Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia (Revisión)

Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia (Revisión)
Duley L, Henderson Smart D
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. .
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Comparison 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Analysis 01.01 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 01 Muerte materna. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.02 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 02 Recurrencia de convulsiones. . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.03 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 03 Depresión respiratoria. . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.04 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 04 Edema pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.05 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 05 Neumonía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.06 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 06 Respiración asistida. . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.07 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 07 Insuficiencia renal. . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.08 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 08 Accidente cerebrovascular. . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.09 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 09 Insuficiencia hepática. . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.10 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 10 Paro cardíaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.11 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 11 Coagulopatía. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.12 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 12 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos. . . . . . . .
Analysis 01.15 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 15 Cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.16 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 16 Trabajo de parto > 8 horas. . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.18 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 18 Pérdida de sangre en el parto > 500 ml. . . . . . . . . .
Analysis 01.20 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 20 Mortalidad del feto o el neonato. . . . . . . . . . . .
Analysis 01.21 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 21 Puntajes de Apgar. . . . . . . . . . . . . . . . .
Analysis 01.22 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 22 Utilización de la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN).
Analysis 01.23 Comparación 01 Sulfato de magnesio versus fenitoína, Resultado 23 Muerte o estadía en la UCEN > 7 días. . . . . . . . . .
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia (revisión)
Duley L, Henderson Smart D
Esta revisión debería citarse como:
Duley L, Henderson Smart D. Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2003, Issue 4.
No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 20 Octubre 2003 in Issue 4, 2003
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 01 Julio 2003
ABSTRACT
Antecedentes
La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo, pero grave. Se
utilizan diversos anticonvulsivos para el control de las crisis eclámpticas y la prevención de convulsiones posteriores.
Objetivos
Esta revisión tiene como objetivo la comparación de los efectos del sulfato de magnesio y la fenitoína en la atención de mujeres con eclampsia. El sulfato de
magnesio se compara con el diazepam y con el cóctel lítico en otras revisiones Cochrane.
Estrategia De Búsqueda
Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 28 de
noviembre de 2002) y en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (Biblioteca Cochrane,
número 4, 2002).
Criterios De Selección
Estudios clínicos aleatorizados que comparan el sulfato de magnesio (administración intravenosa o intramuscular) con la fenitoína para mujeres con diagnóstico
clínico de eclampsia.
Recolección Y Análisis De Los Datos
Ambos revisores evaluaron la calidad de los estudios clínicos y extrajeron los datos.
Resultados Principales
Se incluyen seis estudios clínicos en los que participaron 897 mujeres. La mayoría de los datos se extrajo de estudios de buena calidad. En comparación con
la fenitoína, el sulfato de magnesio se asoció con una reducción significativa en la recurrencia de convulsiones (cinco estudios clínicos, 895 mujeres; riesgo
relativo [RR]: 0.31; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.20 a 0.47). La tendencia en la mortalidad materna favorece al sulfato de magnesio, pero esta
diferencia no es estadísticamente significativa (dos estudios clínicos, 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). Se observó también una reducción asociada
al uso de sulfato de magnesio en el riesgo de neumonía (RR: 0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiración asistida (RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la
unidad de cuidados intensivos (RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89). En lo que al neonato respecta, el sulfato de magnesio se asocia con una menor cantidad de
ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN) (un estudio clínico, 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y menor cantidad de neonatos
muertos o en la UCEN por más de siete días (un estudio clínico: 665 neonatos; RR: 0.77; IC 95%: 0.63 a 0.95).
Conclusiones De Los Autores
Aparentemente, el sulfato de magnesio tiene una efectividad muy superior a la fenitoína en el tratamiento de la eclampsia.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
El sulfato de magnesio reduce la cantidad de episodios convulsivos recurrentes en comparación con madres a las que se les administraba fenitoína para crisis
eclámpticas.
Algunas mujeres desarrollan hipertensión arterial junto con presencia de proteína en la orina (preeclampsia o "toxemia") en el embarazo, lo que puede ocasionar
problemas severos de salud a las mujeres y los neonatos. Algunas de estas mujeres sufren crisis o convulsiones (eclampsia) en el embarazo o bien poco después
del parto. Algunas mueren, especialmente en los países de bajos recursos. La revisión de los estudios clínicos arrojó como resultado que el sulfato de magnesio
era más efectivo que la fenitoína en la reducción de la cantidad de episodios convulsivos reiterados y demás inconvenientes. En otras revisiones también se
compararon otros fármacos con el sulfato de magnesio. Aún así, el sulfato de magnesio resultó más efectivo.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I Ó N D E
L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
ANTECEDENTES
La preeclampsia es un trastorno multisistémico que se asocia generalmente
con presión arterial alta y proteinuria, pero cuando es severa, la mujer puede
presentar compromiso hepático, renal, cerebral y del sistema de coagulación.
A menudo la placenta también está comprometida, lo que aumenta el riesgo
de afectar el crecimiento y terminar en un parto prematuro. Es una
complicación relativamente común durante el embarazo y puede ocurrir en
cualquier momento durante la segunda mitad del embarazo o en las primeras
semanas después del parto.
La eclampsia, que se caracteriza por convulsiones asociadas con
preeclampsia, sigue siendo una complicación poco frecuente del embarazo,
pero grave. Se calcula que aproximadamente 1 de cada 2000 partos en Europa
y otros países de altos ingresos (Douglas 1994) y 1 de cada 100 a 1700 partos
en países de bajos y medianos ingresos (Crowther 1985) presentan
complicaciones por eclampsia. Además la eclampsia se asocia con
aproximadamente el 10% de las muertes maternas y se estima que unas
50000 mujeres mueren cada año a causa de una crisis eclámptica (Duley
1992).
En la actualidad, se utiliza como práctica estándar un anticonvulsivo para
controlar la convulsión inicial y prevenir la recurrencia de convulsiones,
pero la elección del agente apropiado ha generado grandes controversias.
Hasta hace muy poco, se contaba con escasa evidencia sobre estudios
controlados adecuados para avalar el uso de una de las dos opciones de
tratamiento y se han registrado numerosas variaciones en la práctica clínica.
Por ejemplo, si bien en los Estados Unidos se utilizó durante mucho tiempo
el sulfato de magnesio para el tratamiento (Gifford 1990), hasta hace algunos
años sólo el 2% de los obstetras del Reino Unido afirmó que utilizaba este
medicamento (Hutton 1992). Los datos incluidos en versiones anteriores de
esta revisión han tenido un impacto importante en la práctica clínica y el uso
del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia ha aumentado
en forma constante. En un relevamiento realizado recientemente en el Reino
Unido e Irlanda, el 60% de los médicos manifestaron usar sulfato de magnesio
(Gülmezoglu 1998). Otros anticonvulsivos utilizados son el diazepam
(Valium), la fenitoína y el cóctel lítico que aún se usa en algunas partes del
mundo en vías de desarrollo.
El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre los distintos efectos
del sulfato de magnesio y el diazepam en la atención de mujeres con
eclampsia. En otras revisiones, se compara el sulfato de magnesio con el
diazepam (Duley 2003a) y con el cóctel lítico (generalmente clorpromazina,
prometazina y petidina) (Duley 2003c).
OBJETIVOS
El objetivo fue evaluar la diferencia de los efectos del sulfato de magnesio,
administrado por vía intravenosa o intramuscular, con la fenitoína en la
atención de mujeres con eclampsia. La comparación se estableció en términos
de mortalidad materna, recurrencia de las convulsiones y otros tipos de
morbilidad grave que pudieran originar la muerte y el uso de los recursos de
los servicios de salud. En el caso de las mujeres que se incluyeron en los
estudios clínicos antes del parto, se midieron resultados adicionales
relacionados con el trabajo de parto, el parto, y la morbilidad y mortalidad
del recién nacido.
Tipos De Estudios
Todos los estudios clínicos aleatorizados conocidos que comparan el uso del
sulfato de magnesio con la fenitoína en la atención de mujeres con eclampsia.
No se incluyeron los estudios cuasialeatorizados.
Tipos De Participantes
Mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia en el momento de la
aleatorización, con la enfermedad manifestada tanto antes como después del
parto, con embarazo simple o múltiple o que hubieran recibido o no
tratamiento anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clínico. Si los estudios
clínicos también incluyeron mujeres con preeclampsia, en esta revisión sólo
constan los datos de las mujeres con eclampsia.
Tipos De Intervención
Todas las comparaciones aleatorizadas del sulfato de magnesio (de
administración intravenosa o intramuscular) con la fenitoína, en mujeres con
eclampsia. Dado que la fenitoína sólo se utiliza para la prevención de crisis
convulsivas recurrentes, es posible que se haya usado otro agente
(generalmente una benzodiazepina) para el control de la convulsión aguda.
Tipos De Medidas De Resultado
El resultado más importante es la muerte materna, pero dado que es poco
frecuente, incluso en mujeres que padecen eclampsia, también se incluyeron
otras medidas de morbilidad serias que pudieran provocar la muerte, como
recurrencia de convulsiones, edema pulmonar, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, accidente cerebrovascular. En el caso de las mujeres
aleatorizadas antes del parto, se registraron resultados adicionales que
incluyen cesárea, trabajo de parto menor a 8 horas, pérdida de sangre de más
de 500 ml en el parto, mortalidad perinatal y morbilidad del neonatal.
También se incluyeron medidas del uso de los recursos de servicios de salud.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Véase: métodos utilizados en las revisiones:
Se realizó una búsqueda en el registro de estudios clínicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto (28 de noviembre de 2002).
El Coordinador de Búsquedas de Estudios Clínicos mantiene el Registro de
Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene
estudios clínicos de:
1. búsquedas trimestrales del Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos
Controlados (CENTRAL);
2. búsquedas mensuales de MEDLINE;
3. búsquedas manuales en 30 revistas científicas y en las actas de congresos
importantes;
4. búsqueda semanal de concienciación actual de otras 37 revistas científicas.
Los detalles de las estrategias de búsqueda correspondiente a CENTRAL y
MEDLINE, la lista de revistas y actas de congresos en los que se realizó una
búsqueda manual y la lista de revistas científicas examinadas mediante el
servicio de concientización actualizada pueden encontrarse en la sección
"Estrategias de búsqueda para la identificación de estudios", dentro de la
información editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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Los estudios clínicos identificados a través de las actividades de búsqueda
descritas reciben un código (o códigos), según el tema. Los códigos se
vinculan a los temas de revisión. El Coordinador de Búsqueda de Estudios
Clínicos realiza la búsqueda a través de estos códigos, en lugar de palabras
clave.
También se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Estudios
Controlados (Biblioteca Cochrane, número 4, 2002) con los términos eclamp*
anticonvuls* magnesium sul* phenyt*.
del sulfato de magnesio, estos tratamientos incluían terapia de mantenimiento
intravenosa e intramuscular. En un estudio clínico, el diazepam permitió
controlar inmediatamente las convulsiones en las mujeres asignadas a la
fenitoína (Collab Trial 1995). En otro estudio, todas las mujeres recibieron
clonazepam antes del ingreso al estudio clínico (Cape Town 1990) y, en un
tercero, se administró nifedipina a todas las mujeres luego del reclutamiento
(India 1999). Un estudio (South Africa 1996) sólo usó la dosis de inicio. En
lo que hace a este estudio, el único resultado incluido en esta revisión es la
recurrencia de convulsiones.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
CALIDAD METODOLÓGICA
Dos revisores, LD y DHS, extrajeron y verificaron los datos
independientemente. Resolvimos las discrepancias mediante sesiones de
discusión. No hubo cegamiento de los autores ni de los resultados. Siempre
que fue posible, se solicitó información adicional no publicada a los
investigadores.
Se identificaron seis estudios clínicos. Cinco incluían un número reducido
de pacientes y uno era de gran magnitud (Collab Trial 1995). Este último
incluyó 777 de las 897 mujeres de esta revisión (87%). La calidad
metodológica del Estudio Clínico Colaborativo sobre Eclampsia
(Collaborative Eclampsia Trial), un estudio de gran magnitud, (Collab Trial
1995) fue buena, pero en los estudios clínicos que incluían un número
reducido de pacientes no se usaron métodos adecuados, ni claros para el
ocultamiento de la asignación. En ninguno de los estudios clínicos se pudo
realizar el cegamiento de las asignaciones después de la aleatorización, dada
la naturaleza de los fármacos. En el estudio clínico (Collab Trial 1995), que
incluía un gran número de pacientes, los médicos a cargo evaluaron el
resultado. Si bien esto no se aclara en la mayoría de los otros estudios, es
probable que así haya sido en todos los casos.
Se asignó a cada estudio clínico una calificación de la calidad del
ocultamiento de la asignación conforme a estos criterios:
(A) ocultamiento adecuado de la asignación
(B) método de ocultamiento de la asignación poco claro
(C) ocultamiento inadecuado de la asignación.
Se excluyeron los estudios clínicos cuasialeatorizados, por ejemplo, aquéllos
de asignación alternada.
Además, se asignaron calificaciones de calidad a cada resultado informado
en relación con el grado de seguimiento y el cegamiento de la evaluación
del resultado, conforme a estos criterios:
Finalización del seguimiento:
(A) se excluyó a menos del 3% de las participantes
(B) se excluyó entre el 3% y el 9.9% de las participantes
(C) se excluyó entre el 10% y el 19.9% de las participantes.
Excluidas: si no se pudieron ingresar los datos basados en la intención de
tratamiento o se excluyó de ese resultado al 20% de las participantes.
Para el cegamiento de la evaluación del resultado:
(A) Doble ciego: ni los médicos ni la participante conocían o tenían la
posibilidad de adivinar cuál era el tratamiento asignado.
(B) Simple ciego: o los médicos o la participante conocían la asignación.
También es posible que el estudio clínico se describa como doble ciego pero
los efectos secundarios de uno u otro tratamiento impliquen que
probablemente una cantidad significativa de las participantes (más del 20%)
pueda identificar correctamente la asignación.
(C) Sin cegamiento, tanto el médico/investigador como la participante
conocían (o tenían la posibilidad de suponer) el tratamiento asignado. O no
se menciona el cegamiento.
Excluidas: Sin cegamiento y los resultados eran muy subjetivos.
Los análisis de subgrupos planificados para futuras actualizaciones de esta
revisión tendrán en cuenta si las mujeres fueron aleatorizadas antes del parto
y si recibieron un anticonvulsivo antes de la aleatorización.
Los análisis estadísticos se realizaron usando el programa Review Manager
(RevMan 2000) y los resultados se presentan como riesgos relativos (RR) y
diferencia de riesgo (DR). A partir de 1/DR, se calculó el número necesario
a tratar para los beneficios (NNT), y para los efectos perjudiciales o adversos.
Para cada medida se dan intervalos de confianza del 95%. Se utilizó el modelo
de efectos fijos para calcular el riesgo relativo. De encontrar una clara
heterogeneidad en cualquier resultado de los estudios, se utilizó un modelo
de efectos aleatorios. Se investigaron los posibles factores de la
heterogeneidad, entre los que se incluyen la calidad del estudio, los factores
clínicos según lo determinado por los análisis de subgrupos preespecificados
y el azar.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Esta revisión incluye en su mayoría mujeres con eclampsia anteparto (17%
con eclampsia postparto). Aproximadamente el 80% de las mujeres habían
recibido un anticonvulsivo antes del ingreso al estudio clínico. En el caso
No se presentaron mayores discrepancias en la extracción de datos.
R E S U LTA D O S
Seis estudios clínicos (897 mujeres) comparan el sulfato de magnesio con
la fenitoína. En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio se
asoció con una reducción significativa en la recurrencia de convulsiones,
riesgo relativo (RR): 0.31, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.20 a 0.47
(cinco estudios clínicos: 895 mujeres). Esto significa que, en promedio, por
cada ocho mujeres tratadas con sulfato de magnesio en lugar de fenitoína se
evitará un caso de recurrencia de convulsiones (IC 95%: 6 a 13 mujeres).
La tendencia en la mortalidad materna también favorece al sulfato de
magnesio, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (dos
estudios clínicos: 797 mujeres; RR: 0.50, IC 95%: 0.24 a 1.05). En las
mujeres, también se observó una reducción asociada al uso del sulfato de
magnesio en el riesgo de neumonía (un estudio clínico: 775 mujeres; RR:
0.44, IC 95%: 0.24 a 0.79), respiración asistida (un estudio clínico: 775
mujeres; RR: 0.66, IC 95%: 0.49 a 0.90) e ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (un estudio clínico: 775 mujeres; RR: 0.67, IC 95%: 0.50 a 0.89)
en comparación con la fenitoína.
En lo que al neonato respecta, la mayoría de los resultados de esta revisión
provienen de un único estudio clínico de gran magnitud (Collab Trial 1995).
Dos estudios clínicos (665 neonatos) informaron mortalidad perinatal (RR:
0.85, IC 95%: 0.67 a 1.09). El sulfato de magnesio se asoció con una menor
cantidad de ingresos a la unidad de cuidados especiales neonatales (UCEN)
(un estudio clínico: 518 neonatos; RR: 0.73, IC 95%: 0.58 a 0.91) y una
menor cantidad de neonatos muertos o estadía en la UCEN por más de siete
días (un estudio clínico: 643 neonatos; RR: 0.77, IC 95%: 0.63 a 0.95).
DISCUSIÓN
En comparación con la fenitoína, el sulfato de magnesio administrado en
mujeres con eclampsia reduce el riesgo de recurrencia de convulsiones. La
tendencia en la mortalidad materna también favorece al sulfato de magnesio.
Estos beneficios del sulfato de magnesio, en comparación con la fenitoína,
también se reflejan en la reducción de otras medidas de morbilidad materna
y perinatal.
Una vez que las mujeres fueron aleatorizadas, no pudieron cegarse los
tratamientos asignados en ninguno de los estudios. Sin embargo, es poco
probable que algún sesgo subsiguiente influencie sustancialmente los
resultados. Los principales resultados evaluados fueron objetivos y la solidez
y consistencia de los datos indican que los mismos representan efectos
verdaderos.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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Se recomienda leer esta revisión junto con las que comparan el sulfato de
magnesio con el diazepam (Duley 2003a) y con el cóctel lítico (Duley 2003c).
En general, actualmente se cuenta con evidencia contundente de las ventajas
del sulfato de magnesio, en comparación con la fenitoína, el diazepam o el
cóctel lítico para el tratamiento de la eclampsia. El sulfato de magnesio es
económico y bastante fácil de producir y, por tal motivo, debería ser de alta
prioridad asegurar que las mujeres con eclampsia, tanto en países de altos
ingresos como en países de bajos a medianos ingresos, tengan un fácil acceso
a este fármaco.
Implicaciones para la investigación
En la actualidad, el sulfato de magnesio se ha convertido en el criterio de
referencia con el que deberían compararse los nuevos anticonvulsivos para
el tratamiento de las mujeres con eclampsia, dentro de un marco de estudios
clínicos aleatorizados diseñados de manera adecuada. La eclampsia se puede
diferenciar de otras formas de convulsiones por el hecho de que se controla
mejor con el sulfato de magnesio que con la fenitoína o el diazepam (ambos
son los anticonvulsivos convencionales), lo que ofrece oportunidades para
explorar la patogenia de la eclampsia.
La dosis de inicio fue de 4 g para la gran mayoría de las mujeres que
recibieron sulfato de magnesio en estos cuatro estudios y la terapia de
mantenimiento consistió en un régimen intramuscular o en una infusión de
1 g/hora. El tratamiento duró 24 horas en la mayoría de los casos. Se
monitoreó la frecuencia respiratoria, el volumen de orina y los reflejos
tendinosos. No se utilizó el monitoreo sérico. Tanto el personal médico como
las parteras o enfermeras pueden administrar y monitorear clínicamente el
sulfato de magnesio, siempre que cuenten con la capacitación adecuada.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
El sulfato de magnesio también es el fármaco apropiado para la prevención
de la eclampsia en mujeres con preeclampsia. Este tema se trata en otra
revisión (Duley 2003b).
FUENTES DE FINANCIACIÓN
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
• No se mencionan fuentes de financiación
Implicaciones para la práctica
En la actualidad, se observa una marcada tendencia hacia el uso de rutina
del sulfato de magnesio frente a la fenitoína para mujeres con eclampsia. La
evidencia que surge de esta revisión indica que la fenitoína no sólo es menos
efectiva que el sulfato de magnesio sino que incluso puede llegar a ser nociva.
Otras revisiones confirman que el sulfato de magnesio también supera al
diazepam o al cóctel lítico (Duley 2003a; Duley 2003c). Aunque sólo dos
estudios clínicos relativamente pequeños compararon el sulfato de magnesio
con el cóctel lítico, la evidencia de estos estudios favorece al sulfato de
magnesio. El sulfato de magnesio es económico y fácil de producir y, por
tal motivo, debería ser de alta prioridad asegurar que las mujeres con
eclampsia, tanto en países de altos ingresos como de medianos y bajos
ingresos, tengan un fácil acceso a este fármaco.
Lelia Duley fue la investigadora principal del Estudio Clínico Colaborativo
sobre Eclampsia.
AGRADECIMIENTOS
Ninguno.
Fuentes Externas De Financiación
Fuentes Internas De Financiación
• Centro de Investigación de Servicios de Salud Perinatal (Centre for
Perinatal Health Services Research), Universidad de Sidney, AUSTRALIA
• Departamento para el Desarrollo Internacional (Department for
International Development), REINO UNIDO
• Consejo de Investigación Médica (Medical Research Council), REINO
UNIDO
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
Baltimore 1993 {sólo datos publicados}
* Friedman SA, Kee Hak L, Baker CA, Repke JT. Phenytoin versus magnesium
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of magnesium sulphate and phenytoin in the management of eclampsia. Journal
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Memphis 1995 {sólo datos publicados}
Friedman SA, Schiff E, Kao L, Sibai BM. Phenytoin versus magnesium sulfate
in patients with eclampsia: Preliminary results from a randomized trial.
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* Naidu S, Payne AJ, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study
assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral
circulation in eclampsia using transcranial Doppler ultrasound. British Journal
of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:111 6.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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6
Payne AJ, Naidu S, Moodley J, Hoffmann M, Gouws E. Randomised study
assessing the effect of phenytoin and magnesium sulphate on maternal cerebral
circulation in eclampsia using transcranial doppler ultrasound. Proceedings
of the 27th British Congress of Obstetrics and Gynaecology; 1995 July 4 7;
Dublin:302.
Referencias de estudios excluidos de esta revisión
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Referencias de otras versiones publicadas de la
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eclampsia. The Cochrane Library 2003, Issue 3. Art. No.: CD000128. DOI:
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Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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Appleton MP, Kuehl TJ, Raebel MA, Adams HR, Knight AB, Gold WR.
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pregnancy induced hypertension. American Journal of Obstetrics and
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Additional references
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Crowther C. Eclampsia at Harare Maternity Hospital. An epidemiological
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eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1. Art. No.:
CD002960. DOI: 10.1002/14651858.CD002960.
Gifford 1990
Gifford RW, August P, Chesley LC, Cunningham G, Ferris TF, Lindheimer
MD, et al. National High Blood Pressure Education Program Working Group
Report on high blood pressure in pregnancy. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1990;163:1691 712.
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Douglas K, Redman C. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ
1994;309:1395 400.
Gülmezoglu 1998
Gülmezoglu AM, Duley L. Use of anticonvulsants for eclampsia and
pre eclampsia: a survey of obstetricians in the United Kingdom and Republic
of Ireland. BMJ 1998;316:975 6.
Duley 1992
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pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. British Journal
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of severe pre eclampsia and eclampsia by UK consultants. British Journal of
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Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000.
Duley 2003b
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson Smart DJ. Anticonvulsants for women
with pre eclampsia (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003, Issue 1.
Duley 2003c
Referencias de otras versiones publicadas de la
revisión
CDSR 2003
Duley L, Henderson Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for
eclampsia. The Cochrane Library 2003, Issue 3. Art. No.: CD000128. DOI:
10.1002/14651858.CD000128.
* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Baltimore 1993
Métodos
Sobres opacos cerrados. Se perdieron 3 sobres, se ingresaron por error 2 mujeres con eclampsia después del parto. Se
excluyeron 8 mujeres con embarazo gemelar y se registró 1 caso de pérdida de seguimiento (cuyo diagnóstico de
eclampsia no está claro).
Participantes
Dos mujeres con eclampsia anteparto (103 con preeclampsia no se incluyeron en esta revisión).
Intervenciones
Fenitoína: infusión de 1000, 1250 ó 1500 mg.
Sulfato de magnesio: 6 g IV en bolo, seguidos de una infusión de 2 g/hora.
Resultados
Mujeres: convulsiones recurrentes.
Neonato: no se informa ninguno.
Notas
Los resultados para dos mujeres con eclampsia sólo se informan por separado para los casos de convulsiones. Ambas
mujeres asignadas al grupo fenitoína tenían eclampsia. No fue posible ingresar datos en el metanálisis; no hubo
pacientes en el grupo sulfato de magnesio.
La fenitoína era el tratamiento no habitual.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
Cape Town 1990
Métodos
Tablas de números aleatorios. No hay información sobre el ocultamiento de la asignación.
Participantes
22 mujeres con eclampsia anteparto y sin tratamiento anticonvulsivo anterior (1 recibió fenobarbital y fue ingresada
por error).
Intervenciones
Todas las mujeres recibieron clonazepam al entrar.
Fenitoína: 500 o 1000 mg IV a una dosis máxima de 50 mg/min. Luego 500 mg durante 4 horas. 12 horas después,
500 mg durante 4 horas.
Sulfato de magnesio: 4 g IV durante 20 a 30 minutos. Luego 1 a 2 g/hora durante 24 horas.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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8
Resultados
Mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, cesárea.
Neonato: mortalidad.
Notas
El estudio clínico se interrumpió al poco tiempo, después de que se registraron 4 casos con convulsiones en el grupo
que recibió fenitoína. Se desconoce si este era un análisis preliminar programado.
La fenitoína era el tratamiento no habitual.
Ocultamiento de la asignación
C – Inadecuado
Estudio
Collab Trial 1995
Métodos
Paquetes de tratamiento cerrados, numerados de manera consecutiva, idénticos en tamaño, forma, peso y sensación al tacto.
Secuencia generada por computadora en bloques de tamaños variables y estratificación por centro. Se registraron 2 mujeres con
pérdida de seguimiento.
Participantes
Total de 777 mujeres con diagnóstico clínico de eclampsia. El 76% de las mujeres asignadas a sulfato de magnesio y el 80% de
las asignadas a fenitoína había recibido anticonvulsivos antes de ingresar al estudio clínico. 19% postparto.
Intervenciones
Fenitoína: 10 mg de diazepam IV para controlar las convulsiones (según fuera necesario). Administración de 1 g de fenitoína
por vía intravenosa durante 20 minutos, después 100 mg cada 6 horas, durante 24 horas.
Sulfato de magnesio: O bien (a) 4 g IV durante 5 minutos y 10 g IM. Después 5 g IM cada 4 horas durante 24 horas. O (b) 4 g
IV durante 5 minutos, luego infusión de 1 g/hora durante 24 horas. Para ambos (a) y (b) en caso de recurrencia de convulsiones,
2 g por vía intravenosa.
Sólo monitoreo clínico, sin monitoreo sérico.
Resultados
Todas las mujeres: muerte, convulsiones recurrentes, neumonía, depresión respiratoria, respiración asistida, paro cardíaco,
arritmia, coagulopatía, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, accidentes cerebrovasculares, ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, absceso.
Mujeres aleatorizadas antes del parto: transfusión, inducción, trabajo de parto > 8 horas, cesárea, pérdida de sangre.
Neonato: mortalidad, puntaje de Apgar < 7 (al minuto y a los 5 minutos), intubación, ingreso a la UCEN, estadía en la UCEN
> 7 días, muerte o estadía en la UCEN > 7 días.
Notas
Cuatro centros de Sudáfrica e India. Para sulfato de magnesio IM n = 336, para IV n = 52. La fenitoína era el tratamiento no
habitual.
99% de cumplimiento con el anticonvulsivo asignado. Total de 48 sobre 387 pacientes (12%) asignadas al grupo fenitoína
también recibieron diazepam.
Ocultamiento de la
asignación
A –adecuado
Estudio
India 1999
Métodos
Sobres cerrados. Secuencia generada por computadora.
Participantes
Total de 50 mujeres consecutivas con eclampsia. 29 recibieron algún anticonvulsivo antes del ingreso.
Intervenciones
Fenitoína: dosis de inicio: 15 mg/kg, administrada a 50 mg/min. 10 mg/kg al inicio, luego 5 mg/kg 2 horas más tarde.
Dosis de mantenimiento de 500 mg IV 12 horas más tarde. Luego 250 mg sea IV o de administración oral, 12 por hora
para 4 dosis.
Sulfato de magnesio: 4 g por vía intravenosa y 8 g por vía intramuscular. Luego, 4 g IV cada 4 horas, hasta 24 horas
después del parto.
Ambos grupos: en caso de crisis convulsiva: 10 mg de diazepam.
Resultados
Recurrencia de convulsiones, insuficiencia renal, edema pulmonar.
Notas
No se informa si se aleatorizó a todas las mujeres antes del parto. No se incluye la fecha del parto ni el resultado para
el neonato.
Todas las mujeres recibieron una dosis de 5 mg de nifedipina sl luego del reclutamiento.
Ocultamiento de la asignación
C – inadecuado
Estudio
Memphis 1995
Métodos
"Aleatorizado". No se proporcionan mas detalles.
Participantes
Total de 24 mujeres con eclampsia. 14 mujeres recibieron sulfato de magnesio antes de ingresar al estudio clínico;
9 se asignaron a sulfato de magnesio y 5 a fenitoína.
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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9
Intervenciones
Fenitoína: 1a 1.5 g por vía intravenosa. Dosis adicionales para mantener niveles séricos de 10 a 20 microgramos/ml
Sulfato de magnesio: 6 g IV durante 15 minutos. Luego, infusión de 2 g/hora, regulada para mantener los niveles
séricos entre 4.8 y 9.6 mg/dl.
Resultados
Mujeres: convulsiones recurrentes.
Neonato: ninguno.
Notas
Publicado en forma de resumen solamente. Setenta y nueve por ciento de las mujeres aleatorizadas antes del parto.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
Estudio
South Africa 1996
Métodos
Asignación por números aleatorios generada por computadora dentro de sobres cerrados.
Participantes
Total de 24 mujeres con eclampsia.
Intervenciones
Fenitoína: 1 g en 200 ml durante 15 a 20 minutos.
Sulfato de magnesio: 4 g por vía intravenosa y 10 g por vía intramuscular.
Resultados
Mujeres: crisis convulsivas, mediciones por Doppler en arteria cerebral media.
Notas
La intervención descrita corresponde a la dosis de inicio solamente.
Ocultamiento de la asignación
C – inadecuado
hr: hora
IM: intramuscular
i.v.: intravenoso
min.: minuto
MgS04: sulfato de magnesio
PE: preeclampsia
PRN: según necesidad
UCEN: unidad de cuidados especiales neonatales
sl: sublingual
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivo de la exclusión
India 1997
No era un estudio clínico aleatorizado. Series de casos de 100 mujeres con eclampsia. 40 recibieron fenitoína, 28
cóctel lítico, 16 diazepam y 16 sulfato de magnesio.
Texas 1991
Una mujer con eclampsia, 49 mujeres con preeclampsia.
Los resultados no se informan por separado, pero ninguna mujer tuvo convulsiones después del ingreso al estudio
clínico.
MgS04: sulfato de magnesio
ANÁLISIS
Comparison 01. Sulfato de magnesio versus fenitoína
Título del resultado
N.º de
N.º de
estudios participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Muerte materna
2
797
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.50 [0.24, 1.05]
02 Recurrencia de las convulsiones
5
895
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.31 [0.20, 0.47]
03 Depresión respiratoria
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.71 [0.46, 1.09]
04 Edema pulmonar
2
825
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.00 [0.47, 2.10]
05 Neumonía
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.44 [0.24, 0.79]
06 Ventilación
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.66 [0.49, 0.90]
07 Insuficiencia renal
2
825
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.48 [0.94, 2.32]
08 Accidente cerebrovascular
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.54 [0.20, 1.46]
09 Insuficiencia hepática
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.50 [0.54, 4.16]
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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10
10 Paro cardíaco
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.16 [0.39, 3.43]
11 Coagulopatía
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.88 [0.66, 1.16]
12 Ingreso a la unidad de cuidados
intensivos
1
775
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.67 [0.50, 0.89]
15 Cesárea
2
650
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.94 [0.86, 1.03]
16 Trabajo de parto > 8 horas
1
628
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.19 [0.85, 1.67]
18 Pérdida de sangre en el parto > 500 ml 1
628
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.98 [0.74, 1.30]
20 Mortalidad del feto o neonato
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Subtotales solamente
21 Puntajes de Apgar
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Subtotales solamente
22 Utilización de una unidad de cuidados
especiales neonatales (UCEN)
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Subtotales solamente
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.77 [0.63, 0.95]
23 Muerte o estadía en la UCEN > 7 días 1
643
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Anticonvulsants [*therapeutic use], Chlorpromazine [therapeutic use], Drug Combinations, Eclampsia [*drug therapy], Magnesium Sulfate [*therapeutic
use], Meperidine [therapeutic use], Phenytoin [*therapeutic use], Promethazine [therapeutic use], Randomized Controlled Trials
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
Autor(es)
Duley L, Henderson Smart D
Contribución de los autor(es)
Ambos revisores contribuyeron en el diseño y obtuvieron los datos. Lelia Duley ingresó los datos
y preparó el borrador del texto; David Henderson-Smart estuvo a cargo de los comentarios y realizó
los aportes pertinentes.
Número de protocolo publicado inicialmente
1995/2
Número de revisión publicada inicialmente
1995/2
Fecha de la enmienda más reciente
19 Agosto 2005
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
01 Julio 2003
Cambios más recientes
Se agregó un nuevo estudio clínico: India 1999, con 50 mujeres.
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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11
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
06 Enero 2003
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
05 Marzo 2003
Dirección de contacto
Prof Lelia Duley
Obstetric Epidemiologist
Centre for Epidemiology and Biostatistics
University of Leeds
Academic Unit, Fieldhouse
Bradford Teaching Hospitals Foundation Trust, Bradford Royal Infirmary, Duckworth Lane
Bradford
West Yorkshire
BD9 6RJ
UK
E-mail: [email protected]
Tel: +44 1274 383079
DOI
10.1002/14651858.CD000128
Número de la Cochrane Library
CD000128
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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12
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 01 MUERTE MATERNA
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 02 RECURRENCIA DE CONVULSIONES
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 03 DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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13
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 04 EDEMA PULMONAR
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 05 NEUMONÍA
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 06 RESPIRACIÓN ASISTIDA
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 07 INSUFICIENCIA RENAL
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14
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 08 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 09 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 10 PARO CARDÍACO
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 11 COAGULOPATÍA
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15
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 12 INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 15 CESÁREA
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 16 TRABAJO DE PARTO > 8 HORAS
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 18 PÉRDIDA DE SANGRE EN EL PARTO > 500 ML
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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16
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 20 MORTALIDAD DEL FETO O EL NEONATO
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 21 PUNTAJES DE APGAR
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COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 22 UTILIZACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES NEONATALES (UCEN)
COMPARACIÓN 01 SULFATO DE MAGNESIO VERSUS FENITOÍNA, RESULTADO 23 MUERTE O ESTADÍA EN LA UCEN > 7 DÍAS
Sulfato de magnesio versus fenitoína para la eclampsia
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