ANEMIA HEMOLITICA INMUNOMEDIADA.indd

ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOMEDIADA
UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (Tandil) ARGENTINA
FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS
ÁREA DE CLÍNICA MEDICA Y QUIRÚRGICA DE PAQUEÑOS ANIMALES
Fernández Lissarrague Bernardo*, Fogel Fernando**, Denzoin Laura***.
Objetivo
Exponer los conceptos teóricos y desarrollo de la evolución clínica en un paciente con anemia hemolítica
inmunomediada
Factores importantes
edad de prevalencia: es determinada entre el año y los siete años de edad
se presenta una mayor suceptibilidad en caniches, antiguo pastor ingles, setter, cocker
es de esperar una elevada casuistica en hembras
es frecuente la aparición conjunta con trombocitopenia
INTRODUCCIÓN
La anemia hemolítica autoinmune, es la alteración hematológica mediada por inmunidad mas
comun en el perro. Esta patología puede presentarse sola o vinculada a trombocitopenia (síndrome de
Evans) y lupus eritematoso sistémico.
El proceso injurioso en perjuicio de los hematíes puede ser primario (ideopático) o secundario.
Las causas subyacentes de origen secundario incluyen, las neoplasias, las enfermedades infecciosas
(parasitarias, rickettsiales, fúngicas, víricas o bacterianas) y otras inducidas por medicamentos.
La causa mas frecuente de origen secundario es la neoplásica.
La destrucción inmune de los hematíes se debe a anticuerpos que se fijan a la membrana celular,
produciendo una o varias de las siguientes situaciones.
● Lisis mediada por el complemento (hemólisis intravascular), mediada por anticuerpos
IgM; la participación de anticuerpos IgG es infrecuente.
● Fagocitosis y destrucción completa por macrófagos (hemólisis extravascular)
● Fagocitosis parcial por macrófagos que resulta en la formación de esferocitos, debido a
la desaparición de solo parte de la membrana celular y del citoplasma.
La categorización no solo se determina como primaria y secundaria sino también de acuerdo a la
dependencia térmica de los anticuerpos, la clase de inmunoglobulina implicada, presencia o ausencia de
aglutinación y la manifestación o no de hemólisis.
Características generales
La anemia hemolítica inmune constituye la forma mas corriente de hemólisis canina; siendo menos
documentada en gatos.
La etiología específica no suele ser reconocida.
En los perros existe una predisposición familiar, lo cual implica una posible predilección genética
subyacente. Todas las razas caninas son susceptibles; pero, son propensos el caniche, antiguo pastor
inglés. Setter y Cocker spàniel. Los afectados suelen tener entre dos y ocho años. Las hembras parecen
afectarce 3 a 4 veces mas que los machos.
Esta patología fue comunicada también en felinos y suele vincularse con el ViLeF, hemobartonelosis,
linfoma, peritonitis infecciosa felina y abscedación crónica.
No se describió predisposición racial o sexual en felinos.
SIGNOS CLÍNICOS:
Los perros con anemia hemolítica inmunomediada son traídos con frecuencia debido a letargia,
debilidad y anorexia.
El examen físico puede revelar mucosas pálidas, taquicardia, soplo cardíaco, esplenomegalia,
hepatomegalia, ictericia y fiebre.
INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA:
Pruebas no inmunológicas
● Biometría hemática: el aspecto mas importante del hemograma es la respuesta eritroide,
caracterizada comúnmente por anemia regenerativa con macrocitosis. La presencia
de esferocitos (pequeños eritrocitos sin palidez central) en ausencia de esquistocitos
(fragmentos de eritrocitos) es casi patognomónica de esta patología. Con frecuencia se
encuentra leucocitosis caracterizada por neutrofilia y desviación a la izquierda
● Perfil bioquímico: en general no muestra alteraciones de interés. En la hemólisis intra y
extravascular extensa hay hiperbilirrubinemia pero esto puede ser anticipado en presencia
de ictericia.
● Urianálisis: este es de utilidad para corroborar la presencia de hemoglobinúria o
bilirrubinuria; debe recordarse que en los gatos cualquier grado de bilirrubinuria es anormal.
La presencia de proteinuria excesiva puede indicar daño glomerular por deposición de
complejos inmunes asociados a la lisis intravascular. La cilidruria sugiere daño tubular.
● Se debe examinar un frotis sanguíneo para evaluar la morfología de los hematíes. La
esferocitosis y la aglutinación sugieren una anemia inmunomediada. La aglutinación debe
distinguirse del efecto rouleaux (acumulo de eritrocitos en forma ce pila de monedas) que
puede ocurrir en caos de enfermedad inflamatoria. Esta distinción se puede hacer agregando
una gota de suero salino el cual dispersa la presentación en forma de pilas de monedas.
● En caso de anemia o trombocitopenia no regeneradora esta indicada la aspiración o la
biopsia de médula osea, para descartar una enfermedad mieloftísica.
Puebas inmunológicas
● Prueba de antiglobulina directa: también llamada de Coombs directa, se utiliza para
identificar anticuerpos unidos a eritrocitos circulantes cuando la concentración de
anticuerpos es demasiado baja para producir aglutinación. Los reactivos debes ser
específicos de especie. Por lo común identifican IgG, IgM,C3b.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Disminución de la producción de hematíes (anemia no regeneradora)
● Enfermedades por rickettsias
● Linfomas u otras neoplasias
● Medicamentos
● Enfermedades mediadas por inmunidad
● Enfermedad renal crónica
● Enfermedad inflamatoria crónica
Pérdida de sangre (anemia regeneradora)
● Traumatismo
● Coagulopatía intravascular diseminada
● Úlceras gastrointestinales
● Rodenticidas
● Parásitos
Hemólisis (anemia regeneradora)
● Enfermedades mediadas por inmunidad
● Coagulopatía intravascular diseminada
● Hemangiosacoma
● Anemia de cuerpos de Heinz
● Deficiencia de piruvato-quinasa
● babesiosis
TRATAMIENTO:
El tratamiento para reducir la destrucción de los eritrocitos tiene los siguientes objetivos:
● Reducir los receptores Fc en neutrófilos, monocitos, macrófagos para impedir la
fagocitosis
● Bloquear los receptores Fc remanentes.
● Evitar que continúe la formación de anticuerpos.
Con el fin de bloquear los receptores Fc y C3b de los macrófagos el medicamento inicial de elección
es el glucocorticoide. Se utiliza la prednisolona en una dosis inicial de 2-4 mg/kg/día en dos veces por día
ajustándose la dosis en el transcurso de 3-4 semanas.
Para aumentar las células T supresoras disminuyendo la unión de la inmunoglobulina IgG a la
membrana de los glóbulos rojos y reducir el número de los receptores Fc en macrófagos se adjunta a los
corticoides el Danazol en una dosis de 10 mg/kg/día.
La administración de un inmunosupresor humoral mas potente como la ciclofosfamida queda
condicionada al conteo plaquetario (no debe usarse si la cuenta de plaquetas es menor a 30000/ l.). se
utiliza la administración en perros refractarios a tratamiento con glucocorticoides y danazol.
Tratamientos paliativos
● Transfusiones sanguíneas
● Plasmaféresis: Consiste en separar el plasma de la sangre extraída para luego volver a
transfundir las células sanguíneas con el fin de disminuir los anticuerpos circulantes.
● Esplenectomía: Se debe considerar la citología del bazo para corroborar
eritrofagocitosis significativa. La esplenectomía no solo impide ese fenómeno sino que
elimina una importante fuente de producción de anticuerpos.
PRONÓSTICO:
El pronóstico es reservado en presencia de hepatopatía grave, nefropatía, trombocitopenia
inmunomediada y lupus eritematoso sistémico. Los pacientes con hemólisis intravascular y aglutinación
directa tienen el peor pronóstico y la tasa de mortalidad mas elevada. A pesar de un manejo clínico
apropiado la mortalidad es cercana al 30-40 %.
Pese a la excelente respuesta al iniciar tratamiento el pronóstico en los felinos es reservado debido
a la alta frecuencia de ViLeF asociado.
Descripción del caso clínico: “Goofy”
Reseña: El día 28 de noviembre de 2001 se presenta a consulta un canino, propiedad de la Sra.
Peñalba, macho, Dashund, negro y fuego de 1 año y 3 meses de edad.
Historia clínica: La propietaria advierte que su mascota esta profundamente decaída, sin apetito y
que ha manifestado desmayos desde hace 4-5 dias.
La Sra. Peñalba no expresa ningún otro dato de importancia.
SEMIOLOGÍA BÁSICA:
A la inspección general se observa que el paciente manifiesta letargia, debilidad y disnea.
La inspección particular se realiza sobre; mucosas aparentes; pálidas (foto I), a la auscultación se
determina taquicardia y taquipnea. Se comprueban presentaciones tegumentarias de carácter petequial y
equimótico (fotos II y III). No se advierte otra signología.
Foto I: Vease la palidez de la mucosa y la manifestación de petequias y lesiones equimóticas en la misma.
Fotos II y III: Las injurias dérmicas se hacen extensibles en forma generalizada en toda la capa tegumentaria presentándose con
mayor evidencia en las zonas de menor densidad pilosa.
Algoritmo de aproximación diagnóstica
Historia y examen físico
Sugerente de anemia
Recuento completo
Recuento de reticulocitos
de sangre/hematocrito
Hemólisis
Anemia
esferocitos o autoaglutinación
prueba de Coombs positiva
Anemia inmunomediada
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:
● Día 1- Se realiza un análisis de orina completo arrojando los siguientes datos, color ámbar, densidad
1045, Ph 6.5, urobilinógeno +++, los demás datos no revelan importancia signológica.
Los datos de laboratorio también son consultados.
FECHA: 28/11/01
Hemograma
Hallado
Normal ( Canino )
Hto.
33
37-55
Hb (gr/dl)
7
11-18
RGR
2.5
5.500.000-8.500.000
VCM (fl)
132
60-77
CHCM (gr/dl)
21.21
32-36
RGB
12.000
6.000-17.000
1
0-3
Neutrófilos
7.8
66-77
Linfocitos
12
12-30
Monocitos
8
3-10
Neutrófilos en banda
El recuento plaquetario es de 55.000
La observación al microscopio pone en evidencia la presencia de esferositos y aglutinación. El agregado
de solución fisiológica descarta un posible efecto rouleaux.
Tras los hallazgos observados se trata al paciente con una dosis de dexametasona de 2 mg. totales.
● Dia 2- No se manifiesta mejoria en Goofy. El cuadro de debilidad, letargia y disnea se ve acentuado.
La semiología determina la instauración de una transfución y la implementación de una terapéutica con
ciclofosfamida.
● Dia 3- El paciente muere.
CONCLUSIÓN:
La falta de respuesta al tratamiento y la presentación explosiva de la patología determinan la imposibilidad
de controlar las injurias antes manifiestas llevando al paciente al desenlace fatal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
(1) Stephen J. Ettinger: Tratado de medicina interna veterinaria. Intermedica 1997. 4°
edición, volumen II, pag. 2267-2270/2425-2435.
(2) Richard W. Nelson, Guillermo Couto: Medicina interna de los animales pequeños.
Intermedica II edición, volumen 6, parte 12, pag. 1242-1246/1278-1280.
(3) Birchard-Sherding: Manual clínico de pequeñas especies. MacGraw-Hill Intereamericana 1996, pag. 205-209.
(4) Adam Honeckman: Waltham Focus 1997, volumen 7 N°4, pag. 2-8.
(5) Janet D. Littlewood: Waltham Focus 1995, volumen 5 N°4, pag. 2-9
(6) Richard B. Ford: signos clínicos y diagnóstico en pequeños animales. Editorial Panamericana 1992, pag. 80-84.
(7) Larry P Tilley; Francis W Smith: La consulta veterinaria en cinco minutos. Intermedica, pag 348-349.
(8) Heidi Ward: The 20th Waltham/OSU symposium, pag. 99-103.