revista numero 5

Alergia
Revista
ISSN-0025151
Volumen 57
Número 5
Septiembre-octubre 2010
México
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,
Asma e Inmunología
EDITORIAL
133
Inmunodeficiencias primarias: reto emergente en
países en desarrollo
Martín Becerril Ángeles
ARTÍCULOS ORIGINALES
135
146
153
Tos crónica en pediatría. Revisión y análisis
José Antonio Sacre Hazouri
Prevalencia de asma en adolescentes. Relación con
el sexo y el tabaquismo activo
Irma Aída Torres Fermán, Francisco Vázquez Nava,
Ricardo Antonio Calafell Ceballos, Eliza Mireya
Vázquez Rodríguez, Víctor Manuel Almeida Arvizu,
María del Carmen Barrientos Gómez, Dolores Lin
Ochoa, José Peinado Herreros, María Concepción Iribar
Ibabe
Prevalencia de la hipersensibilidad al polen de
Cupressus en pacientes alérgicos en Monterrey,
México
Liborio Rafael Leal García, Sandra Nora González
Díaz, María del Carmen Zárate Hernández, Alfredo
Arias Cruz, Lucía Leal Villarreal, María Amelia Manrique
López, Dora Alicia Valdés Burnes
ARTÍCULO DE REVISIÓN
159
Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias
primarias en México
Erika Coria Ramírez, Sara Espinosa Padilla, Francisco
Espinosa Rosales, María Eugenia Vargas Camaño,
Lizbeth Blancas Galicia
CASOS CLÍNICOS
164
El mejor foro de exposición de la Alergia en México,
Ahora con la participación de la WAO y el Simposium
de GLORIA
171
176
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado
en la infancia con enfermedad de Bruton
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio
Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Síndrome de Wiskott-Aldrich
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio
Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Neutropenia congénita grave
Wilmer Córdova Calderón, Javier Pérez Rojas, César
Galván Calle, Lizbeth Blancas Galicia
WORLD ALLERGY
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Alergia
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Alergia
REVISTA
MEXICO
Volumen 57, número 5, septiembre-octubre, 2010
CONTENIDO
Contents
EDITORIAL
EDITORIAL
133
133
Inmunodeficiencias primarias: reto emergente en
países en desarrollo
Martín Becerril Ángeles
Primary immunodeficiencies: an emerging challenge
in developing countries
Martín Becerril Ángeles
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
135
146
135
146
153
Tos crónica en pediatría. Revisión y análisis
José Antonio Sacre Hazouri
Prevalencia de asma en adolescentes. Relación con
el sexo y el tabaquismo activo
Irma Aída Torres Fermán, Francisco Vázquez Nava,
Ricardo Antonio Calafell Ceballos, Eliza Mireya Vázquez
Rodríguez, Víctor Manuel Almeida Arvizu, María del
Carmen Barrientos Gómez, Dolores Lin Ochoa, José
Peinado Herreros, María Concepción Iribar Ibabe
Prevalencia de la hipersensibilidad al polen de Cupressus en pacientes alérgicos en Monterrey, México
Liborio Rafael Leal García, Sandra Nora González Díaz,
María del Carmen Zárate Hernández, Alfredo Arias Cruz,
Lucía Leal Villarreal, María Amelia Manrique López, Dora
Alicia Valdés Burnes
153
Chronic cough in pediatrics. Review and analysis
José Antonio Sacre Hazouri
Asthma prevalence in adolescents. Relation to sex
and active smoking
Irma Aída Torres Fermán, Francisco Vázquez Nava,
Ricardo Antonio Calafell Ceballos, Eliza Mireya Vázquez
Rodríguez, Víctor Manuel Almeida Arvizu, María del
Carmen Barrientos Gómez, Dolores Lin Ochoa, José
Peinado Herreros, María Concepción Iribar Ibabe
Prevalence of hypersensitivity to Cupressus pollen
in allergic patients in Monterey, Mexico
Liborio Rafael Leal García, Sandra Nora González Díaz,
María del Carmen Zárate Hernández, Alfredo Arias Cruz,
Lucía Leal Villarreal, María Amelia Manrique López, Dora
Alicia Valdés Burnes
ARTÍCULO DE REVISIÓN
REVIEW ARTICLE
159
159
Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias
primarias en México
Erika Coria Ramírez, Sara Espinosa Padilla, Francisco
Espinosa Rosales, María Eugenia Vargas Camaño,
Lizbeth Blancas Galicia
Epidemiological view of primary immunodeficiencies
in Mexico
Erika Coria Ramírez, Sara Espinosa Padilla, Francisco
Espinosa Rosales, María Eugenia Vargas Camaño,
Lizbeth Blancas Galicia
CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
164
164
171
176
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado
en la infancia con enfermedad de Bruton
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Síndrome de Wiskott-Aldrich
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Neutropenia congénita grave
Wilmer Córdova Calderón, Javier Pérez Rojas, César
Galván Calle, Lizbeth Blancas Galicia
171
176
Satisfactory evolution of a patient diagnosed in
childhood with Bruton’s disease
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Wiskott-Aldrich syndrome
María Guadalupe Román Jiménez, Marco Antonio Yamazaki Nakashimada, Lizbeth Blancas Galicia
Severe congenital neutropenia
Wilmer Córdova Calderón, Javier Pérez Rojas, César
Galván Calle, Lizbeth Blancas Galicia
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Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Revista Alergia México 2010;57(5):133-134
Editorial
Inmunodeficiencias primarias: reto emergente en países en
desarrollo
E
l origen de la inmunología está históricamente ligado a las enfermedades infecciosas; el
primer registro relacionado trata de la protección que contra la viruela logró en 1798
Edward Jenner, quien inoculó la pus de las úlceras de
una granjera con viruela en los brazos de un niño sano de
ocho años, quien mostró inmunidad contra los intentos
posteriores en los que se le quería causar viruela.1 A
partir del siglo XIX el trabajo que muchos investigadores han hecho en modelos animales y humanos, ya sean
sanos o enfermos, ha dilucidado los mecanismos de la
respuesta inmunitaria.
La publicación del primer caso de agammaglobulinemia, que fue el caso de un niño de ocho años de edad
con infecciones neumocócicas recurrentes y ausencia de
gammaglobulina y que publicó Ogden Bruton en 1952,
se considera el origen del estudio y de la atención a las
inmunodeficiencias, a pesar de que antes se publicaron
casos de neutropenia (en Alemania en 1922), ataxia-telangiectasia (en París en 1926), candidiasis mucocutánea
(en 1929), síndrome de Wiskott-Aldrich (en Alemania en
1937) e inmunodeficiencia combinada grave, entonces
llamada “agammaglobulinemia tipo suizo” (en 1950).1
La importancia clínica que las inmunodeficiencias
han adquirido en los últimos años ha sido favorecida por
la disponibilidad de más y mejores técnicas de laboratorio y por una mayor cantidad de artículos que sobre
dicho tema se han publicado. De suma importancia son
los lineamientos diagnósticos y terapéuticos del Comité de Expertos en Inmunodeficiencias Primarias de la
Unión Internacional de Sociedades Inmunológicas, ya
que cada dos años actualizan la clasificación de estas
enfermedades y difunden los mecanismos moleculares
y celulares de éstas.2 Otro aspecto relevante es que los
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países de la región, además de compartir programas de
tratamiento, han integrado sus registros de inmunodeficiencias primarias en las bases de datos, que día a día
se aproximan a la prevalencia real de las inmunodeficiencias que ocurren en cada país.
En este número se exponen varios artículos sobre
inmunodeficiencias. Uno de ellos, Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias primarias en México,
expone –además de los casos mexicanos– algunos resultados de los reportes que en 1998 y 2007 publicó el
Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias. El reporte de 2007 abarcó 12 países (cuatro países
más que en 1998) y 3,321 pacientes (1,893 pacientes más
que en 1998), en quienes las deficiencias de anticuerpos
(53%) fueron las inmunodeficiencias primarias más frecuentes. En dicho artículo se menciona que la Fundación
Mexicana para Niños y Niñas con Inmunodeficiencias
Primarias atiende gratuitamente a los pacientes debido a
que es una organización no lucrativa. En México, además
del Instituto Nacional de Pediatría, otros hospitales de
tercer nivel cuentan con clínicas de inmunodeficiencias.
El trabajo coordinado del grupo latinoamericano semeja
el trabajo que 39 países europeos hacen en la red ESID,
con casi 7,500 pacientes y 20% de ellos con inmunodeficiencia común variable.3 En otras regiones hay países
que trabajan individualmente, de ahí que sus estadísticas
sean diferentes en número de casos y en proporción de
tipos de inmunodeficiencias.
En este número también se publica el caso de un
niño de seis años con agammaglobulinemia de Bruton;
el diagnóstico, sustentado inicialmente por una concentración de 199 mg/dL de IgG, se confirmó con una
mutación en el gen BTK. El paciente tuvo una evolución
clínica satisfactoria, sin infecciones y con administración
regular de inmunoglobulina intravenosa. Otro caso de
inmunodeficiencia primaria es el de un niño de tres años
con síndrome de Wiskott-Aldrich y con antecedente de
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
133
Editorial
muerte temprana de un familiar de primer grado. El
cuadro clínico fue característico, con trombocitopenia,
anemia, eccema e infecciones graves y frecuentes. Un
año después del diagnóstico se le hizo un trasplante de
sangre de cordón umbilical, que fue fallido, de ahí que
cuatro semanas después falleciera por choque séptico. El
último caso de inmunodeficiencia es el de una niña con
neutropenia congénita grave y con infección perineal
en la primera semana de vida; fue diagnosticada por
neutrófilos de 355 cel/mm3 y aspirado de la médula
ósea, con detención de la maduración mieloide. El
tratamiento temprano, desde el mes y medio de vida,
con factor estimulante de colonias de granulocitos –en
dosis ajustadas para normalizar la cuenta de neutrófilos
y prevenir infecciones– ha hecho posible que la paciente tenga buena calidad de vida, sin más procesos
infecciosos graves.
Hasta hace pocos años las inmunodeficiencias
primarias eran un problema porque en los planes de
salud de muchos países, principalmente en los países
en desarrollo, no se habían atendido debidamente. En
la actualidad se cuenta con clasificaciones actualizadas
frecuentemente, se conocen mejor los mecanismos
responsables de los defectos moleculares o celulares
y están bien descritos los genotipos y fenotipos para
varias afecciones. Ante una sospecha clínica fundamentada de inmunodeficiencia, en pacientes de cualquier
edad, las técnicas de laboratorio actuales de diagnóstico
posibilitan, incluso en etapas prenatales, una detección
oportuna. Las opciones de tratamiento, de acuerdo con
la enfermedad, incluyen el uso de IgG intravenosa en
presentaciones procesadas mediante pasteurización, pH
bajos con pepsina o con solventes-detergentes, diversas
citocinas –como la G-CSF (indicada en neutropenias),
el IFN-γ (indicada en enfermedad granulomatosa crónica), la IL-2 (indicada en inmunodeficiencia combinada
grave), etc.– y el trasplante de células madre hematopoyéticas de donadores idénticos (indicado, como primera
134
opción, en inmunodeficiencia combinada grave), con
supervivencia de 90% a cinco años; el trasplante
también ha sido eficaz, entre otras enfermedades, en
el síndrome de Wiskott-Aldrich y en la deficiencia de
adhesión leucocitaria; la terapia génica ha mostrado a
largo plazo restauración de la respuesta inmunitaria en
inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X y en la variedad con deficiencia de adenosina
desaminasa, aunque en enfermedad granulomatosa
crónica el efecto ha sido transitorio; sin embargo, los
vectores retrovirales de esta terapia pueden inducir
enfermedades leucoproliferativas.4,5
De acuerdo con las condiciones actuales de investigación epidemiológica y clínica, difusión científica y
colaboraciones internacionales, esperamos contar en los
próximos años con mejores recursos para ofrecer una
atención médica adecuada, que disminuya la mortalidad
y eleve la calidad de vida de los pacientes con inmunodeficiencias primarias.
Dr. Martín Becerril Ángeles
REFERENCIAS
1. Stiehm ER, Johnston RB Jr. A history of pediatric immunology. Pediatr Res 2005;57:458-467.
2. Notarangelo LD, Fischer A, Geha RS, Casanova JL, et
al. International Union of Immunological Societies Expert
Committee on Primary Immunodeficiencies. J Allergy Clin
Immunol 2009;124:1161-1178.
3. Gathmann B, Grimbacher B, Beauté J, Dudoit Y, et al. The
European internet-based patient and research database for
primary immunodeficiencies: results 2006-2008. Clin Exp
Immunol 2009;157:S3-11.
4. Gennery AR, Slatter MA, Grandin L, Taupin P, et al.
Transplantation of hematopoietic stem cells and long-term
survival for primary immunodeficiencies in Europe: entering
a new century, do we do better? J Allergy Clin Immunol
2010;126:602-610.
5. Kohn DB. Update on gene therapy for immunodeficiencies.
Clin Immunol 2010;135:247-254.
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Revista Alergia México 2010;57(5):135-145
Artículo original
Tos crónica en pediatría. Revisión y análisis
José Antonio Sacre Hazouri*
RESUMEN
Objetivo: revisar y analizar la bibliografía sobre tos crónica en niños.
Material y métodos: se buscaron en PubMed artículos relevantes con las palabras clave tos, tos crónica, tos crónica en pediatría,
tos persistente y reflujo gastroesofágico en niños.
Resultados: la tos en los niños es común, y en la mayor parte de los casos es indicio de infecciones respiratorias. Raramente se vincula
con enfermedades graves, aunque debe valorarse en todos los niños que la sufran durante más de ocho semanas; se recomienda
hacer una historia clínica cuidadosa, examen físico, telerradiografía de tórax y espirometría (si la edad del paciente lo permite). Si el
diagnóstico no es evidente (tos no específica), será útil el abordaje de acuerdo con las características de la tos húmeda-productiva o
seca; en cada caso, el tratamiento debe basarse en el origen del padecimiento. Si esto no es posible, se indica una prueba terapéutica
con corticoides inhalados en niños con tos seca (posibilidad de asma) y con antimicrobianos en tos productiva (posibilidad de bronquitis
bacteriana prolongada [BBP] o sinusitis). En caso de no observarse respuesta favorable en el tiempo esperado, deberá suspenderse
el tratamiento, analizar el caso y considerar diagnósticos alternativos. Las causas múltiples deben ser tratadas en forma simultánea.
Habrá que tener cuidado con la administración indiscriminada de medicamentos contra la tos y resfriado de venta al público, ya que
provocan efectos adversos importantes.
Conclusiones: la historia clínica y el examen físico, aunados a investigaciones exhaustivas, permiten elaborar el diagnóstico correcto
en la mayoría de los casos de tos crónica. En las Figuras 1 y 2 se resumen el abordaje diagnóstico y la toma de decisiones. En los
casos difíciles, complejos o raros, se sugiere referir al paciente al pediatra especialista en inmunología clínica, alergia y enfermedades
respiratorias.
Palabras clave: tos, tos crónica en niños, mecanismos de tos, reflujo gastroesofágico en niños.
ABSTRACT
Objective: To review and to analyze the existing literature regarding chronic cough in children.
Material and methods: We searched published articles in PubMed using the key words: cough, chronic cough, chronic cough in
children, persistent cough, gastroesophageal reflux in children.
Results: Cough in children is common; the majority of cases reflect respiratory infections. Cough is rarely associated to a serious
disorder. All children with cough persisting for more than 8 weeks should be evaluated. A careful history, physical examination, chest
x-ray, and spirometry (in an able child) are recommended for all children with chronic cough. If a diagnosis is no evident (nonspecific
cough), then an approach based on characterizing the cough as “wet” or “dry” is helpful. In each case, specific etiology-based treatment
is recommended when possible; otherwise, a therapeutic trial is indicated with inhaled corticosteroids (ICS) for children with dry cough
(for possible asthma) and antibiotics for wet cough (for possible protracted bacterial bronchitis [PPB] or sinusitis). The treatment should
be reviewed within the specified time frame for normal response. If no effect is obvious, the treatment should be stopped and alternative
diagnosis considered. Multiple etiologies may need to be treated concomitantly. Every effort should be made to identify the underlying
cause. Data suggests potential harmful effects of medications used for symptomatic relief of acute or chronic cough in children.
Conclusions: Medical history and physical examination, together with appropriate investigations allow the correct diagnosis of chronic
cough. The diagnostic approach is summarized in Figures 1 and 2. Most cases can be managed with this algorithm. For the difficult,
complex and rare cases referral to a Pediatric specialist in Allergy, Clinical Immunology and Respiratory Diseases is warranted.
Key words: cough, chronic cough in children, cough mechanisms, gastroesophageal reflux in children.
*
Profesor de posgrado en pediatría, inmunología-alergia y
neumología, Universidad Veracruzana. Inmunología clínica,
alergia, rinología y pediatra. Instituto Privado de Alergia,
Inmunología y Vías Respiratorias (INPAIR), Córdoba, Veracruz, México.
Correspondencia: Dr. José Antonio Sacre Hazouri. Av. 9 núm.
1808, esq. calle 20, col. San José, CP 94560, Córdoba, Veracruz,
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Sacre-Hazouri JA. Tos crónica en
pediatría. Revisión y análisis. Rev Alerg Mex 2010;57(5):135-145.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
135
Sacre Hazouri JA
L
a tos es el síntoma por el que más comúnmente se busca atención médica;1 en los
niños se relaciona con infecciones de la vía
respiratoria superior y se resuelve de manera
espontánea. De 35 a 40% de los niños en edad escolar
tosen incluso 10 días después de contraer un resfriado común, y 10% de los preescolares lo hacen 25 días después
de sufrir una infección de la vía respiratoria superior.2
La tos se vincula con factores ambientales como los
contaminantes intra y extramuros (materia particulada
y gases irritantes), y la exposición a tabaco y humedad
en casa.3 La tos reportada por los padres correlaciona
escasamente con la evaluación objetiva de su frecuencia,
duración e intensidad.4,5 Este síntoma altera la dinámica
familiar, disminuye la calidad de vida de los niños y
ocasiona estrés a los padres.5 Es frecuente que se trate
con medicamentos adquiridos sin prescripción (OTC) en
la farmacia. Se ha reportado que cada semana, 10% de
los niños de Estados Unidos reciben algún medicamento
OTC contra la tos. Aunque la FDA ha autorizado estos
fármacos en adultos, su eficacia y seguridad en niños se
han cuestionado;1,6,7 pues se ha observado que causan
efectos adversos e incluso la muerte de algunos lactantes.
En enero de 2008, la FDA publicó su sugerencia de uso
de medicamentos OTC contra la tos y resfriados y puso
en evidencia mayores riesgos que beneficios.8 Recomienda evitar su administración a niños menores de cuatro
años. La Academia Americana de Pediatría cuestiona
su eficacia y seguridad en niños menores de seis años.
MECANISMOS DE TOS: REFLEJOS Y VÍAS
NEURALES
La tos constituye un reflejo de protección de la fisiología
normal respiratoria, que coadyuva en el aclaramiento
de secreciones y detritus celulares, y mejora la función mucociliar; es un síntoma común de enfermedad
respiratoria. Los receptores de tos se localizan en la
vía respiratoria, desde la laringe a los bronquios segmentarios;9 se estimulan por virus, aeroalergenos y
químicos. Existen dos tipos distintos de fibras aferentes:
1) receptores irritantes de rápida adaptación (RAR) y
receptores irritantes de lenta adaptación (SAR) y 2)
fibras C no mielinizadas, sensibles a capsaicina.10,11 Las
primeras responden a estímulos mecánicos o químicos
136
presentes en la vía respiratoria hasta los bronquiolos
respiratorios, especialmente en la pared posterior de la
tráquea, la carina y las áreas de bifurcación de las vías
aéreas grandes y medianas. Las que están en el canal
auditivo externo, la membrana timpánica, la pleura y el
pericardio responden sólo a la estimulación mecánica.
Las fibras C contienen neuropéptidos y son sensibles
a la estimulación química más que a la mecánica.12 Su
estimulación provoca la contracción del músculo liso
bronquial, vasodilatación, aumento de permeabilidad
capilar y secreción de moco.13 El reflejo de tos posee estímulos aferentes vagales del glosofaríngeo o trigémino,
y se distingue por centralización en el tallo cerebral y
modulación cortical; su actividad motora eferente involucra a los músculos respiratorios. La sensibilidad del
reflejo de tos puede ser modulada farmacológicamente,
como con los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, o por enfermedad, como las infecciones
virales respiratorias,14 el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La prevalencia de la sensibilidad
del reflejo de tos es similar en niñas y niños prepúberes,
pero se incrementa en las mujeres durante la pubertad y
la edad adulta. Mediante estimulación mecánica puede
provocarse tos en 10% de los recién nacidos de pretérmino (27 semanas de gestación) y hasta en 90% de los
recién nacidos a término.15
¿POR QUÉ TOSEMOS?
Podemos toser porque: a) tenemos que hacerlo (tos
subconsciente) y b) pensamos que tenemos que hacerlo
(tos consciente).
Tos subconsciente. La gente tose cuando una sustancia extraña toca y estimula los nervios sensoriales
de la laringe y las vías respiratorias grandes. Esta tos
es inmediata (dentro de 25 mseg)16 y fuerte, y puede
provocarse de forma inconsciente. Es un reflejo de
defensa vital que previene que la sustancia penetre a
los pulmones. Recientemente se identificó un fenotipo
especial de nervio sensorial que se sitúa en la laringe, la
tráquea y el bronquio principal, la “fibra de tos”. Estas
fibras provocan tos cuando son activadas aun en animales anestesiados. Conducen potenciales de acción tres a
cinco veces más rápido que las fibras C, y tres a cinco
veces más lento que los receptores irritantes de rápida
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
y de lenta adaptación.17 La fibra de tos traqueal no es
estimulada directamente por mediadores inflamatorios,
distensión traqueal o contracción del músculo liso. Es
exquisitamente sensible a estímulos finos, delicados, y
al incremento de concentraciones de iones de hidrógeno.18 El reto con alergenos aumenta la excitabilidad de
este nervio, disminuyendo cuatro veces su umbral de
activación.19
Tos consciente. La gente tose porque piensa que
tiene que hacerlo. Existe una sensación consciente de
irritación en la faringe que aminora temporalmente al
toser. En estos casos, no hay necesariamente alguna
sustancia que irrite las fibras de tos. El ejemplo más
obvio de este tipo es la tos seca persistente no productiva
por infección respiratoria posviral; puede acompañar a
enfermedades de la vía aérea, como asma o EPOC. En
humanos conscientes, la inhalación de sustancias químicas activa fibras C nociceptoras y el reflejo de tos. Se
ha demostrado interacción entre las fibras C y las fibras
de tos (FT), concepto conocido como sensibilización
central, mediante la cual se produce una amplificación
sináptica en el tallo cerebral que induce el reflejo de tos.
Las fibras C capaces de sensibilizar esta vía no requieren
estar en las vías aéreas centrales. La activación de fibras
C pulmonares y esofágicas puede provocar centralmente
el reflejo de tos.20
TOS EN NIÑOS
La tos en niños difiere de la de los adultos en términos
de duración, presentación y causalidad, y su clasificación demuestra estas diferencias. Se dice que los “niños
normales tosen”; de acuerdo con cuantificaciones objetivas, los niños en edad escolar (en promedio 10 años de
edad, sin enfermedad respiratoria en las cuatro semanas
previas al estudio) sufren 10 a 11 (incluso 34) episodios
de tos por día.21 Algunas veces estos episodios de “tos
normal” son prolongados o nocturnos, lo que inquieta
a los padres. En otoño e invierno son frecuentes las infecciones virales recurrentes que originan tos persistente
con cortos periodos asintomáticos intermedios. La tos
posinfecciosa puede tener múltiples causas, como un
aumento en la sensibilidad del reflejo de tos. Se piensa
que menos de 5% de la tos que dura más de ocho semanas
es posinfecciosa (además del síndrome pertusoide).22
TOS ANORMAL
Es la tos concomitante con enfermedades subyacentes y
la tos ineficaz por problemas neuromusculares o anormalidades estructurales de la vía aérea. Puede clasificarse
por su duración (aguda o crónica); por su carácter, su
calidad (seca o húmeda), hora de presentación (día o noche), edad del niño y origen (específica o no específica).
Las diferentes categorías se traslapan, por lo que puede
haber confusiones. Para diagnosticarla, es importante
averiguar lo siguiente:
Duración de la tos. En estudios y consensos la tos
en adultos se define como aguda si dura menos de tres
semanas; subaguda, si dura de tres a ocho semanas; o
crónica, si se prolonga más de ocho semanas.23 Por lo
general, la tos aguda y subaguda en adultos y niños
son causadas por infección viral de la vía respiratoria
y no requieren evaluación diagnóstica específica. La
definición de tos crónica o persistente en niños varía
en duración de tres a doce semanas, dependiendo del
estudio o guía.24,25
Calidad de la tos. El carácter o calidad de la tos en
niños es de ayuda diagnóstica, a diferencia de lo que
ocurre en los adultos, en quienes no es importante para
predecir su origen (guías 2006 del Colegio Americano
de Médicos Especialistas en Enfermedades del Tórax,
ACCP) [Cuadro 1].23
Tos seca o húmeda. La tos “húmeda” o “productiva”
en niños se asocia con secreciones detectadas por broncoscopia y puede ser reportada por padres y clínicos.26
Los niños pequeños raramente expectoran, a pesar de
tener exceso de secreciones. Un cuestionario aplicado
recientemente a más de 2,000 niños de 11 a 15 años mostró una prevalencia de tos crónica productiva de 7.2%.27
Esta tos se relaciona en forma importante con reportes
de asma sintomática y exposición ambiental al tabaco.28
La tos crónica productiva es rara en niños con asma no
complicada. La sinusitis con o sin asma también puede
ser causa de tos productiva, y responde a tratamiento
con antibióticos. La tos crónica con esputo purulento en
niños siempre es patológica y requiere evaluación inmediata, descartar fibrosis quística, bronquiectasias (sin
fibrosis quística) y síndromes de disfunción mucociliar.
Tos nocturna. Se considera una característica del
asma; sin embargo, en estudios objetivos no se ha de-
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
137
Sacre Hazouri JA
mostrado esta afirmación, y la tos nocturna reportada
por los padres no se relaciona con cuantificaciones objetivas,4,29 por lo que deberán buscarse otras causas. La
“tos habitual” característicamente cesa por la noche.30
Edad del niño. Este aspecto es muy importante. En
lactantes y preescolares deberán considerarse anormalidades anatómicas de la vía aérea superior e inferior y
del tubo gastrointestinal, así como la posible aspiración
de cuerpo extraño (Cuadro 1).
En niños y adultos, la tos es influida por aspectos
psicológicos.23 La tos habitual es más frecuente en
niños30 y, de acuerdo con las estadísticas, las causas de
tos en adolescentes son similares a las de los adultos.31-33
TOS ANORMAL EN NIÑOS. ORIGEN
En las guías 2006 del Colegio Americano de Enfermedades del Tórax (ACCP) se publicó un algoritmo
diagnóstico propuesto para tos específica y no específica
en niños. La tos específica se relaciona con enfermedad
subyacente respiratoria o sistémica; la necesidad de mayores investigaciones es evidente por los signos y síntomas,
las radiografías y los resultados de laboratorio (Cuadro 2).
La tos productiva frecuente (diaria) es el mejor indicador
clínico de tos específica. La disnea crónica, la hemoptisis,
los hallazgos anormales en las radiografías (tele de tórax)
y en la auscultación son predictivos de tos específica.34
Este tipo de tos se define como tos en ausencia
de otros signos y síntomas (Cuadro 2); es aislada, un
Cuadro 2. Tos especifica. Indicadores (síntomas y signos) en
niños. Requieren diagnóstico específico y tratamiento adecuado
Tos diaria, húmeda o productiva
Sibilancias o estertores (auscultación)
Disnea crónica
Disnea por ejercicio
Hemoptisis
Duración de más de seis meses
Neumonía recurrente
Anormalidades cardiacas
Inmunodeficiencia
Detención en el crecimiento y desarrollo
Hipocratismo digital
Problemas de deglución
síntoma único o predominante, y típicamente seca. En
muchos casos se relaciona con infecciones posvirales y
con el aumento en la sensibilidad de receptores de tos.35
Por lo general, su alivio es espontáneo.36
La tos específica y la no específica pueden tener
orígenes que se traslapen. En adultos, algunos estudios
prospectivos han mostrado que más de 90% de los casos de tos crónica no específica (que dura más de ocho
semanas) puede atribuirse a tres causas principales:
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior
(UACS), previamente conocido como síndrome de
escurrimiento retronasal (debido a rinitis alérgica, no
alérgica y sinusitis), asma o bronquitis eosinofílica y enfermedad por reflujo gastroesofágico.23 Se han efectuado
muy pocos estudios similares en niños. En una prueba
prospectiva en niños pequeños preescolares altamente
Cuadro 1. Características de la tos en niños
Característica de la tos
Recién nacidos y lactantes
Perruna o metálica
Seca, staccato
Húmeda, productiva
Origen posible
Crup, traqueomalacia-anormalidades anatómicas de la vía respiratoria o digestiva
Clamidofilia
BBP, sinusitis
Preescolares-escolares
Perruna o metálica
Espasmódica-paroxística (quintosa)
Húmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
Crup
Asma, síndrome coqueluchoide (pertussis)
BBP, sinusitis
Adolescencia
Perruna o metálica
Espasmódica-paroxística (quintosa)
Húmeda, productiva (con o sin esputo evidente)
Habitual-psicogénica
Asma, síndrome coqueluchoide (pertussis)
Neumonía-bronquitis bacteriana prolongada-sinusitis
138
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
seleccionados (2.6 años en promedio), referidos a un
centro pediátrico especializado en vía respiratoria, el
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior, el
asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico fueron
concomitantes con menos de 10% de la tos persistente,
aunque a la mitad de los niños se le había diagnosticado
asma antes de la referencia.31 El 89% tenía tos húmeda, con una duración media de seis meses. En 62% se
había manifestado durante el primer año de vida, y en
43% había sido por exposición al humo de tabaco. La
causa primaria de la tos en esta cohorte fue la bronquitis
bacteriana prolongada, diagnosticada en 40% de los
casos;31 sin embargo, la muestra de este estudio no es
representativa de la población pediátrica en general.
Un reporte observacional retrospectivo de tos crónica
en preescolares (de 3.9 años en promedio) referidos a
un centro respiratorio europeo indicó que el diagnóstico
predominante era bronquitis bacteriana prolongada.37
En un reciente estudio prospectivo realizado en Estados
Unidos con niños mayores (9.2 años en promedio) que
habían sufrido tos crónica durante más de ocho semanas,
sin exposición a humo de cigarro, se encontraron causas
similares a las reportadas en adultos: síndrome de tos
vinculado con la vía aérea superior (23%), enfermedad
por reflujo gastroesofágico (28%), asma (13%) y origen
múltiple (20%).32 En 90% de los casos se halló una
causa específica. En otro estudio de niños (8.4 años en
promedio) referidos a un hospital pediátrico en Turquía,
se determinó que las causas más comunes de tos que
persistía más de ocho semanas fueron: asma (25%),
bronquitis bacteriana prolongada (23%), síndrome de tos
vinculado con la vía aérea superior (20%) y enfermedad
por reflujo gastroesofágico (5%).33 Estas diferencias en
resultados reflejan variaciones en edad y en poblaciones
estudiadas (Cuadro 3).
Bronquitis bacteriana prolongada
Esta tos es crónica, productiva, con resultado positivo del
lavado broncoalveolar, escasamente caracterizada, subdiagnosticada y con frecuencia confundida con asma;37
su tratamiento es con antibióticos. La broncoscopia
típicamente revela una respuesta inflamatoria neutrofílica de la vía aérea y función inmunitaria adaptativa
normal.38 Los organismos más comúnmente implicados
son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
y Moraxella catarrhalis. Una alternativa razonable para
evitar la broncoscopia invasora es la administración
de antibióticos como prueba terapéutica (por ejemplo,
amoxicilina con clavulanato durante dos semanas);31 sin
embargo, esto no facilita el diagnóstico.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Es común en recién nacidos, lactantes y niños; se vincula con síntomas respiratorios como la tos, al igual que
las alteraciones en el mecanismo de la deglución con
aspiración sin enfermedad por reflujo gastroesofágico
en lactantes.39 Aunque un gran porcentaje de niños con
síntomas respiratorios tienen enfermedad por reflujo
gastroesofágico diagnosticada mediante pHmetría esofágica, los síntomas (pirosis, regurgitación) pueden ser
sutiles, especialmente en los más pequeños.40 Persiste la
controversia entre la asociación específica de enfermedad
por reflujo gastroesofágico y la tos.41 La respuesta al espesamiento de la fórmula y el alimento para lactantes y la
supresión de ácido es un indicio de este padecimiento,42
aunque puede no haber mejoría si la tos es concomitante
con reflujo no ácido detectado por impedanciometría.43
En estudios comparativos se ha encontrado que el
contenido ácido del reflujo no es el único mediador
responsable de los síntomas, y que la pHmetría intraesofágica no detecta 90% del reflujo cuando es fisiológico
o no ácido, por lo que los resultados normales de estas
prueba no descartan a la ERGE como causal de síntomas
respiratorios. Hace poco, Bingol Boz y col.44 demostraron la utilidad y mayor sensibilidad de la gammagrafía
(método no invasor) para detectar reflujo gastroesofágico
en pediatría, en una prueba que incluyó a 72 niños con
tos crónica de origen desconocido (una vez descartadas
causas estructurales, congénitas, hereditarias, neurológicas y respiratorias crónicas). Del total de pacientes, 65
con edad media de 10.3 años y enfermedad por reflujo
gastroesofágico, según la gammagrafia con tecnecio
99m, mostraron correlación positiva entre el número de
episodios de reflujo y tos, misma que disminuyó significativamente con tratamiento antirreflujo administrado
durante dos meses: procinéticos, inhibidores de bomba de
protones y alginato sódico.44 La gammagrafía se realiza
en una hora, es sencilla y tiene mayor sensibilidad que
la pHmetría de 24 horas para detectar reflujo con pH
normal o no ácido.44 La impedanciometría intraluminal
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
139
Sacre Hazouri JA
Cuadro 3. Estudios prospectivos del origen de la tos en pacientes pediátricos
Población de pacientes
Institución
Edad
Definición de tos crónica
Antecedentes personales
Evaluación
Hallazgos
Marchant y col.31
Khoshoo y col.32
108, cohorte prospectiva referida
a centro pediátrico respiratorio
de tercer nivel
Royal Children’s Hospital, Brisbane, Australia
< 18 años (media, 2.6 años)
> 3 semanas (duración media,
6 meses)
Tabaquismo en casa: 43%, 62%
edad de inicio de tos < 1 año;
89% tos productiva
Todos: rx de tórax, espirometría
en > 6 años, broncoscopia/BAL
(n: 102) o esputo inducido (n:
4), evaluación de FQ, IGs, IgE,
anticuerpos vs Mycoplasma y
pertussis. Seleccionados: TCAR
tórax, pHmetría
40, presentación consecutiva a 108, presentación consecutiva
clínica de neumología pediátrica
a clínica por siete meses
BBP 40%, resolución natural
22%, bronquiectasias 6%, asma
4%, UACS 3%, ERGE 3%, habitual 1%, idiopática 5%, causas
múltiples 55%
ERGE 28%, UACS 23% (alergia),
asma 13%, idiopática 10%, infección 5%, aspiración 3%, causas
múltiples 20%
West Jefferson Medical Center,
Nueva Orleans, Estados Unidos
Media, 9.3 años
> 8 semanas
Sin exposición a humo de tabaco
Todos: rx de tórax, PFT, broncoscopia, reto con metacolina, cloruros en
sudor, pHmetría, impedanciometría,
pruebas de alergia, IGs. Seleccionados: esofagogastroduodenoscopia, trago de bario, TC sinusal,
TC tórax, evaluación inmunitaria,
prueba de A1AT
Asilsoy y col.33
Children’s Hospital and Research Center, Izmir, Turquía
6-14 años (media, 8.4 años)
> 4 semanas (duración media,
4 meses)
56% exposición a tabaco; 52%
tos productiva; 30% antecedente familiar de atopia
Todos: radiografía tórax, PFT.
Seleccionados: respuesta a
broncodilatadores, TCAR tórax,
broncoscopia/BAL, scintigrafía
gastrointestinal, prueba de
sacarina nasal, cloruros en
sudor, IGs, PPD, anticuerpos
vs Mycoplasma
Asma 25%, BBP 23%, UACS
20%, ERGE 5%, bronquiectasias 3%, alivio natural 2%, TB/
Mycoplasma 2%, malformación
congénita 1%, causas múltiples
19%
BAL: lavado broncoalveolar; FQ: fibrosis quística; TCAR: TC de alta resolución; PFT: pruebas de función pulmonar; A1T1: alfa 1
antitripsina; BBP: bronquitis bacteriana prolongada; UACS: síndrome de tos asociado con vía respiratoria superior, rinitis alérgica,
no alérgica, sinusitis; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
es más compleja, costosa y necesita valorarse durante
24 horas. Los diagnósticos de enfermedad por reflujo
gastroesofágico o asma no son mutuamente excluyentes,
sobre todo en niños mayores.40,45 Los síntomas respiratorios pueden deberse al reflujo aspirado hacia las vías
respiratorias o ser secundario al reflejo vagal en el tercio
inferior del esófago.10,44
Síndrome de tos habitual (tos psicogénica)
Es importante reconocer la tos habitual y otros problemas
respiratorios, como la disfunción de cuerdas vocales,46
la hiperventilación y la disnea asociada con problemas
laríngeos.46 La tos habitual puede confundirse con asma,
síndrome de tos vinculado con la vía aérea superior o con
alguna causa de tos crónica.45,46 Por lo general, esta tos
es seca, carraspeante, perruna, repetitiva, intermitente y
muy frecuente durante el día. Su sonido es muy molesto;
el niño parece no alterarse (la belle indiference), pese a
140
que inquieta a padres, maestros y cuidadores, y altera la
dinámica escolar y social. De manera característica, se
aprecia mejoría significativa cuando el niño se distrae
o se queda dormido. La tos suele ser reproducida al
solicitarlo. Suele manifestarse después de una infección
de la vía respiratoria superior, con un inicio corto de tos
productiva seguido de tos característica. La frecuencia de
problemas psicosomáticos o psicológicos reportados en
estos pacientes varía ampliamente; aunque pocos sufren
un padecimiento psicológico severo. La tos habitual
puede ser difícil de diferenciar de los tics (si bien la
vocalización característica del síndrome de Tourette no
suele estar presente).
EVALUACIÓN DE LA TOS CRÓNICA EN NIÑOS
En la Figura 1 se muestran algunas recomendaciones.
El tratamiento farmacológico de prueba se utiliza
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
¿Síntomas y signos de
enfermedad respiratoria?
No
¿Radiografía de tórax,
espirometría anormal?
No
¿Es la tos característica?
Sí
Evaluar tos
específica
Sí
Sí
(Figura 2)
¿Signos y síntomas
sugieren tos específica?
No
Tos no específica
Revisar en una a dos semanas
1. Observar, esperar,
revisar. Generalmente
posinfecciosa.
2. Evaluar:
exposición al tabaco,
actividad del niño,
preocupación de los padres
3. Tratar la causa evidente
Aliviándose
o aliviada
Tos persistente
Discutir opciones con los padres
Tratamiento de prueba
Tos seca: ICS durante
cuatro semanas
Observar,
esperar, revisar
Tos húmeda: antibióticos
durante 15 a 21 días
Figura 1. Algoritmo. Evaluación de tos crónica en niños.
frecuentemente como modalidad diagnóstica, aunque
pueden requerirse ensayos múltiples antes de encontrar
el origen de la tos. Las recomendaciones se basan en la
opinión de “expertos”, debido a la carencia de estudios
controlados en pediatría.1,10 La duración del tratamiento
farmacológico se fija de forma empírica, y el abandono
prematuro del mismo puede impedir la resolución de la
tos. Los niños con tos productiva prolongada deberán
tratarse inicialmente con antibióticos por la posibilidad
de que se trate de bronquitis bacteriana prolongada o sinusitis crónica. Con frecuencia se observa tos productiva
recurrente en la sinusitis tratada de manera inadecuada.
En los niños con tos seca, una prueba terapéutica con
corticoesteroides inhalados pone en evidencia la posible
existencia de asma. Las pruebas diagnósticas son útiles
en pacientes cuya historia clínica y examen físico no
revelan claramente el diagnóstico, así como en sujetos
con tos crónica específica (Figura 2).1 También se recomienda referir al enfermo con el inmunoalergólogo o
especialista en vías respiratorias (Figura 2).1
Debe hacerse una placa de tórax a todos los niños con
tos crónica. La TC de tórax sin contraste es un requisito para confirmar el diagnóstico de bronquiectasias o
enfermedad pulmonar intersticial.1,10 En pacientes con
síntomas concomitantes persistentes de la vía aérea
superior, la TC de senos paranasales permite descartar
enfermedad sinusal;47 sin embargo, hay que tener en
cuenta que pueden observarse alteraciones en niños
asintomáticos.48 Mediante la rinofaringolaringoscopia
flexible diagnóstica puede evaluarse la enfermedad
rinosinusal u obstructiva, el crecimiento adenoideo
o amigdalino, algún padecimiento en la orofaringe y
la laringe (orgánica o funcional) y alteraciones en la
deglución.46,49-52
La espirometría puede realizarse en la mayoría de
los niños mayores de seis años y en algunos mayores
de tres años con previo adiestramiento.23 La obstrucción reversible de la vía aérea (>12% de mejoría en
FEV1) mostrada por espirometría con administración
de broncodilatador sugiere el diagnóstico de asma. Si
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
141
Sacre Hazouri JA
Tos específica
Obstrucción reversible de la vía aérea o
elevación de FeNO
No
Sí
Asma:
confirmar con cuatro semanas
de tratamiento con IC
Valorar factores de riesgo de:
Bronquiectasias
Neumonía recurrente
Aspiración
Infecciones crónicas o menos comunes
Anormalidades de la vía aérea
Enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedades pulmonares menos frecuentes
(fibrosis quística)
Enfermedad cardiaca
Interconsulta con especialista en
inmunología clínica y alergiaenfermedades respiratorias
Figura 2. Evaluación de tos crónica específica en niños. FeNO: óxido nítrico exhalado.
los resultados de la espirometría son normales, habrá
que realizar exámenes más avanzados para confirmar
el diagnóstico. Se puede valorar la hiperreactividad
bronquial con prueba de provocación con metacolina;
no obstante, los resultados positivos no confirman
necesariamente el diagnóstico de asma o la reacción
al tratamiento. En los pacientes con función pulmonar anormal que no responden a broncodilatadores
o corticoesteroides inhalados deberá descartarse la
posibilidad de bronquiectasias, aspiración, enfermedad
pulmonar intersticial, infección crónica, anormalidades
estructurales de la vía aérea, padecimientos cardiacos
y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Es posible calificar el grado de inflamación de la
vía aérea a través de la prueba de esputo inducido.
El hallazgo de menos de 2% de eosinófilos permite
diagnosticar asma y predecir una mejor respuesta a los
corticoesteroides inhalados.53 La medición de óxido
nítrico exhalado (FeNO) es muy útil cuando es normal.
142
En adultos jóvenes, los valores superiores a 19 ppb apoyan el diagnóstico de asma;54 en niños se han reportado
resultados similares. El óxido nítrico exhalado puede
predecir la respuesta a los corticoesteroides inhalados
en adultos con tos crónica.55 En los niños, la tos crónica
sin historia clínica de sibilancias, obstrucción reversible
de la vía aérea o marcadores elevados de inflamación
puede descartar el diagnóstico de asma.
Deben realizarse estudios de laboratorio complementarios para descartar enfermedades infecciosas,
fibrosis quística e inmunodeficiencias. La determinación
cuantitativa de inmunoglobulinas y la valoración cuantitativa y funcional de subclases de inmunoglobulinas
deberán considerarse en niños con tos crónica persistente
secundaria a infecciones bacterianas recurrentes. Con
la broncoscopia flexible pueden detectarse alteraciones
de la vía aérea, infección crónica o aspiración con o sin
cuerpo extraño; sin embargo, no se ha demostrado su
utilidad en adultos con tos crónica.56
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Tos crónica en pediatría
TRATAMIENTO DE LA TOS EN PEDIATRÍA
Medicamentos antitusivos sin prescripción
(denominados OTC)
Los informes de niños destacan que los medicamentos sin
prescripción contra la tos y los resfriados poseen poca o
nula eficacia clínica.57 La Academia Americana de Pediatría
sugiere evitar el dextrometorfano (así como la codeína)
para el tratamiento de cualquier tipo de tos.58 Estos medicamentos se han vinculado con morbilidad significativa
y raramente con mortalidad asociada con su ingestión
accidental o intencional.6,7
Tratamiento contra el asma
Para el manejo de la tos asmática se siguen las guías
publicadas basadas en la edad del paciente.59 Es importante, sin embargo, que se haya establecido claramente el
diagnóstico de asma, ya que no hay estudios que apoyen
la administración empírica de broncodilatadores b2 adrenérgicos, anticolinérgicos, teofilina o modificadores de
leucotrienos contra la tos crónica no específica en niños.23
Se recomienda hacer una prueba terapéutica con corticoesteroides inhalados en niños con tos crónica, seca y aislada,
por la posibilidad de que se trate de asma, a dosis moderadas (200 a 400 mcg/día de fluticasona, 400 a 800 mcg/
día de budesonida o equivalente); el uso de espaciadores
o nebulizadores dependerá de la edad y habilidades de los
pacientes. El tiempo sugerido de tratamiento varía de dos a
doce semanas, si bien la mayoría de los enfermos responde
en las primeras cuatro semanas. La existencia de más de
una causa de tos puede retardar la reacción al tratamiento
si no se tratan apropiadamente. Será importante revalorar
de manera periódica la terapéutica y suspenderla en caso
de no haber respuesta. Por sí misma, dicha respuesta no
confirma el diagnóstico de asma. Se ha demostrado que los
broncodilatadores anticolinérgicos con o sin b2 agonistas
ejercen un ligero efecto positivo en la tos posinfecciosa.60
Tratamiento contra la tos causada por enfermedades
de la vía aérea superior
Los padecimientos de la vía aérea superior que pueden
provocar tos son: rinitis alérgica, rinitis no alérgica y sinusitis, aunque también se ha vinculado con la hipertrofia
adenoidea y amigdalina en niños.45,50-52 A diferencia del
efecto que ejercen en los adultos, en los niños los antihis-
tamínicos (solos o combinados con descongestionantes,
dextrometorfano o codeína) no afectan la duración ni la
intensidad de la tos aguda, incluso parecen no aliviar la tos
aguda nocturna ni los problemas del sueño relacionados.61
Las guías norteamericanas sobre tos en adultos (ACCP)
recomiendan el tratamiento con un antihistamínico de
primera generación, como la dexbromofeniramina, dado
que los de segunda generación no son eficaces.
Morice y col.62 reportaron que la dexbromofeniramina, a diferencia de otros antihistamínicos, bloquea
el receptor de capsaicina llamado potencial transitorio
vanilloide 1 (TRPV1), y es un receptor putativo de
tos. Esto es probablemente lo que induce sus efectos
antitusivos, más que cualquier propiedad antihistamínica; por tal razón, es erróneo suponer que la respuesta
a la dexbromofeniramina fundamenta el diagnóstico
de enfermedad de la vía aérea superior. En realidad,
este medicamento alivia varios tipos de tos a través de
su efecto en TRPV1.62 Algunos reportes destacan la
disminución de los accesos de tos en niños con rinitis
alérgica tras la administración de cetirizina, terfenadina
y corticoesteroides intranasales como mometasona.63-65
Tratamiento contra la enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Si bien los metanálisis realizados no demuestran que
el tratamiento contra la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la tos crónica no específica en niños y
adultos sea eficaz,41 varios estudios recientes revelan
lo contrario. 1,8,44 Algunos tratamientos útiles contra
la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños
incluyen inhibidores de la bomba de protones, agentes
procinéticos, antagonistas H2 y alginato sódico.1,8,44 En
estudios en adultos, la respuesta de la tos y otras manifestaciones extraesofágicas al tratamiento puede ocurrir en
ocho a doce semanas.23 Cada vez con mayor frecuencia
se reconoce la importancia del reflujo no ácido que no
responde al tratamiento convencional supresor de ácido
en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Antimicrobianos
Los antibióticos no tienen efectos en la tos aguda provocada por infecciones virales.66 En casos de rinosinusitis
purulenta persistente o infección rinosinusal cuyos síntomas se prolongan más de 10 días, se ha demostrado
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
143
Sacre Hazouri JA
que los antibióticos disminuyen la duración de la tos.67
También se indican en lactantes y preescolares con
bronquitis bacteriana prolongada.
Tratamiento contra el síndrome de tos habitual
Se han recomendado varias modalidades de tratamiento,
como la autohipnosis, la retroalimentación y la terapia de sugestión, la cual ha inducido el cese de la tos en 15 minutos.68-70
Estas modalidades deberán efectuarlas médicos calificados.
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Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
145
Revista Alergia México 2010;57(5):146-152
Artículo original
Prevalencia de asma en adolescentes. Relación con el sexo y el
tabaquismo activo
Irma Aída Torres Fermán,* Francisco Vázquez Nava,*,** Ricardo Antonio Calafell Ceballos,*** Eliza
Mireya Vázquez Rodríguez,* Víctor Manuel Almeida Arvizu,**** María del Carmen Barrientos Gómez,*
Dolores Lin Ochoa,* José Peinado Herreros,1 María Concepción Iribar Ibabe1
Resumen
Antecedentes: la prevalencia de asma en adolescentes parece estar aumentando y los determinantes no están bien establecidos.
Objetivo: determinar en adolescentes la asociación entre sexo, tabaquismo activo y prevalencia de asma.
Participantes y método: estudio transversal en el que se incluyeron 6,922 estudiantes, con edades entre 12 y 18 años y con residencia
en un área urbana del noreste de México. Se desarrolló un cuestionario con base en los cuestionarios que el Estudio Internacional de
Asma y Alergias en la Niñez (ISAAC por sus siglas en inglés) y la Encuesta de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS
por sus siglas en inglés) utilizan. La relación entre sexo, tabaquismo y asma se determinó mediante un modelo de regresión logística.
Resultados: de la población total, 46.3% fueron hombres; 7.3% sufrían de asma y 17.3% declararon ser fumadores activos. Los
resultados de este estudio mostraron que en adolescentes no se asociaron el sexo masculino (razón de momios [odds ratio, OR]
ajustada = 0.55; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0.48-0.63), el tabaquismo activo (OR ajustada = 1.12; IC 95%: 0.89-1.42)
y la prevalencia de asma. El sexo femenino (OR ajustada = 1.44; IC 95%: 1.13-1.84) y el tabaquismo activo (OR ajustada = 1.38; IC
95%: 1.15-1.67) se asociaron con sibilancias en los últimos 12 meses. El sexo femenino (OR ajustada = 1.53; IC 95%: 1.34-1.76) se
asoció con la prevalencia de ataques de tos seca nocturna.
Conclusiones: en adolescentes el sexo y el tabaquismo no se asocian con la prevalencia de asma. El sexo femenino se asocia con
prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses y con accesos de tos seca nocturna.
Palabras clave: sexo, tabaquismo activo, asma, adolescentes.
Abstract
Background: Asthma prevalence in adolescents appears to be increasing and determinants are not well established.
Objective: To determine the association between sex and active smoking with asthma prevalence in adolescents.
Participants and method: In this cross-sectional study 6,922 students, ages 12 to 18 years, residents in an area of northeastern
Mexico, were included. We developed a questionnaire based on The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
and on The European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). The association between sex and active smoking with asthma
prevalence was determined using a logistic regression model.
Results: Of the total population, 46.3% were males, 7.3% suffered from asthma and 17.3% were cigarette smokers. We found that
sex (OR = 0.55; CI 95%: 0.48-0.63) and active smoking (adjusted OR = 1.12; CI 95%: 0.89-1.42) were not associated with asthma
prevalence. Females (OR = 1.44; CI 95%: 1.13-1.84) and active smoking (adjusted OR = 1.38; CI 95%: 1.15-1.67) were associated
with prevalence of wheezing in the last 12 months, and with prevalence of dry cough at night (OR = 1.53; CI 95%: 1.34-1.76).
Conclusions: Teenager males and active smoking were not associated with asthma prevalence. Females had an association with
wheezing in the last 12 months and dry cough at night.
Key words: sex, tobacco-smoke, asthma, adolescent.
*
Departamento de Investigación de la Facultad de Medicina
de Tampico, Universidad Autónoma de Tamaulipas, Tamaulipas, México.
** Profesor e investigador de tiempo completo de Alergología e
Inmunología, Unidad de Investigación en Epidemiología
Clínica, Hospital General 6, IMSS, Ciudad Madero, Tamau
lipas, México.
*** Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana,
Campus Minatitlán, Veracruz, México.
**** Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS, México, DF.
1
Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada,
España.
146
Correspondencia: Dr. Francisco Vázquez Nava. Reforma 100-B,
colonia Árbol Grande, CP 89490, Ciudad Madero, Tamaulipas,
México. Correo electrónico: [email protected]
Recibido: junio, 2010. Aceptado: agosto, 2010.
Este artículo debe citarse como: Torres-Fermán IA, VázquezNava F, Calafell-Ceballos RA, Vázquez-Rodríguez EM y col.
Prevalencia de asma en adolescentes. Relación con el sexo y el
tabaquismo activo. Rev Alerg Mex 2010;57(5):146-152.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Prevalencia de asma en adolescentes
E
l asma constituye la enfermedad respiratoria crónica de mayor prevalencia en niños
y adolescentes; existe evidencia de que su
prevalencia sigue aumentando en diversas
partes del mundo.1-7 Los resultados de estudios acerca
del origen del asma en adolescentes muestran que la
asociación entre algunos factores de riesgo, como el sexo
y el tabaquismo activo, y la aparición de asma requiere
ser mejor estudiada.8,9 El aumento de la prevalencia de
asma en adolescentes no puede atribuirse únicamente a
cambios genéticos;10 muchas hipótesis se han formulado,
pero no se ha llegado a un consenso.11,12 Algunos investigadores han asociado en adolescentes el sexo con la
aparición de asma; sin embargo, los resultados han sido
diferentes.8 Autores como Maziak y col. y Strachan y
col., entre otros, han reportado una mayor incidencia de
asma en varones;5,13 en contraste, otros autores –como
Larsson y Fagan y col.– han señalado un predominio de
asma en mujeres adolescentes.14,15
Asimismo, el tabaquismo activo en adolescentes
constituye en el mundo un problema de salud de
carácter epidémico. 16,17 Como consecuencia de la
elevada prevalencia de asma18 y tabaquismo activo19
en adolescentes, algunos autores han investigado si el
tabaquismo activo pudiera estar asociado con la aparición de asma en adolescentes;20,21 los resultados hasta
ahora obtenidos no son concluyentes. Algunos autores
han encontrado una asociación entre tabaquismo activo y aparición de asma;15 otros la han identificado en
mujeres fumadoras pero no en hombres fumadores.22
En contraparte, otros investigadores –como Ulrik y
col. y Thomsen y col.– no han encontrado asociación
entre tabaquismo activo y aparición de asma en adolescentes.23,24
En consecuencia, el presente trabajo de investigación se hizo con una amplia muestra poblacional de
adolescentes, residentes en una zona urbana del noreste
de México, para determinar la asociación entre sexo,
tabaquismo activo y prevalencia de asma.
PARTICIPANTES y método
Éste es un estudio transversal basado en un estudio de
población. Se incluyeron adolescentes entre 12 y 18 años
de edad, que asistían regularmente a escuelas secunda-
rias, preparatorias y universidades del área urbana del
noreste de México. Dicha zona –que se encuentra a 542
km al noreste de la Ciudad de México, en la región sur
del estado de Tamaulipas, sobre el litoral del Golfo de
México– comprende las ciudades de Tampico, Ciudad
Madero y Altamira. Las tres ciudades comparten un área
de 1,492.7 km2 y cuentan con una población de 605,431
habitantes.
El Comité Ético del Hospital General núm. 6 del
IMSS de Ciudad Madero, Tamaulipas, y el de la Facultad
de Medicina de Tampico de la Universidad Autónoma de
Tamaulipas, México, revisaron y aprobaron el proyecto
de investigación. Los adolescentes participantes en el
estudio fueron seleccionados por medio de uno de los
programas de servicio que presta la Facultad de Medicina
a la comunidad.
Para realizar este estudio se obtuvo el permiso de
las autoridades educativas de la zona conurbada de
Tampico-Madero-Altamira. Los planteles escolares se
seleccionaron mediante la técnica de muestreo aleatorio simple. En cada una de las escuelas seleccionadas
se solicitó una lista de los nombres de los estudiantes
inscritos. Una vez que se obtuvieron las listas de los
grupos escolares, los alumnos fueron seleccionados
mediante el sistema de números aleatorios. Los datos
se recopilaron y analizaron entre junio de 2006 y marzo
de 2008.
Para registrar la información se utilizó en forma
anónima un cuestionario de autocontestación, compuesto de 24 ítems cuyas preguntas eran cerradas y
de respuesta múltiple y binomial. Por medio de este
instrumento se registró la información de los participantes, referente a la edad, sexo, estatura, peso, índice
de masa corporal, clase y frecuencia de la práctica
deportiva, antecedentes familiares de enfermedades
alérgicas, existencia de fumadores dentro del hogar
(padre y madre), si era fumador(a) activo(a), frecuencia y edad de inicio, asma diagnosticada por un
médico, síntomas de asma, severidad y tratamiento.
Las preguntas referentes al asma fueron tomadas –y
adaptadas a nuestro medio– de los cuestionarios que el
Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niñez
(ISAAC por sus siglas en inglés) y la Encuesta de
Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS
por sus siglas en inglés) utilizan.25,26
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
147
Torres Fermán IA y col.
Medidas de interés y codificación de
las variables
Asma actual
Para establecer el diagnóstico de asma y los síntomas
de asma incluimos las siguientes preguntas: 1) alguna
vez en tu vida, ¿has tenido un silbido en el pecho?, 2)
en los últimos 12 meses, ¿has tenido un silbido en el
pecho sin que hayas sufrido gripe o resfriado común?,
3) ¿un médico te ha dicho que sufres de asma?, y 4) en
los últimos 12 meses, ¿te has despertado por las noches
a causa de un ataque de tos seca sin que hayas padecido
gripe o resfriado común?
El diagnóstico de asma se estableció cuando los
adolescentes, los padres o los tutores de los jóvenes
respondían afirmativamente la pregunta siguiente: ¿un
médico te ha dicho que sufres de asma? Esta variable
fue codificada de esta manera: 1 = asma actual presente,
y 0 = asma actual ausente.
También se les cuestionó sobre el tipo de medicamentos que estaban ingeriendo. Revisamos los
medicamentos contra el asma y los clasificamos de esta
manera: esteroides orales o inhalados, broncodilatadores
orales o inhalados y otros medicamentos. La información
acerca del consumo de medicamentos contra el asma
no se consideró para establecer el diagnóstico de asma.
Tabaquismo activo
La información de esta variable se obtuvo de las respuestas dadas a las siguientes preguntas: 1) ¿tú fumas? Las
opciones de respuesta fueron: a) sí, al menos un cigarro
al día, b) sí, al menos un cigarro a la semana, c) sí, al
menos un cigarro por mes, d) sí, pero sólo en ocasiones
especiales, e) no, yo no fumo, y 2) ¿has fumado alguna
vez en la vida? Las opciones fueron: a) no, nunca he
fumado, b) sí, fumé un cigarro para probar, pero no he
fumado en los últimos seis meses, c) sí, pero dejé de
fumar hace más de un año.
Con base en la definición utilizada en la Encuesta Nacional de Adicciones México 2002 consideramos que una
persona era fumadora cuando al momento de la entrevista
reportaba haber fumado.27 Esta variable independiente la
codificamos así: 1 = fumador y 0 = no fumador.
Una vez establecido el cuestionario, se capacitó a los
encuestadores para que capturaran en forma correcta la
148
información, sobre todo la relacionada con el diagnóstico de asma y tabaquismo, así como con otras variables
consideradas en el estudio.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico
SPSS, versión 16.0. Se determinaron las frecuencias
simples y las medidas de tendencia central (medias y desviación estándar) y se utilizó una tabla de contingencia
de 2 X 2 (prueba de la ji al cuadrado, OR e IC de 95%)
para determinar, por sexo y tabaquismo activo (variables
independientes), el riesgo de asma actual (variable dependiente). Se realizó un análisis de regresión logística,
haciendo una eliminación regresiva, para determinar
la asociación de las principales variables. Cualquier
valor de p menor que 0.05 se consideró significativo y
la atopia familiar, el tabaquismo pasivo (padre o madre
[o ambos] fumadores) y la rinitis alérgica se utilizaron
como covariables.
Se solicitó y obtuvo el consentimiento de los participantes o el de sus padres o tutores cuando el caso lo
requería.
Resultados
Se estudiaron 6,922 adolescentes: 46.3% fueron hombres
y la edad media fue de 15.17 ± 1.67. La prevalencia de
tabaquismo activo fue de 17.3%, y la de asma actual,
7.3%. Aproximadamente 11.1% de los adolescentes
reportó que en los últimos 12 meses, antes del estudio,
sufrió sibilancias. Los datos muestran que las mujeres
(17.1%) sufrieron por las noches más ataques de tos
seca que los hombres (11.9%). En el Cuadro 1 se muestran, por sexo, cada una de las variables demográficas
y clínicas de la población estudiada. El porcentaje de
pacientes masculinos con asma que requirieron atención
en el servicio de Urgencias (3.0 vs 2.7%), que fueron
hospitalizados (1.9 vs 1.2%) y que se ausentaron de
la escuela (3.2 vs 3.0%) fue ligeramente mayor que el
porcentaje de pacientes femeninos.
Encontramos que la prevalencia de asma era mayor
en hombres que en mujeres (8.2 vs 6.5%). Según nuestro análisis, la asociación entre el sexo masculino y la
prevalencia de asma en adolescentes (OR ajustada =
0.55; IC 95%: 0.48-0.63; p = 0.000) fue estadísticamente
significativa, después de controlar el resto de las variables incluidas en el modelo de regresión. El porcentaje
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Prevalencia de asma en adolescentes
Cuadro 1. Características demográficas y clínicas por género de la población estudiada
Población total
Edad (media ± DE)
Antecedente familiar de alergia
Existencia de fumadores en el hogar
Padre
Madre
Ambos padres
Tabaquismo activo
Asma actual
Sibilancias en los últimos 12 meses
Sibilancias alguna vez en la vida
Despierta por acceso de tos seca
Atendido en urgencias por asma
Hospitalizado por asma
Ausentismo escolar por asma
Hombres (n, %)
Mujeres (n, %)
Total (n, %)
3,206 (46.3)
15.17 ± 1.71
1,518 (47.3)
1,161 (36.2)
717 (22.4)
243 (7.6)
201 (6.3)
624 (19.5)
263 (8.2)
336 (10.5)
736 (23.0)
381 (11.9)
97 (3.0)
61 (1.9)
103 (3.2)
3,716 (53.7)
15.18 ± 1.63
2,067 (55.7)
1,294 (34.8)
765 (20.6)
324 (8.7)
205 (5.5)
574 (15.5)
240 (6.5)
429 (11.5)
875 (23.5)
635 (17.1)
102 (2.7)
45 (1.2)
110 (3.0)
6,922 (100.0)
de adolescentes con asma fue ligeramente mayor en el
grupo de jóvenes fumadores activos (8.3 vs 7.1%). En
adolescentes no se asoció el tabaquismo activo (OR
ajustada = 1.12; IC 95%: 0.89-1.42; p = 0.317) con la
prevalencia de asma (Cuadro 2).
Nuestros datos muestran que el porcentaje de adolescentes con antecedentes de sibilancias en los últimos 12
meses, antes del estudio, fue mayor en mujeres (11.5 vs
10.5%) [Cuadro 3]. Después del análisis en los últimos
12 meses el sexo femenino (OR ajustada = 1.44; IC 95%:
1.13-1.84; p = 0.003) se encontró significativamente asociado con sibilancias. Asimismo, en los últimos 12 meses
la prevalencia de sibilancias fue mayor en fumadores activos (14.4 vs 10.4%). El tabaquismo activo (OR ajustada
= 1.38; IC 95%: 1.15-1.67; p = 0.001) parece constituir
un factor de riesgo importante asociado con sibilancias.
Los resultados de los análisis a adolescentes acerca
de la relación entre sexo, tabaquismo activo y accesos
de tos seca durante el sueño nocturno fueron diferentes.
Los datos (OR ajustada = 1.53; IC 95%: 1.34-1.76; p =
0.000) muestran que el riesgo de padecer este síntoma
fue mayor en las mujeres que en los hombres (Cuadro
4). En adolescentes no se asoció el tabaquismo activo
con accesos de tos seca nocturna (OR ajustada = 1.12;
IC 95%: 0.94-1.34; p = 0.182).
3,585 (51.8)
2,455 (35.5)
1,482 (21.4)
567 (8.2)
406 (5.9)
1,198 (17.3)
503 (7.3)
765 (11.1)
1,611 (23.3)
1,016 (14.7)
199 (2.9)
106 (1.5)
213 (3.1)
Discusión
Sexo y asma
En una muestra de 6,922 adolescentes el sexo masculino
parece no estar asociado con la prevalencia de asma.
En reportes previos se han proporcionado resultados
diferentes. Algunos investigadores han identificado una
mayor prevalencia de asma en adolescentes varones; sin
embargo, en este grupo de edad la relación entre sexo
masculino y asma no fue significativa después del análisis estadístico (Maziak y col., hombres 16.3% vs mujeres
15.4% ; OR = 1.1; IC 95%: 0.91-1.31).5,19 Sin embargo,
después de estudiar a una población desde la niñez hasta
los 33 años de edad para conocer cuál era la incidencia
y pronóstico de asma y sibilancias en dicha población,
Strachan y col. encontraron que en adolescentes el sexo
masculino se encuentra asociado con la prevalencia de
asma.13 En oposición a estos últimos reportes, algunos
grupos de investigación –como los de Larsson y Fagan y
col.– han señalado que en adolescentes el sexo femenino
constituye un factor de riesgo de asma.14,15 De acuerdo
con lo antes expuesto, es evidente la necesidad de desarrollar nuevos proyectos de investigación para aclarar
en forma definitiva la relación entre sexo y prevalencia
de asma en adolescentes.
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
149
Torres Fermán IA y col.
Cuadro 2. Asociación entre sexo, tabaquismo activo y prevalencia de asma actual en adolescentes
Asma actual
Hombres
Mujeres
Fumador en casa
Fumador en casa
Padre
Madre
Ambos fuman
Fumador activo
Atopia familiar
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Sí (%)
No (%)
Regresión logística OR (IC 95%)
Valor de p
263 (8.2)
240 (6.5)
193 (7.9)
310 (6.9)
110 (7.4)
393 (7.2)
46 (8.1)
457 (7.2)
37 (9.1)
466 (7.2)
99 (8.3)
404 (7.1)
341 (9.5)
162 (4.9)
2,943 (91.8)
3,476 (93.8)
2,262 (92.1)
4,157 (93.1)
1,372 (92.6)
5,047 (92.8)
521 (91.9)
5,898 (92.8)
369 (90.9)
6,050 (92.8)
1,099 (91.7)
5,320 (92.9)
3,244 (90.5)
3,175 (95.1)
0.55 (0.48-0.63)
0.000
1.10 (0.91-1.32)
0.322
1.01 (0.81-1.26)
0.924
1.08 (0.78-1.48)
0.622
1.17 (0.82-1.67)
0.376
1.12 (0.89-1.42)
0.317
2.05 (1.68-2.48)
0.000
(+): adolescentes con la característica; (-): adolescentes sin la característica.
Cuadro 3. Asociación entre sexo, tabaquismo activo y prevalencia de sibilancias en los últimos 12 meses en adolescentes
Sibilancias en los últimos 12 meses
Mujeres
Hombres
Fumador pasivo
Padre
Madre
Ambos fuman
Fumador activo
Atopia familiar
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
Sí (%)
No (%)
Regresión logística OR (IC 95%)
Valor de p
429 (11.5)
336 (10.5)
302 (12.3)
463 (10.4)
174 (11.7)
591 (10.9)
69 (12.2)
696 (11.0)
59 (14.5)
706 (10.8)
172 (14.4)
593 (10.4)
499 (13.9)
266 (8.0)
3,287 (88.5)
2,870 (89.5)
2,153 (87.7)
4,004 (89.6)
1,308 (88.3)
4,849 (89.1)
498 (87.8)
5,659 (89.0)
347 (85.5)
5,810 (89.2)
1,026 (85.6)
5,131 (89.6)
3,086 (86.1)
3,071 (92.0)
1.44 (1.13-1.84)
0.003
1.14 (0.97-1.33)
0.089
1.06 (0.88-1.27)
0.521
1.05 (0.80-1.37)
0.697
1.21 (0.91-1.70)
0.183
1.38 (1.15-1.67)
0.001
1.83 (1.56-2.14)
0.000
(+): adolescentes con la característica; (-): adolescentes sin la característica.
Tabaquismo y asma
No hay duda de que el tabaquismo activo tiene un
efecto nocivo para la salud, así se ha documentado en
diversos trabajos de investigación. Sin embargo, se
ha discutido que el tabaquismo activo sea en adolescentes un factor de riesgo potencial de asma. En sus
trabajos algunos autores no encontraron asociación
150
entre tabaquismo y aparición de asma.6 Sin embargo,
otros investigadores sustentan la hipótesis de que el
tabaquismo activo constituye en adolescentes un factor
de riesgo potencial de asma.2,13,18 Nuestros datos confirmaron la primera propuesta, ya que no encontramos en
adolescentes una asociación entre tabaquismo activo y
prevalencia de asma.
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Prevalencia de asma en adolescentes
Cuadro 4. Asociación entre sexo, tabaquismo activo y prevalencia de accesos de tos seca durante el sueño nocturno en adolescentes
Accesos de tos seca durante el sueño
nocturno
Sí (%)
No (%)
Mujeres
Hombres
Fumador pasivo
Padre
Madre
Ambos fuman
Fumador activo
Atopia familiar
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
635 (17.1)
381 (11.9)
376 (15.3)
640 (14.3)
229 (15.5)
787 (14.5)
81 (14.3)
935 (14.7)
66 (16.3)
950 (14.6)
192 (16.0)
824 (14.4)
657 (18.3)
359 (10.8)
3,081 (82.9)
2,825 (88.1)
2,079 (84.7)
3,827 (85.7)
1,253 (84.5)
4,653 (85.5)
486 (85.7)
5,420 (85.3)
340 (83.7)
5,566 (85.4)
1,006 (84.0)
4,900 (85.6)
2,928 (81.7)
2,978 (89.2)
Regresión logística OR (IC 95%)
Valor de p
1.53 (1.34-1.76)
0.000
1.03 (0.89-1.18)
0.655
1.06 (0.90-1.25)
0.440
0.92 (0.72-1.18)
0.531
1.04 (0.79-1.37)
0.773
1.12 (0.94-1.34)
0.182
1.85 (1.61-2.12)
0.000
(+): adolescentes con la característica; (-): adolescentes sin la característica.
Sibilancias en los últimos 12 meses
De acuerdo con los datos registrados en este proyecto, el
porcentaje de mujeres que reportó haber tenido sibilancias en el último año fue ligeramente mayor. A diferencia
de lo que Ulrik y col. reportaron, encontramos que el
sexo femenino se asocia con la prevalencia de sibilancias
en los últimos 12 meses.23 Respecto a la relación entre
tabaquismo y síntomas de asma, múltiples trabajos de
investigación reportaron que el tabaquismo activo se
asocia con sibilancias en los últimos 12 meses.25-30 Sin
embargo, otros autores no encontraron asociación entre
estas dos variables.23 Nuestros datos sustentan que en
adolescentes el tabaquismo activo y las sibilancias en
los últimos 12 meses se asocian, porque identificamos
que los adolescentes que fuman tienen 1.38 veces más
riesgo de padecer sibilancias en los últimos 12 meses
que los no fumadores.
Accesos de tos seca durante el sueño nocturno
Respecto a los ataques de tos seca durante la noche,
Fagan y col. reportaron que en su población de estudio
hubo una prevalencia de 28.8%, lo cual es el síntoma de
asma que con más frecuencia se reporta en esta clase de
enfermos.15 En nuestro estudio la prevalencia de tos seca
nocturna fue de 14.7%. Cuando algunos investigadores,
como Fagan y col. y Maziak y col., estudiaron la relación
entre género y síntomas de asma en adolescentes, encontraron que el sexo femenino se relaciona con accesos de
tos seca nocturna.5,15 Los resultados de nuestro estudio
coinciden con los que estos autores reportaron, porque
encontramos que el porcentaje de mujeres adolescentes
(17.1%) que sufren accesos de tos seca por las noches es
mayor que el porcentaje de hombres (11.9%). Más aún,
en nuestro estudio la relación entre sexo femenino y tos
seca nocturna fue significativa después de que ajustamos
las variables de confusión que incluimos en el modelo de
regresión logística (sexo femenino vs sexo masculino:
OR = 1.53; IC 95%: 1.34-1.76). Asimismo, investigaciones recientes reportan que el tabaquismo activo favorece
los ataques de tos seca nocturna;17 sin embargo, otros
autores no asocian estas dos variables.23Los resultados
obtenidos en nuestro estudio sustentan la hipótesis de
que en adolescentes el tabaquismo activo no se asocia
con accesos de tos seca nocturna.
Según información reciente, la prevalencia de asma
y el tabaquismo son mayores en adolescentes de países
industrializados.1,5,7,15 A pesar de que México es considerado un país en vías de desarrollo, la prevalencia
de asma y el tabaquismo activo en sus adolescentes9
ponen de manifiesto que en todo el mundo estas dos
condiciones constituyen problemas relevantes de salud.
Los hallazgos de este trabajo refuerzan la importancia
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
151
Torres Fermán IA y col.
de realizar campañas para reducir el tabaquismo activo,
sobre todo en los grupos de población que están en pleno
desarrollo y que padecen una enfermedad respiratoria
como el asma; el propósito es asegurarles una mejor
calidad de vida en edades posteriores.
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Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Revista Alergia México 2010;57(5):153-158
Artículo original
Prevalencia de hipersensibilidad al polen de Cupressus en pacientes
alérgicos en Monterrey, México1
Liborio Rafael Leal García,* Sandra Nora González Díaz,* María del Carmen Zárate Hernández,*
Alfredo Arias Cruz,* Lucía Leal Villarreal,* María Amelia Manrique López,* Dora Alicia Valdés Burnes*
RESUMEN
Antecedentes: el polen de Cupressus es uno de los principales agentes causales de enfermedades respiratorias alérgicas en Norteamérica. En un estudio previo de la concentración polínica de Monterrey, este polen ocupó el tercer lugar en frecuencia.
Objetivo: conocer la sensibilización a Cupressus en pacientes atendidos en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica del
Hospital Universitario José Eleuterio González.
Material y métodos: se diseñó un estudio observacional, transversal y prospectivo en el que se aplicó un cuestionario para valorar
los síntomas alérgicos y la potencial exposición al polen, una prueba cutánea con extracto alergénico de Cupressus en dilución de
1:20 y una prueba cutánea con otros 36 aeroalergenos.
Resultados: se realizó la prueba cutánea con extracto alergénico de Cupressus en 256 pacientes, de los cuales 136 eran mujeres;
en cuanto a la edad, 130 eran menores de 18 años y 126, adultos. La prueba fue positiva en 39 individuos (15.2%). De los 36 aeroalergenos probados en el centro, Cupressus ocupó el séptimo lugar en frecuencia. De los 130 menores de 18 años, sólo 10 (7.7%)
fueron positivos, en tanto que entre los 129 adultos, el número aumentó a 29 (22.5%, p = 0.001). Los pacientes con prueba positiva
a Cupressus también dieron positivo al menos a otro aeroalergeno en 97% de los casos (p ≤ 0.001).
Conclusiones: la sensibilización a Cupressus resultó ser alta en este grupo de estudio (15.2%). Debe considerarse la aplicación
rutinaria de extracto alergénico de Cupressus en pacientes con alergia respiratoria; sin embargo, es necesario realizar más pruebas
para conocer con precisión la prevalencia de esta sensibilización y sus posibles implicaciones clínicas en esta población.
Palabras clave: Cupressus, sensibilización, pruebas cutáneas, prevalencia, rinitis.
ABSTRACT
Background: Cupressus pollen is one of the main causes of allergic respiratory disease in North America. In a previous study of
pollen concentration in Monterrey, Cupressus occupied the 3rd place in frequency.
Objective: To know the sensitization to Cupressus in patients treated at our center.
Methods: We conducted an observational, cross-sectional and prospective study, with a questionnaire to assess potential exposure
and allergic symptoms to pollen, skin tests with allergen extract of Cupressus 1:20 dilution, and skin tests with others 36 aeroallergens
in our hospital.
Results: We did Cupressus skin test in 256 patients (136 women), 130 younger than 18 years old and 126 adults. The skin test was
positive in 39 patients (15.2%). Of the 36 aeroallergens tested, Cupressus occupied the 7th place in frequency. Of the 130 under 18
years, only 10 (7.7%) had a positive skin test. Among the other 129 adults, 29 (22.5%) had a positive skin test (p = 0.001). Patients
with a positive skin test Cupressus had at least one positive skin test to other aeroallergen in 97% of cases (p ≤ 0.001).
Conclusions: Cupressus sensitization in our study group was high (15.2%). The routine use of allergen extract of Cupressus should
be considered in patients with respiratory allergy. However, it is necessary to determine precisely the prevalence of sensitization and
its possible clinical implications.
Key words: Cupressus, sensitization, skin tests, prevalence, rhinitis.
1
*
Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética y Elegibilidad del Hospital Universitario José Eleuterio González,
Monterrey, NL, México.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital
Universitario José Eleuterio González, Monterrey, Nuevo
León.
Correspondencia: Dr. Liborio Rafael Leal García. Centro Regional
de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital Universitario José
Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Madero y Gonzalitos s/n, colonia Mitras Centro, CP 64460,
Monterrey, Nuevo León, México.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Leal-García LR, González-Díaz
SN, Zárate-Hernández MC, Arias-Cruz A y col. Prevalencia de
hipersensibilidad al polen de Cupressus en pacientes alérgicos
en Monterrey, México. Rev Alerg Mex 2010;57(5):153-158.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
153
Leal García LR y col.
L
os padecimientos atópicos, como la rinoconjuntivitis, el eccema atópico y el asma
afectan a 25% de la población mundial.1-3
Sus síntomas suelen ser desencadenados por
diversos alergenos. Los pólenes de plantas pueden actuar
como alergenos al contacto o exposición en pacientes
sensibilizados. Las plantas producen grandes cantidades de polen y, por tanto, son una importante fuente de
alergenos en suspensión en el aire (aeroalergenos).1,4
El alto contenido de polen en el ambiente se relaciona
con la aparición de asma, rinitis y alergia ocular en
sujetos genéticamente susceptibles.1,2 El muestreo de
aeroalergenos proporciona información clínicamente
valiosa para determinar el posible riesgo de generación
de síntomas de alergia en personas sensibilizadas.5 Un
20% de la población alérgica al polen vive en países
industrializados, en donde se ha llevado a cabo gran
parte de la investigación para identificar las especies y
los alergenos de polen que causan la alergia.6,7 Al tratar
al paciente es fundamental conocer los tipos específicos
de aeroalergenos que existen en el área donde reside y
cuáles de ellos pudieron sensibilizarlo.8 El médico alergólogo debe seleccionar el número y el tipo de extractos
alergénicos de plantas y hongos de mayor importancia
clínica para incluirlos en su panel de pruebas cutáneas
con el fin de establecer un diagnóstico preciso. Adicionalmente, deberán tomarse en consideración las épocas
de mayor o menor concentración y la reactividad cruzada
para formular de manera adecuada la inmunoterapia.8
En 2004 se estudió la concentración polínica del
aire del área metropolitana de la ciudad de Monterrey,
Nuevo León, mediante la utilización de un captador
volumétrico tipo Hirst (Burkard Manufacturing Co.
Ltd., Rickmansworth, UK). Los meses de máxima
concentración polínica, en general, fueron febrero y
marzo. El polen de Cupressus, el cual es responsable
de muchos casos de polinosis en el mundo, ocupó el
tercer lugar en frecuencia en dicho estudio.9 Cupressus
pertenece a la familia Cupressaceae dentro del orden
de las coníferas.10-12
Hace poco se identificó el Cup s 1 como un alergeno
específico causante de la sensibilización alérgica intensa
al polen de coníferas. Cupressus es originario de las
montañas del este y del sur de la región mediterránea, del
sur de Estados Unidos y del norte de México. Su área de
154
distribución se extendió a los países circunmediterráneos
merced a su cultivo con fines ornamentales; poliniza de
enero a febrero. El polen de la familia Cupressaceae es
una de las causas principales de enfermedades alérgicas
respiratorias en invierno en América del Norte, Japón
y los países del Mediterráneo.13,14 A pesar de su alta
concentración polínica, Cupressus sólo se incluye en las
baterías de pruebas cutáneas de 17% de los consultorios
de alergólogos en México, entre los que no se encuentra
este centro de diagnóstico y tratamiento.
El objetivo de este estudio fue investigar la frecuencia
de sensibilización a Cupressus en pacientes atendidos
en este centro, con la finalidad de valorar su posible
inclusión en la batería de extractos alergénicos para
pruebas cutáneas e inmunoterapia.9,16
PACIENTES Y MÉTODO
De octubre de 2009 a febrero de 2010 se realizó un
estudio observacional, transversal y prospectivo, el
cual fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital
Universitario Dr. José Eleuterio González. Se reclutaron
los pacientes, de cualquier edad y sexo, atendidos en
el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica
del Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León,
a quienes se les habían realizado pruebas cutáneas a
aeroalergenos y que estaban dispuestos a dar su consentimiento informado o asentimiento, en el caso de los
menores de edad. Se excluyeron los sujetos con inmunosupresión, dermatitis generalizada o localizada en el
sitio de aplicación (espalda), que estuvieran recibiendo
inmunoterapia para tratar enfermedad alérgica, antihistamínico, o ambos, que padecieran alguna enfermedad
mental y los que rechazaron participar en el protocolo.
Cada uno de los reclutados respondió un cuestionario
elaborado en el centro para valorar los síntomas de
enfermedades alérgicas y su potencial asociación con
la exposición al polen de Cupressus (en casa o en la
de algún vecino), así como para recabar sus datos demográficos. El cuestionario incluyó una fotografía de
Cupressus para que los pacientes pudieran identificarlo
mejor. A todos se les realizaron pruebas cutáneas en la
espalda tipo prick con duotip que contenía extracto alergénico comercial de Cupressus arizonica (Allerstand) en
una concentración de 1:20 peso-volumen (P/V); además,
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Prevalencia de hipersensibilidad al polen de Cupressus en pacientes alérgicos en Monterrey, México
se les aplicó la batería de 36 aeroalergenos comúnmente
usados en el centro, como: Fraxinus, Junglans, Juniperus, Ligustrum, Populus, Prosopis y Quercus. Se utilizó
una solución de fosfato de histamina (en concentración
de 10 mg/mL) como testigo positivo y una solución
diluyente glicerinada de fosfatos como testigo negativo. La lectura de las pruebas cutáneas se hizo a los 15
minutos de la aplicación, con una regla milimétrica. La
prueba se consideró positiva si la roncha medía 3 mm
o más por encima del testigo negativo. Para calcular el
tamaño de la muestra se utilizó una desviación estándar
(Z) de 1.96 y un margen de error del 5%, lo cual arrojó
un resultado de 148 pacientes. Los datos se analizaron
en el programa SPSS versión 17.0 para Windows. Se
determinaron las medias, las frecuencias y la ji al cuadrado; y se estableció como significativa una p < 0.05.
RESULTADOS
Se aplicaron pruebas cutáneas con extracto alergénico
de Cupressus a 256 pacientes con un rango de edad de
2 a 77 años y una media de 21.8 años ± 17.5, predominantemente del sexo femenino (53.1%). Del total, 130
(50.8%) eran menores de 18 años de edad y el resto eran
adultos, que se distribuyeron en diferentes grupos de
edad: preescolares (23%), escolares (19.5%), adolescentes (7.8%), adultos de 18 a 40 años (33.6%), adultos de
41 a 59 años (12.5%) y ancianos (3.5%). Un 91.8% (n =
235) de los pacientes residía en el área metropolitana de
Monterrey; 3.5% (n = 9) en otros municipios de Nuevo
León, y 4.7% (n=12) en otros estados del país.
De los 256 pacientes, 35.2% (n = 90) refirieron haber tenido contacto con el árbol de Cupressus, 14.4%
(n = 13) en su casa y 85.5% (n = 77) en casa de algún
vecino. La prueba cutánea con el extracto de Cupressus
fue positiva en 39 sujetos (15.2%), 21 hombres y 18
mujeres (p = 0.34). Cupressus ocupó el primer lugar en
frecuencia de respuesta positiva dentro del grupo de los
árboles probados y el séptimo lugar entre los extractos
(Cuadro 1).
Un 6.69% (n = 9) de los 130 menores de 18 años y
23.8% (n = 30) de los 126 adultos resultaron positivos
a la prueba cutánea (p = 0.001). El rango de edad en el
que hubo más positivos fue de 18 a 40 años, con 27.9%
(p = 0.002) (Cuadro 2). De los 36 individuos con prueba
Cuadro 1. Aeroalergenos con mayor frecuencia de respuesta
positiva en las pruebas cutáneas
1
2
3
4
5
6
7
Extracto alergénico
Número (%)
D. pteronyssinus
D. farinae
Cynodon
Lolium
Salsola
Amaranthus
Cupressus
94 (36.7)
85 (33.2)
54 (21.1)
46 (18)
45 (17.6)
43 (16.8)
39 (15.2)
Cuadro 2. Prueba cutánea a Cupressus por edad (p = 0.002)
Rango de edad en años
Preescolar (2-5)
Escolar (6-12)
Adolescencia (13-17)
Adulto joven (18-40)
Adulto mayor (41-59)
Anciano (60 o más)
Total
Positiva
Negativa
2 (3.4%)
5 (10%)
2 (10%)
24 (27.9%)
5 (15.6%)
1 (11.1%)
39 (15.2%)
57 (96.6%)
45 (90%)
18 (90%)
62 (72.1%)
27 (84.4%)
8 (88.9%)
217 (84.8%)
cutánea positiva a Cupressus, 35 (89.7%) habitaban en
el área metropolitana de Monterrey, uno en el municipio
de Linares y tres en el estado de Tamaulipas.
De los 90 sujetos que tuvieron contacto con Cupressus, sólo 15.5% (n = 14) dieron positivo en la prueba
cutánea (p = 0.916); entre ellos, el principal diagnóstico
fue rinitis alérgica (p = 0.005). Del total de pacientes,
250 (97.7%) refirieron síntomas nasales; esta cifra fue
de 97.4% (n = 39) entre los positivos al extracto de
Cupressus, aunque no tuvo valor estadísticamente significativo. Los síntomas bronquiales (tos o sibilancias)
afectaron a 10% (n=39) de los sujetos positivos (p =
0.024), si bien los síntomas oculares y dermatológicos
no tuvieron significancia estadística. El tiempo de
evolución de los síntomas fue mayor a 10 años en 69%
(27) de los positivos al extracto alergénico (p = 0.04).
En cuanto a la reactividad cruzada de Cupressus con los
extractos alergénicos aplicados en el centro, la asociación más significativa fue con Juniperus, ya que de los
39 individuos con prueba cutánea positiva a Cupressus
y 33 a Juniperus, 27 fueron positivos a ambos (p <
0.001). De los 39 sujetos positivos a Cupressus, hubo
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
155
Leal García LR y col.
una correlación significativa (p < 0.05) con todos los
extractos alergénicos de pastos aplicados en el servicio:
Cynodon (53.8%), Lolium (43.6%), Phleum (43.6%),
Bromus (35.9%), Sorghum (30.8%) y Holcus (20.5%);
al igual que con todas las malezas: Amaranthus (46.2%),
Salsola (43.6%), Ambrosia (41%), Atriplex (25.6%),
Chenopodium (25.6%), Helianthus (25.6%) y Artemisa
(17.9%); con respecto a los árboles, hubo correlación
con Juniperus (69.2%), Fraxinus (38.5%), Ligustrum
(30.8%), Prosopis (30.8%), Quercus (20.5%) y Junglans
(12.8%); en cuanto a los hongos aplicados, sólo se encontró una correlación estadísticamente significativa con
Alternaria (12.8%), DMF pteronyssinus (56.4%), Felis
(28.2%), Blatella (23.1%) y el polvo de casa (15.3%).
El 45.7% (n=117) de los pacientes fue positivo a algún
polen del centro; 31.6% (n=37) de ellos a Cupressus
(p ≤ 0.001); 46.4% (n = 119) resultó positivo a algún
alergeno intramuro, como Cupressus (22.7%, es decir,
27 personas, p = 0.002). Los individuos con una prueba
cutánea positiva a Cupressus tuvieron al menos otra
prueba positiva a otro aeroalergeno en 97% de los casos
(p ≤ 0.001) (Cuadro 3).
Cuadro 3. Comparación del resultado de la prueba cutánea a
Cupressus con el resultado de las pruebas cutáneas con los
extractos de los aeroalergenos utilizados en el CRAIC (p ≤ 0.001)
Cupressus
Resultado de las
pruebas cutáneas a
aeroalergenos
Total
Positivo Negativo
Total
Positivas*
38
125
163
Negativas
1
92
93
39
217
256
* Resultado positivo para al menos uno de los aeroalergenos
probados.
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró una alta prevalencia de sensibilización a Cupressus (15.2%) principalmente en los
adultos, lo que concuerda con lo reportado en la bibliografía. En una prueba realizada por Fiorina en Liguria,
Italia, la prevalencia de sensibilización a Cupressus
fue de 1%;17 Ariano, en Liguria, y De Luca, en Roma,
refirieron cifras de 7.2 y 9.3% respectivamente, mientras
que Charpin reportó en Marsella una prevalencia de
156
9.6%.18-20 Por su parte, Bousquet inició en Montpellier
una prueba sólo con pacientes alérgicos, en la cual calculó una sensibilización a Cupressus de 15%.21 Sin, en
Turquía, obtuvo una prevalencia de 15.4%, que es muy
similar a los resultados del estudio descrito aquí.22 En
algunas otras pruebas se han encontrado prevalencias
de sensibilización tan altas como 17.4%, en Lacio, y de
23% en Madrid.23,24
Las manifestaciones clínicas de los pacientes sensibilizados al polen de Cupressus son similares a las de una
viriasis invernal, lo que podría explicar el subdiagnóstico; un ejemplo de esto es el aumento de la prevalencia de
sensibilización al polen de Cupressus en Italia de 9.9%
en 1991 a 24.5% en 1993 y a 35.4% en 1994; por lo que
es muy importante correlacionar la exposición al polen
de Cupressus con los síntomas alérgicos.25
La rinitis es común entre los pacientes sensibilizados
al polen de ciprés; sin embargo, los síntomas nasales
podrían estar asociados con la respuesta hacia otros aeroalergenos, ya que la monosensibilización a Cupressus
es poco frecuente, como se observó en este estudio.26
Algunos pacientes con sensibilización a Cupressus
pueden experimentar síntomas pulmonares. En este estudio, 10% de los individuos con prueba cutánea positiva
refirió síntomas bronquiales (p = 0.02), mientras que
Bousquet y De Luca reportaron asma en 15.7 y 37.5%,
respectivamente, de las personas sensibilizadas a este
polen.19,26 Aunque los síntomas pulmonares no son tan
comunes como los nasales en este grupo, es indispensable investigar en ellos la coexistencia de este tipo de
padecimientos.
El tiempo de evolución de los síntomas alérgicos en
los pacientes sensibilizados a Cupressus es prolongado,
e incluso puede ser mayor a 10 años.26 En 69% de los
sujetos de este estudio, el diagnóstico de sensibilización
a Cupressus se hizo cuando tenían más de 10 años con
síntomas alérgicos (p = 0.04), aunque el inicio de los síntomas en cierto porcentaje de estos pacientes podría estar
relacionado con la sensibilización a otros aeroalergenos.
Sin, en Turquía, realizó un estudio en el que utilizó
un panel de 26 aeroalergenos, y observó una monosensibilización a Cupressus de 1.5%, lo que es similar
a lo encontrado en esta investigación (2.6%).22 Por el
contrario, Papa determinó una monosensibilización a
Cupressus de 19.4% al realizar pruebas cutáneas para
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Prevalencia de hipersensibilidad al polen de Cupressus en pacientes alérgicos en Monterrey, México
aeroalergenos comunes, mientras Bousquet, en un estudio con pacientes alérgicos al polen de ciprés en el
que utilizó un panel de 23 aeroalergenos, reportó una
monosensibilización de 29% a Cupressus.23,26
Debido a que pertenecen a la misma familia Cupressaceae, existe una alta reactividad cruzada entre
Cupressus y Juniperus.14 En este estudio, 79% de los
pacientes sensibilizados a Juniperus fueron positivos en
la prueba cutánea para Cupressus, mientras que 67% de
los sensibilizados a Cupressus fueron también positivos
a Juniperus.
En un estudio clínico controlado con placebo realizado por Ariano, que incluyó a 20 pacientes sensibilizados
a Cupressus, se aplicó inmunoterapia subcutánea específica con dicho agente a 10 de ellos durante 12 meses.27 A
diferencia de los integrantes del grupo placebo, los del
grupo de inmunoterapia mostraron mejoría significativa
en la escala de síntomas y, en consecuencia, una disminución en el consumo de medicamentos y en los síntomas
inducidos en pruebas de provocación nasal específica.
Estos resultados sugieren que podría considerarse la
inmunoterapia específica para Cupressus en pacientes
sensibilizados al mismo, con potencial exposición y
posible asociación de sus síntomas alérgicos.
CONCLUSIÓN
La sensibilización a Cupressus fue alta en este grupo de
estudio (15.2%). Debería considerarse el uso rutinario
del extracto alergénico de Cupressus en el diagnóstico
y tratamiento de pacientes con alergia respiratoria; sin
embargo, es necesario realizar más estudios en esta
población para conocer con exactitud la prevalencia de
la sensibilización y sus posibles implicaciones clínicas.
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Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Revista Alergia México 2010;57(5):159-163
Artículo de revisión
Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias primarias en
México
Erika Coria Ramírez,* Sara Espinosa Padilla,** Francisco Espinosa Rosales,**
María Eugenia Vargas Camaño,* Lizbeth Blancas Galicia**
RESUMEN
Las inmunodeficiencias primarias son trastornos raros del sistema inmunitario que se distinguen por la recurrencia de infecciones.
Con frecuencia, no son reconocidas sino hasta varios años después, cuando han causado complicaciones irreversibles y la calidad
de vida del paciente está severamente afectada. En México, la baja prevalencia de estas enfermedades se debe al subdiagnóstico
de médicos poco familiarizados con ellas y a la inaccesibilidad de los estudios de diagnóstico en la mayor parte de los hospitales. En
Europa y otros países se han juntado esfuerzos para formar un registro de pacientes con inmunodeficiencias primarias que permita
estimar su prevalencia y realizar guías de diagnóstico y tratamiento. En México no hay un registro similar; sin embargo, de 1998 a
2004 se ha triplicado el número de casos reportados. Se calcula una incidencia mínima de 0.16 a 0.24 por cada 100,000 nacimientos
para la enfermedad granulomatosa crónica (EGC), la inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) y la agammaglobulinemia ligada
al cromosoma X (ALX), lo cual se encuentra por debajo de lo reportado en otros países. En este artículo se revisan los aspectos
epidemiológicos en nuestro país, y se comparan con lo publicado en la bibliografía internacional.
Palabras clave: epidemiología, inmunodeficiencias primarias, México.
ABSTRACT
Primary immunodeficiencies are rare immunologic diseases whose main characteristics are recurrent infections. These diseases are
frequently unsuspected and the delayed diagnosis makes complications irreversible with the consequent poor quality of life. In Mexico,
primary immunodeficiencies have a low prevalence, which is secondary to under-diagnosis and the lack of specialized laboratory
studies in most hospitals. Since there is a registration of primary immunodeficiency cases in Europe and other developed countries,
it is possible to estimate the incidence of primary immunodeficiencies and to elaborate guidelines of diagnosis and treatment. In our
country we do not have any epidemiological registry; however, from 1998 to 2004 the number of cases of primary immunodeficiency
has increased; the minimal incidence calculated is 0.16 to 0.24 per 100,000 births for chronic granulomatous disease, severe combined
immunodeficiency and X linked agammaglobulinemia, this data is still very low compared to other international registries. We present
an epidemiological review of primary immunodeficiency prevalence in Mexico compared to some international reports.
Key words: epidemiology, primary immunodeficiencies, Mexico.
*
**
Servicio de Inmunología Clínica y Alergia. Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias. Instituto
Nacional de Pediatría.
Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Instituto Nacional
de Pediatría, Insurgentes Sur núm. 3700, letra C, Insurgentes
Cuicuilco, CP 04530, México, DF. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: junio, 2010. Aceptado: agosto, 2010.
Este artículo debe citarse como: Coria-Ramírez E, EspinosaPadilla S, Espinosa-Rosales F, Vargas-Camaño ME, BlancasGalicia L. Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias
primarias en México. Rev Alerg Mex 2010;57(5):159-163.
www.nietoeditores.com.mx
L
as inmunodeficiencias primarias son un
grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias que comprenden alteraciones en el
desarrollo, función o ambos, del sistema
inmunitario. Generalmente, se manifiestan como infecciones recurrentes que representan un reto diagnóstico.
En la mayor parte de los casos, se trata de trastornos monogénicos que siguen una herencia de tipo mendeliano;
sin embargo, en otros casos tienen un origen poligénico
más complejo. La penetrancia de la enfermedad, la variabilidad de su expresión y las interacciones gen-ambiente
pueden contribuir a su diversidad fenotípica.1
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
159
Coria-Ramírez E y col.
La Organización Mundial de la Salud y el Comité
de Clasificación de Inmunodeficiencias Primarias de la
Unión Internacional de Sociedades de Inmunología, las
dividen en ocho grupos de acuerdo con el fenotipo característico: 1) inmunodeficiencias combinadas de células
T y B; 2) inmunodeficiencias predominantemente de
anticuerpos; 3) otros síndromes de inmunodeficiencias
bien definidos; 4) enfermedades por disregulación inmunitaria; 5) defectos congénitos del número o función de
los fagocitos, o de ambos; 6) defectos de la inmunidad
innata; 7) trastornos autoinflamatorios y 8) deficiencias
del complemento.2
A partir de 1952, año en que Brutton describió por primera vez la agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X, se han descrito por lo menos 200 formas distintas de
inmunodeficiencia primaria. Los avances en la investigación médica han permitido la identificación de más
de 140 genes responsables de los diferentes fenotipos
que caracterizan a estos trastornos.3
Con excepción de la deficiencia de IgA, la cual se
reporta en uno de cada 300 a 400 nacidos vivos,4 todas
las otras formas de inmunodeficiencia primaria son raras,
con una prevalencia global de aproximadamente uno por
cada 10,000 habitantes. Se ha observado una frecuencia
mayor en poblaciones endogámicas o con tasas altas de
consanguinidad.1
La prevalencia reportada varía entre países y sus
regiones, esto se explica por el escaso conocimiento de
estas enfermedades y la falta de diagnóstico y registro
epidemiológico.5 Los médicos comúnmente no están
informados sobre la presentación clínica de las inmunodeficiencias primarias y, en consecuencia, los pacientes
fallecen o permanecen sin tratamiento durante varios años.
Algunos países han creado un registro nacional
de inmunodeficiencias primarias, a través del cual es
posible estimar la incidencia y prevalencia de las mismas. Los registros internacionales tienen en común un
cuestionario y una base de datos que permiten captar las
manifestaciones clínicas y los hallazgos inmunológicos
que determinan el fenotipo de estas alteraciones, e identificar patrones de distribución geográfica para disminuir
la clasificación diagnóstica errónea.
En países en vías de desarrollo, la información
epidemiológica de estas enfermedades se encuentra
limitada por la falta de conocimiento y los medios para
160
su diagnóstico y tratamiento; esto ocasiona retraso en el
manejo preciso, lo que conlleva complicaciones irreversibles y en ocasiones la muerte. Se ha reportado que en
22.4% de los casos, el diagnóstico de inmunodeficiencia
común variable se hizo 10 años después de la primera
manifestación de los síntomas.4
La Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID)
desarrolló una base de datos en línea en la que se capta la
información clínica y de laboratorio de los pacientes con
inmunodeficiencias primarias, lo que permite estimar la
prevalencia de estos trastornos en Europa y establecer
guías de diagnóstico y tratamiento. Los objetivos de la
Sociedad Europea de Inmunodeficiencias son mejorar
el diagnóstico, la clasificación, el pronóstico y el tratamiento de los individuos con estos padecimientos. En
2009 se publicaron los resultados obtenidos durante
los cuatro años previos; hasta ese momento, se habían
registrado 7,430 pacientes de 70 centros en 30 países.
El padecimiento más frecuente fue la inmunodeficiencia común variable (20.7% de los casos), seguida de la
deficiencia de subclases de inmunoglobulina G (7.4%);
ambas son deficiencias de anticuerpos. La base de datos
de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias arroja
una esperanza de vida de 1 a 49 años, según el tipo de
inmunodeficiencia. La prevalencia en los países que
conforman la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias
varía considerablemente, Francia tiene la tasa más alta:
3.7:100,000 habitantes.3 Esta base electrónica se actualiza constantemente; de hecho, en el primer semestre de
2010 se reportaron más de 11,700 casos en 70 centros,
en especial de deficiencias de anticuerpos.6
Algunos países desarrollan su registro de inmunodeficiencias primarias, como Irán, donde se han recabado
930 casos durante tres décadas en 16 centros. Se encontraron 40 inmunodeficiencias distintas, de las cuales
las deficiencias de anticuerpos fueron las más comunes
(38.4%), seguidas por la enfermedad granulomatosa
crónica (17.8%), que es un defecto de la fagocitosis. Sin
incluir a los pacientes con deficiencia de IgA, por ser
asintomáticos, establecieron una prevalencia de 6 por
cada 100,000 nacidos vivos. La proporción de afectación
hombre-mujer fue de 1.7 a 1. Más de 60% de los pacientes tenía antecedentes de consanguinidad. Antes de 1980,
sólo se habían reportado cinco casos, mientras que en la
última década se diagnosticaron 704; esto refleja que el
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias primarias en México
retraso en el diagnóstico disminuyó de aproximadamente
siete años antes de 1990, a tres años durante 1990-1995,
y a tan sólo 15 meses después de 1995.7
En Australia y Nueva Zelanda se reporta una prevalencia que va de 4.9 a 12.4 por 100,000 habitantes,
dependiendo de la región. El registro nacional de estos
países incluye 1,209 pacientes de 88 centros. El 77%
de los casos corresponde a deficiencias de anticuerpos;
de éstas, la inmunodeficiencia común variable es el
trastorno más reportado (38.4%). Las deficiencias de
complemento siguen en orden de frecuencia: angioedema hereditario, 4.5% de los casos, y la inmunodeficiencia
combinada severa en 3.4%.8 La edad promedio de los
pacientes es de 31 años, lo que demuestra que en estos
países es mayor la esperanza de vida.
En algunas naciones de Asia se creó una base de datos
que está disponible en internet, la cual tiene como propósito favorecer la investigación, diagnóstico y tratamiento
de los pacientes con inmunodeficiencias primarias. Esta
base permite identificar distintas alteraciones proteicas
y mutaciones en los genes implicados en el desarrollo y
función del sistema inmunitario; sin embargo, no reporta
la prevalencia estimada en cada país.9,10
Estados Unidos también tiene un registro nacional.
En el año 2008 se realizó una encuesta vía telefónica.
A través de una lista de números al azar se contactaron 10,000 domicilios en todo el país y se logró
entrevistar a 27,000 personas, de las cuales 23 habían
sido diagnosticadas con inmunodeficiencia primaria
(inmunodeficiencia común variable, deficiencia de
IgA, deficiencia de IgG, agammaglobulinemia ligada
al cromosoma X, inmunodeficiencia combinada severa
y enfermedad granulomatosa crónica). La prevalencia
calculada de inmunodeficiencia primaria fue de 1 por
cada 1,200 personas, aproximadamente;11 ésta es una
frecuencia mayor de la reportada en otros países, quizá
porque existe un mejor sistema de diagnóstico.
En México no se cuenta con datos epidemiológicos
globales que permitan evidenciar la magnitud de estas
enfermedades. El primer reporte de nuestro país corresponde a los datos publicados en 1998 en el también
primer reporte del Registro del Grupo Latinoamericano
de Inmunodeficiencias Primarias (LAGID). En él participaron ocho naciones que aportaron 1,428 pacientes.
Brasil, Argentina y Costa Rica tuvieron las tasas de
prevalencia más altas. Los datos que corresponden a
México sólo fueron de un centro hospitalario, el Instituto
Nacional de Pediatría. Las inmunodeficiencias primarias
más comunes fueron la deficiencia de anticuerpos (58%),
seguida de los síndromes bien definidos como ataxia
telangiectasia y candidiasis mucocutánea crónica (18%)
y los trastornos en la fagocitosis (9%, Cuadro 1).12 Este
reporte utiliza una clasificación distinta a los consensos
más actuales, por lo que no es posible comparar los
datos por grupo de inmunodeficiencias primarias sino
únicamente por cada una en particular.
Posteriormente, García y col. publicaron los resultados obtenidos de 1970 a 2000 en el Instituto Nacional de
Pediatría. Durante este periodo, se diagnosticaron 171
pacientes con inmunodeficiencia primaria, sobre todo
ataxia telangiectasia (24.5%), agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X (11.1%) e inmunodeficiencia
común variable (8.7%).13 Este estudio retrospectivo
no permite calcular la incidencia de estos trastornos en
nuestra población.
En el segundo reporte de LAGID, publicado en 2007,
participaron 12 países que tenían 3,321 pacientes con
inmunodeficiencias primarias. Las más reportadas fueron
las deficiencias de anticuerpos (53.2%), la DIgA es el
fenotipo más común; los síndromes bien definidos correspondieron a 22.6%, la inmunodeficiencia combinada
de células T y B a 9.5% y los trastornos de la fagocitosis
a 8.6% (Cuadro 1). Todos los países que participaron en
el primer reporte de LAGID en 1998 tuvieron un incremento en los casos de inmunodeficiencias primarias de
10 a 80% (Figura 1).5
En México, de 2000 a 2005 se reportó una tasa de
natalidad de 22.3 por cada 1,000 habitantes, con un total
de 2,368,260 nacimientos por año; en dicho periodo,
únicamente se informaron 399 casos, lo que indica
una incidencia muy baja debido al subdiagnóstico. Del
primero al segundo registro de LAGID, México incrementó tres veces el número de pacientes (Figura 2);5 sin
embargo, la tasa mínima esperada de agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, enfermedad granulomatosa
crónica e inmunodeficiencia común variable es de 0.16
a 0.24 por 100,000 nacimientos, que aún es baja en
comparación con la de otros países de Latinoamérica
y con lo asentado en la bibliografía internacional. Si
se toma en cuenta la tasa de nacimientos y los datos
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
161
Coria-Ramírez E y col.
Cuadro 1. Distribución y comparación de proporciones de las inmunodeficiencias primarias entre el primero (ocho países) y el segundo
reportes (12 países) del Grupo Latinoamericano de Inmunodeficiencias Primarias (LAGID)
Tipo de inmunodeficiencia primaria
1er reporte
N
1,428
%
2º reporte
N
3,321
%
p*
828
257
71
114
129
29
58
18
5
8
9
2
1767
751
315
110
286
93
53.2
22.6
9.5
3.3
8.6
2.8
0.002
<0.001
<0.001
<0.001
0.637
0.124
Anticuerpos
Síndromes bien definidos
Combinadas
Desregulación inmunitaria
Fagocitarias
Complemento
Núm de casos
* Ji al cuadrado.
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
na
nti
e
Arg
sil
ile
ico guay guay
ica
bia
Ch Méx
lom sta R
ra Uru
o
Co
Pa
C
Bra
1998
2004
Núm de casos
Figura 1. Comparación del número de casos de inmunodeficiencias primarias entre ocho países participantes en el primer
y segundo reporte de LAGID.
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Deficiencia IDCS
de Ac
EGC
1998
CONCLUSIONES
SWA Neutropenia AT
severa
2007
Figura 2. Comparación del número de casos reportados por
México de las inmunodeficiencias primarias más frecuentes en
el primero y el segundo reportes de LAGID. Ac: anticuerpos;
IDCS: inmunodeficiencia combinada severa; EGC: enfermedad
granulomatosa crónica; SWA: síndrome de Wiskott-Aldrich; AT:
ataxia-telangiectasia.
162
ofrecidos por el Instituto Nacional de Pediatría, es claro
que debe haber un mayor número de casos registrados,
por lo que es necesario insistir en el diagnóstico de estas
enfermedades.
La Fundación Mexicana para Niños y Niñas con Inmunodeficiencias Primarias (FUMENIP) es una organización
civil no lucrativa que se creó en respuesta a la necesidad
de apoyar la difusión de las inmunodeficiencias entre los
médicos y la población general, y de proporcionar de
manera gratuita el tratamiento que requieren los niños
más necesitados de México, todo con el fin de favorecer
el diagnóstico oportuno y una mejor calidad de vida.
Entre las actividades que realiza la FUMENIP se
encuentra la impartición de un taller a los médicos de
primer contacto de distintos estados de la República
Mexicana. De septiembre de 2009 a la fecha, este taller
se ha dictado en el Distrito Federal, Toluca, Puebla,
Puerto Vallarta, Veracruz, León, Villahermosa, Tijuana, San Luis Potosí y Mérida. Con estos cursos se
espera que en un año más aumente el número de casos
diagnosticados.
En México existen sesgos en la prevalencia de las
inmunodeficiencias primarias debido al subregistro de
los casos producto del desconocimiento de los médicos
sobre estos trastornos.
Es necesario trabajar conjuntamente para mejorar la
sospecha, diagnóstico y tratamiento de estos pacientes,
de otro modo, continuarán muriendo sin diagnóstico o
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Panorama epidemiológico de las inmunodeficiencias primarias en México
viviendo con una enfermedad sin causa aparente que
afecta su calidad de vida.
La generación de un registro nacional fidedigno de
inmunodeficiencias primarias evidenciará la epidemiología de estas enfermedades y su repercusión actual.
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163
Revista Alergia México 2010;57(5):164-170
Caso clínico
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado en la infancia
con enfermedad de Bruton
María Guadalupe Román Jiménez,* Marco Antonio Yamazaki Nakashimada,** Lizbeth Blancas Galicia***
RESUMEN
La agammaglobulinemia de Bruton, que es una inmunodeficiencia primaria, se manifiesta en los primeros meses de edad cuando las
concentraciones séricas de las inmunoglobulinas maternas disminuyen. Se distingue por infecciones recurrentes y agammaglobulinemia.
Paciente masculino de 6 años 9 meses con antecedente consanguíneo de tercer grado. Producto de término de tercera gestación.
Esquema de inmunizaciones completo. Padeció candidiasis oral a los tres meses de edad, varicela a los siete meses y dos cuadros
complicados de bronconeumonía al año 6 meses y a los 6 años 1 mes de edad. Ingresó al Instituto Nacional de Pediatría con fiebre
de 39°C y tos. A la exploración física se encontró peso y talla en el percentil 25, tórax con hipoventilación basal derecha y estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares. La biometría hemática mostró leucocitosis y neutrofilia, se inició tratamiento con antibiótico,
se solicitaron inmunoglobulinas séricas –IgM: 56 mg/dL, IgA: 0.9 mg/dL, IgG: 199 mg/dL–, se diagnosticó agammaglobulinemia –probablemente ligada al cromosoma X– y se inició cada 21 días la aplicación de inmunoglobulina G intravenosa. Durante su evolución
padeció tres cuadros de rinosinusitis, un evento de otitis media supurada y cuatro cuadros más de bronconeumonía, que ameritaron
37 días de hospitalización. Se realizó el diagnóstico molecular, que reportó mutación en el gen BTK. Actualmente, el paciente cursa
sin infecciones y hace de manera normal sus actividades diarias. Las inmunodeficiencias primarias, particularmente la deficiencia de
anticuerpos, deben considerarse parte del diagnóstico diferencial de infecciones recurrentes en las vías respiratorias altas y bajas.
El diagnóstico temprano mejora la calidad de vida y la supervivencia.
Palabras clave: agammaglobulinemia, enfermedad de Bruton, inmunodeficiencia primaria.
ABSTRACT
Bruton’s agammaglobulinemia is a primary immunodeficiency with a disease onset during the first months of age, when the maternal
serum immunoglobulin levels decrease. It is characterized by recurrent infections and agammaglobulinemia. We report the case of a 6
year-old male patient with third-degree consanguinity, product of a third pregnancy and complete immunization scheme. He had a history
of oral candidiasis at the age of 3 months; chicken pox at the age of 7 months, and two episodes of complicated bronchopneumonia
at the age of 1 year and 6 years. He was admitted to the hospital because of fever and cough. Examination of the chest showed rales
and right basilar hypoventilation, and a blood cell count revealed leukocytosis and neutrophilia. The diagnosis of pneumonia was made.
He was treated with IV antibiotics. Serum immunoglobulins were reported to be low (IgM 56 mg/dL, IgA 0.9 mg/dL and IgG 199 mg/
dL). With these findings the clinical diagnosis of X-linked agammaglobulinemia (ALX) was concluded. A molecular test was performed
finding a BTK gene confirming the diagnosis of Bruton disease. Therapy with intravenous IgG was started every 21 days. During his
evolution he presented three episodes of rhinosinusitis, one of suppurative otitis media and four events of pneumonia that required
37 days of hospitalization. After hospital discharge the patient is free of infections and he returned to his daily activities.
In cases of recurrent and severe respiratory infections in children we must consider primary immunodeficiency disease in the differential
diagnosis, mainly antibodies deficiency. Early diagnosis and treatment improves the survival and quality of life in these patients.
Key words: agammaglobulinemia, Bruton’s disease, primary immunodeficiency.
*
Médico pasante del Servicio Social en Investigación, Unidad
de Investigación en Inmunodeficiencias.
** Médico adscrito al servicio de Inmunología.
*** Investigadora de la unidad de Investigación en Inmunode
ficiencias.
Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Insurgentes sur
3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México, DF.
www.nietoeditores.com.mx
164
Este artículo debe citarse como: Román-Jiménez MG, YamazakiNakashimada MA, Blancas-Galicia L. Evolución satisfactoria de
un paciente diagnosticado en la infancia con enfermedad de
Bruton. Rev Alerg Mex 2010;57(5):164-170.
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado en la infancia con enfermedad de Bruton
L
a agammaglobulinemia ligada al cromosoma X es una inmunodeficiencia primaria
causada por una mutación en el gen que
codifica a la tirosina cinasa de Bruton; su
alteración afecta la diferenciación temprana del linfocito B.1,2 En 1952 el Dr. Ogden C Bruton describió
esta enfermedad como un defecto inmunológico de la
producción de inmunoglobulinas; ésta fue la primera
inmunodeficiencia primaria descrita en la que se conoció la inmunopatogenia.3
Antes del primer año de vida el cuadro clínico se
distingue por infecciones bacterianas recurrentes en las
vías aéreas altas y bajas, disminución marcada o ausencia
de inmunoglobulinas séricas y linfocitos B ausentes en
sangre periférica.4
Los avances en el diagnóstico molecular han hecho
posible que en los últimos 15 años se identifiquen los
genes responsables de las inmunodeficiencias primarias. El diagnóstico temprano repercute en la calidad
de vida y en la supervivencia a largo plazo de estos
pacientes.5
FISIOPATOGENIA
La maduración del linfocito B se lleva a cabo en la médula ósea, donde las células madre pluripotenciales se
diferencian en linfocitos B maduros; este proceso dará
como origen formas celulares cada vez más diferenciadas, que incluyen: un precursor linfoide, un linfocito
pro-B, un linfocito pre-B, un linfocito B inmaduro y
finalmente un linfocito B maduro, célula plasmática o
célula B de memoria. De la misma manera que en otras
células del sistema inmunitario, los linfocitos B exhiben
moléculas que son exclusivas de ellos y que sirven como
marcadores de diferenciación de los diferentes estadios
secuenciales de su desarrollo.6 Para mencionar uno de
estos marcadores, la molécula CD19 está presente en el
linfocito B maduro (Figura 1).
La proteína que resulta afectada en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X es la tirosina cinasa de
Bruton, que funciona como un transductor de señales,
del medio intracitoplasmático al medio intranuclear.
Está presente en todas las células hematopoyéticas, excepto en las células T y natural killer; está íntimamente
relacionada con las vías de señalización que regulan la
proliferación y diferenciación del linfocito B.7
La activación de los receptores de membrana del
linfocito B conlleva a la fosforilación de moléculas de
señalización intracelular –como la tirosina cinasa de
Bruton–, lo que genera la liberación de calcio contenido
en los depósitos intracelulares (retículo endoplásmico),
la producción de inositol-1,4,5-trifosfato y diacilglicerol
que activan los factores de transcripción nuclear, los
cuales inducen la expresión de genes necesarios para la
reorganización del citoesqueleto, el ingreso de la célula
B a la fase S del ciclo celular, los rearreglos del ADN
en las inmunoglobulinas y la continuidad del proceso
de maduración (Figura 2).7,8
Las mutaciones presentes en la enfermedad de Bruton
condicionan un defecto en la diferenciación de linfocito
pro-B a linfocito pre-B, lo que afecta las formas celulares maduras debido a que la producción de linfocitos B
periféricos e inmunoglobulinas se ausenta o disminuye
en forma importante.9
IgM
Médula
ósea
Célula madre
pluripotencial
Linfocito pre-B
Linfocito pro-B
Linfocito inmaduro
IgM
IgD
Linfocito maduro
Figura 1. Estadios madurativos de los linfocitos B.
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
165
Román Jiménez MG y col.
Membrana celular
Tirosina cinasa de Bruton
DAG
IP3
Ca+
Transcripción
Núcleo
Maduración de precursores de linfocito B
Figura 2. Transducción de señales en el linfocito B. La fosforilación (P) de las moléculas de señalización intracelular, incluida Btk,
conlleva a la liberación de calcio (Ca+) y a la formación de inositol-1,4,5-trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), que activan los factores
de transcripción (FT) para que ingresen al núcleo y se inicie la expresión de genes, cuyos productos son necesarios para la activación
funcional del linfocito B.
BLNK: vinculador de células B; Syk: tirosina cinasa del bazo; Fionia: proteína tirosina cinasa Fionia isoforma A; Lyn: proteína tirosina
cinasa Lyn isoforma A; PKC: proteína cinasa C-theta; PLCγ2: fosfolipasa C-gamma; MAPK: mitógenos activados por proteína cinasa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En 1952 Bruton describió el caso de un niño de
ocho años de edad que desde los cuatro años fue
susceptible a infecciones de vías respiratorias altas y
bajas recurrentes y secundarias a agentes bacterianos
(Streptococcus pneumoniae). Después de que Bruton
demostró con una electroforesis de proteínas séricas
la ausencia de inmunoglobulinas (Figura 3), aplicó
un tratamiento de gammaglobulina subcutánea, con
el cual el niño mejoró radicalmente. De esta forma,
Bruton asoció la agammaglobulinemia con la susceptibilidad a infecciones.3
166
Los pacientes con agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X suelen tener aparición de infecciones
bacterianas recurrentes a los seis meses de edad, ya que a
dicha edad ocurre una disminución fisiológica de las inmunoglobulinas maternas (Figura 4).4 La mayoría cursan
con infecciones en las vías respiratorias, como sinusitis,
otitis media crónica y neumonías de repetición.10,11
Conley y col. observaron que la otitis media crónica es
frecuentemente la primera manifestación clínica antes de
establecer el diagnóstico. En dichos pacientes los agentes
infecciosos son bacterias encapsuladas y enterovirus, ya
que los anticuerpos desempeñan una función importante
en su neutralización.12
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado en la infancia con enfermedad de Bruton
A Albúmina
α1
α2
β1 β2
B
Albúmina
Gamma
α1
α2
β1 β2
Gamma
Figura 3. Electroforesis de proteínas séricas. A) Patrón electroforético normal, en el que se observan seis picos correspondientes a
albúmina, alfa 1 (α1), alfa 2 (α2), beta 1 (β1), beta 2 (β2) y gamma. B) Patrón electroforético de paciente con agammaglobulinemia,
en el que no existe el sexto pico correspondiente a gamma.
Fracción de la
concentración de
inmunoglobulinas
en suero de adulto
Concentraciones
transitorias bajas
de IgG
100
IgM
IgG maternas
transferidas
pasivamente
IgG
IgA
0
Concepción
-6
-3
Nacimiento 3
Meses
6
9
1
2
3
4
5
Adulto
Años
Figura 4. Concentraciones de inmunoglobulinas prenatales y posnatales. Las concentraciones transitorias bajas de IgG, que se
observan en el lactante entre 6 y 8 meses de vida, son debidas a la disminución de las concentraciones de IgG materna, ya que los
anticuerpos propios comienzan a incrementarse paulatinamente.
También se ha reportado sepsis de foco pulmonar
debida a Pseudomonas sp. y Staphylococcus sp. y relacionada con neutropenia y manifestaciones cutáneas,
diarrea crónica por Giardia y, en menor frecuencia,
cuadros de artritis séptica.12,13
En la exploración física una observación importante
es la ausencia de amígdalas y ganglios cervicales, que
en ciertas situaciones son apenas detectables.4
La agammaglobulinemia ligada al cromosoma X es
trasmitida por un patrón de herencia recesivo ligado al
cromosoma X, por lo que los varones son los afectados y las
mujeres son las portadoras. Sin embargo, sólo 50% de los
pacientes con cuadro clínico y resultados sugestivos de laboratorio tiene antecedentes familiares del fenotipo clínico,
ya que el trastorno genético se mantiene en la población por
nuevas mutaciones en el gen BTK (mutaciones de novo).5
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
167
Román Jiménez MG y col.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Ante un cuadro clínico de infecciones respiratorias recurrentes y severas debe realizarse un abordaje diagnóstico
(Figura 5) con el propósito de establecer un diagnóstico
diferencial adecuado.
El diagnóstico se establece cuando se encuentran
concentraciones séricas de inmunoglobulinas por abajo
de dos desviaciones estándar. Los linfocitos B detectados
con el marcador de superficie CD19 se encuentran en
menos de 2%, cuando lo normal es 10%. El diagnóstico
definitivo se establece cuando se detecta una mutación
en el gen BTK.12,14
La administración de inmunoglobulina intravenosa es el
tratamiento de elección, porque ha mostrado disminuir
en forma significativa el número de infecciones, los
ingresos hospitalarios y la aparición de daño pulmonar
crónico, como las bronquiectasias; además, previene la
meningitis severa. El inicio del tratamiento de remplazo con inmunoglobulina debe hacerse inmediatamente
después del diagnóstico; se recomienda que cada 21 a 28
días se administren, en forma intravenosa o subcutánea,
400 a 500 mg/kg/dosis.4,12,13,15
CASO CLÍNICO
Lactante
Infecciones respiratorias recurrentes
Otitis
Sinusitis
Neumonía
Ganglios y amígdalas
normales
Ganglios y amígdalas
ausentes
Inmunoglobulinas
séricas bajas
Inmunoglobulinas
séricas ausentes
HTI
IDCV
Hiper-IgM
ALX
o
AAR
CD 40L-
Hiper-IgM
CD 40L+
IDCV
HTI
Figura 5. Diagnóstico diferencial en las Iinmunodeficiencias de
anticuerpos.
HTI: hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia; IDCV:
inmunodeficiencia común variable; ALX: agammaglobulinemia
ligada al cromosoma X; AAR: agammaglobulinemia autosómica
recesiva.
168
Paciente masculino de 6 años 9 meses de edad, con consanguinidad de tercer grado y producto de término de
tercer embarazo, cuya gestación fue normoevolutiva y sin
complicaciones; fue atendido en la unidad hospitalaria,
pesó 3,400 gramos, sufrió onfalorrexis a los ocho días de
vida extrauterina, no recibió lactancia materna y le aplicaron en forma completa el esquema de inmunizaciones.
Padeció candidiasis oral a los tres meses de edad, varicela
a los siete meses y dos cuadros de bronconeumonía a los
18 meses y a los 6 años 1 mes de edad, por los que fue
hospitalizado en dos ocasiones (cada una de 15 días) en
un hospital de segundo nivel, en el que recibió esteroides y antibióticos no especificados. Además, cursó con
múltiples infecciones en las vías respiratorias altas, por lo
que fue valorado por diferentes facultativos, pero éstos no
obtuvieron una respuesta terapéutica definitiva.
Ingresó al Instituto Nacional de Pediatría con fiebre
de 39°C; además de rechazo por vía oral, tuvo astenia,
adinamia y tos productiva no cianosante ni emetizante;
previamente había recibido gentamicina y amikacina
intramuscular durante cinco días, pero no mostró mejoría. A la exploración física se encontró apariencia igual
a su edad cronológica, peso y talla en el percentil 25,
perímetro cefálico de 52 cm, normocéfalo, facies sin
dismorfia, asimetría de pabellones leve –el izquierdo
más pequeño que el derecho–, cara con verrugas planas,
capacidad respiratoria sin datos de dificultad, tórax con
hipoventilación basal derecha y estertores crepitantes
en ambas bases pulmonares, genitales de acuerdo con
edad y sexo pero con fimosis, palidez tegumentaria
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Evolución satisfactoria de un paciente diagnosticado en la infancia con enfermedad de Bruton
generalizada y desarrollo psicomotor adecuado. La
biometría hemática mostró leucocitosis y neutrofilia, se
diagnosticó bronconeumonía complicada con atelectasia
y se inició tratamiento con antibiótico intravenoso.
Por el antecedente de infecciones severas y recurrentes se solicitaron pruebas de inmunoglobulinas séricas y
electrólitos en sudor para descartar inmunodeficiencia
primaria humoral y fibrosis quística, respectivamente.
Los valores obtenidos fueron: cloro en sudor: 32 mmol/L
(valor de referencia < 70 mmol/L), IgM: 56 mg/dl (48207 mg/dL), IgA: 0.9 mg/dL (33-202 mg/dL), IgG: 199
mg/dL (633-1,280 mg/dL). Por los resultados anteriores
se diagnosticó agammaglobulinemia con probable patrón
de trasmisión hereditaria recesiva ligada al cromosoma
X, por lo que cada 21 días se aplicó inmunoglobulina
G intravenosa a 600 mg/kg/dosis. Durante la evolución
posterior del paciente no hubo apego a la aplicación de
la inmunoglobulina G intravenosa, por lo que el paciente padeció dos cuadros de rinosinusitis –en la región
maxilar y en la región etmoidal, respectivamente–, un
evento de pansinusitis –confirmada por TAC– en senos
paranasales –con aislamiento de Acinetobacter iwoffi
(sensible a ceftriaxona) y Pseudomonas putida (sensible
a trimetoprim/sulfametoxazol)–, un evento de otitis media supurada y cuatro cuadros más de bronconeumonía,
que ameritaron 37 días de hospitalización y tratamiento
con ceftriaxona y dicloxacilina IV.
Se realizó TAC pulmonar, que reveló bronquiectasias basales bilaterales de predominio derecho, y
broncoscopia, que confirmó síndrome de supuración
broncopulmonar secundario a neumopatía crónica. Se
manejó profilaxis con azitromicina, broncodilatador
beta 2 de acción prolongada y esteroide inhalado por
las fosas nasales. Se realizó citometría de flujo, que
reveló CD19 de 0.1% (porcentaje bajo en correlación
con el testigo: CD19 de 10%), y secuenciación del gen
BTK, que reveló una mutación, con lo cual se confirmó
enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia recesiva
ligada al cromosoma X (Figura 6).
Actualmente, el paciente acude regularmente a que
le apliquen inmunoglobulina G intravenosa, cursa sin
infecciones y acude a la escuela.
CONCLUSIÓN
Hemos expuesto el caso de un paciente con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, quien visitó a muchos
médicos antes de recibir un diagnóstico certero. La mayoría de los pacientes con diferentes inmunodeficiencias
primarias tiene, entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, un periodo crítico de cinco años en promedio.
En niños con agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X está implícita la formación de bronquiectasia y –por
tanto– de daño pulmonar irreversible, a pesar del tratamiento de reemplazo con gammaglobulina. Además,
para que el tratamiento sea eficaz, la inmunoglobulina G
intravenosa debe aplicarse cada 21 a 28 días; en un inicio
el tratamiento de nuestro paciente no fue regular, lo cual
I
II
III
IV
V
VI
VII
Figura 6. Árbol genealógico. Se observa consanguinidad cinco generaciones arriba del paciente. No hay otro miembro afectado. Las
tres hermanas del paciente son posibles portadoras.
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Román Jiménez MG y col.
se explica por la existencia de múltiples cuadros infecciosos. La difusión de las inmunodeficiencias primarias,
como la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, es
fundamental para establecer un diagnóstico temprano y,
una vez diagnosticada, el reemplazo de inmunoglobulina
G por vía intravenosa debe realizarse en forma regular
para que el tratamiento sea eficaz.
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Caso clínico
Síndrome de Wiskott-Aldrich
María Guadalupe Román Jiménez,* Marco Antonio Yamazaki Nakashimada,** Lizbeth Blancas Galicia***
RESUMEN
El síndrome de Wiskott-Aldrich, que es una inmunodeficiencia primaria, se distingue por microtrombocitopenia congénita, eccema
e infecciones recurrentes. Se comunica el caso de un paciente de 3 años 6 meses, quien tuvo un tío materno que murió a los tres
meses de edad por sepsis fulminante de foco pulmonar. Nació en 27 semanas, pesó 1,400 g y fue hospitalizado a los dos meses de
vida por sangrado del tubo digestivo bajo, plaquetopenia e infecciones severas. Desde la edad de cuatro meses y antes de llegar a
nuestra institución fue hospitalizado en 54 ocasiones. A su ingreso tenía dermatosis diseminada, cuello con ganglios de 0.5 cm y retraso
psicomotor. Resultados de laboratorio: hemoglobina de 8.1 g/dL, trombocitopenia de 31,000/uL y volumen plaquetario de 5.6 fL (en
varias ocasiones le transfundieron paquetes globulares y concentrados plaquetarios). grupo sanguíneo A+, IgM 39.3 mg/dL, IgA 67
mg/dL e IgG 1,380 mg/dL (cada 21 días le aplicaron inmunoglobulina G). El trasplante de médula ósea se postergó por complicaciones, que ameritaron 13 hospitalizaciones por plaquetopenia severa, sangrado del tubo digestivo bajo, artritis séptica, gastroenteritis
infecciosa, otitis media supurada crónica y foliculitis severa. A los cuatro años se le realizó trasplante de médula ósea de cordón
umbilical, para lo cual fue preparado previamente; sin embargo, 26 días después del trasplante falleció por choque séptico. En el
síndrome de Wiskott-Aldrich y en otras inmunodeficiencias primarias el pronóstico del trasplante de médula ósea depende de que éste
se realice en etapas tempranas de la vida. Es importante comunicar a los médicos de primer contacto los signos y síntomas iniciales.
Palabras clave: Wiskott-Aldrich, trombocitopenia, inmunodeficiencia primaria.
ABSTRACT
The Wiskott-Aldrich syndrome is a primary immunodeficiency characterized by congenital microthrombocytopenia, eczema and recurrent
infections. This paper reports the case of a 3-year-6-month male patient, whose maternal uncle died at the age of 3 months due to fulminant
sepsis from a pulmonary infection. The patient was a product of the first pregnancy, he was born at 27 weeks’ gestation and weighed
1,400 g. As a neonate he was hospitalized during the first 2 months of life because of a low gastrointestinal bleeding, thrombocytopenia
and severe infections. In the next 4 months and before coming to our hospital the infant was hospitalized 54 times. On admission he
presented disseminated dermatosis, enlarged neck lymph nodes and psychomotor retardation. Laboratory studies revealed hemoglobin 8.1 g/dL, platelets 31,000/uL, mean platelet volume 5.6 fL, IgM 39.3 mg/dL, IgA 67 mg/dl, IgG 1,380 mg/dl. On several occasions
he received globular packages and platelet concentrates. The infusion of immunoglobulin G was started every 21 days. Bone marrow
transplantation was delayed due to the complications that merited 13 hospitalizations and severe thrombocytopenia, low gastrointestinal
bleeding, septic arthritis, infectious gastroenteritis, chronic suppurative otitis media and severe folliculitis. At the age of 4 years BMT of
cord was performed, and 26 days after transplantation he presented septic shock and died. The prognosis of bone marrow transplantation
in Wiskott-Aldrich syndrome and in other primary immunodeficiencies depends on the promptness of its performance at early stages in
life. It is important that the first contact physicians be aware of the primary immunodeficiency signs and symptoms.
Key words: Wiskott-Aldrich, thrombocytopenia, primary immunodeficiency.
*
Médico pasante del Servicio Social en Investigación, Unidad
de Investigación en Inmunodeficiencias.
** Médico adscrito al servicio de Inmunología.
*** Investigadora de la unidad de Investigación en Inmunode
ficiencias.
Instituto Nacional de Pediatría, México, DF.
Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Insurgentes sur
3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México, DF.
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Román-Jiménez MG, YamazakiNakashimada MA, Blancas-Galicia L. Síndrome de WiskottAldrich. Rev Alerg Mex 2010;57(5):171-175.
www.nietoeditores.com.mx
E
l síndrome de Wiskott-Aldrich, que es
una inmunodeficiencia primaria ligada al
cromosoma X, se distingue por microtrombocitopenia congénita, eccema e infecciones
recurrentes, así como por un mayor riesgo de linfomas y
autoinmunidad.1 Se estima que su incidencia en el mundo
es de 1 a 10 en un millón de recién nacidos vivos y la expectativa de vida es de 15 años sin trasplante de médula
ósea.1,2 Es causado por una mutación en el gen WASP,
que codifica para la proteína del síndrome de WiskottAldrich, presente sólo en las células hematopoyéticas.
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Román Jiménez MG y col.
Los pacientes afectados padecen una combinación de
inmunodeficiencia humoral y celular, que se manifiesta
por susceptibilidad a infecciones recurrentes.3 La gravedad del cuadro puede variar de una familia a otra,
lo cual depende en gran medida de la mutación y sus
efectos en la expresión de la proteína, ya que predispone
un fenotipo clínico variable.2 Dichos pacientes pueden
vivir hasta la edad adulta; sin embargo, una proporción
significativa fallece por hemorragia, infecciones graves
o enfermedad maligna.4 El trasplante de células hematopoyéticas es el tratamiento definitivo. Exponemos el
caso clínico de un paciente mexicano con síndrome de
Wiskott-Aldrich, que se diagnosticó tempranamente; sin
embargo, el trasplante de médula ósea se realizó cuando
el paciente tenía cuatro años de edad.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 3 años 6 meses, con padres
aparentemente sanos y tío materno finado a los tres
meses de edad por sepsis de foco pulmonar. Fue hijo de
primera gestación, no tuvo control prenatal, se obtuvo
por parto vaginal en una unidad hospitalaria, nació en 27
semanas de gestación, tuvo un peso de 1,400 gramos y
fue hospitalizado a los dos meses de vida. A los padres
se les comunicó diagnóstico presuntivo de síndrome de
Wiskott-Aldrich por sangrado del tubo digestivo bajo,
plaquetopenia e infecciones severas. El paciente egresó
pesando 2,200 gramos y se contraindicó la aplicación
de todo tipo de inmunizaciones debido al diagnóstico
de inmunodeficiencia primaria. Desde la edad de cuatro
meses y antes de llegar a nuestra institución fue hospitalizado, en el ISSSTE y en hospitales privados, en 54
ocasiones por sangrado del tubo digestivo bajo y epistaxis asociada con choque hemorrágico, gingivorragia,
infecciones dentales e infecciones respiratorias, como
otitis media crónica, sinusitis y neumonía; en ocho ocasiones fue tratado con inmunoglobulina intravenosa y
factor de transferencia. A los tres años también padeció
dermatitis atópica. Con el propósito de que recibiera
tratamiento especializado, fue referido a un hospital
de tercer nivel, en el que fue hospitalizado para que
recibiera un trasplante de médula ósea.
A su ingreso el paciente exhibía estas características:
edad aparentemente menor a la cronológica; peso y
172
talla por debajo del percentil 5; dolicocéfalo; cabello
bien implantado; lesiones dérmicas caracterizadas por
pápulas eritematosas, que confluían y formaban en los
pabellones auriculares placas excoriadas con liquenificación y edema; múltiples caries y abundante placa
dentobacteriana en la cavidad oral; cuello cilíndrico
con ganglios palpables de 0.5 cm en la región cervical;
tórax normolíneo con adecuada entrada y salida de aire;
ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y sin
agregados; abdomen blando, depresible y no doloroso
a la palpación; sin hepatomegalia ni esplenomegalia;
peristalsis normal; extremidades con hipotrofia muscular y sin limitación de los arcos de movilidad; llenado
capilar y pulsos normales; genitales normales para la
edad según estadios de Tanner; piel con dermatosis
diseminada en la cabeza, el tronco y las extremidades;
piel sin dermatosis en las palmas y las plantas; espalda
con petequias; extremidades con estigmas de rascado;
excoriaciones; costras hemáticas; equimosis; zonas de
dermatitis perianal y psicomotricidad con retraso para
su edad.
Los resultados de laboratorio fueron: hemoglobina de
8.1 g/dL, trombocitopenia de 31,000/uL y volumen plaquetario de 5.6 fL (en varias ocasiones le transfundieron
paquetes globulares y concentrados plaquetarios). Grupo
sanguíneo A y factor RH+, aglutinina anti-A negativa,
aglutinina anti-B 1: 4, Coombs directo negativo, IgM
39.3 mg/dL (47-200 mg/dL), IgA 67 mg/dl (22-159 mg/
dL), IgG 1,380 mg/dl (441-1,135 mg/dl).
Durante 16 días de hospitalización el paciente
tuvo gastroenteritis infecciosa y otitis crónica, por
lo que recibió tratamiento con ceftriaxona y clindamicina intravenosa. Luego, cada 21 días le aplicaron
gammaglobulina intravenosa a 400 mg/kg/dosis e inmunizaciones (neumococo heptavalente y vacuna DPT
acelular). El trasplante de médula ósea se postergó por
complicaciones, que ameritaron 13 hospitalizaciones
por plaquetopenia severa asociada con sangrado de tubo
digestivo bajo y múltiples infecciones (artritis séptica,
gastroenteritis infecciosa, otitis media supurada crónica
y foliculitis severa).
A la edad de 4 años 7 meses el paciente recibió –trece
meses después de su ingreso– el trasplante de médula
ósea, para lo cual fue preparado con busulfán y ciclosfosfamida. El cordón fue compatible con el paciente en
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Síndrome de Wiskott-Aldrich
5/6 antígenos, la transfusión ocurrió sin incidentes y la
nutrición se inició en forma parenteral. Hubo respuesta
inflamatoria sistémica a los cuatro días del trasplante y se
realizó en el catéter central un cultivo, el cual fue positivo
para bacterias grampositivas, por lo que el paciente fue
tratado con clindamicina, meropenem y vancomicina.
Posteriormente, el paciente tuvo dificultad respiratoria
secundaria a neumonía nosocomial por Staphylococcus
aureus, por lo que ameritó intubación endotraqueal. Luego
ingresó a terapia intensiva, donde 26 días después del
trasplante falleció por choque séptico.
REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
El síndrome de Wiskott-Aldrich es causado por una
mutación en el gen WASP, que codifica para la proteína
del síndrome de Wiskott-Aldrich (WASp), presente sólo
en las células hematopoyéticas. La proteína WASp es un
regulador clave del citoesqueleto y de la señalización
de múltiples funciones celulares, especialmente de
la motilidad celular. El citoesqueleto, un conjunto de
proteínas responsables de mantener la configuración de
la membrana plasmática y la movilización y migración
celular, está formado por filamentos de actina y miosina.
La proteína WASp participa en la polimerización de la
actina; cuando ésta resulta afectada, se impide la movilización celular a través de los filopodios y se produce
ausencia de microfilamentos en las plaquetas, de ahí que
éstas sean rápidamente destruidas en el bazo; también
resulta afectada la fagocitosis.3,5
El gen WASP, responsable del síndrome de WiskottAldrich se localiza en el brazo corto del cromosoma X,
en la región Xp 11.23 a Xp 11.3, consta de 12 exones,
con 1,823 pares de bases, codifica una proteína de 502
aminoácidos que se expresa de forma selectiva en células
hematopoyéticas CD34+.6,7
Imai y col. estudiaron la respuesta inmunitaria de pacientes con síndrome de wiskott-Aldrich clásico. Cuando
inmunizaron a estos pacientes con un bacteriófago, éstos
no produjeron anticuerpos en forma normal; específicamente, tuvieron un defecto en el cambio de isotipo e
incapacidad para desarrollar memoria inmunológica, a
pesar de que las concentraciones de inmunoglobulinas son
normales en pacientes con este síndrome. Esto se debe a
que tienen una escasa respuesta humoral a antígenos poli-
sacáridos y proteínicos, lo cual justifica la administración
de inmunogammaglobulina G intravenosa.6
Las diferentes mutaciones en el gen WASP producen
espectros clínicos diferentes. Se han descrito el síndrome
de wiskott-Aldrich clásico (susceptibilidad a infecciones, trombocitopenia y eccema), la trombocitopenia
intermitente o ligada al cromosoma X y la neutropenia
ligada al cromosoma X.8
Manifestaciones clínicas
La tríada característica del síndrome de wiskott-Aldrich
clásico es microtrombocitopenia, eccema e infecciones
recurrentes. Las manifestaciones clínicas generalmente
ocurren al nacimiento y consisten en petequias, equimosis, sangrado del tubo digestivo bajo, epistaxis y
hemorragia intracraneal, afecciones que se manifiestan
como trombocitopenia asociada con un volumen plaquetario disminuido. La cantidad de plaquetas puede variar
considerablemente, pero suele estar por abajo del valor
normal; este dato es la piedra angular para diagnosticar
síndrome de wiskott-Aldrich clásico y trombocitopenia
ligada al cromosoma X.2 La existencia de infecciones
severas desde el nacimiento es un dato importante para
establecer dichos diagnósticos, que se distinguen por
cuadros recurrentes de neumonía, otitis media, abscesos en piel, enterocolitis, meningitis, sepsis, infección
de las vías urinarias e infecciones virales por molusco
contagioso y herpes simple. En la mayoría de los casos
el agente etiológico son bacterias y en la minoría de los
casos son hongos, como Candida sp., Aspergillus sp. y
Pneumocystis carinii.2,6 El eccema, una manifestación
característica durante la lactancia y la infancia, persiste
hasta la edad adulta; en la mayoría de los casos se manifiesta en forma grave y resistente al tratamiento. Los
pacientes con trombocitopenia ligada al cromosoma X
padecen con menor frecuencia eccema e infecciones, y
a menudo les diagnostican erróneamente púrpura trombocitopénica idiopática.2
Las enfermedades autoinmunitarias son frecuentes e
incluyen: anemia hemolítica seguida de vasculitis renal,
púrpura de Henoch-Schönlein, enfermedades intestinales autoinmunitarias, neutropenia, dermatomiositis,
angioedema recurrente, uveítis y vasculitis cerebral.2,9
Los tumores malignos hematológicos pueden ocurrir
durante la infancia, pero son más frecuentes en adoles-
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173
Román Jiménez MG y col.
centes y jóvenes. El linfoma de células B asociado con
el virus de Epstein-Barr es el linfoma que más se reporta.
Algunos pacientes también pueden padecer displasia de
médula ósea.2,6
diagnóstico
El síndrome de wiskott-Aldrich o trombocitopenia ligada al cromosoma X debe sospecharse en varones con
sangrado asociado con eccema severo o moderado. El
diagnóstico se corrobora con exámenes de laboratorio;
la biometría hemática confirma plaquetopenia y plaquetas pequeñas. Por citometría de flujo el número de
linfocitos circulantes puede ser normal, estar discreta o francamente disminuido a expensas de linfocitos T; los
linfocitos B pueden ser normales o estar moderadamente
disminuidos.10 Las concentraciones de IgG se encuentran
frecuentemente en rango normal; la IgM está disminuida
y las inmunoglobulinas IgA e IgE se encuentran elevadas.2 El diagnóstico definitivo es detectar la mutación
en el gen WASP.8
tratamiento
La transfusión de plaquetas radiadas, la administración
de inmunogammaglobulina G intravenosa, la esplenectomía y la profilaxis con antibióticos (trimetoprim) y
antivirales (aciclovir) son los tratamientos iniciales que
mejoran el pronóstico de los pacientes con síndrome
de wiskott-Aldrich. El tratamiento contra el eccema
requiere esteroides tópicos y, en casos severos, esteroides sistémicos. El trasplante de médula ósea es el
único tratamiento curativo, pero sus indicaciones son
puntuales.4,11
La esplenectomía está indicada para disminuir la
plaquetopenia severa (< 20,000) y para casos en los
que no pueda realizarse el trasplante de médula ósea.6,11
En un estudio realizado a pacientes con esplenectomía
Litzman y col. reportaron que el recuento plaquetario
aumentó, en un seguimiento de 23 meses después de la
esplenectomía, a 232,000 plaquetas en promedio. En
este grupo de pacientes hay un porcentaje que tiende
a tener recurrencia de plaquetopenia secundaria a
anticuerpos antiplaquetas, destrucción plaquetaria en
el sistema retículo-endotelial y por los defectos per
174
se de éstas.9,12 Estos pacientes tienen mayor riesgo de
padecer sepsis por bacterias encapsuladas, por lo que
antes del procedimiento quirúrgico son obligatorias la
inmunización contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, así como
la administración de antibiótico profiláctico (penicilina
y trimetoprim/sulfametoxazol).12
En la aplicación de inmunizaciones a pacientes con
wiskott-Aldrich debe considerarse que no hay una
adecuada respuesta inmunitaria, por lo cual la eficacia
es parcial. Ante la administración de vacunas con microorganismos muertos debe titularse la producción de
anticuerpos específicos. Las vacunas de microorganismos vivos atenuados no son recomendables. Si algún
paciente se expuso al virus de la varicela, se le deben
administrar dosis altas de inmunogammaglobulina G
intravenosa y medicamentos antivirales.8
El trasplante de médula ósea es una opción terapéutica
contra el síndrome de wiskott-Aldrich; sin embargo,
las características de los pacientes para los que está
indicado no están claramente definidas por los centros
internacionales de trasplante debido a que el espectro
clínico del síndrome de wiskott-Aldrich es variable y a
que no hay estudios que demuestren qué es mejor, la esplenectomía o el trasplante de médula ósea. En pacientes
con un cuadro clínico leve se prefiere no optar por este
último; sin embargo, está indicado en casos graves desde
el punto de vista inmunológico (infecciones graves) o
hematológico (hemorragia severa).11
La supervivencia de los pacientes trasplantados
depende de lo siguiente: tipo de donador, edad, tipo
de condicionamiento, antecedente de esplenectomía y
experiencia del hospital.13,14
En México la mayor parte de los trasplantes son
realizados por enfermedades hematológicas.15,16 En el
Instituto Nacional de Pediatría a 10 pacientes se les diagnosticó síndrome de wiskott-Aldrich; de éstos, cuatro
recibieron un trasplante, pero sólo uno sobrevivió con
adecuada calidad de vida.17 Consideramos que los casos
reportados son pocos, por lo cual es importante difundir
los signos y síntomas de la enfermedad para establecer
un diagnóstico oportuno. En la Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias del Instituto Nacional de
Pediatría se realiza el diagnóstico molecular, que para
el asesoramiento genético es el diagnóstico definitivo.
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Síndrome de Wiskott-Aldrich
CONCLUSIÓN
El síndrome de wiskott-Aldrich es una inmunodeficiencia primaria severa con un fenotipo clínico variable. Las
bases moleculares de esta inmunodeficiencia primaria
se han estudiado ampliamente; se ha reportado que los
defectos celulares ocasionados por la mutación en el
gen WASP son la causa del fenotipo inmunológico. Los
pacientes con síndrome de wiskott-Aldrich pueden
vivir hasta la edad adulta; sin embargo, una proporción
significativa fallece por hemorragia, infección, enfermedad maligna o complicaciones posteriores al trasplante
de médula ósea. Hemos expuesto el caso clínico de un
paciente mexicano con síndrome de wiskott-Aldrich,
que se diagnosticó tempranamente; sin embargo, el trasplante de médula ósea se realizó cuando el paciente tenía
cuatro años de edad. En síndrome de wiskott-Aldrich y
en otras inmunodeficiencias primarias el pronóstico del
trasplante de médula ósea depende de que éste se realice
en etapas tempranas de la vida. Es importante comunicar
a los médicos de primer contacto los signos y síntomas
iniciales de las inmunodeficiencias primarias, como lo
son las infecciones recurrentes y severas, para que sean
diagnosticadas y tratadas oportunamente.
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Wilmer Córdova Calderón,* Javier Pérez Rojas,* César Galván Calle,* Lizbeth Blancas Galicia**
RESUMEN
La neutropenia congénita grave es una inmunodeficiencia primaria que se distingue por falta de maduración de los precursores de los
neutrófilos en la médula ósea. El cuadro clínico se caracteriza por una marcada susceptibilidad a infecciones severas y recurrentes
causadas por bacterias y hongos. Se comunica el caso de una niña con neutropenia congénita grave que a los cuatro días de vida
sufrió absceso perineal, septicemia, absceso hepático, gingivitis y úlceras orales. La paciente fue hospitalizada en varias ocasiones
debido a la severidad de los cuadros infecciosos. Los microorganismos aislados fueron Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
hominis y Klebsiella sp. Un aspirado de médula ósea mostró detención en la maduración de las formas mieloides, con lo cual se confirmó el diagnóstico de neutropenia congénita grave. Se le administró tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos.
Debe considerarse este padecimiento en los pacientes con neutropenia que sufren infecciones durante el primer mes de vida. El
diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno incrementan la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.
Palabras clave: neutropenia, inmunodeficiencia primaria.
ABSTRACT
Severe congenital neutropenia is a primary immunodeficiency; the lack of maturation of neutrophil precursor in bone marrow and
severe neutropenia are the subjacent characteristics which explain a marked susceptibility to severe and recurrent infections; bacteria
and fungi are the most common etiologic agents. We report the case of an infant with severe congenital neutropenia that began at 4
days from birth with perianal abscess infections, sepsis, liver abscess, gingivitis and oral ulcers; she required multiple hospitalizations
because of the severity of the infections. Isolated agents were Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus hominis and Klebsiella sp.
The bone marrow examination showed maturation arrest of myeloid forms, thus confirming the diagnosis of severe congenital neutropenia. Granulocyte colony-stimulating factor was started. The severe congenital neutropenia should be considered in patients with
neutropenia and infections in the first month of life. Early diagnosis and treatment improve survival and quality of life of these patients.
Key words: neutropenia, primary immunodeficiency.
L
*
**
os neutrófilos, conocidos también como
granulocitos o leucocitos polimorfonucleares, son componentes del sistema inmunitario
innato. Una de sus funciones es eliminar
Unidad de Inmunología del Hospital Guillermo Almenara
Irigoyen, Lima, Perú.
Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias, Instituto
Nacional de Pediatría, México, DF.
Correspondencia: Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Instituto Nacional
de Pediatría, piso 9, Torre de Investigación. Insurgentes Sur núm.
3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco, CP 04530, México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: agosto, 2010. Aceptado: septiembre, 2010.
Este artículo debe citarse como: Córdova-Calderón W, PérezRojas J, Galván-Calle C, Blancas-Galicia L. Neutropenia congénita grave. Rev Alerg Mex 2010;57(5):176-181.
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bacterias y hongos a través de proteasas, péptidos antimicrobianos y metabolitos reactivos del oxígeno. También
participan en la respuesta inflamatoria y producen citocinas, eicosanoides y otras moléculas que intervienen
en la señalización celular.1
La neutropenia se define como la cuenta de neutrófilos en sangre periférica menor de 1,500/mm3. Se
clasifica como: grave, cuando el número de neutrófilos
es de 500/mm3 o menos; crónica, si se observa en todos
los hemogramas realizados en un lapso mínimo de tres
meses; intermitente, si existen periodos de corrección
espontáneos; cíclica, si se manifiesta periódicamente
cada 21 días; y central, si disminuye la reserva medular
de los neutrófilos, lo que se aprecia en el mielograma
como una reducción de los estadios tardíos de la maduración (disminución de la proporción de neutrófilos
maduros menor a 10%). Se dice que la neutropenia es
Revista Alergia México Volumen 57, Núm. 5, septiembre-octubre, 2010
Neutropenia congénita grave
periférica cuando la maduración de los neutrófilos es
normal en la médula ósea.2
La neutropenia induce susceptibilidad a las infecciones, que es leve si el número de neutrófilos excede
a 1,000/mm3; moderada si se encuentra entre 200 y
1,000/mm3; y grave cuando es menor a 200/mm3. Los
sitios más propensos a infectarse son: la piel, las mucosas, las vías respiratorias altas y los pulmones. Las
manifestaciones estomatológicas son casi constantes en
los casos de neutropenia central grave y se manifiestan
como gingivitis con periodontopatía concomitante con
aftas. Los gérmenes aislados son bacterias y hongos.
Prácticamente en todas las neutropenias la administración terapéutica de rhG-CSF (factor estimulante de
colonias de granulocitos recombinante humano) aumenta
el número de neutrófilos y elimina el riesgo infeccioso.
En la neutropenia congénita, el esquema terapéutico es
personalizado debido a que cada paciente responde de
manera particular. Existen muy pocos casos resistentes
a G-CSF; para ellos, se indica el trasplante de médula
ósea.2
Para confirmar el carácter congénito de la neutropenia deben descartarse causas adquiridas (infecciosas,
autoinmunitarias o malignas).
Entre las neutropenias congénitas se encuentran:
• Las vinculadas con un déficit funcional y cuantitativo de la línea linfocitaria.
• Las relacionadas con un síndrome con malformaciones o una anomalía metabólica bien definida. En
ellas, la neutropenia es uno de los componentes de
un síndrome complejo.
• Las congénitas o primarias. Este grupo se divide en
dos: la neutropenia congénita grave, con neutrófilos
permanentemente menores a 200/mm3, y la neutropenia cíclica, que se distingue por una fluctuación
periódica (ciclo de 16 a 28 días) del número de
neutrófilos.3
A continuación se describe el caso clínico de una
paciente con neutropenia persistente.
CASO CLÍNICO
Se comunica el caso de una paciente de un año y seis
meses de edad, sin antecedentes heredofamiliares de
importancia ni consanguinidad. Su gestación transcurrió
sin alteraciones y nació por parto eutócico en Lima, Perú,
a las 40 semanas, con calificación Apgar de 8/9 y peso
de 3,220 gramos; el cordón umbilical se le desprendió
a los ocho días de nacida.
Comenzó su padecimiento actual a los cuatro días de
vida extrauterina con fiebre de 38.4°C, úlceras orales,
ictericia, celulitis perineal caracterizada por lesión ulcerativa y granulomatosa e isquemia en la región perineal.
La biometría hemática arrojó los siguientes resultados:
7,130 leucocitos y 355 neutrófilos/mm3 totales; el resto
de los parámetros estuvo dentro de los límites normales.
Se le hospitalizó e inició tratamiento con imipenem
intravenoso durante 15 días, pero al no obtener mejoría
se sustituyó por vancomicina y metronidazol durante
10 días. El hemocultivo fue positivo a Pseudomonas
aeruginosa. Siete días después de su ingreso se le hizo
limpieza quirúrgica de la úlcera perineal. Por persistir
con neutropenia (Figura 1) y PCR elevada se agregó ciprofloxacino y amikacina. A los 45 días de vida, un frotis
de sangre periférica mostró escasas células segmentadas,
en tanto que el aspirado de médula ósea reveló detención
de la maduración mieloide (células de estirpe mieloide,
predominio de promielocitos, promonocitos, eosinófilos,
mielocitos, interrupción de la maduración y linfocitos
de aspecto maduro). Se administró rhG-CSF a dosis de
3 a 5 µg/kg/d, lo que aumentó la cuenta de neutrófilos a
1,700/mm3, y se realizó exéresis del granuloma perineal.
La paciente evolucionó de manera satisfactoria.
Se le hospitalizó por segunda vez a los cuatro meses
de edad debido a gastroenteritis causada por Klebsiella
sp. y se le dio tratamiento con ceftriaxona y amikacina.
Durante su internamiento se le detectó hepatomegalia.
En una ecografía abdominal se observó una colección
heterogénea en la pared abdominal que afectaba la
cápsula hepática; la TC abdominal reveló lesión de
aspecto heterogéneo con áreas sólidas e hipodensas
(Figura 2). Se sospechó inicialmente que se trataba de
un hepatoblastoma. La alfa fetoproteína fue de 305 ng/
mL (valor de referencia menor de 10 ng/mL). Ocho días
después se hizo aspiración de la lesión hepática con aguja
guiada, y se obtuvo secreción purulenta, cuyo análisis
microscópico fue positivo para bacilos gramnegativos y
negativo para células neoplásicas; el cultivo del catéter
fue positivo para Staphylococcus hominis. Se le prescribió meropenem, vancomicina y metronidazol. Por los
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Córdova Calderón W y col.
Figura 1. Cuenta absoluta en sangre periférica de leucocitos y neutrófilos.
Figura 2. Imagen hipodensa correspondiente a absceso en el
hígado en corte de TAC.
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hallazgos previos se solicitó nuevamente medición de
alfa fetoproteína, que resultó normal (<10 ng/mL), por
lo que se descartó cualquier proceso neoplásico.
A los nueve meses de vida se le hospitalizó por tercera
ocasión debido a fiebre, gingivitis, adenomegalias submaxilares y neutropenia. La TAC abdominal no mostró
lesión hepática (Figura 3). Recibió tratamiento con
ceftazidima, amikacina y clindamicina. Se continuó su
manejo con rhG-FSC, pero no se incrementó el número
de neutrófilos, por lo que se elevó la dosis a 10 µg/kg/
día. Con excepción de la neutropenia, el resto de la evaluación fue normal. Debido a la respuesta terapéutica se
estableció el diagnóstico de neutropenia congénita grave.
Al año y dos meses de edad, la hospitalizaron
nuevamente durante seis días por fiebre persistente y
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Neutropenia congénita grave
Figura 3. Imagen hipodensa correspondiente a absceso en el
hígado en resolución en corte de TAC.
faringitis. Tuvo un tratamiento empírico con ceftazidima y amikacina, pero por la duración de la neutropenia
grave se aumentó la dosis de rhG-FSC a 20 µg/kg/día,
con lo cual evolucionó satisfactoriamente y fue dada de
alta del hospital.
En la actualidad se le da seguimiento en la consulta
externa y continúa su tratamiento con rhG-FSC (10 µg/
kg/día, vía subcutánea) con neutrófilos en cifras adecuadas. Ha sufrido infecciones de las vías respiratorias altas
y la piel, que se han aliviado con la administración ambulatoria de antibióticos. La determinación del defecto
molecular aún está pendiente de efectuarse.
DISCUSIÓN
El caso que se comunica inició en el primer mes de vida
con una infección en la región perianal, úlceras orales,
PCR elevada, neutropenia grave y hemocultivo positivo
para P. aeruginosa. Se necesitaron varios esquemas de
antibióticos, drenaje quirúrgico y aplicación de rhGCSF para la remisión del cuadro infeccioso. Las otras
hospitalizaciones se debieron a gastroenteritis por Klebsiella sp., absceso hepático por cocos gramnegativos,
septicemia por Staphylococcus hominis y fiebre sin foco
infeccioso.
La paciente sufrió los primeros días de vida neutropenia grave e infecciones severas. El diagnóstico
de neutropenia congénita grave se fundamentó en la
ausencia de afectación de otras líneas celulares hema-
tológicas; no tenía síndrome con malformaciones ni
alteraciones metabólicas concomitantes. La neutropenia
era congénita, crónica (más de tres meses de evolución),
grave (menos de 500 neutrófilos totales/mm3) y central
(detención en la maduración de los precursores mieloides en la médula ósea), y reaccionó favorablemente a la
administración periódica de rhG-SCF. La evaluación de
la inmunidad celular y humoral fue normal.
La neutropenia congénita grave se conoce también
como síndrome de Kostmann, puesto que fue descrita por
Rolf Kostmann en una familia sueca con infecciones y
neutropenia en 1956.4 En este padecimiento, la cifra de
neutrófilos totales es menor a 200 mm3 desde el primer
día de nacimiento. El análisis del aspirado de la médula
ósea es normocelular, con detención en la maduración de
las formas mieloides (promielocito-mielocito).5
Las infecciones bacterianas graves afectan a 50%
de los casos durante el primer mes de vida; los agentes
causales más frecuentes forman parte de la flora normal, como Staphylococcus aureus y microorganismos
gramnegativos. Los pacientes con neutropenia congénita
grave no son más susceptibles a infecciones por virus,
bacterias o parásitos. Las infecciones fúngicas son raras,
y casi siempre son ocasionadas por la administración
prolongada de antibióticos.6,7
La onfalitis manifiesta poco después del nacimiento
puede ser el primer signo, además de diarrea, neumonía,
abscesos hepáticos, pulmonares y del tejido subcutáneo
que no responden al tratamiento en el primer año de
vida. Otros signos descritos son fiebre e inflamación
orofaríngea con úlceras bucales y gingivitis, sinusitis,
faringitis y adenopatía cervical. En 20% de los pacientes
se ha descrito esplenomegalia.6
La neutropenia congénita grave se considera un síndrome preleucémico. En el curso de la enfermedad, algunos
pacientes sufren síndrome mielodisplásico o leucemia
mieloide aguda. Estas complicaciones se han relacionado
con una mutación adquirida en el gen GCSF3R (factor
estimulante de colonias de granulocitos).8 Este defectomutación se detecta en 80% de las personas con neutropenia
congénita grave que padecen leucemia mieloide aguda.7
La neutropenia congénita grave puede provocar la
muerte si no se trata. En la actualidad, el tratamiento
consiste en la administración de antibióticos de amplio
espectro, rhG-CSF y trasplante de médula ósea. El
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rhG-CSF incrementa la cuenta de neutrófilos y previene
las infecciones en 90% de los casos, con lo que la supervivencia y la calidad de vida son mayores. La dosis
habitual del factor estimulante de colonias es de 3 a 5 µg/
kg/día; sin embargo, algunos pacientes requieren dosis
superiores (más de 8 µg/kg/día). En los casos que no
responden a rhG-CSF se debe descartar falta de apego
terapéutico, síndrome mielodisplásico o leucemia mieloblástica aguda.9,10 La administración crónica y las dosis
mayores a 8 µg/kg/día de rhG-CSF se han vinculado
con el síndrome mielodisplásico y con leucemia aguda
mieloide, por lo que se recomienda hacer cada año el
análisis citogenético y el estudio molecular de la médula
ósea de los pacientes tratados.7,11 Si el sujeto necesita dosis altas de rhG-CSF o no responde al tratamiento, debe
considerarse el trasplante de médula ósea.12 En general,
el éxito del trasplante en la neutropenia congénita grave
se fundamenta en la elección de un donador compatible,
la ausencia de leucemia mieloblástica aguda y la buena
condición física.13
En la neutropenia congénita grave se han descrito
patrones de herencia autosómico dominante y autosómico recesivo.10 Se han reportado diversas mutaciones
en genes como ELANE, HAX1, GFI1, WAS, CSF3R y
G6PC3, lo que refleja la heterogeneidad de este síndrome; sin embargo, dichas mutaciones sólo se encuentran
en 60% de los casos; en el resto de los pacientes existen
defectos moleculares aún desconocidos. Entre 50 y
80% de los sujetos con patrón autosómico dominante
tienen mutación en el gen ELANE, el cual codifica para
la elastasa de neutrófilos, cuya función es la de unirse
a las bacterias y lisarlas.13 En los individuos con patrón
autosómico recesivo se ha detectado mutación en el gen
HAX1 que codifica para la proteína HS1, la cual participa en la apoptosis de los neutrófilos. La mutación en
HAX1 es responsable del fenotipo clínico del síndrome
de Kostman, algunos de estos individuos, además de
la neutropenia, tienen alteraciones neurológicas que
van desde retraso psicomotor leve a epilepsia de difícil
control.7,14,15
La neutropenia congénita grave puede ser parte de un
complejo sindromático como Shwchman-Diamon, Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi, disqueratosis congénita,
síndrome de Griscelli y enfermedad de almacenamiento
de glucógeno 1b.16
180
CONCLUSIÓN
La neutropenia congénita grave es una inmunodeficiencia
primaria que debe investigarse en el diagnóstico diferencial de niños con neutropenia e infecciones durante el
primer año de vida. El diagnóstico es fundamentalmente
clínico, sustentado en la historia clínica y la biometría
hemática. El diagnóstico temprano realizado por médicos de primer contacto permite iniciar el tratamiento
oportuno e incrementar la supervivencia y la calidad de
vida de los pacientes. La primera indicación terapéutica eficaz contra la neutropenia congénita grave es el
rhG-CSF. El trasplante de médula ósea es otra opción
de tratamiento cuando fracasa la administración del
estimulante de colonias.
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Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones
tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev
Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.
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Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez
Cervantes, 1991;pp:120-9.
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