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CAPÍTULO
8
DISPOSITIVOS DE CORTE Y
CAUTERIZACIÓN EN CIRUGÍA
OCULOPLÁSTICA
María Teresa Vozmediano Serrano, Ángel Arteaga Sánchez, Antonio Vallejo San Juan,
Nicolás Toledano Fernández
– Energía de la corriente. El modo «corte» consiste en ondas de radiofrecuencia que se emiten de
forma continua y que incorporan alta corriente y
bajo voltaje. El modo «coagulación» se compone
de ráfagas intermitentes de radiofrecuencia que
tienen alto voltaje y baja corriente. La forma
«blend» o «mezcla» es una modificación del modo
«corte» que se usa cuando se necesita corte y hemostasia al mismo tiempo. Para ello la emisión de
ráfagas se produce de modo discontinuo pero a
gran voltaje.
La cauterización es el elemento principal de la
hemostasia intraoperatoria. Actúa de forma rápida
y eficaz y cuando se usa adecuadamente produce
un daño térmico mínimo asociado al cierre de los
vasos sangrantes.
En cirugía oculoplástica se utilizan tres tipos de
instrumentos: los dispositivos eléctricos de corte/coagulación, los cauterios manuales a pilas y el láser
de CO2.
1. DISPOSITIVOS ELÉCTRICOS DE CORTE
Y COAGULACIÓN
UNIDADES DE ELECTROCIRUGÍA (Ver también
capítulos 5 y 7)
Utilizan una corriente eléctrica de alta frecuencia
para cortar y coagular.
Conseguir estos efectos en los tejidos depende
de diferentes factores:
– Densidad de la corriente. Cuanto mayor sea la
corriente que pasa por una zona, mayor es el efecto sobre el tejido. También cuanto mayor es la cantidad de calor que produce la corriente, mayor es el
daño térmico sobre el mismo.
– Tiempo. Una activación prolongada del dispositivo origina un daño tisular más extenso y profundo. También la velocidad a la que movemos el
electrodo da lugar a una mayor o menor coagulación.
– Tamaño del electrodo. En los pequeños (tipo
aguja) hay una mayor densidad de corriente y por
tanto una mayor concentración del efecto calor en
el lugar de contacto con el tejido.
– Conductividad del tejido. Cada tejido posee
diferente resistencia a la electricidad. La grasa y el
hueso tienen gran resistencia y conducen mal la
electricidad mientras que el músculo y la piel son
buenos conductores de la electricidad y tienen baja
resistencia.
Este dispositivo (fig. 1) puede ser utilizado como
instrumento unipolar o bipolar (fig. 2).
Figura 1. Generador de corriente.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
(fig. 4). No debe confundirse con la aguja de corte
de otros sistemas unipolares (fig. 5). Ésta es mucho
más fina y causa menos daño térmico en los tejidos
adyacentes.
Figura 2. Dispositivo eléctrico de corte y coagulación.
A) Generador.
B) Placa conductora necesaria para sistema unipolar. Necesita
ser adherida a la piel del paciente para que la corriente discurra por el circuito.
C) Bisturí eléctrico con punta de colorado incorporada a su extremo terminal. La presión del botón azul produce corte y la
del botón amarillo, coagulación.
D) Pinza bipolar.
E) Pedal de pinza bipolar conectado a generador. Necesita ser
presionado para que la corriente procedente del generador, llegue a la bipolar y ésta coagule.
Figura 4. Dispositivo unipolar: Generador, placa conductora y
bisturí eléctrico con punta de Colorado.
En el modo unipolar la corriente pasa desde la
punta del instrumento al tejido. De aquí a través del
cuerpo del paciente, al electrodo de retorno y desde éste de nuevo al generador (fig. 3).
Figura 5. Diferentes dispositivos de corte-coagulación.
Para cortar debe aplicarse a modo de pinceladas.
El acúmulo de carbón en la punta es indicativo de
que la estamos deslizando con mucha rapidez, que
está cortando a demasiada profundidad o que se
está utilizando a una potencia muy alta.
En el modo bipolar (fig. 6) la corriente va desde
la primera rama de la pinza del terminal que sujeta
el cirujano, a la otra rama de la pinza pasando por
el tejido existente entre las ramas. Desde esta segunda rama retorna de nuevo al generador sin atravesar el cuerpo del paciente (fig. 3). Para su funcionamiento se requiere de la presión de un pedal que
también va conectado al generador (figs. 2 y 7).
Figura 3. Recorrido de la corriente en los dispositivos eléctricos
Se trata de un instrumento de disección y coagulación muy eficaz con capacidad para coagular vasos menores de 1 mm de diámetro mediante obliteración directa.
El tipo más útil en Oculoplástica es la aguja de
Colorado (Colorado Biomedical, Inc., Evergreen, CO)
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8. DISPOSITIVOS DE CORTE Y CAUTERIZACIÓN EN CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA
ra accidental en otras localizaciones del cuerpo. Estos caminos alternativos de retorno ocurren cuando
la corriente encuentra a su vez una ruta alternativa.
Para prevenir esto, todo el cuerpo del paciente debería estar aislado de cualquier objeto metálico (por
ejemplo de la mesa de operaciones).
Fuego y explosiones (figs. 8 y 9)
Deben evitarse las preparaciones cutáneas de alcohol porque pueden discurrir a través de los paños
y provocar fuego por chispas desde el electrodo.
Las chispas pueden prender también en contacto con los gases que se acumulan en cavidades, por
lo que se debería evitar operar con paños cerrados
y hacerlo a cielo abierto.
Figura 6. Pinzas del dispositivo bipolar.
Figura 7. Pinzas y pedal del dispositivo bipolar.
Tiene como ventajas frente a la unipolar que el
cuerpo del paciente no forma parte del circuito, que
la cantidad de tejido que coge el instrumento es
muy pequeña, que los voltajes son más bajos y que
no interfiere con los marcapasos cardiacos. Además
tiene gran poder cauterizador de grandes vasos ya
que no solo sella el vaso sangrante sino que también recluta y contrae el tejido conectivo circundante alrededor del mismo.
El inconveniente fundamental es su pobre efectividad como instrumento de disección.
Figura 8. Quemadura labial por combustión de una chispa generada por bisturí eléctrico, en el curso de una blefaroplastia
(Aspecto a las 24 horas de la cirugía).
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
CON ELECTROCAUTERIO
Quemaduras
Pueden ocurrir en el lugar de fijación del electrodo si éste no está bien adherido a la piel y existe una
separación parcial del mismo.
La corriente puede en este caso circular por fuera del electrodo de retorno y causar una quemadu-
Figura 9. Aspecto final a los 6 meses.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Humo quirúrgico
2. CAUTERIO MANUAL A PILAS
Se han aislado sustancias tóxicas (carcinógenos,
material vírico activo, …) en este «humo» que se
desprende durante las maniobras de corte y coagulación. Aunque en cirugía oculoplástica este humo
no se desprende en grandes cantidades, se recomienda contar con un sistema de evacuación del
mismo (fig. 10).
El cauterio manual es un instrumento que actúa
usando como fuente de energía una batería autónoma que va alojada en el interior del dispositivo.
Coagula y corta a través de un alambre situado en
el extremo del aparato (fig. 11).
Figura 11. Cauterios de pilas. El superior es de alta temperatura y el inferior de baja temperatura.
Figura 10. Junto al sistema de corte-coagulación, disponemos
un aspirador para la extracción de los humos liberados.
Está disponible en dos variedades, el cauterio de
baja y el de alta temperatura.
El cauterio de baja temperatura normalmente
contiene una única batería (pila) que alcanza una
temperatura de 1.000°. El alambre terminal no
toma el color rojo vivo. Se utiliza para cirugía ocular
y es de poco uso en cirugía palpebral y orbitaria.
El cauterio de alta temperatura generalmente
contiene dos pilas y alcanza temperaturas de hasta
2200°. La punta alámbrica adquiere un color rojoanaranjado cuando llega a ella. Tiene gran utilidad
como cauterio y como disector en cirugía oculoplástica.
Temperatura y calor son diferentes medidas de
un mismo fenómeno y no deben ser confundidos
entre si. La temperatura está determinada por la velocidad relativa de las moléculas en un objeto,
mientras que el calor es un producto de la velocidad
relativa de las moléculas del objeto y de la masa del
objeto.
Por eso aunque las dos pilas de un cauterio puedan alcanzar la temperatura del alambre hasta varios miles de grados, el calor total en el alambre es
pequeño, incluso cuando la punta tiene un color
rojo-anaranjado brillante.
Toque entre instrumentos quirúrgicos
metálicos
Pueden dañarse otros tejidos vecinos cuando
estos instrumentos están fuera del campo de visión del cirujano y se aplica el electrocauterio. Por
ello hay que tener siempre controlada su localización.
RECOMENDACIONES PARA EL BUEN USO
DEL ELECTROCAUTERIO
1. Considerar el uso de la técnica con pinza bipolar.
2. Evitar altos voltajes.
3. Cuidar que el electrodo esté bien adherido
a la piel (No reutilizar electrodos de un solo
uso).
4. Utilizar la mínima potencia eficaz para conseguir el efecto deseado.
5. Tener localizados siempre todos los instrumentos en el campo quirúrgico.
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8. DISPOSITIVOS DE CORTE Y CAUTERIZACIÓN EN CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA
más de 100° C que da lugar a la vaporización de la
capa más superficial del tejido.
El corte se realiza generalmente en modo continuo y con la pieza de mano enfocada para producir
un tamaño de spot en el tejido diana de aproximadamente 0,2 mm de diámetro.
El efecto hemostático del láser de CO2 se obtiene gracias a la necrosis térmica que origina en las
70-100 µm de la base del tejido cortado o alisado.
Durante el corte/disección, es capaz de obliterar al
mismo tiempo vasos de hasta 0,5 mm de diámetro
siempre que el haz del láser esté en el «modo enfocado».
El sangrado de vasos de tamaño mayor (entre
0,5 y 1 mm) tiene que controlarse con el láser en
«modo desenfocado» o bien con el bisturí eléctrico.
Por ello también es importante aplicar el cauterio cuando la punta está incandescente para conseguir máxima cauterización con mínimo daño térmico profundo. Si el cauterio se aplica antes de que la
punta esté naranja, la hemostasia no será muy efectiva ya que la temperatura no subirá mucho por la
absorción extra de energía de los tejidos vecinos y
se producirán quemaduras innecesarias en el tejido
normal.
Por el mismo motivo cuando el alambre tiene ya
un color rojo apagado debe desecharse ya que traduce el agotamiento de las pilas del aparato y la ineficacia del procedimiento.
3. LÁSER DE CO2 (fig. 12)
El láser de CO2 puede funcionar como bisturí,
como cauterio o como ambos. La función alisadora/rejuvenecedora del mismo no es objeto de este
capítulo.
Su acción se basa en la vaporización controlada
del tejido mediante la interacción láser-agua del tejido diana y el grado de penetración del mismo es
dependiente del contenido en agua del tejido e independiente del de melanina o hemoglobina.
Los efectos de corte y ablación se consiguen
cuando la energía del láser (longitud de onda de
10,600 nm en la región infrarroja del espectro electromagnético) choca con el agua inter e intracelular
y produce un calentamiento instantáneo del agua a
Figura 12. Consola de laser CO2 y terminal del láser.
PRECAUCIONES
• Si el láser se va a realizar fuera del área palpebral, la región periorbitaria debería protegerse con gasas
o compresas húmedas.
• Si la sesión afecta al área palpebral, el globo debe protegerse con cascarillas de metal antirreflectantes
vigilando que estas no se muevan durante el procedimiento para que el ojo no quede desprotegido. De
igual forma los instrumentos metálicos que se utilizan durante la cirugía deben estar matizados para minimizar la reflexión del láser y el consiguiente daño de los tejidos vecinos.
• Evitar el fuego mediante la no utilización de agentes no volátiles como el alcohol o la acetona en la preparación preoperatoria del paciente. Los paños quirúrgicos deben cubrirse con compresas húmedas. El
oxígeno debe evitarse siempre que sea posible y si el paciente está intubado, el tubo endotraqueal debe
cubrirse con una gasa húmeda.
• Comprobar el alineamiento del láser. Debido a que el láser de CO2 utiliza la zona infrarroja del espectro
electromagnético, que es invisible a simple vista, muchos láseres incorporan un rayo guía coaxial al láser
como ayuda para dirigir con precisión el impacto sobre el tejido diana.
• Evacuar el humo vaporizado para evitar la inhalación de partículas tóxicas (víricas).
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
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