M-027 - Universidad Nacional del Nordeste

Resumen: M-027
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2006
Comprobación de la eficacia de la técnica de Tiol
versus la técnica de Gow-Gates.
Krupp, Sebastian
Cátedra Cirugía Bucal Primer Curso. Facultad de Odontología. U.N.N.E.
Av. Libertad 5450 cp: 3400.Corrientes Argentina.
E-Mail: [email protected] 03783 15621621
ANTECEDENTES:
En la práctica odontológica actual podemos, y debemos, evitar el dolor en nuestros pacientes, concurrir al odontólogo
para realizarse un tratamiento es totalmente diferente a lo que era años atrás, la aprehensión y el temor de éstos han
disminuido y en algunos casos ha desaparecido. Son muchos los factores que influyeron para que se produzca este
cambio de actitud, como ser el nuevo equipamiento, mas cómodo y funcional, la tecnología para la realización de
tratamientos mas rápidos, exactos y eficaces, como así también los nuevos materiales que permiten realizar
restauraciones complejas, duraderas y estéticas.
Pero el factor fundamental en la mayoría de los tratamientos es: el uso de las técnicas anestésicas.
Las drogas utilizadas actualmente son muy efectivas para el control del dolor e inocuas para el organismo, con
características fisiológicas tan particulares que podemos elegirlas según las características del procedimiento a realizar.
Pero aunque las mismas sean eficaces de nada vale si las técnicas utilizadas no son adecuadas y su realización no es
correcta.
Las técnicas anestésicas son fundamentales para nuestro desempeño como futuros profesionales de la salud, en la
búsqueda de nuevas alternativas de innovación, para dominar el procedimiento de bloqueo de la conducción nerviosa.
Un trabajo de Malamed, que el doctor Jorge Gow-Gate, en el año 1973 publicó un boletín que describía una nueva
técnica de anestesia mandibular con un sorprendente grado de éxito. Esta técnica se caracteriza por usar marcas
extraorales e intraorales y que con una sola punción y un tubo de anestesia, bloquea al mismo tiempo al nervio dentario
o alveolar inferior, nervio lingual, nervio bucal, nervio milohioideo, nervio mentoniano, nervio incisivo, nervio
auricolotemporal. Al mismo tiempo un trabajo publicado por el doctor Agustín Tiol en el cual toma como referencia
solo reparos blandos y en una sola punción y con un solo tubo de anestesia logra el bloqueo de los nervios alveolar
inferior, lingual, y bucal todo esto aplicando una guía metálica denominada guía de Tiol.
Para que cualquier técnica anestésica sea exitosa depende de tres factores: el adecuado conocimiento de la anatomía de
la región a anestesiar, la solución utilizada y principalmente una correcta utilización de la técnica seleccionada.
Pasos de la técnica Gow-Gates
* Paciente en posición supina, con el cuello extendido hacia atrás y la boca totalmente abierta. De este modo el
condilo asume una posición mas frontal y esta en estrecha relación con el nervio dentario inferior; la cabeza debe ser
inclinada hacia el operador para relacionar el punto de inserción de la aguja con la marca extraoral.
* Posición correcta del operador: Lado derecho, el operador puede estar sentado o de pie; la jeringa la toma con la
mano derecha, mientras que el pulgar y el índice de la mano izquierda se ubican en la hendidura coronoidea. El
operador esta ubicado a las 8 en punto, de la cara del paciente. Lado izquierdo, el operador se ubica en la posición de las
10 en punto, encarando al paciente.
* Localización de las referencias anatómicas extraorales: línea que va del surco intertraguiano a la comisura bucal
homolateral.
* Localización de las referencias anatómicas intraorales: en un paciente con dentición normal se fija una línea
vertical desde la cara distal del segundo molar, la que se interfecta con una línea horizontal ubicadas en las cúspides
palatinas del mismo molar (ambas líneas proyectadas sobre la mucosa de la rama mandibular). En un paciente
desdentado, esto corresponde al área lateral de la depresión pterigomandibular y medial al tendón del músculo del
temporal.
* Colocar el capuchón de la aguja o el dedo índice del paciente dentro del conducto auditivo externo para visualizar el
nivel de la inyección.
* Nuestro dedo índice o pulgar tracciona los tejidos.
* Apoyo del cuerpo de la jeringa sobre el canino inferior opuesto, la punta de la aguja debe estar en contacto con la
mucosa de la fosa pterigotemporal.
* Inserción suave de la aguja hacia el cuello del cóndilo dirigida hacia el capuchón de la aguja.
* La aguja debe penetrar aproximadamente 25 mm hasta contactar con el hueso, se retira 1mm, se aspira y se inyecta el
anestésico.
* Siempre debe utilizarse aguja larga, (mas de 30 mm) de lo contrario no se puede llegar al punto exacto.
Una reflexión detallada sobre las dificultades que presenta el bloqueo del nervio alveolar inferior y la alta incidencia de
fracasos en este procedimiento llevó al autor de este trabajo a describir una técnica que simplifique la enseñanza y el
dominio del procedimiento, disminuyendo en forma significativa la incidencia de fracasos anestésicos. Esta técnica se
apoya en el uso de una guía metálica fabricada en aluminio, con varios ángulos, que facilita la ubicación del punto de
punción y la aplicación de
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la inyección. El estudio que se describe a continuación se diseñó para corroborar estas premisas. Para efectos de
simplicidad a esta guía se denominará Guía Tiol en el resto del trabajo.
Descripción de la técnica de tiol.
La guía Tiol es una barra de aluminio con varios dobleces, que facilitan su adaptación a los tejidos y permiten sostenerla
con la mano del operador cómodamente.
Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte cóncava del ligamento. En dicha ranura se
introducirá la aguja una vez colocada la guía correctamente.
En esta técnica se emplea como puntos de referencia únicamente tejidos blandos.
Puntos de referencia
a) Mucosa retromolar superior
b) Curvatura que hace el ligamento pterigomandibular
c) Comisura bucal
Pasos
1. Colocar al paciente en posición supina y solicitarle que abra totalmente la boca. Se observará una banda fibrosa
formada por el ligamento pterigomandibular que se extiende desde la cara distal del último molar mandibular hasta la
parte más posterior, dando la impresión de que uniera a ambos maxilares, ahí hace una concavidad.
2. Colocación de la guía: el borde convexo de la guía se hace coincidir con dicha concavidad, su borde superior debe
contactar la mucosa retromolar superior y la guía estará paralela al plano oclusal mandibular.
3. La guía se desplaza hacia fuera contra la cara interna de la rama, en línea recta, ejerciendo presión sobre los tejidos.
Observación: este desplazamiento debe ser en línea recta contra la cara interna de la rama ascendente, durante este
movimiento la guía no debe desplazarse hacia delante o hacia atrás.
De esta manera se obtiene:
* Compactar los tejidos contra la rama, lo cual impide o disminuye las posibilidades de que la aguja sufra desviaciones
en su trayecto.
* El recorrido de la aguja a través de los tejidos es menor que con las otras técnicas.
*
La
presión
ejercida
por
la
guía
sobre
los
tejidos
tiene
un
efecto
distractor, por lo tanto disminuye el dolor de la punción e inyección del anestésico.
* Se coloca la jeringa haciendo contacto con la comisura bucal del lado opuesto y la aguja se coloca en la ranura de la
guía.
4. Introducción de la aguja: En la base de la ranura que presenta la guía se introduce la aguja hasta hacer contacto con el
hueso. En este momento la aguja está ubicada en el surco mandibular en su parte posterior, inmediatamente detrás del
nervio dentario inferior, sitio ideal para depositar el anestésico.
* Se retira la aguja 1mm y se deposita el anestésico lentamente, en su totalidad sin mover la jeringa en ningún sentido,
logrando bloquear al nervio dentario inferior, bucal y lingual.
* En la práctica, no bloquear el nervio bucal o lingual no representa ningún problema, porque se puede anestesiar
independientemente en su totalidad o bien sus ramas terminales de cada uno de los nervios bucal o lingual, aplicando
anestesia en la encía marginal por lingual y vestibular del órgano dentario por trabajar sin necesidad de tener ambos
nervios totalmente anestesiados.
* No mover la jeringa en ningún sentido es menos desagradable para el paciente.
* Inmediatamente después de retirar la jeringa se coloca un abreboca de hule al paciente durante 3 minutos ¿Conque
finalidad? Cuando el paciente tiene la boca cerrada, el nervio dentario inferior y lingual tiene una posición anterior y
separada del hueso.
* Cuando el paciente abre totalmente la boca, ambos nervios se tensan se dirigen ligeramente hacia atrás y se adhieren
al hueso, lugar donde se deposita el anestésico con esta técnica. En esta posición de boca abierta los nervios permanecen
en íntimo contacto con el anestésico, haciendo que el efecto sea más rápido (periodo de latencia más corto) a diferencia
de otras técnicas en las que no se hace esta maniobra. En caso de no contar con el abreboca debemos solicitar al
paciente que abra y cierre la boca durante 20 ocasiones (máxima abertura) lentamente, esto hará que el anestésico se
difunda, haciendo mayor contacto con el nervio.
Con otras técnicas este periodo es aproximadamente de 5 minutos, mientras que con esta es de 1 a 2 minutos en
promedio.
* Evaluaremos sus ventajas y desventajas con respecto a su: -Eficacia -Técnica de realización – Complicaciones.
MATERIALES Y MÉTODOS:
El estudio se realizado es del tipo exploratorio o experimental transversal, en una muestra de 100 pacientes con edades
que oscilaron entre los 18 y 70 años. Muestra seleccionada del universo de pacientes que llegan para tratamiento en las
clínicas de la Facultad de Odontología de la U.N.NE., que implica un tiempo de 12 meses.
El personal adiestrado y calibrado previamente para la aplicación de la técnica, fue también el encargado de conseguir
la guía a través del creador de la técnica que se encuentra en México.
Se utilizaron los siguientes materiales, la solución anestésica para todas las inyecciones fueron un anestubo de 1.8 ml de
lidocaína al 2% al 1:100.000 de epinefrina, jeringa carpule estándar, guía metálica (técnica de tiol), agujas desechables
cortas y largas, solución antiséptica, guantes, gasa y cronómetro.
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Se confeccionaron historias clínicas adaptadas y se pidió por escrito la cooperación del paciente, con su firma de
aceptación y consentimiento, para poder ser considerado como partícipe del proyecto de investigación.
A los 100 sujetos de la muestra, primero se los sometió a una prueba para comprobar la sensibilidad de los tejidos
gingivales a la altura del primer molar inferior, primer premolar inferior e incisivo lateral inferior del lado a anestesiar.
Para esto un operador correctamente adiestrado utilizó un explorador dental nuevo y bien afilado y presionó con el
mismo por vestibular, lingual y en la mejilla de los pacientes. Una vez que se comprobó que la sensibilidad era normal
se le aplicó la técnica anestésica. (Ver tabla I)
A todos se les hizo firmar un formulario de consentimiento donde se aclaraba que sabían que estaban
participando en un estudio experimental.
Modelo de la tabla utilizada para el registro de la sensibilidad normal: (tabla I)
Ficha nº
Primer molar
Primer premolar
Incisivo lateral
Sensibilidad
vestibular
lingual
SI
NO
SI
NO
Sensibilidad
vestibular
lingual
SI
NO
SI
NO
Sensibilidad
vestibular
Lingual
SI
NO
SI
NO
1
2
Una vez que se comprobó que la sensibilidad es normal se los divide aleatoreamente en dos grupos. A un grupo de 50 se
les aplicara la técnica de Gow-Gates y a los restantes 50 se le aplicara la técnica de Tiol, realizándose en forma
alternada, teniendo el cuidado que los pacientes desconozcan qué técnica se le va a aplicar.
TÉCNICA DE ANÁLISIS Y MEDICIÓN:
Se interrogaran a los pacientes sobre la sensación que percibieron al realizarse las punciones. (Ver tabla II)
Modelo de la tabla para registro de la sensación percibida:(tabla II)
Técnica
Gow-Gates
Tiol
Ninguna Molestia
Poca Molestia
Mucha Molestia
Inmediatamente de concluidas las inyecciones se puso en marcha un cronómetro automático y exactamente a los 10
minutos un auxiliar perfectamente entrenado, registró en una hoja de flujo las siguientes preguntas de un cuestionario
que requerían como respuesta SI o NO: (Ver tabla III)
•
¿Siente adormecido el maxilar inferior?
•
¿Siente adormecida o anestesiada la lengua?
•
¿Siente adormecido o anestesiado el labio inferior?
•
¿Siente adormecida o anestesiada la mejilla?
Modelo de la tabla para registro de adormecimiento de las regiones: (tabla III)
Técnica
Maxilar inferior
SI
NO
SI
Lengua
NO
Labio inferior
SI
NO
SI
Mejilla
NO
Gow-Gates
Tiol
Posteriormente el auxiliar, con un explorador nuevo y afilado, comprobó y grabó en una tabla la sensibilidad por
vestibular y por lingual a nivel del primer molar inferior, primer premolar inferior e incisivo lateral inferior.
De esta forma se obtuvo una respuesta clínica para determinar la eficacia de las técnicas anestésicas a nivel del nervio
dentario inferior, lingual y bucal. (Ver tabla IV)
Modelo de tabla utilizada para determinar la eficacia de las técnicas anestésicas: (tabla IV)
Técnica
Primer molar
Sen. V
Sen. L
SI
NO
SI
NO
Primer premolar
Sen. V
Sen. L
SI
NO
SI
NO
Incisivo lateral
Sen. V
Sen. L
SI
NO
SI
NO
Gow-Gates
Tiol
RESULTADOS:
Con respecto a la técnica de tiol, la prueba para comprobar la sensibilidad normal de los tejidos gingivales, luego de que
el asistente pinchó con un explorador nuevo y bien afilado, la mucosa de los 50 pacientes a nivel de las diferentes piezas
dentarias tomadas como referencias.
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Estos datos fueron analizados estadísticamente a través del Chi-cuadrado, dando una diferencia no significativa entre
lo teórico y lo experimental de 5.25, demostrando claramente que existe una eficacia de la técnica entre el 95% y 99%.
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Primer Molar
Primer Premolar
vestibular-si
vestibular-no
Incisivo Lateral
lingual-si
lingual-no
CONCLUSIÓN:
La comprobación de la eficacia de ésta técnica tuvo gran relevancia para nosotros, ya que nos permitió mejorar el la
práctica la localización del punto de punción, el bloqueo de los nervios implicados, la distracción del paciente y la
práctica requerida para cada caso en particular.
Esto nos va a servir en nuestro futuro profesional para aplicar la anestesia en menor tiempo, con mayor eficacia y mejor
aceptación por parte del paciente al someterse a un tratamiento odontológico. Lo cuál acarreará a una aceptación aun
mayor para el profesional que la aplique y de ésta manera poder difundirla en nuestro país y en el exterior a colegas que
aun no la conocen o bien a aquellos que no se han animado a llevarla a la práctica.
De esta manera apoyamos el valor teórico, desarrollando la técnica anestésica del Dr. TIOL utilizando la guía propuesta
por él mismo.
BIBLIOGRAFIA
Buffil, C.- Estudio comparativo entre dos técnicas anestésicas, Tesis para Magíster en Salud Bucal, 2001.
Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D.- Anestesia Local de la Cavidad Bucal. WB Saunders. USA, 1995.
Revista Práctica Odontológica, Volumen 22, Junio 2001, N°6.
Ries Centeno, G.A.- Cirugía Bucal.7ma impresión. Buenos Aires. El ateneo 1973.
Rouviere, H.- Anatomía humana Normal y Topográfica, Cabeza y Cuello, Tomo I. Madrid. Panamericana. 1975.
Tiol Morales, A.- Técnica Innovadora para el Bloqueo Regional Mandibular con el uso de una Guía Metálica. Tlalpan,
México, D.F. Instructivo. 2001.
Tiol Morales, A.- Técnica Innovadora para el Bloqueo Regional Mandibular con el uso de una Guía Metálica. Tlalpan,
México, D.F. Video. 2001.
www.odontomarket.com/casos/bloqueo.htm