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ACTUALIZADO EN ENERO DE 2015
MARK-40892 APP_1/9/2015
Bienvenido, Miembro de Passport
Bienvenido a Passport, el plan de salud que les dedica tiempo a usted y a su familia.
Es un placer tenerlo como miembro y nos esforzaremos para ayudarle a recibir la mejor atención de la salud
posible.
En Passport les hacemos una promesa muy especial a nuestros miembros. Se llama la Promesa de Passport,
nuestra promesa de darle preferencia a usted.
La promesa de Passport
Cuando se trata de elegir un plan de salud que realmente se preocupa por usted
y por su familia, solamente hay uno.
Ese plan es Passport. Y el único que ofrece la Promesa de Passport,nuestra
promesa de siempre darles preferencia a nuestros miembros.
La Promesa de Passport significa que usted puede elegir médicos y
farmacias entre cientos de proveedores de la red. Y aún más importante,
significa que los miembros de Passport reciben excelente atención al cliente y
los servicios de un personal que le dedica tiempo al cuidado de su salud.
Llámenos – Estamos para servirle
Passport tiene personal listo para atenderle. Puede llamarnos de lunes a viernes entre 7 a.m. y 7 p.m. (hora del
este).
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 / TDD: 1-800-691-5566
Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Un representante de Servicios para
Miembros hablará con usted sobre sus beneficios, le ayudará a elegir a un PCP y mucho más. Para obtener más
información, lea la sección “Servicios para Miembros”.
Información de mi plan de salud
• 1-800-578-0603 / TTY/TDD: 1-800-691-5566
Lunes a viernes 7 am a 7 pm hora del este
• Care for You 24/7 Nurse Advice Line (Línea directa de
asesoría atendida por personal de enfermería las 24/7):
1-800-606-9880
• Línea directa de crisis/salud mental atendida las 24 horas:
1-855-834-5651 / TTY/TDD: 1-866-727-9441
2
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Contenido
1. Información importante. . . . . . . 4
4. Información adicional. . . . . . . . 35
Palabras que debe saber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Servicios para Miembros. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Sus tarjetas de identificación . . . . . . . . . . . . . . . 5
Proveedor de atención primaria (PCP). . . . . . . . 6
Otra cobertura médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Nuestro proceso de revisión médica. . . . . . . . . 35
Si tiene preguntas acerca de la administración
de la utilización de los servicios (UM) . . . . . . . . . 35
Nuevas tecnologías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Directivas médicas adelantadas . . . . . . . . . . . . 36
Qué hacer si le llega una factura o un
estado de cuenta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.Beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Qué cubre el plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Qué no cubre el plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Servicios de acceso directo . . . . . . . . . . . . . . . 12
Línea directa de asesoría atendida por
personal de enfermería 24/7. . . . . . . . . . . . . . . 13
Atención urgente o atención de
emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Atención dental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Atención de la vista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Atención de largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Farmacia16
Cuando necesite ver a un especialista . . . . . . . 19
Segunda opinión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cuando esté fuera del área de servicio
o fuera de la red. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Formulario de evaluación de riesgos
de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Programas especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Atención familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Salud preventiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. Sus derechos y responsabilidades
como miembro de Passport. . . . 27
Derechos y responsabilidades . . . . . . . . . . . . . 27
Cómo obtener materiales si tiene
problemas de la vista o de audición. . . . . . . . . 28
Cómo obtener atención si necesita un
intérprete o traductor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Si desea presentar una querella o
apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Materiales adicionales
Audio biblioteca de salud - información
a la mano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
El programa EPSDT – Guías de salud
preventiva para niños y adolescentes. . . . . . . . 39
Recomendaciones de salud preventiva
para adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Qué esperar de su obstetra
durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Su salud y su calidad de vida son
importantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Aviso sobre prácticas de privacidad. . . . . . . . . 46
Documentos anexos
Mis beneficios para el 2015
¡Manténgase sano y obtenga incentivos!
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www.passporthealthplan.com para ver esta
guía e imprimir una copia de sus beneficios.
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2. Haga clic en Cómo usar sus beneficios
3. Haga clic en Guía de Passport Health Plan
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3. Haga clic en Sus beneficios y guía de
procedimientos
También puede llamar a Servicios para Miembros y
le enviaremos una copia.
Servicios
TDD/TTY: 1-800-691-5566
1-800-691-5566 ••EnEninternet:
internet:www.passporthealthplan.com
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Serviciospara
paraMiembros
Miembros1-800-578-0603
1-800-578-0603•• TDD/TTY:
1. Información importante
Si ocurre un cambio importante en su vida, llame al Departamento de Servicios Basados
enla Comunidad (Department for Community Based Services, DCBS) al 1-855-306-8959. Un cambio importante
puede ser una dirección nueva, un cambio en el tamaño de la familia o un trabajo nuevo.
Si recibe beneficios del Seguro Social o ingresos por discapacidad y tiene preguntas sobre los requisitos para
calificar, llame a la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213. Si necesita actualizar su dirección, fecha de
nacimiento o número de Seguro Social, acuda a su oficina local del Seguro Social en persona. Para obtener más
información, también puede visitar www.socialsecurity.gov.
Palabras que debe saber
Saber el significado de las palabras que aparecen en esta página le ayudará a entender mejor su seguro de
salud. Si tiene preguntas, llámenos al 1-800-578-0603.
Organización de
Atención Médica
Administrada
(MCO)
Proveedor de
Atención
Primaria (PCP)
Hogar médico
Referido
Autorización
Previa
Passport es un plan de salud de atención médica administrada. Algunas
personas también dicen que Passport es una “MCO” o sea, las siglas que en inglés
significan Organización de Atención Médica Administrada.
El médico o enfermera practicante a cargo de proporcionarle la mayoría de su
atención médica y referirle a otros proveedores cuando lo necesite. Su PCP se
familiariza con su historial médico.
El médico principal que organiza y le ayuda a conseguir la atención médica. Piense en
su PCP como su "hogar médico", el lugar donde mejor lo conocen.
Es algo que usted necesita de su PCP para acudir a ciertos especialistas. Los
referidos son una manera en la que su PCP le ayuda a acudir al especialista correcto
desde el principio.
Algunos medicamentos y servicios requieren aprobación antes de poder obtenerlos.
Su médico le enviará a Passport una solicitud de Autorización Previa cuando sea
necesario. Nosotros veremos la solicitud y confirmaremos si tiene cobertura.
Servicios para Miembros
Nuestro personal de Servicios para Miembros está listo para ayudarle a encontrar las respuestas que usted
necesita. Nos preocupamos por usted y nos esforzamos por tratarlo con el respeto que usted merece.
Llámenos si:
•
•
•
•
•
4
Tiene preguntas sobre sus beneficios o sobre cómo funciona Passport.
Desea cambiar de proveedor de atención primaria (PCP).
Necesita una tarjeta nueva de ID de Passport.
Tiene preguntas o desea verificar su elegibilidad.
Recibe una factura médica por correo.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Los miembros que tengan TDD (dispositivo de telecomunicación para sordos) o TTY (máquina teletipo) deben
llamar al 1-800-691-5566. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para pedir esta
guía en Braille, en CD o en otros idiomas.
Visítenos en Internet
En nuestro sitio web podrá encontrar información sobre el plan de la salud: www.passporthealthplan.com. Haga clic
en Miembros para ir a una página especial sólo para miembros de Passport.
Cómo hacerse Miembro de
Passport
Servicios para Miembros
1-800-578-0603 • lunes a viernes, 7:00 am - 7:00 pm hora del este
También puede conectarse con nosotros por Internet.
Haga clic en “Me gusta” en Facebook:www.facebook.com/passporthealthplan
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Sus tarjetas de identificación (ID)
Usted recibirá por correo 2 tarjetas de identificación:
• Tarjeta de ID de Passport
• Tarjeta de ID de Medicaid
La tarjeta de identificación de Medicaid se llama KyHealth Choices. Tenga ambas tarjetas consigo en
todo momento.
Recibirá su tarjeta de identificación de Passport por correo después de que elija a su proveedor de atención
primaria (PCP) o de que le asignemos uno. Sólo recibirá una tarjeta de identificación de Passport a menos que
haya algún cambio importante en su vida, pierda su tarjeta de identificación o cambie de proveedor PCP.
Cada miembro de la familia recibirá su propia tarjeta de identificación de Passport. Cuando le lleguen sus
tarjetas de identificación por correo, revise toda la información que aparece en las tarjetas. Si encuentra un
error en la tarjeta de identificación de Passport, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Si hay
algún error en su fecha de nacimiento o sexo, llame al Departamento de Servicios Basados en la Comunidad
(Department for Community Based Services, DCBS) al 1-855-306-8959.
Cada miembro de la familia también recibirá una tarjeta de Medicaid (KyHealth Choices). Si hay algún error en
su tarjeta Medicaid (KyHealth Choices) o si la pierde, llame al DCBS.
Cosas que debe saber sobre sus tarjetas de identificación
• Tenga ambas tarjetas de identificación consigo en todo momento.
• Las tarjetas de identificación solo las puede utilizar el miembro cuyo nombre aparece en la tarjeta. No
permita que nadie use su tarjeta. Si lo hace, posiblemente tenga que pagar los costos de los servicios o
podría perder su elegibilidad para recibir Medicaid.
• Su proveedor puede pedirle que muestre una identificación con fotografía. Esto es para confirmar que la
persona que usa la tarjeta es la correcta.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
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Tarjeta de ID de Medicaid
Tarjeta de ID de Passport
Esta tarjeta es para su elegibilidad de Medicaid y
servicios de transporte.
Esta tarjeta es para las consultas médicas, dentales,
de la vista y de salud mental, y para los medicamentos de venta con receta.
Cómo son las tarjetas de identificación
SMITH, JANE M.
0012345678
987654321
01/10/08
FEMALE
J. SMITH, MD
BIN
016523
5025559090
PCN
747
Recuerde:
• Tenga ambas tarjetas consigo en todo momento.
• Muestre ambas tarjetas en cada cita con un proveedor.
Tarjeta de ID de Medicaid
Tarjeta de ID de Passport
¿Qué información tiene la tarjeta de Medi- ¿Qué información tiene la tarjeta de identificación de Passport?
caid (KyHealth Choices)?
Algunos datos incluidos en la parte delantera de
la tarjeta:
• El nombre del miembro.
• Número de identificación de Medicaid
Algunos datos incluidos en la parte delantera de la
tarjeta:
• El nombre del miembro.
• Número de identificación de Passport.
• Nombre del grupo de su proveedor de atención
primaria (PCP).
• Número de teléfono del grupo del PCP.
Algunas cosas que aparecen al reverso de la tarjeta:
• Número de teléfono del Departamento de Servicios para Miembros de Passport.
• Número de teléfono de la línea directa de asesoría
atendida por personal de enfermería.
• Número de teléfono para crisis de salud mental
las 24 horas.
• Teléfono para reportar fraude y abuso.
Proveedor de atención primaria (PCP)
Su proveedor de atención primaria (PCP) es el doctor o la enfermera practicante que le proporciona la mayor
parte de su atención médica. Su PCP se familiarizará con su historia clínica, atenderá sus necesidades médicas
básicas y lo referirá a especialistas cuando sea necesario. Piense en su PCP como su "hogar médico", el lugar
donde mejor lo conocen.
• Haga una cita con su nuevo PCP de inmediato aunque no esté enfermo(a). El propósito de esta consulta es
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Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Los niños de crianza (foster child) discapacitados o que tienen Medicare y Passport no tienen que elegir a un PCP.
Sin embargo, sugerimos que todos los miembros elijan un PCP y aprovechen los beneficios de un hogar médico.
Selección de su PCP
Cómo hacerse Miembro de
Passport
establecerlo como paciente nuevo. Su PCP llegará a conocerlo y sabrá cuál es el tratamiento adecuado para usted.
• Mientras más sepa su PCP sobre usted y sus historia clínica, más podrá ayudarle.
• Es importante establecerse como paciente nuevo antes de enfermarse. Como paciente establecido, podrá
recibir sus medicamentos y referidos más rápido.
Cuando se haga miembro de Passport por primera vez, podrá elegir a su PCP o podemos asignarle uno. El
nombre de su PCP aparecerá en su tarjeta de identificación. Si no quiere acudir a ese PCP, queremos que sepa
que siempre tiene opciones. Si quiere cambiar su PCP, llame a Servicios para Miembros. Puede elegir a un PCP para
toda la familia o puede elegir a un PCP diferente para cada miembro de la familia. Puede elegir uno de los siguientes:
•
•
•
•
Proveedor general (médico generalista).
Proveedor es una palabra que usamos en esta
Proveedor familiar (médico de familia).
Guía. En esta guía, la palabra proveedor significa una
Enfermera practicante.
persona que proporciona atención de la salud.
Asistente de médico (una persona que ejerce
bajo la supervisión de un médico).
• Internista (médico que se especializa en el cuidado de adultos).
• Pediatra (médico que sólo atiende a niños y adolescentes)
• OB/GYN (obstetra/ginecólogo), si el médico está inscrito en Passport como PCP. Un OB/GYN es un médico que
atiende a mujeres para asuntos de ginecología, pruebas de Papanicolaou y embarazo.
Puede elegir a su PCP de nuestro Directorio de Proveedores. Para ver este Directorio, visite
www.findapassportdoctor.com. Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para
Miembros.
El PCP es su hogar médico y es el proveedor que lleva cuenta de toda su atención médica. Su PCP se
familiarizará con su historia clínica y será su médico por mucho tiempo. Los miembros que viven en un hogar
de crianza (foster home), los niños discapacitados o los miembros que tienen Passport y Medicare no tienen
que elegir a un PCP. Sin embargo, sugerimos que todos los miembros elijan a un PCP y aprovechen los
beneficios de un hogar médico.
Si desea obtener información sobre la educación, certificación o capacitación en una especialidad de un
proveedor, llame a Servicios para Miembros. Nosotros podemos enviarle esa información por correo. El
Directorio de Proveedores incluye las certificaciones en especialidad de los proveedores. También puede
obtener información de las certificaciones en especialidad de los proveedores en www.passporthealthplan.com.
Si no tiene acceso a una computadora, puede llamar a Servicios para Miembros.
Cómo recibir atención médica si aún no tiene un PCP
Si es un miembro nuevo de Passport y no ha elegido a su PCP, aún puede recibir atención médica.
Simplemente llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603. Nosotros podemos ayudarle a recibir la
atención que necesita y asignarle un PCP.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
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Cómo cambiar de PCP.
Si usted requiere un PCP, su tarjeta de identificación incluirá el nombre de ese PCP. Si desea cambiar de PCP,
llámenos de inmediato.
¿Cuándo puede cambiar de PCP?
Usted puede cambiar de PCP:
• Hasta 30 días después de que le hayan
asignado a su primer PCP.
• Una vez al año por cualquier motivo.
• Si su PCP ya no acepta el plan Passport.
• Si el cambio de PCP es una orden que resultó de una apelación.
• Durante el año si tiene una causa justificada. Una causa justificada puede ser:
- Usted no puede obtener los servicios que piensa que necesita.
- Usted piensa que no ha recibido atención de buena calidad.
Si decide cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros y deles el nombre del nuevo PCP que desea. Si
se aprueba el cambio de PCP, Passport le enviará una tarjeta de identificación nueva con el nombre del nuevo
PCP. Es posible que le nieguen el cambio de PCP si ha cambiado de PCP demasiadas veces o si está en el
programa con restricciones (Lock-in).
Su PCP puede pedir que usted sea transferido de su consultorio. Algunos ejemplos de esa situación son:
• Usted y su PCP no se llevan bien.
• Su PCP no puede satisfacer sus necesidades médicas.
Si eso ocurre, se le asignará otro PCP.
Lo que puede esperar de su PCP
Estas son algunas de las cosas que su PCP puede hacer por usted:
• Proveer la mayoría de los servicios médicos que necesita.
• Hacer los arreglos para sus servicios médicos y consultas con otros proveedores y/o especialistas.
• Estar disponible a cualquier hora para contestar sus preguntas sobre atención urgente o de emergencia. Si
llama después de horas hábiles, su PCP o el médico de guardia le devolverá la llamada en un plazo de 30
minutos.
• Recetarle medicamentos y ordenar las pruebas que necesite.
• Mantener su historia clínica actualizada.
• Darle consejos y contestar las preguntas que tenga sobre su atención médica.
• Hacerle exámenes médicos regulares cuando sea necesario. Esto incluye los exámenes periódicos de
detección temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT es la sigla en inglés) para miembros menores de 21
años. Para obtener más información, consulte las Guías de salud preventiva que se encuentran al final de
esta guía.
• Administrarle las vacunas cubiertas que necesite.
• Estar pendiente de sus necesidades de salud preventiva (por ejemplo mamografías, Papanicolaou, etc.) y
vacunas.
• Hablar con usted acerca de las directivas médicas adelantadas. Para obtener más información, consulte la
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Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Qué hacer para recibir atención médica de su PCP
Su PCP se familiarizará con usted y le atenderá cuando necesite atención médica. Llame al consultorio de su
PCP si tiene alguna pregunta sobre su salud o atención médica. Él o ella puede ayudarle a obtener los servicios
que necesita. Usted puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuando llame a su
PCP, él o ella le dirá lo que tiene que hacer.
Cómo hacerse Miembro de
Passport
sección "Directivas médicas adelantadas" en esta guía.
• Atenderlo en un plazo de 7 días para problemas médicos no urgentes.
• Atenderlo en un plazo de 48 horas en situaciones de atención urgente.
Cuando necesite ver a su PCP, llame al consultorio para hacer una cita. La hora de su cita es muy importantey
la debe respetar. Por favor llegue a tiempo a sus citas. Lleve siempre consigo su tarjeta de Passport y su tarjeta
de Medicaid (KyHealth Choices).
Si no va poder llegar a su cita, llame inmediatamente al consultorio para avisar. Cuando llame para cancelar, podrá
hacer otra cita. Algunos consultorios podrían negarse a volver a atenderle si no llama para cancelar su cita.
Sea respetuoso y llame al consultorio del proveedor si no podrá llegar a su cita.
Tiempos de espera en el consultorio
Si piensa que lo hacen esperar demasiado para
ver a su proveedor, llame a Servicios para Miembros.
Citas de rutina y salud preventiva
Para los siguientes servicios le deben dar una cita en los próximos 30 días:
• Consulta de paciente nuevo
• Exámenes físicos de rutina (incluye los exámenes para la escuela)
• Pruebas de detección
• Exámenes de la vista
• Análisis de laboratorio y radiografías
Atención urgente
• La atención urgente se debe usar para algo que no pone en peligro la vida, pero que requiere atención
inmediata. Siempre llame a su PCP primero y pregúntele qué hacer.
• Debe llamar para una hacer una cita con su PCP en un plazo de 48 horas.
Si piensa que su médico no le está atendiendo en ese plazo, llame al Departamento de Servicios para Miembros.
Otra cobertura médica
Si tiene otra cobertura médica
Si usted o su hijo tiene otra cobertura médica, infórmeselo a la oficina del Departamento de Servicios Basados
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
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en la Comunidad (DCBS) y a Passport. Esto nos ayuda a asegurarnos de enviar las facturas a todas sus
aseguradoras. Como Contratista de Medicaid que paga a nombre del estado, Passport paga por servicios
médicamente necesarios después de que las otras aseguradoras hayan pagado por su parte. A esto se le
conoce como "pagador de último recurso". Aunque Passport sea el pagador de último recurso, usted aún tiene
que seguir todas las reglas de Passport en cuanto a referidos y autorizaciones. Estas reglas también se aplican
a los medicamentos de venta con receta.
Si sufre una lesión y otra persona es responsable de esa lesión, avísele al proveedor en el momento del
accidente. Algunos ejemplos son si tiene un accidente de auto o si se lesiona en el trabajo. También debe
llamar a Servicios para Miembros para avisarnos.
Siempre pregunte si el proveedor está inscrito o forma parte de la red de Passport. Si el proveedor no es un
proveedor de la red, usted podría tener que pagar una parte de la factura o toda la factura.
Si tiene Medicare y Passport
Es posible que tenga cobertura de Medicare y de Passport. Si ese es el caso, NO tiene que:
• Elegir a un proveedor de atención primaria (PCP). Pero realmente le recomendamos que tenga un solo
proveedor que atienda todas sus necesidades de atención de la salud. Si desea buscar a un proveedor de
atención primaria (PCP) que está inscrito con Passport, llame a Servicios para Miembros.
• Acudir a un proveedor que esté inscrito en Passport para los servicios que Medicare cubre.
Es importante que sepa que no todos los proveedores les facturan a ambas, Passport y Medicare. Si tiene un
proveedor que no les factura a los dos, es posible que usted tenga que pagar una parte de la factura. Recuerde
que para los servicios o medicamentos cubiertos por Passport y Medicare tiene que tener un proveedor que les
factura a ambos, Passport y Medicare.
2. BENEFICIOS
Qué cubre el plan
A continuación se muestran algunos los servicios que Passport cubre cuando son
médicamente necesarios.
Llame al Departamento de Servicios para Miembros para más detalles.
• Pruebas de alergias, tratamiento e inyecciones de inmunoterapia.
• Servicios en un centro de parto alternativo.
• Servicios en centros para cirugía ambulatoria.
• Transporte en ambulancia en caso de emergencias – cuando lo transportan en una emergencia, usualmente
al hospital, como resultado de un accidente, lesión grave o enfermedad que le impide usar otros tipos de
transporte.
• Transporte en ambulancia en algunos casos que no son emergencia (si es necesario) – cuando no puede
levantarse de la cama antes o después de recibir atención médica, o debe ser movido en camilla para poder
recibir atención médica.
• Transporte en casos que no son emergencia (consulte la hoja titulada Trasporte que se encuentra al final de
esta guía).
10 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
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Atención básica dental.
Atención básica de audición.
Atención básica de la vista.
Servicios de salud mental.
Servicios quiroprácticos.
Pruebas de detección y tratamiento de enfermedades tales como
tuberculosis, VIH, SIDA, VPH y las enfermedades de transmisión
sexual.
Equipo médico duradero y suministros, como sillas de ruedas o
muletas.
Exámenes periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT): chequeos médicos,
exámenes de detección y vacunas para niños desde recién nacidos hasta los 21 años de edad. Más
información en la sección "EPSDT" de esta guía.
Servicios de diálisis renal en etapa terminal.
Planificación familiar (educación y anticonceptivos).
Vacunas contra la gripe (influenza).
Servicios de asistencia médica en el hogar.
Hospicio.
Servicios de hospital – pacientes internados y ambulatorios.
Vacunas.
Comidas y alojamiento para acompañantes apropiados de los miembros.
Atención médica durante el embarazo.
Desintoxicación médica (detox).
Servicios de trasplante de órganos.
Terapia física, ocupacional y del habla.
Servicios de podiatría (pies).
Medicamentos de venta con receta – algunos podrían requerir autorización previa.
Servicios de salud preventiva.
Enfermera privada.
Consultas en consultorio del proveedor – consultas de rutina, urgentes y de emergencia.
Algunos medicamentos de venta sin receta recetados por un médico.
Atención especializada – Si se requiere que tenga un PCP, tendrá que obtener un referido para recibir
atención de un especialista.
Tratamiento para el abuso de sustancias.
Radiografías y servicios de laboratorio.
Qué no cubre el plan
Hay algunos servicios que Passport no cubre. Son los siguientes:
• Abortos, a menos que la vida de la madre corra peligro o en caso de incesto o violación.
• Cirugías y medicamentos para propósitos cosméticos.
• Procedimientos o terapia con medicamentos experimentales.
• Gastos de funeraria o sepelio.
• Histerectomía, si se hace únicamente con fines higiénicos o para esterilización.
• Tratamiento para la esterilidad (médico o quirúrgico).
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 11
• Esterilización de pacientes o personas mentalmente enfermas que estén en el hospital. Estéril significa que
no puede tener hijos.
• Cirugía oral con fines cosméticos.
• Pruebas de paternidad.
• Artículos personales como cepillos, champú, pasta dental, productos higiénicos femeninos, etc.
• Artículos o servicios personales mientras está en el hospital, como televisión o teléfono.
• Cirugías para revertir cirugías anteriores como una ligadura de trompas de Falopio o vasectomía.
• Servicios, medicamentos y equipos médicos que no son médicamente necesarios.
• Servicios proporcionados en el extranjero, a menos que sean aprobados por la Secretary of the Kentucky
Cabinet for Health and Family Services.
• Operaciones de cambio de sexo.
• Atención especializada no coordinada por su PCP. Si se requiere que tenga un PCP, tendrá que obtener un
referido para recibir atención de un especialista.
Servicios de acceso directo
Como miembro de Passport, usted puede recibir algunos servicios sin acudir a su PCP. Esos servicios se
conocen como Servicios de Acceso Directo.
Los servicios de acceso directo que puede recibir sin tener acudir primero a su PCP son los
siguientes:
• Atención básica de la vista.
• Servicios de salud mental.
• Atención quiropráctica.
• Atención dental.
• Examen de los ojos para diabéticos.
• Planificación familiar (anticonceptivos).
• Maternidad.
• Vacunas.
• Atención de rutina de la mujer (ginecología).
• Mamografía – estudio para detección del cáncer de seno.
• Atención ortopédica (huesos y articulaciones).
• Prueba de Papanicolaou – prueba para detección de cáncer de cuello uterino.
• Examen de detección de enfermedades venéreas, evaluación y tratamiento.
• Tratamiento para el abuso de sustancias.
• Prueba de detección, evaluación y tratamiento de tuberculosis.
Prueba de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), afecciones relacionadas con el VIH y otras
enfermedades que se transmiten de persona a persona.
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Línea directa de asesoría atendida por personal de enfermería las 24
horas
Ninguna pregunta es demasiado simple ni demasiado difícil.
Además de visitar a su PCP, usted puede obtener consejos de salud con una simple llamada telefónica.
Contamos con personal de enfermería para ayudarle. Pueden darle respuestas fáciles de entender. Usted puede
llamar y hablar con una enfermera o escuchar temas de salud a cualquier hora del día o de la noche. Para
hablar con una enfermera, llame al 1-800-606-9880. Para escuchar temas de salud, también puede llamar a ese
número. Para obtener más información, lea la página sobre la “Audio biblioteca de salud”, al final de esta guía.
Cuando llame y hable con un enfermero o enfermera, él o ella podrá ayudarle a:
• Decidir si su problema médico necesita atención inmediata.
• Aprender más sobre sus inquietudes médicas y de salud para poder explicárselas a su proveedor.
• Entender mejor y seguir las indicaciones de su proveedor.
• Aprender sobre los medicamentos que usted y su familia están tomando.
• Escoger los mejores ejercicios y alimentos para usted y su familia.
• Saber acerca de pruebas y procedimientos médicos.
• Entender problemas médicos específicos como la diabetes o el asma.
¿Atención urgente o atención de emergencia?
Atención urgente
Un centro de atención urgente se usa para algo que no pone la vida en peligro, pero que requiere atención
inmediata. Cada vez que piense que su situación requiere atención urgente, debe llamar
primero a su PCP. Su PCP determinará si puede darle una cita ese día. Si no sabe con seguridad si su
situación requiere atención urgente, su PCP le puede ayudar a decidir qué hacer.
Atención de emergencia
La sala de emergencia (ER) es para cuando piense que su situación médica pone su vida en peligro o puede
dañar su salud gravemente si no recibe atención inmediata. El personal de la sala de emergencias decidirá qué
tan pronto necesita ser atendido. Eso dependerá de sus necesidades médicas.
No necesita recibir autorización previa para acudir a la sala de emergencias.
Algunos ejemplos de cuándo usar la sala de emergencias:
• Cortaduras o quemaduras graves
• Aborto espontáneo (perder a su bebé) o embarazo con hemorragia vaginal
• Lesiones de la cabeza o los ojos
• Riesgo de perder la vida o una extremidad (como una pierna o un brazo)
• Desmayos
• Accidente de auto con lesión
• Dolor de pecho
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Fiebre alta
Asfixia
Ataque físico o violación
Dificultad para respirar
Hemorragia
Pérdida del habla
Haber tomado demasiados medicamentos o drogas (sobredosis)
Parálisis (no se puede mover)
Envenenamiento
Posibilidad de fractura
Convulsiones
Si no hay servicio 911 en su área, llame a la operadora.
Su proveedor de atención primaria (PCP) puede ayudarle a decidir.
Algunas veces es difícil saber si su situación es una emergencia. Si no está seguro, su PCP puede ayudarle a
decidir si una situación es una emergencia.
Usted puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Prepárese para decirle a su PCP
todo lo que sepa acerca del problema médico. Dígale:
• Cuál es el problema.
• Cuánto tiempo usted o el miembro de su familia ha tenido el problema
• Qué han hecho hasta el momento para solucionar el problema.
Su PCP puede hacerle otras preguntas. Él o ella puede ayudarle a decidir:
• Si necesita unacita.
• Si debe ir al centro de atención urgente.
• Si debe ir a la sala de emergencias.
Anote los nombres y teléfonos de todos los PCP de su familia. Guarde la lista en unlugar práctico para cuando la
necesite. Si quiere un registro de salud personal para anotar toda su información, llame a Coordinación de la Atención
(Care Coordination) al 1-877-903-0082 y le enviaremos uno por correo.
Atención dental
A continuación se muestra una lista de los beneficios dentales cubiertos
para adultos y para niños.
Adultos (21 años de edad o más)
• 1 limpieza dental al año.
• Otros servicios, si se necesitan.
Las dentaduras postizas no tienen cobertura en adultos.
Mujeres embarazadas
• 1 limpieza dental al año.
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• 1 cita de eliminación de sarro por embarazo.
Niños y adolescentes (menores de 21 años de edad)
• 2 limpiezas dentales al año.
• Otros servicios, según sea necesario.
Si es médicamente necesario, los niños y jóvenes pueden tener más citas y servicios dentales a través del
programa de servicios ampliados de exámenes periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento
(EPSDT).
Atención de la vista
A continuación se muestra una lista de los beneficios de atención de la vista
con cobertura para adultos y para niños.
Adultos (21 años de edad o más)
• 1 examen de la vista al año.
Los anteojos o lentes de contacto para adultos no tienen cobertura.
Niños y adolescentes (menores de 21 años de edad)
• 1 examen de la vista al año.
• 1 par de anteojos, es necesario.
Los lentes de contacto no se cubren en niños.
Si es médicamente necesario, los niños y jóvenes pueden recibir más servicios de la vista y anteojos a través del
programa de servicios ampliados de exámenes periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).
Atención de largo plazo
Si usted es admitido a un centro de enfermería especializada para atención de largo plazo, Passport le ayudará.
Medicaid (KyHealth Choices) cubrirá los servicios que reciba, como alojamiento y comidas. Passport cubrirá
otros servicios mientras usted esté en un centro de enfermería especializada, como por ejemplo terapia física,
ocupacional y del habla. Una vez que haya estado en un centro de enfermería especializada durante 30 días,
tendrá cobertura por medio de Medicaid (KyHealth Choices). Medicaid (KyHealth Choices) cubrirá toda su
atención a partir de ese momento. Si es admitido en un centro de atención de enfermería especializada o tiene
preguntas, llame a Servicios para Miembros.
Farmacia
Cómo obtener medicamentos de venta con receta
¿Cómo se consiguen los medicamentos de venta con receta?
• Vaya a una farmacia inscrita con Passport y entrégueles su receta. Para saber si una farmacia está inscrita con
Passport, llame a Servicios para Miembros o visite www.passporthealthplan.com.
• Muéstrele a la farmacia su tarjeta de identificación de Passport.
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Información general acerca de sus medicamentos de venta con receta:
• Si necesita saber si su medicamento es de marca o genérico, pregúntele a su farmacéutico.
• Si son medicamentos de marca, le darán un suministro para 30 días.
• Si existe una versión genérica del medicamento, le darán el genérico, siempre y cuando sea un beneficio
cubierto.
• Con algunos medicamentos genéricos de mantenimiento, puede recibir un suministro para hasta 90 días.
• Algunos medicamentos de venta sin receta están cubiertos si su proveedor le da una receta. El
medicamento debe ser parte de su plan de tratamiento.
• Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia escalonada. Autorización previa
significa que los medicamentos tienen que ser aprobados antes de que que los pueda obtener. La terapia
escalonada es cuando primero debe probar cierto medicamento para que cubramos el medicamento que su
médico le recetó.
• Usted podría pagar entre $0 y $4 por algunos medicamentos. Para obtener más información, consulte la
página “Mis beneficios para el 2015” que se encuentra al final de esta guía.
¿Dónde está la lista de medicamentos cubiertos?
La lista de medicamentos cubiertos se encuentra en www.passporthealthplan.com. También puede llamar al
Departamento de Servicios para Miembros para pedir la lista. Siempre están saliendo medicamentos nuevos,
de manera que la lista puede cambiar.
¿Cuáles medicamentos no cubre Passport?
• Productos cosméticos. Por ejemplo: cremas depiladoras, productos para el crecimiento del cabello o
cremas para manchas de la piel.
• Medicamentos para la fertilidad - medicamentos para ayudarle a embarazarse.
• Medicamentos que se usan para fines de investigación que no han sido aprobados por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA).
• Medicamentos que no son médicamente necesarios.
• Medicamentos para tratar la disfunción eréctil.
• Suplementos a base de hierbas.
Autorización previa
¿Qué significa autorización previa?
Autorización previa significa que nosotros (Passport) debemos aprobar su medicamento antes de pagarlo. Si
su medicamento requiere autorización previa, su proveedor la solicitará.
¿Qué debe hacer si necesita un medicamento que requiere autorización previa?
• Su proveedor deberá llenar una solicitud de autorización y enviarla al administrador de beneficios
farmacéuticos de Passport.
• El administrador de beneficios farmacéuticos determinará si la solicitud cumple las pautas médicas para
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ese medicamento.
• Si se aprueba la autorización, le enviarán una nota a su proveedor y a la farmacia.
• Si no se aprueba la autorización, usted y su proveedor recibirán una carta en la que se indica el motivo.
• Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Consulte la sección
“Presentación de una apelación” en esta guía. Allí se explica cómo una decisión médica.
¿Cuáles medicamentos requieren autorización previa?
• Algunos medicamentos de marca, si existe una versión genérica del medicamento.
• Algunos medicamentos que requieren manejo, entrega o supervisión especial o que se tienen que tomar de
una forma especial.
• Medicamentos que no están en la lista de medicamentos preferidos por Passport.
• Medicamentos recetados fuera de los límites recomendados de edad, dosis o sexo.
• Medicamentos nuevos en el mercado o que aún no han sido evaluados por Passport.
¿Qué pasa si tiene que pagar un medicamento?
Le podemos reembolsar el costo si usted era elegible para recibir el medicamento cuando lo compró. No se le
reembolsará por medicamentos que:
• Requieren autorización previa o se les negó la autorización previa.
• No están cubiertos.
• No son médicamente necesarios.
• Sobrepasan los límites de dosis y suministro dispuestos por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) o sobrepasan el beneficio de un suministro de 30 días.
• Son de una farmacia que no está inscrita con Passport.
• Son substancias controladas.
Si usted está en el "Programa con Restricciones" (Lock-in Program) y utiliza a un proveedor que no es el
proveedor que se le asignó, es posible que no reciba un reembolso.
Cómo obtener un reembolso
El reembolso se deberá solicitar por escrito. Para solicitarlo, envíe un formulario de reclamación completado
y el recibo de la farmacia que viene engrapado en la bolsa del medicamento. Los formularios de
reclamación para el reembolso de medicamentos de los miembros se pueden obtener en línea en
www.passporthealthplan.com. Si no tiene computadora, llame al 1-800-578-0603 y alguien le ayudará.
Tenga en cuenta que deberá pedir su reembolso en un plazo de 180 días. No se reembolsarán los recibos
con fecha de más de 180 días antes. Usted deberá firmar y fechar cada formulario de reclamación e incluir su
número de identificación del miembro. Le devolveremos el formulario de reclamación si no está firmado.
Envíe el formulario de reclamación y el recibo de la farmacia a:
Magellan Pharmacy Solutions
Attn: Paper Claims Processing Department
P.O. Box 85042
Richmond, VA 23261
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El formulario de reclamación y el recibo de la farmacia deberán incluir:
• El nombre, la dirección y el número de teléfono de la farmacia que le dio el medicamento.
• El nombre del médico que le recetó el medicamento.
• El nombre del medicamento y el código NDC de 11 dígitos que aparece en el recibo de la farmacia.
• El número de receta (Rx) que la farmacia le asignó a su medicamento.
• La fecha en que le entregaron el medicamento.
• La fecha en que la farmacia surtió el medicamento.
• La cantidad de pastillas que incluye el envase.
• Los días de suministro. Este es el tiempo que le debe durar el medicamento.
• La cantidad que la farmacia cobró por el medicamento.
• La cantidad que usted pagó por el medicamento.
• La razón por la que debemos darle un reembolso.
Toda esta información aparece en el recibo de la farmacia. Si no la puede encontrar, llame a la farmacia.
¿Qué debe hacer si necesita más medicamentos porque se va de vacaciones o tiene que salir
de viaje?
• Usted le puede pedir a la farmacia que le dé medicamento adicional una vez al año. Ese surtido adicional de
medicamentos se conoce como “surtido para vacaciones”.
• Si el médico autorizó resurtidos de sus medicamentos, es posible que pueda recibir un surtido para
vacaciones.
• Siempre es mejor acudir a una farmacia que esté inscrita en Passport. Si no lo hace, es posible que tenga
que pagar por el medicamento en algunos casos.
Programa con restricciones (Lock-in Program)
Las leyes de Kentucky disponen que todos los miembros de Medicaid que reciban demasiados medicamentos
de venta con receta, acudan a la sala de emergencias por motivos que no son emergencias o que acudan a
demasiados proveedores o farmacias deben ser evaluados para ser asignados a un programa con restricciones
(Lock-in). Si ese es su caso, podría ser agregado al programa con restricciones por un mínimo de 24 meses.
El programa con restricciones le permite usar una sola farmacia, acudir a un solo proveedor, tener un solo
proveedor que le recete medicamentos controlados y acudir a un solo hospital.
Razones por las que podría ser agregado al programa con restricciones
Durante 2 periodos consecutivos de 6 meses usted:
• Recibió servicios de más de 5 proveedores.
• Recibió 10 o más recetas.
• Compró medicamentos de venta con receta en 3 o más farmacias.
• Acudió a la sala de emergencias 4 o más veces por motivos que no eran una emergencia.
• Acudió a 3 o más salas de emergencias por motivos que no eran una emergencia.
Si tiene preguntas sobre el programa con restricciones, llame al 1-877-578-0603, marque 0 y luego
marque el 7930.
18 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Cuando necesite ver a un especialista
Su proveedor de atención primaria (PCP) le ayudará a elegir a un especialista para su condición de salud.
Él o ella llenará un referido para el especialista. Pida una copia y llévela a la cita con el especialista. En ese
formulario se le informa al especialista que su PCP aprobó los servicios indicados en el formulario.
Los miembros que tienen Medicare, los niños discapacitados o los niños que viven fuera de su hogar propio
(en un hogar de crianza, etc.) no necesitan un referido para ver a un especialista.
Segunda opinión
Usted tiene derecho a una segunda opinión médica. Si quiere otra opinión, dígaselo a su proveedor de
atención primaria (PCP). Su PCP llenará un referido y lo enviará a ver a otro proveedor de la red. Si no hay otro
proveedor en la red, su PCP y Passport colaborarán para encontrarle a un proveedor fuera de la red sin costo
adicional para usted.
Cuando esté fuera del área de servicio o fuera de la red
El área de servicio de Passport incluye todo el estado de Kentucky. La red incluye a todos los proveedores
inscritos en Passport.
Lo que necesita saber
• Si necesita atención de rutina o atención urgente, llame a su proveedor de atención primaria (PCP). Su
PCP le dirá qué hacer.
• Si acude a un proveedor que está fuera del área de servicio, es posible que tenga que pagar la factura. El
proveedor deberá estar dispuesto a enviarle la factura a Passport, recibir un número de identificación de
Medicaid y llamar a Passport para aprobar la atención médica.
• Si no hay un proveedor de la red disponible para proporcionarle un servicio cubierto, nosotros pagaremos
para que un proveedor fuera de la red lo atienda.
• La atención de emergencia está cubierta dentro y fuera del área de servicio. Si usted no está en el área de
servicio y tiene una verdadera emergencia, acuda a la sala de emergencias más cercana. Una verdadera
emergencia es cuando usted piensa que su situación médica es una amenaza a su vida o salud a largo
plazo si no recibe atención médica de inmediato.
Formulario de evaluación de riesgos de la salud
Passport quiere saber cómo podemos servirle mejor. Una de las maneras en que lo logramos es pidiéndole que
complete el Formulario de evaluación del riesgos de la salud (HRA) que se encuentra al final de esta guía.
Con esta guía se incluyen 2 formularios HRA :
• 1 formulario HRA para miembros hasta los 20 años de edad.
• 1 formulario HRA para los miembros de 21 años de edad o más.
De acuerdo con la edad, llene el formulario correspondiente para cada miembro de Passport en su hogar.
Este formulario HRA contiene la información que necesitamos para encontrar los programas y servicios que
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le pueden ayudar. Una vez que haya completado el formulario HRA, devuélvalo cuanto antes en el sobre
prepagado proporcionado. Si necesita ayuda para llenar el formulario o tiene preguntas, llámenos al 1-877903-0082. Con gusto le ayudaremos.
Programas especiales
Care Connectors
Passport cuenta con un equipo especial para los miembros que necesitan ayuda para recibir servicios de
atención de la salud. El equipo se llama Care Connectors.
¿Cómo le ayuda Care Connectors?
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Le ayuda a ponerse en contacto con programas de administración de casos y enfermedades.
Le ayuda a obtener respuestas a sus preguntas.
Le hace las citas con proveedores.
Le consigue transporte a sus citas médicas, cuando lo necesite.
Le hace las citas para pruebas de detección.
Encuentra servicios en su área.
Programa las citas de seguimiento con un especialista si estuvo en la sala de emergencias.
Le ayuda con problemas de farmacia como resurtidos de medicamentos y autorizaciones previas.
Encuentra recursos para ayudarle a pagar las cuentas de electricidad, alimentos y vivienda.
Inscribirse en nuestro programa "Yes, You Can! Quit Smoking" ¡Sí, Usted Puede! Dejar de Fumar".
Si necesita ayuda para obtener la atención que necesita, llámenos al 1-877-903-0082. Los usuarios de TTY/
TDD pueden llamar al 1-800-691-5566.
Administración de casos
Si usted o su hijo tiene necesidades de salud especiales o está discapacitado, es posible que el servicio de
administración de casos pueda ayudarle. Nuestros administradores de casos son enfermeros y enfermeras
titulados y trabajadores sociales. Ellos pueden ayudarle a entender problemas mayores de salud y hacerle citas
con sus proveedores. Un administrador de casos colaborará con usted y su proveedor para ayudarle a obtener
la atención que necesita.
Algunos ejemplos de miembros que podrían requerir administración de casos son:
• Los miembros que necesitan ayuda con uno o más problemas de salud.
• Los miembros que tienen cáncer.
• Los miembros que tienen una discapacidad.
• Los miembros con un diagnóstico de VIH positivo o que tienen SIDA.
• Los niños en hogares de crianza (foster care).
• Los miembros que tienen diabetes u otras enfermedades crónicas.
• Los miembros que viven con una enfermedad mental.
20 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Si piensa que la administración de casos puede ayudarle, llame al departamento de Coordinación de Casos al
1-877-903-0082. Un administrador de casos le llamará para hablar sobre sus necesidades. Recuerde que ser
parte de la administración de casos es su decisión.
Programa para la insuficiencia cardiaca congestiva
Passport tiene un programa especial para miembros que tienen insuficiencia cardiaca congestiva (CHF). Un educador
de CHF contestará sus preguntas y le ayudará a controlar su enfermedad. Si tiene preguntas sobre el programa,
comuníquese con un educador de CHF llamando al 1-877-903-0082.
Programa para el asma
Passport tiene un programa especial para los miembros que tienen asma. Un educador de enfermedades
respiratorias contestará sus preguntas y colaborará con usted y con su PCP para ayudarle a controlar el asma.
Los miembros con asma reciben información por correo sobre:
• Las cosas que empeoran el asma y cómo evitarlas.
• Los suministros que le ayudarán a controlar el asma (espirómetro y planes de acción para
el asma).
• Medicamentos para el asma.
Si tiene preguntas sobre el programa, hable con un educador de enfermedades respiratorias llamando al
1-877-903-0082.
Programa COPD
Passport cuenta con un programa especial para los miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC o COPD en inglés). Un educador de enfermedades respiratorias contestará sus preguntas y le
ayudará para controlar su EPOC.
Si tiene preguntas sobre el programa, hable con un educador de enfermedades respiratorias llamando al
1-877-903-0082.
Programa para la diabetes
Passport tiene un programa especial para los miembros que tienen diabetes. Un educador de diabetes
contestará sus preguntas y colaborará con usted y con su PCP para ayudar a controlarle la diabetes. El
educador de diabetes puede:
• Contestar sus preguntas sobre la diabetes y lo que usted puede hacer para controlarla.
• Ayudarle a conseguir los suministros que pudiera necesitar.
• Ayudarle a inscribirse en clases de educación sobre la diabetes.
• Recordarle sobre pruebas relacionadas con la diabetes.
• Colaborar con su PCP para ayudarle con sus necesidades.
Si tiene preguntas sobre el programa, comuníquese con un educador de diabetes llamando al 1-877-903-0082.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 21
Programa SCORE
Passport cuenta con un programa especial para niños y adolescentes que tienen exceso de peso. El programa
se llama SCORE (Shrinking Childhood Obesity with Real Expectations!) y su meta es eliminar
la obesidad en la niñez con expectativas reales). Un educador del programa SCORE contestará sus
preguntas y le ayudará a hacer cambios para llevar un estilo de vida sano.
Si tiene preguntas sobre el programa, hable con nuestro educador del programa para SCORE llamando al
1-877-903-0082.
Programa para el corazón (enfermedades cardiovasculares)
Passport tiene un programa especial para los miembros con enfermedades del corazón, accidentes
cerebrovasculares y otras enfermedades vasculares. Un educador del programa puede hablar con usted sobre
su enfermedad y sus medicamentos para ayudarle a conseguir atención médica de un médico del corazón
(cardiólogo). Si tiene preguntas sobre el programa, llámenos al 1-877-903-0082.
Atención familiar
Atención antes de concebir
Ya sea que esté pensando quedar embarazada ahora o en el futuro, puede tomar medidas ahora para tener un
embarazo sano. Estar en una condición de salud óptima antes de embarazarse puede reducir su riesgo de tener
problemas durante el embarazo.
Estas son algunas cosas que puede hacer para estar lo más saludable posible:
• Comer una dieta sana
• Tomar ácido fólico todos los días
• Hacerse un chequeo con su médico
• No fumar, beber alcohol ni usar drogas ilegales
Si desea obtener ayuda, llame al programa Mommy Steps al 1-877-903-0082.
Atención durante el embarazo
Si esta embarazada, debe ser atendida por un obstetra (OB) inscrito con Passport. Llame a un OB y haga una
cita tan pronto se entere de que está embarazada. Si necesita ayuda para localizar a un OB, llame a Servicios
para Miembros al 1-800-578-0603.
Cuánto tardarán en darle una cita con un OB
Por lo general los obstetras dan citas en:
• Durante los primeros 3 meses del embarazo – la cita será programada en los 14 días después de pedirla.
• En los 3 a 6 meses de embarazo – las citas se programarán en los 7
días después de pedirla.
• En los últimos 3 meses de embarazo – las citas se programarán en
los 3 días después de pedirlas.
22 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Si quiere una lista de todos los servicios relacionados con el embarazo,
consulte “Qué puede esperar de su obstetra durante el embarazo” al final
de esta guía. Esta información también se encuentra nuestro sitio web en:
www.passporthealthplan.com o puede llamar al 1-877-903-0082 para solicitarla. Para localizar esta lista en
nuestro sitio web:
1. Haga clic en Miembros.
2. Haga clic en Cómo usar sus beneficios.
3. Haga clic en Lo que puede esperar de su obstetra durante el embarazo.
Programa Mommy Steps (para las mujeres embarazadas)
Passport tiene un programa especial para las mujeres embarazadas que se llama Mommy Steps. Mommy Steps
le ayudará a tomar 3 pasos importantes en su embarazo:
1. Tener citas regulares con el médico
2. Llevar una dieta sana
3. Tomar buenas decisiones (no fumar, no usar drogas ni consumir alcohol durante el embarazo)
Cuando se inscriba en el programa Mommy Steps, una enfermera titulada trabajará con usted durante su
embarazo. Una enfermera de Mommy Steps puede ayudarle a conseguir la atención adecuada para usted y su
bebé.
El programa Mommy Steps puede contestar preguntas sobre:
• Su embarazo.
• El transporte a citas y clases de preparación para el parto.
• Ropa, comida y otras cosas que usted y su bebé necesitan.
• Nutrición y vitaminas.
• Cómo cuidar y alimentar a su recién nacido.
• Cómo manejar el estrés del embarazo.
• Cómo obtener ayuda si tiene un problema de alcoholismo o drogadicción.
• Programa WIC (proporciona cupones para alimentos).
• Cosas que serían dañinas para el feto.
• Recursos y servicios en la comunidad que podría necesitar.
Para hablar con alguien sobre el programa Mommy Steps, llame al 1-877-903-0082. Si su embarazo es de alto
riesgo, una enfermera titulada está disponible para trabajar con usted individualmente.
Beneficios de Passport para su recién nacido
Si quiere que su bebé reciba los beneficios de Passport inmediatamente, haga lo siguiente lo
antes posible:
• Llame al Departamento de Servicios Basados en la Comunidad (Department for Community Based
Services, DCBS) al 1-855-306-8959 y dígales que tuvo un bebé.
• Si recibe ingresos del Seguro Social, deberá presentar la solicitud en la oficina del DCBS para obtener
beneficios para su bebé.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 23
Lo tiene que hacer lo antes posible. Si no lo hace, es posible que su bebé no quede inscrito o no reciba
beneficios.
Después de que nazca su bebé
Si tuvo un parto normal, llame a su OB y haga una cita en 4 a 6 semanas después de que nazca su bebé.
Si tuvo una cesárea o algún otro problema, haga una cita en 1 o 2 semanas después de que nazca su
bebé. También necesita una cita en 4 a 6 semanas. Estas citas después del partoson sumamente
importantes para que el OB verifique que su cuerpo esta sanando.
Prueba para la detección de depresión posparto
Muchas mujeres sienten tristeza después del parto. Pero algunas mujeres sufren depresión posparto, que es
mucho más grave. Después de tener el bebé, alguien de Mommy Steps la llamará para ver cómo están usted
y su bebé. Le haremos algunas preguntas para saber si tiene inquietudes. Si tiene señales de depresión, le
ofreceremos recursos y apoyo Si se siente deprimida o le gustaría hablar con alguien del programa Mommy
Steps, llame al 1-877-903-0082.
Programa EPSDT (para niños y adolescentes)
Atención médica preventiva para su niño o adolescente
El programa de exámenes periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) es un
programa de salud preventiva para niños y adolescentes menores de 21 años. El programa EPSDT puede darle
a su hijo una mejor oportunidad de combatir una enfermedad. Por medio del programa EPSDT, el proveedor de
atención primaria (PCP) de su hijo colaborará con usted para asegurarse de que su hijo reciba los beneficios
del EPSDT que se ofrecen a través de Passport.
El programa EPSDT incluye:
• Pruebas de índice de masa corporal (BMI en inglés).
• Historial médico y exámenes físicos.
• Chequeos de crecimiento y desarrollo (destrezas sociales, personales, del lenguaje y motoras).
• Exámenes de la vista.
• Exámenes de audición.
• Exámenes dentales.
• Consejos de nutrición.
• Prueba de actividad física.
• Análisis de laboratorio, como por ejemplo la prueba de nivel de plomo en la sangre.
• Evaluaciones de salud mental y de conductas de riesgo, como seguridad, drogas, alcohol, etc.
• Vacunas.
• Educación sobre la salud para padres y adolescentes.
• Referidos para diagnóstico y tratamiento, cuando se necesiten.
• Pruebas y educación sobre el abuso de sustancias.
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Si el PCP de su hijo detecta un problema que necesita más atención, es posible que él o ella sugiera un
especialista. Algunos servicios podrían estar cubiertos bajo los Servicios Extendidos de EPSDT si son
médicamente necesarios. Esos servicios pueden incluir más atención dental y de la vista, educación sobre
la salud y otras clases de atención y suministros especiales. Si su hijo está en el programa de seguro
médico para niños del estado de Kentucky (KCHIP), es posible que no sea elegible para recibir los Servicios
Extendidos de EPSDT.
Vacunas
En algunos chequeos es posible que su hijo necesite vacunas. Las vacunas son inyecciones que ayudan al cuerpo
a combatir enfermedades. Cada vacuna ayuda a combatir una enfermedad diferente, como varicela, sarampión o
paperas. Los niños tienen que haber recibido todas las vacunas necesarias para poder ir a la escuela.
Su PCP también podría sugerirle la vacuna Gardasil® y/o la vacuna contra la gripe, dependiendo de su edad.
La vacuna Gardasil® puede proteger a las adolescentes contra el VPH y el cáncer de cuello uterino. El VPH es
el virus del papiloma humano que puede causar cáncer de cuello uterino. La vacuna Gardasil® también puede
proteger a los adolescentes varones contra las verrugas genitales. La vacuna Gardasil® está disponible para
niñas y varones de 9 a 26 años de edad.
Las personas con enfermedades de largo plazo, los niños de 6 a 23 meses de edad y los adultos mayores de
50 años tienen mayor probabilidad de contraer gripe. Las personas de esas edades deben ser las primeras en
vacunarse contra la gripe.
Servicios de planificación familiar (control de la natalidad)
Su proveedor de atención primaria (PCP) o el ginecólogo/obstetra (OB/GY) puede ayudarle con la planificación
familiar. Usted también puede obtener ayuda de proveedores de planificación familiar inscritos con Passport o
en el Departamento de Salud. No se necesita un referido para esos servicios. Solo tiene que mostrar su tarjeta
de identificación de Passport y su tarjeta de identificación de KyHealth Choices.
Tiempo entre embarazos
El tiempo que espera entre sus embarazos puede reducir su riesgo de tener problemas o complicaciones. Es
mejor esperar de 18 a 24 meses para volver a embarazarse. Si se embaraza antes de los 18 meses, su riesgo de
complicaciones podría ser mayor. Esto puede incluir contracciones prematuras, parto prematuro, bebé de poco
peso al nacer y otros problemas relacionados con el embarazo.
Es importante usar un método anticonceptivo confiable entre embarazos. Si tiene preguntas, llame a su
proveedor de atención primaria (PCP) o a su ginecólogo/ obstetra (OB/GYN). También puede llamar al
programa Mommy Steps al 1-877-903-0082.
Violencia doméstica
Muchas mujeres y hombres pueden ser víctimas de maltrato físico o sexual en algún momento de su vida. El
maltrato por parte de un novio, novia o cónyuge se conoce como violencia doméstica. Si usted es víctima de
violencia doméstica, llame a la línea directa nacional para violencia doméstica al 1-800-799-SAFE (7233).
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 25
Maltrato de niños
Si piensa que alguien está maltratando a un menor, llame a la línea directa de protección de menores al
1-877-KYSAFE1 (597-2331). Alguien investigará el caso y decidirá si se trata de maltrato. Independientemente
del resultado, usted no tendrá consecuencias legales por reportar un caso.
Salud preventiva
Cómo mantenerse sano
Colaborar con su proveedor de atención primaria (PCP) para mantenerse sano es tan importante como obtener
atención cuando está enfermo. Y no importa si es menor de edad o adulto. Passport cubre los servicios de
salud preventiva para:
• Presión arterial
• Colesterol
• Diabetes
• Depresión
• Ansiedad
• Uso de tabaco
• Uso de alcohol y drogas
• Pruebas de cáncer de colon, seno, cuello uterino y piel
Los adultos sanos deben acudir a su PCP cada año para recibir estos servicios de salud
preventiva. Los niños deben tener citas con su PCP de conformidad con el calendario de exámenes
periódicos de detección temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT).
Si quiere aprender más sobre sus beneficios de salud preventiva, consulte las “Recomendaciones de salud
preventiva para adultos” o “El programa EPSDT” al final de esta guía o llame al programa Care Connectors al
1-877-903-0082.
Salud mental
Passport ofrece atención para la salud mental. Su salud mental es una parte importante de su salud y bienestar
general.
Nosotros podemos ayudarle:
• A sobrellevar sus sentimientos de tristeza o preocupaciones, problemas de drogas y alcohol o estrés.
• Cuando necesita alguien con quien hablar y quiere sentirse mejor.
• A hacer una cita con un médico.
• A obtener información que necesita sobre servicios de salud mental.
• A hablar con sus médicos sobre cómo se siente.
26 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Línea directa de salud mental las 24 horas: 1-855-834-5651 / TTY 1-866-727-9441
También podemos ayudarle si está teniendo una crisis. Usted puede llamar a nuestra línea directa de salud
mental las 24 horas del día los siete días de la semana. También puede llamar a este número si necesita ayuda
para conseguir una cita o encontrar a un médico o terapeuta de salud mental. Nosotros trabajaremos con usted
para encontrar maneras de ayudarle a sentirse mejor.
Usted tiene muchísimos servicios de salud mental disponibles. Estos incluyen:
• Servicios ambulatorios, como por ejemplo consejería.
• Ayuda con medicamentos.
• Tratamientos diurnos.
• Administración de casos.
• Tratamiento como paciente hospitalizado (si usted y su médico piensan que no puede recibir tratamiento
ambulatorio sin correr peligro).
• Tratamiento para el abuso de sustancias.
No necesita un referido de su proveedor de atención primaria (PCP) para recibir servicios de salud mental. Sin
embargo, le recomendamos que hable con su PCP sobre su salud mental. Su PCP puede ayudar a asegurarse
de que usted esté obteniendo todo lo que necesita.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios de salud mental o necesita localizar a un médico, llámenos al 1-855834-5651. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-866-727-9441.
3. Sus derechos y responsabilidades
como miembro de Passport
Derechos y responsabilidades
Queremos que sepa que usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted merece ser tratado con
respeto y dignidad.
Sus derechos como miembro:
1. Ser tratado con respecto y dignidad y derecho a privacidad y a no ser discriminado, como lo requiere la ley.
2. Elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) y solicitar un cambio a otro PCP.
3. Tomar decisiones sobre su atención médica junto con sus proveedores. Usted puede rechazar un
tratamiento.
4. Hacer preguntas y recibir información completa sobre su estado de salud y las opciones de tratamiento.
Esto podría incluir atención especializada.
5. Expresar querellas (en un plazo de 30 días) o presentar una apelación sobre las decisiones de Passport
que le afecten. Si no está de acuerdo con la decisión de Passport sobre su apelación, puede solicitar una
audiencia estatal en el Departamento de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services).
6. Recibir acceso sin demora a atención que no tenga barreras de comunicación o físicas.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 27
7. Preparar instrucciones por adelantado, como un testamento en vida.
8. Examinar y obtener una copia de sus expedientes médicos, según lo permita la ley.
9. Recibir referidos y acceso sin demora a la atención especializada médicamente necesaria.
10.No estar sujeto a ninguna forma de restricción física o aislamiento como medio de coerción, disciplina,
conveniencia o represalias.
11.Recibir información sobre los beneficios, servicios y proveedores de Passport y sobre sus derechos y
responsabilidades.
12.Hacer sugerencias sobre sus derechos y responsabilidades.
13.Hablar sobre sus opciones de tratamiento, independientemente del costo o de la cobertura de beneficios.
Sus responsabilidades como miembro:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conocer sus derechos.
Cumplir con las políticas y procedimientos del Departamento de Servicios de Medicaid y de Passport.
Familiarizarse con los servicios de salud y opciones de tratamiento.
Seguir los pasos del proceso de apelación.
Participar en las decisiones personales con respecto a su salud y vivir un estilo de vida saludable.
No faltar a las citas con proveedores y llamar para cancelar las citas cuando no pueda cumplirlas.
Proporcionar, a su mejor saber y entender, la información que necesitan Passport y sus proveedores para
darle la mejor atención posible.
8. Cumplir las órdenes y planes de atención que haya acordado con sus proveedores.
9.Aprender acerca de sus problemas de salud y seguir las órdenes y los planes de atención que usted y sus
proveedores hayan acordado.
10.Decirnos si sospecha fraude o uso indebido de las tarjetas de identificación de Passport o de los beneficios
por parte de un miembro o proveedor. Para reportar un fraude o uso indebido, llame a la línea directa de
cumplimiento de Passport al 1-855-512-8500 o a la Oficina del Inspector General (OIG) al 1-800-372-2970.
Cómo obtener materiales si tiene problemas de la vista o audición
Si necesita materiales de Passport en otro formato, como en letras grandes, en Braille o en audio, llame a
Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 o al programa Care Connectors al 1-877-903-0082. Si es usuario
de TDD/TTY, llame al 1-800-691-5566.
Cómo obtener atención si necesita un intérprete o traductor
Si no habla inglés, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 o al programa Care Connectors al 1-877903-0082. Dígales qué idioma habla. Puede hablar con alguien en cualquier idioma.
Estas son algunas razones para llamar a nuestro equipo de Servicios para Miembros:
• Si desea que le traduzcan algún material de Passport a su idioma.
• Si tiene dificultades para conseguir un intérprete.
• Si desea elegir a un médico que habla otro idioma que no es inglés.
Cuando llame al consultorio del médico, dígales que necesitará un intérprete en la cita.
28 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Español: Cómo obtener atención si no habla inglés
Si no habla inglés, llame a Servicios para Miembros al 1-800-578-0603 o al programa Care Connectors al
1-877-903-0082. Dígales qué idioma habla. Puede hablar con alguien en cualquier idioma.
Estas son algunas razones para llamar a nuestro equipo de Servicios para Miembros:
• Si desea que le traduzcan algún material de Passport a su idioma.
• Si tiene dificultades para conseguir un intérprete.
• Si desea elegir a un médico que habla otro idioma que no es inglés.
Cuando llame al consultorio del médico, dígales que necesitará un intérprete en la cita.
French: Obtention de soins lorsque vous avez besoin d’un interprète
Si vous ne parlez pas anglais, veuillez appeler les Services aux membres au 1-800-578-0603 ou Care
Connectors au 1-877-903-0082. Indiquez la langue que vous parlez. Vous pouvez parler à quelqu’un dans
n’importe quelle langue.
Voici quelques raisons d’appeler notre équipe des Services aux membres :
• Vous voulez un document Passport traduit dans la langue de votre choix.
• Vous avez des difficultés à obtenir un interprète.
• Vous souhaitez choisir un médecin qui parle une langue autre que l’anglais.
Lorsque vous appelez le cabinet d’un médecin, indiquez que vous aurez besoin d’un interprète lors de votre
visite.
Arabic:
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 29
Somali: Helitaanka Daryeelka Caafimaad Markaad u Baahan Tahay Turjubaan
Haddaadan ku hadlin afka Ingiriiska, fadlan ka wac Adeega Xubin 1-800-578-0603 ama Care Connectors
1-877-903-0082. U sheeg luqaddaad ku hadasho. Waxaad la haddli kartaa qof luqadaad rabtidba.
Halkani waa qaarka mid ah sababo aad u wacdid kooxda Adeega Xubin:
• Haddaad rabtid qalabka Passport oo loo turjumay luqadaad dooratid
• Haddii uu dhib kaa heysto helitaanka turjubaan
• Haddaad rabtid inaad doorato dhakhtar ku hadla luqad kale oo aan aheyn Ingriis
Markaad balan qabsi u wacdo xafiiska dhakhtarkaada, u sheeg inaad u baahantahay turjubaan balantaada.
Vietnamese:
Karen:
30 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Chinese:
Bosnian: Dobijanje pomoći kada trebate tumača
Ako ne govorite engleski, nazovite Uslužnu službu za članove na
1-800-578-0603 ili Care Connectors na 1-877-903-0082. Recite im koji jezik govorite. Možete da
razgovarate s nekim na bilo kojem jeziku.
Evo nekih od razloga da nazovete naš tim Uslužne službe za članove:
• Ako želite Passport materijal preveden na odabrani jezik.
• Ako imate problema da dobijete tumača.
• Ako želite da odaberete doktora koji govori neki drugi jezik osim engleskog.
Kad nazovete doktorsku ordinaciju, recite im da će vam trebati tumač pri vašem posjetu.
Nepali:
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 31
Si tiene una querella o desea presentar una apelación
Esperamos que siempre esté contento con los beneficios y la atención que recibe. Pero si no es así, queremos
que nos informe de inmediato Hay 2 maneras en las que usted puede expresar sus inquietudes. Puede
presentar una apelación o querella.
No perderá su membresía de Passport ni sus beneficios y no le sucederá nada malo si
presenta una apelación o una querella.
1. Presentación de una apelación
Como miembro de Passport, usted tiene derecho a presentar una apelación sobre cualquier acción que
nosotros tomemos. Una acción es cuando nosotros:
•
•
•
•
•
•
Negamos o limitamos un servicio que usted o su médico solicitó.
Reducimos o detenemos un servicio médico que habíamos aprobado.
No aceptamos pagar por un servicio médico.
No le proporcionamos los servicios en un tiempo razonable.
No hicimos algo dentro de nuestro plazo requerido.
Le negamos su petición de obtener servicios médicos de proveedores que no pertenecen a la red de
Passport.
Cómo presentarle una apelación a Passport
• Tiene 30 días para presentar una apelación después de la fecha del aviso que recibió sobre la acción
tomada.
• Puede llamarnos por teléfono para presentar su apelación, pero debe hacer seguimiento por escrito en un
plazo de 10 días después de la llamada.
Envíe su apelación por escrito a:
Appeals Coordinator
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
• Si necesita ayuda para presentar su apelación, llame a Servicios para Miembros al
1-800-578-0603. Si es usuario de TDD/TTY, llame al 1-800-691-5566.
Nombrar a alguien que lo represente
Usted puede nombrar a alguien para que presente la apelación por usted. Por ejemplo, puede permitir que su
médico presente la apelación. Si nombra a un representante, primero tiene que firmar una carta que diga lo
siguiente:
1. Que usted autoriza que esa persona lo represente.
2. La acción específica que está apelando.
32 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
3. La fecha en la que firmó la carta.
Debe entregarle a Passport una copia de la carta firmada junto con su apelación.
¿Qué ocurre después de presentar una apelación?
• Cuando presente una apelación, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días de trabajo. En la carta le
avisaremos que recibimos su apelación. También le diremos en qué fecha y a qué hora revisaremos su
apelación.
• Aún después de que haya presentado su apelación nos puede enviar cualquier cosa relacionada con
la apelación. Nosotros usaremos esa información siempre y cuando la recibamos antes de la fecha de
revisión de la apelación. Usted también puede presentarla en persona en la fecha de la apelación indicada
en nuestra carta.
• Si en cualquier momento durante el proceso de apelación usted necesita más tiempo para proporcionar
información relacionada con la apelación, puede pedir hasta 14 días adicionales. Esta petición debe ser
enviada por escrito al coordinador de apelaciones de Passport.
• Si nos parece que no podemos tomar una decisión en el periodo requerido de 30 días calendario, podemos
agregar hasta 14 días calendario a nuestro tiempo de evaluación. Le enviaremos una carta en un plazo de 2
días de trabajo para avisarle.
• Si está recibiendo servicios autorizados que ahora son negados y desea continuar recibiéndolos, deberá
solicitar una apelación por escrito. Su solicitud deberá indicar claramente que desea continuar recibiendo
los servicios. Usted puede seguir recibiendo los servicios hasta que se tome la decisión sobre la apelación.
Si la decisión de la apelación está de acuerdo con la denegación de Passport, es posible que tenga que
pagar esos servicios.
• Nosotros tomaremos una decisión sobre la apelación en un plazo de 30 días calendario a partir de la fecha
de recibo. Le enviaremos una carta con nuestra decisión.
• Podríamos agregarle 14 días al periodo de revisión si pensamos que no podremos tomar una decisión
justa o si usted lo solicita.
• Puede obtener copias de cualquier documento relacionado con su apelación o copias de cualquier
información que hayamos utilizado para decidir sobre la necesidad médica. Debe solicitarlas por escrito.
Apelaciones médicas
Si su apelación está relacionada con un problema médico, un médico equivalente a su PCP o especialista
manejará la apelación. Ese médico no será el mismo médico que le negó el servicio.
Apelaciones médicas aceleradas
Si su apelación es en referencia a un servicio médico que usted considera médicamente necesario y lo requiere
pronto, puede solicitar una apelación acelerada (rápida). Se le concederá una apelación acelerada si esperar
por una apelación normal podría dañar gravemente su salud o su vida. Si su solicitud no califica para una
apelación acelerada, pasará a ser una apelación normal.
Puede presentar su solicitud llamando al 1-800-578-0603, marque 0, luego 7307. Le informaremos sobre
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 33
nuestra decisión en un plazo de tres días de trabajo. Hay límites de tiempo para enviar la información durante
una apelación acelerada.
Su derecho de solicitar una audiencia estatal
Si no está conforme con la decisión de Passport sobre su apelación, puede solicitar una audiencia estatal en el
Departamento de Servicios de Medicaid (Department for Medicaid Services, DMS). Debe solicitar la audiencia
estatal en un plazo de 45 días a partir de la decisión final de Passport sobre su apelación. La audiencia estatal
es totalmente independiente de Passport.
Para solicitar una audiencia estatal en el DMS, debe presentar su solicitud por escrito, por fax o en persona a:
Kentucky Department for Medicaid Services
Division of Administration and
Financial Management
275 East Main St., 6W-C
Frankfort, KY 40621
Número de fax: (502) 564-6917
Si tiene preguntas sobre el la audiencia estatal en DMS, llámenos al 1-800-635-2570. Si tiene problemas de
audición, llame al servicio de transmisión de Kentucky al 711.
También se puede comunicar con el defensor del pueblo (Ombudsman) de Kentucky si tiene una queja sobre la
oficina local del Departamento de Servicios Basados en la Comunidad:
Office of the Ombudsman
Cabinet for Health Services
275 East Main Street, 1E-B
Frankfort, KY 40621
1-800-372-2973
Si es usuario de TDD/TTY, llame al 1-800-627-4702.
Si tiene preguntas, puede llamar a cualquier hora a Servicios para Miembros al 1-800578-0603. No es necesario presentar una apelación o querella para hablar con nosotros
sobre cualquier asunto.
2. Presentación de una querella
Puede presentar una querella sobre cualquier cosa que no sea una medida que hayamos tomado. Recuerde que
puede presentar una apelación sobre cualquier acción que hayamos tomado. Consulte la lista de acciones en la
sección de apelaciones.
Cómo presentar una querella
Debe presentar una querella en un plazo de treinta (30) días desde la fecha del evento que le causó la
inconformidad.
34 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Puede presentar la querella verbalmente o por escrito. Para decirnos sobre su querella, llame a Servicios para
Miembros al 1-800-578-0603. Puede llamar de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m., hora estándar del este.
Nosotros podemos ayudarle a presentar su querella y contestar sus preguntas.
Si desea enviar su querella por correo, envíela a:
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossing Drive
Louisville, KY 40229
1-800-578-0603
Si no habla inglés y necesita un intérprete para que le ayude con su querella, llame a Servicios para Miembros
al 1-800-578-0603 para informarnos.
¿Qué ocurre después de presentar una querella?
• Despuésde que presente su apelación, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días de trabajo. En la carta
le informaremos que recibimos su querella y le indicaremos una fecha en la que tenemos previsto tener una
resolución.
• La persona que manejará la querella será alguien que no estuvo involucrada en la decisión inicial.
• Su querella será resuelta en un plazo de 30 días naturales a partir de la fecha en que la recibamos.
Enviaremos una carta con nuestra decisión. Si usted o Passport necesita tiempo adicional, podemos
agregar hasta 14 días calendario.
4. Información adicional
Nuestro proceso de revisión médica
Contamos con un equipo especial de Administración del Uso de los servicios (AU) que supervisa la atención
que usted recibe. Este equipo demédicos y personal de enfermería revisa si un servicio es médicamente
necesario y si Passport lo cubre.
Como miembro, usted debe saber lo siguiente acerca de la manera en que tomamos decisiones:
• No le ofrecemos incentivos a nadie, incluidos los médicos, por negarles servicios a los miembros.
• No le damos dinero a nadie, incluidos los proveedores, por tomar decisiones que le impidan a usted
obtener la atención que necesita cuando la necesita.
Si tiene preguntas acerca de la administración de la utilización de los
servicios
Si tiene preguntas sobre el proceso de administración de la utilización de los servicios, llame a Servicios para
Miembros al 1-800-578-0603 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. Los usuarios de TDD/TTY pueden llamar al 1-800-6915566. Si llama después de las horas de trabajo, puede dejar un mensaje y alguien le llamará al siguiente día de
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 35
trabajo. Si lo desea, puede acudir en persona y hablar con un representante de Passport. Nuestra dirección es:
Passport Health Plan
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
Nuevas tecnologías
Las nuevas tecnologías médicas son tratamientos, medicamentos o dispositivos médicos creados
recientemente. Los avances de la tecnología médica han permitido a los proveedores diagnosticar mejor y
proporcionar mejor tratamiento a los pacientes. Gracias al desarrollo continuo de la tecnología en el campo
médico, muchas vidas se han salvado. La calidad general de la vida continúa mejorando con el tiempo.
Si una nueva tecnología se convierte en el estándar de atención médica, podríamos agregarla a nuestros
beneficios con la ayuda de nuestros expertos médicos. Si le gustaría que consideremos una nueva tecnología,
llámenos También puede pedirle a su proveedor que nos llame.
Directivas médicas adelantadas
Una directiva médica adelantada le permite expresar cómo quiere que lo traten si se enferma gravemente.
Contar con una directiva médica adelantada le permite elegir el tipo de atención médica que usted desea. De
esta manera, las personas que lo cuidan no tendrán que adivinar lo que usted desearía si está tan enfermo que
no se los puede decir.
Hay 2 tipos principales de directivas médicas adelantadas:
• El testamento en vida le dice a sus familiares y a su proveedor qué clase de tratamiento desea recibir
cuando se acerca el fin de su vida o sí no puede hablar por si mismo.
• El poder notarial duradero para atención médica le permite elegir a una persona para que tome
decisiones médicas en su nombre si usted está demasiado enfermo y no puede hablar por sí mismo.
Todos los adultos deben hablar acerca de una directiva médica adelantada con un proveedor de atención
primaria (PCP). Mientras usted pueda tomar sus propias decisiones, no se utilizará su directiva adelantada.
Usted puede decir “no” o “sí” a un tratamiento en cualquier momento.
¿Dónde puedo conseguir una copia de una directiva médica adelantada?
• Visite www.ag.ky.gov/civil/consumerprotection/livingwills/documents/livingwillpacket.pdf.
• Si no tiene computadora, llame al 1-877-903-0082 y le enviaremos una copia por correo.
Qué hacer si le llega una factura o un estado de cuenta
Como miembro de Passport usted no debería recibir ninguna factura por un servicio o tratamiento cubierto.
Pero si no muestra su tarjeta de identificación de Passport y de Medicaid (KyHealth Choices), podría recibir
36 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
una factura o un estado de cuenta. Siempre muestre las dos tarjetas de identificación cuando reciba servicios o
tratamiento.
Tenga presente que una factura (en inglés se llama Bill) y un estado de cuenta (en inglés se llama Statement)
no son lo mismo, aunque se parezcan. Un estado de cuenta dirá “this is not a bill” (esto no es una factura).
Algunos proveedores envían estados de cuenta cada 10 días hasta que se salde la cuenta. Esto es para que
usted sepa lo que está pasando con su cuenta. Una factura indica la cantidad que debe pagar.
Si le llega una factura, llame al consultorio del proveedor indicado en la misma para verificar que tienen
toda la información sobre su seguro. Si sigue pensando que le enviaron la factura por error, puede llamar
al Departamento de Servicios para Miembros de Passport. Para que podamos ayudarle, por favor tenga la
siguiente información a la mano:
•
•
•
•
•
Nombre del proveedor (la persona que le envió la factura).
Número de cuenta (del proveedor que le está cobrando, no la compañía de cobro de deudas).
Fecha de servicio (el día en que le proporcionaron el servicio).
Número de teléfono del proveedor.
La cantidad total de la factura (si tiene esta información).
Recuerde que siempre debe llevar consigo su tarjeta de identificación de Passport y su tarjeta de Medicaid (KyHealth
Choices). Esto ayudará para que el proveedor no le envíe una factura. Si una agencia de cobranzas le llama en
referencia a una factura médica, llame a Servicios para Miembros.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 37
Audio biblioteca de salud - información a la
mano
La audio biblioteca de salud es un recurso para ayudar a usted y a su familia a obtener información sobre muchas
enfermedades y padecimientos, y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de l
a semana. Puede llamar a la audio biblioteca y escuchar una variedad de temas de salud.
Cómo llamar a la audio biblioteca de salud
La audio biblioteca de salud es fácil de usar. Para escuchar un tema de salud, llame gratis al 1-800-606-9880.
Si está llamando desde un teléfono de botones:
• Busque el número de cuatro dígitos del tema que desea escuchar. Para ver la lista completa de
temas, visite www.passporthealthplan.com. Haga clic en Como usar sus beneficios, luego haga
clic en Temas de la audio biblioteca de salud. Si no tiene computadora, llame al 1-877-903-0082
y le enviaremos una copia.
• Llame al número gratuito 1-800-606-9880.
• Seleccione la opción para la audio biblioteca de salud. Escuchará el menú de la audio biblioteca
de salud. Siga las instrucciones para seleccionar un tema.
• Escuche la grabación. Los temas generalmente duran de 2 a 5 minutos.
Si esta llamando desde un teléfono de disco, espere en la línea y una enfermera le conectará al tema que desee. Si
tiene problemas de audición, llame a la línea de retransmisión de Kentucky al
1-800-648-6057.
Cuando este escuchando un tema, puede oprimir cualquiera de los siguientes botones:
# para finalizar la llamada
3 para avanzar 6 segundos
1 para hacer una pausa
1 para reiniciar la grabación
4 para finalizar este tema y escuchar otro
2 para volver a escuchar los últimos 6 segundos
7 para volver a escuchar todo el tema
38 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
El programa EPSDT
El programa de exámenes periódicos de detección, diagnóstico y tratamiento temprano (en inglés se abrevia
EPSDT) es un programa para niños y adolescentes menores de 21 años. El programa EPSDT fue creado para
que los niños y adolescentes sean examinados para ver si tienen problemas médicos temprano y a medida que
crecen. Esos chequeos nos ayudan a asegurarnos de que su hijo está creciendo sano. Si el médico encuentra un
problema, lo tratará y observará.
El PCP podría enviar a su hijo a un especialista si necesita más servicios. Esos servicios se conocen como
servicios especiales de EPSDT. Medicaid no cubre los servicios especiales de EPSDT. Pero si son médicamente
necesarios, su hijo los recibirá gratis.
Los niños y adolescentes necesitan
hacerse chequeos a las siguientes
edades:
•
•
•
•
•
•
1 mes
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
•
•
•
•
•
15 meses
18 meses
24 meses
30 meses
Anualmente desde los 3
hasta los 20 años.
Los chequeos EPSDT incluyen:
Si desea optar por no participar, envíe su
petición por correo a:
Passport Health Plan
ATTN: EPSDT
5100 Commerce Crossings Drive
Louisville, KY 40229
Si cambia de parecer, puede volver a participar en
cualquier momento. Avísenos por teléfono al (1-877903-0082) o por escrito.
Nuestro personal colabora con usted
para que su hijo reciba los servicios
que necesita a las edades y momentos
correctos. Queremos ayudar a que sus
hijos se mantengan sanos y asegurarnos
de que reciban los chequeos periódicos
y las vacunas.
Materiales ADICIONALES
• Historial médico y exámen físico
• Chequeos del crecimiento y desarrollo (destrezas
sociales, interpersonales, de lenguaje y motoras)
• Exámenes de la vista.
• Exámenes de audición.
• Exámenes dentales.
• Nutrición
• Análisis de laboratorio, incluido el de nivel de
plomo en la sangre
• Evaluación de salud mental
• Evaluación y educación sobre el uso indebido de
sustancias
• Vacunas
• Educación en salud para los padres
• Referidos para diagnóstico/tratamiento cuando se necesite
• Índice de masa corporal (IMC)
• Consejos de nutrición
• Pruebas de actividad física
Como beneficio adicional, nuestro equipo de EPSDT
le llamará por teléfono para recordarle sobre sus
análisis, pruebas y citas importantes. Este servicio se
ofrece en nuestro Programa de Contacto de EPSDT
(EPSDT Outreach Program). Si no desea recibir
esas llamadas, puede optar por no participar en el
Programa de Contacto de EPSDT. Si opta por no
participar, recibirá los beneficios de EPSDT, pero no
las llamadas telefónicas.
Servicios para
para Miembros
Miembros 1-800-578-0603
1-800-578-0603 •• TDD/TTY:
TDD/TTY: 1-800-691-5566
1-800-691-5566 •• En
En internet:
internet: www.passporthealthplan.com
www.passporthealthplan.com 39
39
Servicios
Recomendaciones de salud preventiva para adultos
Se recomienda que los adultos sanos vean a su proveedor de atención primaria (PCP) cada 1 a 3 años. Passport
prefiere que usted tenga una cita con su PCP anualmente. Hable con su PCP sobre su historial médico y la
atención preventiva que quizás necesite.
Pruebas de detección que podría necesitar
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Historial médico y examen físico.
Estatura y peso (incluye determinar si existe obesidad).
Pruebas de audición y de la vista.
Chequeos de la presión arterial. Su nivel de presión arterial tiene mucho que ver con su salud. Aunque la
hipertensión puede causar un accidente cerebrovascular, daño al corazón, los riñones, las arterias y los ojos, es
algo que se puede controlar y prevenir.
Niveles de colesterol en la sangre para hombres de 35 años o más y mujeres de 45 años o más. El colesterol
es como tener grasa en la sangre. Es importante hacerse la prueba de colesterol porque mientras más alto sea,
mayor es su riesgo de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular.
Examen de cáncer de colon (prueba de sangre oculta en las heces y/o colonoscopía, sigmoidoscopía) para
adultos de 50 años o más.
Mamografía (radiografía para detectar cáncer de seno) — cada 1 a 2 años para las mujeres de 50 a 75 años de
edad y mayores con o sin examen de los senos por un proveedor de atención de la salud.
Prueba Papanicolaou (prueba de detección de cáncer de cuello uterino) — cada 1 a 3 años para las mujeres de
21 a 65 años de edad.
Prueba de detección de clamidia (una prueba para detectar una enfermedad de transmisión sexual) — prueba
de rutina para todas las mujeres sexualmente activas y embarazadas de 24 años o menos o que estén en alto riesgo.
Las mujeres deben volver a hacerse la prueba después de recibir tratamiento para esta enfermedad.
Estudio de densidad ósea (una prueba para detectar osteoporosis o debilitamiento de los huesos) — para todas
las mujeres de 65 años en adelante.
Evaluación de depresión.
Espirometría o prueba para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) — prueba de los
pulmones para hombres o mujeres. La espirometría es una prueba que sirve para diagnosticar la EPOC y para
determinar cómo está en ese momento. Usted corre riesgo si fuma, si pasa tiempo alrededor de productos que
irritan los pulmones, contaminantes en el medio ambiente o en el trabajo y si es de edad avanzada.
Pruebas de uso de tabaco, substancias y consumo de alcohol.
Pruebas de cáncer de la piel.
Vacunas
• Vacuna contra la gripe — una vez al año para adultos.
• Vacuna contra la neumonía — una vez al año para adultos de 65 años en adelante o antes para personas con
enfermedades crónicas (Algunas personas podrían necesitar un refuerzo después de 5 años).
• Vacuna contra tétanos/difteria/tos ferina (Tdap) y difteria (Td) — cada 10 años para los adultos, excepto
las mujeres embarazadas. Durante el embarazo para las mujeres o después de dar a luz.
40 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
• Vacuna contra sarampión, paperas y rubeola (MMR) — 1 o 2 dosis para adultos hasta los 54 años de edad.
Las mujeres en edad fértil deben preguntarle a su PCP cuándo es el momento adecuado para recibir esta vacuna. 1
dosis para adultos de 55 años o mayores que tengan una enfermedad crónica.
• Vacunas contra la hepatitis A y hepatitis B — se administran para proteger a los adultos de alto riesgo contra
estas enfermedades del hígado o a los adultos jóvenes que no la recibieron cuando eran niños. Pregúntele a su PCP si
usted necesita 1 o ambas.
• Vacuna contra la varicela — 2 dosis para los adultos que no hayan tenido varicela o una 2a dosis para los que
solo recibieron 1 dosis.
• Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) — 3 dosis para las mujeres y los hombres de 9 a 26
años de edad que no han recibido la serie de vacunas.
• Herpes zóster — una dosis para adultos de 60 años o más.
• Meningitis — 1 o más dosis para proteger a adultos de alto riesgo contra la meningitis. Pregunte a su PCP si debe
ponerse esta vacuna.
Cosas sobre las que el médico hablará con usted (Consejería)
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Dejar de fumar
Evitar el consumo de alcohol y las drogas
Buena nutrición
La importancia de los cinturones de seguridad
Uso de cascos para motocicleta, bicicleta y patineta
Detectores de humo
Prevención de caídas
Temperaturas adecuadas para el calentador de agua
Prevención de las enfermedades de transmisión sexual
Embarazo no intencionado/control de la natalidad
Citas regulares con el dentista/atención dental
Cómo guardar armas de fuego de manera segura o
eliminarlas del hogar
• Actividad física/ejercicio
• Limitar las grasas y el colesterol
• Consumo adecuado de calcio (mujeres)
Medicamentos usados para prevenir enfermedades
Algunos medicamentos pueden ayudar a prevenir enfermedades específicas. Antes de tomar cualquier medicamento,
consulte a su PCP.
• Aspirina — puede ayudar a prevenir las enfermedades del corazón en el caso de hombres de 45 a 79 años
de edad y accidente cerebrovascular en mujeres de 55 a 79 años de edad.
• Multivitamina con ácido fólico — puede reducir algunos defectos congénitos cuando se toma antes y
durante el embarazo.
Materiales ADICIONALES
• Directivas médicas adelantadas
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 41
Lo que puede esperar de su obstetra (OB) durante el
embarazo
Atención durante el embarazo
Durante el embarazo la atenderá un proveedor que atiende a mujeres embarazadas. A ese tipo de proveedor se le llama
obstetra (OB). En su primera cita de embarazo, puede anticipar que el proveedor:
• Le hará un examen físico.
• Le dirá en qué fecha es más probable que nazca su bebé.
• Estudiará su historial médico por si hay algo que pudiera afectar su embarazo o su bebé.
• Revisará si tiene algún problema de salud que pudiera ser transmitido a su bebé. Eso se conoce como examen
genético.
En alguna de sus citas regulares, su obstetra hablará con usted sobre cuál medicina para el dolor posiblemente
necesite durante el trabajo de parto y el parto (cuando nazca el bebé).
Si el obstetra no encuentra ningún problema, usted tendrá citas con él o ella:
• Cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas.
• Cada 2 o 3 semanas de la semana 28 a la semana 36.
• Después de 36 semanas, 1 vez a la semana hasta que nazca su bebé.
Si tiene algún problema médico especial, el obstetra podría verla con mayor frecuencia.
El obstetra puede hacer muchas cosas durante una cita:
• La pesará.
• Le medirá la presión arterial.
• Le hará un análisis de proteína y glucosa (azúcar) en la orina.
• Escuchará los latidos del corazón de su bebé.
• Le medirá el tamaño de la matriz (también se llama útero).
• Revisará si tiene sangrado vaginal o cualquier secreción.
• Examinará el movimiento fetal (los movimientos de su bebé).
Atención durante el trabajo de parto y el parto
Cuando se acerque a la fecha del nacimiento de su bebé, el obstetra le explicará cuales son las señales de que su bebé está
listo para nacer. Esto se le llama estar en trabajo de parto. Cuando piense que su trabajo de parto ha comenzado y vaya
al hospital, posiblemente verificarán los latidos del corazón de su bebé, a usted le medirán la presión arterial y el pulso, y
verán qué tan fuerte son sus dolores de parto. Estos dolores se conocen como contracciones.
Si ha comenzado el trabajo de parto, no le darán nada de comer. Le pueden dar agua o trocitos de hielo. Las enfermeras le
harán exámenes vaginales regulares durante el trabajo de parto. También usarán un monitor especial para medir los latidos
del corazón del bebé durante todo el trabajo de parto. Esa máquina se conoce como un monitor fetal.
Si tiene preguntas sobre el embarazo, el trabajo de parto y el parto o el cuidado del bebé después del parto, llame al
programa Mommy Steps al 1-877-903-0082.
42 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Su salud y su calidad de vida son importantes
Para nosotros es importante la calidad del cuidado que recibe. Nuestra misión es mejorar su salud y
calidad de vida. Para ello tenemos el programa de Mejoramiento de la calidad (Quality Improvement, QI). En el programa de QI:
• Le damos la información que necesita para mejorar su salud y la salud de su familia.
• Buscamos maneras de mejorar nuestros servicios para usted.
• Utilizamos maneras conocidas a nivel nacional para comprobar si estamos realizando nuestro trabajo bien y cómo
podemos mejorar.
• Utilizamos directrices de práctica clínica, salud preventiva y salud mental conocidas a nivel nacional. Nosotros les
damos esas directrices a nuestros médicos. Si desea obtener una copia impresa de esas directrices, llámenos al
1-800-578- -0603, marque 0, y luego marque 8434. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web en
www.passporthealthplan.com. Haga clic en Miembros y luego en Cómo usar sus beneficios.
• Buscamos maneras de mejorar los servicios de salud y preventivos.
• Le ofrecemos programas para el manejo de enfermedades tales como el asma y la diabetes.
• Le ofrecemos programas de salud tales como el programa EPSDT (exámenes periódicos de detección, diagnóstico y
tratamiento temprano), Mommy Steps y SCORE (reducción de la obesidad infantil con expectativas reales).
• Nos esforzamos por acercarnos a la comunidad y educar a la gente sobre su salud.
• Hacemos estudios médicos y de entrega de servicios cuando lo consideramos necesario.
• Hacemos revisiones de rutina de la atención y los servicios (si es necesario) y hablamos de maneras sobre cómo
mejorar la calidad de la atención y el servicio.
• Nos aseguramos de que haya programas disponibles para los miembros con necesidades especiales de atención
médica.
• Hacemos encuestas de miembros y médicos y utilizamos las respuestas para mejorar los servicios que usted recibe.
• Evaluamos el programa de QI para asegurarnos de que está mejorando los servicios.
• Colaboramos con todos los departamentos y proveedores de Passport para mejorar los servicios que le prestamos.
¿Cómo puede obtener más información?
Si lo desea, puede solicitar una copia de la descripción de nuestro programa de QI o del resumen de la evaluación
anual. Simplemente llame a Servicios para Miembros o visite www.passporthealthplan.com. Si visita nuestro sitio web,
haga clic en Miembros, luego en Salud y bienestar y después en Mejoramiento
de la calidad.
Materiales ADICIONALES
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 43
Transporte
Medicaid cubre 3 tipos de transporte para servicios médicos:
1. Transporte cuando no es una emergencia
2. Ambulancia en caso de emergencia
3. Ambulancia/camilla cuando no es una emergencia
Los miembros de Passport pueden utilizar este beneficio. Sin embargo, algunos miembros de KCHIP no son elegibles para
recibir servicios de transporte cuando no es una emergencia. Si tiene preguntas, llame al Departamento de Servicios de
Medicaid al 1-800-635-2570.
(1) No es emergencia / No es en ambulancia
Medicare cubre el transporte de ida y vuelta a las citas médicas en vehículos como:
• Taxi
• Van de transporte para sillas de ruedas
• Transporte público
Estos servicios son para ayudarle si no tiene un automóvil, van o camioneta en su hogar. Si usted o alguien
de su hogar tiene un vehículo que usted no puede utilizar, debe proporcionarle al coordinador de transporte una explicación
por escrito. La carta debe indicar por qué usted no puede usar ese vehículo. Algunos
ejemplos pueden incluir:
• Puede obtener una nota de su médico si no puede conducir por motivos médicos.
• Puede obtener una nota de su mecánico si el vehículo está descompuesto.
• Puede obtener una nota del jefe o la escuela de un miembro de la familia. La nota debe explicar que el miembro de la
familia no puede llevarlo a su cita debido a sus horas de trabajo o de escuela.
• Si se declaró que el vehículo ya es chatarra, puede enviar una copia del registro del vehículo obtenido
en la oficina del secretario del Condado.
Para solicitar el servicio de transporte tiene que llamar al coordinador de transporte de su área. En la próxima página hay una
lista de los números de teléfono de cada condado.
Recuerde que debe llamar por lo menos 3 días antes.
*Si tiene un problema con el servicio de transporte, puede presentar una queja llamando al 1-888-941-7433.
(2) Ambulancia en caso de una emergencia
Passport cubre el transporte en ambulancia para situaciones de emergencia.
(3) Ambulancia / camilla cuando no es una emergencia
Passport cubre el transporte de ida y vuelta en ambulancia a citas con el médico si el médico especifica que usted requiere
transporte en camilla y no puede viajar en un automóvil. Esto puede suceder cuando alguien está confinado a la cama o
paralizado.
44 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
Coordinadores de transporte
COORDINADOR
CONDADOS
TELÉFONO
LKLP Community Action Council
Adair, Allen, Ballard, Barren, Bath, Boone, Boyd, Breathitt,
Breckinridge, Butler, Calloway, Campbell, Carlisle, Carroll,
Carter, Clay, Edmonson, Elliott, Fulton, Gallatin, Grant,
Graves, Grayson, Green, Greenup, Hardin, Harlan, Hart,
Hickman, Jackson, Kenton, Knott, Larue, Lawrence, Lee,
Leslie, Letcher, Logan, Marion, Marshall, McCracken,
Meade, Menifee, Metcalfe, Morgan, Nelson, Owen, Owsley,
Pendleton, Perry, Rowan, Simpson, Taylor, Warren, Wolfe
Caldwell, Christian, Crittenden, Hopkins, Livingston, Lyon,
Muhlenberg, Todd, Trigg
1-800-245-2826
Pennyrile Allied Community
Services
Audubon Area Community Services Daviess, Hancock, Henderson, McLean, Ohio, Union,
(GRITS)
Webster
Rural Transit Enterprises (RTEC)
Federated Transit Services of the
Bluegrass (FTSB)
Bluegrass Community Action
Partnership (BGCAP)
1-800-467-4601
1-800-816-3511
Bell, Clinton, Cumberland, Knox, Laurel, McCreary, Monroe, 1-800-321-7832
Pulaski, Rockcastle, Russell, Wayne, Whitley
1-888-848-0989
Bourbon, Bullitt, Clark, Estill, Fayette, Harrison, Henry,
Jefferson, Madison, Montgomery, Nicholas, Oldham, Powell
Shelby, Spencer, y Trimble
Anderson, Boyle, Casey, Franklin, Garrard, Jessamine,
1-800-456-6588
Lincoln, Mercer, Scott, Washington, Woodford
Licking Valley Community Action
Program (LVCAP)
Bracken, Fleming, Lewis, Mason y Robertson
1-800-803-1310
Sandy Valley Transportation
Services
Floyd, Johnson, Magoffin, Martin, Pike
1-800-444-7433
Materiales ADICIONALES
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 45
Aviso sobre prácticas de privacidad
CORREOTEL
Attn: Privacy Officer(502) 585-7948
Passport Health Plan
1-800-578-0603 marque 0, luego 7948
5100 Commerce Crossings Drive
Usuarios de TDD/TTY: 1-800-691-5566
Louisville, KY 40229
CORREO ELECTRÓNICO
[email protected]
Este aviso le explica cómo se podría usar y revelar su información médica y cómo usted puede obtener esta información.
Léalo atentamente. Si tiene preguntas sobre este aviso, llame al número indicado arriba.
SUS
DERECHOS
Usted tiene el derecho de:
• Obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamaciones
• Corregir sus expedientes médicos y de reclamaciones
>> Consulte las páginas
• Solicitar que las comunicaciones sean confidenciales
47 y 48 para obtener más
• Pedirnos que limitemos la información que compartimos
información sobre estos
• Obtener una lista de los terceros con los que hemos
derechos y cómo ejercerlos
compartido su información
• Obtener una copia de este aviso de privacidad
• Elegir a alguien para que actúe por usted
• Presentar una queja si piensa que se violaron sus derechos de privacidad
SUS
OPCIONES
Usted tiene algunas opciones en cuanto a la manera en que usaremos y
compartiremos su información mientras hacemos lo siguiente:
>> Consulte las páginas
• Contestar preguntas sobre cobertura que hacen sus
47 y 48 para obtener más
familiares y amigos
información sobre estos
• Brindar auxilio en desastres
derechos y cómo ejercerlos
• Comercializar nuestros servicios
NUESTROS
USOS Y
DIVULGACIONES
Nosotros podemos usar y compartir su información mientras hacemos lo siguiente:
• Ayudar a administrar el tratamiento médico que usted recibe
• Operar nuestra organización
>> Consulte las páginas
• Pagar por sus servicios de atención médica
49 y 50 para obtener más
• Administrar su plan de salud
información sobre estos usos y
• Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad
divulgaciones
• Realizar investigaciones
• Cumplir con la ley
• Responder a solicitudes de donación de órganos y tejidos y colaborar con examinadores
médicos o directores de funerarias
• Atender las solicitudes de compensación laboral, de autoridades del orden público y de otras
entidades gubernamentales
• Responder a demandas y acciones jurídicas
46 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
SUS
DERECHOS
Cuando se trata de su información de salud, usted tiene ciertos derechos.
En esta sección se explican sus derechos y algunas de las
responsabilidades que nosotros tenemos de ayudarle.
Obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamaciones
• Usted puede pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamaciones y otra información de salud
que tengamos sobre usted. Pregúntenos como hacerlo.
• Le daremos una copia un resumen de sus expedientes médicos y de reclamaciones, usualmente en un plazo de 30
días después de la fecha de su solicitud. Podríamos cobrarle un cargo razonable basado en el costo.
Pedirnos que corrijamos sus expedientes médicos y de reclamaciones
• Usted puede pedirnos que corrijamos sus expedientes médicos y de reclamaciones si piensa que contienen algún
error o que están incompletos. Pregúntenos como hacerlo.
• Nosotros podemos negar su petición, pero le diremos por qué por escrito en un plazo de 60 días.
Solicitar que las comunicaciones sean confidenciales
• Puede pedirnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, a su hogar o a su
oficina) o que le enviemos su correspondencia a otra dirección.
• Consideraremos todas las peticiones razonables y tenemos que aceptar su petición si nos dice que de no hacerlo,
su vida estará en peligro.
Pedirnos que limitemos lo que usamos o compartimos
• Usted puede pedirnos que no usemos ni compartamos cierta información de salud para fines de tratamiento, pago,
o por nuestras operaciones.
• Nosotros no tenemos que estar de acuerdo con su solicitud y podríamos denegarla si eso afectaría
su atención de la salud.
Obtener una lista de los terceros con los que hemos compartido su información
Obtener una copia de este aviso de privacidad
• Usted puede pedirnos una copia impresa de este aviso en cualquier momento, aunque haya aceptado recibir este
aviso electrónicamente. Le proporcionaremos una copia impresa sin demora.
Materiales ADICIONALES
• Puede pedirnos una lista de las ocasiones en que hemos compartido su información de salud en los últimos seis
años antes de la fecha en la cual la solicite, por qué la compartimos y con quién.
• Incluiremos todas las ocasiones, excepto las relacionadas con tratamiento, pago y operaciones de atención de
salud, y ciertas otras ocasiones (por ejemplo las que usted nos pidió que hiciéramos). Le proporcionaremos una
lista gratis al año, pero podríamos cobrarle un cargo razonable basado en los costos si solicita otra lista en los
siguientes 12 meses.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 47
Elegir a alguien para que actúe por usted
• Si le dio a alguien un poder notarial para asuntos médicos o si alguien es su tutor legal, esa persona puede ejercer sus
derechos y tomar decisiones sobre la su información de salud.
• Nos aseguraremos de que esa persona tiene la autoridad y puede actuar por usted antes de tomar cualquier acción.
Presentar una queja si piensa que se violaron sus derechos
• Si piensa que violamos sus derechos, puede presentar una queja ante el director de privacidad de Passport por correo,
teléfono o correo electrónico:
CORREOTEL
Attn: Privacy Officer(502) 585-7948
Passport Health Plan
1-800-578-0603 marque 0, luego 7948
CORREOdeELECTRÓNICO
5100 Commerce Crossings Drive
Usuarios
TDD/TTY: 1-800-691-5566
[email protected]
Louisville, KY 40229
También puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos
de Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights), para lo cual puede enviar una
carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamar al 1-877-696-6775 o visitar www.hhs.gov/
ocr/privacy/hipaa/complaints/.
• No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.
SUS
OPCIONES
En el caso de cierta información de salud, usted puede decirnos cuáles son sus
preferencias con respecto a lo que compartimos. Si tiene una preferencia clara sobre
la forma en que compartimos su información en las situaciones descritas a continuación,
hable con nosotros. Díganos qué es lo que quiere que hagamos y nosotros seguiremos sus
instrucciones.
En estos casos, usted tiene el derecho y la opción de pedirnos que:
• Compartamos su información con sus familiares, amigos allegados u otras personas involucradas en el pago
de su atención
• Compartamos información en situaciones de auxilio por desastre
Si no puede decirnos cuál es su preferencia, por ejemplo si ha perdido el conocimiento, podremos
compartir su información si pensamos que es lo mejor para usted. También podemos compartir su información cuando sea
necesario para reducir la gravedad o amenaza inminente a su salud o seguridad.
En estos casos nunca compartiremos información a menos que usted nos dé permiso:
• Fines de comercialización
- Obtendremos su autorización previa por escrito para usar o divulgar su información de salud para
fines de comercialización, a menos que la comunicación sea entre usted y nosotros en persona o
sea un obsequio promocional de poco valor.
• Notas de psicoterapia
- Si se crean notas de psicoterapia para su tratamiento, tenemos que obtener su autorización previa por
escrito antes de utilizar o divulgarlas, excepto (1) si el creador de las notas necesita utilizarlas o divulgarlas para tratamiento,
(2) para uso o divulgación en nuestros propios programas supervisados de capacitación en salud mental o (3) para uso o
48 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
divulgación en conexión con nuestra defensa en una demanda legal iniciada por usted. "Notas de psicoterapia" significa
notas grabadas (por cualquier medio) por un proveedor de atención médica que es un profesional de salud mental que
está documentando o analizando el contenido de una conversación durante una sesión de terapia privada o en una sesión
de terapia de grupo, conjunta o de familia y que estén separadas del resto del historial médico de la persona. "Notas de
psicoterapia" excluye la prescripción y supervisión de medicamentos de venta con receta, las horas de inicio y de fin de
sesiones de terapia, las modalidades y frecuencias del tratamiento prestado, los resultados de pruebas clínicas y cualquier
resumen de lo siguiente: diagnóstico, estado funcional, plan de tratamiento, síntomas, prognosis y progreso hasta la fecha.
Dado que Passport no proporciona tratamiento,es poco probable que lleguemos a tener esas notas, pero si las tenemos,
seguiremos las reglas de su uso y divulgación establecidas en este párrafo.
NUESTROS
USOS Y
DIVULGACIONES
¿De qué maneras típicamente usamos o compartimos su información de salud?
Típicamente usamos o compartimos información de salud de las siguientes maneras:
Ayudar a administrar el tratamiento médico que usted recibe
• Podemos usar su información de salud y compartirla con los profesionales que le están dando tratamiento.
Ejemplo: Un médico nos envía información sobre su diagnóstico y plan de tratamiento para que podamos hacer arreglos
para servicios adicionales.
Recordatorios de citas
• Para ayudarle a recibir buena atención médica, Passport puede utilizar su información de salud para recordarle sobre
servicios o tratamientos que necesita.
Ejemplo: Se le pueden enviar recordatorios por correo sobre vacunas, chequeos médicos y pruebas de detección, como
por ejemplo mamografías, y sobre chequeos dentales.
Promoción de la salud y prevención de enfermedades
• Passport puede utilizar su información de salud para informarle sobre prevención de enfermedades y atención médica.
Ejemplo: Podemos enviarle ideas sobre cuidado de salud de la mujer, diabetes, asma, etc. Passport también puede trabajar
con otras agencias en programas buenos de salud y prevención de enfermedades.
Pagar por sus servicios de atención médica
• Podemos usar y divulgar su información de salud cuando pagamos por sus servicios médicos.
Ejemplo: Compartimos información sobre usted con el Departamento de Servicios de Medicaid para coordinar
el pago de su atención.
Materiales ADICIONALES
Operar nuestra organización
• Podemos usar y divulgar su información para operar nuestra organización y comunicarnos con usted cuando sea
necesario.
• No tenemos permitido usar información genética para decidir si le extenderemos cobertura y cuál será el precio de la
cobertura. Esto no se aplica a planes de atención de largo plazo.
Ejemplo: Nosotros usamos la información de salud suya para crear mejores servicios para usted.
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 49
¿De qué otras maneras podemos usar o compartir su información de salud? Tenemos permitido o tenemos la obligación de
compartir su información de otras maneras; usualmente de maneras que contribuyen al bienestar público, por ejemplo para
salud pública e investigaciones. Tenemos que cumplir muchas condiciones por ley para poder compartir su información para
estos fines. Para obtener más información consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad
• Podemos compartir información de salud suya para ciertas situaciones tales como:
- Prevenir enfermedades
- Ayudar con retiradas de productos del mercado
- Reportar reacciones adversas a medicamentos
- Reportar sospechas de maltrato, descuido o violencia doméstica
- Prevenir o reducir una amenaza grave a la salud o seguridad de alguien
Realizar investigaciones
• Podemos usar o compartir su información para investigaciones de salud.
Eliminación de la identidad de su información
• Podemos usar o compartir sus datos siempre y cuando eliminemos su identidad de su información de salud.
Cumplir con la ley
• Compartiremos información sobre usted si las leyes estatales o federales lo requieren, y esto incluye con el Departamento
de Salud y Servicios Humanos si desea verificar que estamos cumpliendo con la ley federal de privacidad.
Responder a solicitudes de donación de órganos y tejidos y colaborar con examinadores médicos o directores de funerarias
• Podemos compartir su información de salud con las organizaciones que obtienen órganos.
• Podemos compartir información de salud con un médico forense, examinador médico o director de funeraria cuando fallece
una persona.
Atender las solicitudes de compensación laboral, de autoridades del orden público y de otras entidades
gubernamentales
• Podemos usar o compartir su información de salud:
- Para reclamaciones de compensación laboral
- Para asuntos de orden público o con un agente de orden público.
- Con las agencias que supervisan la salud para actividades autorizadas legalmente
- Para funciones gubernamentales especiales tales como servicios militares, de seguridad nacional y de protección
presidencial.
Responder a demandas y acciones jurídicas
• Podemos compartir su información de salud en respuesta a una orden de un juez o administrativa o en respuesta a un
emplazamiento judicial.
Límites impuestos por las leyes estatales con respecto a información sobre ciertos problemas de salud
50 Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com
La regla federal de privacidad HIPAA no invalida otras leyes que otorgan mayor protección a la privacidad. Por eso,
si una ley de privacidad de Kentucky dispone que debemos darle mayor protección a la privacidad, debemos seguir
esa ley además de la regla de privacidad HIPAA.
Las leyes de Kentucky disponen que debemos darle más protección a la privacidad que la regla HIPAA con respecto a:
• Su situación en cuanto al VIH/SIDA y asuntos de salud mental y dependencia química. Solamente podemos
revelar esta información bajo ciertas circunstancias y/o a ciertas personas.
• Información sobre pruebas genéticas. Debemos tener aprobación previa por escrito. Cuando estas leyes se
apliquen a su información de salud, las seguiremos y también seguiremos la regla de privacidad HIPAA.
Nuestras responsabilidades
• La ley nos exige conservar la privacidad y seguridad de su información de salud protegida.
• Le informaremos sin demora si ocurre una violación que podría poner en peligro la privacidad o seguridad de
su información.
• Nosotros debemos seguir las obligaciones y prácticas de privacidad descritas en este aviso y entregarle una
copia.
• No usaremos ni compartiremos su información excepto como se describe aquí, a menos que usted nos lo
autorice por escrito. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Si cambia de
parecer, infórmenos por escrito.
• No compartimos su información ni la suministramos para fines de recaudación de fondos.
Para obtener más información consulte: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.
Cambios a los términos de este aviso
• Podemos cambiar los términos de este aviso y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos
sobre usted. El nuevo aviso estará disponible cuando lo solicite, en nuestro sitio web, y le enviaremos una copia
por correo.
Materiales ADICIONALES
Fecha de vigencia: 1 de enero de 2015
Servicios para Miembros 1-800-578-0603 • TDD/TTY: 1-800-691-5566 • En internet: www.passporthealthplan.com 51
Las 5 razones principales para elegir
a Passport
1. Passport lleva 17 años atendiendo a miembros en Kentucky..
2. Les damos prioridad a nuestros miembros – Usted es nuestra razón de existir.
3. Passport cuenta con cientos de médicos y farmacias para escoger.
4. Tenemos un excelente personal que siempre dedica tiempo al cuidado de su salud.
5. Passport es su vecino. Siempre estamos en la comunidad y ayudamos a los miembros a encontrar
recursos.
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