TESIS concluido ALFREDO 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA AMAZONIA PERUANA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
RAFAEL DONAYRE ROJAS
TITULO
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A EMBARAZO MOLAR EN
GESTANTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE GINECO –
OBSTETRICIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO ENTRE
ENERO 2010 – DICIEMBRE 2014
Tesis para OPTAR EL TITULO DE MÉDICO CIRUJANO
Presentado por el bachiller:
ALFREDO SANCHEZ CARRANZA
ASESOR
DR. JAVIER VASQUEZ VASQUEZ
REGION LORETO
IQUITOS – PERU
2015
1. INDICE DE CONTENIDO
ÍNDICE DE CONTENIDO ............................................................................................ 2
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................... 3
INDICE DE GRAFICOS ............................................................................................... 5
DEDICATORIA ............................................................................................................ 8
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................. 9
RESUMEN .................................................................................................................. 10
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………12
DESCRIPCION DEL PROBLEMA………………………………………….15
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA .......................................................... 18
BJETIVOS ........................................................................................................ 21
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 23
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ............................................... 45
CAPÍTULO III
METODOLOGIA ............................................................................................ 48
CAPÍTULO IV
RESULTADOS ............................................................................................... 53
DISCUSIONES ............................................................................................... 69
CONCLUSIÓN ................................................................................................ 71
RECOMENDACIONES .................................................................................. 73
CAPÍTULO V
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ................................................................. 74
ANEXOS ......................................................................................................... 76
2
2. ÍNDICE DE TABLAS
Frecuencia de Casos de Embarazo Molar en Gestantes
Tabla N°01:
Atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre los años 2010, 2011,
53
2012, 2013 y 2014.
Características sociales en mujeres con Embarazo Molar y
Tabla N°02
sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
54
2010 – Diciembre 2014.
Características Obstétricas en mujeres con Embarazo
Tabla N°03:
Molar y sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
58
2010 – Diciembre 2014.
Uso de medicamentos por más de 6 meses en mujeres con
Tabla N°04:
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
62
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Síntomas y Signos en mujeres con Embarazo Molar y sus
Tabla N°05:
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia
del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
64
Diciembre 2014.
Exámenes auxiliares utilizados en mujeres con Embarazo
Tabla N°06:
Molar atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre
65
2014
3
Procedimientos Quirúrgicos utilizados en mujeres con
Tabla N°07:
Embarazo Molar en el Servicio de Gineco – Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre
65
2014.
Relación Factores Sociales asociados con Embarazo Molar
Tabla N°08:
en Gestantes Atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
66
2010 – Diciembre 2014.
4
3. INDICE DE GRAFICOS
Distribución según edad en mujeres con Embarazo Molar
Grafico N°01:
y sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
55
2010 – Diciembre 2014
Distribución según estado civil en mujeres con Embarazo
Grafico N°02:
Molar y sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
56
2010 – Diciembre 2014.
Distribución según grado de instrucción en mujeres con
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
Grafico N°03:
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
56
Distribución según procedencia en mujeres con Embarazo
Molar y sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Grafico N°04:
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
2010 – Diciembre 2014
57
Distribución según gestación gemelar previa en mujeres
Grafico N°05:
con Embarazo Molar y sus controles atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
59
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014..
5
Distribución según gestación gemelar previa en mujeres
Grafico N°06:
con Embarazo Molar y sus controles atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
60
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014..
Distribución según edad gestacional en mujeres con
Grafico N°07:
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
60
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Distribución según antecedente molar en mujeres con
Grafico N°08:
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
61
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Distribución según antecedente de aborto en mujeres con
Grafico N°09:
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
61
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Distribución según uso de ACO en mujeres con Embarazo
Grafico N°10:
Molar y sus controles atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero
62
2010 – Diciembre 2014.
Distribución según uso de antihipertensivos en mujeres
Grafico N°11:
con Embarazo Molar y sus controles atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
63
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
6
Distribución según uso de antidiabéticos en mujeres con
Grafico N°12:
Embarazo Molar y sus controles atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
63
entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
7
4. DEDICATORIA
A mi familia que con su amor y
apoyo incondicional e logrado llegar
a hasta donde estoy en especial para
MANUELA
BERENIS
y
WENCESLAO que me dieron la
dicha de ser hijo suyo a mis
hermanos
Mónica
Segundo
Wenceslao,
Gricelida,
Baldomero,
Vicente y el ultimo de mis hermanos
y no menos importante para mí. Luis
Ángel que con sus ocurrencias nos
hace feliz el día a día.
8
5. AGRADECIMIENTOS
A mis maestros que con su apoyo y
dedicación incondicional se logró el
desarrollo de este estudio y la
ejecución además a Karina Dávila
Jesica Yarleque Jaqueline Silva
Mayra Heras.
9
6. RESUMEN
La mola hidatiforme o embarazo molar es una alteración de la gestación que se
caracteriza por una hiperplasia trofoblastica y por la tumefacción edematosa de las
vellosidades coriónicas. Este estudio pretende contribuir al conocimiento de la
incidencia y factores de riesgo de embarazo molar en nuestro medio. El estudio en
forma de caso - control retrospectivo en el Hospital Regional de Loreto, incluyó 77
mujeres con diagnóstico clínico de embarazo molar y como controles, 154 pacientes
obstétricas normales atendidas en el hospital entre enero de 2010 y diciembre de 2014.
La incidencia de embarazo molar fue de 4,031 por 1000 embarazos. La edad promedio
fue 28.21 años. El grado de instrucción secundario resulto un factor protector
estadísticamente significativo a embarazo Molar (OR: 0.517; IC: 0.291 0.916).Multiparidades un factor de riesgo estadísticamente significativo a embarazo
Molar (OR: 3.475; IC: 1.672 - 7.223).La edad gestacional en que se diagnosticó más
frecuentemente el Embarazo Molar fueron las de 11 a 20 semanas (61.0%) y la menor
frecuencia las de mayor igual de 31 semanas (1,3%).Antecedentede embarazo molar
como factor de riesgo de embarazo Molar se encontró un OR mayor de 1 (OR: 3.081)
con Intervalo de Confianza de 2.555 - 3.716.
Durante el año 2010 de las gestantes atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia
del Hospital Regional de Loreto se encontró una frecuencia de casos de embarazo molar
de 0.35%, en el 2011 de 0.58%, en el 2012 de 0.46%, en el 2013 de 0.28% y en el 2014
de 0.32%.
A menor grado de instrucción mayor riesgo de que se produzca un embarazo molar en
la población.
10
CAPITULO I
11
7. INTRODUCCION
La mola hidatiforme o embarazo molar es una alteración de la gestación que se
caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las
vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la
morfología de bandas y cúmulos de vesículas que confieren el típico aspecto de
“racimos de uvas”, del cual deriva su nombre. El termino hidatiforme viene del griego,
asemeja un racimo de uvas (refiriéndose a la forma del crecimiento intrauterino); y
mola, traducido del latín, significa piedra de molino. El embarazo molar está enmarcado
dentro de un grupo de patologías conocidos como Enfermedad Trofoblástica
Gestacional
Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto
de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación
anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con
una contribución materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o
no, la mola parcial y los tumores trofoblásticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor
del lecho o sitio placentario (TSP) (4). Es extremadamente raro hallar trastornos
similares en otras especies diferentes a la humana. Estas enfermedades se consideran
peculiares, ya que el producto de la concepción a partir del cual se originan, es
genéticamente extraño al anfitrión materno.
La ETG representa un espectro único de patologías interrelacionadas con el
denominador común de una hipersecreción de gonadotropina coriónica (hCG), que
constituye un marcador tumoral sensible que se correlaciona bien con la progresión y
persistencia de la enfermedad, excepto el TSP que produce lactógeno placentario
(hPL)(2), con tendencias variables a la invasión local y a las metástasis y se encuentra
12
entre las raras enfermedades que se pueden curar, incluso en casos de extensa
diseminación(4).
El término diagnóstico enfermedad trofoblástica de la gestación (ETG) incluye
entidades diversas que tienen en común la proliferación del trofoblasto (1-5). Las más
frecuentes, las lesiones molares, no son tumores (5) y en cambio sí lo son, aquellas que
confrontamos más esporádicamente; p. ej.: el Coriocarcinoma (5) o el tumor
trofoblásticoepitelioide (5) o aquellos que se originan del sitio de implantación
placentaria (7). Por otra parte, hay lesiones que se consignan aparte, y que aunque no
son neoplasias, se consideran proliferaciones del trofoblasto intermedio bien sea
corionicos o extravellocitario.
Es el caso de la reacción exagerada y del nódulo del sitio de implantación placentaria.
Estas diferencias pueden atribuirse a una histogénesis diferente dependiendo de que la
lesión se origine en el citotrofoblasto, en el trofoblasto intermedio o en el
sincitiotrofoblasto. Tienen considerables diferencias epidemiológicas (5-8), pueden
presentar o no anormalidades cromosómicas, y su expresión inmunohistoquímica es
también variable (5).
Como es lógico, esta diversidad tiene implicaciones clínicas aunque el marcador
serológico por excelencia, la fracción fi de la gonadotrofina humana (fi-hCG) tiene
valor diagnóstico y/o de control evolutivo en todas las variedades de ETG. La
frecuencia de aparición es de un caso cada 2.000 embarazos. Prácticamente el 100% de
los casos se curan totalmente, ya que las células que lo forman son muy sensibles al
tratamiento médico (quimioterapia) y también se preserva la capacidad reproductiva.
Según la literatura mundial el factor de riesgo más asociado con la mola hidatiforme
completa es la edad, ya que abarca mujeres entre > 40 años y/o < 20 años. Las mujeres
13
mayores tienen un riesgo de 5 a 10 veces mayor que mujeres jóvenes; sin embargo,
dado que las mujeres jóvenes se embarazan más, el número de embarazos molares
completos se da en mujeres menores de 35 años (1-3).
Este estudio pretende brindar mayor conocimiento de los factores de riesgo asociados a
embarazo molar en gestantes atendidas en el Hospital Regional de Loreto a donde
acuden pacientes de toda la región de bajos recursos económicos.
Esta investigación permitirá ampliar la real dimensión de esta entidad nosológica y así
mismo motivar la realización de nuevos trabajos y profundizar el estudio de otros
factores de riesgo asociados en Hospitales de Essalud y MINSA para tener una visión
más amplia y el impacto de la misma en nuestra región.
14
8. DESCRIPCION DEL PROBLEMA
El embarazo molar es una enfermedad degenerativa del trofoblasto que se caracteriza
por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades
coriónicas. El material proveniente de un legrado que contiene una mola hidatiforme es
uno de los pocos en los que pueden encontrarse características macroscópicas
específicas, tales como: grandes vellosidades traslúcidas. Por lo general, la longitud de
los racimos varía de unos milímetros hasta 2 cm en promedio, adquieren la morfología
de bandas y acumulación de vesículas que confieren el típico aspecto de “racimos de
uvas”. El embarazo molar está enmarcado dentro de un grupo de patologías conocidos
como Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
La enfermedad trofoblástica gestacional es un grupo de trastornos que tiene en común la
proliferación del trofoblasto gestacional. Suelen tener las mismas funciones que el
trofoblasto fisiológico: producir hormonas placentarias, como la gonadotropina
coriónica humana, invasión tisular y vascular y migración a distancia por vía hemática.
Las principales y más frecuentes formas de la enfermedad trofoblástica gestacional son:
Mola hidatiforme, Mola Invasora, Tumor del Sitio de Inserción Placentaria y
Coriocarcinoma (6-7).
La Enfermedad Molar constituye más de 85% de las variedades descritas. La incidencia
de enfermedad trofoblástica gestacional varía según las diferentes regiones del mundo
desde 0.6 a 2 por cada 1,000 embarazos. En las mujeres hispanas es de 4 por cada 1,000.
La incidencia promedio mundial de la enfermedad molar completa es de 1 por cada
1,000 embarazos, con mayor frecuencia en países orientales. La mola parcial ocurre,
aproximadamente, en 0.005 a 0.001% de los embarazos (9).
15
La mola hidatiforme se presenta aproximadamente en uno de cada 1500 a 2000
embarazos en Estados Unidos y Europa, pero es mucho más frecuente en algunas
regiones de Asia, donde la frecuencia es al menos 10 veces la de Estados Unidos.
En nuestro país se menciona una incidencia de 6.6 por cada 1000 embarazos
(10).
Estas
cifras son comparables a las reportadas en países como Taiwán e Indonesia (11).
Alrededor del 20% de las pacientes que han tenido una mola hidatiforme desarrollarán
un tumor trofoblástico de la gestación metastásico o no metastásico
(10,11,12,13).
Sin
embargo, el riesgo de que se produzca un coriocarcinoma apenas alcanza el 3 a
5%(10,12,14).
Ciertos factores como la edad, paridad, antecedentes de embarazo molar y abortos
previos aumentan el riesgo de tumor trofoblástico de la gestación. Jauniax y
colaboradores reportan una frecuencia para la mola parcial de 1.5 por cada 1000
embarazos porque en la mayoría de los casos no se diagnostica y transcurre como aborto
espontáneo del primer trimestre (15).
En México, la incidencia reportada de embarazo molar es de 2.4 por cada 100
embarazos (16-17).
ALBINAGORTA O. Roberto*, SAONA U. Pedro (Hospital Nacional Cayetano
Heredia) 1990 establece una frecuencia de 2.33 casos por cada1000 embarazos.
Vásquez Espinar (Hospital Apoyo Iquitos) 2000 a 2004. Establece una prevalencia de
2.5 casos por cada 1000 embarazos.
La mayor parte de las pacientes son gestantes de cuatro a cinco meses. Clásicamente
presentan hemorragia de la primera mitad del embarazo, hiperémesis severa e
hipertensión del embarazo. La hemorragia es el síntoma más constante, encontrándose
en 90 a 97% de los casos. El hallazgo de un útero de mayor tamaño que no guarda
16
relación con amenorrea fue encontrado en el 38 a 51% de los casos. La hiperémesis
puede ocurrir de 20 a 26% de los casos y la toxemia precoz se presenta en un momento
tardío del embarazo con una frecuencia de 27%. (9)
Además se ha relacionado el embarazo molar con varios factores de riesgo,
encontrándose entre ellos los más frecuentes según estudios:

Edad “menores de 20 o mayores de 35”

Paridad elevada

Antecedentes de embarazo molar y abortos previo

Gestación gemelar previa

Malnutrición.

Uso de medicamentos de larga data.
Investigaciones hechas refieren que, entre 80 – 90% de estas molas después de su
evacuación, son benignas y no vuelven a dar problemas. Un 10% evoluciona hacia mola
invasora y alrededor del 2.5% a coriocarcinoma.
17
9. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Qué Factor de Riesgo Asociados más frecuentes se presentan en Embarazo Molar en
Gestantes Atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014?
18
10. JUSTIFICACION
El embarazo molar es una patología que se presenta en gestantes adolecentes, en
mujeres mayores primigestas y en gran medida en pacientes embarazadas de bajos
recursos económicos, que se evidencia con una sintomatología idénticas a la pre
eclampsia (hipertensión edema y proteinuria) diferenciándola de la pre eclampsia por la
hiperémesis que presenta la mola y por la edad gestacional en que se presenta llevando
muchas veces a confusión. En cuanto a su variedad de mola tenemos parcial o completa.
La incidencia de embarazo molar en Europa y EEUU fue 1 de cada 1000 embarazos, en
Honduras fue de 1 por cada 283 embarazos, en Asia fue de 1 por cada 500 embarazos en
México la prevalencia fue de 2.3 por 1000 embarazos, en Argentina de 2.18 por cada
1000 embarazos, en el hospital regional del cuzco fue de 3.1por cada 1000 embarazos,
en Arequipa fue de 4.3 por 1000 embarazos, en el hospital Arzobispo Loayza de Lima
fue de 4.7 por 1000 embarazos
Estudios del embarazo molar en Nicaragua, HEODRA en el año 2008 en el hospital
regional de Matagalpa, Cesar Amador Molina encontraron, que la distribución fue
principalmente en pacientes jóvenes, multíparas, con bajo nivel cultural, que el
diagnostico se realizó tardíamente, 9.5% evolucionaron a enfermedad trofoblástica
persistente y 2.4% a Coriocarcinoma. Parazzini et.al reportan la comparación con
mujeres jóvenes en las que los riesgos de desarrollar mola completa es 2 veces mayor en
mujeres por encima de 35 años y 7.5 veces mayor en mujeres por encima de 40 años.
Es por este motivo que el presente estudio busca conocer el factor de riesgo asociado de
mayor predominio para que las gestantes presenten embarazo molar en el Hospital
Regional de Loreto desde Enero 2010 a Diciembre 2014.
19
Por tanto el propósito de este trabajo de investigación es recopilar la información de los
casos de embarazo molar a través de la historia clínica para determinar los factores de
riesgo asociados a embarazo molar de mayor frecuencia en las gestantes atendidas en el
hospital regional de Loreto a fin de orientar a la población de nuestro medio sobre las
implicancias de esta patología en su salud.
20
11. OBJETIVOS
11.1. GENERAL:

Identificar y determinar el nivel de importancia de los Factores de Riesgo
Asociados a Embarazo Molar en Gestantes Atendidas en el Servicio de
Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014.
11.2. ESPECIFICOS:

Identificar los principales factores sociales (edad materna, estado civil,
grado de instrucción, lugar de procedencia) y obstétricos (paridad, edad
gestacional, antecedentes de embarazo molar y abortos previos)
asociados a las gestantes que desarrollan embarazo molar:

Identificar la frecuencia e incidencia de embarazo molar en los últimos 5
años.

Determinar los hallazgos clínicos de embarazo molar

Relacionar la asociación entre los factores sociales y obstétricos con
embarazo molar.
21
CAPITULO II
22
12. MARCO TEORICO
La enfermedad del trofoblasto en su condición de patología persistente o de malignidad
es “Un modelo de cáncer”, en cuanto a que posee una condición precursora identificable
como la Enfermedad Molar a la que nos vamos a referir en detalle, un marcador sérico
confiable, la hormona Gonadotropina Coriónica (hCG) y alta sensibilidad de la
enfermedad a las drogas citotóxicas. Está asociada siempre a un marcador tumoral, la
hormona gonadotrofina coriónica humana (HCG). Es la misma molécula que se produce
en los embarazos normales y tiene gran importancia en el diagnóstico, pronóstico y
tratamiento de la Enfermedad Trofoblastica.
Las molas hidatiformes representan una placenta anormal, asociada a un incremento en
el riesgo de desarrollar Enfermedad trofoblástica gestacional persistente, y
coriocarcinoma. Sea su variante de mola completa o parcial, se caracteriza por un gran
agrandamiento de las vellosidades coriales causada por edema central del estroma y
variable hiperplasia de células trofoblásticasvellositarias, que puede ser marcada. Ellas
como otras lesiones del trofoblasto, mimetizan patrones de crecimiento encontrados en
el desarrollo placentario normal y en abortos no molares, planteando dificultad en el
diagnóstico diferencial. Numerosos trabajos publicados señalan la falta de
reproducibilidad y dificultad en distinguir entre mola completa (incluyendo forma
temprana), mola parcial y aborto hidrópico.
Antecedentes
Parazzini. Antecedentes personales de enfermedad trofoblástica gestacional aumenta el
riesgo tanto mola completa y mola parcial: Los odds ratios fueron 12,0 (95% intervalo
de confianza 3,0 a 38,9) y 18,1 (95% intervalo de confianza 5,0-64,7),
respectivamente.El riesgo de enfermedad trophobtastica aumentó con el incremento de
la edad paterna: las mujeres cuyos maridos tenían entre 40 a 44 años y 45 años o más
23
tenían un riesgo relativo de 2,4 y 4,2, respectivamente, en comparación con las mujeres
casadas con hombres menores de 40 años.Ninguna asociación surgió entre mola y
abortos inducidos y la edad al primer embarazo. Antecedentes personales de
enfermedad trofoblástica gestacional aumenta el riesgo tanto mola completa y mola
parcial: Los odds ratios fueron 12,0 (95% intervalo de confianza 3,0 a 38,9) y 18,1
(95% intervalo de confianza 5,0-64,7), respectivamente. Del mismo modo, una historia
familiar de enfermedad trofoblástica gestacional se informó con mayor frecuencia en los
casos molares completos (cinco de 128) que en los controles (uno de 395) (odds ratio
16,0, IC 95% 3,2-80,3).
Marchand (1895) describió y delimitó ambas enfermedades (mola hidatiforme corioepitelioma) en forma perfecta, desencadenando controversias en la diferenciación
de los caracteres histológicos diferencias entre sí.
Hertin (1945) observó que cuando hay un deficiente desarrollo del trofobasto existen
angioblastos en las vellosidades del corion del 13 al 17 avo día del desarrollo, además
acepta que un edema de las vellosidades durante su desarrollo precoz puede ocasionar
una persistencia del trofoblasto que puede desembocar en el cuadro de hiperplasia
trofoblástica. El uso de anticonceptivos orales por más de 6 meses no estaba relacionado
con el riesgo de embarazo molar, pero el uso de un dispositivo intrauterino fue
significativamente más común entre los casos.
E. Novak (1957) las neo formaciones del trofoblasto eran más desconcertantes que
ninguna otra en el terreno de la obstetricia o la ginecología.
Bardawil y Toy (1959) informan que la metástasis de los tumores trofoblásticos pueden
remitir e incluso desaparecer.
24
Koren y Col (1969) en prácticas bajo técnicas de fluorescencia en algunos animales
indican que las células trofoblásticas son potencialmente antígenas, más no se sabe por
qué no se manifiestan.
Douthwaite y Urbach (1971) de acuerdo con Koren y Col (1969) señalan la presencia de
una sialomucina que reviste en trofoblasto evitando la esperada reacción antígeno –
anticuerpo.
Adeock y Col (1973) apoyando las teorías (1969) (1971) especulan que la HGC puede
representar un antígeno de la superficie del trofoblasto que bloquea el rechazo de estos
por los linfocitos maternos.
Berhrman y Col. (1974) dan aspectos importantes de la reacción inmunológica, y
señalan que el trofoblasto es especialmente antígeno y produce anticuerpo contra el
embarazo.
Factores de Riesgos

Una gestación molar previa.

Pacientes con edad en los extremos del período reproductivo
(menor de 20
años o mayor de 45).

Gestación gemelar previa.

Paridad elevada.

Primiparidad.

Malnutrición.

Anticoncepción.

Uso de medicamentos de larga data
Tipos de enfermedad trofoblástica de la gestación.
Clasificación de la enfermedad trofoblástica de la gestación
25

Lesiones molares:

Mola hidatiforme Completa

Parcial

Mola invasiva

Lesiones no molares:

Coriocarcinoma

Tumor trofoblastico del sitio de implantación placentaria

Tumor trofoblasticoepitelioide

Tumores trofoblásticos misceláneos:

Reacción trofoblástica en el sitio de implantación placentaria

Nódulo en el sitio de implantación placentaria

Lesión Trofoblástica no clasificada
Fuente: Clasificación de la OMS (Scully RE y col.-1994, modificada por Shih
IM y col-1998).
En 1979 la Sociedad Internacional para el estudio de las Neoplasias Trofoblásticas,
propuso la clasificación en estadios clínicos, aceptada por la OMS, la FIGO y la SEGO
y diferenció:
•
Mola o embarazo molar, con bajo o alto riesgo
•
Enfermedad trofoblástica persistente (ETGP) con los estadios I-IV dependiendo
de la extensión de la lesión y de que sea: con o sin metástasis y de alto o bajo
riesgo
Desde el punto de vista clínico es importante el estadiaje de los tumores trofoblásticos
gestacionales propuesta por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO):
26
• Estadio I. Enfermedad confinada al útero.
– Ia. sin factores de riesgo
– Ib. con un factor de riesgo.
– Ic. con dos factores de riesgo.
• Estadio II. Tumor trofoblástico gestacional que se extiende fuera del útero, pero que se
limita a los elementos genitales (anexos, vagina, ligamentos anchos).
– IIa. sin factores de riesgo.
– IIb. con un factor de riesgo.
– IIc. con dos factores de riesgo.
• Estadio III. Enfermedad trofoblástica gestacional que se extiende hasta los pulmones,
con o sin afectación de vías genitales conocida.
– IIIa. sin factores de riesgo.
– IIIb. con un factor de riesgo.
– IIIc. con dos factores de riesgo.
• Estadio IV. Todos los otros sitios de metástasis.
– IVa. sin factores de riesgo.
– IVb. con un factor de riesgo.
– IVc. con dos factores de riesgo.
Los factores de riesgo que afectan al estadiaje son:
HCG >100.000 mU/ml y duración de la enfermedad mayor de 6 meses a partir de la
terminación del embarazo precedente. Deben considerarse los siguientes factores de
seguimiento y pronóstico y anotarse en el historial clínico en caso positivo: se
administró quimioterapia previa por tumor trofoblástico gestacional diagnosticado;
deben informarse por separado los tumores del sitio placentario; no se requiere
verificación histológica de la enfermedad.
27
Además de la clasificación basada en el estadiaje, es importante considerar variables
para pronosticar la probabilidad de resistencia farmacológica y ayudar a seleccionar la
quimioterapia apropiada. La OMS ha propuesto un sistema de puntuación pronósticaque
permite predecir, con toda confianza el potencial de que ocurra resistencia a la
quimioterapia. Las pacientes con enfermedad en estadio I suelen tener una puntuación
de bajo riesgo y lógicamente las pacientes en estadio IV tienen una puntuación de alto
riesgo, por lo que se aplica fundamentalmente a pacientes en estadios
II y III.
Histogénesis
Se consideran producto de una fertilización anormal y existen evidencias de que su
histogénesis está muy probablemente vinculada a su origen en diversos tipos de
trofoblasto.
Características Histológicas
Trofoblasto prevellositario:
Trofoblasto mononucleado, también llamado sincitiotrofoblasto primitivo. No forma
parte del revestimiento vellositario.
Citotrofoblasto:
Células epiteliales pequeñas, poligonales u ovoides, uniformes, mononucleadas y con
citoplasma claro y granular, los bordes celulares aparecen delimitados, nucléolos
conspicuos y mitosis presentes, coexisten con sincitiotrofoblasto.
Sincitiotrofoblasto:
Células grandes que forman masas con múltiples núcleos y citoplasma acidófilo denso y
vacuolado, núcleos oscuros y en ocasiones con picnosis, no hay mitosis, patrón sincitial.
Trofoblasto intermedio vellositario
Trofoblasto del sitio de implantación placentaria:
28
Su apariencia varía dependiendo de la localización.
a. En el endometrio: Las células son poligonales o redondas con abundante citoplasma
anfófilico similar a células estromales con reacción decidual.
b. En el miometrio (en decidua o alrededor de glándulas hipersecretoras): Las células
son fusiformes u ovoides con citoplasma abundante eosinófilico o anfófilico.
Trofoblasto intermedio de tipo coriónico:
Células fusiformes situadas por fuera del corion de las membranas fetales, bien
cohesionadas con citoplasma eosinófilico. Son más pequeñas que la células
trofoblásticas del sitio de implantación aunque mayores que las citotroblásticas.
Mola Hidatiforme
La mola hidatiforme constituye la variedad más frecuente de ETG, representa una
placenta anormal no invasora que se caracteriza macroscópicamente por cambios
hidrópicos del estroma vellositario y proliferación trofoblástica. La simple degeneración
hidrópica que suele encontrarse en el estudio anatomopatologico del producto de
abortos en el curso del primer trimestre no debe confundirse con la enfermedad
trofoblástica. Existen dos tipos de molas, tanto desde un punto de vista
anatomopatologico como genético: la completa y la incompleta o parcial, se caracteriza
por:
• Presentar alteraciones morfológicas como degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales, proliferación del cito y sinciciotrofoblasto y, habitualmente, ausencia de
vascularización y de elementos fetales
• Secretar grandes cantidades de subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (βhCG), sustancia hormonal dosable en sangre y orina, con alto grado de sensibilidad y
29
especificidad, que lo convierten en el marcador biológico ideal en el control y
seguimiento de la enfermedad
• Ser la enfermedad trofoblástica gestacional más sensible a la quimioterapia, pudiendo
reducir la posibilidad de que se desarrolle una neoplasia posterior
• El término diagnóstico enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) incluye entidades
diversas que tienen en común la proliferación el trofoblasto.
Mola hidatiforme completa o clásica
La mola hidatiforme completa ocurre en 1 de cada 40 gestaciones molares, en 1 de cada
15 000 abortos y en cada 150 000 embarazos normales. Se desarrolla por fertilización
de un óvulo desprovisto de pro-núcleo (óvulo vacío) puede ocurrir de dos formas:.
a) un espermatozoide 23x, fertiliza el óvulo vacío y duplica su propio ADN resulta en
46xx y todos los cromosomas son de origen paterno (monospermia).
b) dos espermatozoides diferentes fertilizan el óvulo vacío, resultando un producto que
puede ser 46xx o 46xy (dispermia). La mayoría (más del 80%) son molas
monospérmicas.
Destaca su apariencia vesiculosa universal semejante a un racimo de uvas, durante las
primeras semanas, estas alteraciones cursan sin la presencia de una vesícula gestacional
embrionada. En cambio cuando la gestación se presenta después de las 12 semanas la
presencia de trombosis y de extensa necrosis hemorrágica puede cambiar su aspecto
microscópico, asemejándose a un hematoma de color rojo oscuro. En otros casos la
cavidad uterina se encuentra repleta de vellosidades hidrópicas. El rasgo histológico
más característico consiste en la hiperplasia bimorfa del trofoblasto (cito y
sincitiotrofoblasto).
30
Característicamente ocurre en todo el contorno de la vellosidad hidrópica, el edema del
estroma es de intensidad variable. En cuanto al grado de atipia celular esta puede ser
variable. El tratamiento de elección se fundamenta en la evacuación del útero y el
seguimiento de los niveles séricos de gonatropina
Debe tomarse siempre en cuenta los riesgos de una mola invasora o el desarrollo ulterior
de un coriocarcinoma.
Características morfológicas:
• No se le reconocen tejidos embrionarios o fetales.
• Alteraciones morfológicas se presentan en todo el tejido trofoblástico es decir, en
forma difusa o "completa"
• Proliferación excesiva del cito y sinciciotrofoblasto (hiperplasia del trofoblasto).
• Vellosidades coriales dilatadas con formación de cisternas.
• Pleomorfismo nuclear aumentado.
• Vasos sanguíneos en las vellosidades están ausentes o colapsados y siempre vacios, lo
que sugiere la ausencia de feto y circulación fetal.
Mola hidatiforme completa temprana:
Está caracterizada por alteraciones morfológicas sutiles, que pueden llevar a
subclasificarlas como MHP o aborto espontaneo no molar. Cinco son los rasgos
diagnósticos cardinales: vellosidades terminales bulbosas redundantes, estroma
vellositariohipercelular, trama laberíntica canalicularestromal, hiperplasia focal de cito y
sincicio tanto en la vellosidad como en la superficie subyacente del plato coriónico y
atipia del trofoblasto intermedio del sitio placentario.
Mola hidatiforme parcial
La mola hidatiforme parcial, presenta características de una placenta de desarrollo
normal y de una mola hidatiforme completa, con una gama de vellosidades desde
31
normales a quísticas, mientras que la hiperplasia trofoblástica es sólo focal y por lo
general afecta a la capa sincitiotrofoblástica y se asocia con el festoneado del contorno
de las vellosidades y la presencia de inclusiones trofoblásticas en el estroma. En algunos
casos de mola hidatiforme parcial está presente el feto, pero su desarrollo es casi
siempre anormal, y aunque en la mayoría de los casos el feto no está presente, puede
deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostración de hematíes nucleados en
los vasos sanguíneos de las vellosidades. La mola parcial suele cursar sin incremento
del volumen uterino (solo el 10%).El diagnostico se realiza en material proveniente de
curetaje por aborto y se denomina parcial, entre otras cosas porque las alteraciones
histopatológicas que tipifican la entidad no afectan a todas las vellosidades. El estudio
macroscópico cuidadoso del producto del aborto a veces permite apreciar cambios
vellositaríos hidrópicos en una parte del material recibido. Hay casos en los cuales la
única evidencia de embarazo embrionado viene dada por el hallazgo de vasos capilares
en el estroma vellositario que contiene eritroblastos.
Esta variedad de mola presenta vellosidades de desarrollo normal junto a otras con
cambios
hidrópicos
e
hiperplasia
trofoblástica
focal,
particularmente
del
Sincitiotrofoblasto. El contorno de las vellosidades alteradas es ondulado o indentado.
Cuando el edema es acentuado se aprecian cisternas (cavidades que aparecen como
espacios
ópticamente
vacíos)
Hallazgos
inmunohistoquímica:
la
localización
inmunohistoquímica de hCG, hPL, y PIAP en molas parciales y completas es confinada
principalmente en el sincitiotrofoblasto y varía de acuerdo a la edad gestacional. El
trofoblasto intermedio en las molas completas frecuentemente contiene hPL, pero
solamente en raras ocasiones contienen hCG. El Citotrofoblasto es uniformemente
negativo para todas estas proteínas. En este grupo las molas completas tienen una gran
diferencia tiñendo difusas para hCG, moderadamente tiñendo para hPL y tiñendo focal
32
para PIAP. En contraste las molas parciales muestran focal o moderadamente tinción
para hCG y difusa tinción para hPL y PIAP.
Características morfológicas:
• Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrión o feto.
• Alteraciones morfológicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblástico.
• La proliferación del estroma y la formación de cisternas (vellosidades dilatadas) es
igual que en la mola completa.
• Presencia de vasos sanguíneos que contienen glóbulos rojos nucleados (fetales).
• Vellosidades con borde dentado.
Datos Clínicos
Hemorragia Transversal. Uno de los principales síntomas que se presenta
generalmente a varias semanas de una amenorrea (12 – 20 sem.). Estas hemorragias son
en general irregulares y de intensidad variable.
Tamaño uterino: Es mayor que el que normalmente le corresponde para esa fase de la
gestación.
Actividad Fetal: No se escuchan ruidos cardíacos fetales
Síntomas subjetivos del embarazo: Las náuseas, vómitos son más frecuentes que en
un embarazo normal
Toxemia del primer trimestre: los síntomas de pre-eclampsia (proteinuria,
hipertensión ó edema) aparece en fase más temprana que de costumbre en un embarazo.
Palpación: de grandes quistes luteínicos en los ovarios ayuda al diagnóstico, aunque
tales quistes pueden hallarse cuando ha sido expulsado la mola.
Diagnóstico
33
El diagnóstico se sospecha por la sintomatología clínica como el sangrado transvaginal,
tamaño desproporcionado del útero, dolor en hipogastrio, toxemia temprana ausencia de
actividad fetal, FCF. La coincidencia de una mola con feto es sumamente rara y la
confirmación es mediante biopsia.
Exámenes Complementarios
• HCG cuantitativa.
• Ecografía
• Biopsia
Tratamiento
Su finalidad es eliminar del organismo materno el tejido trofoblástico anormal. Es
necesario el LU para dicha finalidad, en probables complicaciones (hemorragias graves
o Sepsis) están indicados los antibióticos, transfusiones y oxitócicos. La evacuación
uterina debe efectuarse con cuidado, evitando perforar la cavidad del útero, que se
vuelve muy delgada pero al mismo tiempo debe llevarse a cabo en la forma más
completa posible. La retención de tejido a más de su potencialidad maligna, puede hacer
que las pruebas de embarazo persistan altamente positivas durante semanas ó meses,
haciendo suponer la presencia de corioepitelioma. Los quistes ováricos existentes no
requieren tratamiento especial, ya que remiten de forma espontanea, tan pronto como se
suprime el estímulo producido de las gonatropina del trofoblasto. Debe seguirse un
control de Gonadotropinas coriónicas cada semana hasta que los títulos desciendan; si
después de 2 semanas continúan en descenso, se efectúan las dosificaciones cada mes
cuando menos durante un año. Dando terapia hormonal para evitar el embarazo (además
de que la administración de hormonas exógenas suprimen la formación de
Gonadotropinas hipofisiarias y así las determinación de Gonadotropinas coriónicas en
orina sean únicamente las producidas en el trofobasto). Además deben efectuarse
34
exámenes clínicos semanalmente durante los tres primeros meses y después de cada mes
hasta completar dos años. La negatividad de las titulaciones de Gonadotropinas
coriónicas es básico para decidir que hay curación, dicha negatividad deberá ser durante
las primeras nueve semanas posterior a la evacuación del tejido molar; debe
considerarse el uso de la quimioterapia si los títulos persisten elevados después de este
lapso de tiempo. Deben recomendarse a la paciente que no se embarace hasta que pase
un año que se negativizaron las cifras de HGC.
Complicaciones:
Las complicaciones de la Molas pueden clasificarse en:
• Hemorragias de aparición repentina
• Sepsis
• Toxemia
• Metástasis trofoblástica
• Coriocarcinoma
Hemorragias, Sepsis y toxemia gravídica, por la evolución en los conocimientos en
tratamientos, manejo adecuado de antibióticos y transfusiones ha disminuido la
morbilidad por esta causa. Metástasis trofoblastica: la frecuencia de aparición de las
metástasis es de aproximadamente 5%, parece ser que se presenta en mujeres con edad
por encima de los 40 años, esta metástasis disminuye considerablemente con el uso de
tratamiento profiláctico con metrotexate.
Coriocarcinoma: la mola evoluciona en un 2% a coriocarcinoma y es la causa más
común de muerte.
Mola invasora
La mola invasora o Corioadenomadestruens consiste en una mola completa en la cual se
constata la presencia de vellosidades coriales en pleno espesor del miometrio y/o en el
35
interior de los vasos sanguíneos. Puede considerarse como una secuela de mola parcial o
completa y el diagnostico de certeza solo puede hacerse si se dispone de evidencia
inequívoca de invasión miometrial o de lesiones a distancia una vez demostrado que no
se trata de un coriocarcinoma. Las ¨metástasis¨ se encuentran principalmente localizadas
en los pulmones, vulva, vagina, y el ligamento ancho. El diagnóstico histopatológico se
fundamenta en el hallazgo de vellosidades coriales con grados variables de proliferación
del trofoblástica bimorfa en pleno espesor del miometrio pudiendo llegar hasta le serosa
con el riesgo de una perforación, el reconocimiento requiere muestras representativas
que incluyan porciones desde miometrio hasta la serosa. Muestran un patrón de tinción
similar al de las molas completas, porque la mayoría de las molas invasoras son
derivadas de la mola completa.
Lesiones no molares
En las lesiones no molares se incluyen el coriocarcinoma y aquellas que son
consecuencia de la proliferación del trofoblasto intermedio en el sitio de implantación
placentaria. Las que resultan del trofoblasto intermedio propiamente dicho, dan origen a
dos entidades. Una se ha interpretado como una reacción exagerada y la otra se
denomina tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria.
Por otra parte, las lesiones que resultan de una proliferación del trofoblasto intermedio
de tipo coriónico, es decir, trofoblasto intermedio vellositario, integran el nódulo de
implantación placentaria y el tumor trofoblásticoepitelioide. La reacción exagerada en el
sitio de implantación placentaria se conocía como endometritis sincitial, termino
descartado por inadecuado porque no se trata de una endometritis.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma o carcinoma trofoblástico de la gestación constituye la variedad más
temida de enfermedad trofoblástica porque con facilidad se extiende fuera del útero
36
produciendo metástasis con mayor frecuencia en el hígado, tracto gastrointestinal ,el
sistema nervioso central y otros. Su incidencia es aproximadamente 1/20 000
gestaciones y cuanto más anormal sea el embarazo mayor es riesgo de que aparezca esta
complicación. Ocurre en 1/160 000 embarazos normales, 1/15 386 abortos, 1/5 333
embarazos ectópicos y 1/40 gestaciones molares. Se presenta en pacientes durante el
periodo reproductivo y al igual que en las molas, en los extremos. El carcinoma
evoluciona con alteraciones macroscópicas de fácil reconocimiento. El hallazgo de una
metástasis de origen indeterminado o el estudio de una muestra de procedencia uterina
causante de hemorragia, permiten el estudio de muestras tisulares casi siempre blandas
y friables con cambios histopatológicos característicos de un tumor trofoblástico
bifásico sin vellosidades coriales.
En el útero el coriocarcinoma se presenta como una masa única, blanda y hemorrágica o
como múltiples nódulos con características similares. Los contornos de la lesión
(lesiones) son imprecisos y es en esta porción más periférica en donde puede
encontrarse tumor viable de color gris pálido o blanquecino. Las porciones centrales
suelen presentar necrosis hemorrágica masiva ya se trata de una modalidad de neoplasia
que prolifera sin vascularización propia, dependiendo de los vasos miometriales para,
nutrirse.
Histopatológicamente, el coriocarcinoma presenta un patrón bifásico indicativo de la
proliferación de cito y sincitiotrofoblasto. No olvidar que igualmente puede apreciarse
trofoblasto intermedio, es decir, células que comparten rasgos de cada uno de los tipos.
La invasión vascular es prominente. Todas las células trofoblàsticas expresan
citoqueratinas (de bajo y alto peso molecular).En los coriocarcinomas típicos tanto el
sincitiotrofoblasto como el trofoblasto intermedio expresan β hCG y la lactógeno
placentaria humana. El tratamiento es quirúrgico cuando existe riesgo elevado de
37
metástasis. La radioterapia se reserva para aquellas pacientes con metástasis hepáticas.
Así como en la implantación normal y enfermedad molar el sincitiotrofoblasto y el
trofoblasto intermedio en el coriocarcinoma son normalmente activos. Estudios de
inmunohistoquímica con anticuerpos hCG o hPL podrían por lo tanto ser
extremadamente útil en la identificación de estas células y definir las características del
patrón bifásico en la evaluación de casos sospechosos de coriocarcinoma.
En el coriocarcinoma típico las células del sincitiotrofoblasto se tiñen intensamente para
beta – hCG y variablemente pero menos extenso para hPL Las células del trofoblasto
intermedio también se tiñen en alguna extensión para hCG y hPL. Todas las formas de
células trofoblásticas en el Coriocarcinoma incluyendo el citotrofoblasto son reactivas
paras anticuerpos de citoqueratina de alto y bajo peso molecular.
Tumor trofoblástico Gestacional
El término tumor trofoblástico gestacional, comprende la mola invasiva y los tumores
malignos coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho o sitio placentario e incluye a
procesos con secreción anormalmente elevada y prolongada de hCG más de 6 semanas
después del suceso gestacional. Esta secreción es independiente de la naturaleza del
trofoblasto, que puede ser malformativo y de crecimiento limitado en las molas
parciales y completas o neoplásico, de crecimiento ilimitado y rápido en el
coriocarcinoma o lento en el TSP.
Tumor trofoblástico del sitio de implantación placentaria
El tumor trofoblástico del lecho placentario fue descrito en 1976 como un pseudotumor
no neoplásico, pero posteriormente se definió anatomopatológicamente como entidad
propia, y se determinó su potencial maligno, al observarse que algunas pacientes
38
desarrollaban metástasis y fallecían por la enfermedad; se han descrito unos 100 casos
en el mundo y la mortalidad estimada oscila entre un 15 y un 20%.
En 1995 se describieron dos casos en España, en mujeres de 25 y 27 años que
manifestaron la enfermedad con hemorragia genital persistente, con antecedentes en
ambos casos de abortos previos 3 años antes. Se ha descrito la eritrocitosis como
patología asociada al tumor, resolviéndose la policitemia tras la histerectomía.
El término tumor trofoblástico gestacional, comprende la mola invasiva y los tumores
malignos coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho o sitio placentario e incluye a
procesos con secreción anormalmente elevada y prolongada de hCG más de 6 semanas
después del suceso gestacional. Esta secreción es independiente de la naturaleza del
trofoblasto, que puede ser malformativo y de crecimiento limitado en las molas
parciales y completas o neoplásico, de crecimiento ilimitado y rápido en el
coriocarcinoma o lento en el TSP. Consiste en una proliferación neoplásica del
trofoblasto intermedio, también conocido como trofoblasto extravellositario. Constituye
una variante rara del tumor trofoblástico gestacional, se considera una lesión benigna
con un comportamiento agresivo. La mayoría de las pacientes se encuentran en edad
reproductiva y consultan por amenorrea o metrorragia, pudiéndose asociar a un
incremento del volumen uterino. Macroscópicamente, el tumor trofoblastico 2, 10,13,
14 del sitio de implantación evoluciona con aumento del volumen uterino y afecta el
miometrio en forma de masas cuya superficie de secciones amarillenta o rojiza.
El diagnóstico se fundamenta en el estudio anatomopatologico de muestras obtenidas
por curetaje uterino o mediante el estudio del útero. El tumor consiste en células
grandes y monomórficas en contraposición a la diversidad de células que se observan en
un coriocarcinoma. Los núcleos pueden ser pleomórficos y el citoplasma abundante y
39
eosinófilico, si el espécimen incluye parte de la pared uterina resulta evidente la
invasión miometrial.
La necrosis es focal y esporádica y no se encuentran vellosidades coriales, cuando se
dispone del útero, el tumor puede ser polipoide o infiltrar la pared del órgano hasta la
serosa y en ocasiones se extiende a los anexos. Tras el diagnostico de la invasión
miometrial, la diferenciación entre uno u otro tipo de enfermedad trofoblástica maligna
se hace por la búsqueda extrauterina de metástasis.
Típicamente la mayoría de las células del trofoblasto intermedio en el tumor
trofoblástico del sitio placentario contiene hPL mientras solo pocas contienen hCG.
Todas las variantes morfológicas de las células del trofoblasto intermedio se tiñen
positivamente.
Las
células
gigantes
multinucleadas
correspondientes
al
sincitiotrofoblasto son ocasionalmente positivas para hPL y son casi siempre positivas
para hCG. Las células que contienen una hormona usualmente no contienen otra, pero
ocasionalmente las dos parecen estar presentes en la misma célula. Las células que son
negativas para hCG y hPL no pueden ser distinguidas morfológicamente de las que son
positivas. En aproximadamente el 15% del tumor trofoblastico del sitio placentario Hcg
cualquiera de las dos predomina o se encuentra en igual cantidad que la hPL. Los
hallazgos de inmunohistoquímica en estos tumores se parecen a los del Coriocarcinoma
más estrechamente que el usual tumor del sitio placentario. La inmunoreactividad de
citoqueratina es detectada en toda la variedad de células trofoblastica en el tumor
trofoblastico del sitio placentario, cuando son usados ampliamente reactivos los
Anticuerpos queratina.
Reacción exagerada del sitio de implantación placentaria.
Histológicamente consiste en una invasión miometrial del trofoblasto intermedio (con
presencia de células multinucleadas) de apariencia exagerada. Pueden ocurrir en el
40
curso de una gestación normal o resulta en una evidente en una interrupción temprana
del embarazo. Su aspecto infiltrativo con compromiso de glándulas endometriales y
arteriolas espirales, hace sospechar de un tumor trofoblástico en el sitio de implantación
placentaria. En este caso no hay necrosis y no hay actividad mitótica, llama la atención
la presencia de células con citoplasma eosinófilico, con núcleos hipercromáticos.
Nódulo del sitio de implantación placentaria
Afecta a las pacientes en edad reproductiva y constituye un hallazgo incidental en
biopsias endometriales, se trata de una proliferación benigna del trofoblasto intermedio
de tipo coriónico en vez del trofoblasto intermedio del sitio de implantación placentaria.
Si se excluyen las pacientes en las cuales constituye un hallazgo incidental se pueden
encontrar pacientes que consultan por dismenorrea o metrorragia, esterilidad o supuesta
retención de restos placentarios.
Macroscópicamente se caracterizan por ser nodulares, a veces múltiples y en general
constituidas por un tejido semiblando, grisáceo amarillento y con moteado gris pálido.
Microscópicamente son lesiones bien circunscritas rodeadas por una población celular
mixta de extirpe inflamatoria y decidual, la proliferación celular recuerda al trofoblasto
extravellositario presente en las membrana fetales, en la mayoría de los casos las células
se encuentran inmersas en un estroma hialino, no se visualizan mitosis.
Tumor trofoblásticoepitelioide
Este tumor es una entidad recientemente introducida los hallazgos clínicos y la
apariencia microscópica de esta neoplasia es muy similar a la del tumor del sitio de
implantación placentaria. Histológicamente se encuentran células trofoblàsticas
mononucleares en forma de nidos, cordones y masas sólidas, este tumor es
macroscópicamente nodular y carece de un patrón de crecimiento infiltrativo. Alrededor
de él se encuentra un infiltrado linfocítico y los cordones o nidos están íntimamente
41
asociados con un material eosinófilico fibrilar o hialino parecido a debris necrótico. Las
figuras mitóticas son usualmente escasas y estas células son positivas para marcadores
epiteliales. Este tumor se distingue del tumor del sitio de implantación placentaria
porque tiene un patrón de crecimiento nodular no infiltrativo y por la presencia de
debris necrótico y hialinización.
Lesión trofoblástica no clasificada.
Ocasionalmente la lesión trofoblástica no consta con los criterios histológicos descritos
para lesiones específicas. En esta categoría se incluyen lesiones con cambios
macroscópicos de mola pero que carecen de actividad trofoblástica anormal y lesiones
con proliferación trofoblástica anormal en asociación con vellosidades no molares o
ausencia del componente vellositario. Estas últimas lesiones carecen de la apariencia
típica del coriocarcinoma o del tumor del sitio placentario esta puede ser descrita de
manera cuidadosa específicamente como no clasificada.
Tratamiento
La probabilidad de recuperarse o pronóstico, y la selección del tratamiento dependen del
tipo de tumor trofoblástico del embarazo, de si se ha diseminado a otros lugares y del
estado general de salud de la paciente.
La dilatación y curetage(D y C) es una técnica quirúrgica con evacuación por succión,
que consiste en expandir el orificio cervical o abertura del útero a través del cuello
uterino, con el fin de extraer el material del interior del útero.
La histerectomía, que es una intervención quirúrgica en la que se extrae el útero. Los
ovarios por lo general no se extraen como parte del tratamiento de esta enfermedad.
Después de la cirugía, el médico supervisa concienzudamente a la paciente mediante
42
análisis de sangre periódicos para asegurarse de que el nivel de beta-HCG baje a los
niveles normales. Si la concentración sanguínea de beta-HCG aumenta o no baja al
nivel normal, deben solicitarse otras exploraciones para determinar si el tumor se ha
diseminado. El tratamiento entonces depende de si hay enfermedad metastásica o no. Si
hay metástasis normalmente se asocia quimioterapia y en ocasiones radioterapia.
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar las células
cancerosas. La quimioterapia se puede tomar en forma oral o se puede introducir en el
cuerpo con una aguja insertada en una vena o en un músculo. La quimioterapia es un
tratamiento sistémico, los medicamentos se introducen en la corriente sanguínea, viajan
a través del cuerpo y pueden eliminar las células cancerosas que se encuentran fuera del
útero. La quimioterapia puede administrarse antes de la cirugía, después de ella o por sí
sola.
43
Fuente: Robbins y Cotran; Pathological Basis of Disease
La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para eliminar células
cancerosas y reducir tumores. La radiación puede provenir de una máquina externa al
cuerpo (radioterapia de haz externo) o de materiales que producen radiación
(radioisótopos) colocados en el área donde se encuentran las células cancerosas por
medio de catéteres (radiación interna).
44
13. TERMINOS OPERACIONALES
Variable Dependiente:
MOLA HIDATIFORME: es una degeneración quística edematosa de las vellosidades
coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.
Variable Independiente:
Edad: tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento de la encuesta se
expresa en años.
Estado Civil: condición de una persona según el registro civil en función de si tiene o no
pareja y su situación legal respecto a esto.
Grado de Instrucción: es el grado más elevado de estudio realizados o en curso sin tener
en cuenta si se han terminado o están provisional o definitivamente incompletos.
Lugar de Procedencia: espacio geográfico donde habita una persona.
Gestación gemelar previa: desarrollo simultáneo de dos fetos en la misma cavidad
uterina, puede ser bivitelino o univitelino.
Paridad: se dice que una mujer ha dado a luz, por cualquier vía, vaginal o cesárea, uno o
más productos (vivos o muertos) que pesaron 500gr o mas o que poseen más de 20
semanas de edad gestacional, hasta el momento en que se efectúa la medición como
nulípara, primípara, multípara, gran multípara.
Edad gestacional: es el tiempo medido desde la última regla (FUR) hasta la fecha del
examen.
Antecedente de mola hidatiforme: masa o tumor de ocurrencia rara que se puede formar
en el útero con presencia de metrorragia en el 95% de los casos y eliminación de tejido
molar (vesículas) con diagnostico clínico ultrasonografia y anatomía patológica de
embarazo molar anterior.
45
Antecedente de aborto: toda interrupción espontanea o provocada del embarazo antes de
las 20 semanas, con un peso inferior a 500gr con episodios previos diagnostico clínico
y/o ultrasonografico.
Antecedente de uso de medicamentos de larga data: medicación sostenida por más de
seis meses.
Síntomas: señal que aparece en el organismo en respuesta a una enfermedad.
Signos: todo aquello que quien ausculta puede ver, sentir oler y/o escuchar referente a
un problema de salud.
Medios Diagnósticos: son todos aquellos exámenes de los que el médico se puede servir
para apoyar o descartar el diagnostico presuntivo de una patología.
Procedimiento quirúrgico: método de ejecución o pasos a seguir en forma secuenciada y
sistémica en la consecución de un fin.
46
CAPITULO III
47
14.
METODOLOGIA
a. METODO DE INVESTIGACION
Se realizó una revisión de historias clínicas de las gestantes diagnosticadas
clínicamente con embarazo molar en el Hospital Regional de Loreto.
b. DISEÑO METODOLOGICO
El presente trabajo de investigación es un estudio de tipo retrospectivo y
analítico de correlación entre variables independientes (factores de riesgo) y
dependiente (embarazo molar)
c. POBLACION Y MUESTRA
Se trabajó con el 100% de las historias clínicas con diagnóstico clínico de
embarazo molar correspondiente al Periodo de Enero del 2010 a Diciembre del
2014 atendidos en el Hospital Regional de Loreto

Criterios de inclusión
Casos: Gestantes admitidas en el Hospital Regional de Loreto con
diagnóstico clínico de embarazo molar entre enero del 2010 a diciembre
del 2014
Controles: Gestantes admitidas en el Hospital Regional de Loreto sin
diagnósticoclínico de embarazo molar seleccionándose por conveniencia
como anterior y posterior al caso según el libro de registros del servicio
de gineco-obstetricia entre enero 2010 y diciembre del 2014.

Criterios de exclusión:
Pacientes con diagnóstico de aborto incompleto
Historias clínicas incompletas
48
 Limitaciones del Estudio:

El diagnóstico se fundamenta en el estudio anatomopatologico de muestras
obtenidas por curetaje uterino o mediante el estudio del útero. El hospital por no
contar con este medio auxiliar de diagnostico este estudio se limita al
diagnostico clínico y por ultrasonido.

La valoración epidemiológica exacta de esta enfermedad está limitada en este
estudio por la presencia de sesgo en la captación de los casos debido a que es
factible la existencia de una determinada proporción de casos con esta patología
que han pasado desapercibidos o que se presentan con cuadros clínicos similares
a abortos espontáneos, donde el producto ya ha sido totalmente eliminado y, por
tanto, no llegan a ser identificados, como tales.

La posibilidad de que se altere la insidencia de los factores de riesgo no pueden
ser descartados, ya que durante la recolección de datos no se cuenten con las
historias clínicas (extraviadas)

La incidencia de embarazo molar en el HRL, que se registrara en el período de
2010 y 2014. serán valores eminentemente referenciales, dado que serán
incidencias hospitalarias y no reflejan, por tanto, la verdadera incidencia
poblacional de esta patología.
d. TECNICAS E INSTRUMENTOS
Se utilizó una ficha previamente elaborada para la recolección de datos de las
historias clínicas de los pacientes que conformaran la población de estudio.
La fuente de información es secundaria puesto que se obtendrán de las historias
clínicas.
49
e. PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS
Se envió una solicitud dirigida al director del hospital regional de Loreto con
copia al jefe del departamento de gineco-obstetricia para el permiso de acceso a
la información.

Análisis de los datos
El estudio retrospectivo analítico se realizó mediante la observación y el
análisis de frecuencias que se presentan en los casos.
Los datos obtenidos fueron analizados atraves del odds ratio (OR), que
mide la influencia fuerza de daño de una población total. En este estudio
se utilizó tablas de 2x2 o tablas de contingencia (expuestos y no
expuestos).
OR= axd
bxc
Para determinar la asociación entre cada variable y el riesgo de
morbilidad, se calculó el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del
95% (IC95%).todas las pruebas estadísticasfueron comparadas con un
nivel de probabilidad menor de 0.05 como criterio de significancia.
Los datos se ingresaron en una base de datos del paquete estadístico
SPSS versión 22
50
f. PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS
El presente trabajo de investigación por su naturaleza de ser un estudio no
experimental retrospectivo analitico, no atenta contra los derechos humanos de
las personas.
51
CAPITULO IV
52
15. RESULTADOS
FRECUENCIA E INCIDENCIA
Durante los años 2010 a 2014 los casos de embarazo molar atendidas en el Servicio de
Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto fueron 92 pacientes, de las cuales
solo 77 fueron tomadas en cuenta para el presente estudio por cumplir los criterios de
inclusión, siendo 15 historias clínicas con datos incompletos e historias extraviadas.
Tabla 01
Tabla Frecuencia de Casos de Embarazo Molar en Gestantes Atendidas en el Servicio
de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre los años 2010, 2011,
2012, 2013 y 2014.
Embarazo molar
Gestantes
Frecuencia de casos
2010
16
4543
0.35%
2011
27
4680
0.58%
2012
23
5017
0.46%
2013
12
4241
0.28%
2014
14
4316
0.32%
Durante el año 2010 se encontró una frecuencia de casos de 0.35%, en el 2011 de
0.58%, en el 2012 de 0.46%, en el 2013 de 0.28%, en el 2014 de 0.32% y una
incidencia de 4.03 por cada 1000 embarazos en los cinco años en estudio.
Para cumplir los objetivos del estudio se tomó en cuenta una proporción de 1:2 entre los
casos y controles, siendo el 33.3% (77) de la muestra fueron mujeres con Embarazo
Molar atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto
entre Enero 2010 – Diciembre 2014, mientrasel 66.7% representaron sus respectivos
controles.
Características sociales
El promedio de edad en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de
Gineco–Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre
53
2014 fue de 28.21 años (DE: + 9.427) de edad y un mínimo fue de 15 años y máximo de
49 años de edad. De acuerdo a la distribución se obtuvo que el 36.4% (28) estuvo en el
rango 21 a 30 años, el 28.6 (22) estuvo en los rangos menor e igual de 20 años así como
los del rango 31a 45 años, y el 6.5% (5) fueron mayores iguales de 46 años; en el cual
en grupo control se obtuvo porcentajes de semejante características.
Tabla 02
Características sociales en mujeres con Embarazo Molar y sus controles atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014.
Características Sociales
Grupo Etáreo
Estado Civil
Grado de
Instrucción
Procedencia
Casos
n= 77
Controles
n= 154
N
%
n
≤ 20
22
28.6
44
21 – 30
28
36.4
56
31 – 45
22
28.6
44
≥ 46
5
6.5
10
Caso: DE= 9.427; Media= 28.21; Min= 15; Max= 49
Control: DE= 9.425; Media= 28.24; Min= 15; Max= 49
Soltera
16
20.8
22
Casada
5
6.5
21
Conviviente
56
72.7
111
Ninguno
2
2.6
0
Primaria
24
31.2
27
Secundaria
44
57.1
111
Superior No
8
6
7.8
Universitario
Superior Universitario
1
1.3
8
Urbano
56
72.7
144
Rural
21
27.3
10
%
28.6
36.4
28.6
6.5
14.3
13.6
72.1
0.00
17.5
72.1
5.2
5.2
93.5
6.5
El 72.7% (56) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue de
estado civil conviviente, el 20.8% (16) fue soltera y el 6.5% (5) fue casada; en cambio
en el grupo control el 72.1% (111) fue conviviente, el 14.3% (22) fue soltera y el 13.6%
(21) fue casada.
54
El 57.1% (44) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue de
grado de instrucción secundario, el 31.2% (24) fue de nivel primario, el 7.8% (6) fue
superior no universitario, el 2.6% (2) no tuvieron ningún grado y el 1.3% (1) tuvieron
superior universitario; en cambio en el grupo control el 72.1% (111) fueron de grado
secundario, el 17.5% (27) fue de grado primario, el 5.2% (8) fueron de los grados
superior universitario y no universitario y el 0.0% (0) son los que no tuvieron ningún
grado de instrucción.
Grafico 01
Distribución según edad en mujeres con Embarazo Molar y sus controles atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014
El 72.7% (56) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue de
procedencia urbana y el 27.3% (21) fue de procedencia rural; en cambio en el grupo
control el 93.5% (144) fue de procedencia urbana y el 6.5% (10) fue de procedencia
rural.
55
Grafico 02
Distribución según estado civil en mujeres con Embarazo Molar y sus controles
atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014.
Grafico 03
Distribución según grado de instrucción en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
56
Grafico 04
Distribución según procedencia en mujeres con Embarazo Molar y sus controles
atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014
Características Obstétricas
El 1.3% (1) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue
que si presentaron gestación gemelar previa y el 98.7% (76) no presentó la gestación
gemelar previa; en cambio en el grupo control el 10.4% (16) si presentaron gestación
previa y el 89.6% (138) no lo tuvo.
El 39.0% (30) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue
multípara, el 27.3% (21) fue gran multípara, el 24.7% (19) fue nulípara y el 9.1% (7)
fue primípara; en cambio en el grupo control el 50.6% (78) fue multípara, el 35.1% (54)
fue ron nulíparas, el 9.7% (15) fue gran multípara y el 4.5% (7) fue primípara.
57
Tabla 03
Características Obstétricas en mujeres con Embarazo Molar y sus controles atendidas en
el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014.
Casos
n= 77
Factores Obstétricos
Gestación Gemelar
Previa
Si
No
Nulípara
Primípara
Paridad
Multípara
Gran Multípara
Edad Gestacional
≤ 10 Sem
11 – 20 Sem
21 – 30 Sem
≥ 31 Sem
Si
Antecedente Molar
No
Si
Antecedente de Aborto
No
n
1
76
19
7
30
21
18
47
11
1
3
74
30
47
Controles
n= 154
%
1.3
98.7
24.7
9.1
39.0
27.3
23.4
61.0
14.3
1.3
3.9
96.1
39.0
61.0
n
16
138
54
7
78
15
36
92
24
2
0
154
11
143
%
10.4
89.6
35.1
4.5
50.6
9.7
23.4
59.7
15.6
1.3
0.0
100.0
7.1
92.9
El 61.0% (47) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014
presentaron edad gestacional de 11 a 20 semanas, el 23.4% (18) presentaron tener
menor igual de 10 semanas, el 14.3% (11) estuvo en 21 a 30 semanas y el 1.3% (1)
estuvieron en mayor igual de 31 semanas; en cambio el grupo control59.7% (92) estuvo
en 11 a 20 semanas, el 23.4% (36) estuvo en menor igual a 10 semanas, el 15.6 % (24)
estuvo en 21 a 30 semanas y el 1.3% (2) estuvo en mayor igual a 31 semanas.
El 96.1% (77) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 no
58
presentaron antecedente molar, el 3.9% (3) si presentaron antecedente, en cambio en el
grupo control el 100.0% (154) no presentaron antecedente molar.
Grafico 05
Distribución según gestación gemelarprevia en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
El 61% (47)en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 no
presentaron antecedente de aborto y el 39.0% (30) si presentaron; en cambio en el grupo
control el 92.9% (143) no presentaron antecedente de aborto y el 7.1% (11) si
presentaron antecedente de aborto.
59
Grafico 06
Distribución según paridad en mujeres con Embarazo Molar y sus controles atendidas
en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010
– Diciembre 2014.
Grafico 07
Distribución según edad gestacional en mujeres con Embarazo Molar y sus controles
atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014.
60
Grafico 08
Distribución según antecedente molar en mujeres con Embarazo Molar y sus controles
atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014.
Grafico 09
Distribución según antecedente de aborto en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
61
Tabla 04
Uso de medicamentos por más de 6 meses en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Medicamentos
ACO
Anti HTA
Anti DM
Casos
Controles
n= 77
n= 154
n
%
n
%
Si
24
31.2
10
6.5
No
53
68.8
144
93.5
Si
1
1.3
0
0.0
No
76
98.7
154
100.0
Si
1
1.3
0
0.0
No
76
98.7
154
100.0
El 68.8% (53) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014
tomaron ACO por más de 6 meses, el 98.7% (76) tomaron algún anti HTA como algún
anti DM; en cambio en el grupo control el 6.5% (10) tomaron ACO por más de 6 meses,
y no tomaron ningún anti HTA como anti DM.
Grafico 10
Distribución según uso de ACO en mujeres con Embarazo Molar y sus controles
atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014.
62
Grafico 11
Distribución según uso de antihipertensivos en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
Grafico 12
Distribución según uso de antidiabéticos en mujeres con Embarazo Molar y sus
controles atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de
Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014.
63
Tabla 05
HALLAZGOS CLINICOS
Tabla de Síntomas y Signos en mujeres con Embarazo Molar y sus controles atendidas
en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010
– Diciembre 2014.
Casos
n= 77
Síntomas y Signos
Síntomas
Signos
Dolor en Hipogastrio
Náuseas y Vómitos
Palidez
Cefalea
Sangrado Vaginal
n
59
16
31
7
70
%
76.6
20.8
40.3
9.1
90.9
Útero Blando
2
2.6
Altura Uterina discordante
Expulsión de Vesículas por
Vagina
6
7.8
2
2.6
El 76.6% (59) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del
Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014
presentaron como síntoma dolor en hipogastrio, el 20.8% (16) presentaron náuseas y
vómitos, el 40.3% (31) presentaron palidez y el 9.1% (7) presentaron cefalea; en cambio
el grupo control no presentaron ningún síntoma.
El 90.9% (70)en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014
presentaron como signo sangrado vaginal, el 2.6% (2) presentaron útero blando, el 7.8%
(6) presentó altura uterina discordante, el 2.6% (2) presentó expulsión de vesículas por
vagina; en cambio el grupo control no presentó ningún signo.
64
Tabla 06
Tabla de exámenes auxiliares utilizados en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014
Diagnósticos
Ecografía Abdominal
Ecografía Transvaginal
BHCG
Casos
Controles
n= 77
n= 154
n
%
n
%
Si
77
100.0
10
6.5
No
0
0.0
144
93.5
Si
0
0.0
0
0.0
No
77
100.0
154
100.0
Si
36
46.8
0
0.0
No
41
53.2
154
100.0
El 100.0% (77) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 se
realizó ecografía abdominal, el 100.0% (77) no se hizo ecografía transvaginal y el
46.8% (36) se hizo BHCG cuantitativo; en cambio en el grupo control el 6.5% (10) se
realizó ecografía abdominal, no se realizó ningún otro examen auxiliar.
Tabla 07
Tabla de Procedimientos Quirúrgicos utilizados en mujeres con Embarazo Molar en el
Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 –
Diciembre 2014.
Diagnósticos
Casos
Controles
n= 77
n= 154
n
%
n
%
Aspiración Eléctrica + LU
6
7.8
0
0.0
LU
49
63.6
110
71.4
AMEU
21
27.3
0
0.0
Histerectomía
1
1.3
0
0.0
Ninguno
0
0.0
44
28.6
65
El 63.6% (49) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 se
realizó LU, el 27.3% (21) se realizó AMEU, el 7.8% (6) se realizó aspiración eléctrica
más LU, el 1.3% (1) le realizaron histerectomía; en cambio en el grupo control el 71.4%
(110) se realizaron LU, y luego no se realizaron ningún procedimiento quirúrgico.
RELACIÓN DE ASOCIACIÓN ENTRE FACTORES SOCIALES Y
OBSTETRICOS
Tabla 08
Tabla de Relación Factores Sociales asociados con Embarazo Molar en Gestantes
Atendidas en el Servicio de Gineco – Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre
Enero 2010 – Diciembre 2014.
Tipo
Caso
Grado de
Instrucción
Procedencia
Paridad
Antecedente
Estadísticos
Control
IC 95%
n
%
n
%
PE
Valor p
OR
LI
LS
Ninguno
2
2.6
0
0.0
4.035
0.045
3.053
2.536
3.676
Primaria
24
31.2
27
17.5 5.549
0.018
2.130
1.127
4.025
Secundaria
44
57.1
111
72.1 5.187
0.023
0.517
0.291
0.916
Urbano
56
72.7
144
93.5 19.076
0.000013
0.185
0.082
0.418
Rural
21
27.3
10
6.5 19.076
0.000013
5.400
2.393 12.185
Gran multípara
21
Gestación Gemelar 1
27.3
15
9.7 11.994
0.001
3.475
1.672
7.223
1.3
16
10.4 6.223
0.013
0.113
0.015
0.872
Embarazo Molar
3
3.9
0
0.0
0.014
3.081
2.555
3.716
Aborto
30
39.0
11
7.1 35.599 0.0000000024 8.298
6.079
3.860 17.840
En el presente estudio al utilizar la prueba de chi cuadrado para determinar la existencia
de asociación entre las variables que se utilizó en los casos, se encontró una asociación
significativa con el grado de instrucción, procedencia, paridad antecedente, pues se
encontraron valores p menor a 0,05; estos valores p demuestran que la asociación es
significativa y que no es debida al azar.
66
Al construir una tabla cruzada entre grado de instrucción y el embarazo Molar, se
encontró que en las mujeres con embarazo Molar, el 2.6% (2) fueron analfabetas,
el31.2% (24) fue primaria, y el 57.1% (44).Mientras que en aquellas sin embarazo
molar, el 72.1% (111) fueron de nivel secundario, el 17.5% (27) de primaria y ninguna
analfabeta.
Al relacionar el grado de instruccióncon el embarazo Molara través de la Prueba Chi
cuadrada, se encontró relación significativa por tener valores p < 0,05. (Tabla 08)
Al analizar la variable grado de instrucciónanalfabeta como factor de riesgo de
embarazo Molarse encontró un OR mayor de 1 (OR: 3.053) con Intervalo de Confianza
de 2.536 - 3.676, entendiéndose entonces que el ser analfabeta en las de embarazo
Molares un factor de riesgo estadísticamente significativo, pues esta variable es 3 veces
mayor riesgo a embarazo molarque en aquellas madres sin embarazo Molar (Tabla
N°8).
Al analizar la variable grado de instrucciónprimaria como factor de riesgo de embarazo
Molarse encontró un OR mayor de 1 (OR: 2.130) con Intervalo de Confianza de 1.127 4.025, entendiéndose entonces que el nivel primarioen las de embarazo Molares un
factor de riesgo estadísticamente significativo. (Tabla N°8).
Al analizar la variable grado de instrucción secundaria como factor de riesgo de
embarazo Molar se encontró un OR menor de 1 (OR: 0.517) con Intervalo de Confianza
de 0.291 - 0.916, entendiéndose entonces que el nivel secundarioen las de mujeres con
embarazo Molar es un factor de protector estadísticamente significativo. (Tabla N°8).
Al construir una tabla cruzada entre procedencia y el embarazo Molar, se encontró que
en las mujeres con embarazo Molar, el 72.7% (56) fueron de procedencia urbana y
67
el27.3% (21) fueron de procedencia rural.Mientras que en aquellas sin embarazo molar,
el 93.5% (144) fueron de procedencia urbana y el 6.5% (10) fueron de procedencia
rural.
Al analizar la variable procedencia urbana como factor de riesgo de embarazo Molar se
encontró un OR menor de 1 (OR: 0.185) con Intervalo de Confianza de 0.082 - 0.418,
entendiéndose entonces que procedencia urbana en las de embarazo Molar es un factor
protector estadísticamente significativo. (Tabla N°8).
Al analizar la variable procedencia rural como factor de riesgo de embarazo Molar se
encontró un OR mayor de 1 (OR: 5.400) con Intervalo de Confianza de 2.393 - 12.185,
entendiéndose entonces que el procedencia rural en las de mujeres con embarazo Molar
es un factor de riesgo estadísticamente significativo. (Tabla N°8).
Al analizar la variable gran multiparidad como factor de riesgo de embarazo Molar se
encontró un OR mayor de 1 (OR: 3.475) con Intervalo de Confianza de 1.672 - 7.223,
entendiéndose entonces que lagran multiparidad en las de embarazo Molar es un factor
de riesgo estadísticamente significativo. (Tabla N°8).
Al analizar la variable antecedente de gestación gemelar como factor de riesgo de
embarazo Molar se encontró un OR menor de 1 (OR: 0.113) con Intervalo de Confianza
de 2.393 - 12.185, entendiéndose entonces que el antecedente de gestación gemelar en
las mujeres es un factor protector estadísticamente significativo a embarazo Molar.
(Tabla N°8).
Al analizar la variable antecedente de embarazo molar como factor de riesgo de
embarazo Molar se encontró un OR mayor de 1 (OR: 3.081) con Intervalo de Confianza
de 2.555 - 3.716, entendiéndose entonces que el tener antecedente de embarazo molar es
68
un factor de riesgo estadísticamente significativo a embarazo molar, pues esta variable
es 3 veces mayor riesgo a embarazo molar que en aquellas madres sin embarazo Molar
(Tabla N°8).
Al analizar la variable antecedente de aborto como factor de riesgo de embarazo Molar
se encontró un OR mayor de 1 (OR: 8.298) con Intervalo de Confianza de 3.860 17.840, entendiéndose entonces que el tener antecedente de aborto es un factor de riesgo
estadísticamente significativo a embarazo molar, pues esta variable da3 veces mayor
riesgo a desarrollar embarazo molar que en aquellas madres sin embarazo Molar (Tabla
N°8).
NIVEL DE IMPORTANCIA DE LOS FACORES DE RIERSGO
Factor de riesgo
OR
Antecedente de aborto
8.298
Procedencia rural
5.400
Gran multiparidad
3.475
Antecedente de embarazo molar
3.081
Analfabetismo
3.053
Grado de instrucción primaria
2.130
Factor protector
OR
Antecedente de gestación gemelar
0.113
Procedencia urbana
0.185
Grado de instrucción secundaria
0.517
69
16. DISCUSIONES
Actualmente se tiene una pobre comprensión de las características epidemiológicas del
embarazo molar, no sólo en relación con la incidencia y prevalencia, por tanto del
impacto real de esta patología y sus complicaciones en la población susceptible, sino
también en los factores de riesgo que permiten dar una orientación sobre la etiología de
esta enfermedad.
Es necesario considerar posibles fuentes de error como por ejemplola constituida por los
casos de Embarazo molar que no han sido incluidos, pues es posible la existencia de una
determinada cantidad de casos con esta patología que han pasado desapercibidos o que
se presentan con cuadros clínicos similares a abortos espontáneos, donde el producto ya
ha sido totalmente eliminado y, por tanto, no llegan a ser identificados, como tales, Este
sesgo en la captación del tipo mencionado de pacientes y cuya proporción se desconoce
afecta todos los estudios revisados sobre el tema y limita una valoración más exacta de
la enfermedad epidemiológicamente. Por otro lado, como se mencionaba en
metodología, de los 92 casos hallados en estadisticas fueron incluidos únicamente 77,
por hallarse las historias de los restantes extraviados. Si bien no puede definirse la
existencia de un patrón regular para la pérdida de estas historias, la posibilidad de
alterar la prevalencia de un probable factor de riesgo en los casos no puede ser
descartado.
El promedio de edad de las mujeres con Embarazo Molar del estudio fue de 28.21 años
(DE: + 9.427), con mínimo de 15 años y máximo de 49 años, encontrando un mayor
porcentaje (36.4%) en el rango 21 a 30 años, seguido del 28.6% de las de menos de 20
años. Este resultado es similar a lo encontrado por Jefferson y cols. Quienes reportaron
que la edad promedio de las pacientes con enfermedad trofoblástica gestacional fue de
70
28,42 años, con el 21% que correspondió a menores de 20 años, y el 18% a mujeres
mayores de 35 años.
El 72.7% fueron de estado civil conviviente, el 20.8% soltera y el 6.5% casada; en
cambio en el grupo control el 72.1% (111) fue conviviente, el 14.3% (22) fue soltera y
el 13.6% (21) fue casada, no existiendo diferencia significativa entre ambos grupos.
Este resultado es similar a Jefferson y cols pues no se encontró relación entre estado
civil con la condición de enfermedad, Messerli (6) tampoco halla relación entre el
estado marital y la presencia de enfermedad; sin embargo, Parazzini y col.(4)
encuentran que los casos de Enfermedad trofoblastica son más frecuentes en parejas no
casadas, calculando un OR estimado de 2,1.
El 57.1% fue de grado de instrucción secundario, el 31.2% (24) fue de nivel primario, el
7.8% (6) fue superior no universitario, el 2.6% (2) no tuvieron ningún grado y el 1.3%
(1) tuvieron superior universitario; en cambio en el grupo control el 72.1% (111) fueron
de grado secundario, el 17.5% (27) fue de grado primario, el 5.2% (8) fueron de los
grados superior universitario y no universitario y el 0.0% (0) son los que no tuvieron
ningún grado de instrucción.
El 72.7% (56) en mujeres con Embarazo Molar atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto entre Enero 2010 – Diciembre 2014 fue de
procedencia urbana y el 27.3% (21) fue de procedencia rural; en cambio en el grupo
control el 93.5% (144) fue de procedencia urbana y el 6.5% (10) fue de procedencia
rural.
En el presente estudio el nivel secundario resulto un factor protector estadísticamente
significativo a embarazo Molar (OR: 0.517; IC: 0.291 - 0.916), Resultado similar fue
71
encontrado por Jefferson y cols donde el grado de instrucción secundaria se asoció con
un riesgo menor (OR=0,48, IC=0,233-0,98).
Se demostró que la gran multiparidad es un factor de riesgo estadísticamente
significativo en el embarazo Molar (OR: 3.475; IC: 1.672 - 7.223), Jefferson y cols no
demostraron un efecto protector o de riesgo de la multiparidad en la adquisición de
enfermedad trofoblástica gestacional.
En el presente estudio se encuentra que el tener antecedente de embarazo molar es un
factor de riesgo estadísticamente significativo a embarazo molar (OR: 3.081; IC: 2.555 3.716). Del mismo modo, Parazini y cols encontraron que la historia familiar de
embarazo molar fue de mayor frecuencia en los casos molares que en los controles
(Odds ratio 16,0, IC 95% 3,2-80,3). Parazini y cols. Antecedentes personales de embarazo
molar aumenta el riesgo odds ratios fue 12,0 (95% intervalo de confianza 3,0 a 38,9)
Jefferson y cols también reporta que el antecedente de embarazo molar previo se asoció
con un incremento del riesgo, pero, sin alcanzar significación estadística (OR=6,51,
p=0,101).
72
17. CONCLUSIONES

Durante el año 2010 de las gestantes atendidas en el Servicio de Gineco –
Obstetricia del Hospital Regional de Loreto se encontró una incidencia de 4.03
por cada 1000 embarazos en los cinco años de estudio

Los factores sociales asociados significativamente a embarazo fueron el grado
de instrucción y la procedencia.

A menor grado de instrucción mayor riesgo de que se produzca un embarazo
molar en la población.

Ser de procedencia rural tiene mayor riesgo de que produzca embarazo molar en
la población en comparación con las que proceden de zonas urbanas

La gran multiparidad es un factor de riesgo estadísticamente significativo a
embarazo Molar.

El antecedente de gestación gemelar es un factor protector estadísticamente
significativo a embarazo.

El antecedente de embarazo molar es un factor de riesgo estadísticamente
significativo a embarazo.

El antecedente de aborto es un factor de riesgo estadísticamente significativo a
embarazo Molar.

Los síntomas más frecuentes fueron dolor en hipogastrio, náuseas y vómitos,
palidez, y cefalea.

Los signos más frecuentes fueron sangrado vaginal, útero blando, altura uterina
discordante y expulsión de vesículas por vagina.
73
18. RECOMENDACIONES

Implantar el servicio de histopatología en el hospital regional de Loreto.

Promover en los diferentes centros de salud que manejan zonas rurales dentro de
su jurisdicción, campañas de información y concientización que incluyan el
conocimiento y riesgos acerca del embarazo molar.

Concientizar a la población de zonas rurales acerca de los riesgos de la
multiparidad y de los beneficios de la planificación familiar.

Reforzar el criterio médico de que todo sangrado transvaginal sin dolor, edema e
hipertensión en el primer trimestre y segundo trimestre debe serinvestigado
minuciosamente como posible mola.

Difundir al personal de salud que se tiene que hacer estrictamente el examen
histopatológico a toda paciente con diagnostico clínico de embarazo molar para
mejorar la epidemiologia histopatológica regional de los embarazos molares.
74
19. REFERENCIA BIBIOGRAFICAS
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gestacional aspectos clínicos y morfológicos. Revista española de patología
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75
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10. Paz D. Estudio epidemiológico, clínico y terapéutico de la mol hidatiforme en el
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Ginecolobstetmex 1995;63:478-482.
76
20. ANEXOS
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variable
Edad
Definición
conceptual
Definición
operacional
Tipo de
variable
Tiempo que
una persona ha
vivido a contar
desde que
nace.
tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta el
momento de
la encuesta
se expresa
en años
Estado
jurídico
político al
momento del
estudio.
Numérico
Discreta
Nominal
1. Soltera
2. Casada
3. Conviviente
Se definirá
por la
historia
clínica en
primaria
secundaria
superior no
universitario
y superior
universitario
Se definirá
por historia
clínica en
urbano rural
Si: historia
positiva de
embarazo
gemelar en
gestación
anterior. No:
sin historia
de embarazo
gemelar en
gestación
anterior
Se define
como
Ordinal
1.
2.
3.
4.
Nominal
1. Urbano
2. Rural
Expresión
jurídico
político de la
comunidad
humana
constituida
para cumplir
fines
trascendentale
s dentro de la
comunidad.
Grado
de Nivel
educacional
Instrucción
recibido por la
madre
Estado civil
Procedencia
Gestación
gemelar
Paridad
Espacio
geográfico
donde habita
una persona
Desarrollo
simultáneo de
dos fetos en la
misma cavidad
uterina, puede
ser bivitelino o
univitelino.
Número de
niños vivos
Nominal
Ordinal
indicadores
En años
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior no
universitario
5. Superior
universitario
Si ( )
No ( )
1. Nulípara
2. Primípara
77
que ha parido.
Edad
gestacional
Tiempo
medido en
semanas en el
que apareció
los primeros
síntomas
Antecedentes
de aborto
Historia de
aborto en
gestaciones
anteriores.
Antecedentes
de uso de
medicamento
s de larga
data
Historia de uso
de
medicamentos
por más de
seis mese
Antecedentes
de mola
Historia de
mola
hidatiforme en
gestaciones
anteriores
nulípara
aquella
paciente que
no tuvo
ninguna
paridad,
multípara
que tuvo
más de una
paridad y
gran
multípara
que ha
completado
más de 4
embarazos.
Se definirá
según lo
referido por
la paciente
teniendo en
cuenta el
FUR
Si: historia
positiva de
aborto en
gestación
anterior. No:
sin historia
de aborto en
gestación
anterior
Si: historia
positiva de
uso de uso
de
medicament
os de larga
data.
No: sin
historia de
uso de
medicament
os de larga
data.
Si: historia
positiva de
mola en
gestaciones
anteriores
No: sin
historia de
mola en
gestaciones
3. Multípara
4. Gran
multípara
Numérico
Discreto
En semanas
Nominal
Si ( )
No ( )
Nominal
ACO Si ( ) No ( )
HTA SI( ) NO( )
DM SI( ) NO( )
Nominal
Si ( )
No ( )
78
Síntomas
Manifestacion
es subjetivas
que
acompañan a
la enfermedad
al momento
del ingreso
Signos
Todo hecho o
circunstancia
que nos sirva y
ayude a evocar
en nuestro
entendimiento
un hecho
mórbido o nos
facilite el más
completo
entendimiento.
Exámenes de
laboratorio o
de imágenes
que ayuden al
diagnostico
Utilización de
técnicas
quirúrgicas
para el
tratamiento de
la mola
hidatiforme
Medios
diagnosticos
Procedimient
os
quirúrgicos
anteriores
Se define
según lo
expresado en
la historia
clínica
Nominal
1. Dolor
hipogástrico
2. Nauseas
y
vómitos
3. Palidez
4. Otros
Se define
según lo
expresado en
la historia
clínica
Nominal
1. Sangrado
vaginal
2. Altura uterina
discordante
3. Útero blando
4. Expulsión de
vesículas
5. Otros
Se define
según lo
expresado en
la historia
clínica.
Nominal
1. Ecografía
abdominal
2. Ecografía
transvaginal
3. HCG beta
Se define
según lo
expresado en
la historia
clínica
Nominal
1. Legrado
uterino
2. AMEU
3. Histerectomía
4. otros
79
Hoja de Recolección de datos
1. Edad_______
2. Estado civil: soltera___ casada___ Conv___
3. Grado de Instrucción: ninguna__ primaria__ secundaria__ superior no univ__ superior
univ___
4. Procedencia: urbano__ Rural___
5. Gestación gemelar previa: Si____ No____
6. Paridad:

Nulípara
si___ No___

Primípara
Si___ No___

Multípara
Si___ No___

Gran multípara Si___ No___
7. EG:____
8. Antecedentes de embarazo molar: Si__ No__
9. Antecedentes de abortos previos: SI___ No___
10. Uso de medicamentos de larga data:

ACO: Si____ No___

HTA: Si____ No___

DM: Si____ No____

Otros_______
11. SINTOMAS:
Dolor hipogástrico___ nauseas y vómitos___
Palidez___
otros_____________
12. SIGNOS:
Sangrado vaginal___
útero blando___
AU discordante___
expulsión de vesículas por vagina___
otros_________
13. Medios diagnósticos auxiliares:
Ecografía:
Abdominal Si___ No___
Transvaginal Si ___ NO___
Sub unidad beta hormona gonadotrofina corionica humana cuantitativa: Si___
No___
14. Procedimiento quirúrgico:
Aspiración eléctrica + LU: ________ LU____ AMEU:______
Histerectomía:_______ OTROS__
80