Terapia cognitivo-conductual en pacientes con trastorno obsesivo

ARTÍCULO ORIGINAL Terapia cognitvo­conductual en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo resistentes a la farmacoterapia Alejandro GÓMEZ*; Fanny LEYTON*; Carlos NÚÑEZ** RESUMEN Introducción: El propósito de este estudio fue examinar la eficacia de la terapia cognitivo­conductual (TCC) en una muestra consecutiva de pacientes con trastorno obsesivo­compulsivo (TOC) no respondedores a farmacoterapia y explorar variables asociadas al resultado clínico. Método: Veintitrés adultos obsesivo­compulsivos (DSM­IV), no respondedores a dos o más tratamientos farmacológicos ingresaron a TCC ambulatoria (manteniendo su farmacoterapia). El tratamiento tuvo una duración máxima de un año, y se administró en sesiones semanales, bisemanales o mensuales. Fueron evaluados mediante entrevistas semiestructuradas, Y­BOCS, CGI­ * Psiquiatra. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
** Psicólogo. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
Correspondencia: Dr. Alejandro Gómez. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Gran Avenida 3100. Correo electrónico: [email protected] RECIBIDO: 24­9­2009 ACEPTADO: 14­12­2009 Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es A. GÓMEZ; F. LEYTON; C. NÚÑEZ Gravedad y CGI­Mejoría Global al inicio, seis meses y al año. Resultado: Cuatro pacientes desertaron (17,4%). Los restantes diecinueve asistieron en promedio a 22,1 sesiones (DE=11). Hubo reducciones importantes y significativas (p=0,0001) de la sintomatología Y­BOCS: 73,9% en los finalizadores y 60,7% en la muestra total (análisis de intención de tratar). La mayor parte de la reducción ocurrió durante los primeros seis meses de tratamiento. De los finalizadores 18 respondieron al tratamiento: ocho mejoraron completamente, nueve remitieron y uno presentó una respuesta completa. Se asociaron con respuesta clínica la conciencia de anormalidad, el nivel de esfuerzo del paciente y estar activo (laboral o educacionalmente). Se asociaron con peor respuesta: la gravedad al ingreso y duración del TOC. La presencia de un trastorno de personalidad mostró una tendencia en el mismo sentido. Conclusión: Este trabajo abierto apoya la utilidad de la TCC en pacientes que no han respondido a múltiples ensayos farmacológicos. Existen variables potencialmente modificables que inciden significativamente en el resultado clínico. PALABRAS CLAVE: Trastorno obsesivo­compulsivo. Terapia cognitivo­conductual. Resistencia al tratamiento. Cognitive­behavioral therapy for drug­resistant obsessive­
compulsive disorder SUMMARY Background: The purpose of the present study was to examine the efficacy of cogni­
tive­behavioural therapy (CBT) in a consecutive sample of patients suffering from drug­resistant obsessive­compulsive disorder (OCD) and to explore variables related to outcome. Method: Coadjuvant CBT was prescribed to 23 adult outpatients diagnosed with drug­resistant OCD (at least 2 different drugs had been prescribed). CBT had a maximum duration of 1 year, and was conducted in weekly, fortnightly, or monthly sessions. Subjects were assessed at baseline (T0), six months (T1), and twelve months (T2) by means of semi­structured interviews, Y­BOCS, CGI­Severity and CGI­
Global Improvement. Results: Four patients (17,4%) dropped out. The remaining 19 patients attended an average of 22,1 sessions. Large and significant (p=0,001) improvement of symptomathology (Y­BOCS) was observed in 73,9% of those who completed the process and 60,7% in the total sample (intent to treat analysis). Most of the improvement occurred during the first six months of treatment. 18 patients who completed the process responded to treatment: eight recovered completely, nine Archivos de Psiquiatría 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 2
TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO remitted and one had a full response. Level of insight, the amount of personal effort and being active (either through work or education) were associated with clinical response. Severity at onset and duration of OCD were associated with a worse outcome. Comorbidity with personality disorder showed a trend in the same direction. Conclusions: This study supports the usefulness of CBT in drug­resistant OCD. A number of potentially modifiable variables have a significant influence on outcome. KEY WORDS: Obsessive­compulsive disorder. Cognitive­behavioral therapy. Drug­
resistance. INTRODUCCIÓN El trastorno obsesivo­compulsivo (TOC) se encuentra entre las diez condiciones más deteriorantes,1 y tiene efectos deletéreos sobre diversos aspectos del funcionamiento personal, tales como roles instrumentales, vida familiar y desempeño laboral o educacional.2,3 Su prevalencia está entre el 1,1 y 1,6%, y es mayor en mujeres.4,5 La edad mediana de inicio se encuentra en los 19 años. Se instala gradualmente en el 81% de los casos, cursando dos tercios de modo continuo y el resto de forma gradual o episódica. En un 2% se presenta una evolución deteriorante.6 Se observa comorbilidad en el 40­
60%, principalmente con cuadros depresivos, otros trastornos de ansiedad y secundarios al consumo de sustancias. Los trastornos de la personalidad se diagnostican en alrededor del 25%.7 Los tratamientos de primera línea para el TOC son la farmacoterapia con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia cognitivo­conductual (TCC). La efectividad de los ISRS ha sido acreditada en numerosos estudios controlados. Un reciente metanálisis de 32 ensayos farmacológicos encontró un 49% de respondedores, con un tamaño del efecto de 0,91 respecto al placebo.8 A pesar de esto, en un 40­60% no se evidencia progreso clínico.9 La TCC, basada en la exposición gradual y progresiva a los estímulos provocadores de ansiedad con abstención de rituales o conductas de evitación (exposición con prevención de rituales, EPR), es el mejor tratamiento psicosocial para el TOC.10 Su efectividad ha sido demostrada en numerosos trabajos clínicos.11­13 Diversos metanálisis han informado magnitudes del efecto amplias, superiores a 1,0.14­
17 Sus efectos se mantienen en el largo plazo,18 al menos en seguimientos de 6­8 años.19 La duración óptima del tratamiento se encontraría entre 13 y 20 sesiones.20 Sin Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 3
A. GÓMEZ; F. LEYTON; C. NÚÑEZ embargo, no existen datos para establecer límites taxativos, y es posible que algunos pacientes requieran cursos más prolongados. Desafortunadamente, una proporción de pacientes rehúsa el tratamiento cognitivo­conductual o lo abandona. Aún entre quienes lo finalizan es común la persistencia de síntomas residuales.21 Las guías clínicas recomiendan un primer ensayo terapéutico mediante tratamiento farmacológico o TCC. Si ante la primera alternativa no se obtiene respuesta, debiera agregarse TCC.22 Sin embargo, existe pocas pruebas que sustenten esta recomendación. En este estudio se trató con TCC a un grupo de pacientes obsesivo­compulsivos que no habían respondido al menos a dos tratamientos farmacológicos con ISRS. Sus objetivos fueron evaluar el grado de respuesta y explorar variables asociadas con el resultado clínico. METODOLOGÍA Sujetos El presente estudio se realizó en el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Campus Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Ingresaron al estudio, entre 2006 y 2007, 23 pacientes (13 varones y 10 mujeres) con diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (DSM IV­TR) y que no habían respondido al menos a dos ensayos psicofarmacológicos. Fueron derivados por psiquiatras y diversos centros clínicos. Tres postulantes a cirugía esterotáxica fueron remitidos por la Comisión Nacional de Protección de los Derechos de los Pacientes (CNPDP) del Ministerio de Salud Pública, responsable de autorizar procedimientos invasivos en pacientes psiquiátricos. Uno de ellos postulaba a una segunda intervención. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento para la utilización y publicación, en forma anónima, de sus datos. En la Tabla 1 se muestran diversas variables demográficas y clínicas de los pacientes al ingresar. En promedio tenían 30 años (DE= 10,7). La edad media de inicio de la enfermedad fue 18,3 años (DE= 7,8). Dieciocho (78,3%) presentaban antecedentes de comorbilidad en el eje I: trastorno depresivo mayor (13) y trastorno bipolar (5). Cuatro sujetos recibieron un diagnóstico adicional de trastorno de ansiedad social y dos de trastorno de ansiedad generalizada. Diez pacientes (43,5%) cumplieron criterios para trastorno de la personalidad por evitación (6), obsesivo­compulsivo (2), límite (1) y no especificado (1). Se excluyeron pacientes con retraso mental, trastorno mental orgánico, esquizofrenia y trastorno grave del ánimo. Todos los pacientes, salvo uno, se encontraban con terapia farmacológica. Ésta no se modificó durante el ensayo. Archivos de Psiquiatría 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 4
TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO Tabla 1. Variables clínicas y demográficas iniciales de la muestra
Variable Media (DE) / n (%) Edad 30 (10,7) Varones
13
(56,5%) Solteros 18 (78,3%) Educación superior 13 (56,5%) Laboralmente activos 18 (78,3%) Edad de comienzo 18, 3 (15) Duración de enfermedad 10, 7 (10) Hospitalizados previamente 6 (26,1%) Intentos de suicidio 2 (8,7%) Antecedentes familiares de TOC 2 (8,7%) Terapia cognitivo­conductual 2 (8,7%) previa Comorbilidad eje I 18 (78,3%) Comorbilidad eje II 10 (43,5%) Y­BOCS total 29 (6,6) 14,8 (3,6) ­ Y­BOCS obsesiones 14,4 (3,2) ­ Y­BOCS compulsiones CGI­Gravedad
5,5 (0,8) La gravedad promedio al inicio del estudio fue 29 (DE= 6,6) puntos en la escala Y­
BOCS, clasificándose nueve pacientes como muy graves, 9 graves, 4 moderados y 1 leve. En la escala CGI­Gravedad, promediaron 5,5 puntos (DE= 0,8). Los tres pacientes remitidos por la CNPDP presentaban en la Y­BOCS 35, 30 y 21 puntos, clasificando los dos primeros como muy graves y el tercero como moderadamente grave. Todos habían recibido tratamiento antidepresivo: 21 (91,3%) con ISRS, diez (43,5%) con clomipramina y cuatro (17,4%) con otros antidepresivos (venlafaxina y mirtazapina). Diez (43,5%) habían sido tratados con estabilizadores del ánimo: carbonato de litio (5) y anticonvulsivantes (5). Doce (52,2%) habían recibido antipsicóticos (tres típicos y diez atípicos) y diez (43,5%) ansiolíticos. Un paciente había sido sometido a terapia electroconvulsivante y posteriormente a cirugía esterotáxica. Como grupo, habían tenido un promedio de 3,2 (2­5) tratamientos somáticos. Dos pacientes (8,7%) habían recibido terapia cognitivo­conductual, sin resultado favorable. Instrumentos Los pacientes fueron evaluados mediante una entrevista ad hoc, DSM IV­TR,23 Y­
BOCS,24 CGI (Gravedad) y CGI (Mejoría Global).25 El Y­BOCS es una entrevista semiestructurada que evalúa la presencia y la gravedad de los síntomas obsesivo­compulsivos. Su fiabilidad y consistencia interna son buenas y es sensible al cambio terapéutico.26 Se aplicó al comienzo y cada cuatro semanas. Aquí Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 5
A. GÓMEZ; F. LEYTON; C. NÚÑEZ se informan las puntuaciones obtenidas al comienzo (T0), seis meses (T1) y doce meses (T2). La reducción porcentual en esta escala fue la medida de resultado principal. El CGI (Impresión Clínica Global) es un instrumento estandarizado ampliamente utilizado en ensayos terapéuticos y aporta una evaluación global del estado clínico. La escala CGI­Gravedad se aplicó al comienzo y cada seis meses. Al finalizar el estudio, el nivel de mejoría obtenida se evaluó mediante la escala CGI­Mejoría Global. Se evaluó la conciencia de anormalidad frente a los síntomas mediante la Escala de Insight del Y­BOCS, con rangos desde 0 (completamente delirante) a 4 (excelente insight). El nivel de esfuerzo realizado por el paciente se evaluó en una escala desde 0 («no realizó esfuerzo alguno por cumplir con las indicaciones o tareas») a 4 («realizó su mejor esfuerzo para cumplir con las indicaciones o tareas»).27 Finalizado el ensayo la calidad de la respuesta terapéutica fue evaluada con los criterios propuestos por Pallanti y cols.,28 que definen los siguientes grados: I. Recuperación (Y­BOCS<8); II. Remisión (Y­BOCS<16); III. Respuesta completa (Reducción de 35% o más en Y­BOCS y CGI=1 ó 2); IV. Respuesta parcial (Reducción entre 25 y 35% en Y­BOCS); V. Ausencia de respuesta (reducción en Y­BOCS menor al 25% y CGI=4). Tratamiento administrado Los pacientes fueron tratados durante 12 meses con TCC ambulatoria. Las técnicas incluyeron: psicoeducación, reestructuración cognitiva, exposición con prevención de rituales (in vivo, en imaginería y mediante grabación), experimentos conductuales y técnicas metacognitivas.29,30 El tratamiento se administró en dos fases. En la fase inicial (3­4 sesiones) la sintomatología fue evaluada sistemáticamente mediante Y­BOCS y se generó una conceptualización cognitivo­conductual compartida del cuadro clínico. Mediante psicoeducación, análisis cognitivo y experimentos conductuales se incorporó al paciente al modelo y la racionalidad del tratamiento. Se realizó 1­2 sesiones con familiares para promover su colaboración con el tratamiento. La segunda etapa consistió en la aplicación de técnicas cognitivo­conductuales a focos terapéuticos acordados (p. ej., frecuencia de lavados), para lo cual se elaboró una jerarquía de situaciones ansiógenas. Durante las sesiones, se efectuaban experimentos conductuales consistentes en exposición a estímulos provocadores (p. ej., suciedad) con abstención de conductas de neutralización (p. ej., lavarse) o evitación, y reestructuración cognitiva. Se acordaban tareas para realizar entre las sesiones, por lo general consistentes en exposición, que debían ser registradas para su análisis en la sesión siguiente. Las últimas sesiones se dedicaron a promover la generalización de los progresos y prevenir recaídas. A lo largo del tratamiento se dio énfasis a la estructuración del tiempo en torno a actividades, tales como tareas domésticas, pasatiempos, deportes o estudio. Archivos de Psiquiatría 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 6
TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO Al comienzo las sesiones se realizaron 1­2 veces por semana, espaciándose a una frecuencia quincenal o mensual según el progreso observado. Procesamiento Estadístico Se efectuó comparaciones múltiples en T0, T1 y T2 mediante ANOVA para medidas repetidas. El resultado clínico se evaluó considerando: a) la reducción porcentual en la escala Y­BOCS, tanto en los que finalizaron el estudio como en la muestra total; b) el nivel de mejoría global alcanzado (CGI­MG) por quienes completaron el estudio; c) el nivel de respuesta alcanzado, mediante los criterios de Pallanti. Se exploró la asociación entre diversas variables y el resultado clínico considerando la reducción porcentual en la escala Y­BOCS. Para ello se empleó estadística no paramétrica (Spearman y Mann­Whitney, según el caso). Este análisis sólo incluyó a los sujetos que completaron el estudio. Se consideró un nivel de significación de p<0,05 en todos los análisis. El procesamiento se realizó mediante el paquete estadístico SPSS. RESULTADOS De los 23 pacientes que ingresaron al estudio (muestra total), cuatro (17,4%) abandonaron tras asistir a 3, 3, 14 y 26 sesiones, respectivamente. Los restantes 19 (finalizadores) asistieron en promedio a 22,1 sesiones (DE= 11), 16,8 (DE= 7,6) en el primer semestre y 5,3 (DE= 5,6) en el segundo. Ocho pacientes asistieron entre siete y 20 sesiones y diez entre 21 y 40. Un paciente concurrió a cuarenta y dos sesiones. Para fines del análisis de intención de tratar se incluyeron los cuatro sujetos que abandonaron el tratamiento, llenando las puntuaciones faltantes con los valores de la última observación disponible. Tabla 2. Resultados en los finalizadores (n= 19) Escala Y­ BOCS ­ Total ­ Obsesión ­ Compulsión CGI T0 – Inicio T1­ 6 meses T2 – 12 meses F 28,7 ± 6,2 14,5 ± 3,6 14,2 ± 3,1 10, 6 ± 5,7 5,2 ± 2,9 5,3 ± 3,1 7,5 ± 5,0 4,1 ± 2,7 3,4 ± 2,7 66,7* 44,2* 64,8* 5,5 ± 0,8 3,7 ± 1,0 2,9 ± 0,8 51,8* * p< 0,0001 Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 7
A. GÓMEZ; F. LEYTON; C. NÚÑEZ Los finalizadores mostraron una reducción altamente significativa de la sintomatología (73,9%) entre T0 y T2 (p= 0,0001). Hubo descensos significativos entre T0 y T1 en obsesiones (p= 0,0001) y compulsiones (p= 0,0001), y lo mismo entre T1 y T2 (p= 0,012; p=0,014). Al finalizar, 11 sujetos (57,9%) se encontraban «muy mejorados», 7 (37%) «bastante mejorados» y uno (5,3%) «mínimamente mejorado» (CGI­Mejoría Global) (Tabla 2). En la muestra total la reducción sintomática fue asimismo significativa (p= 0,0001), equivaliendo al 60,7%. Las comparaciones entre T0 y T1 fueron muy significativas para obsesiones (p= 0,0001) y compulsiones (p= 0,0001). Entre T1 y T2 los contrastes en obsesiones y compulsiones también fueron significativos (p= 0,042 y p= 0,005) (Tabla 3) Tabla 3. Resultados en la muestra total (intención de tratar) (n= 23) Escala Y­BOCS ­ Total ­ Obsesión ­ Compulsión CGI T0 – Al inicio T1­ 6 meses T2 – 12 meses F 29,0 ± 6,6 14,8 ± 3,6 14,4 ± 3,2 13,7 ± 8,3 6,9 ± 4,2 6,8 ± 4,3 11,4 ± 9 6,0 ± 4,4 5,4 ± 4,7 35,9* 30,9* 37,1* 5,5 ± 0,7 4.0 ± 1,1 3,5 ± 1,2 25,5* *p < 0,0001. En los finalizadores, el 85,4% de la reducción total (18,1 de 21,2 puntos) se verificó durante los primeros seis meses de tratamiento. En la muestra total tal proporción alcanzó al 86,9% (15,3 de 17,6 puntos). Los tres postulantes a psicocirugía mostraron importantes reducciones sintomáticas, de 35 a 18 puntos (54%), de 30 a 8 puntos (73%) y de 21 a 8 puntos (54%), respectivamente. Al finalizar, dos de ellos se encontraban «bastante mejorados» y uno «muy mejorado» (CGI­Mejoría Global). Según Pallanti, 18 de los 19 finalizadores respondieron al tratamiento. Ocho mejoraron completamente, nueve remitieron y uno presentó una respuesta completa. En un sujeto hubo una ausencia completa de respuesta. Dos variables se correlacionaron significativamente con reducción porcentual en la escala Y­BOCS: conciencia de anormalidad (r= 0,451; p< 0,05) y nivel del esfuerzo del paciente (r= 0,631; p< 0,01). Por su parte, la duración del TOC (r= ­0,404; p< 0,05) y su gravedad al ingreso (r= ­0,417; p< 0,05) se asociaron negativamente con la misma medida. Quienes al incorporarse realizaban actividad laboral o académica mejoraron significativamente más que los inactivos (73,5% frente a 57,2%; U= 11,5, p< 0,026). La presencia de trastorno de personalidad tendió a asociarse con una menor reducción del Y­BOCS (63% frente al 74%; U= 22; p< 0,07). No se asociaron con el resultado Archivos de Psiquiatría 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 8
TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO clínico: el sexo, el estado civil, el nivel educacional, la edad de inicio, el número de sesiones, la suicidalidad previa, TCC anterior, hospitalizaciones previas y antecedentes familiares de TOC. DISCUSIÓN Al término del estudio, sobre los dos tercios de quienes ingresaron a TCC se encontraban «bastante mejorados» o «mejorados». Tal proporción superó el 90% en los finalizadores. La sintomatología, evaluada por Y­BOCS se redujo en promedio un 60% en el total de los pacientes y sobrepasó el 70% en los finalizadores. Nuestros datos son comparables con otros estudios. En cuatro de ellos31­34 se aplicó TCC en sesiones fijas (8­17 sesiones) a pacientes no respondedores tras 12 semanas de tratamiento con ISRS, manteniendo la farmacoterapia. Se obtuvo reducciones entre 41 y 56% en Y­BOCS. Tolin y cols.,35 incluyeron 20 pacientes con una historia de múltiples tratamientos fracasados. Recibieron 15 sesiones de TCC suplementaria. Quienes finalizaron obtuvieron una reducción sintomática de 39,5%, que en la muestra total alcanzó el 29,6%. Entre los finalizadores, el 66,6% se encontraba «bastante mejorado». Tundo y cols.,36 adicionaron TCC a la farmacoterapia de 36 pacientes que no habían respondido al menos a un ensayo con ISRS. El número de sesiones fue libre, y varió entre seis y 46 con un promedio de 12. Abandonaron doce pacientes. El análisis de intención de tratar reveló mejorías en la puntuación del Y­BOCS, impresión clínica global (CGI) y funcionamiento global (GAF). A los doce meses, el 42% se encontraba «bastante mejorado» o «muy mejorado». En el presente estudio abandonaron cuatro sujetos (17%), lo que está en el rango informado por los autores ya mencionados (entre 11 y 36%). Dos pacientes presentaron grandes dificultades en cumplir con las indicaciones de exposición, debido a intensa ansiedad. Otro había recibido anteriormente TCC y se mantuvo escéptico ante al tratamiento hasta que dejó de asistir. La cuarta paciente, que presentaba un trastorno bipolar comórbido, presentó una hipomanía seguida de un episodio depresivo grave que obligó a retirarla del ensayo. Si bien asistieron en promedio a 22,1 sesiones, once (58%) concurrieron a más de veinte. Es posible que los pacientes obsesivo­compulsivos —dada su heterogeneidad— tengan requerimientos terapéuticos diversos. La amplia disponibilidad de sesiones en nuestro estudio puede tener relación con los favorables resultados obtenidos. En el trabajo citado más semejante, si bien tampoco se prefijó el número de sesiones, el promedio fue notoriamente menor.36 Un reciente metanálisis ha encontrado que un mayor número de horas terapéuticas se asocia con una probabilidad más elevada de mejoría clínica.37 Los tres pacientes derivados como condición previa para optar a psicocirugía obtuvieron reducciones sintomáticas superiores al 50%. Ello reafirma la validez del requisito previo de una insuficiente o nula respuesta a la TCC para optar al tratamiento neuroquirúrgico. Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 9
A. GÓMEZ; F. LEYTON; C. NÚÑEZ Sobre el 80% del cambio sintomático ocurrió en el primer semestre. En este mismo período se verificaron tres cuartas partes de las sesiones. Los terapeutas deben disponerse a sostener sesiones más frecuentes durante los primeros meses (1­2 veces por semana), periodicidad que durante el segundo semestre puede ser mensual. Un número de variables se asociaron significativamente con mejoría sintomática: conciencia de anormalidad y nivel de esfuerzo del paciente. Foa y cols.,38 han encontrado que una adhesión rígida a las creencias obsesivas puede ser un factor de refractariedad a la TCC. Esto mismo fue ratificado en el trabajo de Tolin y cols.39 Cierto grado de percepción sobre la falta de sentido de las conductas neutralizadoras puede ser necesario para participar activamente en el tratamiento. Si esto no existe es inconducente apresurar la indicación de tareas terapéuticas. Dado que estas variables son potencialmente modificables, la implementación de técnicas cognitivas o motivacionales estaría claramente indicada.39 Las variables número de años de evolución del TOC y gravedad inicial del cuadro se correlacionaron negativamente con una reducción sintomática. Ambos factores han sido relacionados inconsistentemente con desenlace post TCC.40­42 Coincidentemente con otros estudios, la condición de estar activo —laboral o educacionalmente— se asoció significativamente con logro terapéutico.43 Esto puede simplemente reflejar un menor compromiso funcional en pacientes que responderán a TCC, pero también sugiere la importancia de la reinserción en actividades y roles apropiados como parte del tratamiento. Justamente, éste fue un componente importante de nuestra intervención terapéutica. Una asociación entre trastorno de personalidad y peor respuesta ha sido señalada anteriormente.44 La presencia de rasgos anormales puede dificultar el progreso a través de varios factores: dificultando la focalización en el trabajo terapéutico, complicando la alianza terapéutica, predisponiendo a mayor estrés, etc. Estos pacientes requerirán tratamientos más prolongados. El presente trabajo apoya el uso de la TCC como una alternativa eficaz en pacientes obsesivo­compulsivos refractarios o con respuesta pobre a tratamientos farmacológi­
cos. Si bien comparte las limitaciones de los trabajos abiertos, tales como ausencia de grupo control y de estandarización de los tratamientos anteriores, por otro lado refleja la «práctica real» con este tipo de pacientes. Queda por demostrar si los favorables resultados obtenidos se mantendrán en el tiempo. Si esto es así la indicación de TCC en estos pacientes adquiriría mayor solidez. Otras investigaciones podrían orientarse a la identificación de señales de predicción de abandono del tratamiento así como al diseño de tácticas para mejorar la aceptabili­
dad de la EPR. Contribuciones en este sentido serían particularmente importantes dado que tras el fracaso de la TCC las siguientes alternativas se encuentran menos validadas o tienen riesgos aún no suficientemente esclarecidos. Archivos de Psiquiatría 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 10
TERAPIA COGNITIVO­CONDUCTUAL EN EL TRASTORNO OBSESIVO­COMPULSIVO AGRADECIMIENTOS Deseamos agradecer a la Dra. Carolina Ibáñez, al Dr. Fernando Lolas y al Dr. Hernán Silva por su colaboración en este trabajo. Archivos de Psiquiatría. 2010;73:5 (6­marzo­2010) www.archivosdepsiquiatria.es 11
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