el ántrax

Pautas interinas del
SERVICIO DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA
DEL REINO UNIDO (PHLS)
en caso de darse una emisión deliberada(*)
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en caso de darse una emisión deliberada
Contenido
1.
2.
ANTECEDENTES E INFORMACIÓN CLÍNICA ..............................................3
1.1. Introducción ...........................................................................................................3
1.1.1.
La emisión deliberada del ántrax ......................................................3
1.2. Epidemiología.........................................................................................................3
1.2.1.
Transmisión .........................................................................................4
1.2.2.
Dosis infectiva .....................................................................................4
1.2.3.
Período de incubación .......................................................................4
1.2.4.
Período de transmisibilidad ...............................................................4
1.3. Características clínicas ...........................................................................................5
1.3.1.
Por inhalación o pulmonar ................................................................5
1.3.2.
Cutáneo ................................................................................................5
1.3.3.
Gastrointestinal ...................................................................................6
1.4. Mortalidad ...............................................................................................................6
1.5. Supervivencia del organismo ................................................................................6
1.6. Susceptibilidades antimicrobianas .......................................................................7
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS .............................................................................7
2.1. Diagnóstico y recolección de muestras ...............................................................7
2.1.1.
Precauciones en el muestreo .............................................................8
2.1.2.
Muestras tomadas de humanos agudamente enfermos ................8
2.1.3.
Especímenes post mortem ................................................................8
2.1.4.
Muestras tomadas del ambiente........................................................9
2.1.5.
Muestras tomadas de otros individuos que han estado expuestos
o podrían haberlo estado ...................................................................9
2.1.6.
Transporte de las muestras ................................................................9
2.2. Tratamiento.......................................................................................................... 10
2.2.1.
Por inhalación e ingestión .............................................................. 10
2.2.2.
Cutáneo ............................................................................................. 11
2.3. Práctica de control de la infección.................................................................... 11
2.3.1.
Descontaminación de las personas expuestas ............................. 11
2.3.2.
Aislamiento de los pacientes .......................................................... 12
2.3.3.
Limpieza, desinfección y manejo de los desechos ...................... 12
2.3.4.
Post-mortem..................................................................................... 12
2.4. Tratamiento profiláctico para personas expuestas a las esporas del ántrax 12
2.4.1.
Inmunización.................................................................................... 13
2.4.2.
Contactos de los casos .................................................................... 14
2.5. Descontaminación ambiental ............................................................................ 14
2.6. Protección de trabajadores con mayor exposición ........................................ 14
2.6.1.
Vestimenta protectora..................................................................... 14
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3.
4.
5.
2.6.2.
Profilaxis antibiótica e inmunización ............................................ 15
2.7. Otras cuestiones: información para pacientes, visitantes y el público......... 16
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO ....................................................... 16
3.1. Evaluación del riesgo.......................................................................................... 16
3.1.1.
Recepción de muestras ................................................................... 16
3.2. Aislamiento e identificación .............................................................................. 16
3.2.1.
Cultivo ............................................................................................... 16
3.2.2.
Sensibilidad a los antibióticos ........................................................ 17
3.3. Confirmación ....................................................................................................... 17
3.4. Manejo de los desechos...................................................................................... 17
3.5. Laboratorio de referencia................................................................................... 17
3.6. Transporte de muestras sospechosas de contener el B. anthracis ............... 18
3.6.1.
Muestras enviadas al laboratorio de referencia............................ 19
3.6.2.
Muestras enviadas dentro de hospitales o laboratorios.............. 19
PROCEDIMIENTOS DE SALUD PÚBLICA ..................................................... 19
4.1. Vigilancia y detención de la propagación deliberada del ántrax ................... 19
4.2. Definición de casos............................................................................................. 20
4.2.1.
Casos presuntos ............................................................................... 20
4.2.2.
Casos confirmados .......................................................................... 21
4.2.3.
Diagnóstico definitivo en el laboratorio de referencia ............... 21
4.3. Acciones de salud pública .................................................................................. 21
4.3.1.
Procedimiento para el manejo de personas expuestas ............... 21
4.3.2.
Profilaxis posterior a la exposición ............................................... 22
4.3.3.
Seguimiento de las personas expuestas ........................................ 22
4.3.4.
Hallazgo de casos............................................................................. 22
4.3.5.
Prevención de la propagación secundaria .................................... 23
4.4. Indagación epidemiológica ................................................................................ 23
4.4.1.
Muestreo epidemiológico ............................................................... 23
Referencias .................................................................................................................... 24
Nota: Estas son pautas interinas (*). Son bienvenidos los comentarios de
profesionales de atención en salud, laboratorio y salud pública. Deben enviarse a
[email protected]. Puesto que éstas son pautas interinas, pueden verse
sometidas a cambios conforme se reciben comentarios, por lo cual le rogamos
verificar que cuenta con el número y versión más recientes.
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1. ANTECEDENTES E INFORMACIÓN CLÍNICA
Estas pautas van dirigidas a profesionales de atención en salud, de laboratorios y
salud pública, con el fin de guiar la acción clínica y de salubridad en caso de darse una
emisión deliberada del ántrax.
1.1. Introducción
El ántrax o carbunco es una infección aguda provocada por la bacteria conocida
como Bacillus anthracis, la cual es Gram positiva y forma esporas. El ántrax infecta
naturalmente a muchas especies de pastoreo tales como las ovejas, las reses y las
cabras, las cuales son infectadas por medio de la ingestión de tierra contaminada por
esporas del B. anthracis. Hay tres formas de la enfermedad entre los humanos,
dependiendo de cómo se adquiere la infección: la cutánea, la provocada por
inhalación, y la causada por ingestión. En más del 95% de los casos, la infección es
cutánea, adquirida por la inoculación de las esporas en pequeñas abrasiones de la piel,
usualmente durante el manejo de pieles de animales no tratadas.
1.1.1. La emisión deliberada del ántrax
La amenaza de una emisión o distribución deliberada del ántrax consiste en la
difusión de grandes cantidades de esporas. Esta amenaza se considera grave debido a
que:

El organismo es relativamente fácil de cultivar a partir de fuentes ambientales.

La forma inhalada de la enfermedad muestra una elevada tasa de mortalidad.
Pese a ello, no es fácil la creación de un aerosol infectivo de ántrax. Las partículas
deben ser de entre 1 y 5μm en tamaño y se requiere de energía suficiente para
dispersarlas.
1.2. Epidemiología
El ántrax es una zoonosis a la cual resultan susceptibles la mayoría de los mamíferos,
sobre todo los herbívoros que se alimentan de pasto. Las infecciones humanas
generalmente son el resultado de contacto con bestias infectadas o productos
animales. La exposición directa a las secreciones de las lesiones cutáneas del ántrax
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puede conducir a infecciones cutáneas secundarias, pero no se conoce de casos de
transmisión de la enfermedad por inhalación de persona a persona.
1.2.1. Transmisión
Las esporas del B. anthracis son extremadamente duraderas. Los modos de transmisión
incluyen:

El contacto cutáneo con las esporas, materiales contaminados por esporas, o
lesiones de piel por infección. Para que se transmita la infección, es necesario que
existan rupturas en la piel.

La inhalación de las esporas.

La ingestión de carne contaminada.
1.2.2. Dosis infectiva
La DI50 (o ID50) para el ántrax por inhalación se calcula en 10.000 esporas. (esta es
la dosis infectiva requerida para causar la enfermedad en el 50% de las personas
expuestas por inhalación.)
1.2.3. Período de incubación
Entre un día y ocho semanas (el modo es cinco días), dependiendo de la dosis y la
ruta de exposición.

1-7 días luego de la exposición cutánea.

1-6 días luego de la exposición por inhalación.

1-7 días luego de la ingestión.
1.2.4. Período de transmisibilidad

La transmisión por vía cutánea entre persona a persona es poco probable, y no
existe ninguna evidencia de la transmisión por vía aérea.

El contacto con lesiones de la piel puede conducir posteriormente a una infección
cutánea.
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1.3. Características clínicas
El ántrax humano puede ocurrir en tres formas: por inhalación o pulmonar, cutáneo,
o gastrointestinal, dependiendo de la ruta de exposición. Detalles de estas
enfermedades se brindan más adelante. Se puede prever que cualquier emisión
maliciosa o deliberada de esporas de ántrax involucrará la exposición en forma de
aerosol.
Los clínicos deben estar conscientes de la posibilidad de casos de ántrax por
inhalación. Cualquier paciente previamente saludable con las siguientes
presentaciones clínicas debe ser reportado de inmediato a las autoridades médicas
competentes.

Una enfermedad febril severa sin explicación, o una muerte causada por tal
enfermedad.

Una grave sepsis o falla respiratoria con un mediastino ensanchado.

Una grave sepsis con Bacillus species o bastoncillos Gram positivos identificados a
partir de especímenes clínicos en la sangre o el fluido cerebroespinal.
1.3.1. Por inhalación o pulmonar

Un pródromo no específico o enfermedad similar a la influenza luego de la
inhalación de esporas, con fiebre, dolores de cabeza, mialgia y tos no productiva.
De dos a cuatro días después de los síntomas iniciales, se da un abrupto fallo
respiratorio; en la radiografía de tórax a menudo está presente un mediastino
ensanchado, sugerente de una linfadenopatía mediastinal y una mediastinitis
hemorrágica. Nótese que un mediastino ensanchado puede también percibirse en
casos de tuberculosis debido a una linfadenopatía mediastinal.

Se detectan bacilos Gram positivos en los cultivos de sangre, generalmente entre
dos y tres días después del advenimiento de la enfermedad.

Los tratamientos pueden ser exitosos en la etapa prodrómica, pero para cuando se
desarrollan síntomas respiratorios o bacterémicos, el tratamiento podría no
detener la enfermedad antes de que se produzca la muerte.
1.3.2. Cutáneo

Aparición local en la piel luego de contacto directo.

Comúnmente detectado en las manos, los antebrazos y la cabeza.
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
Tres días después de la exposición aparece un grano elevado, inflamado, que pica,
seguido por una pápula que se torna vesicular; entre dos y seis días más tarde, se
forma una escara, una costra negra gangrenosa.

Un edema extenso acompaña a la lesión.

Responde a los antibióticos orales.

En raras ocasiones, cuando no se da tratamiento, puede progresar a una
bacteriemia o meningitis.
1.3.3. Gastrointestinal

Es raro.

Se caracteriza por un severo dolor abdominal, náusea y vómitos, con diarrea
acuosa o sanguinolenta.

De dos a tres días después de la aparición, puede desarrollarse una bacteriemia.

Generalmente es fatal si progresa a una bacteriemia.
1.4. Mortalidad(*)
Las infecciones sistémicas producto de la inhalación del organismo tienen una tasa de
mortalidad que se aproxima al 100%. Generalmente, la muerte ocurre a los pocos días
de la aparición de los síntomas. El ántrax cutáneo, la forma más común, generalmente
se puede curar con antibióticos. La tasa de mortalidad entre los infectados por
ingestión es variable, pero también puede aproximarse al 100%.
1.5. Supervivencia del organismo
Las endosporas del ántrax no se dividen, no tienen un metabolismo detectable, y son
resistentes al secado, el calor, la luz ultravioleta, la irradiación gamma y muchos
(*)Nota
técnica: Es importante destacar que la experiencia sobre el ántrax por inhalación es muy
limitada, y posiblemente las tasas de mortalidad puedan ser menores en la actualidad de lo que se
registra históricamente. Asimismo, posiblemente, la letalidad sea diferente en el caso de un brote
limitado y otro en la situación de un gran número de casos debido a la dispersión de un aerosol en una
gran problación. Finalmente, debe señalarse que con tratamiento oportuno las tasas de letalidad
disminuyen sustancialmente
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desinfectantes. En algunos tipos de suelos, las esporas del ántrax pueden permanecer
en estado de letargo durante decenios.
1.6. Susceptibilidades antimicrobianas
La mayoría de las cepas de ántrax que ocurren naturalmente son sensibles a la
penicilina, la cual históricamente ha sido la terapia preferida para el tratamiento del
ántrax. No existen estudios clínicos sobre el tratamiento del ántrax por inhalación en
humanos. Por lo tanto, los regímenes de antibióticos comúnmente recomendados
como tratamiento de primera línea para la sepsis no se han estudiado en este
contexto. Las cepas naturales del B. anthracis son resistentes a las cefalosporinas de
espectro extendido.
En estudios con números pequeños de monos infectados con cepas susceptibles de
B. anthracis, la doxiciclina oral ha resultado eficaz. La doxiciclina es por lo tanto la
opción preferida de la clase de las tetraciclinas, debido a su comprobada eficacia en
los estudios con monos y a su facilidad de administración. Otros miembros de esta
clase de antibióticos son alternativas apropiadas.
Si bien el tratamiento de la infección del ántrax con ciprofloxacina no se ha estudiado
entre los humanos, los modelos animales sugieren una excelente eficacia. Datos in
vitro sugieren que otros antibióticos de fluroquinolona pueden tener una eficacia
equivalente en el tratamiento de la infección con ántrax, aunque no existen datos
animales para otras fluroquinolonas que la ciprofloxacina. Los estudios
farmacocinéticos de la ciprofloxacina en los humanos han demostrado una excelente
penetración en el tejido pulmonar luego de su administración oral.
La ciprofloxacina tiene la ventaja adicional de que es el tratamiento profiláctico de
primera línea para otros agentes potenciales que podrían utilizarse en casos de
emisión deliberada, como la peste y la tularemia.
2. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
2.1. Diagnóstico y recolección de muestras
Pese a su reputación, el ántrax no se transmite de persona a persona por vía aérea,
existe raramente contagio a través de lesiones cutáneas. Si bien teóricamente haría
falta una sola espora para iniciar una infección cutánea, B. anthracis no es invasor y
requiere una lesión existente para penetrar la piel y comenzar la infección. El uso de
las precauciones universales en el laboratorio (guantes, batas y lavado de manos)
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reduce el riesgo del ántrax cutáneo a cero en los procedimientos simples delineados
abajo. Las dosis infecciosas de las formas pulmonar e intestinal son altas y tienen que
ser distribuidas en el tamaño correcto de partícula. Puede ver, por tanto, que las
simples pruebas de aislamiento e identificación en el laboratorio que se describen no
crean altos riesgos de una infección peligrosa en comparación con otros patógenos
que se manejan en un laboratorio clínico de contención rutinaria del nivel 3.
2.1.1. Precauciones en el muestreo
Las muestras que se describen abajo deberían obtenerse para confirmar el
diagnóstico. Éstas deben tomarse utilizando las precauciones universales y con el
mayor cuidado para evitar lesiones por inoculación. El procedimiento para el
transporte de muestras al laboratorio se describen en la sección 3.6. El laboratorio
receptor de las muestras debería ser notificado previamente.
2.1.2. Muestras tomadas de humanos agudamente enfermos

Sangre (aproximadamente 10ml), pero recuerde: si han recibido antibióticos el
cultivo podría resultar negativo.

Hisopado nasal (El diagnóstico de laboratorio es más fácil si se envía el frotis
seco, puesto que esto impide el crecimiento de otros organismos y facilita la
detección de las esporas del ántrax.)

Muestras de esputo y frotis de las lesiones cutáneas.
2.1.3. Especímenes post mortem
Se pueden tomar muestras de humanos muertos para ayudar al diagnóstico,
incluyendo:

Sangre (aproximadamente 10ml) de una vena (la sangre no se coagula en la
muerte por ántrax).

Frotis nasal.

Frotis de exudaciones hemorrágicas de orificios.

Frotis o muestras de otros fluidos corporales si es apropiado.
Sin embargo, no se recomienda realizar autopsias si se sospecha del ántrax, debido al
peligro de liberar esporas de ántrax presentes en los fluidos del cuerpo, sondas, etc. Si
se lleva a cabo el examen, deben enviarse frotis o muestras del pulmón, el bazo o el
nódulo linfático. (No se requiere un medio especial de transporte, pero ello no dañará
los especímenes.)
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2.1.4. Muestras tomadas del ambiente
Deben tomarse muestras de cualquier material (tierra, polvo, ropa, frotis, etc.)
presente en el área ambiental que se cree estuvo expuesta a la emisión de esporas de
ántrax, o afectada por exudaciones humanas (o animales). Se debe obtener
información adicional sobre los métodos de muestreo ambiental si se sospecha de
una emisión.
2.1.5. Muestras tomadas de otros individuos que han estado
expuestos o podrían haberlo estado
Dependiendo de la escala en que se ha dado una emisión, puede que se requiera
obtener frotis nasales de las personas presentes en la zona expuesta y los lugares
adyacentes en el momento de la emisión. Esto ayudaría a confirmar que la emisión se
da y a designar la zona expuesta como tal.
2.1.6. Transporte de las muestras
Deben seguirse procedimientos estrictos para el transporte de muestras posibles de
ántrax, tanto del ambiente clínico al laboratorio, como de los laboratorios locales al
laboratorio de referencia. Estos procedimientos se detallan en la sección 3.6.
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2.2. Tratamiento
2.2.1. Por inhalación e ingestión
Tabla 1: Tratamiento recomendado para el ántrax por inhalación o ingestión
Edad o condición Terapia inicial
Terapia opcional si Duración
se comprueba la
susceptibilidad de
la cepa
Adultos
Ciprofloxacina
400mg iv cada 12
horas (cambiar a
oral, 500mg bd
cuando resulte
apropiado)
Penicilina G. 2,4g iv 60 días
cada 4 horas
(cambiar a terapia
oral cuando resulte
apropiado)
Niños*
Ciprofloxacina 2030mg/kg por día iv
dividida en 2 dosis
diarias, sin exceder
1g por día (cambiar
a terapia oral
cuando resulte
apropiado)
Edad <12 años:
60 días
penicilina G
30mg/kg iv cada seis
horas
Embarazo*
Edad >12 años:
penicilina G 2,4g iv
cada 4 horas
Igual que para personas libres de embarazo
* La ciprofloxacina no cuenta con licencia para el uso en niños o mujeres embarazadas; al considerar la terapia, debe
sopesarse cuidadosamente el riesgo de la enfermedad.
Nótese que las cefalosporinas no son efectivas para el tratamiento del ántrax.
Donde se sospeche pero no se haya confirmado el diagnóstico, puede ser necesario
iniciar un tratamiento empírico para cubrir la posibilidad de ántrax. Sin embargo, en
estas circunstancias, será necesario también ofrecer tratamiento concurrente para
otras posibles causas de enfermedad respiratoria aguda.
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2.2.2. Cutáneo
Debe iniciarse el tratamiento con ciprofloxacina oral (500mg) dos veces al día durante
siete días. Esto puede cambiarse a penicilina si se comprueba que el organismo es
sensible. Podría ser necesario continuar el tratamiento por 60 días, si se sospecha que
hubo una emisión deliberada, para cubrir la posibilidad de ántrax por inhalación que
podría haberse contraído simultáneamente.
2.3. Práctica de control de la infección
2.3.1. Descontaminación de las personas expuestas
De darse una exposición confirmada a las esporas de ántrax, el riesgo de la
reaerosolización de la vestimenta de los expuestos es extremadamente baja. Sin
embargo, incluso un número pequeño de esporas podría provocar en potencia una
infección cutánea en los trabajadores de salud presentes.
En situaciones en que exista la amenaza de exposición a las esporas del B. anthracis,
debe contemplarse la limpieza de la piel y cualquier fómite potencialmente
contaminado, como la ropa, los objetos personales o las superficies ambientales, con
el fin de reducir el riesgo de la forma cutánea de la enfermedad. La descontaminación
de las personas expuestas al ántrax puede incluir las siguientes medidas:

Quitarse la ropa y objetos personales contaminados. Deben almacenarse en
bolsas plásticas dobles etiquetadas hasta que se haya descartado la exposición al
ántrax.

Incineración o autoclave de todos los materiales contaminados, de comprobarse
la presencia del ántrax.

Manejo mínimo de la ropa y los fómites para evitar la agitación.

Instrucciones a las personas expuestas para que se duchen minuciosamente con
agua y jabón. Deberán proporcionarse las instalaciones necesarias en el sitio, de
ser necesario.

Instrucciones al personal presente para que vista con una protección apropiada.
Deben seguirse las precauciones universales al manejar ropa contaminada y otros
fómites.
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2.3.2. Aislamiento de los pacientes

Deben acatarse las precauciones universales en la atención de los pacientes
infectados con B. anthracis: guantes, batas, y lavado de manos.

No es necesario colocar a los pacientes de ántrax en una habitación sola.

La transmisión por el aire no ocurre.

Las lesiones de la piel pueden ser infecciosas, pero requieren de contacto cutáneo
directo.

Deben acatarse las precauciones universales cuando se debe desplazar o mover a
los pacientes.
2.3.3. Limpieza, desinfección y manejo de los desechos
Las superficies ambientales contaminadas deben limpiarse con 0,5% de solución de
hipoclorito (5.000ppm; equivalente a una parte de lejía disuelta en nueve partes de
agua).
2.3.4. Post-mortem
Los exámenes post mortem no se recomiendan si se sospecha la presencia del ántrax.
Sin embargo, si se emprenden, deben observarse las precauciones universales con el
uso de ropa protectora apropiada, incluyendo guantes, batas y el lavado de manos.
Los instrumentos deben ser esterilizados en autoclave.
La cremación es el método preferido para disponer del cadáver. No se recomienda el
embalsamamiento.
2.4. Tratamiento profiláctico para personas expuestas a
las esporas del ántrax
De darse una exposición conocida a las esporas del ántrax, debe iniciarse el
tratamiento profiláctico con antibióticos cuanto antes, como se describe en la Tabla 2.
La profilaxis debe continuar hasta que se haya descartado la exposición al B. anthracis.
Si se confirma la exposición, la profilaxis debe continuar durante 60 días. Durante este
período, no se requieren precauciones especiales para las personas expuestas; sin
embargo, deberían recibir una hoja con información sobre el ántrax y debe
alentárseles a buscar atención médica de inmediato si se dan síntomas sospechosos.
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Tabla 2: Profilaxis recomendada tras la exposición al B. anthracis
Agente antimicrobiano
Fluroquinolonas orales
Ciprofloxacina
Adultos
500mg
bd
Niños
20-30mg por kg de masa corporal al
día, divididos en dos dosis. Como
guía:
10kg: 125mg bd
20kg: 250mg bd
30kg: 375mg bd
40kg: como para los adultos
Si las fluroquinolonas no están
disponibles o están contraindicadas
100mg
bd
5mg por kg de masa corporal al día
divididos en dos dosis
Doxiciclina
El uso pediátrico de las fluroquinolonas y las tetraciclinas a veces se ha asociado con
efectos adversos que deben sopesarse en comparación con el riesgo de sufrir una
grave enfermedad.
Si se confirma la exposición al B. anthracis, debe someterse al organismo a un examen
de susceptibilidad a la penicilina. Si es susceptible, los niños expuestos pueden tratarse
con amoxicilina oral, 400mg por kg de masa corporal por día divididos en dosis
suministradas cada ocho horas (sin exceder los 500mg tres veces al día).
2.4.1. Inmunización
En ciertas circunstancias, además de la profilaxis antimicrobiana, puede también ser
indicada una inmunización posterior a la exposición. Ésta consiste en cinco dosis de
vacuna a las cero, tres y seis semanas, luego a los seis meses y un año después de la
exposición. Con la vacuna, la profilaxis antibiótica posterior a la exposición puede
reducirse a cuatro semanas. Debe procurarse información sobre el uso de la vacuna por
parte de las autoridades de salud competentes.
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2.4.2. Contactos de los casos
No existe necesidad de ofrecer profilaxis antibiótica o inmunización a quienes han
entrado en contacto con los pacientes, a menos que exista la posibilidad de que estas
personas también hayan estado expuestas a la emisión inicial.
2.5. Descontaminación ambiental
El mayor riesgo a la salud humana tras la emisión de esporas del ántrax se da durante
el período en que las esporas se mantienen en el aire. Esto se conoce como
aerosolización primaria.
La duración y el grado del riesgo infeccioso depende del tiempo en que las esporas se
mantengan en el aire y la distancia que recorran antes de caer al suelo. Esto depende
de condiciones meteorológicas y las propiedades aerobiológicas del aerosol disperso.
Es probable que el aerosol se disperse plenamente en cuestión de horas, un día a lo
más, bastante antes de que se puedan detectar los primeros cuadros sintomáticos.
En el caso de una emisión conocida, se definirá la zona expuesta según el tiempo y el
lugar de la emisión, con el fin de identificar a todas las personas expuestas a la
aerosolización primaria. Esto se explica en la sección 4. El área que rodea al sitio de la
emisión se mantendrá designada como una zona expuesta hasta que haya pasado el
tiempo suficiente y no exista mayor riesgo de infección. Debe procurarse el consejo
de expertos para determinar el tiempo en que es probable que las esporas se
mantengan en el aire. Una vez que se hayan asentado, aunque siguen siendo infectivas
durante largos períodos, el riesgo a la salud humana es mucho menor. La
descontaminación de áreas pequeñas puede lograrse con 0,5% de solución de
hipoclorito (5.000ppm; equivalente a una parte de lejía disuelta en nueve partes de
agua).
2.6. Protección de trabajadores con mayor exposición
Esto incluye a todo el personal de emergencia involucrado en la gestión del lugar de la
emisión, así como aquellos dedicados a tratar a los pacientes con ántrax.
2.6.1. Vestimenta protectora
Tras una emisión abierta de esporas del ántrax, el área afectada por la aerosolización
primaria dependerá del tiempo y el lugar de la emisión. Esta zona expuesta (ver sección
4) presenta un alto riesgo de infección y cualquiera que ingrese en ella debería vestir
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en caso de darse una emisión deliberada
equipo protector pleno, tal como las mascarillas de filtro de aire de alta eficacia tipo 3
y trajes clase A que confieran plena protección biológica.
Normalmente no se pedirá que los trabajadores en salud ingresen en esta zona. Sin
embargo, es posible que se les pida que den tratamiento a víctimas, por ejemplo si un
artefacto explosivo ha acompañado la emisión del agente biológico. En este caso, la
vestimenta protectora completa debe llevarse.
Las personas expuestas serán normalmente removidas de la zona expuesta, mediando
su descontaminación, a un lugar seguro (ver sección 4.3.1) para su evaluación médica
y la administración del tratamiento profiláctico. Aquellas personas involucradas en la
descontaminación, y otras que hayan tenido cualquier contacto con ropa contaminada
y otros fómites, deben seguir las precauciones universales: guantes, batas y lavado de
manos. El personal de emergencia que atienda a las personas expuestas, luego de que
su descontaminación se haya completado, no han de tomar precauciones especiales.
Para los trabajadores en salud involucrados en el manejo de pacientes hospitalizados
por cualquiera de las formas del ántrax, las precauciones universales ofrecen la
protección adecuada. El personal de la morgue debe utilizar la misma protección. No
se requieren medidas más sofisticadas para la protección contra la dispersión por el
aire, tales como mascarillas de filtro de aire de alta eficacia.
2.6.2. Profilaxis antibiótica e inmunización
Los trabajadores que ingresen en la zona expuesta deben recibir profilaxis antibiótica
como se muestra en la Tabla 2. Además, deben recibir vacunas a las cero, tres y seis
semanas, y luego a los seis meses y al año de la exposición, dependiendo de la
disponibilidad.
También debe considerarse el tratamiento profiláctico para aquellos trabajadores
involucrados en otras actividades tales como:

La descontaminación de las personas expuestas.

El manejo de las personas expuestas.

El manejo de los pacientes o de cadáveres infectados con ántrax.
Las decisiones sobre quién debe recibir profilaxis deben tomarse en forma individual,
según la duración y grado de la exposición potencial, tomando en cuenta la
disponibilidad y efectos secundarios de los tratamientos profilácticos.
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en caso de darse una emisión deliberada
2.7. Otras cuestiones: información para pacientes,
visitantes y el público
Se debe disponer de hojas informativas para su distribución en caso de un incidente.
3. PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
3.1. Evaluación del riesgo
El B. anthracis es un patógeno del Grupo de Riesgo 3 (de alto peligro individual, pero
poco riesgo colectivo por no ser mayormente contagioso entre las personas). Por lo
tanto, debe cubrirse de acuerdo con las evaluaciones de riesgo existentes para el
manejo de tales organismos en los laboratorios de diagnóstico.
3.1.1. Recepción de muestras
Las muestras deben etiquetarse como de ―Alto Riesgo‖ por el personal que las envía,
y deben manejarse según los protocolos locales para tales muestras. Todos los
procedimientos de laboratorio deben ser ejecutados por oficiales científicos de
laboratorios médicos, u otros científicos calificados, en instalaciones de nivel 3 de
contención utilizando un gabinete protector de seguridad de Clase 1. Los
especímenes deben venir acompañados por documentación sobre la cadena de
evidencia. En incidentes mayores, esto sólo se requeriría para varios de los casos
iniciales.
3.2. Aislamiento e identificación
Deben realizarse dos frotis sobre placas de microscopio, fijados por inmersión en
etanol absoluto durante un minuto. La primera placa debe teñirse con azul de
metileno (de estar disponible), o tinción de Giemsa como alternativa. Las típicas
cadenas cortas encapsuladas de bacilos deben examinarse bajo una inmersión de
aceito. Su presencia es altamente sugestiva del ántrax. Si son visibles numerosos
bacilos en cadenas cortas, la segunda placa debe despacharse al laboratorio de
referencia para su confirmación. Los especímenes también deben cultivarse en agar
sangre para su incubación a 37°C en una mezcla de aire y CO2. Deben emprenderse
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana cuanto antes posible.
3.2.1. Cultivo
B. anthracis es un bacilo aeróbico, Gram positivo, no móvil de entre 1,2 y 10μm de
largo, capaz de formar esporas centrales y terminales. Los cultivos deben inocularse
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en una botella de agar en pendiente y dejarse incubar hasta el otro día. Luego de la
incubación, resultarán visibles en gran número las colonias, típicamente blancas y nohemolíticas, con la apariencia de ojos de abeja (es decir, ovaladas, ligeramente
granuladas pero no secas, con cerca de 2mm de diámetro). Es característico que se
muestren algo pegajosas cuando se las toca con un asa.
El cultivo puede ―subcultivarse‖ a una gradiente en un gabinete protectivo clase 1
dentro de instalaciones de contención de nivel 3, y trasladarse entonces al laboratorio
de referencia para que se confirme la identificación.
3.2.2. Sensibilidad a los antibióticos
Debe probarse la sensibilidad de los organismos a los antibióticos, incluyendo la
ciprofloxacina, la penicilina, la doxiciclina y la gentamicina.
3.3. Confirmación
Los laboratorios de microbiología clínica deben cuidarse de no considerar a todos los
aislamientos del Bacillus sp. Como contaminantes, especialmente si se han aislado de
sitios estériles (sangre, fluido cerebroespinal) y/o varios cultivos del mismo paciente
resultan positivos.
El PHLS recomienda que todos los aislamientos del Bacillus provenientes de sitios
estériles sean sometidos a evaluaciones adicionales, y si no son móviles o hemolíticos
(sobre todo si forman cadenas cortas), y/o si el síndrome clínico es sugerente del
ántrax, los aislamientos deben enviarse de inmediato al laboratorio de referencia.
3.4. Manejo de los desechos
En el laboratorio, se requiere una desinfección con solución al hipoclorito al 10% de
hipoclorito (100.000ppm) para descontaminar las superficies que pudieran haber
estado expuestas a esporas del B. anthracis. Todos los restantes contenedores de
desechos deben ser esterilizados en el autoclave.
3.5. Laboratorio de referencia
Todos los aislamientos y cultivos positivos deben enviarse al laboratorio de referencia
para su confirmación. Además, se pueden enviar las muestras directamente al
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en caso de darse una emisión deliberada
laboratorio de referencia si los laboratorios locales carecen de las facilidades para
tratarlas. Estos y otros especímenes deben enviarse al laboratorio de referencia
tomando cuidado de seguir los procedimientos delineados en la sección 3.6. El
nombre y la dirección del remitente deben marcarse con claridad. Debe telefonearse
al laboratorio de referencia antes de enviar las muestras, para que estén esperándolas.
3.6. Transporte de muestras sospechosas de contener el
B. anthracis
Deben seguirse los siguientes procedimientos para el transporte de todos los
especímenes y todos los cultivos para su confirmación. Estos procedimientos se
aplican en hospitales y laboratorios así como en el caso de los especímenes que se
enviarán al laboratorio de referencia.

Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para evitar la contaminación externa
de los envases de los especímenes durante la recolección de los mismos.

El envase primario debe cerrarse con firmeza, etiquetarse y colocarse en una bolsa
plástica intacta.

Debe añadirse una etiqueta de ―Alto Riesgo‖ tanto al espécimen como al
formulario de solicitud. Este último debe incluir toda la información relevante,
incluyendo detalles clínicos adecuados para indicar el nivel de sospecha.

En ninguna circunstancia se ha de colocar el formulario de solicitud en la misma
bolsa que el espécimen.

La bolsa debe sellarse empleando cinta engomada o sellador por calor. No deben
emplearse grapas ni clipes de metal. Se debe emplear una bolsa separada por cada
espécimen.

Cada espécimen debe colocarse entonces en un contenedor secundario a prueba
de fugas con el suficiente material absorbente para absorber todo el contenido, de
producirse una fuga.

Cada espécimen debe empacarse por separado. Es decir, si hay tres especímenes,
deben enviarse tres paquetes separados.

El contenedor secundario debe desinfectarse externamente, por ejemplo
frotándolo con hipoclorito al 10 % (100,000ppm).
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en caso de darse una emisión deliberada
3.6.1. Muestras enviadas al laboratorio de referencia

Los contenedores secundarios deben colocarse dentro de un empaque terciario
externo, el final.

Este paquete debe satisfacer las normas de empaque ONU 602 para el transporte
de substancias infecciosas por aire, carretera o ferrocarril.

El paquete debe certificarse de acuerdo con esta norma y portar los números
apropiados de certificación de la ONU en el empaque terciario, así como la
siguiente información:

BIOPELIGRO – peligro de infección (símbolo ONU clase 6.2)

Instrucciones de no abrir si se encontrara

Número telefónico de la persona responsable, por ejemplo el Microbiólogo
Consultor o el Gerente del Laboratorio

El contenedor debe ser transportado por un servicio de transporte autorizado, sin
demora, directamente al laboratorio de referencia.
3.6.2. Muestras enviadas dentro de hospitales o laboratorios

Los contenedores secundarios deben colocarse en una caja de buena calidad,
debidamente sellada con cinta y marcada claramente como ―espécimen
patológico—abrir solamente en el laboratorio‖.

Los especímenes deben transportarse a mano a cargo de una persona responsable
utilizando el empaque antedicho. No se deben utilizar sistemas de tubos al vacío
para el transporte de especímenes dentro de hospitales o laboratorios.

Deben tomarse precauciones adicionales para garantizar que los registros del
laboratorio cumplan con las normas más altas.
4. PROCEDIMIENTOS DE SALUD PÚBLICA
4.1. Vigilancia y detención de la propagación deliberada
del ántrax
Una emisión deliberada puede darse abiertamente, con un anuncio y/o confirmación
por medio del muestreo ambiental. Sin embargo, también puede darse que una
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en caso de darse una emisión deliberada
emisión deliberada se lleve a cabo de manera encubierta, y no se identifique como tal
hasta que se hayan producido los primeros casos de la enfermedad.
El ántrax es una enfermedad inusual. En los últimos años, por ejemplo, se han dado
menos de un caso anual en el Reino Unido. Estos han sido sobre todo cutáneos y se
han debido al contacto con cueros importados de países donde el mal es endémico (y
está por lo tanto asociado con la industria del cuero).
Se considerará la posibilidad de una emisión deliberada si se dieran:

Casos singulares confirmados de ántrax por inhalación.

Casos singulares confirmados de ántrax cutáneo que surja en individuos que no
tienen contacto rutinario con animales ni con cueros de animales.

Dos o más casos presuntos de ántrax vinculados en el tiempo y el espacio,
especialmente grupos de enfermedades relacionadas geográficamente que sigan
un patrón de la dirección del viento (en forma análoga a la enfermedad del
legionario).
Resulta esencial una estrecha coordinación con colegas veterinarios: los animales que
pastan, como las vacas, las ovejas y las cabras, son mucho más susceptibles al mal y
tienen un período de incubación más corto que el de los humanos. Los casos
confirmados o presuntos de ántrax entre animales pueden proporcionar una alerta
temprana.
4.2. Definición de casos
4.2.1. Casos presuntos
Cualquier paciente previamente saludable con las siguientes presentaciones clínicas
debe reportarse de inmediato al Consultor en Control de Enfermedades
Transmisibles o sus subalternos:

Una enfermedad febril grave e inexplicada o una muerte a causa de ella.

Una grave sepsis o fallo respiratorio con un mediastino ensanchado.

Una grave sepsis con bastoncillos de Bacillus sp. o gram positivos identificados a
partir de especímenes clínicos de la sangre o el fluido cerebroespinal.
Si se sospecha del ántrax, los especímenes microbiológicos deben enviarse al
laboratorio de referencia y debe tomarse en cuenta la posibilidad de iniciar un
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en caso de darse una emisión deliberada
tratamiento empírico mientras se obtienen los resultados. Es obvio que el nivel de
sospecha del ántrax depende de las circunstancias locales en ese momento. Si se sabe
o sospecha que se ha dado una emisión deliberada, los diagnósticos de ántrax han de
ser más probables.
Como se discutió en la sección 3.3, los laboratorios de microbiología clínica deben
también estar alertas a la posibilidad del ántrax. El PHLS recomienda que se evalúen
cuidadosamente todos los aislamientos de Bacillus de sitios estériles y, de resultar
sospechosos, y/o el síndrome clínico es sugerente del ántrax, se envíen de inmediato
al laboratorio de referencia.
4.2.2. Casos confirmados
Se considerarán casos confirmados aquellos que encajen clínicamente en los criterios
para sospechar del ántrax y, además, cuenten con resultados positivos definitivos en
uno más especímenes patológicos por parte del laboratorio de referencia.
4.2.3. Diagnóstico definitivo en el laboratorio de referencia
La prueba definitiva del B. anthracis es una reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Esta prueba puede aplicarse a cultivos enviados de laboratorios locales, en cuyo caso
los resultados pueden obtenerse en unas tres horas después de la recepción del
espécimen. También se puede aplicar a los aislamientos y otras muestras clínicas, pero
esto normalmente requerirá cultivo hasta el día siguiente en el laboratorio de
referencia, de modo que el resultado demorará unas 24 horas.
4.3. Acciones de salud pública
4.3.1. Procedimiento para el manejo de personas expuestas
Dependiendo de la localidad y el método de la emisión, las esporas del ántrax pueden
dispersarse en un área bastante amplia. Se requiere del consejo de un experto para
definir la zona de exposición en el tiempo y el espacio. Todos los individuos que han
estado presentes en la zona de exposición deben ser identificados. De darse una
emisión abierta, algunos de ellos estarán todavía en el lugar cuando los servicios de
emergencia respondan al incidente. Este grupo deberá ser descontaminado y referido
luego a trabajadores en salud en un lugar seguro cercano para su evaluación y profilaxis.
(Se trata de un área clínica justo fuera de la zona de exposición y dentro del cordón
sanitario que se establezca en el lugar del incidente.) Otros habrán dejado la zona
antes de la llegada de los servicios de emergencia y serán identificados luego, cuando
consulten a un médico o visiten una sala de urgencias luego de que se han hecho
públicos detalles del hecho. Deben tomarse medidas apropiadas para garantizar la
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en caso de darse una emisión deliberada
descontaminación de estos individuos, su tratamiento profiláctico y la recolección de
sus detalles personales para el seguimiento.
De darse una emisión encubierta, no será posible definir una zona de exposición
hasta que surjan dos o más casos confirmados o presuntos. Una vez que las
investigaciones epidemiológicas hayan permitido la definición de una zona de
exposición, deberán tomarse medidas para ofrecer profilaxis a las personas expuestas
y quizá la recolección y descontaminación de la ropa expuesta y otros fómites.
4.3.2. Profilaxis posterior a la exposición
Hay dos grupos de individuos para quienes puede ser recomendable la profilaxis:

Los individuos que han estado presentes en la zona de exposición. Deben recibir profilaxis
posterior a la exposición como se describe en la Tabla 2.

Los trabajadores en salud. Puede que requieran profilaxis como se describe en la
sección 2.6.2.
Si se sospechara de casos de ántrax, o se confirmaran, entre personas que han estado
fuera de la zona de exposición pero cerca de ella en el tiempo o el espacio, los
parámetros de la zona de exposición deberán repasarse con miras a extender la
profilaxis posterior a la exposición.
Puede tomarse en cuenta la profilaxis para otros grupos de haberse dado un
incidente. Sin embargo, no es recomendable recetar antibióticos a personas que no
tienen un historial claro de haber estado presentes en el lugar y momento de la
emisión. No es apropiado brindar antibióticos a grandes números de personas que no
han estado expuestas pero se sienten preocupadas o sufren de enfermedades leves no
específicas.
4.3.3. Seguimiento de las personas expuestas
Después de una emisión abierta, se requiere recopilar detalles personales básicos de
todas las personas presentes en la zona de exposición.
4.3.4. Hallazgo de casos
Si surgen casos de ántrax y se sospecha de una emisión encubierta, ello debe
comunicarse a los servicios de salud para determinar si se han presentado otros casos
posibles.
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en caso de darse una emisión deliberada
4.3.5. Prevención de la propagación secundaria
Como ya se señaló, la propagación del ántrax de persona a persona es desdeñable, por
lo que no se requiere de un tratamiento ni de consejos específicos para los contactos
secundarios. No se requiere poner en cuarentena a los pacientes infectados. Sin
embargo, aquellos que han sido contaminados con esporas de ántrax deberán ser
descontaminados, como se describe en la sección 2.4.2.
4.4. Investigación epidemiológica
Si se presenta un caso fuertemente sospechoso o confirmado, debe notificarse de
inmediato a las autoridades correspondientes. De surgir casos debido a una emisión
encubierta, o luego de una emisión abierta pero entre personas que no estuvieron
presentes en la zona de exposición, es importante recolectar algunos detalles
epidemiológicos, además de un conjunto básico de detalles personales. Esto, con el
fin de definir o redefinir la zona expuesta y ayudar en la identificación de otras
personas en peligro de infección. Los detalles han de ser lo más exhaustivos posibles,
al tiempo que se reconoce que de darse una emisión sustancial con numerosas
personas expuestas o muchos casos, puede no ser posible obtener información
detallada de todo el mundo.
El objetivo de la investigación epidemiológica puede ser:

Luego de una emisión encubierta, ayudar en la definición y repaso continuo de los
parámetros temporales y espaciales de la zona de exposición para que se pueda
ofrecer profilaxis posterior a la exposición de manera adecuada.

Luego de una emisión abierta, para conducir el repaso de la zona de exposición si
surgieran casos entre personas que no estuvieron presentes en ella.
4.4.1. Muestreo epidemiológico
Las muestras microbiológicas podrían estar disponibles en el entorno. Dependiendo
de la escala de la emisión, podría ser posible obtener hisopado nasal de las personas
presentes en la zona de exposición y de aquellas próximas en el tiempo o el espacio.
Ello puede proporcionar información adicional para ayudar a definir a las personas
expuestas y conducir la administración de la profilaxis posterior a la exposición. Esto
es de especial importancia de darse una emisión encubierta, en que el proceso de
establecer la zona de exposición demandará numerosos repasos de acuerdo con la
información epidemiológica que emerja.
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en caso de darse una emisión deliberada
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