descargar nº 1 / 2010 - Sociedad Chilena de Salud Mental

DIRECTOR DEL INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
“DR. JOSÉ HORWITZ BARAK”
Dr. Ignacio Morlans Escalante
PRESIDENTE SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Indice
2
EDITORIAL
4
SALUD MENTAL EN DESASTRES.
LA VULNERABILIDAD Y LA RESILIENCIA
Victor Lermanda, Dagmar Holmgren,
Cristóbal Fuentes, David Guerra, Guillermo Lermanda,
Tomás Lermanda
EDITOR
Dr. Eduardo Medina Cárdenas
COMITÉ EDITORIAL
Soc. Eduardo Acuña Aguirre
Dr. Víctor Doñas Núñez
Ps. Tatiana Jadue Jamis
Dr. Rubén Nachar Hidalgo
Dr. Eugenio Olea Becerra
Dr. Mario Quijada Hernández
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Dra. Sonia Tardito Schiele
Dr. Hernán Villarino Herrería
EDITORES ANTERIORES
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvky (1984 - 1988)
Dr. Patricio Olivos Aragón (1988 - 1992)
Dr. Eduardo Medina Cárdenas (1992 - 1996)
Dr. Benjamín Vicente Parada (1997 - 2000)
Dr. Luis Gomberoff Jodorkosvsky (2001 - 2006)
16
DESASTRES Y SALUD MENTAL
Eduardo Medina Cárdenas, Eugenio Grasset García,
Simeón Rizo Castellón
22
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
Y POST TRAUMÁTICO
Mario Quijada H.
30
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN
DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Raquel E. Cohen y Frederik L. Ahearn, Jr.
42
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN
DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Raquel E. Cohen y Frederik L. Ahearn, Jr.
COMITÉ DE FINANZAS
Dra. Katherina Llanos Parra
Dr. Ignacio Morlans Escalante
Dr. Raúl Riquelme Véjar
SECRETARIAS
Sra. Patricia Gutiérrez Salinas
Srta. Marina Rey Figueroa
DIRECCIÓN
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile
Fono: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 575 9019
e-mail: [email protected]
DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN
Andrea Hinostroza Berríos
KSD Diseño
1, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
1
Editorial
En la editorial del anterior número doble de nuestra Revista Psiquiatría y Salud Mental, Año
XXVI Nº 3 - 4, de julio-diciembre 2009, publicado como con 1 año de retraso calendárico real,
reflexionábamos para nuestros lectores que en el lustro 2005-2009 tal modalidad de números dobles había sido permanente, pero que con anterioridad ellos también habían existido
en otras 5 oportunidades en nuestra trayectoria corporativa desde 1984, todo lo cual asociábamos con factores financieros (facilidad / dificultad para cubrir su costo económico)
y académicos (mayor / menor obtención de trabajos publicables). La persistencia de esta
situación, hasta entonces anómala, llevó al Directorio de nuestra Sociedad Chilena de Salud
Mental a formalizarla como permanente a mediados de 2011, esto es, que nuestra Revista
desde ahora se publicará semestralmente mediante números simples, de aproximadamente
60 páginas cada uno, tamaño como los de cada uno de los editados en nuestras anteriores
épocas normales de ediciones trimestrales. Así, el presente número que el lector tiene en sus
manos es el Nº 1 del año XXVII, enero - junio de 2010.
Como la decisión del Directorio de ‘achicar’ a la mitad Psiquiatría y Salud Mental fue adoptada en los primeros meses de 2011 y este Editor compone el presente texto en noviembre
de este mismo año para un número dedicado por completo a desastres o catástrofes, la
situación de este número adquiere al menos transitoriamente un aspecto surrealista. En
efecto, teniendo todavía in mente lo sucedido desde el terremoto y tsunami de febrero 2010
en la zona central del país a la actual erupción del volcán Hudson en Aysen de noviembre
de 2011 (desastres naturales), pasando por el lamentable accidente aéreo del archipiélago
de Juan Fernández de septiembre de 2011 (catástrofe asociada a la intervención humana),
pero impreso como contemporáneo sólo del primero de ellos, el inevitable paso del tiempo
se nos desdibuja o sale de sus apoyos normales al estar evocando formalmente a comienzos
de 2010 eventos de tan posterior ocurrencia. ¿Qué podrá pensar un lector nuestro, pongamos por caso en 10 años más, acerca de los alcances y significados de un impreso de tenor
apocalíptico que en 2010 se refiere a hechos sucedidos más de un año después? “Cosas de
psiquiatras…”, tal vez.
De los 5 trabajos incluidos en este número sólo el primero es original, motivado por los
hechos nacionales ocurridos en febrero de 2010, pero recurriendo a material bibliográfico
obtenido en bases de datos existentes en la web. Si bien no pormenoriza situaciones contingentes, aporta elementos de acción en psiquiatría y salud mental útiles para la atención
y la prevención de quienes son afectados por una masiva pérdida de las condiciones físicas
y psíquicas de su habitat normal. Resultan de particular interés sus consideraciones acerca
de vulnerabilidad y resiliencia tanto de éstos como de quienes están en los equipos de ayuda
en el terreno.
El segundo trabajo reproduce una publicación nacional de 1992, ahora de difícil acceso, de
interés por su calidad de expresión madura de una actividad sanitaria técnica y programática
2
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 2 - 3
del Ministerio de Salud iniciada en terreno con ocasión del terremoto de Santiago y la zona
central del país de marzo de 1985 y que también llegó a tener realidad programática formal
en el Plan de Salud Mental y Psiquiatría de 1990. Tiene interés no sólo revisar su contenido
descriptivo general acerca de un desastre y las diversas orientaciones generales y específicas
de acción sugeridas, sino también su respectiva bibliografía. Tomando como punto de partida
la búsqueda que a este respecto hacen los autores del anterior trabajo, en que encuentran
un desarrollo exponencial de publicaciones específicas entre 1970 y 2010, viene al caso agregar la condición implícita de tales hallazgos, que se encuentren indexadas en publicaciones
incorporadas a bases de datos internacionales, situación inexistente en el caso de esta reproducción y de casi todas sus referencias bibliográficas. Porque, yendo más allá de estas formalidades, tales antiguas referencias nos remiten a la experiencia personal de uno de los autores
en el terremoto de Managua, Nicaragua, de 1972, a lo obrado por diferentes profesionales de
la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile con ocasión del terremoto y maremoto en
el sur del país de mayo de 1960, al sacrificio humano expiatorio mapuche realizado en esa
ocasión en Puerto Saavedra, al texto específico de la OPS del cual se reproducen 2 capítulos
en este mismo número, a las terroríficas avalanchas ocurridas en Yungay, Perú, en mayo de
1970, y en Armero, Colombia, en noviembre de 1985, al terremoto de Ciudad de México de
septiembre de 1985, a la erupción del volcán Lonquimay de diciembre de 1988… en fin, no
es posible seguir este recuento por razones de espacio, porque la lista de tales eventos y sus
efectos en vidas humanas sesgadas o comprometidas y en pérdida de bienes materiales, nada
más que en América Latina y sólo en el siglo XX, se hace interminable.
El tercer trabajo reproduce el capítulo 16º del libro “Psiquiatría y Salud Mental” de nuestra
Sociedad, publicado en 2007. No obstante su fácil acceso, fue reproducido porque complementa el análisis clínico de los trastornos de estrés agudo y postraumático, derivados comunes de las situaciones desastrosas.
Los últimos dos trabajos son reproducciones de los capítulos 2 y 3 del libro “Manual de la
atención de salud mental para víctimas de desastres” de la OPS, editado en 1989, todavía
útiles para quienes se interesan en estas materias.
En definitiva, con todas las limitaciones derivadas de su tiempo más surrealista que real, de la
antigüedad de la mayoría de las contribuciones y de su falta de expresión en bases de datos
internacionales, esperamos con este número temático estar contribuyendo al mejor entendimiento y la asistencia más eficiente de uno de los mayores y más frecuentes problemas
colectivos del planeta.
Eduardo Medina Cárdenas
Editor
2 - 3, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
3
Salud Mental en Desastres
La Vulnerabilidad y la Resiliencia
Victor Lermanda1, Dagmar Holmgren2, Cristóbal Fuentes3, David Guerra3,
Guillermo Lermanda4, Tomás Lermanda4
Resumen
Desastres naturales como terremotos y tsunamis, se asocian a problemas de salud mental y trastornos psiquiátricos que en forma prolongada pueden afectar hasta un 15
a 30% de poblaciones expuestas a estos eventos. Factores
psicosociales, neurobiológicos, familiares y genéticos se
han relacionado a Trastornos mentales post traumáticos.
Resiliencia está relacionada a recuperación, sobreponerse
y una respuesta adaptativa los cuales representan el patrón más común de conducta en la población expuesta a
desastres. Vulnerabilidad se relaciona principalmente con
mayor riesgo de presentación de trastornos por estrés
post traumático, otros trastornos ansiosos y depresión.
Quienes sufrieron pérdida de familiares o amigos, niños
y adolescentes, personas con antecedentes psiquiátricos
previos, personas afectadas por pérdidas cuantiosas de
sus propiedades, albergados y desplazados son los grupos más vulnerables. En la fase inicial de emergencia y
posteriormente durante la fase de recuperación de un desastre, los equipos profesionales que proveen asistencia a
las víctimas, incluyendo a los profesionales encargados de
programas de salud mental e intervenciones psicosociales, pueden considerarse también como grupos de riesgo.
Se revisan aspectos sobre vulnerabilidad y resiliencia en
la comunidad y factores que favorecen la resiliencia del
equipo de salud mental en desastres masivos.
Palabras clave: Desastre, vulnerabilidad, resiliencia.
Mental Health in Disasters.
Vulnerability and Resilience
Issues
Abstract
Natural disasters such as earthquakes and tsunamis are
related to psychiatric disorders and mental health problems that in the long run can affect as much as 15 to
30% of the exposed population. Psychosocial, neurobiological, family and genetic factors seem to influence post
traumatic mental disorders. Resilience is related to recovery, overcome and adaptative response, which represents
the most common behaviour pattern in population exposed to disasters. Vulnerability is related mainly to higher risk for post traumatic stress disorder, other anxious
disorders and depression. Those who suffered loss of relatives or friends, children and adolescents, people with
previous psychiatric conditions, affected by important
loss of property, loss of their homes, and those displaced
are the more vulnerable groups. During the initial phase
of emergency and later during recovery phase, professional teams that provide assistance to victims, including
professionals in charge of mental health programs and
psychosocial interventions, are also consider as high risk
groups. Community resilience, vulnerability issues and
factors that promote mental health and teams` resilience
in massive disasters are reviewed.
Key words: Disaster, vulnerability, resilience
1.
2.
3.
4.
Profesor Asistente. Depto. de Psiquiatría, Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello, Viña del Mar. E-mail: [email protected]
Jefa de Servicio de Psiquiatría, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.
Ayudante alumno, asignatura de Psiquiatría, Facultad de Medicina Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.
Alumno 4º año de Medicina, Universidad Andrés Bello, Viña del Mar.
4
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 4 - 15
SALUD MENTAL EN DESASTRES. LA VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA
“Así es como sentiría yo, si fuese chileno, la desventura que en estos días renueva trágicamente una de
las facciones más dolorosas de vuestro destino. Porque
tiene este Chile florido algo de Sísifo, ya que, como él,
vive junto a una alta serranía, y, como él, parece condenado a que se le venga abajo cien veces lo que con
su esfuerzo cien veces elevó”.
José Ortega y Gasset
Discurso ante la Cámara de Diputados del Congreso
Nacional de Chile. 4 de diciembre de 1928 (6)
Introducción
En las últimas décadas, los aspectos médicos en particular
del ámbito de la psiquiatría y salud mental, en individuos y poblaciones expuestas a situaciones traumáticas,
constituyen un tópico emergente en la literatura. El creciente desarrollo que ha experimentado esta área del conocimiento en la psiquiatría responde al fenómeno de la
globalización sobre la información médica, las crisis humanitarias, la participación multinacional en fuerzas de
paz en zonas de conflicto y la rápida internacionalización
en la respuesta sanitaria ante situaciones de desastres
naturales.
Tomando como criterios de búsqueda los términos “eventos vitales traumáticos” y “desastres naturales”, entre
1971 y 1980, encontramos estos tópicos relacionados a
unas 51 publicaciones en revistas médicas, de psiquiatría o que abordan temas psico-sociales. En las décadas
siguientes se va triplicando progresivamente el volumen
de información, sobrepasando desde el año 2000 a la fecha las 1.700 publicaciones. (figura 1)
Figura Nº1
Tendencia en publicaciones relacionadas a salud mental y desastres
Eventos traumáticos de la vida
Desastres Naturales
Ambos
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1971 - 1980
1981 - 1990
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
5
1991 - 2000
2001 - 2010
Junto con el desarrollo del conocimiento médico y científico relacionado a la psicopatología asociada a los
eventos traumáticos, los sucesos del 11 de Septiembre
del 2001 en Nueva York y los atentados posteriores en
otras ciudades, el tsunami del sudeste asiático el 26 de
Diciembre del año 2004, la emergencia provocada por el
huracán Katrina en el sur de los Estados Unidos a fines de
Agosto del 2005 y otros desastres naturales, han sido objeto de numerosos estudios de seguimiento a sus poblaciones afectadas y se han protocolizado intervenciones
psico-sociales precoces para la atención de las víctimas.
En todos los países se tiende a contar con planes estructurados de contención de crisis con equipos de intervención preparados y capaces de enfrentar situaciones de
bajas masivas ante catástrofes, equipos en los cuales los
profesionales de salud mental asumen responsabilidades
asistenciales desde los primeros momentos posteriores a
la ocurrencia del evento.
En Chile, el terremoto y posterior tsunami, del 27 de Febrero de 2010, que afectara la zona centro sur del país,
involucró a una población estimada de 1.800.000 habitantes, dejando unas 196.000 familias damnificadas, 486
fallecidos y 79 desaparecidos. El complejo panorama de
la emergencia y la prolongada recuperación que le espera al país, debe incluir estrategias sanitarias tendientes a
mitigar el impacto que esta situación de desastre puede
representar sobre la carga de enfermedades mentales en
la población.
No pretende esta revisión redundar en los criterios diagnósticos y clasificatorios ni en los aspectos clínicos ni farmacológicos del tratamiento de la patología post traumática, a esta altura, ampliamente difundidos y expuestos
en múltiples guías clínicas y extensamente tratados en
excelentes textos editados por autores nacionales. Nos
centraremos más bien en aspectos asistenciales del equipo de salud mental relacionados con la vulnerabilidad y la
resiliencia frente a los trastornos postraumáticos posteriores a la ocurrencia de un desastre masivo.
Experiencia traumática y
patología psiquiátrica
La patología psiquiátrica post traumática que ha merecido mayor atención en la investigación es el Trastorno
por Estrés Post Traumático (TEPT). Desde el punto de vista
neurobiológico se evidencia una plasticidad estructural
del cerebro humano que es dependiente de la experiencia.
En respuesta al stress la activación del eje Hipotálamo –
Hipófisis – Adrenal produce elevación del Cortisol periférico, el cual induce daño hipocampal (22).
Los estresores traumáticos pueden tener un efecto a largo
plazo sobre la estructura y función del cerebro. Estudios
imagenológicos utilizando Resonancia Nuclear magnética (RNM) muestran reducción del volumen hipocampal
en pacientes con TEPT. Esta reducción hipocampal se correlaciona con déficits en memoria verbal y rendimientos
neuropsicológicos (12).
La mayoría de los estudios de RNM que revelan disminución hipocampal en TEPT son en sujetos expuestos al trauma años atrás. Sin embargo, pacientes con TEPT de inicio
reciente también muestran disminución del volumen hipocampal. Resultados sugieren que el daño hipocampal
en TEPT puede desarrollarse en los primeros meses que
siguen al trauma (26). Los eventos traumáticos ejercerían
también un impacto agudo en el cerebro. Alteraciones cerebrales funcionales precoces se han identificado en estudios por RNM, en víctimas de terremoto, a 25 días de
ocurrido el evento. Se han reportado hiperactividad del
sistema límbico–prefrontal y estriatal y una disminución
de la conectividad funcional en áreas fronto límbicas y
estriatales, zonas de importancia en el procesamiento
emocional (17).
En la población adulta de las áreas afectadas por el tsunami en el Sur de Thailandia, a 8 semanas del evento se reportaron altos niveles de trastornos ansiosos, depresivos
y TEPT en la población expuesta; no obstante la prevalencia de síntomas de TEPT fue menor a la reportada en
poblaciones expuestas a guerra en Kosovo y Afganistán.
Una segunda evaluación 9 meses después del tsunami
mostró una baja en la prevalencia de los tres diagnósticos
6
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 4 - 15
SALUD MENTAL EN DESASTRES. LA VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA
mencionados (10). Otros estudios de seguimiento de estas poblaciones asiáticas expuestas al tsunami, muestran
a los 20–21 meses del evento traumático, prevalencias
de Trastornos Mentales Comunes, ansiosos, depresivos y
post–traumáticos hasta en el 40% de los adultos de Sri–
Lanka, indicadores muy superiores al 10% estimado por
la OMS para estas comunidades (14). En niños expuestos
al tsunami en Thailandia, la evaluación a 9 meses mostró
persistencia de síntomas de TEPT a diferencia de lo observado en adultos (25). Incluso después de un terremoto de
efectos destructivos moderados, se estima que un número
significativo de niños requerirían intervenciones especializadas. Las adversidades secundarias a un terremoto interfieren con la recuperación de las reacciones post–traumáticas y se asocian a comorbilidad depresiva en niños
y adolescentes. Por esta razón se considera que un programa integral de salud mental para niños y sus familias
damnificadas por un terremoto debe incluir la asistencia
para el desarrollo de habilidades y destrezas para enfrentar la resolución de dificultades posteriores al terremoto
(20). La consecuencia de desatender desde el punto de
vista psicosocial a población infantil y adolescente sintomática, expuesta recientemente a un desastre, como un
terremoto se traduce en persistencia de síntomas de TEPT
e incluso incremento de índices de depresión a cinco años
de ocurrida la exposición al evento traumático (9). Las comunidades más pobres no sólo sufren el mayor rigor de
los desastres naturales sino la precariedad de recursos de
asistencia. A fin de cubrir las cuantiosas necesidades de
proveer ayuda psicosocial a víctimas de desastres se han
implementado programas de capacitación a miembros
de la comunidad, organizaciones de ayuda, profesores y
equipos de salud (2).
Constituyen aspectos del desastre especialmente traumatizantes, la amenaza a la vida o daño físico, la exposición
a muertes masivas, la muerte de familiares o amigos, la
pérdida o daño extenso de la propiedad, la pérdida de comunicación o ayuda, la fatiga extrema, la falta de sueño,
hambre, clima extremo. En general, en población adulta
la exposición más cercana e intensa al evento traumático y los factores adversos que operan durante y después
del trauma, son mayores predictores de complicaciones
post traumáticas que otros factores previos al trauma (7).
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
7
Esta observación es concordante con lo observado en la
psiquiatría en el medio militar, en la cual la exposición
al combate constituye el mayor y más consistente factor
predictor de TEPT sobre otros factores como rasgos previos de personalidad. Meta-Análisis reportan más patología como TEPT, Depresión y Ansiedad en Veteranos de
la Guerra del Golfo de 1991, que en personal militar no
desplegado en ese conflicto. El servicio en zona de guerra
aumenta los síntomas en años posteriores (23). Similares conclusiones se desprenden en estudios realizados a
dotaciones militares desplegadas en los últimos años en
misiones de paz. Debe considerarse que las complicaciones psiquiátricas post traumáticas afectan a personal seleccionado, entrenado y apto física y mentalmente para
el servicio (8). El efecto de la acumulación de estresores
durante el despliegue es predominante en la aparición y
severidad de sintomatología por sobre los rasgos de personalidad evaluados previo al despliegue (5).
No obstante existir abundante evidencia acerca de la directa correlación entre la intensidad de la exposición directa a la situación traumática y la patología, esta exposición directa no es condición obligada. El estudio nacional
posterior a los ataques terroristas del 11 de Septiembre
en los Estados Unidos demostró síntomas postraumáticos
en población que sólo estuvo expuesta a los eventos indirectamente a través de los medios de comunicación (24).
Vulnerabilidad y resiliencia
frente a la experiencia
traumática
En situaciones traumáticas colectivas, que afectan a
extensas comunidades, debe tenerse presente que, no
obstante la significativa prevalencia de trastornos post
traumáticos, lo más frecuente es que la mayoría de la
comunidad se sobreponga y reaccione adaptativamente
frente a la adversidad. En la ciudad de Nueva York, seis
meses después del ataque a las torres gemelas el 11 de
Septiembre del 2001, el 65% de la población del área se
mostró resiliente. Incluso en quienes tuvieron los más altos niveles de exposición, al menos la mitad se evidenció
como resiliente a los seis meses (3). La resiliencia sería el
resultado de procesos normales de adaptación en el ser
humano y dependería de múltiples factores. Un modelo
comprensivo de la resiliencia, centrado en factores del individuo, propone como centrales el modo pragmático de
enfrentar los eventos estresantes y la flexibilidad adaptativa. Una mixtura de rasgos de auto suficiencia, alta
autoestima, un estilo de afrontamiento represivo y evitación de experiencias emocionales displacenteras parecen
combinarse en el estilo pragmático de enfrentamiento a
la adversidad. El concepto de flexibilidad adaptativa conjuga en forma dinámica elementos de la personalidad y la
interacción social, favoreciendo la capacidad para modelar y modificar el comportamiento frente a un evento estresor. Aún en niños que crecen en circunstancias de gran
adversidad, la resiliencia parece ser un patrón bastante
común (4). La cronificación de patología post traumática
no es la norma. El hecho de sobrevivir a un desastre se
asocia erróneamente a la condición de victima y vulnerabilidad. Las intervenciones humanitarias internacionales,
como los programas psicosociales en Kosovo a fines de
la década de los años 90`, han sido objeto de un análisis
crítico poniendo de relieve la importancia de no victimizar innecesariamente a las poblaciones traumatizadas,
volviéndolas más vulnerables, sino más bien potenciar su
resiliencia y recuperación (19).
La vulnerabilidad de los individuos y comunidades se relacionaría con factores predisponentes que favorecerían
la incapacidad de sobreponerse a un evento traumático.
Se relacionarían a la vulnerabilidad de los individuos, los
antecedentes de exposición a traumas en la infancia no
resueltos, patología psiquiátrica previa, ser niño, condiciones de baja escolaridad, marginalidad y pobreza. La
exposición temprana a violencia intrafamiliar sería también un factor que aumentaría la vulnerabilidad al desarrollo de trastornos postraumáticos en la vida adulta (21).
Los hijos de sobrevivientes al Holocausto representan un
grupo de alto riesgo para el desarrollo de TEPT en la vida
adulta. Lo anterior podría relacionarse a una transmisión
no genética de la respuesta al stress. Se han postulado
también factores biológicos que representarían una vulnerabilidad familiar a presentar TEPT. Una respuesta aplanada del eje hipotálamo–hipófisis–adrenal frente al stress,
con niveles bajos de cortisol circulante, se ha correlacionado a vulnerabilidad frente al desarrollo de TEPT. Niveles
de Cortisol medidos en descendientes de sobrevivientes
al Holocausto comparados con controles, muestran ser
menores en quienes presentan en su vida adulta TEPT y
tienen antecedentes de TEPT en sus padres (27). En mujeres embarazadas, directamente expuestas al atentado en
Manhattan el 11 de Septiembre del 2001, se ha estudiado
la relación entre TEPT y niveles de cortisol en las propias
madres y su descendencia. Los niveles de cortisol fueron
menores en los hijos y las madres que desarrollaron TEPT,
especialmente en el tercer trimestre del embarazo. La presencia de TEPT en la madre puede constituir una interacción tanto genética como de la conducta materna en la
crianza, sobre las diferencias individuales en la regulación
de los niveles de cortisol y la respuesta neuroendocrina al
stress (28).
En la interacción genético–ambiental se ha estudiado el
polimorfismo en la región promotora del transportador
de serotonina. Individuos que poseen una o dos copias del
polimorfismo designado como 5-HTTLPR en el alelo corto,
el cual tiene menor eficiencia transcripcional que el alelo
largo, tienen mayores niveles de depresión y suicidalidad
en el contexto de vivencias traumáticas recientes. Esta
variante genética en el gen transportador de serotonina
aumentaría el riesgo para el desarrollo de TEPT y depresión ante la exposición a estresores ambientales severos
como los efectos de un huracán asociado a un bajo nivel de apoyo o mayor riesgo social (16), (15). Otros datos
que apoyan una influencia genética para la expresión del
TEPT, provienen de estudios en gemelos de veteranos de
Vietnam que muestran evidencias de signos de disfunción
neurológica mínima que están presentes en quienes desarrollan TEPT y sus gemelos sin relación con exposición
al combate (11).
Son comunidades más vulnerables aquellas con inestabilidad social, falta de recursos, con refugiados y desplazados,
exposición al caos y violencia social, hambruna y condiciones de clima adverso. Después de la exposición a una
situación traumática, la resiliencia individual podemos
entenderla como la capacidad de volver a experimentar
vivencias emocionales positivas y restaurar un nivel de
funcionamiento normal. Los mecanismos psicológicos y
factores que operan sobre el desarrollo de la resiliencia
son múltiples, incluyen creencias, actitudes, creatividad,
8
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 4 - 15
SALUD MENTAL EN DESASTRES. LA VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA
habilidades sociales, sentido del humor y otras. Las comunidades resilientes muestran altos niveles de cohesión
social, autonomía y estrategias colectivas efectivas para
enfrentar la adversidad (1).
Si bien la información especializada sobre la respuesta de
poblaciones expuestas a situaciones traumáticas es abundante, menor atención ha recibido lo relacionado con aspectos asistenciales y la mirada del fenómeno desde la
perspectiva de los equipos que intervienen en programas
de salud mental ante situaciones de catástrofes.
Intervención de salud mental
en la Fase de Emergencia
Una primera distinción se refiere al momento en que se
despliega a profesionales de salud mental en ayuda de
una comunidad afectada por un desastre masivo. En las
primeras horas a días después de ocurrido un evento traumático, como el reciente terremoto y maremoto que afectó a la zona centro sur de nuestro país, desde el punto de
vista sanitario, se constituye la denominada Intervención
en la emergencia. En esta fase, las acciones principales están a cargo de los equipos de socorristas, rescate, traslado
de heridos y atención en puestos de socorro y servicios de
emergencia. El objetivo principal es salvar vidas, reducir el
sufrimiento inmediato y proteger a la población expuesta.
Esta labor de los equipos de rescate y sanitarios se desarrolla enfrentando una alta mortalidad y morbilidad y
sorteando grandes volúmenes de escombros.
En algunos países desarrollados existen equipos de salud
mental de rápido despliegue que se integran a los equipos que otorgan las primeras asistencias a víctimas (13).
La acción organizada de estos equipos será más fácil de
articular en desastres territorialmente más circunscritos
y con poblaciones afectadas más reducidas, como en accidentes ferroviarios, avalanchas, erupciones volcánicas.
Mientras mayor extensión abarca un desastre y mayor
es la población afectada, más difícil es determinar en las
primeras horas o días post evento, cual es la real magnitud de las necesidades de asistencia en salud mental.
Debe considerarse que mientras más próximo se está y a
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
9
menor tiempo transcurrido desde el impacto traumático,
más abundantes serán las reacciones agudas, pero transitorias de stress post traumático. Estás reacciones deben
considerarse esperables y normales, y pueden incluir prácticamente a todos los afectados, para ir declinando en su
intensidad con el paso de los días (18).
En este periodo debe ponerse atención en identificar a los
que presentan condiciones de mayor vulnerabilidad, los
cuales pueden con mayor probabilidad tener una evolución más tórpida y requerir de asistencia más compleja.
El equipo de salud debe censar y tener en observación
cercana a quienes sufrieron pérdida de familiares o amigos, niños y adolescentes, personas con antecedentes
psiquiátricos previos, personas afectadas por pérdidas
cuantiosas de sus propiedades, albergados y desplazados.
Con recursos profesionales y asistenciales reducidos, por
lo demás mermados a su vez por la propia catástrofe, será
de suma importancia el registro adecuado de la población
de mayor riesgo hacia la cual deberá canalizarse la mayor
parte de los recursos disponibles, los cuales irán escaseando progresivamente, durante los primeros días de la fase
de emergencia. Tal como fue observado en nuestro país
el 27 de Febrero, los terremotos y los tsunamis se caracterizan por la destrucción de las vías de acceso terrestre,
como caminos, por desprendimientos de tierra, colapso
de puentes y otras infraestructuras, dificultando el acceso
del sistema sanitario a la comunidad. La interrupción por
varios días de los sistemas de comunicación como la telefonía, acceso a Internet, radio y televisión favorece en la
población los sentimientos de desamparo y desesperanza
y obstaculiza la coordinación de la red asistencial de salud. Después de un sismo mayor, como lo fue el nuestro,
con 8,5º Richter, las réplicas interrumpen las operaciones,
determinan una amenaza al personal operativo, y causan
mayores y sucesivos daños después del primer terremoto.
Vandalismo, pillaje, saqueos, violaciones, expresiones antisociales de la conducta, son observables en comunidades , como en la región de Talcahuano y Concepción, que
en los primeros días post trauma, sufren el colapso de la
estructura de orden social con la paralización de los suministros básicos y de abastecimiento, pareciendo imperar
un sentimiento de “ya-nadie–tiene–el–control”, asimilable a lo observado en la experiencia militar en situaciones
de guerra, donde conductas desviadas como el maltrato
y ejecución de prisioneros, asesinatos, violaciones, pillaje
y saqueos a la población civil, deserción, abuso de alcohol
y/o drogas, se engloban bajo el concepto de “comportamiento indebido” (misconduct behavior), considerado
como una variante desadaptativa del personal militar en
respuesta ante eventos traumáticos en la situación de
guerra. Estás conductas de acuerdo a las Convenciones
de Ginebra, son penalizadas por los tribunales militares.
El caos social y las conductas antisociales de la población
constituyen otro factor que debe ser evaluado en relación al despliegue y la acción del equipo de salud mental
durante la emergencia. No obstante, la ayuda será en general acogida, bien recibida y agradecida por las víctimas,
incluyendo la asistencia en salud mental en los primeros
momentos post trauma.
Siempre se debe evaluar qué condiciones de seguridad
existe para la operatividad de los miembros del equipo
asistencial. Así, en los días próximos al terremoto, ante
el clima de inseguridad social reinante en Concepción, se
establece el estado de Zona de Emergencia imponiéndose
el control militar y toque de queda. Ante el colapso de
infraestructura hospitalaria de la zona, el sistema de salud contó, al menos en algunas situaciones críticas, con
resguardo militar durante el traslado de pacientes en
ambulancias para su evacuación aérea a hospitales de la
zona central.
Atendiendo a la exposición repetida a situaciones críticas
a que están expuestos los voluntarios, equipos de rescate,
personal de emergencia y otros, el equipo de salud mental
los debe considerar como población vulnerable durante
su desempeño en la emergencia. Representan potenciales factores traumatizantes para el personal de ayuda y
rescate el caos social, las demandas emocionales intensas,
la búsqueda de sobrevivientes, la búsqueda de cuerpos,
la interacción con deudos, los conflictos entre las propias
organizaciones que participan en la ayuda, entre otros.
Se debe considerar que este personal también ha sufrido
el impacto de la situación traumática y que sus familiares
pueden estar en esos momentos sufriendo condiciones
severas, al igual que toda la población del área.
Para el despliegue de un operativo de salud mental desde los primeros momentos de la emergencia, lo mejor es
contar con una planificación preestablecida. No improvisar. Este plan debe estar engranado con el operativo sanitario general de contención en desastres masivos.
El plan ante desastres se debe mantener desde iniciada la
emergencia hasta que en la fase de recuperación, se evidencien condiciones para retornar a la atención asistencial regular. En función de proteger la salud mental de los
propios miembros del equipo asistencial, tres condiciones
debe incluir la planificación, agrupadas con la nemotecnia
las tres R’s: Repaso, Relevo, Reposo.
Tabla Nº1
Intervención de Salud Mental en la Fase de Emergencia.
Dimensionar población afectada
Primera atención a victimas.
Seguimiento a los grupos de mayor riesgo
Racionalizar recursos
Seguridad del personal
Atención a los miembros del equipo
10
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 4 - 15
SALUD MENTAL EN DESASTRES. LA VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA
Repaso se refiere a una rutina estructurada, de práctica
habitual, dirigida por el jefe del equipo, de tiempo limitado,
en que los miembros comparten su experiencia al término
de cada jornada. Permite identificar problemas comunes,
explorar probables soluciones e intervenir precozmente,
descarga emocional, refuerzo mutuo y para la jefatura,
una visión actualizada de la condición de su personal.
tauración de los medios de subsistencia, la reconstrucción permanente de la infraestructura, la reactivación de
las redes económicas. El aprendizaje sobre la experiencia
traumática, la evaluación sobre lo que funcionó bien, lo
que funcionó mal, las lecciones aprendidas son parte
inherente a la recuperación de la comunidad posterior
al desastre.
Relevo planificado del personal en funciones operativas,
asistenciales, a fin de que los miembros del equipo dispongan de tiempo para abocarse a resolver sus problemas
personales y familiares derivados del evento traumático.
En esta fase de recuperación la mayoría de los cuadros
post traumáticos ha declinado en intensidad. Es posible
encontrar TEPT a un nivel subclínico, que aunque no reúne
criterios para el diagnóstico formal, si requerirá de una
cuidadosa valoración respecto a condiciones agravantes
y en muchos de estos casos, la indicación de tratamiento
farmacológico y psicoterapia será la opción de elección.
Trascurrido un mes desde la exposición al evento traumático, los casos positivos para TEPT ya se encuentran cumpliendo criterios de curso crónico. Esto afectará entre un
15 a 30% de la población.
Reposo, abarca todas las dimensiones de medidas restauradoras que eviten el agotamiento en los miembros del equipo. Descanso, alimentación, privacidad, horas de sueño.
Intervención de salud mental
en la Fase de Recuperación
En general no es fácil determinar cuando termina la fase
de emergencia en un desastre masivo como un terremoto o un tsunami y cuando se inicia la fase de recuperación. Las familias, después de un terremoto, buscan
superar la emergencia a la brevedad y comienzan sus
esfuerzos de recuperación.
Podemos señalar como criterios de superación de la
emergencia la restitución de los suministros básicos, comunicaciones, accesos, disponibilidad de agua bebible,
comida y refugio para los damnificados y desplazados,
así como un reordenamiento en la red social que permita un desempeño funcional mínimo de la comunidad
organizada. En la práctica, no hay intervalo o fase de
estabilidad entre la emergencia y la recuperación. Tampoco se comporta esta transición por igual en distintos
sectores de una misma área de la zona donde ocurrió el
desastre. La fase de emergencia puede ser superada en
los primeros días en una comunidad mientras sus vecinos cercanos se prolongan en situación de emergencia
por varias semanas.
La fase de Recuperación se relaciona con un proceso de
curso lento, de largo plazo, que engloba las tareas de res-
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
11
Si bien la patología ansiosa postraumática se va resolviendo en el curso de los primeros meses, pueden presentarse trastornos depresivos, los cuales tienden a dinamizarse en relación a la perpetuación de los problemas
posteriores al evento traumático de los que aún no se
aprecia un adecuado nivel de recuperación, por ejemplo frente a la perdida de la vivienda, bienes, fuentes de
subsistencia y trabajo, desplazados y familias albergadas.
Particularmente merecen atención los cuadros depresivos asociados a duelos traumáticos que muchas veces se
presentan comórbidos a un TEPT.
El equipo de salud mental deberá considerar en esta fase
las experiencias posteriores al tsunami en Asia el año
2004 y después del terremoto del 2005 en Pakistán, que
muestran en la comunidad más niveles de insatisfacción
con las acciones de recuperación que con las actividades de auxilio en la emergencia. A este respecto conviene
enfatizar la importancia de no profesionalizar el manejo
de la crisis. Se pueden generar expectativas sobredimensionadas sobre la competencia del equipo de salud mental en la solución de problemas sociales asociados, como
vivienda y otros. Se debe evitar la estigmatización, la
victimización, la medicalización innecesaria de la solución de problemas y la depotenciación de la capacidad
Tabla Nº2
Intervención de Salud Mental en la Fase de Recuperación
Tratamiento precoz
Disminuir la discapacidad
Evitar la cronificación
No profesionalizar la crisis
No sobre medicalizar ni victimizar
Potenciar las capacidades de la propia comunidad
de la comunidad en su recuperación. La dependencia de
la ayuda profesional favorecerá la necesidad constante de
cuidados externos. La población necesita ayuda para retomar control y dominio sobre sus vidas y el ambiente. En la
fase de recuperación post trauma, otros factores de orden
social pueden constituir agravantes sobre la salud mental
de los individuos y perpetuar reacciones desadaptativas
y la disfuncionalidad personal y familiar. La desorganización prolongada de instituciones sociales y conflictos en
las relaciones entre distintos grupos, puede conllevar a
un clima de inestabilidad en la comunidad que promueve
sentimientos de desconfianza, actitudes paranoídes e incluso comportamientos irracionales.
Gran parte de la experiencia reportada sobre atención
sanitaria y de salud mental en catástrofes, proviene de
los equipos sanitarios militares, que les ha correspondido
operar en condiciones de guerra, crisis humanitarias y desastres masivos.
La labor asistencial tanto en la emergencia como en la
recuperación de un desastre natural, como un terremoto y
un maremoto, puede constituir una experiencia agotadora y una reexposición constante a los efectos del desastre.
Ciertos factores se consideran como protectores y favorecen la resiliencia de los miembros del equipo asistencial.
Factores que favorecen
la resiliencia del equipo de
salud mental
A nivel personal, la experiencia y participación en otras
operaciones ante desastres o crisis humanitarias, permite
la previa adquisición de destrezas asistenciales que difieren de las habituales modalidades de atención de pacientes en encuadres normales. La experiencia previa también
facilita un reconocimiento realista de la situación y mantener un nivel de expectativas razonables y prudentes. A
este respecto cobra importancia la capacidad formadora
que tiene la participación en operaciones de ayuda en
desastres masivos, crisis humanitarias o misiones de paz.
Otra importante contribución a la capacitación de los
equipos asistenciales en general, son cursos y talleres
orientados al desarrollo de destrezas interaccionales, relacionales y en la comunicación. En el caso de profesionales
en salud mental, estas habilidades son de más frecuente
dominio en la labor asistencial cotidiana. El dominio de
estas herramientas, facilita llegado el momento, la relación con la comunidad y sus organizaciones y la capacitación de monitores en estrategias de enfrentamiento del
desastre, lo cual tiene un efecto multiplicador en aspectos preventivos.
12
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 4 - 15
SALUD MENTAL EN DESASTRES. LA VULNERABILIDAD Y RESILIENCIA
No debe enfrentarse la intervención profesional en el desastre, como una amenaza a la capacidad y competencia
personal. Representa un factor protector para los profesionales que se desempeñan en la asistencia en desastres,
la visión de la crisis como una oportunidad de adquirir
experiencia, perfeccionarse profesionalmente, asumir un
reto, un desafío.
La capacidad individual para entregar y recibir apoyo,
constituye una característica que favorece la conducta
resiliente. Debido a la constante reexposición frente a
los efectos del la situación traumática, muchas veces el
profesional deberá reconocer la necesidad de recurrir a la
ayuda que se encuentre disponible. De un modo reciproco, también es importante el sentirse dispuesto a entregar
apoyo a sus pares cuando se requiera.
Se considera otra medida protectora en términos de la
resiliencia de los integrantes del equipo asistencial, el que
puedan desempeñarse libres de demandas externas adicionales, como por ejemplo problemas que en esos momentos afecten a su familia, llamadas por cobranzas o
tareas pendientes del trabajo pero ajenas a la situación
propia del desastre.
Otros factores personales que favorecen la resiliencia incluyen el focalizarse en las soluciones, no en los problemas, y el contar con un buen estado de salud.
En situaciones de desastres, la labor del equipo asistencial
de salud mental puede verse interferida por presión de los
medios de comunicación o la acción simultanea de múltiples agencias de ayuda y organizaciones no gubernamentales en la misma área. Es importante en este sentido,
evitar la sobrexposición del equipo asistencial a la crítica
y al constante escrutinio de observadores externos.
Desde la perspectiva del equipo, su buen liderazgo constituye un evidente factor protector. En el mismo sentido,
contar con procedimientos bien planificados y práctica,
evitando la improvisación. El equipo debe estar constantemente informado, desde el inicio de la emergencia. Esta
información debe ser confiable, oportuna, regular y transmitida por una sola fuente de información, preferentemente por el líder del equipo.
En consideración a que los miembros del equipo de salud
mental se encuentran igualmente expuestos a la fatiga,
Tabla Nº3
Resiliencia en el Equipo Asistencial de Salud Mental
Factores Personales
Factores del Equipo
Destrezas adquiridas en crisis previas
Las tres R`s
- Repaso
- Relevo
- Reposo
Destrezas en comunicación
Foco de atención en soluciones
Mantener expectativas razonables.
Crisis como un desafío profesional.
Liderazgo eficaz
Capacidad de entregar y recibir apoyo
Contar con información confiable y oportuna
Ausencia de demandas externas
Procedimientos bien planificados
Buena salud
Evitar la sobrexposición a la crítica y observadores externos.
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
13
las altas demandas emocionales, y los problemas personales que pueden afectar a quienes participan de un
desastre masivo, estas recomendaciones cobran especial
importancia por cuanto estos equipos representan el primer escalón de contención frente a las complicaciones
psiquiátricas postraumáticas tanto en la población afectada, como en quienes concurren a prestar la necesaria
ayuda humanitaria en situaciones de desastres (Tabla 3).
Comentario final
La globalización, entre muchos fenómenos sociales, ha
facilitado el que un desastre local convoque rápidamente
una respuesta de ayuda internacional. Esto ha permitido
la aplicación de protocolos comunes en el abordaje de
estas catástrofes. Criterios clasificatorios, guías clínicas
y recomendaciones terapéuticas sometidas a evaluación
en distintas latitudes y circunstancias, permiten contar
con pautas de tratamiento farmacológico a fin de disminuir la discapacidad y la cronificación de los casos de
mayor severidad.
Desastres mayores, crisis humanitarias pasan en algún
sentido a ser problemas globales. Menos de 100 años
marcan diferencias gigantescas en la forma que la comunidad vivencia una crisis, su emergencia y su recuperación. La humanidad parece menos sola ante las mismas
desgracias. Las actuales expectativas sobre la ayuda externa, el pronto auxilio exterior no tuvieron lugar en las
comunidades que sufrieron por ejemplo el terremoto de
Chillán el año 1939 o el terremoto y maremoto de Valdivia en 1960. Tampoco se desarrollaron entonces, operativos de salud mental ni intervenciones psicosociales
masivas como las conocemos hoy. El paradigma de que la
humanidad es esencialmente resiliente, es rescatado en la
actualidad por la intervención de salud mental que paradójicamente debe contribuir a des-victimizar a las víctimas, a potenciar las capacidades individuales y colectivas
en su recuperación.
La tarea consiste en que el hombre sufriente y devastado
por la adversidad se reencuentre con esos recursos que
desde siempre han acompañado a la humanidad y que
estarán presentes mientras exista.
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Revista de Psiquiatría y Salud Mental
La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las
ciencias sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental, chilenos y extranjeros, a enviar trabajos
originados en sus respectivos campos de acción a fin de que sean considerados para su publicación. Se
aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al mail de la Sociedad. El Comité Editorial podrá
decidir como excepción calificada la publicación de trabajos que no cumplan estas normas.
Lo invitamos a ser socio de nuestra institución. Esperamos contar con su participación y sugerencias, por tal
razón, lo instamos a visitar nuestro sitio web, o a escribirnos a nuestro mail.
Para nosotros es muy importante su opinión.
4 - 15, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Dr. Edgardo Thumala Piñeiro
Presidente
Sociedad Chilena de Salud Mental
www.schilesaludmental.cl
15
Desastres y Salud Mental1
Eduardo Medina Cárdenas2, Eugenio Grasset García3, Simeón Rizo Castellón4
Instroducción
Los desastres pueden ser naturales (por ej., terremotos,
maremotos, derrumbes, erupciones volcánicas, etc.) o
provocados por la mano del hombre (por ej., guerras, terrorismo, fugas de radiación, contaminación del medio,
etc.). Ambos se refieren a la brusca pérdida de control de
fuerzas existentes, las que irrumpen en forma importante
y masiva, con consecuencias graves aunque difíciles de
precisar en un comienzo, afectando a comunidades enteras y causando víctimas (por ej., muertos, heridos, personas contaminadas, etc.) y daños materiales. Los sobrevivientes, incluso quienes nunca antes requirieron de apoyo
emocional y aunque no hayan experimentado efectos
negativos físicos directos o indirectos, presentan variadas
repercusiones psicológicas desfavorables asociadas con
los dramáticos cambios ocurridos y la necesidad de tener que modificar sus respectivos ritmos de vida según la
nueva configuración del entorno inmediato.
La periódica ocurrencia de desastres naturales a lo largo
del territorio nacional ha impulsado el desarrollo de medidas tendientes a proteger la integridad física de las personas, así como procedimientos para hacer frente a daños
en sus viviendas y bienes. Los efectos de las catástrofes en
la salud mental de los damnificados, en cambio, no han
recibido análoga importancia: ya que una parte de estos
efectos deriva de las consecuencias adversas sufridas por
la población afectada, resulta comprensible que se asuma
que, auxiliándolas en este tipo de problemas, indirectamente se superarán sus repercusiones psicológicas inconvenientes; no obstante, el conocimiento específico que
ha ido surgiendo del estudio de variadas catástrofes en
distintas partes del mundo ha podido establecer que, además de las personas involucradas por el impacto mismo,
1.
2.
3.
4.
otra parte importante de la población desarrolla ciertos
problemas mentales durante meses o incluso años luego de ocurrido un desastre. Este tipo de estudios también
ha establecido que estos problemas pueden prevenirse o
aminorarse mediante técnicas accesibles y que, cuando
no se los enfrenta precozmente, en el futuro recargan los
recursos psiquiátricos con mayor demanda de atención y
la seguridad social con mayor contingente de inválidos.
En el presente relato desarrollaremos una descripción
general de las fases de un desastre natural, seguida con
algunas orientaciones generales y específicas de acción.
Finalizaremos con algunas consideraciones acerca de la
necesidad de desarrollar en la población una actitud activa respecto a que sus efectos negativos pueden atenuarse
cuando existen algunas normas mínimas de precaución
ya aprendidas.
Descripción general
(2, 3, 4, 10, 11)
En un desastre natural esquemáticamente se pueden diferenciar tres fases relativamente superpuestas:
Fase de pre impacto:
Esto es, las actividades que preceden al evento mismo,
que incluyen alarma, temores o avisos de precaución. No
siempre está presente o es lo suficientemente definida
como para que la población le confiera importancia.
Fase de impacto:
Asociada con el desastre mismo y, por ello, de duración
usualmente breve. La reacción psicológica desencade-
Publicado en Cuadernos Chilenos de Cirugía Nº 16, tomo II: 25-29, 1992. Se reproduce con autorización de esta Revista.
Depto. Programas de las Personas, Ministerio de Salud.
Oficial de Sanidad, Ejército de Chile.
Depto.de Medicina Legal, Universidad de Chile.
16
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 16 - 21
DESASTRES Y SALUD MENTAL
nada es de temor mientras se busca protección para sí
mismo y la respectiva familia; son escasos quienes permanecen calmados, estando la mayoría con grados variables de miedo. Sin embargo, el pánico y la huída a ciegas
son mínimos y se asocian a enfrentar riesgo físico grave
o quedar entrampados en algún lugar; cuando ocurren,
son contagiosos.
El compromiso psicológico inmediatamente posterior
guarda relación con la intensidad de la catástrofe y sus
consecuencias (víctimas, destrucción, etc.). Por lo general,
hay un estado temporal de intenso sobresalto, aturdimiento, perplejidad y desorientación, durante minutos a horas.
Si la necesidad de sobrevivir ha sido grande, los afectados
pueden estar confusos y sin comprender conscientemente la gravedad de la situación e incluso conservando un
recuerdo borroso o nulo de lo sucedido. Sin embargo, habitualmente hay más bien adaptación a las circunstancias
y recuperación del autocontrol en la mayoría de la población. En los primeros instantes es posible observar todo
tipo de conductas, desde impactantes descontroles hasta
notables actos de solidaridad y heroísmo. Es notoria la necesidad de comunicar las experiencias vividas, intento de
catarsis de los difíciles momentos atravesados.
Fase de post impacto:
También conocida como post traumática, a continuación
de la anterior, asociada mucho más con los efectos reales
del evento en cada sujeto, su familia, sus amistades, sus
bienes y su comunidad circundante; por ello, puede extenderse hipotéticamente hasta el resto del ciclo vital de
cada persona afectada.
Los primeros acercamientos interpersonales y sentimientos de hermandad y ayuda mutua de los afectados típicamente van cambiando con el paso de los días, en una
secuencia que se resume a continuación: en las primeras
dos semanas hay más bien pasividad (falta de iniciativa,
resignación, docilidad, miedo a los efectos secundarios del
desastre mismo, alarma, insomnio, etc.), aunque algunas
personas, tal vez las menos damnificadas, muestran hiperactividad en sus intentos de ayudar a otros. En la tercera
y cuarta semanas empiezan a formarse grupos de cierta
rebeldía y agresividad (descontento por la escasa ayuda,
16 - 21, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
17
demandas exageradas, reclamos a las autoridades y críticas a su gestión, etc.). En las siguientes quinta y sexta
semanas continúa la agresividad en tono menor, en relación a que la situación está más ordenada y la ayuda más
efectiva. Posteriormente a este período crítico, la mayoría
de los afectados ha restablecido algún grado de equilibrio
emocional. Es usual que durante todo este lapso, particularmente al comienzo, haya descenso de las consultas
médicas en todos los centros asistenciales, especialmente
las de tipo psiquiátrico.
Los damnificados por algún desastre tienen también la
inevitable tarea de otorgar un significado a los cambios
ocurridos en sus vidas, puesto que se tienen que adaptar a
ellos. Hay una gama amplia de posibles adaptaciones, desde establecer mitos respecto a que la familia, la comunidad
o los vecinos siguen siendo los mismos, hasta someterse a
las modificaciones de todas la configuraciones personales,
familiares y sociales anteriores (debido a muerte o invalidez de personas, cambios de vivienda, migración, etc.). El
período de post impacto puede ser desorganizador para la
estabilidad psicológica de los afectados cuando el marco
sociocultural perdido no se estabiliza funcionalmente de
nuevo, llegando a constituir reacciones directas o somatizadas graves y persistentes denominadas síndrome o
neurosis post traumática. Más aún, ha sido propuesta
la existencia de un segundo desastre, luego del primero,
en relación con las repercusiones psicológicas derivadas
de la desorganización física y social de una comunidad
gravemente dañada por una catástrofe.
Es usual que en esta tercera fase ocurra un movimiento
convergente de variados grupos de personas, desde la
periferia al epicentro, con conductas que por lo general
sobrecargan los problemas derivados del desastre mismo.
Los convergentes pueden ser cuando menos de cinco tipos diversos: los retornantes, es decir, residentes en la
zona afectada pero que estaban fuera durante el evento,
evacuados que desean retornar o dueños de propiedades
que quieren evaluar los daños sufridos; los ansiosos, originarios en zonas vecinas que por su ubicación próxima
quieren conocer de primera mano los hechos; los auxiliadores, personas que por tener relación previa con algún
damnificado o por otras razones subjetivas llegan a ofre-
cerse voluntariamente a colaborar; los curiosos, es decir,
aquellos individuos que por sus propios ojos quieren ver
lo ocurrido; y los explotadores, incluidos saqueadores,
ladrones de materiales e instrumentos de ayuda, socorreros (personas que, sin ser damnificados, obtienen para sí
ayuda destinada a éstos), cazadores de recuerdos y otros,
grupo usualmente abundante en las naciones pobres (6).
En todo el proceso hay personas y grupos más vulnerables a afectarse psicológicamente que otros, tales como
niños (especialmente los de vida irregular), personas en
estado de estrés previo (por ej., por conflictos familiares,
duelos, separaciones recientes, desempleo, enfermedad
física o mental, etc.), población senescente y cualquiera que carezca de apoyo en la estructura social. Por otra
parte, cuando un cataclismo afecta a una extensa región
en la cual viven diferentes grupos humanos, cada contexto sociocultural otorgará interpretaciones distintas de
su significado y generará diversas conductas adaptativas:
en grupos urbanos modernos por lo general habrá coincidencia respecto al significado natural de los sucesos y
las preocupaciones se dirigirán al auxilio de las personas
y bienes afectados; en grupos populares tradicionales o
minorías indígenas, además de lo anterior, existirá una
mezcla de significados fatalistas y religiosos tales como el
destino, voluntad divina, castigo u otros por el estilo, relacionados a su vez con conductas análogas de auxilio pero
también con ritos y cultos específicos (resulta relevante
recordar el sacrificio de un niño, realizado por un grupo
mapuche de Puerto Saavedra, con ocasión del terremoto
y maremoto de mayo de 1960) (8).
Otros posibles significados diferenciales de un desastre
son los siguientes: cuando ha afectado de distinta manera
a los habitantes y bienes de una zona, justificando auxilios específicos, será esperable un manejo tendencioso de
la información e incluso simulaciones por parte de algunos damnificados con el objeto de obtener más ayuda;
o, cuando los grupos afectados poseen diferente poder
político (por ej., grupos campesinos o indígenas, respecto
de otros grupos urbanos próximos), en el momento de recibir auxilio y luego al iniciarse la reconstrucción quienes
tengan mayor poder intentarán encauzar los recursos hacia sus propios intereses y metas. Una última posibilidad
interesante de mencionar se refiere al ámbito psicológico:
por lo general los hombres tienden a presentar más reacciones depresivas y psicosomáticas, en tanto que en las
mujeres será más esperable las somatizaciones ansiosas y
las reacciones histéricas conversivas y disociativas.
Orientaciones generales
de acción (1, 4, 7, 11)
En todo desastre las medidas de ayuda, tratamiento y
prevención deben adaptarse flexiblemente al curso de los
acontecimientos (en el país se cuenta con el Plan Nacional de Emergencia, bajo responsabilidad de la Oficina Nacional de Emergencia del Ministerio del Interior, ONEMI).
Terminado el impacto es importante mantener la comunicación con las comunidades afectadas, que permita ir
dando un primer orden al caos y líneas de acción a los
líderes emergentes. Para las personas afectadas emocionalmente existen técnicas de ayuda psicológica inmediata
que pueden ser otorgadas por personas no profesionales,
previamente entrenadas, mucho antes de que se pueda
organizar una asistencia médica psiquiátrica formal.
Es importante disponer de alguna atención de salud mental lo antes posible en los sitios de catástrofe, que atienda
los casos agudos, que derive los más complejos y que diseñe estrategias de orientación a la comunidad respecto de
los problemas y síntomas emocionales que usualmente se
irán presentando en las semanas siguientes. La idea central a este respecto es que, en la medida que las personas
afectadas entiendan lo que les va sucediendo en su estabilidad emocional, eso mismo será un factor preventivo y
de apoyo que hará que muchos de ellos no se consideren
propiamente enfermos: por una parte, no se recargará la
asistencia psiquiátrica misma y, por otra, se producirán
menos casos posteriores de neurosis post traumáticas.
Paralelamente a la atención psiquiátrica o psicológica
de las personas que lo necesiten, la asistencia de salud
mental debe también orientarse a otras metas colectivas.
Entre éstas son de importancia las siguientes:
• Asesoría a las autoridades locales tanto respecto de los
líderes emergentes como de sus propios niveles de tensión emocional derivados del desastre mismo y de la
sobrecarga de trabajo exigida por las circunstancias.
18
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 16 - 21
DESASTRES Y SALUD MENTAL
• Asesoría a instituciones locales de ayuda y reconstrucción en relación con aspectos psicológicos tanto de la
población atendida como de sus propios integrantes. El
manejo apropiado de las dinámicas en el interior de estas organizaciones contribuirá a disminuir roces y competencias intra e intergrupales.
• Visita regular a los grupos de trabajo voluntario (por ej.,
de remoción de escombros, sepultación de cadáveres,
construcción de refugios, control de pillaje, etc.) con el
objeto de observar repercusiones negativas de la labor
en la estabilidad emocional de sus integrantes.
• Información sobre salud mental en situación de desastre para grupos seleccionados, mediante charlas, cursos
y otras estrategias.
• Estímulo a la realización de actividades recreativas, religiosas y otras para la población.
Orientaciones específicas
de acción (3, 5, 11)
Las actividades más importantes de realizar son de dos
tipos, educativas preventivas y asistenciales propiamente tales.
1. Actividades educativas preventivas.
conducta humana en desastres y de modalidades generales de tratamiento tanto farmacológico como de apoyo
psicológico (un programa tipo de entrenamiento debería
incluir materias tales como las siguientes: fases de los
desastres, estrés, duelo, adaptación, sistemas de apoyo
psicológico y social, consejería y otros tipos de intervenciones en crisis, etc.). La coordinación con otros grupos
organizados de ayuda será importante.
Albergues: siendo lugares que acogen a grupos familiares damnificados, el personal que los atiende, además
de los aspectos domésticos cotidianos, debería poder
registrar un catastro de características socioculturales y
económicas de los internos, así como a los individuos
más vulnerables según ya fue descrito. A partir de un
cuadro diagnóstico como el esbozado, este personal podrá elaborar un plan de acción claro y sencillo que ayude
a los albergados a enfrentar paulatinamente sus diversas
carencias.
Establecimientos educacionales: ya que estos establecimientos son utilizados usualmente como albergues,
convendrá designar profesores responsables que conozcan de dinámicas de grupos para adultos, ludoterapia y
diversas otras materias como las recientemente descritas.
El grupo sanitario entrenado debería capacitacitar al sector educación.
En general todas éstas suponen metas definidas con anterioridad a un desastre. Los contenidos de información y
resolución de tales actividades variarán en concordancia
con los diferentes grupos de destinatarios.
El personal sanitario y educacional ya entrenado tendría
que estar sometido a apoyo y supervisión constante.
Público en general: será importante que conozca aspectos preventivos de diferentes tipos de desastres y las
reacciones esperables por el estrés desencadenado en
ellos. Las personas con responsabilidades comunitarias
deberían saber lo que es normal y anormal desde el punto
de vista emocional en estas circunstancias. Los medios informativos convendría que poseyeran un plan de entrega
graduada de noticias y de contenidos sobre salud mental.
Personal sanitario: cada unidad de salud (por lo menos
en cada Servicio de Salud) debería contar con un grupo
multiprofesional entrenado en salud mental en situaciones de catástrofe. Este grupo debería conocer acerca de la
Cualquier grupo profesional con responsabilidades asistenciales de salud mental durante una situación de catástrofe, en particular si ha sido organizado recientemente,
requeriría contar con respaldo oficial de su propia institución de origen antes de conectarse con otros grupos
homólogos. Este equipo de salud mental deberá tener en
claro que, mediante comunicación verbal y no verbal, tendrá que luchar contra percepciones y expectativas alteradas de parte de su entidad y de las otras que participan a
fin de ganarse el respeto de cada entidad ajena a la suya,
y además desempeñar diferentes roles según la fase del
desastre en que le quepa actuar.
16 - 21, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
19
2. Actividades asistenciales.
La realización de un programa necesitará de profesionales generales y especialistas, estudiantes de carreras de la
salud e incluso personas idóneas convergentes al lugar
como auxiliadores, los que darán origen a un grupo que
tendrá que ser sometido a entrenamiento rápido. Aunque
las posibilidades de acción son múltiples, las siguientes
serán las de mayor demanda: reforzar el mundo concreto
del paciente, hacer ver las propias reacciones como damnificado, ayudar a integrar sus hechos cotidianos dentro
de las condiciones de un albergue, enseñar a las personas a identificar las causas reales de sus reacciones, dar
soporte a la necesidad de ventilar temores y fantasías,
educar e informar acerca de recursos para reorganizar sus
vidas, ayudar a identificar los sentimientos ambivalentes,
estimular la actuación en niveles racionales y manejar las
frustraciones.
bios en indicadores biodemográficos tales como fecundidad, mortalidad y distribución geográfica de la población; migración, conductas desadaptadas, variaciones en
el consumo de alcohol y de otros psicotrópicos, etc.). La
evolución de las complejas dinámicas expuestas recomienda que estos estudios sean desde uno a dos años
previos al desastre hasta unos tres o cuatro posteriores
al mismo (9).
Consideraciones generales
• Centralización de información.
La común experiencia de que casi siempre una catástrofe
natural es inevitable hace surgir una especie de pasividad y resignación en la población, confiando más en la
"buena suerte" que los protegerá que en procurarse algunas medidas mínimas de socorro y protección. Si se tiene
presente que cada vez más los grupos humanos tienden
a organizarse en grandes conglomerados y que el desarrollo tecnológico diseña fuentes energéticas de potencia
superior, correlativamente el riesgo de ser víctima de catástrofes se incrementa. Así, no sólo es importante desarrollar en la población algún entrenamiento para evacuar
fácilmente edificios, estadios u otros lugares de asistencia
masiva, sino también crear en todos una actitud preventiva y protectora con algún afinamiento según la edad y
situación de los eventuales afectados: que en todos los
edificios de habitación, oficina o enseñanza exista señalización para vías de escape expeditas, que luego de un
sismo la gente no inunde las calles con vehículos que se
desplazan velozmente para inquirir por la situación de familiares y amigos, que en cada vivienda exista un equipo
mínimo de emergencia análogo a la costumbre de poseer
un botiquín de primeros auxilios, o que ante un amago de
incendio dentro de un local cerrado haya orden para su
evacuación.
Además de actividades específicas como las recién sugeridas, será muy importante la realización de investigaciones clínicas, epidemiológicas y socioculturales, que
permitan seguir diferentes fenómenos de salud mental
asociados con una catástrofe (por ej., estructura de la
atención ambulatoria y de los egresos hospitalarios de
establecimientos generales y psiquiátricos; evolución de
los niveles de ansiedad de población en albergues; cam-
El desarrollo de actitudes protectoras activas del tipo de
las sugeridas aminorará las consecuencias inmediatas de
un desastre natural y mejorará el futuro de las personas y
grupos involucrados. Las orientaciones señaladas intentan
colaborar en una mejor preparación tanto de los responsables de hacer frente a una catástrofe como de los posibles
afectados por este tipo de sucesos. Acá, tal vez más que
otros fenómenos sanitarios, más vale prevenir que curar.
La materialización de estas orientaciones específicas estará facilitada con algunas actividades complementarias,
entre las cuales serán importantes las siguientes:
• Elaboración de un manual informativo sobre estrés
para el público en general, que oriente sobre las reacciones psicológicas normales y anormales desde el
comienzo de un desastre y que ayude a reconocer las
reacciones proporcionadas y aquéllas que requieren de
ayuda profesional.
• Elaboración de un plan de entrenamiento específico
para funcionarios sanitarios.
• Elaboración de normas para albergues.
• En catástrofes en curso, asesoría en salud mental en el
terreno a cargo de especialistas o mediante médicos en
capacitación psiquiátrica bajo supervisión.
20
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 16 - 21
DESASTRES Y SALUD MENTAL
Bibliografia
1. Ahearn,F. y Rizo Castellón,S. "Problemas de salud mental des2.
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4.
5.
6.
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Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 1986.
Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile. Estudios sobre salud mental en los terremotos y maremotos que
afectaron la región sur de Chile los días 21 y 22 de mayo de
1960. Santiago, Chile, 1960.
Cohen,R. "Reacciones individuales ante desastres naturales".
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Cohen,R y Ahearn,F. Manual de la atención de salud mental
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Jeri,R. "Problemas de conducta en los desastres. Descripción
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los desastres: la experiencia latinoamericana. Programa de
Cooperación Internacional en Salud Mental "Simón Bolívar",
Serie de Monografías Clínicas Nº2. Chicago, Illinois, 1989.
8. Lindberg,I.; Pineda,E. y Núñez,L. Algunos aspectos de la vida
material y espiritual de los araucanos del lago Budi. Santiago
de Chile, 1961.
9. Medina,E.; Grasset,E. y Jacob,M. "Seguimiento de la calidad
de la salud mental de población afectada por catástrofes". XI
Jornadas de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, 1991.
10.Medina,E.; Rizo,S. y Caris,L. "Salud mental y desastres naturales". Rev.Psiquiatría (1988) V: 317-324, Chile.
11. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Santiago, Chile, 1990.
Misión
Sociedad Chilena de Salud Mental
La Sociedad Chilena de Salud Mental tiene por objeto el estudio, investigación, difusión y desarrollo
de las diversas disciplinas científicas relacionadas con la salud mental.
En el cumplimiento de sus objetivos la Corporación podrá:
a) Promover, realizar y auspiciar todo tipo de eventos científicos, tales como: Congresos Científicos,
Simposios, Conferencias, Mesas Redondas y Charlas.
b) Promover y realizar estudios, investigaciones científicas y cursos de perfeccionamiento.
c) Promover el intercambio científico entre las diversas disciplinas relacionadas con la salud mental.
d) Promover el intercambio societario con otras corporaciones similares, nacionales o extranjeras.
e) Editar y publicar revistas y todo tipo de escritos científicos.
f) Crear y sostener Bibliotecas.
g) En general, realizar todas aquellas acciones encaminadas al mejor logro de los fines propuestos.
“La salud mental es tarea de todos”
16 - 21, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
21
Trastorno por Estrés Agudo y
Trastorno por Estrés Post Traumático
Mario Quijada H. *
Ambas entidades clínicas, corresponde ubicarlas en los
trastornos ansiosos. Estas categorías recién fueron introducidas a partir de 1980, en la Tercera Edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(D.S.M. III). Dicha publicación (1980) representó un cambio importante en la nosología de los trastornos ansiosos.
El Trastorno por Estrés Post Traumático pasó a formar parte de los Trastornos de Ansiedad.
En 1994, cuando apareció el D.S.M. IV, le fue agregado
el Trastorno Por Estrés Agudo, utilizado para describir reacciones de aparición aguda y de duración más o menos
breve a situaciones de estrés extremo. Esto ayudó también
a detectar precozmente la aparición de Trastorno Por Estrés Post Traumático.
El concepto de Estrés
Este concepto se conoce desde el año 1934, cuando fue
descrito por Hans Seyle. La concepción acerca del mismo,
ha ido evolucionando. Hoy se puede definir como:
“Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales
percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas”.
Ello nos lleva de inmediato a ver reflejada la interacción entre el sujeto y su entorno. Dicho en otras palabras (Lolas–1995) “Alude a los efectos del desbalance o
desajuste entre el organismo y su ambiente sobre las
regulaciones psicológicas y fisiológicas, entendiendo
que procede de una apreciación que da significado a la
demanda y activa mecanismos adaptativos”.
De acuerdo con Seyle, esto provoca en el individuo dos
tipos de respuesta: de afrontamiento o de huída (Fight or
*
Flight). Consecuentemente, el organismo se prepara para
luchar, o para huir. Es así como se produce un aumento
del ritmo cardíaco, de la frecuencia respiratoria, de la presión sanguínea, se dilatan las pupilas, se tensan los músculos, se produce vasoconstricción periférica, aumenta
la glicemia y se liberan hormonas tales como adrenalina,
noradrenalina, glucocorticoides, etc.
Se trata de una reacción frecuente y que podríamos catalogar de normal, ya que es un mecanismo de defensa
frente a múltiples estresores de la vida diaria. Muchas
personas viven en constante situación de estrés y es habitual en ellos la presencia de algunos de estos síntomas
o el aumento de la presión arterial u otras somatizaciones
como molestias cardíacas, digestivas, articulares y otras.
No obedecen precisamente a una patología somática clara, ya que con mucha probabilidad cederán ante la separación del evento estresor, o si son un poco más intensos,
a la instauración de una terapia para combatirlos.
Historia
Antiguamente no existía esta entidad clínica, ni menos la
separación entre agudo y de más larga duración. Es probablemente Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique IV, quien describió por primera vez los mismos grupos
de síntomas que menciona la clasificación actual. En el
pasado abundan otras descripciones del trastorno, ya sea
en obras artísticas o literarias.
En la actualidad, hay descripciones semejantes en la literatura, por ejemplo, acerca de respuestas traumáticas
al estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana. Posteriormente, en soldados de la Primera y Segunda
Guerra Mundial.
Reproducido del libro "Psiquiatría y Salud Mental" de nuestra Sociedad (Santiago de Chile, 2007)
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 22 - 29
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
En esta última, las respuestas traumáticas se denominaron “fatiga operativa” y “neurosis de combate”. Abraham
Kardiner, quien atendió a muchas víctimas, pudo reconocer un grupo de síntomas comunes y estableció un grupo
de criterios operativos para una afección que él llamó
“Fisioneurosis”. Los síntomas eran los siguientes: vida
onírica atípica, preocupación constante por el trauma,
constricción de la personalidad, respuesta de sobresalto
e irritabilidad.
La psiquiatría militar de la Segunda Guerra Mundial realizó aportes sustanciales al conocimiento de los métodos
terapéuticos en los estados de estrés traumático agudo.
En los primeros trabajos se menciona abreacciones1 con
barbitúricos, uso de anfetaminas, insulina, éter y dióxido
de carbono. Se describieron los síntomas asociados con
cronicidad y se reconoció la importancia de los principios
terapéuticos generales, como la necesidad de actuar con
rapidez y la expectativa de retorno a la actividad normal
(es decir, la inconveniencia de una conducta evitativa).
Los primeros autores que examinaron sobrevivientes de
campos de concentración, describieron síntomas de ansiedad, inquietud motora, aprensión exagerada, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, astenia, reacciones
fóbicas y preocupación constante con recuerdos de experiencias persecutorias.
Lo anterior coincide con una plétora de publicaciones sobre los efectos traumáticos de combate en los veteranos
de la Guerra de Vietnam. Se agrega la presencia de síntomas disociativos.
Diversos estudios clínicos y más recientemente epidemiológicos, demuestran que los trastornos post traumáticos
afectan también a la población civil. Las víctimas de violencia humana, como violaciones, asaltos, tortura, están
también expuestas a sufrir trastornos emocionales post
traumáticos. Asimismo, los desastres naturales (incluso los
incendios), la muerte inesperada de personas cercanas, las
amenazas a la propia vida y los accidentes graves, constituyen hechos traumáticos susceptibles a desencadenar
este cuadro (M. Trucco–1995).
1. Abreacción: retorno brusco a la conciencia de un recuerdo traumático.
22 - 29, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
23
Etiología
Sin el estresante el trastorno no puede existir, pero el
trauma solo no es suficiente, sólo algunos de quienes se
exponen a éste no superan el evento y enferman. Se piensa que existe una interacción evento-víctima que facilita
la aparición de esta enfermedad.
Debe considerarse la magnitud del evento estresante, ya
que debe superar un determinado umbral que no es igual
para cada persona. Los sentimientos de miedo, culpa, vergüenza, entre otros, son diferentes para cada uno.
Se ha estudiado variables que se relacionan con el sistema
nervioso autónomo, el que reacciona de manera diferente
en las personas que han sido afectadas por un Trastorno
por Estrés.
También han sido consideradas las funciones neuroendocrinas, las que serían diferentes en sujetos susceptibles. Se
han descrito además, variables relacionadas con el sueño
o con características psicológicas de los afectados.
Como ya se ha mencionado, se ha optado por separar este
cuadro en dos instancias diferentes: Trastornos por Estrés
Agudo y Trastornos Por Estrés Post Traumático. Lo anterior, dependiendo más que nada de la intensidad y de la
rapidez en la aparición de los síntomas.
Trastorno por Estrés Agudo
(D.S.M. IV)
Es característico en este cuadro la aparición de ansiedad,
síntomas disociativos y de otro tipo, que ocurre durante
el mes que sigue a la exposición de un acontecimiento
traumático extremo.
En el mismo momento del trastorno, o con posterioridad
a él, el individuo presenta al menos tres de los siguientes
síntomas de tipo disociativo: sensación de embotamiento,
desapego o ausencia de la realidad que lo rodea; desrealización; despersonalización y amnesia disociativa.
Después del acontecimiento traumático, éste es vivido
de forma recurrente. El individuo presenta un acusado
comportamiento de evitación de aquellos estímulos que
pueden hacer aflorar recuerdos del trauma y presenta síntomas significativos de ansiedad. Los síntomas provocan
un malestar clínico significativo, interfieren acusadamente la actividad del individuo o afectan notablemente a su
capacidad para llevar a cabo tareas indispensables.
Estas alteraciones duran por lo menos dos días y no se
prolongan más allá de cuatro semanas posteriores al
acontecimiento traumático. Deberá descartarse los efectos fisiológicos de alguna sustancia y la presencia de una
enfermedad física o psíquica diferente (trastorno psicótico breve u otra enfermedad psiquiátrica intercurrente).
Como respuesta al acontecimiento traumático, el individuo presenta síntomas disociativos. Los sujetos con trastorno por estrés agudo muestran una disminución de la
reactividad emocional, lo cual suele traducirse en una dificultad o imposibilidad para encontrar placer en actividades que antes le resultaban gratificantes y con frecuencia
en un sentimiento de culpabilidad. A veces, el individuo
tiene dificultad para concentrarse, tiene la sensación de
estar separado de su cuerpo, experimenta el mundo como
irreal o fantástico o nota una progresiva incapacidad para
recordar detalles específicos del acontecimiento traumático (amnesia disociativa). Además, debe haber por lo
menos un síntoma de cada grupo de los requeridos para
el diagnóstico de Trastorno por Estrés Post Traumático.
Al principio, el acontecimiento traumático es revivido
repetidamente (Ej. recuerdos, imágenes, pensamientos,
sueños, ilusiones, sensación de estar reviviendo el suceso
o aparición de malestar al exponerse a estímulos que recuerdan el trauma). Después, conductas de evitación. Por
último, aparece un aumento de la activación (arousal). Ej.
dificultad para dormir, irritabilidad, falta de concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto
e inquietud motora.
Síntomas y Trastornos Asociados
En este cuadro agudo es posible ver la presencia de síntomas tales como desesperación y desesperanza y en
ocasiones lo suficientemente intensos como para cumplir con los criterios de un trasfondo depresivo. Es lícito
registrarlo como un diagnóstico ocasional e incluso incorporarlo al tratamiento. A veces existe culpabilidad por
haber salido ileso donde otros fallecieron, o por no haber
prestado suficiente ayuda a los demás. Los individuos con
esta sintomatología suelen verse a sí mismos como los
responsables de las consecuencias de lo acaecido. Pueden presentar o desarrollar un Trastorno por Estrés Post
Traumático.
Por lo tanto, en el cuadro agudo se trata de un fenómeno
transitorio, de una gravedad importante y que suele aparecer en un individuo sin un trastorno mental aparente,
como respuesta a una situación de estrés excepcional y
que en general, remite en horas o días.
Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos luego
de la presentación del estímulo, y al desaparecer puede
detectarse amnesia completa o parcial del episodio. Debe
durar como mínimo dos días y resolverse como máximo en las cuatro semanas después del acontecimiento
traumático. Si los síntomas persisten y se cumple con los
criterios diagnósticos, es posible que se esté frente a la
presencia de un trastorno por estrés post traumático.
Se conocen pruebas que demuestran que existen variables muy importantes que permiten influir en la aparición
de nuevos cuadros. Ellas son la intensidad y duración y la
proximidad de la exposición al acontecimiento traumático. También son importantes la calidad del apoyo social,
los antecedentes familiares, las experiencias durante la
etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos
mentales preexistentes. No se debe olvidar que este trastorno puede aparecer en un individuo sin ningún factor
predisponente, especialmente si el acontecimiento ha resultado muy traumático.
Las diferencias en los criterios diagnósticos entre C.I.E 10
(Clasificación Internacional de Enfermedades. Décima Revisión) y el D.S.M.-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. IV revisión) es mínima, es por eso que se
ha preferido adoptar criterios de este último, dado que es
uno de los más utilizados por su riqueza clínica.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 22 - 29
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
Criterios para el Diagnóstico del Trastorno
por Estrés Agudo (D.S.M.-IV)2
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento
traumático en el que han existido (1) y (2)
1.La persona ha experimentado, presenciado le han
explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
física o la de los demás.
2.La persona ha respondido con temor, una desesperanza o un horror intenso.
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el
individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos.
1.Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o
ausencia de reactividad emocional.
2.Reducción del conocimiento de su entorno (Ej., estar aturdido)
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (Ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto, inquietud motora).
F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo, o interfieren
de forma notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables.
G. Estas alteraciones duran un mínimo de dos días y un
máximo de cuatro semanas, y aparecen en el primer
mes que sigue al acontecimiento traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, como drogas y/o fármacos o una enfermedad médica, no se explican mejor
por la presencia de un trastorno psicótico breve y no
constituyen una mera exacerbación de un trastorno
persistente.
3.Desrealización
4.Despersonalización
5.Amnesia disociativa (Ej., incapacidad para recordar
un aspecto importante del trauma)
Trastorno por Estrés
Post Traumático
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado
persistentemente en, al menos una de estas formas:
imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios
de flashback recurrentes (o sensación de estar reviviendo la experiencia) y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento
traumático.
El trastorno surge, a diferencia del cuadro anterior, como
respuesta tardía a un acontecimiento estresante. Lo producen eventos que causarían malestar generalizado en
casi todo el mundo, o sea de naturaleza comprensible.
Similares a las situaciones provocadoras de Trastorno por
Estrés Agudo (o Reacción Por Estrés Agudo), como son
las catástrofes naturales (o producidas por el hombre),
combates, accidentes graves, torturas, violaciones, el ser
testigo de un crimen, etc.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (Ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones,
actividades, lugares, personas).
En este caso, el trauma es seguido por un período de latencia, que puede ir desde semanas hasta meses (rara vez
mayor que 6 meses) de curso fluctuante a veces, pero que
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4ª Edición
22 - 29, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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se recupera en la mayoría de los casos. En una pequeña
proporción, el trastorno puede mantenerse durante años.
También en este cuadro se ha visto que participan como
favorecedores de la aparición, ciertos rasgos de personalidad, como compulsivos o asténicos. También es importante el antecedente de enfermedad neurótica. Estos factores
pueden ser predisponentes, aunque no necesarios para
explicar la aparición del cuadro.
Síntomas relevantes y típicos del Trastorno por Estrés por
Traumático, son (C.I.E. 10): episodios reiterados de volver
a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños,
“embotamiento” emocional, sentimiento de desapego
de los demás, falta de capacidad de respuesta al medio,
anhedonia, evitación de situaciones y actividades evocadoras del trauma. En raras ocasiones pueden presentarse
estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que provocan un
repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la
reacción original.
Se observa por lo general, un estado de hiperactividad
vegetativa, con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas suelen
acompañarse de ansiedad y de depresión y no son raras
las ideaciones suicidas. Se ha visto en algunos casos, el
consumo anormal de alcohol como factor agravante.
Pautas para el diagnóstico (C.I.E. 10)
(Abreviado)
• No debe ser hecho el diagnóstico a menos que no esté
totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis
meses posteriores al hecho traumático de excepcional
intensidad.
Epidemiológicamente, se ha visto que la frecuencia es de
1% a 3% de la población. No así en veteranos de combate o en grupos sometidos a traumas intensos y de tipo
colectivo como desastres naturales o víctimas de actos
terroristas, en los que se ve aproximadamente en el 30%
de los casos.
Entre los estudios psicodinámicos se han identificado
algunos factores tales como “alexitimia”, o sea, la incapacidad para reconocer o identificar los propios estados
emocionales. En niños, el trauma tiende a producir una
detención del desarrollo emocional, mientras que en los
adultos puede motivar una regresión a etapas previas
de éste.
Criterios Diagnósticos del Trastorno Por
Estrés Post Traumático DSM-IV (Resumido)
A. Exposición a un evento traumático en presencia de:
1.El sujeto experimentó, presenció o se confrontó
con un (o varios) evento (s) lo que representó un
peligro real o amenaza de muerte o lesión grave,
o amenaza a la integridad física propia o de los
demás.
2.La respuesta del sujeto consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos. (En niños
puede expresarse por conductas desorganizadas o
agitadas)
B. El evento traumático vuelve a experimentarse en
forma persistente por una (o más) de las siguientes
formas:
1.Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.
2.Sueños perturbadores recurrentes del evento
• Además del trauma, deben estar presente evocaciones
o representaciones del acontecimiento en forma de
recuerdo o imágenes durante la vigilia o de ensueños
reiterados.
3.Sensaciones de revivir la experiencia
4.Malestar psicológico intenso ante la exposición a
situaciones o lugares que simbolizan o evocan un
aspecto del evento traumático.
• Los síntomas vegetativos, las alteraciones del ánimo y
el comportamiento anormal contribuyen al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.
5.Sensibilidad fisiológica ante los mismos estímulos
(Pto. 4)
26
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 22 - 29
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
C. Evitación persistente de estímulos asociados con el
trauma y entumecimiento de la sensibilidad general
(ausente antes del trauma) Tres o más de los siguientes
síntomas:
1.Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.
mático después, lo que ocurre, por lo general, al cabo de
algunas semanas, generalmente un mes.
2.Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas
que activan recuerdos del trauma.
2.Producir sensaciones de miedo, desamparo u horror
intenso en la víctima.
3.Imposibilidad de recordar un aspecto importante
del trauma.
El estresante debe cumplir con 2 criterios:
1.Amenazar la supervivencia o asociarse con lesión
grave o amenaza de la integridad física.
Los síntomas se agrupan en tres categorías:
4.Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades importantes.
a.Reexperiencia intrusiva, penosa, persistente y recurrente del trauma.
5.Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.
b.Evitación persistente de los estímulos asociados con
el trauma y paralización de la capacidad de respuesta general.
6.Espectro limitado para sentir afectos (ejemplo: incapacidad para sentir amor).
7.Sensación de acortamiento del futuro (desaparecen
las expectativas vitales: no espera seguir una carrera, casarse, tener hijos, etc.)
D. Síntomas persistentes de mayor activación (ausentes
antes del trauma). Dos o más de los siguientes síntomas:
1.Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
2.Irritabilidad o ataques de ira.
3.Dificultad para concentrarse.
c.Incremento persistente de la activación y que aparece después del trauma.
Tratamiento
En el caso del cuadro agudo, es aconsejable que el tratamiento sea efectuado de inmediato. En el caso de los
estados crónicos, o de más larga duración, se requiere un
tratamiento multimodal, ya sea por medio de terapia individual, de grupo o ambas. La medicación es muy útil,
especialmente en este último cuadro.
4.Hipervigilancia.
5.Respuesta de sobresalto exagerada.
Tratamiento del Trastorno Por Estrés Agudo
E. La alteración (síntomas de los criterios B, C y D) dura
más de 1 mes.
F. La alteración produce malestar clínico significativo
o deterioro social, laboral o de otras funciones importantes.
• Se recomienda la ventilación (o abreacción) de los afectos o imágenes vinculadas con el trauma.
• Es deseable que el paciente relate la historia para ayudar a reducir la disociación, que de otro modo podría
agravarse.
Resumiendo aún más para detectar elementos clínicos y
postular al diagnóstico, podemos decir que:
• El médico debe capacitar al paciente para confrontar,
procesar y comenzar a integrar el material reprimido o
abrumador.
Inicialmente puede aparecer un cuadro sintomático polimórfico e instalarse el Trastorno por Estrés Post Trau-
• La abreacción se puede lograr con terapia individual, de
grupo y a veces con hipnosis.
22 - 29, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
27
• Si existe agitación son útiles el reposo, sedación y tratamiento con hipnóticos.
• Se recomiendan los siguientes principios: brevedad,
inmediatez, focalización, proximidad al evento y la
expectativa de una completa reanudación de las actividades.
Tratamiento del Trastorno por Estrés
Post Traumático
Se recomienda utilizar más de una técnica, ya que por lo
general, una sola modalidad terapéutica es considerada
insuficiente.
Se debe intentar eliminar los estigmas y también es
conveniente explicar al paciente y sus familiares los
síntomas y la evolución de la afección, las respuestas
habituales a este tipo de traumas y los principios terapéuticos generales, que consisten fundamentalmente en
farmacoterapia y psicoterapia.
Farmacoterapia
Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina y la
imipramina, representan el tratamiento más eficaz. Se
recomienda que sea de una duración que puede ir de
cuatro semanas a un año. Se ha encontrado los máximos
beneficios al cabo de siete a nueve meses.
Otros fármacos eficaces son: carbamazepina, fluoxetina,
bupropión, propranolol, clonidina, litio, clonazepam y
ácido valproico. Se ha visto que el alprazolam posee una
aplicación muy limitada. Los síntomas de hiperactivación, responden adecuadamente a la administración de
benzodiazepinas.
Cuadro Nº1
Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Estrés Post Traumático
(Kaplan – Sadock 1997 – modificado)
Fármaco
Rango de dosis en el día
Amitriptilina
50 a 300 mg.
Imipramina
50 a 300 mg.
Fluoxetina
20 a 60 mg.
Sertralina
20 a 50 mg.
Paroxetina
20 a 50 mg.
Bupropion
225 a 450 mg.
Carbonato de Litio
300 a 1500 mg.
Clonazepam
0.25 a 3.0 mg.
Propranolol
40 a 160 mg.
Clonidina
0.2 a 0.6 mg.
Ácido Valproico
750 a 1750 mg.
Carbamazepina
200 a 1200 mg.
28
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 22 - 29
TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO POR ESTRÉS POST TRAUMÁTICO
Psicoterapia individual
La intervención en crisis es importante en el período reciente, inmediatamente posterior al trauma. Puede reducir
el tiempo de duración del cuadro y evitar complicaciones.
El tratamiento está destinado a: apoyar al paciente,
favorecer la aceptación de lo ocurrido, a proporcionar
educación e información y a detectar problemas de salud general.
Psicoterapia grupal
Posee varias ventajas. Ellas son: favorecer la comprensión
y el apoyo que aporten otras víctimas, los afectos inten-
sos que pueden generarse y procesarse en un grupo, la
utilidad que posee cuando no se dispone de terapia individual o el paciente tiene problemas con el terapeuta,
cuando la terapia individual no es el tratamiento de elección y su mejor eficacia potencial sobre la evitación y la
paralización en comparación con la farmacoterapia y la
terapia individual.
Relajación
También se estima como un buen componente terapéutico. Ayuda a controlar los elementos fisiológicos y motores
de la afección. La relajación muscular progresiva y la hipnosis también han demostrado ser útiles.
Bibliografia
1. American Psychiatric Association (1995) Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV. Cuarta edición. Ed. Pierre Pichot. España: Masson.
2. Heerlein A. (2000). Edit. Psiquiatría Clínica. Santiago: Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía.
3. Kaplan, Sadock (1995). Comprehensive Textbook of Psychiatry. VI. 6a. Edición. Baltimore: Maryland.
4. Organización Mundial de la Salud (1993). CIE 10. Trastornos
mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor.
“TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA MIRADA INTEGRAL"
Esta obra fue concebida como una instancia de ayuda y consulta para los profesionales de
la salud mental y quienes deseen comprender, desde una mirada integral, los trastornos de
personalidad y su tratamiento. Este trabajo posee el gran mérito de poder reunir a cincuenta
y cinco profesionales de primer nivel, entre médicos y psicólogos, quienes a través de una
mirada integradora y multidimensional, desarrollan distintos tópicos que permiten no sólo
una aproximación al tema de los trastornos de personalidad, sino también una mayor
comprensión y actualización.
Número de páginas: 892.
22 - 29, Nº 1 , XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
29
Conceptos Generales en la Comprensión
de la Conducta de los Damnificados*
Raquel E. Cohen y Frederik L. Ahearn, Jr.
En este capítulo se presentan diversos conceptos clave
que se consideran fundamentales para comprender las
reacciones de los damnificados. La mayor parte de los
profesionales de salud mental ya conocen y usan estos
conceptos en su práctica cotidiana, pero los autores consideran que también son básicos para la elaboración de
las teorías que explican la conducta después de catástrofes. En la medida en que se identifican y describen tales
conceptos y teorías en este manual, los lectores pueden
adquirir un mayor conocimiento de la gama de reacciones que son comunes y estar más capacitados para diagnosticar y tratar a los damnificados que sufren trastornos
emocionales reactivos.
Estos conocimientos fundamentales abarcan cuatro conceptos relacionados entre sí:
• Estrés y crisis;
• Pérdida, duelo y pena;
• Recursos sociales y emocionales, y
• Resolución de crisis y adaptación.
Los terremotos, inundaciones o huracanes son factores
estresantes que afectan el equilibrio psicofísiológico de
los damnificados, y el estrés resultante puede originar crisis personales. Estas con frecuencia marcan un punto de
viraje para el damnificado, que influye en sus reacciones
emocionales y su conducta presentes y futuras.
Una catástrofe siempre causa diversos tipos y grados de
pérdidas personales como resultado de muerte, lesiones,
desempleo o destrucción de bienes materiales. Un damnificado que ha perdido de manera repentina un vínculo íntimo y significativo caracterizado por ambivalencia expe-
*
rimenta un proceso de duelo similar al que generalmente
ocurre con la muerte natural de un familiar muy estimado
o amigo cercano. Sin embargo, en los desastres es necesario que los profesionales de salud mental recuerden que
esta sensación de pérdida y cambio puede derivarse no
sólo de la muerte, sino también de la destrucción de bienes personales materiales y de la devastación del entorno
del damnificado. Es frecuente que éste lamente la pérdida
del vínculo de seguridad y familiaridad con su hogar, sus
recuerdos valiosos o su barrio. El individuo también experimenta un proceso de pena con la destrucción de sus
bienes materiales o pérdida de su empleo.
La respuesta psicológica y la conducta de la persona ante
un desastre está condicionada por su sistema de apoyo
social y emocional, que le ayuda a resolver el estrés. La
naturaleza de la matriz social de un sujeto también puede
ser origen de factores de influencia poderosos que lo protegen contra el posefecto de un evento crítico. Los mecanismos psicofisiológicos y recursos internos del individuo,
así como la red de apoyo de la familia y amigos, revisten
suma importancia en este proceso de readaptación y resolución. Un añadido a estos recursos personales podría
ser la asistencia y servicios disponibles en la comunidad
para ayudar a las personas afligidas.
La resolución de crisis es un conjunto de mecanismos psicofisiológicos interrelacionados, que se ven estimulados
por el estrés y crisis, pérdidas y duelo, así como sistemas
de apoyo operativos, que fomentan los tipos de conducta que sirven para lograr un estado de equilibrio. Estas
conductas adaptativas protegen al individuo mediante la
evitación, modificación o manejo del estrés causado por
el desastre.
Tomado de Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres. OPS/OMS. Harla - México, 1989 (capítulo 2)
30
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Estos cuatro conceptos se analizan en el capítulo presente, de modo que los profesionales de salud mental puedan
relacionar sus conocimientos acerca de la dinámica de los
desastres con las reacciones esperadas, a efecto de facilitar la identificación y el tratamiento de estos problemas.
Estrés y crisis
Estrés
El estrés y la crisis son conceptos psicofisiológicos relacionados. El estrés consiste en las tensiones reactivas físicas
y emocionales que pueden derivarse de eventos objetivos
o estímulos externos, o ambas cosas, llamados factores
estresantes. Un desastre natural desencadena una serie de
factores estresantes que pueden originar tensión en grado variable, en las víctimas. Los teóricos han relacionado
el estrés con diversos factores que varían según su fuente
y su tipo, además del mecanismo sugerido de resolución
del propio estrés. Estos factores abarcarían los siguientes:
• Factores antecedentes, mediadores y de intervención;
• Cambios en los sistemas biofisiológicos de la persona;
• Impacto y variaciones en la percepción de los procesos
cognoscitivos de la persona, y
• Factores estresantes como los eventos sociales y psicológicos, así como su significado simbólico.
Un autor define el estrés como las fuerzas internas con
que se resisten las amenazas externas y enlaza este concepto con la respuesta del cuerpo a las experiencias simbólicas y los eventos sociales y psicológicos. De tal suerte,
el estrés sería la fuerza interactiva entre el organismo y
el medio externo (Wolff, 1953). Otro autor define el estrés como un estado que se manifiesta por síntomas específicos, consistentes en cambios del sistema biológico
inducidos por un grupo de estímulos o agentes (factores
estresantes). A partir del concepto de homeostasia como
mecanismo regulatorio del organismo, dicho autor afirma
que el estado de estrés resulta de una reacción de autopreservación cuando dichos agentes externos atacan a la
persona (Seyle, 1956). Un tercer autor, que emplea también la teoría del equilibrio, considera el estrés como rela-
30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
31
cionado con procesos cognoscitivos cuando se enfrentan
amenazas y es preciso evaluar lo ocurrido. Si el individuo
anticipa daños psicológicos o físicos, aumenta el nivel del
estrés, y esto inmoviliza al sujeto o le causa sensaciones
de impotencia, que se expresan en la forma de angustia
(Lazarus, 1974).
Además de lo anterior, los investigadores han descrito
el estrés como resultado de la perturbación de las actividades acostumbradas; las fuentes de tal perturbación
podrían ser los factores antecedentes, mediadores o de
intervención. Estos factores, cuyo efecto es el de aumentar o disminuir el estrés, consisten en eventos previos
(factores estresantes) que no han sido resueltos por completo, además de limitantes internas y externas, procesos
cognoscitivos de tipo afectivo y las expectativas sociales
de la persona (Dohrenwend, 1978).
Los nuevos datos sobre las endorfinas podrían aclarar las
reacciones de estrés. Estas sustancias químicas encefálicas consisten en moléculas proteínicas y podrían ser un
factor clave en el sistema cerebral que activa y registra
la conducta emocional. Se trata de moléculas que tienen
efectos potentes, específicos y selectivos en las neuronas,
y al parecer guardan relación con ciertos aspectos de la
conducta. Se piensa que las endorfinas actúan como neurotransmisores entre las neuronas. Sus funciones verdaderas y las reacciones del cerebro, donde actúan, son todavía
desconocidas, si bien su relación estructural con el dolor
y con las vías nerviosas de las emociones constituye una
base hipotética para enlazar la conducta del estrés con la
modulación fisiológica de la conducta, la percepción del
dolor y la regulación de las emociones (Snyder, 1978).
En resumen:
• El estrés se conceptúa como un estado del organismo en
su totalidad y puede estar relacionado, en un momento
específico, con el estado psicofísico de la persona;
• Diversos estímulos ambientales pueden producir estrés;
• Los individuos responden de manera diferente a los
mismos estímulos. Algunos parecen insensibles a los
estímulos estresantes, al tiempo que otros son en especial vulnerables a factores que producen desequilibrio
personal;
• Los estados de estrés originan respuestas psicobiológicas de duración variable. Estas respuestas dependen del
número, intensidad, frecuencia, duración y prioridad de
las demandas a que se ven sometidos los mecanismos
de resolución de crisis del individuo, y
• Las reacciones varían según la situación, fuerza del
factor estresante, estado de salud, tipos de sistemas de
apoyo en la comunidad, red de apoyo familiar y patrones habituales de interacción humana del sujeto. En
términos generales, el sistema de estrés podría considerarse como fluctuante, abierto, dinámico y fluido.
La situación del señor M., vendedor de 38 años que perdió
a su esposa y su único hijo durante una inundación de
las praderas centrales estadounidenses, ejemplifica una
reacción de estrés ante la pérdida de los seres amados, el
hogar y el trabajo:
Se entrevistó al señor M. en el cuarto día después del
desastre. Había objetado algunos de los interrogatorios de rutina con que se cuantifican los objetos que
había perdido, con el objeto de reponérselos. Cuando
tuvo frente a sí la tarea concreta de describir los objetos, no aguantó más y se soltó a llorar. Se calmó al
cabo de varios minutos, se disculpó e intentó explicar
lo “extraño” que era para él sentirse tenso y atemorizado todo el tiempo. Relacionó su estado directamente
con el momento en que se dio cuenta de la inundación
y las consecuencias de la misma. Describió que tenia
dificultades para deglutir y sensaciones de temor cada
vez que alguien se le acercaba. No podía concentrarse lo suficiente para entender lo que le preguntaban.
En vez de ello, se daba cuenta de que su corazón se
"aceleraba", el estómago se le contraía, y experimentaba sensaciones intensas de irritabilidad. También sentía
que no soportaba más exigencias o intromisiones en
su vida y que quería que lo dejaran en paz. Cualquier
actividad le significaba un esfuerzo. Pensaba que los
"burócratas" eran eficaces pero fríos e insensibles, y que
esto intensificaba su estrés.
físicas y emocionales. De manera específica, es un periodo
limitado de desequilibrio psicológico precipitado por un
cambio repentino y significativo en la situación vital del
individuo. Este cambio origina necesidad de ajustes internos y el uso de mecanismos de adaptación externa que
rebasan temporalmente la capacidad del individuo.
El individuo en crisis puede ser considerado como un
sistema integral afectado por la interacción de cambios
dinámicos. Estos últimos ocurren cuando entran en colisión fuerzas de diferentes niveles, que a su vez están
bajo la influencia continua de mecanismos reguladores
naturales de tipo biofísico cuya función es el logro del
equilibrio personal. Esas son las entradas y salidas de
información y energía en el sistema. El punto esencial
de crisis es que la intensidad de la energía de un sistema exceda la capacidad del organismo para ajustarse y
adaptarse a ella. El individuo se ve abrumado y el sistema
entra en desequilibrio.
La fluctuación grave de la homeostasia personal frente a
un evento crítico resulta de la desorganización de los sistemas psicológico y somático. Las consecuencias de esta
fluctuación abarcan la tensión personal intensa y estrés.
Tal desequilibrio puede depender de la muerte de un ser
amado, pérdida de ingresos o bienes materiales, enfermedades, divorcio, nacimiento de un hijo, mudanzas u otras
vivencias personales importantes. Los cambios en los papeles personales y en las conductas usuales y esperadas
con frecuencia originan, como consecuencia secundaria,
problemas en las relaciones interpersonales. En la medida
en que ocurren tales cambios, el individuo tiende a presentar nuevos patrones de conductas a fin de manejar el
estrés y, por lo tanto, disminuir las molestias y el dolor.
Un ejemplo de un cambio acelerado en la situación de
una persona es el relato siguiente, hecho durante las actividades de rescate después de un huracán:
Una madre de 48 años con dos hijos adolescentes, recientemente divorciada, quedó atrapada en su automóvil a causa de cables eléctricos caídos. Tuvo que permanecer en tal situación durante más de siete horas,
hasta que un grupo de socorristas la extrajo del vehículo. La llevaron a un refugio, donde se enteró de que su
Crisis
Una crisis es un periodo crucial o decisivo en la vida de
una persona, un punto de viraje que tiene consecuencias
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
barrio había sufrido graves daños. Sin embargo, nadie
podía informarle si sus dos hijos estaban a salvo y a qué
refugio los habían llevado. Durante tres días trató de
averiguarlo pero, dadas las condiciones del camino, las
líneas telefónicas caídas y las prioridades de los pocos
trabajadores que brindaban asistencia en el desastre,
no pudo obtener información. Cuando la entrevistaron,
expresó su ansiedad y sensaciones de disgusto por la
forma en que "la traían de un lado para otro". En su
conversación había divagaciones, y repetía una y otra
vez que nunca había dejado solos a sus hijos. Pensaba
que su divorcio había sido un trauma suficiente para
ellos y ahora, de nueva cuenta, sentía que era una mala
madre, Sus sensaciones de impotencia, angustia, desorientación, autoacusaciones e intentos continuos y
frenéticos de averiguar dónde estaban sus hijos, aunados a su renuencia a escuchar o aceptar explicaciones,
reflejaba el primer ciclo de su conducta en crisis.
El modelo de crisis ha revestido importancia considerable para los trabajadores de salud mental que atienden
a damnificados. En primer término, transmite el conocimiento de que ciertos eventos vitales originan la pérdida
de los modos habituales de conducta como resultado de
la confusión personal, tensión y perturbación emocional
que acompañan al estrés. En segundo lugar, la teoría de
las situaciones de crisis plantea que hay periodos cruciales en que el individuo debe tomar decisiones que tendrán
consecuencias a largo plazo en su modo de vida y grado
de ajuste ulteriores.
Un ejemplo de un periodo crucial es el duelo que sigue a
una pérdida importante. A fin de comprender la función
de esta conducta, hay que examinar la calidad de las relaciones personales interrumpidas por la pérdida. Un alto
porcentaje de los dolientes no pueden ir más allá de la
etapa de impotencia y resignación. A su vez, esto precipita
diversos grados de depresión, incluida la interferencia en
todas las funciones de toma de decisiones necesarias para
que la persona reorganice su vida. La sensación de crisis
se intensifica a causa de la incapacidad del sujeto para
afrontar todas las interacciones humanas y burocráticas
necesarias en la obtención de ayuda. La continuación e
intensificación de la aprensión derivada de la crisis da
lugar a una espiral descendente que causa, a la vez que
30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
33
incluye falta de energía, depresión, pasividad, pérdida de
la autoestima y conducta impotente. La forma en que el
individuo enfrenta el problema durante un periodo de estrés emocional ejerce influencia en el hecho de que emerja de la crisis con mayor susceptibilidad a los trastornos
mentales o mayores probabilidades de lograr una mejor
capacidad de resolución de crisis.
En tercer lugar, la teoría de las crisis muestra que el individuo que está en desequilibrio expresa dos características
paralelas, una de esperanza y búsqueda de ayuda, y la otra
de mayor susceptibilidad a la influencia de factores externos, En virtud de estas dos características, se trata de un
momento propicio para brindarle servicios de salud mental.
Por lo tanto, la crisis es una situación vital que incluye
cambios, amenazas o dificultades que originan desequilibrio personal. Puede derivarse de factores del desarrollo,
como la pubertad, embarazo o edad madura, o de factores- accidentales, incluidos un accidente automovilístico,
incendio o desastre natural.
Otros aspectos de la teoría de las crisis son las siguientes:
• La realidad objetiva de una crisis es la expresión de
normas sociales, valores y la cultura propia, por lo que
difiere según la persona o sociedad de que se trate. Algunos grupos definen un cierto evento como causa de
crisis, mientras que otros no;
• El proceso de interpretación subjetiva de un evento crítico modifica lo que la sociedad define en forma objetiva. Los individuos confieren significados diferentes al
evento, su percepción de lo que ha ocurrido, su vivencia
anterior de eventos similares y su éxito o fracaso en
manejar los efectos de tales eventos, y
• El proceso de restauración incluye controlar los recursos
personales y sociales en la busca del equilibrio y el funcionamiento eficaz. Durante esta fase final, emerge la
activación individual de las habilidades necesarias para
resolver la crisis. Al emplear éstas, se intenta reducir o
modificar un problema; es factible que el individuo menosprecie el evento al buscar satisfacción en otra parte,
o que se resigne a lo que ha ocurrido e intente resolver
el estrés resultante. Esta fase final de la crisis abarca
encontrar defensas apropiadas y formas de dominar las
sensaciones y emociones negativas durante el periodo
de confusión.
Por último, debe agregarse que los conceptos de estrés
y crisis se relacionan con los de pérdida y duelo, apoyos
social o emocional, y resolución de crisis y adaptación. Es
evidente que catástrofes como un incendio, huracán o terremoto son eventos riesgosos que originan estrés y crisis.
Las fases de la crisis y sus dimensiones psicológicas son de
gran importancia para los profesionales de salud mental
que intentan comprender a los damnificados e intervenir
a manera de brindarles ayuda psicológica.
Pérdidas, duelo y pena
Otro grupo de conceptos de utilidad especial en la ayuda
a damnificados consiste en los de pérdida, duelo y pena.
Los últimos dos casi siempre hacen referencia a la reacción que produce la pérdida, en especial si se trata de la
muerte de alguien importante en la vida emocional de
la persona. El análisis de la pérdida suele enfocarse en
la muerte, pero puede abarcar la destrucción de bienes
materiales o el desempleo repentino; la disfunción física, social o psicológica, o la separación respecto de los
seres amados. El duelo y pena, por lo tanto, son procesos
emocionales que se derivan de la experiencia de pérdida,
de manera que los damnificados suelen experimentar un
proceso de duelo y pena.
síntomas físicos y psicológicos. Se inician con el reconocimiento y aceptación de la pérdida. El individuo necesita aceptar la realidad no sólo intelectual sino también
emocionalmente. Cuando sólo ocurre la aceptación intelectual, las probabilidades de inadaptación emocional son
mayores. El proceso de duelo hace que la persona pase
sucesivamente por los estados de choque emocional,
aflicción aguda y resignación. En el camino, suele padecer
molestias físicas o volverse más susceptible a las enfermedades; quizá se retraiga y se vuelva apático, es factible
que exprese mayor hostilidad hacia los demás o puede
aislarse por completo (Lindemann, 1944).
La descripción de la conducta de luto de las víctimas después del incendio del club nocturno Coconut Grave de
Boston, en 1942, muestra muchos aspectos de la conducta que se advierte en los refugios y viviendas temporales
después de un desastre que origina pérdidas considerables. Por ejemplo, una reacción predominante es la defensa intensa de la negación, es decir, las víctimas parecen preocuparse por actividades o conversaciones que no
abarcan la mención de la pérdida sufrida, Esta reacción
tardía al parecer facilita la resolución de emociones incontrolables. Otro ejemplo es el siguiente:
La conducta de la señora S., mujer de 29 años que perdió a su prometido un mes antes de casarse, ejemplifica
la reacción tardía de defensa. Un temblor de tierra hizo
que cayera un techo y diera muerte a su futuro esposo.
La víctima se convirtió en ayudante de la enfermera
en jefe del refugio en el área de desastre y se ocupó
de mantener en orden la farmacia. Movía los frascos y
recipientes de píldoras de una repisa a otra, ordenaba
los suministros de primeros auxilios y hacia largas listas
de los artículos que se tenían en existencia y los que era
necesario reponer. Cualquier mención de su prometido hacia que volteara la cabeza y cambiara el tema;
no expresaba signo emocional alguno de su estrés o
tristeza. Sin embargo, tres semanas después fue vista,
deprimida y agitada, en un centro de atención de crisis. Había disminuido de peso, no podía dormir y tenía
ideas paranoides leves. Con la orientación adecuada,
pudo iniciar la aceptación de su pérdida, los sentimientos ambivalentes que tenia hacia su prometido y la ira
que le había provocado esta experiencia.
Entre muchos otros profesionales. Kübler-Ross ha llamado
la atención acerca de la muerte y la reacción psicológica
a la misma. Los individuos que enfrentan la inminencia de
su propia muerte o la de personas cercanas a ellos pasan
por un proceso de cinco etapas: negación, ira, negociación, depresión y aceptación (Kübler-Ross, 1976). Se ha
dicho que estas etapas no siempre ocurren y que tampoco
lo hacen invariablemente en un orden especifico; antes
bien, las etapas que ocurran y su orden están sujetos a
influencia importante de la personalidad y actitud general
de la persona hacia la vida (Scheidman, 1976).
Los procesos de duelo y pena, a veces denominados
conjuntamente con el término luto, abarcan elementos
cognoscitivos y es frecuente que se expresen mediante
34
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Otro autor, Peter Marris, ha descrito estos procesos en
forma un tanto diferente. Considera el duelo como la expresión social del luto, que usualmente se manifiesta en
los hábitos o rituales religiosos. Describe la pena como la
sensación de conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la necesidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado y al mismo tiempo la de comenzar una
vida nueva, aceptando la pérdida sufrida. Si el proceso de
pena se interrumpe con demasiada prontitud en la búsqueda de reajuste y reintegración inmediatos, o si se continúa en forma interminable con una preocupación incesante por lo perdido, el doliente quizá nunca se recupere
emocionalmente. La pena se domina al abstraer lo que
reviste importancia fundamental en el sujeto o persona
perdida y después enfrentar la vida y aceptar la nueva
realidad (Marris, 1975).
Por lo general, se admite que la pena es un proceso que se
inicia con tristeza, temor, angustia e ira; se continúa con
dolor y desesperación, y usualmente termina con confianza y esperanza renovadas. Estas fases expresan la necesidad de recuperar el vínculo con la persona o el objeto
perdidos, incluyen desorganización personal y desequilibrios emocionales, y concluyen con la reorganización y
adaptación (Bowlby, 19,61). Cuando se pierde a una persona con la que se tenía un vínculo íntimo, la naturaleza,
gravedad y resultado del proceso de pena dependen de
muchos factores. Entre éstos, se incluyen la relación que
había con la persona perdida; la personalidad, estado de
salud y edad del doliente, y su situación social y económica al momento de ocurrir la pérdida (Gut, 1974).
Como se señaló, el duelo y la pena pueden relacionarse
con otras pérdidas, además de las derivadas del fallecimiento de una persona. También suele haber una sensación de pérdida como resultado de la incapacidad para
lograr objetivos o conservar la libertad o independencia,
altamente valoradas. Los sentimientos resultantes de desilusión, privación o fracaso generan fuerzas dinámicas
con consecuencias de importancia. Estas suelen contribuir
a estados patológicos y afectar los logros de la persona.
En este sentido, la pérdida también origina algún tipo de
duelo o pena. Por ejemplo, un anciano puede experimentar una sensación intensa de pérdida como resultado de
30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
35
la disminución de su funcionamiento fisiológico en forma
relacionada con la edad (Rochlin, 1965).
La pérdida repentina por desintegración o reubicación de
familias también origina un proceso de pena y angustia
intensa. Un autor señaló que un proyecto de reconstrucción de barrios bajos en Nigeria hizo que las familias sintieran que habían perdido el ambiente conocido de sus
barrios y las relaciones sociales que habían trabado a lo
largo de los años. La pena fue una reacción común en las
personas afectadas (Marris, 1975). Fried hace un señalamiento similar con relación a la ciudad de Boston, donde
un grupo de damnificados italoestadounidenses lamentó
la pérdida de sus hogares, barrios v vínculos sociales. La
familiaridad y estructura de tales vínculos pocas veces se
reestablece en un medio nuevo y desconocido, de modo
que las personas reubicadas muestran diversos síntomas,
incluidos los de ira, sensación de impotencia, trastornos
somáticos y tendencia a idealizar la vivienda perdida
(Fried, 1963).
Es lógico suponer que todos los damnificados experimentan pérdidas en grado variable. Por supuesto, las más graves consisten en la pérdida de seres amados. El duelo y la
pena por esta pérdida se complican con el efecto caótico
del desastre, que puede incluir las pérdidas adicionales
por destrucción de bienes materiales, reubicación en otra
zona y desempleo. Muchos desastres no originan muertes
numerosas pero sí privan a los damnificados de sus hogares, recuerdos, barrio y fuente de ingresos. En tales casos,
cabe esperar que las personas experimenten una sensación profunda de pérdida, que origina el proceso de duelo
y pena. Esto se agrava con el saqueo y el vandalismo que
suelen seguir al desastre.
Recursos sociales y
emocionales
Los recursos sociales y emocionales de los damnificados
guardan relación con sus experiencias anteriores en lo referente al estrés y crisis, pérdidas y duelo, y resolución de
crisis y adaptación. Lo que usualmente se denomina red
de apoyo social y emocional de una persona influye de
manera considerable en el resultado de pasar por la ex-
periencia de un desastre. Por tal razón, los profesionales
de salud mental deben estar bien conscientes de los tipos
de recursos sociales y emocionales que los damnificados
tienen, a fin de ayudarles mediante el establecimiento de
enlaces con esta matriz social y el reforzamiento de la
misma, con lo que aumenta la capacidad de los damnificados mismos para resolver el estrés causado por el desastre. Los grupos sociales de carácter tradicional, estable
y estructurado tienden a promover vínculos intensos y de
esta manera, protegen a sus miembros contra las consecuencias patológicas de las crisis.
Los recursos de un individuo forman parte de su capacidad
emocional, que está integrada con su red social. Este es
un factor fluctuante, con aumento de las posibilidades de
crisis conforme avanza la edad. Los recursos emocionales
son un grupo de características genéticas y fisiológicas
que abarcan las habilidades y capacidades psicológicas
del individuo, usualmente basadas en experiencias, para
resolver el estrés que origina un problema. Estos recursos
emocionales permiten soportar las presiones del estrés,
angustia y sentimientos depresivos, además de tener la
confianza en si mismo que ayuda a definir con claridad
la realidad, precisar objetivos y emprender acciones eficaces. Cuando estos recursos no bastan para soportar la
tensión, es frecuente que el individuo sucumba al estrés
y manifieste conductas inadaptativas. Los recursos sociales son la suma de las relaciones del individuo; forman
una red de vínculos sociales con individuos y grupos de
las que deriva apoyo emocional (Tolsdorf, 1976; Caplan,
1974).
Al enfrentar un evento estresante, el individuo por lo común apela en primer término a su reserva de mecanismos emocionales internos, a fin de resolver el problema.
Cuando estos mecanismos fracasan, es usual que utilice
el apoyo de su red social. Esta estrategia de resolución de
problemas, basada primeramente en los recursos personales y después en los sociales, es el patrón de conducta
generalizado, que emplea la mayoría de las personas. Sin
embargo, quienes padecen enfermedades mentales con
frecuencia tienden a basarse inicialmente en los recursos
sociales y, si éstos fracasan, recurren a sus propios recursos emocionales (Speck y Rueveni, 1969).
Se ha observado que la calidad de la red social de una
persona y el contexto sociocultural en que ésta actúa son
factores determinantes significativos de su conducta de
resolución en crisis. La red social puede ser una fuerza
importante en la conservación de ciertas formas de conducta o en la determinación del grado y dirección de los
cambios. Sean cuales fueren los cambios, dicha red puede
apoyarlos o no y facilitar o no los esfuerzos de adaptación, según los valores sociales y culturales aplicables a la
situación (Hammer, 1963).
La red social o sistema de apoyo se ha definido también
como un grupo de individuos que ejercen influencia mutua en sus propias vidas para satisfacer necesidades humanas específicas. Esta es la fuente de amor, afecto, respeto, aprobación y definición de sí mismo para la persona.
Los vínculos en una red de apoyo social dependen del
tipo y calidad de comunicación entre sus miembros. De
tal manera, si se emplea este concepto en las actividades
terapéuticas, el profesional de salud mental debe buscar:
• La creación de un ambiente de confianza y una actitud
abierta entre los miembros de la red social;
• La facilitación de la relación entre los actores del
sistema;
• El examen de la conducta de una persona a la luz de su
sistema de apoyo, con enfoque en la manera de cambiar la primera si es necesario, y
• La realización de los cambios requeridos en la red social mediante la alteración de las relaciones entre sus
miembros (Speck, 1969).
En periodos de estrés, los individuos suelen emplear sistemas de apoyo formales e informales como ayuda para
enfrentar sus problemas. Un ejemplo del uso de apoyos
formales es el caso de los trabajadores de un instituto de
salud mental que, al sufrir presión intensa en su trabajo,
deciden mejorar formalmente los canales de comunicación entre ellos. Esto se logra mediante reuniones de
grupo periódicas, ideadas para aumentar la expresión de
sentimientos, compartir el apoyo y brindarse consejo y
retroalimentación, a fin de enfrentar de manera más eficaz las tensiones de trabajo (Pines y Maslack, 1978).
36
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Un ejemplo de apoyos informales es el que da Gottlieb
(1975) en su investigación sobre adolescentes de escuelas de nivel medio superior. El autor dividió su muestra
en cuatro grupos (élites, aislados, desviados y fuereños)
y analizó la forma en que los miembros de cada grupo
resolvían sus problemas sociales, familiares y escolares.
Observó que, cuando los adolescentes disponían de ayuda informal (de patronos, maestros, clérigos, vecinos o
parientes) durante las etapas iniciales de un problema y
la aceptaban para la resolución del mismo, los muchachos recurrían a tales personas como su primer mecanismo de defensa contra la pérdida del equilibrio social
y emocional.
La afiliación de grupo como forma de desarrollar la red
de apoyo social de la persona es necesaria cuando ésta
se ve desplazada o reubicada, así como en caso de sufrir aislamiento grave. Al estudiar a los sobrevivientes de
campos de concentración nazis, un autor advirtió que su
capacidad para resolver los problemas guardaba relación
directa con la creación de sistemas de apoyo mediante
afiliaciones de grupo. Fue esta red la que proporcionaba, a los prisioneros, la información, consejo, protección
y refuerzo de su individualidad y valía personal. Las probabilidades de supervivencia se volvieron cada vez más
limitadas para quienes no recurrieron a la afiliación en los
primeros días de su reclusión en los campos de concentración (Dimsdale, 1974).
No es muy extensa la literatura en que se analiza de manera específica la necesidad y el uso de los sistemas de
apoyo social durante un desastre importante y después
del mismo, si bien se han realizado algunos estudios en
esta área. En un análisis de víctimas de desastres, el éxito en la resolución de problemas guardó relación directa con el uso del sistema de apoyo social. En el periodo
inmediato después de la catástrofe, los individuos que
se basaron principalmente en sus vínculos sociales con
parientes y amigos cercanos, y en menor grado en los
vecinos y organizaciones formales o de voluntarios, por
lo general pudieron enfrentar de manera eficaz el estrés
derivado del desastre. Incluso tres años después de éste,
dichas víctimas tenían vínculos más intensos con su sistema de apoyo social que antes del desastre mismo (Drabek
y Key, 1976). La familia y los amigos son las fuentes más
30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
37
importantes de escepticismo acerca de la utilidad de muchas organizaciones de ayuda formales. Esto es válido sin
importar el nivel socioeconómico (Erikson, Drabek, Key y
Crowe, 1976).
Los damnificados con frecuencia son reubicados en campamentos para casas rodantes o sitios similares (campamentos de refugiados) sin considerar la red natural de
apoyo social de individuos y familias. Muchos problemas
sociales y emocionales que surgen en estos campamentos
guardan relación con la falta de familiaridad y la actitud
suspicaz en el nuevo entorno, así como la pérdida de la
red de apoyo social (Hall y Landreth, 1975). Según estos
autores, los individuos y familias utilizan en primer término sus recursos emocionales para enfrentar el estrés
derivado de su situación, en el periodo que sigue a un
desastre natural, y después tienden a necesitar el apoyo
psicológico de familiares y amigos, a fin de enfrentar dicho estrés.
Por lo tanto, los profesionales de salud mental deben estar atentos a la existencia y uso de los sistemas de apoyo
social y emocional por parte de los damnificados. Es evidente que las personas afligidas por una catástrofe emplean primeramente sus recursos psicológicos internos y
el apoyo de los familiares y amigos, antes de recurrir a los
servicios más estructurados y formales que proporciona
la comunidad. En resumen, diversos sistemas de apoyo
ayudan al individuo en la resolución del estrés provocado
por el desastre y la busca de adaptación personal.
Resolución de crisis y
adaptación
Otros conceptos clave relacionados con la comprensión
de la conducta de damnificados son los de resolución de
crisis y adaptación. En esta sección se analiza el significado de la resolución de crisis, la relación de la misma
con el estrés y los sistemas de apoyo sociales y emocionales, y los elementos de la conducta de resolución de
crisis encaminados a la adaptación y la salud. Aunque
hay muchas definiciones de resolución de crisis (coping),
en esta sección se define como la conducta que protege al individuo contra el estrés interno y externo. Esta
conducta implica adaptación, defensa y control (White,
1974). La conducta de protección usualmente sigue tres
caminos:
• Alteración de las condiciones que producen el estrés;
• Definición del significado de la experiencia productora
de estrés, a fin de disminuir su importancia, y
• Manipulación de las consecuencias emocionales a fin
de que queden dentro de límites manejables (Pearlin
and Schooler, I978).
La conducta de resolución de crisis tiene cono objetivo
prevenir, modificar, evitar o manejar la tensión y el estrés,
y casi todos la empleamos en algún momento. No debe
interpretarse como conducta inusual o rara. La mayoría
de los individuos aprende formas de enfrentar el estrés
y si bien éstas varían, es usual que correspondan a los
patrones de conductas de evitación, alteración, manejo,
prevención o control del estrés emocional excesivo.
El estrés casi siempre se relaciona con crisis y es el malestar emocional que se siente al experimentar problemas
persistentes o demandas excesivas. Se deriva de presiones
inusuales, poco comunes o inesperadas, por ejemplo, el
temor de ser operado (Janis, 1958), la competencia en las
pruebas de selección para estudios de doctorado y el impacto de un desastre natural (Ahearn, 1976). El estrés se
relaciona con un evento o situación específicos y difiere
de la angustia o depresión, que son más generalizadas y
difusas. El estrés varía hasta cierto punto pero guarda relación con la tensión, que es el resultado de problemas
cotidianos que pueden causar preocupación. Es usual
que la tensión se derive de los conflictos relacionados
con funciones sociales de la persona, como la tensión de
ser padre, trabajar, casarse o relacionarse socialmente. La
conducta de resolución de crisis es una respuesta al estrés
y la tensión que sirve para defender al individuo contra
daños emocionales incapacitantes.
La conducta de resolución de crisis se entrelaza con los
recursos sociales y emocionales de la persona. La naturaleza de la matriz social de la persona, es decir, la red
de relaciones con sus familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo y pequeños grupos la facilita o, en caso
contrario, la dificulta y obstaculiza. Es precisamente a
este sistema social que recurren los individuos en primer
término cuando buscan apoyo, comprensión o ayuda en
la resolución de problemas. Sin embargo, la conducta de
resolución también depende de las herramientas emocionales o psicológicas de la persona, es decir, sus características en lo que se refiere a defectos y virtudes personales.
Estos recursos abarcan su capacidad de comunicación, la
autoestima y la capacidad de soportar las dificultades sin
desorganización ni desesperación. Las habilidades de comunicación facilitan la expresión del problema y los medios para buscar ayuda en su resolución. La autoestima
consiste en la opinión positiva que la persona tiene de sí
misma; su ausencia indica el desprecio de sí mismo. Los
recursos emocionales por lo general corresponden a lo
que son las personas, mientras que la conducta de resolución es la que emplean para solucionar el estrés.
La conducta de resolución usualmente abarca respuestas de acción, pero también emplea la cognoscitiva y la
percepción. Estas últimas pueden asumir tres direcciones.
En primer término, las respuestas de resolución pueden
consistir en intentos de cambio de la fuente de tensión
o estrés; esto supone conocimiento y percepción de sus
causas. La atención se enfoca en cambiar la situación
(causa) antes de que surjan la tensión o el estrés, En los
hechos, esta estrategia se encamina a evitar las situaciones amenazantes.
En segundo lugar, las respuestas de resolución pueden intentar redefinir la situación amenazante a fin de controlar
el grado de estrés. Es usual que se active esta estrategia
si la persona no puede controlar el curso del estrés o la
tensión a modo de disminuir o amortiguar su impacto.
Es esta la forma en que se manejan el significado y la
gravedad del problema. De nueva cuenta, la cognoscitiva
y percepción son importantes en este proceso. Se trata de
acciones desarrolladas de manera que el individuo pueda
señalar que el problema no es tan importante que deba
causarle preocupación. Esto puede hacerse mediante
comparaciones que permiten sacar en conclusión que la
situación podría ser peor. También es posible hacer caso
omiso selectivamente de los aspectos negativos y hacer
énfasis en los positivos.
38
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
En tercer lugar, las respuestas de resolución pueden intentar el manejo del estrés a fin de que el individuo pueda
continuar funcionando con la mayor normalidad posible.
En lo esencial, esta acción consiste en el intento de mantener el estrés dentro de los límites controlables y sirve de
ayuda para adaptarse al estrés sin sentirse abrumado por
él. Esta tercera estrategia de resolución abarca respuestas
diversas, incluidas las de negación, retraimiento, aceptación pasiva, optimismo excesivo, evitación o incluso pensamientos mágicos.
El informe de caso que se presenta líneas abajo es un
ejemplo de una damnificada que pudo enfrentar los múltiples eventos causantes de estrés después de la pérdida de su hogar por la ruptura de una presa y la muerte
subsecuente de su esposo a causa de un ataque cardiaco.
Pareció manifestar estrategias de resolución que le permitieron manejar sus problemas con síntomas psicosomáticos mínimos. Por añadidura, empleó de manera espontánea métodos de resolución que había observado en otras
personas.
La conducta de resolución y la actitud defensivas son dos
tipos de procesos de adaptación psicológica que pueden
aparecer de manera simultánea en el mismo individuo. La
persona descrita en el párrafo siguiente empleó un método activo de resolución de problemas para enfrentar las
exigencias que le plantearon el rescate y los organismos
encargados de éste, pero también pudo defenderse por la
modulación y el enfrentamiento de la realidad en forma
tal que evitó hacer frente, de una sola vez, a la enormidad
de todas sus pérdidas. Al enfrentar las consecuencias del
desastre a manera de segmentos, pudo asimilar los nuevos eventos estresantes en que se vio inmersa al tratar
de obtener financiamiento, encontrar una nueva vivienda,
visitar a su esposo en el hospital y más tarde, hacer los
arreglos necesarios para su funeral. Intentó adaptarse a
todas las situaciones y empleó la ayuda que le brindó un
orientador en crisis. Su uso de actitudes defensivas es evidente, en especial durante el duelo después de la muerte
de su esposo.
La señora L. viuda de 34 años, sufrió los incidentes recién descritos. Ella y su esposo habían dejado de traba-
30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
39
jar cinco años antes, cuando quedaron desempleados a
causa del cierre de la empresa donde laboraban. A pesar de graves dificultades económicas, pudieron efectuar el último pago de la hipoteca que pesaba sobre
su casa. La señora L. se encargó de la atención de su
achacoso cónyuge durante los últimos años de la vida
de éste. Algunos años atrás, el hijo de la señora L. había
abandonado a su esposa y sus dos hijos, de modo que
ella tuvo que encargarse de la educación de sus dos
nietos. Poco después, el hijo reapareció; había perdido
su trabajo en otra ciudad y necesitaba apoyo emocional y económico. Aunque pocas veces tenían dinero
suficiente, la señora L. se las arregló trabajando como
niñera; nunca buscó la ayuda económica del gobierno.
La señora L. tenía dolores de cabeza intensos, que le
diagnosticaron como de origen psicosomático, durante
el periodo en que realizó trámites ante los organismos
gubernamentales de ayuda a damnificados, después de
conseguir una vivienda temporal, así como en el curso
de la hospitalización de su esposo antes de la muerte de éste. Continuó reuniéndose en forma periódica
con el orientador en crisis al que la asignaron, de modo
que consiguió un sistema de apoyo. Una parte de la
información que compartía con el orientador consistía en datos personales sobre su ocupación pasada,
familia, religión, historia clínica, y así sucesivamente.
Durante las reuniones, la señora L. describió su actitud
ante la vida y su forma de resolver sus problemas. Al
parecer, formaba parte de un grupo de damnificados
que sufrieron aflicción emocional leve. A causa de la
desproporción entre la gravedad de sus perdidas, su
edad y la manifestación y características cualitativas
de su aflicción emocional, resaltó como una persona
que había empleado sus habilidades de resolución en
cada situación de crisis. Algunas de sus características
consistían en ser evidentemente optimista, no sólo en
la resolución de sus problemas sino también en cuanto
a la esperanza de resolver tarde o temprano sus pérdidas. En vez de la sensación impuesta por el papeleo y
las inspecciones, se sintió a gusto con el personal de los
organismos gubernamentales y la ayuda que obtenía
del orientador. Expresaba cierto resentimiento por la
situación en que vivía y la posibilidad de negligencia
en la "inspección" de la presa, pero al mismo tiempo
satisfacción al realizar cualquier actividad que se pedía. Estaba plenamente consciente de las consecuencias graves de sus pérdidas, pero no temía al futuro y
afirmaba que sus problemas sociales eran manejables,
como lo habían sido en el pasado.
En lo fundamental, la señora L. era una persona reservada que no perdía fácilmente el control pero tampoco confiaba en los demás. Sin embargo, su actitud era
cooperativa, cordial y agradecida en una forma discreta. Evitaba las expresiones emocionales de todos tipos,
prefiriendo modular sus respuestas y mantener el control personal. Aprovechó todos los planteamientos que
le hizo el personal gubernamental para solucionar sus
problemas. Tenía memoria superior a la de una persona
común y corriente, criterio social adecuado, capacidad
conceptual y conciencia satisfactoria de la realidad
dentro del caos prevaleciente en su vida.
La señora L. tendía al uso del autorrefuerzo positivo.
Hacía preguntas apropiadas y escuchaba las opciones que se planteaban, Pudo utilizar la ayuda que se
le brindó para adquirir conciencia de las soluciones de
que disponía y evaluarlas. Ésta es la forma en que acostumbraba comportarse antes del desastre. Su actitud
hacia la vida era práctica y con sentido común. Su estilo cognoscitivo también era práctico y tendía a ser
más concreta que conceptual en lo relativo a sus tareas
cotidianas. Prefería los detalles concretos y consideraba
su ambiente corno algo que no había que conformar o
modificar activamente. Su actitud de "tomar las cosas
como vienen" se aunaba a su manera flexible de resolver los problemas. Con esta forma de pensar parecía
controlar cualquier emoción basada en su vida de fantasía y no adquirir conciencia de cualquier pensamiento que le causara angustia. Por lo tanto, en circunstancias estresantes no era propensa a exagerar temores
futuros. Para ella, se suponía que hay que enfrentar las
tareas necesarias, y no preocuparse por ellas. Se basaba
en concentrar su atención de manera específica y selectiva, formar conclusiones paso por paso e instruirse
en forma autodidacta. Esta actitud de aceptación de la
realidad le permitió soportar las pérdidas y desilusiones
intensas, incluidos el dolor causado por la muerte de
su esposo. No percibía las dificultades de la vida cotidiana corno inevitablemente trágicas o insuperables.
Los eventos aflictivos o fracasos parecían ser señales
que movilizaban su conducta de resolución, en vez de
activar el retraimiento o el autodesprecio. Su estado
de ánimo variaba en una amplia gama y la aflicción
al parecer activaba una conducta de mayor vigilancia,
control y corrección. Controlaba sus emociones con
sumo cuidado y participaba sólo en situaciones en que
su actuación podía ser productiva.
La resolución de crisis, expresada en percepciones, cognoscitiva y conducta, es un concepto que se relaciona con
los de estrés y crisis, pérdida y duelo, y sistemas de apoyo de la persona. La conducta de resolución dirigida a la
adaptación y la salud y expresada en diferentes niveles
consiste en modificar una situación estresante, sin definir
nuevamente su importancia cuando hay un problema e
intentar manejar el estrés que se está viviendo. Los profesionales de salud mental necesitan conocimientos sobre
mecanismos específicos de resolución, a fin de diagnosticar trastornos en los damnificados y ayudarles en el logro
de la adaptación y la evitación de trastornos emocionales.
Los cuatro conceptos claves presentados en este capítulo
son el fundamento de los conocimientos que necesitan
los trabajadores de salud mental a fin de comprender las
reacciones de los damnificados y ayudarles en la superación de las consecuencias emocionales del desastre. Como
se analizó, el estrés y crisis, pérdida y duelo, sistemas de
apoyo social y emocional, y conducta de resolución y
adaptación, son conceptos que se traslapan y suelen ser
aplicables a la conducta de los damnificados.
Las personas que han sobrevivido a una inundación, huracán, terremoto o tornado experimentan el estrés que se
deriva de la catástrofe misma y de sus consecuencias especiales, es decir, la muerte, pérdida de bienes materiales
y reubicación. Estas tensiones pueden originar crisis en el
damnificado, con consecuencias positivas o negativas en
su conducta. La resolución de una crisis personal causada por un desastre depende en gran medida del grado de
pérdida que sufra el individuo y de que disponga o no de
apoyo social y emocional.
40
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 30 - 41
CONCEPTOS GENERALES EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
En el análisis de estos conceptos claves de uso común en
la práctica de salud mental, los autores sugieren su aplicabilidad a las reacciones emocionales derivadas de desastres. Aunque son contadas las teorías que explican las
consecuencias psicológicas de una catástrofe, además de
que este tema continúa siendo controvertido en algunos
círculos, es indispensable elaborar un marco de referencia
conceptual para el análisis de estas conductas. En el capítulo presente se analizan cuatro conceptos relacionados
entre si que se consideran como conocimientos básicos
para comprender este tema; en el capítulo siguiente se
estudian los datos derivados de las investigaciones sobre
desastres, a fin de profundizar en la gama de conocimientos aplicados en el área. Con estos dos análisis, de conocimientos teóricos y aplicados, los autores presentan dos
modelos de conducta de víctimas de desastres en el capítulo 3. Los profesionales de salud mental pueden emplear
dicha información a fin de brindar servicios eficaces a los
damnificados en sus comunidades.
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30 - 41, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
41
Conceptos Aplicados en la Comprensión de
la Conducta de los Damnificados*
Raquel E. Cohen y Frederik L. Ahearn, Jr.
Cuando ocurre un desastre, los profesionales de salud
mental tienen frente a sí diversas preguntas, como las siguientes "¿dónde puedo encontrar información acerca de
los tipos de problemas que experimenta la gente después
de una catástrofe?", y "¿quién me ayudará a comprender
la forma en que suelen comportarse los sobrevivientes de
un desastre?" En este capitulo se intenta responder a dichas preguntas y otras mediante el análisis de investigaciones sobre desastres en que se especifican los tipos de
conductas observados en diversas condiciones, además de
que se presentan dos modelos relacionados entre si, ideados para explicar dichas reacciones.
Los autores tratan de integrar los conceptos básicos que
se definen en el capitulo precedente con los diversos datos de las investigaciones que se estudian en este capitulo
mediante dos modelos de conducta de los damnificados.
En estos modelos, se incorporan las fases cronológicas citadas y los conceptos de crisis y estrés, pérdida y duelo,
sistemas de apoyo y resolución de crisis, junto con otros
factores psicológicos y sociológicos. El objetivo de este intento de síntesis es que los profesionales de salud mental
empiecen a plantear algunas teorías causales de las consecuencias emocionales de un desastre.
No son muchas las investigaciones sobre las consecuencias emocionales de los desastres. En la mayor parte de la
literatura existente se estudian las relaciones de conducta
desde perspectivas diferentes, como la psicológica, intrapsíquica y sociológica. Para algunos autores, el concepto
de cualquier respuesta psicológica grave a una catástrofe
es terna de polémica considerable. Los investigadores en
el área salud mental no han dedicado atención suficiente
a documentar estas respuestas, de modo que persiste la
necesidad de investigaciones cuidadosas y continuas.
Conducta relacionada
con desastres
Muchas de las observaciones y estudios que se ha hecho
sobre los sobrevivientes de desastres señalan consecuencias emocionales específicas mediante el uso de un marco
de referencia de fases de desastres. Estos elementos cronológicos consisten en las fases de pre-impacto, impacto
y post-impacto de una catástrofe natural. En otras palabras, la respuesta de la persona depende de las condiciones de la fase de que se trate. Este factor tiene gran
importancia para los profesionales de salud mental que
planean sus intervenciones terapéuticas.
*
El tema de las consecuencias psicológicas de los desastres
no ha sido un tema que atraiga mucho a los investigadores en salud mental. Gran parte de la literatura disponible
al respecto se centra en variables sociológicas y hace énfasis en la organización de los servicios de emergencia, el
impacto del desastre en la estructura social existente, las
papeles de las víctimas y los trabajadores de los organismos asistenciales, y mejoras formas de plantear y organizar los programas de emergencia. Lo poco que se ha escrito acerca de la conducta de los damnificados no siempre
ha sido sistemático ni comparable en cuanto a diseño,
variables usadas o conclusiones generales. Algunos autores incluso afirman que un desastre natural tiene efectos
psicológicos mínimos, si acaso, lo que les hace creer que
el tema de las reacciones de conducta ante el desastre es,
en el mejor de los casos, materia de controversia.
No obstante lo anterior, la literatura Incluye datos que
sustentan la opinión, común entre los profesionales de
Tomado de Manual de la Atención de Salud Mental para Víctimas de Desastres. OPS/OMS. Harla - México, 1989 (capítulo 3)
42
PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 42 - 53
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
salud mental, de que un desastre sí origina efectos psicológicos graves. Lindemann fue uno de los primeros en
explorar este lema, en su análisis de la conducta de las
personas afectadas después del incendio del club nocturno Coconut Grove en Boston (Lindemann, 1944). Otros
que han compartido su punto de vista son Lifton (1967),
en su estudio sobre las víctimas de Hiroshima, desastre
provocado por el hombre; Erikson (1976), con su trabajo después de la inundación de Buffalo Creek, y Cohen
(1976), por un lado, y Ahearn y Rizo Castellón (1978),
por el otro, en sus análisis sobre las hospitalizaciones psiquiátricas después del terremoto de Managua, Nicaragua. La pregunta que se plantea es: "¿Cómo reaccionan
los individuos ante un evento que puede considerarse
como cataclismo?"
Las consecuencias emocionales de un desastre dependen de muchos factores. Entre éstos se incluyen el tipo
y duración del desastre mismo, de la fase de advertencia que le precede y de experiencias previas, así como la
magnitud de la destrucción, el número de muertos y la
forma en que los damnificados perciben e interpretan estos aspectos. Todos los factores citados pueden afectar la
intensidad y magnitud de los efectos psicológicos (Fritz,
1967). La reacción inicial comúnmente observada es un
estado temporal de choque, por lo que la gente puede
experimentar confusión, aturdimiento y cierta desorientación, estado que puede persistir durante minutos u horas (Wallace, 1957).
En un estudio de las víctimas del huracán Autrey, se pidió que recordaran sus pensamientos durante el periodo
de impacto. Muchos aparentemente habían superado el
choque que les produjo la situación y la lucha por la supervivencia inmediata hasta el punto de que recordaron
poco de lo que habían pensado durante tal periodo (Fogleman y Parenton, 1959). La reacción de choque puede
considerarse como normal en el contexto de pérdidas y
destrucción considerables. Desde el punto de vista psicológico, los desastres tienen un efecto "narcótico", que
impide temporalmente que las personas asimilen el grado en que cambia su mundo y la posición que guardan
en él (Moore, 1956).
42 - 53, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
43
Al momento de la catástrofe, cada individuo tiene frente
a sí la dificultad de interpretar una realidad nueva y quizá
aterrorizante. La tendencia común es relacionar los signos
del desastre con eventos normales y familiares. Esta inclinación es particularmente común en desastres que ocurren sin previo aviso o en que se desconoce la causa desencadenante. En ocasiones, se da la advertencia de peligro
inminente, pero es habitual que las personas hagan caso
omiso de ella. Este problema de interpretación correcta
de la realidad también se intensifica cuando el individuo
no ha tenido otras experiencias en desastres (Kilpatrick,
1957; Fritz, 1961). Un ejemplo de esto se refleja en el siguiente estudio de caso:
Fue una pesadilla, la presa South Fork había estallado
y el torrente de agua avanzó hacia el valle Conemaugh
y la población de Johnstown. Se transmitió de inmediato la advertencia la del peligro, por vía telegráfica.
Tan pronto recibió el mensaje, la señora Ogle, jefe de la
Western Union Office (oficina de telégrafos) salió para
comunicar a los habitantes del pueblo las nuevas del
peligro inminente, como lo había hecho muchas veces
en el pasado. ¿Por qué los habitantes de dicho poblado
hicieron caso omiso de su advertencia, lo que dio por
resultado 2.200 muertes? Según el periódico Harpers
Weekly del 15 de junio de 1889: “Miles de personas no
dieron crédito a la alarma porque era como muchas
otras falsas advertencias que habían escuchado antes"
(Gelman y Jackson, 1976).
A continuación se da otro ejemplo más reciente:
El huracán David tenía mucha fuerza cuando se acercó a Miami en septiembre de 1979. Con sus vientos
de 220 a 240 kph, es la tormenta tropical más intensa
que haya habido en el Caribe durante el Siglo. Miles de
persona murieron en las islas de Dominica. Española
(República Dominicana y Haití), Santa Lucía, Barbados
y Martinica.
Cuando el Nacional Hurricane Center (EE.UU.) dio la
alarma de huracán en el condado de Dade, el personal
gubernamental inició la evacuación de miles de ciudadanos. Unos 5.000 a 6.000 ancianos fueron llevados de
South Miami Beachl al refugio de la Cruz Roja. Otros
20.000 residentes buscaron refugio en otros centros, en
espera de que pasaran el huracán.
El huracán siguió un curso de norte a noreste, a unos
50 kilómetros al oriente de Miami. Se informó de algunas ráfagas 115 kph en Miami Beach y la porción norte
del condado de Dade, pero la región no se vio sometida
a los efectos plenos del huracán.
Los funcionarios gubernamentales se sintieron complacidos al ver que David no se había dirigido hacía la
Región. También la agradó la eficacia de sus medidas
de planeación y evacuación. Todo había transcurrido
sin mayores problemas. Sin embargo, poco después
un psicólogo indicó que el pequeño error había sido
el escaso refuerzo psicológico pasa quienes habían
escuchado la advertencia y aceptado Ira evacuación.
Expresó su temor de que en futuros huracanes algunas
personas hicieran caso omiso de la alarma considerándola poco seria.
Hubo quien empezó a preguntar qué efectos emocionales podría tener ese pequeño error. Nadie parece saberlo a ciencia cierta, pero se habla de que sí ocurre
algo. La reacción más notable después de ese huracán
fue de ira. Un varón de 70 años de edad afirmó, tras
pasar la noche en un refugio, en condiciones de apiñamiento y olores desagradables: "Me la pasé mejor en las
trincheras de la Primera Guerra Mundial'' (Dade County
Civil Defense División Report, 1980).
Durante una crisis, es probable que ciertos mitos influyan
en las percepciones que tiene un individuo. Uno de ellos
es el mito de la invulnerabilidad personal, que hace que
la persona crea que, si bien la fuerza destructiva es real, no
le causará daños en lo personal. Cuando ya no es posible
sostener este mito, suele ser reemplazado con la ilusión
de posición central, o sea, la sensación de que la fuerza
destructiva está dirigida de manera exclusiva a la persona
(McGonagle, 1964). Ambos mitos deforman la realidad y
son dañinos hasta el punto de que pueden impedir que el
individuo enfrente la realidad misma y hacer que adopte
una conducta inapropiada. Resulta interesante que estos
mitos suelen continuar mucho tiempo después del impacto del desastre e influyan sobre la conducta de las personas durante semanas e incluso meses ulteriores.
Además de los problemas de percepción, hay factores
psicofisiológicos que afectan la conducta personal poco
después del desastre. Las respuestas emocionales varían
de una persona a otra, pero parece haber consenso generalizado de que la emoción predominante que se expresa
es el temor. Este suele manifestarse en la huida instintiva
para salvarse a sí mismo y la familia, una sensación de
seguridad al estar entre la muchedumbre y un estado de
ánimo muy sugestionable. En casos más graves, la persona también experimenta petrificación por el miedo, alucinaciones y delirios (Fritz 1961).
Los damnificados casi siempre tienen una actitud tranquila, comprensiva y considerada en su trato entre ellos
y con los trabajadores que le ayudan (Wallace, 1957). Sin
embargo, esta actitud dócil no debe equipararse con una
de impotencia, irresponsabilidad y dependencia. Según
Quarantelli (1960), esta “imagen de dependencia”, en que
se considera que los damnificados son impotentes e irresponsables, es una opinión errónea sobre su conducta.
La hostilidad e irritabilidad pocas veces se relacionan con
la actitud tranquila y no exigente de muchas víctimas de
desastres. Estas sensaciones, que se expresan inmediatamente después del cataclismo, suelen derivarse de un
resentimiento generalizado que existía antes del desastre (Fritz y Williams, 1967). Debe agregarse que e trata de
sensaciones que se vuelven más evidentes al cabo de semanas o meses, en especial si no se cumplen las promesas
que hagan los trabajadores de las organismos que brindan
asistencia a los damnificados.
Otra falsa idea de la conducta de los damnificados es la
"imagen de pánico". La idea popular de que una catástrofe origina pánico por lo general se ha refutado en los
estudios sobre la conducta de los damnificados. Cuando
ocurre la reacción de huida, no se manifiesta en la forma
que sugiere dicha imagen. EI pánico, que es una forma
relativamente infrecuente de conducta en el área de impacto de un desastre, ocurre sólo cuando la persona o el
grupo se ven amenazados directamente por un peligro,
o si el individuo considera que el escape es imposible en
la situación. Una respuesta más frecuente al peligro es la
de huir, que usualmente es la única elección razonable
(Quarantelli y Dynes, 1970: Fritz, 1957).
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 42 - 53
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Jack London, en su descripción como testigo presencial
del terremoto de San Francisco, publicado el 5 de mayo
de 1906 en el periódico Collier´s Weekly, narra la ausencia
la de pánico como sigue:
Por increíble que parezca, la noche del miércoles, mientras la ciudad entera se derrumbaba estrepitosamente
en ruina, fue una noche serena. No hubo multitudes.
Tampoco gritos ni gemidos. No hubo histeria ni desorden. Pasé la noche del miércoles en el camino de las
llamas que avanzaban, y en todas esas terribles horas
no vi una sola mujer que llorara, un sólo hombre que
estuviera alterado, ni una sola persona que tuviera el
más leve signo de pánico.
En términos generales, la conducta humana parece ser
adaptativa. Las personas actúan para protegerse a si mismas y a los demás, en vez de enfrascarse en actos irracionales que tiendan a aumentar el peligro. Gran parte de
las tareas de rescate inicial con frecuencia son obra de
las damnificados mismos; la ayuda mutua y a la propia
persona son comunes. Incluso entre las personas que están en el epicentro de un cataclismo, las formas de conducta centrada en objetivos son mucho más Frecuentes
que las de tipo irracional e incontrolada (Fritz, 1957; Mc
Gonagle, 1964).
La tendencia general suele ser hacia la conducta adaptativa, pero se dispone de poca información que explique
los tipos de problemas psicológicos que experimentan algunas personas. Las estadísticas generales que describen
la respuesta humana a los desastres indican que un 15 a
25% de la población afectada puede evaluar su situación
y tomar medidas prontas, eficaces, sostenidas y que corresponden a la conducta adaptativa. El resto permanece
en un estado de aturdimiento y asombro durante periodos variables. Al cabo de una hora poco más o menos
después del impacto, la mayoría suele responder en forma apropiada, al tiempo que un 15% del total requiere
uno o dos días para adoptar una conducta Intencionada.
Es en este último grupo que la desorientación, confusión,
llanto, angustia paralizante e histeria hacen su aparición.
Estas reacciones pueden persistir durante un periodo indeterminable (Fritz y Williams, 1957). EI siguiente es un
ejemplo de este tipo de personas:
42 - 53, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
45
La señora S. viuda de 45 años rescatada de un techo
después de una inundación grave, había permanecido
sola en la oscuridad durante cuatro horas, en espera de
que la embarcación de rescate se acercara a su casa y
la encontrara. Tenía en sus manos un pequeño perro,
que pasó al bombero que le ayudó a entrar en la barca.
El perro cayó en el agua, que todavía era un torrente,
y desapareció. La señora S. trató de “ordenar” que la
embarcación se diera la vuelta pasa buscar al perro y,
cuando ve le negó la posibilidad, empezó a llorar en
forma inconsolable e ininterrumpida durante el resto
del viaje hasta el refugio. En éste, aceptó todas las órdenes y sugerencias con una actitud muy dócil pero
caminó incesantemente de un lado a otro. Se rehusó a
comer durante dos días y sólo hablaba acerca de la forma en que la habían rescatado. Después de permitirle
que ventilara y compartiera sus sentimientos, empezó
a planear los pasos necesarios para su reubicación.
Muchos estudios de la conducta relacionada con desastres se organizan con base en secuencias cronológicas.
Aunque hay variantes, su forma general usualmente consiste en las fases de pre-impacto, impacto y post-impacto.
La primera fase, de pre-impacto, incluye diversos factores
importantes, como la duración de la advertencia sobre el
desastre y la respuesta a ella, las experiencias anteriores
de la persona con desastres y el grado de estrés presente
en los sujetos antes de la catástrofe. La segunda fase, de
impacto, abarca las respuestas de conducta inmediatas a
los diversos tipos de desastres, al tiempo que la tercera, o
de post-impacto, corresponde al grado de desorganización de la comunidad o la forma en que los damnificados
continúan ajustándose. La comprensión de cada fase y su
influencia en la conducta humana es importante para los
profesionales de salud mental en cuanto a la planeación
e intervención.
Son diversas las respuestas emocionales relacionadas con
la fase de impacto que se señalaron ya en páginas previas. Estas reacciones, según muchos investigadores, continúan durante semanas y metes ulteriores, en el periodo
de post-impacto. Los autores usualmente comentan la
fase final del desastre cono el periodo en que la víctima
se enfrenta con la vida cotidiana en un ambiente que ha
sufrido modificaciones radicales. La experiencia de peligro
extremo y vulnerabilidad personal no pasa con el cataclismo, incluso para las personas que se han adaptado satisfactoriamente después de sobrevivir. Es algo que requiere
tiempo para su asimilación. En el periodo que sigue a un
desastre, los damnificados suelen estar afligidos por recuerdos atormentadores del evento y un temor intenso a
que se repita (Wolfstein, 1957).
Según muchos expertos, la primera expresión emocional
abierta ocurre durante el comienzo de la fase post-impacto, el así llamado "periodo de rebote". En dicho punto, la
persona tiene necesidad de estar con otros y ventilar sus
sentimientos relacionados con las sensaciones de pérdida que le causan conmoción o quizá de soledad (Tyhurst,
1951). Es usual que los damnificados sientan una gran
necesidad de hablar y narrar sus experiencias relativas al
desastre. Cuando se posterga la expresión emocional, los
damnificados suelen manifestar hipoactividad, impotencia y un vagabundeo errático, apatía abrumadora o depresión. Una reacción extrema suele ser la respuesta de "choque", evidente cuando el individuo no puede comunicarse
en forma normal (Healy, 1969). En este punto, tanto las
características de sus respuestas y su tratamiento por el
personal de socorro al parecer tienen importancia decisiva
en los fenómenos psicológicos subsecuentes. Muchos expertos consideran que los servicios de salud mental profesionales en esta etapa facilitan la recuperación acelerada
respecto de la desintegración temporal, además de ayudar
a los damnificados afligidos (Tyhurst, 1951).
El periodo de rebote arriba descrito va seguido de lo que
algunos denominan fase postraumática. Se ha planteado
la hipótesis de que forma parte del periodo post-impacto
y que puede continuar durante el resto de la vida de la
persona. Las reacciones de esta fase abarcan la angustia
fluctuante y transitoria, estado de fatiga, episodios psicóticos, pesadillas repetidas acerca de la catástrofe y reacciones depresivas. Las expresiones más graves y duraderas
de estos síntomas han recibido los nombres de "síndrome
traumático" o "neurosis postraumática" (Tyhurst, 1951).
Otro investigador, al describir esta fase, ha señalado que
los damnificados suelen experimentar insomnio, molestias digestivas, nerviosidad y otros síntomas físicos. Al-
gunas expresiones más graves de conducta podrían ser
una reacción de depresión que se manifiesta por la falta
aparente de emociones, una expresión ausente o inmovilidad. La respuesta de hiperactividad puede consistir en
una actitud tendiente a discutir, habla rápida, pérdida del
criterio, llanto inconsolable o vagabundear corriendo sin
sentido aparente. También puede haber reacciones corporales como la náusea intensa, vómito e histeria de conversión (Healy, 1969).
El período de post-impacto o postraumático ha sido interpretado como una fase en que ocurren diversos problemas emocionales duraderos. Lifton, en su obra Death
in Life, estudia los problemas psicológicos a largo plazo de
los damnificados de un desastre causado por el hombre,
el bombardeo de Hiroshima (Lifton, 1967). En su análisis,
elabora cinco conceptos para comprender mejor la conducta de los sobrevivientes, a saber, huella de la muerte, sensación de culpabilidad relacionada con la muerte,
aturdimiento, rechazo a la atención compensatoria, temor al contagio y definición de la propia persona.
La base de todos los conceptos acerca de los sobrevivientes es la "huella de la muerte". Con la conciencia vívida
de ésta, los damnificados pueden responder con una mayor vulnerabilidad o con una sensación de invulnerabilidad reforzada a causa de haber enfrentado la muerte y
haberla vencido. La huella de la muerte se relaciona con
"fascinación por la muerte", que suele manifestarse en la
forma de un gusto anormal por la escenas de muerte y
más adelante, una imagen imborrable de encuentro con la
muerte. Los síntomas iniciales de estas sensaciones se han
descrito como características de pena aguda, que incluye
preocupación por la muerte, sensación de culpabilidad,
molestias corporales y conducta hostil.
La experiencia de sobrevivir usualmente se acompaña de
una sensación intensa de culpabilidad. Esto puede ser resultado de sentir que se sobrevivió a expensas de otros.
La defensa principal del damnificado contra la sensación
de culpabilidad por la muerte es la interrupción de los
sentimientos, o sea, el aturdimiento psíquico. Este es un
proceso que protege contra la impotencia total y contra
una sensación de que una fuerza indomeñable ha invadi-
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1, 42 - 53
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
do a la persona. Aunque el aturdimiento psíquico se inicia
como un mecanismo de defensa, su fracaso suele abrumar
al individuo con imágenes acerca de la muerte. Al quedar
atrapado por "amenazas" o preocupación continua acerca
de la muerte, el damnificado quizá sólo pueda expresar
o disipar sus sentimientos por medios no verbales o con
síntomas psiquiátricos adicionales.
El estado general del sobreviviente y sus relaciones personales pueden estar bajo la influencia de la sospecha de
que se le brinda atención compensatoria y la percepción
del temor que tienen otros al contagio. Esta sospecha
puede hacer que la víctima sienta que todos abusan de
ella, en particular quienes más ayuda le brindan. La angustia relacionada con el contagio suele fomentar una
sensación de exclusividad entre los sobrevivientes, con
base en sus experiencias compartidas y el "conocimiento
de la muerte".
En última instancia, cada uno de los sobrevivientes debe
enfrascarse en un proceso de formulación al reestablecer,
desde su interior, una definición de la propia persona con
respecto a la "nueva realidad". Esta es la manera en que el
damnificado intenta recuperarse del trauma del desastre
y poner en práctica la conducta de resolución de crisis
necesaria para comenzar una nueva vida.1
Diversos estudios de desastres contribuyen a nuestra
comprensión sobre la etapa post-impacto. Uno es el fino
análisis de Erikson sobre las consecuencias emocionales
de la inundación de Buffalo Creek. El autor, al advertir
la gama de problemas psiquiátricos presentes después de
la catástrofe, llegó a la conclusión de que muchos eran
resultado de la desorganización social causada por el cataclismo, si bien algunos eran resultado directo del desastre mismo. El proceso de reubicación, el hecho de vivir
en un ambiente no familiar y la necesidad de iniciar de
nuevo la vida sin los seres amados ni trabajo fueron estreses adicionales que originaron problemas psicológicos. El
impacto de la desorganización social en el periodo ulterior al desastre ha sido denominado "el segundo desastre"
(Erikson, 1976).
1.
Datos más específicos sobre las respuestas emocionales
forman parte de un estudio de hospitalizaciones psiquiátricas después del terremoto de Managua, Nicaragua
(Ahearn y Rizo Castellón, 1978). Estos investigadores, al
comparar los números de hospitalizaciones antes y después del desastre en la única institución psiquiátrica
del país, advirtieron un aumento del 27% después de la
catástrofe. Este estudio confirmó investigaciones precedentes en el sentido de que los síntomas neuróticos son
comunes tras un cataclismo. En Managua, las hospitalizaciones ulteriores al desastre motivadas por neurosis aumentaron 46% durante el año, si bien el incremento fue
del 209% en el primer trimestre después del terremoto.
Resulta interesante que las formas de neurosis con mayores aumentos incluyeron la angustia, reacciones depresivas e histeria. Los pacientes que tenían estos problemas
por lo general fueron madres jóvenes.
Otros resultados del estudio de Managua son instructivos.
Por ejemplo, los nuevos casos de psicosis disminuyeron
17%, al tiempo que las rehospitalizaciones de un mismo
paciente aumentaron 49% en el año ulterior al terremoto. Por alguna razón, los desastres naturales no originan
psicosis, aunque es evidente que las personas con antecedentes de trastornos psiquiátricos graves son mucho más
vulnerables al trauma del desastre y sus post-efectos. Otro
resultado concuerda con la teoría del "segundo desastre"
planteada por Erikson. Las hospitalizaciones ulteriores al
cataclismo por síndromes orgánicos cerebrales aumentaron 42.4%, y las relacionadas con retardo mental, 35.4%.
Dado que los desastres no originan ninguno de estos dos
trastornos, ¿podría ser que estas hospitalizaciones hayan
aumentado como resultado de la desorganización social
después del terremoto? En las condiciones de vivienda
temporal prevalecientes, ¿tuvieron las familias problemas
especiales en la atención de uno de sus miembros porque
tenían que vivir con parientes en una tienda de campaña
o un campamento para refugiados? Además, es posible
que la destrucción de otros recursos o servicios (como
hospitales, farmacias y los servicios de médicos locales)
haya hecho que las familias buscaran ayuda en la única
fuente disponible y accesible, a saber, ¿el hospital psiquiátrico? Es indudable que esto podría ser cierto.
Evelyn J. Bromet y Charles Schulberg, investigadores de la University of Pittsburgh, han iniciado un estudio en Three Mile Island, acerca de
las consecuencias psicológicas y aspectos sociales del accidente nuclear ocurrido en dicho sitio.
42 - 53, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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Por último, las hospitalizaciones por trastornos de la
personalidad disminuyeron 34% durante el año ulterior
a la catástrofe de Managua. La reducción en la conducta desviada se explicó con base en dos posibles factores:
en primer término, se redujo la incidencia real de tales
desviaciones, y en segundo lugar, las normas sociales se
relajaron en el periodo ulterior al desastre hasta el punto
de que las definiciones de desviación que se tenían previamente ya no eran funcionales.
La literatura sobre el tema es escasa y los estudios difieren
en cuanto a su metodología y enfoque, pero parece haber datos cada vez más numerosos en el sentido de que
los desastres causan problemas emocionales o influyen en
la aparición de éstos. En esta sección se ha analizado la
gama de conductas que suelen derivarse de los desastres.
Los profesionales de salud mental deben familiarizarse
con diversos tipos de respuestas o conductas posibles
después de una catástrofe. También deben tener en mente que los problemas emocionales cambian con el tiempo
y se relacionan con muchos otros fenómenos humanos,
como los de crisis, estrés, resolución de crisis y sistema de
apoyo, analizados en el capítulo precedente.
Modelos de conducta
relacionada con desastres
Los profesionales de salud mental usualmente afirman
que los desastres naturales originan reacciones psicológicas en los damnificados o influyen en dichas reacciones,
y los autores concuerdan con dicho planteamiento. No se
han definido bien a bien las relaciones de causa a efecto,
pero es frecuente que se empleen los conceptos de crisis y
estrés, pérdida y duelo, recursos sociales y emocionales, y
resolución de crisis y adaptación para explicar las consecuencias emocionales de los cataclismos naturales.
Los autores presentan a continuación dos modelos con
base en los conceptos descritos en el capítulo 2 y las experiencias aplicadas que se relatan en la primera parte del
capitulo presente. Estos modelos explican la fenomenología de la conducta relacionada con desastres y pretenden
servir como guía para la intervención. Aunque hay tras-
lape entre los dos modelos, proporcionan dos enfoques
distintos al lector.
Factores que influyen en la conducta
relacionada con desastres
La figura 1 es un diagrama sobre cada uno de estos elementos conceptuales con que se intenta explicar las consecuencias de un desastre en la conducta. Se parte del
principio de que una catástrofe natural, como un terremoto, es un evento crítico que tiene impacto en el equilibrio personal y origina estrés intenso. Al momento del
desastre, la conducta del damnificado depende de numerosos factores antecedentes, además de la interpretación
y definición que confiera a este evento amenazante. Con
antelación al desastre, ciertas personas están expuestas
a otras crisis o eventos, como el divorcio, nacimiento de
un hijo o mudanza, que son indicativos de su vulnerabilidad especial a otra crisis. Otro factor es el hecho de
que el individuo haya tenido o no experiencias previas y
exitosas de resolución de crisis, así como experiencias con
desastres. Quienes han tenido las primeras suelen poseer
habilidades adicionales que les permiten resolver en mejor forma la crisis originada por el desastre, mientras que
las personas que ya han sufrido catástrofes suelen ser capaces de interpretar los signos del desastre en forma más
satisfactoria y manejar con mayor eficacia el estrés relacionado con el desastre mismo, En efecto, las experiencias
previas y el estado físico y emocional anterior al desastre
influyen sobre la forma en que los damnificados enfrentan un desastre natural y sus consecuencias.
El impacto inicial de un desastre como un evento crítico
suele originar estrés muy intenso (S1 en la figura 2). El hecho de que la víctima tenga o no reacciones psicológicas
depende de varios factores:
• El tipo y duración del desastre;
• El grado de pérdidas sufridas;
• El papel social, las habilidades de resolución de crisis y
el sistema de apoyo del damnificado, y
• La percepción e interpretación que el sobreviviente da
a la catástrofe.
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Dinámica social
7
3
Organización social
(familia y red interpersonal)
Modalidades de conducta
de resolución de crisis
ANTES DEL DESASTRE
Organización social de las
áreas geográficas afectadas
2
Estrés persistente y sistema
de apoyo (pasado histórico)
1
Dinámica individual
Síntomas psicofisiológicos
Adaptación y resolución
Sistema de apoyo
Pérdida y duelo
Crisis y estrés
Bloques de Construcción
LÍMITES CRONOLÓGICOS
Intensidad del
factor estresante
8
5
Reacción de estrés
individual
Estrés del desastre
4
Principios subyacentes a
la base de datos
DESPUÉS DEL DESASTRE
Mecanismos de
resolución de crisis
comunitarios
9
Sistema de apoyo
operativo
6
Motivación, significado
simbólico, sentimientos, ideas
(que puedan investigarse) y sistemas de creencias y valores
Patrones de conducta
(observables o sobre los
que se tienen informes)
Figura Nº1 Paradigma de factores de influencia en la conducta relacionada con desastres
Crisis aguda y
resolución de la crisis
Después del desastre
Adaptación y
resolución
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
Algunas calamidades naturales, como los terremotos, son
repentinas y de corta duración, mientras que otras, como
las inundaciones y huracanes, se desarrollan con lentitud
y tienen duración relativamente prolongada. Este segundo grupo de catástrofes naturales usualmente incluye
advertencias, a las que comúnmente se reacciona con indiferencia o rechazo. Los individuos juzgan la gravedad
del peligro según definan la naturaleza del desastre y sus
posibles consecuencias para sí mismos y sus familias. Su
conducta al momento del impacto y en las primeras horas
o días después del mismo también se relacionan con:
tos de la reubicación de las víctimas cuando dan alojamiento a familiares o sus pueblos reciben cientos o miles
de refugiados. Por añadidura, las personas no afectadas
directamente por el desastre suelen sufrir la pérdida de
su trabajo o reducción de sus ingresos si la economía de
la región se ve afectada por el cataclismo. Además, las
hay que han perdido seres amados y reaccionan con un
proceso de pena tardía. Como se describe en la figura 2,
estos individuos también suelen experimentar los efectos
de crisis conforme el desastre los expone a estrés intenso.
• El grado de pérdidas que han sufrido (muerte de seres
amados, perdida de su hogar o trabajo);
Modelo conceptual para la intervención
relacionada con desastres
• Su papel social y la conducta que otros esperan de ellos;
El modelo conceptual de la figura 2 consiste en la organización y creación de una base teórica de conocimientos
a efecto de comprender las relaciones que hay entre las
fuerzas dinámicas, los recursos de resolución y las crisis
que caracterizan a la persona después del desastre. El modelo incluye el uso de estos conocimientos para elaborar
procedimientos y métodos de orientación en crisis.
• La presencia o ausencia de recursos emocionales y una
red de relaciones sociales, y
• Su habilidad y capacidad para resolver el estrés causado
por el desastre natural.
Algún tiempo después, la víctima enfrenta la nueva realidad social de tener que ajustarse y comenzar una nueva
vida. Este periodo, al que se hizo referencia en páginas
precedentes como el "segundo desastre", origina estrés
que se agrega al causado por la fase de impacto. En la
figura 2, este estrés se indica con la S2. Su origen es la crisis que emana del entorno destruido y la desorganización
social resultante. Los damnificados ya no tienen el ambiente familiar de su barrio y quizá tengan que enfrentar
las dificultades de la reubicación. También es factible que
continúen lamentando la pérdida de un ser amado, o qué
hayan perdido sus redes de apoyo social o sus trabajos.
Cada uno de estos factores origina cambios bruscos en los
papeles sociales y dificultades en el reajuste, además de
modificar radicalmente las interacciones sociales. El estrés
que resulta del periodo ulterior al desastre (S2) también
puede ser causa de síntomas psicofisiológicos.
Es igualmente concebible que algunos individuos, no
afectados inicialmente por el desastre, se vean expuestos a las condiciones prevalecientes en la fase posterior
al desastre y experimenten crisis y estrés intenso, que
se denota como S3. En desastres de gran magnitud, los
habitantes de poblaciones vecinas suelen sentir los efec-
Este modelo explica, mediante el empleo de varios conceptos relacionados entre sí, las crisis individuales después de un desastre y las áreas apropiadas de intervención
psicológica. Los autores esperan que el modelo ponga de
relieve la interacción dinámica de la catástrofe y sus efectos, las características de los damnificados y el ambiente
en que ocurre el evento crítico. El modelo de referencia
parte de las premisas siguientes:
• Las reacciones de luto y pérdida ocurren después de
desastres cuando éstos afectan al individuo mediante
la pérdida de personas, bienes materiales o su entorno;
• Los individuos se adaptan de manera variable a las situaciones y ambientes nuevos;
• Los síntomas de crisis son a la vez causa y efecto de la
desorganización social, psicológica y fisiológica, aspectos que pueden estudiarse como parte de un proceso
interrelacionado;
• Los damnificados necesitan ayuda social, psicológica,
fisiológica y económica, y
• Los post-efectos de la resolución de crisis pueden ser de
larga duración, además de ser moderados, mínimos o
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51
• Habilidades de resolución
• Presencia de una red de apoyo social
• Experiencias anteriores con desastres
• Experiencias de resolución de crisis
S1
• Presencia de la red de apoyo social
• Habilidades de resolción
• Papel social de las víctimas
• Naturaleza y grado de las pérdidas
continuas
• Grado y duración de la desorganización
social
FASE POST IMPACTO
S1, estrés producido por el desastre mismo
S2, estrés causado por el desastre y por la desorganización comunitaria ulterior
S3, estrés resultante de la desorganización comunitaria
• Papel social de la víctima
• Naturaleza y grado de las pérdidas
• Grado de estrés
FASE PREIMPACTO
• Duración del desastre
• Tipo de desastre
FASE DE IMPACTO
Figura Nº2 Modelo conceptual para la intervención terapéutica en desastres
S3
S2
• Conducta inadaptativa
• Conducta adaptativa
CONDUCTAS
CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
graves según ocurra la resolución adaptativa o inadaptativa de las demandas a que se ve sujeta la persona
corno resultado del desastre.
Estos principios deben considerarse al enlazar los conceptos presentados en la figura 2. Se tiene un cuerpo básico
de conocimientos a partir del cual pueden correlacionarse estos conceptos para tomar en cuenta las relaciones
sistemáticas y efectos interdependientes que influyen en
la conducta de las personas después de un desastre. Los
damnificados manifiestan conductas que indican el nivel
de adaptación que pueden lograr mediante acciones personales, sensaciones (como las de esperanza o impotencia) y niveles de energía. El resultado de todo esto puede
comprenderse de mejor manera si se investigan las variables antecedentes que caracterizan la constitución social,
psicológica y fisiológica de la persona. Los humanos enfrentamos los desastres con un conjunto de mecanismos
de resolución y eventos históricos personales que han dejado en nosotros diversos mecanismos adaptativos psicofisiológicos. El grado de desorganización funcional en que
están inmersos los damnificados después del evento y las
actividades subsecuentes de recuperación y restitución,
que influyen en sus vidas, guardan relación causal con el
desastre. El concepto de tos sistemas de apoyo, ponderado contra los resultados de la crisis, se manifiesta con claridad en esta situación. La intervención psicológica debe
dirigirse a dos niveles, el individuo y la comunidad. El objetivo principal de las actividades de los profesionales de
salud mental es fortalecer los mecanismos de adaptación
en el nivel individual y ayudar al desarrollo de los sistemas
de recuperación y apoyo después del desastre en la comunidad, en una forma tal que se adecúe a las necesidades
personales y facilite el progreso de la satisfacción de éstas.
En la figura 2 se presentan ordenamientos teóricos de tos
conocimientos básicos y se organizan los datos para que
sirvan de guía al profesional en la elaboración de procedimientos para satisfacer este objetivo.
Las personas cuyo modo de vida se ve alterado repentinamente por el cataclismo y a las que se ofrecen nuevas
condiciones de vida tiene que desarrollar una conducta
de resolución para adaptarse a la emergencia y la situa-
ción cambiante. Las técnicas de observación psicológica y
entrevistas pueden usarse para comprender este conjunto de conductas, a fin de evaluar el grado de aflicción y
brindar, la asistencia y el apoyo necesario. De esta manera, pueden recopilarse datos para identificar los aspectos
siguientes, enumerados de manera tal que correspondan
al modelo conceptual de la conducta de las victimas de
desastres. Dichos aspectos son:
1. Características de personalidad;
2. El tipo de eventos históricos por los que la víctima ha
logrado su nivel de desarrollo;
3. Los mecanismos de resolución usuales y métodos de
que dispone la persona para enfrentar las crisis;
4. La historia del desastre y la forma en que afectó al
individuo desde el punto de vista de este último;
5. La conducta reactiva y habilidades personales para
adaptarse a la nueva situación, que surge después del
desastre;
6. Los sistemas de apoyo sociales y comunitarios de que
disponen las víctimas y el uso que hagan de estos recursos;
7. El nivel de apoyo disponible a través de la comunidad
y los organismos de ayuda en desastres, a la luz del
grado de desorganización social;
8. La intensidad de los factores estresantes y su relación
con el equilibrio entre la gravedad del desastre y la
disponibilidad de recursos de apoyo.
9. La naturaleza de este equilibrio, que estimula u obstaculiza la calidad de los recursos de resolución de la crisis.
La información derivada de cada paso aclara la conducta del damnificado, así como su vulnerabilidad al estrés
como resultado del desastre y sus necesidades específicas
para recuperar el equilibrio. Además, es útil para comprender el entorno social y económico del que proviene
y el nuevo entorno en que está inmerso. Este conjunto de
variables es importante en la planeación de una estrategia
de resolución de crisis.
En teoría, el individuo usa características de su personalidad para adaptarse. Si no puede hacer frente a los eventos
múltiples que origina la catástrofe, en el siguiente término
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CONCEPTOS APLICADOS EN LA COMPRENSIÓN DE LA CONDUCTA DE LOS DAMNIFICADOS
recurre a las fuentes de apoyo y acepta la ayuda de los organismos encargados de brindarla. Cuando estos recursos
no están disponibles o son inadecuados para satisfacer las
necesidades vitales afectadas por el desastre, el individuo
emplea sus creencias, valores y símbolos culturales. En la
conducta ulterior al desastre, se observa que las personas
aprovechan los recursos disponibles en forma simultánea
y complementaria.
En cada uno de estos aspectos, el profesional de salud
mental tiene la oportunidad de brindar ayuda al individuo
en su matriz social. El profesional advierte, en algún punto de la resolución de la crisis, una coyuntura que puede
llevar por un camino patológico u otro saludable. El profesional de salud mental debe poseer los conocimientos y
habilidades necesarios para evaluar la situación y poner
en práctica procedimientos de intervención terapéutica
que apoyen y guíen al damnificado en el logro del mejor
resultado posible a la luz de la situación generada por el
desastre en su comunidad.
En resumen, los trabajadores de salud mental deben suponer que habrá problemas emocionales como resultado del impacto de un desastre, en la medida en que los
damnificados experimentan temor, choque, aturdimiento
psíquico, angustia, depresión y síntomas psicosomáticos.
En el periodo inmediatamente ulterior al desastre y conforme transcurren las semanas y meses, algunas personas
no pueden resolver sus problemas y continúan manifestando angustia, depresión, ira, pesadillas, insomnio y dificultad en las relaciones personales. Además, en la fase
post-impacto otras personas no afectadas directamente
por el desastre quedan expuestas al estrés que origina éste
y manifiestan problemas emocionales. Los parientes de
damnificados, residentes de poblaciones vecinas y trabajadores de los organismos que brindan ayuda en el desastre
son grupos vulnerables a las consecuencias del estrés relacionado con el desastre mismo. Por último, los modelos
que se presentan en las figuras 1 y 2 sirven con el fin de
ensamblar la conducta relacionada con los desastres para
el propósito de la intervención psicológica, si es necesaria.
“AVANCES EN PSICOTERAPIA Y CAMBIO PSÍQUICO"
Este libro reúne a destacados especialistas chilenos y extranjeros en el intento de
dilucidar los mecanismos y factores que promueven el cambio en las personas.
Los Editores son psiquiatras, iniciaron juntos sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile, en 1969. Se han interesado especialmente en el trabajo en Salud
Mental. El Dr. Riquelme primero como director del Hospital Psiquiátrico de Putaendo
y posteriormente como Director del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak",
mientras el Dr. Thumala formó y coordinó los tres primeros centros de salud mental
comunitarios intersectoriales en el SSMO en la década de los 80. Paralelamente,
ambos han ejercido como psicoterapeutas. El Dr. Riquelme formándose como psicoanalista y el Dr. Thumala como terapeuta familiar y luego como terapeuta grupal
psicoanalítico.
Número de páginas: 464
42 - 53, Nº 1, XXVII, 2010 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
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REVISTA PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Normas de publicación
La Revista de Psiquiatría y Salud Mental invita a los profesionales de la psiquiatría, de la psicología, de las ciencias
sociales y de otras áreas relacionadas con la salud mental,
chilenos y extranjeros, a enviar trabajos originados en sus
respectivos campos de acción a fin de que sean considerados
para su publicación. Se aceptará trabajos inéditos, los cuales deberán ser enviados al Editor. El Comité Editorial podrá
decidir como excepción calificada la publicación de trabajos
que no cumplan estas normas. Los que se acepten pasarán a
ser propiedad privada de la revista Psiquiatría y Salud Mental
y no podrán traducirse ni reproducirse sin consentimiento
escrito del Editor.
Artículos Originales
Deben estar escritos de manera clara y concisa, con letra
Arial, tamaño 12, en un documento de word. Se enviará al
Editor por mail y/o correo postal impreso y grabado en CD,
incluyendo cuadros de texto, figuras y fotos originales. La
extensión aproximada del texto será de 15 hojas tamaño
carta. La Revista se reserva el derecho de introducir modificaciones formales en el título y/o en el texto, de solicitar modificaciones al autor principal o de rechazar la publicación,
para tal efecto debe indicar dirección, mail y teléfono, para
también enviar posteriormente, un ejemplar de la revista con
el artículo publicado. El material enviado no será devuelto.
La primera página deberá contener:
• Título del trabajo en español e inglés.
• Nombre completo del autor (es), institución(es) de perte
nencia.
• Dirección postal, mail y teléfono del autor principal.
• Resumen en español e inglés de un máximo de 200
palabras.
• Hasta 5 palabras claves, tanto en español como en inglés
(Key words).
Cada cuadro o figura se enviará en hojas separadas y numeradas con cifras arábicas dentro del texto. Sus títulos y
pies de figura deben ser claros y breves y llevar el número
correspondiente que los identifiquen.
Las fotografías deben ser originales impresas o en formato
jpg bien contrastadas y de tamaño apropiado, las que se publicarán en blanco y negro, indicando el número de la figura
y señalando la parte superior de la misma.
Los mapas, esquemas, diagramas y similares serán con figuras en negro con fondo en blanco, y seguirán las mismas
instrucciones de las fotografías.
Esquema de Presentación
1. En la sección trabajos de investigación se aceptarán estudios cuyos resultados estén adecuadamente documentados
y, cuando sea el caso, que cuenten con análisis estadísticos
apropiados. Cada trabajo deberá estar organizado en lo posible y cuando corresponda de la manera siguiente:
Introducción: Esta debe ser una breve exposición de los antecedentes de la investigación y los objetivos del trabajo.
Material y Método: Información detallada del trabajo experimental y de la tecnología empleada.
Resultados: Descritos de manera precisa y concisa en lo posible en términos cuantitativos.
Discusión: En especial de la importancia de los resultados o
de sus limitaciones interpretativas.
Referencias Bibliográficas:
1.Deberán limitarse a las citadas en el texto, situarse al final del texto numeradas por orden alfabético.
Las Revistas se citarán de la siguiente forma: autores, título del trabajo, nombre de la revista según abreviatura del
Index Medicus, volumen (número), página inicial: final y
año. Para los libros deberá indicarse autores, título, editorial, ciudad en que fue publicado y año. En el texto deberá
señalarse con el número que corresponda en la bibliografía.
2.En otras secciones se aceptarán artículos relacionados
con la salud mental, revisiones bibliográficas, ensayos, observaciones clínicas, cartas relacionadas con trabajos publicados o temas de interés, etc. Su extensión máxima será la
misma que los trabajos de investigación, aplicándose también las mismas instrucciones para figuras, cuadros, fotografías, esquemas, etc.
Reproducción de publicaciones:
El Comité Editorial excepcionalmente acordará la reproducción de publicaciones antiguas, tales como artículos, documentos y similares, en razón del interés de su
contenido y la dificultad de acceso a la fuente original.
La Revista acepta solicitudes o sugerencias en este sentido, las que deben ser dirigidas al Editor.
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PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL 2010, XXVII, Nº 1 , 54
Suscripción
Revista Psiquiatría y Salud Mental
Fecha:
SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Adjunto mi pago de $20.000.- Por un año (4 números), Estudiantes ($10.000)
Adjunto mi pago de $36.000.- Por dos años (8 números), Estudiantes ($18.000)
Me interesa una colección desde 1984 hasta 1993. (4 números por año) $40.000.Me interesa una colección desde 1994 hasta 2000. (4 números por año) $70.000.-
Datos del suscriptor y despacho de revista
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Forma de pago
AL DÍA
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A PLAZO 1. Cheque Nº:
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Formas de cancelar:
• En el momento del despacho.
• Depositar en Cta. Cte. Nº 4684650 del Banco ITAÚ, posterior envío de comprobante de depósito al fax: 738 25 03 o al
mail: [email protected]
• Enviar cheque nominativo y cruzado a nombre de la Sociedad Chilena de Salud Mental por correo a Av. La Paz 841.
Recoleta, Santiago.
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile | Fonos: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 5759019 | www.schilesaludmental.cl
Formulario de Incorporación a la
Sociedad Chilena de Salud Mental
SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
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Dirección Profesional:
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Dirección Particular:
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Nota: Indicar dirección preferencial para el despacho de correspondencia y de la Revista de Psiquiatría y Salud Mental.
Cuota de Incorporación
Efectivo
Documento
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Banco:
Cantidad: $25.000 (veinticinco mil pesos)
Fecha de Incorporación:
Firma Socio Activo
Firma Socio Activo
Firma Nuevo Socio
Observaciones: Firmas de dos socios activos para patrocinar al nuevo integrante. (Artículo 6º b de los estatutos)
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile | Fonos: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 5759019 | www.schilesaludmental.cl
Autorización
SOCIEDAD CHILENA
DE SALUD MENTAL
Por el presente documento, autorizo se me descuente por planilla de sueldo la cantidad de $5.000.- (cinco mil pesos),
correspondiente a cuota social de la Sociedad Chilena de Salud Mental, de la cual soy socio activo.
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Institución:
Jefe de Personal:
Dirección:
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Comuna:
FAX:
Fecha:
Firma
Av. La Paz 841, Recoleta, Santiago, Chile | Fonos: (56 - 2) 777 8051 - 738 2503 - 5759019 | www.schilesaludmental.cl