y la del daño difuso cerebral, basándose en la mayor
frecuencia de psicosis epilépticas en pacientes con daño o anormalidades físicas cerebrales.
El modelo compositivo es una síntesis de los anteriores, en la que se postula que los pacientes con
epilepsia que tienen una lesión cerebral son más susceptibles a sufrir psicosis epilépticas. Esta lesión
puede ser de tipo neuronal, bioquímica, disgenesia cerebral, daño secundario a hipoxia, infección,
etc. La estructura cerebral más implicada en los síntomas psicóticos en esquizofrenia es el circuito
límbico.
Se ha planteado la psicosis como resultado de fenómenos inhibitorios recíprocos y prolongados
sobre el circuito límbico, probablemente mediados por GABA (neurotransmisor inhibidor), y por la
hiperactividad del receptor opioide kappa, mediada por la dinorfina.
Tratamiento:
En la mayoría de los casos, los síntomas psicóticos son breves, pero se suele recurrir a tratamiento
neuroléptico y a ingreso hospitalario psiquiátrico. En caso de psicosis interictales, el tratamiento
neuroléptico crónico se valorará en función de la frecuencia y gravedad de los cuadros psicóticos.
En general, el tratamiento es similar al utilizado en cuadros psicóticos “no orgánicos”, pero con
algunas precauciones, ya que los neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo.
Algunos factores de riesgo para desarrollar convulsiones con el tratamiento neuroléptico son:
pacientes con daño cerebral, pacientes con dosis iniciales muy altas o tratados con varios fármacos
y cambios bruscos en la medicación habitual.
El neuroléptico con más efecto proconvulsivo es la clozapina, seguido de las fenotiazinas y otros
neurolépticos de perfil sedante.
Una de las pautas para evitar crisis convulsivas con el tratamiento antipsicótico es empezar con
dosis bajas e ir aumentándola lentamente, además de usar los fármacos con menor disminución del
umbral convulsivo.
En pacientes que se encuentran tomando antiepilépticos que incrementan el metabolismo hepático
(como carbamazepina, fenitoína o fenobarbital, entre otros), van a cursar con niveles más bajos de
antipsicóticos, por lo que van a necesitar dosis un poco más altas de neuroléptico.
Por último, también recordar que algunos fármacos antiepiléticos tienen entre sus efectos
secundarios síntomas psicóticos, por ejemplo, lamotrigina, levetiracetam, tiagabina, topiramato y
vigabatrina.
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Bibliografía:
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Farreras-Rozman, Medicina interna, 15ª edición. Ed: Elsevier.
DSM-IV-TR, criterios diagnósticos. Ed: Elsevier.
CIE-10. Clasificación de trastornos mentales.
Schizofrenia-like psicosis and Epilepsy: the status od the association. Perminder Sachdev,
M.D., Ph. D.
The psychoses of epilepsy. M. R. Trimble
Psychiatric comorbididy in epilepsy. W. A. M. Swinkels, J. Kuyc, R. van Dyck, Ph. Spinhoven
Psicosis y epilepsia. Epilepsia psiquiatría y sociedad. Eduardo Moreno.
Psychosis of Epilepsy: A Neurologist's Perspective. Andres M. Kanner, M.D.
The psychoses of epilepsy. B. K. Toone
Epilepsy, psychosis, and schizophrenia. Clinical and neuropathologic correlations. C. J.
Bruton, MD, Janice R. Stevens, MD and C. D. Frith, PhD
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