Revista Arthros nº3/2010

AOCS017
Volumen
Volumen VIII
VII -- Número
Número 4/2009
1/2010
3/2010
Reparación
Artrosis
y femorales
regeneración
cervical
Fracturas
del cartílago articular:
periprotésicas
de cadera
fundamentos
y técnicas quirúrgicas
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
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Arthros
Sumario
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
Artículo de revisión
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
5
Bibliografia comentada
La afectación de la base del pulgar en la artrosis sintomática
de la mano está asociada con más dolor e impotencia funcional
Ann Rheum Dis.
18
Definición de caso de artrosis de rodilla en 4.151 sujetos
no seleccionados: relevancia para los estudios epidemiológicos:
Estudio de Osteoartritis Copenhagen
Skeletal Radiol.
19
Efectos de una extensión aguda de los ligamentos de rodilla
en personas con y sin osteoartritis de rodilla
Physiotherapy.
20
Asociación de 25-hidroxivitamina D con artrosis prevalente
de cadera en personas ancianas: estudio de las fracturas
osteoporóticas en hombres
Arthritis Rheum.
21
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la prostaglandina E2
modulan la síntesis de osteoprotegerina y RANKL en el cartílago
de pacientes con osteoartritis grave de rodilla
Arthritis Rheum.
22
Eficacia de los polinucleótidos intraarticulares en la artrosis
de rodilla: un estudio aleatorizado y doble ciego
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
23
Regulación de la expresión génica mediante PI3K
en los condrocitos de placas de crecimiento de ratón
PLoS One.
24
Osteoartritis occipito-atlanto-axial: un estudio transversal
de prevalencia clinicoradiológica en población general de alto riego
Spine (Phila Pa 1976).
25
Riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los AINE
no selectivos y los inhibidores de la COX-2
en pacientes ancianos con artrosis de rodilla
J Med Assoc Thai.
26
Efectividad y coste-efectividad del lavado artroscópico
en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla: métodos
de estudio mixtos sobre la viabilidad de llevar a cabo
un estudio quirúrgico controlado con placebo (estudio Koral)
Health Technol Assess.
27
Artículo de revisión
Fracturas femorales periprotésicas
de cadera
R. Pellejero García1, F. Abat González2
y
R. Sancho Navarro2
Resumen
Las fracturas periprotésicas femorales son una complicación de la artroplastia total
de cadera que va en aumento debido al aumento progresivo del número de prótesis
implantadas, al envejecimiento de esa población y a la longevidad del implante.
La edad de estos pacientes, la morbilidad asociada, la complejidad de la fractura y la
dificultad técnica de su resolución representan un gran reto para el cirujano ortopédico.
El análisis de los factores de riesgo, su epidemiología y la sistematización en la
clasificación de estas fracturas y su tratamiento específico pueden ayudar a su manejo.
Preferimos la clasificación de Vancouver, entre todas las publicadas, porque sirve
para conocer la localización de la fractura con relación al implante, el estado del
hueso circundante y la estabilidad del vástago. En base a estos parámetros podemos
decidir entre diversos métodos de tratamiento. En la mayoría de las ocasiones el
tratamiento será quirúrgico, ya sea por osteosíntesis de la fractura, cuando tengamos
un implante estable y buen stock óseo, o por recambio con vástagos largos, cuando
tengamos implantes inestables y mala calidad ósea. Esta revisión pretende ofrecer
el conocimiento de todos estos aspectos para poder solucionar esta enfermedad tan
compleja y difícil.
Palabras clave: Fracturas periprotésicas de cadera. Fracturas periprotésicas femorales.
Complicaciones de la artroplastia total de cadera. Clasificación de las fracturas
periprotésicas femorales. Tratamiento de las fracturas periprotésicas.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
1
Hospital de Mollet
Mollet del Vallès, Barcelona
2
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
6
Introducción
Las fracturas periprotésicas femorales de cadera
son una seria complicación de las artroplastias
totales de cadera primarias y de revisión, y representan un gran reto para el cirujano que las
tiene que tratar.
Su dificultad es debida no sólo a la mayor exigencia técnica en determinados tipos de intervenciones, sino también al tipo de paciente que
presenta este tipo de enfermedad, muy frecuentemente pacientes de más de 70 años y con diversa enfermedad de base asociada y una fractura compleja.
La fractura periprotésica presenta una gran morbimortalidad y puede comprometer tanto la supervivencia y el pronóstico del implante como
la calidad de vida del paciente, que en los casos
más graves puede acabar con artroplastias de
resección y/o con incapacidad para la deambulación, sin olvidar el riesgo que supone la cirugía
en sí misma en un paciente de edad avanzada y
muy frecuentemente con pluripatología basal.
Teniendo en cuenta estos factores, para encontrar
el tratamiento más adecuado para estos tipos de
fracturas tenemos que estudiar cada paciente e
individualizar cada tratamiento atendiendo el tipo
de fractura femoral que presenta, observando la
estabilidad del vástago, stock óseo, localización
de la fractura, y las condiciones médicas y de
vida diaria del enfermo (edad, deambulación o
no, enfermedad de base y riesgo quirúrgico, etc.).
De esta manera, el objetivo del cirujano frente a
este tipo de enfermedad es doble: primero hay que
encontrar el tratamiento más idóneo para este
tipo de fractura, con tal de conseguir una correcta consolidación de la fractura con una buena
estabilidad del implante, y segundo hay que recuperar funcionalmente el paciente para que pueda restablecer la misma actividad diaria que llevaba antes de fracturarse.
Epidemiología
Las fracturas periprotésicas de cadera son una
complicación poco frecuente de las artroplastias
totales y de revisión de cadera, aunque su frecuencia cada vez es mayor.
Uno de los aspectos básicos en el estudio de las
fracturas periprotésicas es distinguir si la fractura
Arthros
es intraoperatoria o postoperatoria. Esta característica básica divide las fracturas en dos grandes
grupos, los cuales presentan aspectos diferenciados en cuanto a epidemiología, clasificación,
factores de riesgo y tratamiento. Así pues, definiremos estos aspectos previamente mencionados
basándome en esta división.
Epidemiología de las fracturas intraoperatorias
La incidencia exacta de las fracturas periprotésicas intraoperatorias es desconocida, ya que es
muy difícil de estimar debido a la gran heterogeneidad de los estudios.
Lo que se ha demostrado es la mayor incidencia
de fracturas en artroplastia total de cadera (ATC) no
cementadas que en cementadas, y que la mayor
incidencia se produce en revisiones de ATC1,2.
Berry3 describió, en el estudio de revisión de la
Mayo Clinic Joint Registry, una tasa de fracturas
del 1% en el caso de ATC primarias. La prevalencia en las ATC no cementadas era del 5,4% y
la de las cementadas, del 0,3%. La prevalencia
en las revisiones no cementadas era del 21%
y en las revisiones cementadas, del 3,6%. Estos
resultados son similares a los de otros autores.
Aunque las series publicadas no analizan el porqué de estas diferencias (geometría y longitud del
vástago implantado o grado de defecto femoral
óseo, etc.), éstas se han atribuido a la mayor necesidad de press-fit en el caso de los vástagos no
cementados en las artroplastias primarias, y por la
pérdida de stock óseo en las prótesis de revisión.
Por otro lado, la utilización de injertos impactados en las revisiones de ATC se ha asociado a
una mayor incidencia de fracturas intra y postoperatorias1.
Epidemiología de las fracturas postoperatorias
Las fracturas de fémur en personas portadoras de
una prótesis de cadera representan una complicación que va en aumento en los últimos años
(Fig. 1)4,5. Hay estudios que demuestran que las
fracturas periprotésicas de cadera están entre las
tres primeras causas de revisión de prótesis primarias de cadera4-7. Varios autores intentan analizar las causas de este incremento1,4,8:
– Aumento progresivo del número de prótesis
implantadas. Las prótesis totales primarias de
cadera han dado un resultado excelente para
el tratamiento de la osteoartrosis y osteonecrosis de cadera, y es una cirugía muy segura.
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
0,14
Factores de riesgo y etiología
0,12
Porcentaje
7
0,10
0,08
Factores de riesgo
de las fracturas intraoperatorias
0,06
0,04
0,02
0
Año (1979-2000)
Figura 1. Incidencia anual de fracturas periprotésicas.
Dado los buenos resultados, cada año se indican más artroplastias primarias de cadera.
– Envejecimiento de la población implantada.
Nuestra población cada vez es más anciana, y
como resultado cada vez tenemos más población de edad avanzada portadora de una prótesis total de cadera. La población anciana
tiene un riesgo aumentado de caídas por diversas causas (demencia, accidente vascular cerebral, inestabilidad de la marcha, mala visión,
etc.) y además presenta disminución de masa
ósea (osteopenia u osteoporosis), con lo que
cualquier caída puede producir una fractura.
De hecho, la causa más frecuente de fractura
periprotésica es un traumatismo menor, definido
éste como una caída de una persona desde su
propia altura.
– Longevidad del implante y mayor actividad.
Cada vez tenemos más gente joven portadora de
una prótesis total de cadera. Esta franja de población quiere mantener una buena actividad
física y es susceptible a padecer fracturas periprotésicas por mecanismos de alta energía (accidentes deportivos, tráficos, etc.). Un problema
añadido, además, en este segmento de la población es la mayor cantidad de años que llevarán
la prótesis, condición que hace más probable la
aparición de complicaciones a largo plazo
La incidencia varía según los estudios, pero mayoritariamente se habla de:
– Intraoperatorias:
• < 1% articulación temporomandibular (ATM)
primarias cementadas.
• < 1-6% ATM primarias no cementadas.
• 8,8-46% ATM revisión.
– Postoperatorias:
• 0,1-2,1% ATM primarias.
• 4% ATM revisión.
El aumento anual en el número de intervenciones de artroplastias totales de cadera, tanto primarias como de revisión, hace aumentar también
el número de casos de fracturas periprotésicas
intraoperatorias. Diversos autores intentan analizar los factores de riesgo implicados en esta
complicación.
Sin duda, el factor de riesgo más importante a la
hora de producirse una fractura periprotésica intraoperatoria es el grado de pérdida de stock
óseo que presenta el fémur del paciente. Sobre
la base de la pérdida de masa ósea y el aumento de fragilidad del hueso nos encontramos con
varios tipos de fémures que presentan un riesgo
aumentado2. La intervención en un fémur con
artritis reumatoide presenta más riesgo de fractura periprotésica que uno con osteoartritis. Otros
tipos de fémures con riesgo aumentado son: osteoporosis aguda, enfermedad de Paget, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta, etc.
Las deformidades del fémur proximal, como la
displasia de cadera, y especialmente las que se
asocian a canales femorales estrechos, también
incrementan el riesgo de sufrir una fractura. De
la misma manera, el uso de vástagos de gran
diámetro también aumenta el riesgo.
Por otra parte, todavía no se ha encontrado un
aumento del riesgo de fracturas con otros factores como edad, sexo, comorbilidad, vástago recto o anatómico, vía de abordaje y lado de la
intervención8.
Entre los factores de riesgo que dependen del
cirujano se evidencia un mayor número de fracturas cuando se quiere conseguir un gran press-fit
en los pacientes tratados con vástagos muy anchos y largos, y de la experiencia del cirujano.
Entre los diferentes tipos de vástagos, hay un
estudio comparativo en el registro nacional sueco/finlandés que demuestra un incremento del
riesgo de fractura en las prótesis tipo Exeter y
Charnley respecto a las Lubinus5.
En cuanto al momento de la operación en que
se producen las fracturas, se ha visto que es durante la inserción del vástago cuando se producen el mayor número de ellas, seguido por el
momento de preparación del canal y extracción
Arthros
8
Tabla 1. Clasificaciones de las fracturas periprotésicas
Autor
Tipo
Duncan (1995)
(Vancouver)
A (L,G). Trocantérica
B (1,2,3). Alrededor vástago
C. Bajo la punta
Beals (1996)
Tower (1999)
I. Intertrocantérica
II. Alrededor vástago
III. (A-C) Alrededor punta
IV. Supracondilea
Roffman (1989)
Estable
Inestable
Mont (1994)
1. Intertrocantérica
2. Alrededor vástago
3. Alrededor punta
4. Bajo punta
5. Conminuta
6. supracondilea
Cooke (1988)
1. Conminuta
2. Alrededor vástago
3. Oblicua bajo punta
4. Transversa bajo punta
Johansson (1981)
I. Próxima punta
II. Alrededor punta
III. Bajo punta
Jensen (1988)
I. Próxima punta
II. Alrededor punta
III. Bajo punta
Bethea (1982)
A. Bajo punta
B. Alrededor vástago
C. Conminuta
Whittaker (1974)
1. Intertrocantérica
2. Alrededor vástago
3. Bajo el vástago
de cemento en prótesis previas en los casos de
revisiones, y el momento de la luxación y reducción de la cadera2,9.
Factores de riesgo
de las fracturas postoperatorias
El factor de riesgo más importante que puede
provocar una fractura periprotésica postoperatoria es la existencia de un vástago aflojado sobre
un fémur osteolítico1,2,9.
Otros factores involucrados son: zonas de acumulación de estrés en el fémur (orificios de antiguas
placas, final de la placa, presión contra la cortical
de la punta del vástago, etc.), fémur con corticales
débiles, cemento extruido, osteoporosis graves...
A
B1
B2
B3
C
Figura 2. Clasificación de Vancouver.
Otro factor de riesgo muy importante es la presencia de una perforación cortical. Estudios con
modelos animales demuestran que una perforación cortical del fémur debilita su resistencia ósea
un 44% respecto el fémur sano contralateral7.
Clasificación
Clasificación de las fracturas postoperatorias
Hay un gran número de clasificaciones publicadas en la literatura (Tabla 1). Entre ellas, es la
clasificación de Vancouver9, creada por Duncan
y Masri en el 1995, la más utilizada y la más
aceptada y conocida (Fig. 2).
La clasificación de Vancouver describe la localización de la fractura, la estabilidad del vástago
y el stock óseo. De esta manera consigue no sólo
clasificar la fractura sino también proponer una
estrategia en el tratamiento a seguir.
La clasificación de Vancouver divide las fracturas
en tres grandes grupos: A, B y C.
Las fracturas tipo A son las que afectan a los
trocánteres. Se subdividen en AG si afecta al trocánter mayor y AL si es al trocánter menor.
Las fracturas tipo B son las que se producen
alrededor del vástago y tienen tres subgrupos: el
tipo B1 se trata de una fractura alrededor del vástago, con buena estabilidad del implante. El tipo
B2 se trata de una fractura alrededor de un vástago aflojado. Y el tipo B3, además de tener un
vástago aflojado, presenta una carencia de stock
óseo, ya sea por conminución del foco de fractura o bien por osteopenia u osteoporosis.
Las fracturas tipo C son las que se producen distales al vástago, sin afectar al implante.
La clasificación de Vancouver, sin embargo, presenta algunas limitaciones que se tienen que tener en cuenta a la hora de hacer la planificación
preoperatoria. En primer lugar, no define el concepto de vástago aflojado. Este hecho puede
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
9
Tabla 2. Clasificación de Paprosky y Burnett de
defectos óseos femorales
Figura 3. Fractura periprotésica postoperatoria alrededor
del vástago. Radiológicamente parece un vástago fijo, pero
no se puede descartar un aflojamiento, sobre todo en el
tercio distal del vástago. Esta consideración puede hacer
dudar a la hora de clasificar la fractura en B1 o B2.
confundir a la hora de clasificar radiológicamente
una fractura en B1 o B2 y provoca una gran
variabilidad entre diferentes observadores (Fig. 3).
Esta distinción puede llegar a tener trascendencia,
porque las fracturas B2 precisan revisión del vástago, mientras que las tipo B1 se pueden tratar
con osteosíntesis.
Algunos autores atribuyen muchos de los fracasos de fracturas B1 a una mala clasificación inicial, ya que infraestiman el aflojamiento del vástago10. Algunos piensan que las fracturas B1 no
existen, pues la fractura afectaría siempre la estabilidad del implante.
Para intentar evitar este problema, se aplican
criterios radiológicos de aflojamiento, como los
propuestos por Engh, et al.11 en el caso de vástagos no cementados, y los de Harris, et al.12 en
los cementados.
Los criterios para definir la estabilidad del vástago no cementado según Engh incluyen la presencia de puntos de anclaje, ausencia de líneas de
radiolucencia, presencia de pedestal en punta
de vástago, ausencia de remodelación del cálcar
y no evidencia de migración.
Tipo
Características
I
Defecto óseo mínimo
II
Defecto óseo principalmente
metafisario y mínimo diafisario
III
Defecto óseo metafisario y
diafisario. Conservación
fijación distal de al menos 4 cm
IV
Extenso defecto metáfisodiafisario con corticales
delgadas y canal ancho que
impide una buena fijación o
press-fit
Harris define los vástagos cementados en: aflojados, cuando se observa una migración del vástago
en comparación con radiografías previas; posiblemente aflojados, cuando aparece una zona de radiolucencia en la interfase cemento-hueso, tanto
en las proyecciones anteroposterior como en las
laterales, inferior al 50%; y probablemente aflojados cuando la zona de radiolucencia ocupa entre
el 50 y el 100% de la interfase cemento-hueso.
En segundo lugar, tampoco define suficientemente bien el concepto de stock óseo disminuido.
Esta característica nos permite clasificar una fractura en B2 o B3. Definir bien la carencia ósea
nos ayudará en la planificación preoperatoria y
podremos prevenir, en los casos B3, la necesidad
de aportar hueso durante la intervención. Así, en
estos casos deben aplicarse criterios de defectos
óseos como los de Paprosky, et al.13 (Tabla 2).
Estas dos consideraciones provocan una disconcordancia entre observadores, más acusada a la hora
de clasificar las fracturas tipo B, con se puede observar en el estudio de Hans Lindahl6 (Tabla 3).
Clasificación de las fracturas intraoperatorias
Debido a la gran variedad de fracturas periprotésicas que pueden ocurrir intraoperatoriamente,
se ha adaptado la clasificación de Vancouver
para ayudar a describir y aportar un criterio de
tratamiento de las fracturas en este escenario.
Esta variante de la clasificación de Vancouver
evalúa la fractura en base a la localización, configuración y estabilidad de la fractura.
El fémur se divide en tres zonas, que serán los
tres tipos:
Arthros
10
Tabla 3. Clasificaciones de las fracturas según los
hallazgos del cirujano comparados con las valoradas
inicialmente por un radiólogo. Se observa una
discrepancia, especialmente entre las del grupo B
Clasificación de Vancouver de las fracturas
basada en los hallazgos quirúrgicos comparada
con la clasificación mediante estudio radiológico
(Hans Lindahl)6
Hallazgos del
cirujano (n = 321)
Estudio radiológico de los
hallazgos (n = 307)
A=8
A = 4, B1 = 1, B2 = 2
B1 = 90
A = 1, B1 = 31, B2 = 22, B3 = 8,
C = 23
B2 = 158
B1 = 29, B2 = 99, B3 = 18, C = 6
B3 = 34
B1 = 2, B2 = 15, B3 = 15, C = 1
C = 31
B1 = 4, B2 = 6, C = 20
– Tipo A: Fractura metafisaria.
– Tipo B: Fractura diafisaria alrededor del vástago.
– Tipo C: Fracturas distales al vástago, pudiendo
incluir la metáfisis distal.
Y además, cada tipo tendrá tres subtipos:
– Subtipo 1: Perforación de la cortical.
En primer lugar, se tiene que definir el objetivo
del tratamiento. Éste, fundamentalmente será la
consolidación de la fractura con la correcta alineación del fémur y estabilidad del implante y,
si es posible, recuperar el stock óseo. Y por otra
parte, recuperar funcionalmente el máximo posible al enfermo para conseguir una funcionalidad al menos como la que tenía antes de la
fractura. Un objetivo, este último, que a veces no
es posible lograr.
En segundo lugar, se tiene que individualizar el
tratamiento a cada enfermo. Tenemos que tener
en cuenta la edad del enfermo, su actividad previa, la deambulación o no, la comorbilidad, la
calidad ósea, etc.
Tenemos que tener en cuenta el tipo de fractura
que queremos tratar, teniendo en cuenta la estabilidad del vástago, el stock óseo y la localización
de la fractura. En este aspecto, la clasificación de
Vancouver nos proporciona una herramienta eficaz para orientarnos en el tratamiento.
Y por último, tenemos que diferenciar el tratamiento de las fracturas intraoperatorias de las
postoperatorias.
Así, con todas estas premisas, el tratamiento de
muchas de las fracturas periprotésicas será eminentemente quirúrgico.
– Subtipo 2: Fractura lineal no desplazada.
– Subtipo 3: Fractura desplazada o inestable.
Tratamiento conservador
Tratamiento
El tratamiento conservador contempla varias modalidades: descarga de la extremidad, tracciones
y yesos.
Escoger el tratamiento más adecuado para un
enfermo afectado por una fractura periprotésica
es uno de los retos más importantes a los que se
enfrenta el cirujano.
La gran variedad de técnicas y materiales existentes establecen un amplio repertorio de recursos
para tratar esta complicación.
Las opciones terapéuticas son múltiples: tratamiento conservador, diferentes modalidades de
síntesis (placas, cerclajes, tornillos, injertos estructurales...), prótesis de revisión (vástagos de
fijación distal anatómicos, rectos o modulares),
utilización de diversas formas de injertos óseos
estructurales, prótesis tumorales de revisión o
incluso artroplastias de resección (técnica de
Girdlestone).
Es por eso que antes de elegir un tratamiento u
otro se tienen que establecer bien una serie de
conceptos previos.
Actualmente, se ha reducido mucho el número
de indicaciones de tratamiento conservador, debido al gran número de complicaciones con las
que se asocia4:
– Aflojamiento protésico (19-100%).
– Pseudoartrosis (25-42%).
– Deformidad en varo del fémur (45%).
– Úlceras cutáneas por decúbito.
– Rigidez articular de la rodilla.
– Riesgo de encamamiento: trombosis venosa
profunda (TVP), embolia pulmonar (TEP), neumonía...
Por este motivo, actualmente el tratamiento conservador sólo se indica en las fracturas tipo A de
Vancouver y en los enfermos de muy alto riesgo
quirúrgico.
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
Tratamiento de las fracturas intraoperatorias
Las fracturas intraoperatorias se clasifican en perforaciones de la cortical, fracturas lineales no
desplazadas y fracturas desplazadas.
Un problema que sucede con estos tipos de fracturas es que muchas veces pasan desapercibidas
en el quirófano, y es después, en las radiografías
de control postoperatorias, donde se aprecian. En
este contexto, sin embargo, en la mayoría de ocasiones se tratará de fracturas no desplazadas que
no afectan la estabilidad de la prótesis.
Tipo A1
Caracterizada por una perforación cortical en la
zona metafisaria del fémur.
Debido a la no afectación de la estabilidad del
implante, se pueden contemplar dos posibilidades: rellenando el pequeño defecto con injerto
de esponjosa o bien, si no hemos percibido la
fractura o no tenemos posibilidad de obtener
injerto esponjoso, se puede ignorar.
Tipo A2
Se trata de una fractura lineal no desplazada en
la zona metafisaria del fémur. Estos casos se
suelen producir a la hora de preparar el canal o
durante la inserción del vástago.
En el caso que veamos la fractura una vez colocado el vástago, nos tenemos que asegurar de la
estabilidad del implante. Si el implante es fijo,
se procede a estabilizar la fractura con cerclajes
y no hará falta retirarlo. Si el implante no es estable, seguramente la fractura se ha desplazado y
se trata de una tipo A3. En este caso, hará falta
retirar el vástago y colocar uno más largo.
11
osteotomías amplias o de trocánter en las cirugías
de revisión, para obtener una buena exposición del
fémur proximal, y a la hora de fijar con fuerza
el cerclaje sobre un hueso con una cortical muy
débil, lo cual puede producir una fractura por
corte en la base del trocánter.
Una fractura del cálcar desplazada que llegue
hasta trocánter menor y que provoque una disrupción de la zona medial metafisaria se tiene
que tratar con un vástago largo.
La fractura del trocánter mayor se tratará dependiendo de su desplazamiento. Se considera inestable un desplazamiento de más de un centímetro, y en estos casos se necesita sintetizar el
trocánter mayor con cerclajes o placas, las dos
posibilidades con buenos resultados. Nosotros
pensamos que, debido a la tendencia a la diástasis del trocánter, es mejor cerclar estas fracturas
aunque no haya separación.
Tipo B1
Las perforaciones corticales femorales debilitan
el fémur hasta un 44% respecto el fémur contralateral. Representan un factor de alto riesgo causante de fracturas postoperatorias. Su tratamiento
es básicamente sobrepasar este defecto utilizando un vástago más largo, que alcance al menos
dos diámetros corticales distales a la fractura.
Previa colocación del vástago definitivo, se tiene
que tener la precaución de hacer una fijación con
cerclaje por debajo de la perforación, con tal de
impedir la propagación de la fractura. Una vez
tratada la fractura como se ha descrito, la resistencia del fémur se incrementa hasta un 84%,
según un estudio con modelos caninos7.
Tipo B2
Si la fractura se produce antes de colocar el
vástago definitivo, se procede a la estabilización
de la fractura con cerclajes antes de la colocación del vástago, con el fin de estabilizar la fractura y evitar su desplazamiento.
Las fracturas lineales no desplazadas alrededor
del vástago se suelen producir a la hora de insertar un vástago a presión.
Tipo A3
En caso de que la fractura sea demasiado distal,
puede pasar que el vástago más largo no alcance
a sobrepasar dos diámetros corticales distales. En
estos casos se utilizan placas y tornillos o injertos estructurales.
Fractura desplazada metafisaria proximal o una
fractura desplazada de trocánter mayor o menor.
Estas fracturas se suelen producir en el momento
de insertar a presión un vástago no cementado
de anclaje proximal. Otra modalidad de fractura
metafisaria desplazada es la provocada por el
cirujano en dos contextos: a la hora de hacer
El tratamiento se basa en estabilizar la fractura
con unos cerclajes y sobrepasarla con un vástago
más largo.
La fractura B2 no diagnosticada intraoperatoriamente puede ser tratada conservadoramente, con
descarga de la extremidad.
Arthros
12
A
Figura 4. Fractura tipo C. Pre-op: vástago largo y recto
con recubrimiento de HA aflojado, con perforación de la
cortical anterior del fémur distal, en la punta, progresivo.
Osteólisis proximal. Aflojamiento prótesico. Post-op: recambio con vástago largo encerrojado distal, con injertos
óseos estructurales cerclados en la parte distal y estructural anatómico proximal.
Tipo B3
Las fracturas desplazadas alrededor del vástago
se producen en el momento de luxación del fémur, durante la extracción del cemento y preparación del canal, y como complicación de una
fractura B2 que se desplaza.
El tratamiento consiste en una reducción de la
fractura y osteosíntesis, con placas, tornillos, cerclajes o injertos estructurales y colocación de
una prótesis con vástago largo.
El uso de placas con tornillos y cerclajes es preferible al uso de cerclajes solos, especialmente en las
fracturas transversas, ya que los cerclajes solos son
menos estables a las fuerzas rotacionales y laterales. Los cerclajes se pueden utilizar como único
tratamiento en el caso de que la fractura sea muy
oblicua o espiroidea, ya que en estos casos la fractura es más estable ante las fuerzas rotacionales.
La síntesis de la fractura complementa la colocación
de un vástago largo de revisión, preferiblemente no
cementado.
Tipo C1
La perforación cortical distal al vástago es una
complicación infrecuente. Puede ser producida en
B
C
D
Figura 5. Fractura tipo C. A: aflojamiento y hundimiento
de una ATC cementada. Deficiente stock óseo. B: fractura preoperatoria en el momento del fresado para el vástago
de revisión. C: injertos estructurales cerclados. D: recambio con vástago largo e injertos estructurales cerclados.
el momento de preparación del canal o de la extracción del cemento, o el uso de vástagos largos
rectos (Figs. 4 y 5).
Su importancia es debida al comentado riesgo de
sufrir una fractura periprotésica postoperatoria.
Por este motivo, si se produce y se identifica, se
tiene que tratar mediante una aportación de injerto óseo esponjoso o de cortical.
Tipo C2
En estos tipos de fractura tan distales, los vástagos
largos no son útiles, ya que no llegan a sobrepasar la fractura en muchos casos.
En el caso de las fracturas lineales no desplazadas,
se pueden utilizar placas con tornillos y cerclajes,
o injertos estructurales y cerclajes.
Sólo en el caso de fracturas espiroideas muy
largas se pueden utilizar cerclajes solos.
Tipo C3
Las fracturas distales al vástago y desplazadas son
infrecuentes. Necesitan una reducción abierta con
fijación interna con placas con tornillos y cerclajes, o placas e injertos estructurales.
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
13
autores incluyen en el tratamiento conservador
el uso de férulas ortopédicas de abducción.
La fractura más frecuente del trocánter mayor se
halla en el contexto de una osteólisis previa, a
menudo en relación con un desgaste del polietileno del componente acetabular. En estos casos
se aprovecha el momento de recambio protésico
para tratar la fractura, mediante fijación del trocánter, con placas o cerclajes e injerto óseo.
Figura 6. Fractura preoperatoria, tipo AL, descubierta en
el control radiológico postoperación. La amplia afectación del cálcar y cortical medial, además de trocánter
menor, compromete la estabilidad del vástago. Resolución con vástago largo de revisión y cerclajes.
Tratamiento de las fracturas postoperatorias
El tratamiento más adecuado para las fracturas
periprotésicas postoperatorias tiene que seguir
las premisas antes comentadas de individualización de tratamiento dependiendo del enfermo y
localización de la fractura, estabilidad del implante y stock óseo y clasificación de la fractura
(Vancouver).
Históricamente, estas fracturas se han tratado
conservadoramente. Pero el gran número de fracasos de este tratamiento y las complicaciones que
acompañaban al enfermo encamado han hecho
desestimar este tratamiento como primera opción, quedando hoy en día reservado a unos
pocos casos.
Tipo A
Este tipo de fracturas puede afectar al trocánter
mayor AG o al menor AL (Fig. 6).
Las fracturas postoperatorias del trocánter menor
son poco frecuentes y normalmente son fracturas
estables. Su tratamiento básicamente será conservador, con descarga de la extremidad.
En otro caso, una fractura de trocánter menor que
incluya una gran parte del cálcar puede aflojar
el vástago, por lo que será necesario una revisión
del vástago y un cerclaje de la fractura.
Las fracturas postoperatorias del trocánter mayor
son las más frecuentes del grupo, y su tratamiento
es todavía controvertido. Normalmente son fracturas estables y la mayoría de autores proponen
un tratamiento conservador, mediante descarga
de la extremidad entre 6 y 12 semanas. Otros
Fuera de este contexto nos podemos encontrar
fracturas de trocánter sin desgaste del polietileno
y con o sin osteólisis.
Parece unánime la indicación de tratamiento conservador en fracturas poco o nada desplazadas.
Pritchett (2001) demostró unos buenos resultados
del tratamiento conservador en fracturas de trocánter mayor con menos de 2 cm de desplazamiento.
Por otro lado, la mayoría de autores coinciden en
la indicación de cirugía cuando haya un mayor
desplazamiento (> 2,5 cm)1, dolor, inestabilidad
o debilidad a la abducción de la cadera. Aunque
es frecuente el fracaso del material de síntesis, la
pseudoartrosis y la recidiva de la diástasis.
Por otra parte, Wang14 (2006) propuso las contraindicaciones de la cirugía del trocánter mayor
con osteólisis, basada en cerclajes y aporte de
injerto óseo:
– Contraindicaciones absolutas:
• Osteólisis extensa con pérdida de stock óseo
del fémur proximal que necesite un vástago
de revisión.
• Aflojamiento séptico de la prótesis.
– Contraindicaciones relativas:
• Pseudoartrosis crónica con gran desplazamiento de trocánter. En estos casos, es preferible el uso de síntesis más rígidas que los
cerclajes, y mejor utilizar injerto óseo autólogo que homólogo. Aun así, la tasa de fracasos es muy alta por la dificultad de descender el trocánter, consolidar la fractura y
por roturas del material.
• Fractura mínimamente desplazada de trocánter mayor sin osteólisis. En este caso se
prefiere el tratamiento conservador.
Tipo B
Las fracturas tipo B son las más frecuentes en
el conjunto de todas las fracturas periprotésicas
postoperatorias. Se subdividen en tres subtipos
14
Arthros
atendiendo a la estabilidad del vástago y el stock
óseo. A continuación, detallamos los tratamientos de cada uno de los subtipos.
fracturas muy espiroideas donde la síntesis proporciona más garantías, y uno de los casos donde se podría utilizar esta técnica únicamente.
Tratamiento de las fracturas B1
La placa es actualmente el tratamiento que aporta
mayor rigidez a la síntesis, y es capaz de soportar mejor las fuerzas laterales y rotacionales. Pero
un problema que presentan las placas como sistema de osteosíntesis de fracturas periprotésicas
es la fijación proximal, donde está anclado el
vástago. Las primeras placas se fijaban con tornillos bicorticales distalmente y unicorticales
proximalmente, pero hay un problema con la
fijación proximal con tornillos. En los vástagos
cementados produce una violación de la capa
de cemento que fija el vástago, lo cual puede
ocasionar una osteólisis y un fracaso precoz de
la prótesis2. Por otro lado, los vástagos no cementados se encuentran a presión contra la cortical femoral, lo cual no deja espacio para penetrar el tornillo, o producen en el hueso un
gran estrés debido a la presión interna del vástago y la presión externa de la placa. Esta presión
puede comprometer la circulación vascular cortical, endóstica y perióstica, y puede causar una
lesión cortical.
Las fracturas B1 son aquellas localizadas alrededor del vástago y que no afectan la estabilidad del
implante.
Son fracturas localizadas en zonas de gran estrés
femoral, como por ejemplo en la punta del vástago, la zona más frecuente de estas fracturas.
Su tratamiento se basará en la reducción abierta
y fijación interna de la fractura, sin requerir la
retirada del vástago. Aun así, hay autores que han
tratado conservadoramente estas fracturas. Los
resultados, sin embargo, muestran una tasa muy
alta de fracasos como aflojamientos del vástago
que han requerido revisiones, pseudoartrosis y
consolidaciones en mala posición. Mitchell15 considera posible el tratamiento conservador en el
excepcional caso de una fractura que afecte
sólo el trayecto proximal del vástago, que no esté
desplazada y que se considere estable.
Hecho este inciso sobre el tratamiento conservador, describiremos el tratamiento quirúrgico, que
es el tratamiento de elección de casi todas estas
fracturas.
Hay muchas técnicas de fijación para estas fracturas. La síntesis se puede hacer mediante placas,
tornillos, cerclajes o injertos corticales. Actualmente existe una gran variedad de sistemas de
osteosíntesis en el mercado.
A pesar de todo, no hay estudios prospectivos
que comparen entre sí estas técnicas y que puedan demostrar que alguna técnica es superior
respecto a otras. Lo que sí hay son algoritmos de
tratamiento basados en estudios retrospectivos.
Uno de los primeros tratamientos descritos en la
literatura para la síntesis de fracturas periprotésicas fue el uso de un enclavado intramedular tipo
Rush combinado con cerclajes, descrito por Parrish en 1964. Posteriormente, se desarrollaron
otras técnicas de enclavado, con clavos Küntcher
o Enders, siempre complementados con cerclajes.
Posteriormente se fueron desarrollando los sistemas
de bandas, como las bandas Parham de acero
inoxidable, o las bandas Partridge de nailon.
Hoy en día, la síntesis con cerclajes solos no se
recomienda en general debido a la menor rigidez
que tiene el sistema, y a la mayor debilidad
ante las fuerzas rotacionales, laterales y de compresión. Como se ha comentado antes, es en
Para solucionar esta dificultad se ideó un sistema
de placas con fijación distal con tornillos y proximal con cerclajes. De esta manera, se creó la
placa Odgen (Zimmer, Varsovia, IN) una de las
primeras placas mixtas, con cerclajes y tornillos,
que apareció en el mercado.
Más recientemente ha aparecido la placa DallMiles (Howmedica, Rutherford, NJ), una placa
más versátil que la Ogden, al tener posibilidad
de colocar tornillos o cerclajes en cualquier lugar de la placa.
Otros tipos de placa son el sistema Cable Ready
(Zimmer, Varsovia, IN), la placa AO/ASIF (Synthes, Bochum, Alemania), la placa LISS (Lass Invasive Stabilization System. Synthes, Paoli, Pensilvania).
La placa Mennem (CMW Laboratoris, Exeter, UK)
es una placa rígida con un sistema de clamps
que se cierran alrededor de la diáfisis.
La placa Mennem, sin embargo, ha presentado
una gran tasa de fracasos y actualmente no se
recomienda su uso.
Un problema que presentan estas placas mixtas
y la Mennem, sin embargo, es la menor estabilidad que ofrecen a la fractura, y si la fijación
queda con un varo femoral o el vástago está
posicionado en varo hay más riesgo de fracaso
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
15
cuando el enfermo empiece a cargar el peso sobre
la extremidad. Por otro lado, también representa
un problema para el hueso la mayor presión que
ofrecen las placas contra la cortical (stress shielding). No obstante, es recomendable fijar la fractura con algún tornillo proximal para neutralizar
fuerzas de compresión y rotación, que no consiguen los cerclajes únicos en la parte proximal.
Un sistema más biológico ideado por Chandler
y Penenberg (1989) ha sido el de los injertos
corticales (struts). Los struts son considerados
como placas biológicas.
Sus ventajas son que ofrecen una buena estabilidad a la fractura, aunque menos que las placas
y tornillos; favorecen la consolidación de la fractura y recuperación del stock óseo y provocan
un menor stress shielding sobre la cortical subyacente.
Se recomienda poner siempre dos struts, paralelos a la diáfisis femoral y sujetos con cerclajes o
cables. Hay estudios que demuestran que los
cables son mejores que los cerclajes para estabilizar los struts.
Los inconvenientes que se describen de los struts
son que representan un sistema menos estable que
las placas, por lo que el enfermo empieza a hacer
carga de la extremidad más tarde, podrían transmitir enfermedades, se necesita mayor desperiostización del fémur y es un tratamiento más caro.
La combinación de placas y struts es otra de las
alternativas de tratamiento que ha conseguido
unos resultados excelentes. Su indicación se encuentra especialmente en fracturas periprotésicas
en fémures osteoporóticos o muy osteolíticos.
Las fracturas B1 con un vástago en varo deberían
ser consideradas como tributarias de recambio del
vástago, dado que la síntesis conservando el vástago en varo suele estar abocado al fracaso (Fig. 7).
Tratamiento de las fracturas B2
Las fracturas B2 son fracturas con un vástago
aflojado. En el tratamiento de este tipo de fracturas, y de las B3, es unánime la indicación de
recambiar el vástago, añadiendo o no sistemas
de osteosíntesis.
Como norma general, el vástago de revisión tendrá que sobrepasar la fractura en dos diámetros
corticales. De esta manera, se consigue un efecto parecido a la fijación intramedular de un enclavado. Preferiblemente se utilizarán vástagos
no cementados para las revisiones. El cemento
de los vástagos cementados puede introducirse
Figura 7. Fractura postoperatoria tipo B1 que debe ser
considerada B2. Vástago fijo colocado en varo con buen
stock óseo proximal. Recambio con vástago de revisión
largo e injertos óseos y cerclajes.
entre el foco de fractura causando pseudoartrosis
y aumentando el riesgo de refractura.
Además, es difícil conseguir una buena cementación (secado, presurización, centralización...) imprescindible para la supervivencia del implante.
El vástago de revisión cementado se indica en
recambios en gente mayor, con corta esperanza
de vida y con fémures muy osteoporóticos, donde la fijación con vástagos no cementados es
muy precaria.
Hay dos grandes tipos de vástagos de revisión no
cementados: los vástagos monobloque largos de
fijación distal rectos o anatómicos, que siguen la
curvatura del fémur, y los modulares.
Otro tipo de tratamiento más actual es el uso de
vástagos de revisión largos, no cementados, con
fijación distal con tornillos. Este tipo de vástago
de revisión actúa como un clavo endomedular
con un encerrojado distal. Una vez ha curado la
fractura, los tornillos se retiran con una segunda
intervención. Los resultados de este tipo de tratamiento son actualmente muy buenos, aunque
es difícil extraer conclusiones debido al pequeño
número de casos en los estudios y al corto periodo de seguimiento.
Otro tipo de vástagos son los vástagos largos con
recubrimiento de hidroxiapatita. Es un vástago
recto que se apoya en tres puntos femorales,
estabilizando la fractura y que, gracias a su recubrimiento, favorece la consolidación (Fig. 8).
El patrón de la fractura determinará si es necesario algún tipo de síntesis, además del vástago de
revisión. Cerclajes, cables o bandas podrán ser
usados en el caso de fracturas oblicuas largas o
espiroideas. El resto de fracturas podrán ser fijadas
Arthros
16
Figura 8. Fractura postoperatoria tipo B2. Fractura a través
de la zona del vástago con inestabilidad de éste y buen
capital óseo. Se coloca un vástago de revisión y se fija la
fractura mediante bandas de Partridge.
con placas con tornillos distales y cerclajes proximales, con o sin injertos corticales estructurales.
Figura 9. Fractura postoperatoria tipo B3. A: fractura periprótesica a través del vástago con aflojamiento y deficiente calidad ósea proximal. B: recambio protésico con
vástago largo recubierto de HA e injertos óseos intracanal
medular.
Tratamiento de las fracturas B3
El tratamiento de las fracturas B3 representa el
mayor grado de dificultad de todas las fracturas
periprotésicas. Además de un vástago aflojado,
tenemos una carencia de stock óseo que puede
llegar a ser muy importante.
En el tratamiento de las fracturas B3 utilizamos
los mismos principios que con las B2, pero este
tipo de fracturas requerirá algún tipo de aportación ósea (Fig. 9).
Hay varias técnicas para aportar hueso al tratamiento de estas fracturas; las más frecuentes son:
utilizar injerto de tejido óseo esponjoso impactado en el fémur16, utilizar injertos corticales estructurales fijados alrededor de la fractura o del
fémur proximal y utilizar prótesis tumorales con
injerto estructural del fémur proximal.
Figura 10. Fractura tipo C. Fractura distal a la punta del
vástago. Se realiza fijación con placa con tornillos y
cerclajes.
Hay autores que han descrito un aumento del
riesgo de sufrir una fractura periprotésica postoperatoria con el uso de injertos impactados.
endomedulares y con la fijación proximal de las
placas con tornillos (Fig. 10).
Estos tipos de tratamientos están principalmente
indicados en pacientes más jóvenes. En los grandes defectos óseos femorales y en pacientes de
edad avanzada (> 80 años) se pueden utilizar las
megaprótesis.
Así pues, el tratamiento de elección será la placa,
con tornillos distales y cerclajes o cables y tornillos proximales alrededor del vástago, pudiendo
añadir o no injertos corticales estructurales.
Tratamiento de las fracturas C
Las fracturas tipo C se consideran fracturas distales al vástago y no afectan su estabilidad. Su
tratamiento consistirá en la osteosíntesis de la fractura como cualquier tipo de fractura de hueso
largo, independientemente de la prótesis, con la
precaución obvia en los tratamientos con clavos
Discusión
Las fracturas periprotésicas representan un reto
importante para el cirujano, y una complicación
cada vez más frecuente. La gran variedad de
Fracturas femorales periprotésicas de cadera
clasificaciones posibles y de técnicas diferentes
para su tratamiento hacen que haya una gran
diversidad de resultados entre los diferentes estudios, e incluso contradicciones.
Además, la heterogeneidad en los tratamientos y
el escaso número de casos en muchos estudios
hace difícil extraer conclusiones.
No hay duda de que un abordaje sistemático en
el diagnóstico, clasificación y tratamiento de estas
fracturas puede ayudar a homogeneizar todos los
trabajos publicados para extraer las enseñanzas
adecuadas, ayudando al cirujano a obtener buenos resultados a largo plazo con un tratamiento
adecuado.
En este aspecto, la utilización de la clasificación
de Vancouver nos proporciona una herramienta
eficaz para plantear el tratamiento más idóneo,
tanto en las fracturas postoperatorias como en las
intraoperatorias, aunque esta clasificación puede
plantear alguna controversia.
El éxito en el tratamiento de las fracturas periprotésicas depende de la consolidación de la fractura, que dependerá de la fijación que consigamos
del implante, la correcta alineación y la recuperación del stock óseo, y de la rehabilitación funcional precoz del paciente. Por estos motivos, las
fracturas periprotésicas requieren un tratamiento
eminentemente quirúrgico. El tratamiento conservador queda relegado a fracturas no desplazadas, estables y que no afectan para nada la
estabilidad del vástago; y en casos de pacientes
inoperables, por el altísimo riesgo quirúrgico.
Conclusiones
Para valorar el tratamiento más adecuado para las
fracturas periprotésicas, antes tenemos que tener
en cuenta una serie de consideraciones previas:
edad del enfermo, deambulación previa, enfermedades de base, etc. La clasificación de Vancouver permite clasificar académicamente y sistematizar el tratamiento de estas fracturas con el
fin de analizar los resultados de diversos métodos
de forma uniforme. No obstante, cada caso debe
ser individualizado atendiendo a una serie de consideraciones previas referentes al paciente: edad,
enfermedad de base, deambulación previa, etc.
17
Estas premisas pueden modificar el tipo de tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento de una
fractura B1 en un paciente joven, activo y sin
enfermedad asociada es quirúrgico casi siempre,
mediante osteosíntesis. Mientras que la misma
fractura en un enfermo anciano, no deambulante y con alto riesgo quirúrgico, puede ser tratada
de manera conservadora.
Hecha esta consideración, nos basaremos en la
clasificación de Vancouver para hacer un algoritmo general de tratamiento, basado en los resultados hallados en la literatura y en nuestros
propios resultados.
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15. Kääb MJ, Stöckle U, Schütz M, Stefansky J, Perka C, Haas NP.
Stabilisation of periprosthetic fracturas with angular stable internal fixation: a report of 13 cases. Arch Orthop Trauma Surg.
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16. Tsiridis E, Narvani AA, Haddad FS, Timperley JA, Gie GA. Impactation femoral allografting and cemented revision for periprosthetic femoral fracturas. J Bone Joint Surg. 2004;86B:1124-32.
Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Thumb base involvement in symptomatic hand osteoarthritis
is associated with more pain and functional disability
La afectación de la base del pulgar en la artrosis sintomática de la mano
está asociada con más dolor e impotencia funcional
Bijsterbosch J, Visser W, Kroon HM, et al.
Ann Rheum Dis. 2010 Mar;69(3):585-7
Objetivo: Evaluar el impacto de diferentes subtipos de artrosis sintomática de la mano en el
dolor y la impotencia.
Métodos: De 308 pacientes con artrosis de la
mano, se identificó un grupo con únicamente
afectación de la articulación carpometacarpiana
(grupo I, n = 20), y también se identificaron
grupos con afectación única de las articulaciones interfalángicas (grupo II, n = 138) y con
afectación en ambas articulaciones (grupo III,
n = 150). Se valoró el dolor y la función de la
mano, con la escala Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (AUSCAN), y se compararon los grupos usando modelos lineales
mixtos. La artrosis se valoró radiológicamente
usando la escala de Kellgren-Law­rence.
Resultados: La desviación estándar de las puntuaciones AUSCAN de los grupos I, II y III fue 23,1
(11,7), 18,3 (11,9) y 26,4 (12,5), respectivamente.
Tras el ajuste por edad, sexo, índice de masa
corporal, efectos en la familia y el número de
articulaciones de la mano afectadas, se encontraron diferencias significativas en las puntuaciones AUSCAN de 7,4 (IC 95%: 1,8-13,0) entre
los grupos I y II, y de 5,7 (IC 95%: 2,7-8,6)
entre los grupos II y III. Las puntuaciones
AUSCAN fueron 5,8 (IC 95%: 3,1-8,6) mayores
para los pacientes con versus los pacientes sin
afectación de la articulación carpometacarpiana.
Las puntuaciones de Kellgren-Lawrence no diferían entre los grupos.
Conclusión: En la osteoartritis sintomática de
la mano, la articulación carpometacarpiana contribuye más al dolor y la impotencia que la
artrosis de las interfalángicas. Así pues, se debe
enfatizar el tratamiento de la artrosis de la articulación carpometacarpiana aunque coincida con
artrosis de las interfalángicas.
Comentario: La afectación de manos en la OA es una enfermedad bien definida y caracterizada.
La afectación del primer dedo u OA trapeciometacarpiana (rizartrosis) es también muy conocida.
Si bien es cierto que pueden aparecer de forma aislada, dada su frecuencia la asociación de ambas
es muy probable. En este estudio se detecta una mayor pérdida de funcionalidad y calidad de vida
por dolor en los pacientes que presentan ambas, debido a la afectación del primer dedo. La ausencia
de movilidad para la realización de acciones como la «pinza», la falta de fuerza para, por ejemplo,
sostener un objeto o utensilios pesados (cocina, bandejas…) hace que estos pacientes no puedan
realizar actividades cotidianas con normalidad. Así pues, cuando atendemos a un paciente con OA
típicamente de articulaciones interfalángicas distales (IFD), con mayor o menor grado de discapacidad
o dolor, también debemos detectar y cuidar la presencia de una rizartrosis que, probablemente, pueda
afectar en mayor grado a la pérdida de calidad de vida de estos pacientes.
Bibliografía comentada
19
Case definitions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected
subjects: relevance for epidemiological studies:
The Copenhagen Osteoarthritis Study
Definición de caso de artrosis de rodilla en 4.151 sujetos no seleccionados: relevancia para los estudios
epidemiológicos: Estudio de Osteoartritis Copenhagen
Laxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S
Skeletal Radiol. 2010 Jan 30
Introducción: Los objetivos de este estudio
fueron:
– Estudiar la distribución de la OA de rodilla en
un gran estudio radiológico estandarizado.
– Estudiar la relación entre las quejas de dolor y
la OA radiológica, y estudiar la historia natural
de los cambios radiomorfológicos con la edad
en individuos sin datos radiológicos de OA.
Materiales y métodos: El estudio de OA de Copenhagen-COS es un subestudio del Copenhagen
City Heart Study (CCHS), un estudio de salud
observacional longitudinal. De la tercera inclusión
del CCHS (1992-1994) se seleccionaron 4.151 individuos para realizarse una radiografía de la pelvis, las rodillas, las manos, las muñecas y la columna lumbar. Se analizaron las imágenes y se
clasificó la OA de rodilla según el atlas radiográfico
de Kellgren y Lawrence. El ancho del espacio de
la articulación se midió en tres sitios, tanto en el
compartimento medial como en el lateral.
Resultados: Para la cohorte entera, la prevalencia de OA de rodilla de cualquier grado fue
del 38,7% para los hombres y del 44,2% para
las mujeres. La estratificación por edades documentó un incremento de OA de rodilla tanto
en relación a la prevalencia como a la gravedad
morfológica. El dolor de rodilla se correlacionó universalmente a la gravedad de la OA de
Kellgren y Lawrence. En un subgrupo sin indicios de OA radiológica se encontró una disminución lineal y significativa del ancho del
espacio de la articulación en relación al incremento de la edad.
Conclusión: Encontramos una clara relación
entre el dolor informado por los pacientes y la
OA radiológica. El dolor estaba relacionado
proporcionalmente con la gravedad de los cambios. También demostramos una disminución
del ancho del espacio de la articulación con el
incremento de la edad en individuos sin degeneración radiológica aparente.
Comentario: La creencia habitual acerca del dolor de la OA de rodilla es que éste no aparece
hasta fases avanzadas o una vez instaurada la enfermedad. Aun así, muchos pacientes manifiestan
dolor de rodilla sin evidenciar cambios mayores a una afectación grado I en la escala de Kellgren
y Lawrence. En algunas ocasiones, el dolor parece no concordar o no ir asociado directamente a
un mayor grado radiológico. En este estudio se sugiere una mayor presencia de dolor a mayor
grado radiológico, lo que implica que a mayor gravedad radiológica mayor deberá ser el esfuerzo
terapéutico y las medidas analgésicas, optimización del tratamiento farmacológico (específico) o
no farmacológico (medidas físicas).
Arthros
20
Effects of an acute hamstring stretch in people
with and without osteoarthritis of the knee
Efectos de una extensión aguda de los ligamentos de rodilla en personas
con y sin osteoartritis de rodilla
Reid DA, McNair PJ
Physiotherapy. 2010 Mar;96(1):14-21
Objetivos: Comparar los efectos sobre el rango
de movimiento, el par de torsión pasivo y la
rigidez de una intervención con distensión aguda
de los ligamentos de la rodilla en extensión en
sujetos con artrosis de rodilla, y comparar estas
variables con individuos sin artrosis.
Métodos: Estudio experimental transversal
en el que se reclutaron 55 participantes (hombres y mujeres): 28 con artrosis de la rodilla
y 27 de edad similar sin artrosis de rodilla. La
intervención se realizó mediante el dinamómetro de Kincom: se aplicaron tres estiramientos
de 60 segundos, con 60 segundos de descanso
entre estiramientos, a los músculos del grupo
del ligamento de la corva. Las medidas principales fueron: pico máximo del movimiento de
extensión, pico del par de torsión pasiva y
medida de la rigidez en el 10% final del movimiento de extensión.
Resultados: Se observó un incremento significativo en el rango de extensión de la rodilla, el pico
del par de torsión pasiva y la rigidez en ambos
grupos. Para el rango de extensión de la rodilla,
la diferencia media para el grupo de artrosis y el
de no artrosis fue de 4,9 grados (IC 95%: 0,9-8,5)
y de 4,4 grados (IC 95%: 1,8-6,8), respectivamente. Para el pico de par de torsión pasiva, la
diferencia media en el grupo de artrosis y en el
de no artrosis fue de 4 Nm (IC 95%: 0,8-6,9) y de
1,0 Nm (IC 95%: –1,4-3,5), respectivamente.
Para la rigidez en el 10% final del movimiento
de extensión, la diferencia media para el grupo de
artrosis y el de no artrosis fue de 0,19 Nm/grado
(IC 95%: 0,08-0,3) y de 0,04 Nm/grado (IC 95%:
–0,05-0,1), respectivamente. La rigidez en el
10% final del movimiento de extensión de la
rodilla fue significativamente mayor en el grupo
de artrosis comparado con el de no artrosis tras
el estiramiento.
Conclusiones: Los individuos ancianos con y
sin artrosis de rodilla son capaces de mostrar
adaptaciones inmediatas a la intervención del
estiramiento. Esto es importante porque el estiramiento es usado frecuentemente en la preparación de programas de ejercicio.
Comentario: La osteoartritis de rodilla condiciona un cierto grado de rigidez de movilidad en el arco
de flexión y extensión de la rodilla, así como una posible pérdida del arco de movimiento de la misma,
tanto en flexión como en extensión. La persistencia de la inflamación o del dolor puede motivar una
ausencia de hiperflexión e hiperextensión voluntaria por parte del paciente, lo que conlleva un mayor
grado de rigidez y, por tanto, una menor funcionalidad de dicha articulación. Es por ello que el realizar
ejercicios de hiperextensión de determinados grupos musculares y ligamentosos puede mejorar, como
demuestra este trabajo, la funcionalidad y el arco de movimiento de estas articulaciones, sea cual sea
su grado de OA. Todo ello hace muy recomendable que todo paciente con OA de rodilla conozca
un buen número de ejercicios de fisioterapia para mejorar su condición articular.
Bibliografía comentada
21
Association of 25-hydroxyvitamin D
with prevalent osteoarthritis of the hip in elderly men:
The osteoporotic fractures in men study
Asociación de 25-hidroxivitamina D con artrosis prevalente de cadera en personas ancianas:
estudio de las fracturas osteoporóticas en hombres
Chaganti RK, Parimi N, Cawthon P, Dam TL, Nevitt MC, Lane NE
Arthritis Rheum. 2010 Jan 28;62(2):511-4
Objetivo: Estudiar la asociación entre los niveles
séricos de 25-hidroxivitamina D con la prevalencia de OA de cadera en varones ancianos.
Métodos: En una cohorte de 1.104 hombres ancianos del estudio de fracturas osteoporóticas en
hombres se determinaron los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) por espectrometría
de masas, seguidos por radiografías pélvicas a
los 4,6 años. Se definieron categorías de vitamina D tal como sigue: deficiencia ≤ 15 ng/ml,
insuficiencia 15,1-30 ng/ml y suficiencia como
> 30 ng/ml. Las radiografías se valoraron para
la gravedad de la OA de cadera usando una escala del 1 al 4 para las características individuales de la artrosis de cadera. Se usó una regresión
logística para valorar las asociaciones de los niveles
séricos de 25(OH)D con la prevalencia de artrosis
de cadera radiológica; las variables incluían: edad,
localización clínica, estación en el momento de
la extracción de sangre, quejas de dolor durante
< 30 días, tiempo de la marcha de seis metros
y estado de salud valorado por el paciente.
Resultados: Los hombres con artrosis radiológica de cadera tenían un test de la marcha de
seis metros más lento (p < 0,0001), informaron
de más dolor de cadera (p < 0,0001), tenían un
nivel inferior de vitamina D (p < 0,0002), tenían
una mayor prevalencia de insuficiencia de vitamina D (p < 0,002) y déficit de vitamina D
(p < 0,012) comparados con los controles. Mayores niveles de 25(OH)D se asociaron a una
menor prevalencia de artrosis radiológica de cadera (OR: 1,39 para un síndrome de disminución en 25[OH]D; IC 95%: 1,11-1,74) tras ajustar por edad, estación y localización clínica. Los
hombres con insuficiencia de vitamina D tenían
un incremento de la prevalencia de OA radiológica de cadera (OR: 2,19; IC 95%: 1,21-3,97)
comparados con los hombres con niveles suficientes de vitamina D. En los hombres con déficit de vitamina D, había una tendencia al incremento de la artrosis radiológica de cadera
(OR: 1,99; IC 95%: 0,83-4,74).
Conclusión: Los hombres ancianos con déficit
de vitamina D tienen el doble de prevalencia de
OA radiológica de cadera, así pues la terapia
con vitamina D está justificada para mejorar la
salud del esqueleto en personas mayores.
Comentario: La vitamina D es un metabolito altamente relacionado con el metabolismo óseo y
osteoarticular. En algunos trabajos se postula su poder antiinflamatorio, e incluso su poder antiateromatoso. Lo que es seguro es que es indispensable la presencia en el organismo de niveles
adecuados para mantener una correcta homeostasis osteoarticular. En este trabajo se consigue relacionar la presencia de insuficiencia de vitamina D con la mayor prevalencia de OA de cadera en
varones ancianos, población de riesgo para presentar esta deficiencia ya que su exposición al sol
es menor. Dado que los niveles de vitamina D dependen de la exposición solar, la época del año
y otros factores, sabiendo que estos pacientes presentan OA de cadera, podríamos plantear la pregunta al revés, ¿es posible que debido a su enfermedad articular pudiera haber menor capacidad
funcional y menor capacidad para exponerse al sol? Estas variables deberían también ser controladas antes de sugerir la vitamina D como tratamiento de la OA, algo que, por otros motivos, es
más que recomendable.
Arthros
22
Nonsteroidal antiinflammatory drugs and prostaglandin
E(2) modulate the synthesis of osteoprotegerin
and RANKL in the cartilage of patients with severe
knee osteoarthritis
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la prostaglandina E2 modulan la síntesis
de osteoprotegerina y RANKL en el cartílago de pacientes con osteoartritis grave de rodilla
Moreno-Rubio J, Herrero-Beaumont G, Tardı O L, Álvarez-Soria MA, Largo R
Arthritis Rheum. 2010 Jan 28;62(2):478-88
Objetivo: Aunque la osteoprotegerina (OPG)/
receptor activador de NF-κB (RANK)/ligando
del receptor activador de NF-κB (RANKL) es
el principal modulador del remodelado óseo,
aún no está claro si éste es regulado en el cartílago en la OA. El objetivo de este estudio es
examinar si el tratamiento con AINE modula la
síntesis de OPG y RANKL en el cartílago de
pacientes con OA, e investigar si la prostaglandina E2 (PGE2) modifica este sistema en condrocitos de humanos con OA en cultivos.
Métodos: Se llevó a cabo un estudio clínico
de tres meses en 20 pacientes con OA grave de
rodilla, los cuales fueron tributarios de cirugía
de recambio articular. Diez de estos pacientes
fueron tratados con celecoxib y los otros 10 que
no quisieron ser tratados sirvieron como grupo
de control. Tras la cirugía el cartílago fue procesado para estudios moleculares. También usamos condrocitos de humanos artrósicos para
evaluar los efectos de la PGE2 sobre la síntesis
de OPG/RANKL, observando qué receptores de
superficie se afectaban por la PGE2.
Resultados: En pacientes con OA el celecoxib disminuyó la síntesis de RANKL en el
cartílago, aumentando el ratio OPG:RANKL.
En condrocitos artrósicos humanos en cultivo,
la PGE 2 provocó un incremento de dosis y
tiempo dependiente en la síntesis de RANKL,
que fue mayor que el de OPG. El microscopio confocal reveló que la PGE2 indujo el
transporte de RANKL a la membrana celular.
Sólo los agonistas EP2/EP4 reprodujeron los
efectos de la PGE2 en la inducción de OPG y
de RANKL.
Conclusión: El tratamiento a largo plazo
con AINE inhibía la señal resortiva producida por los condrocitos. In vitro la PGE 2 regulaba la expresión de estos mediadores del
metabolismo óseo por parte de los condorcitos
articulares. El papel de la OPG/RANK/RANKL
en el metabolismo del cartílago artrósico es
aún desconocido, aunque la síntesis de estas
proteínas podría permitir al cartílago controlar la actividad de las células óseas subcondrales.
Comentario: El sistema OPG/RANKL es el principal binomio responsable de la remodelación
ósea implicado en la etiopatogenia de la osteoporosis. En el hueso subcondral se encuentra parte
del origen de la etiopatogenia de la OA. La posibilidad de que la dualidad mencionada forme
parte de la cascada de procesos que conllevan la aparición de OA ha sido todavía poco estudiada.
En este estudio se observa que la inhibición de PGE2 mediante AINE puede afectar la activación
del RANKL, el cual bloquearía la señal resortiva (proceso catabólico) en el hueso subcondral. Dado
que la formación de osteofitos es parte de un proceso anabólico, está por definir el papel de estos
mediadores de la formación/resorción ósea en la OA, pero está claro que su papel puede también
ser determinante, como así lo es en la osteoporosis.
Bibliografía comentada
23
Efficacy of intra-articular polynucleotides
in the treatment of knee osteoarthritis:
a randomized, double-blind clinical trial
Eficacia de los polinucleótidos intraarticulares en la artrosis de rodilla:
un estudio aleatorizado y doble ciego
Vanelli R, Costa P, Rossi SM, Benazzo F
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Jan 29
Objetivo: Evaluar la eficacia de la administración de polinucleótidos intraarticulares para el
tratamiento de la OA de rodilla.
Métodos: Estudio aleatorizado, doble ciego y
que se llevó a cabo durante 176 semanas, para
valorar la eficacia y el perfil de seguridad de la
inyección intraarticular de gel de polinucleótidos en el tratamiento de la OA de rodilla asociada a dolor persistente de rodilla.
Resultados: Se alistaron y aleatorizaron 60 pacientes para recibir polinucleótidos intraarticulares (n = 30) o hialuronato (n = 30); los pacientes recibieron cinco inyecciones intraarticulares
a la semana y el periodo de seguimiento fue de
tres meses tras el final del tratamiento. El primer objetivo fue determinar la eficacia de los
polinucleótidos en la reducción del dolor de
rodilla al final del estudio, sobre el nivel basal
y sobre el estándar, y la viscosuplementación
con hialuronato. Los niveles de dolor se midieron usando una escala análoga visual (VAS)
(0-10 cm). Los objetivos secundarios incluían
la Knee Osteoarthritis Outcome Score (KOOS),
el consumo de AINE, los crujidos durante el
movimiento y la limitación de la movilidad articular. El dolor medio según la VAS disminuyó
de 5,7 ± 1,9 cm (T0) a 1,9 ± 1,5 cm (T16) en
el grupo de polinucleótidos y de 4,9 ± 2,0 cm
(T0) a 2,1 ± 1,4 cm (T16) en el grupo del hialuronato. La reducción en el dolor fue estadísticamente significativa en ambos grupos. El aumento de KOOS desde los valores basales fue
estadísticamente significativo en ambos grupos.
No se informó de efectos adversos importantes.
Conclusión: Estos hallazgos sugieren que los
polinucleótidos intraarticulares pueden ser una
alternativa válida al tradicional hialuronato para
el tratamiento de la artrosis de rodilla.
Comentario: El tratamiento local mediante infiltraciones intraarticulares de ácido hialurónico es
una buena alternativa o coadyuvante para los pacientes con OA periférica (rodilla, cadera, hombro)
de fácil acceso. La ausencia de grandes efectos secundarios y la fácil aplicabilidad la hacen muy
útil en pacientes que no consiguen controlar su OA mediante los condroprotectores (condroitina
sulfato, sulfato glucosamina) y analgésicos. Como ocurre a menudo, no todos los pacientes responden,
por lo que alternativas a dicho tratamiento coadyuvante se hacen muy necesarias. En este trabajo
se equipara la efectividad del hialuronato con los polinucleótidos con buenos resultados, por lo que
podría estar indicado en los pacientes refractarios a hialuronato como terapia coadyuvante en la
OA de rodilla.
Arthros
24
Regulation of gene expression by PI3K in mouse
growth plate chondrocytes
Regulación de la expresión génica mediante PI3K en los condrocitos de placas de crecimiento de ratón
Ulici V, James CG, Hoenselaar KD, Beier F
PLoS One. 2010 Jan 25;5(1):e8866
Objetivo: La osificación endocondral, el proceso a través del cual se forman los huesos largos,
implica la proliferación de condrocitos y la diferenciación hipertrófica en la placa de crecimiento de cartílago. En una publicación previa
mostramos que la inhibición farmacológica de
la ruta de señalización del fosfatidilinositol 3’cinasa (PI3K) daba como resultado una reducción
en el crecimiento del hueso subcondral, y en
particular, acortando la zona hipertrófica en un
sistema de cultivo orgánico de tibia. En el presente estudio investigamos los objetivos de la
ruta de señalización del PI3K en los condrocitos
hipertróficos.
Métodos: A través de la inserción de dos métodos de análisis de microarrays diferentes (análisis clásico de un solo gen y gene set enrichment
analysis [GSEA]) y de dos sistemas diferentes
de diferenciación de condrocitos (condrocitos
primarios tratados con un inhibidor farmacológico
de PI3K y placas de crecimiento microdiseccionadas), pudimos identificar un gran número
de genes agrupados en las categorías funcionales de GSEA reguladas por la ruta de señalización de PlK3.
Resultados: Genes como el Phlda2 y el F13a1
eran regulados negativamente mediante la inhibición del PI3Ky, y mostraron un aumento de
expresión en la zona hipertrófica, comparada
con la zona proliferativa de la placa de crecimiento. Por otra parte, otros genes, incluyendo
el Nr4a1 y el adamts5, fueron regulados positivamente mediante la inhibición del PI3Ky y
mostraron una disminución de la expresión en la
zona hipertrófica. La regulación de estos genes
mediante la señalización del PI3K fue confirmada mediante reacción en cadena de la polimerasa
con transcripción reversa (RT-PCR). Nos centramos en el F13a1 como un objetivo interesante
por su papel conocido en la hipertrofia de los
condrocitos y la OA. El cultivo de tibia de ratones E15.5 con LY294002 (inhibidor de PI3K)
durante seis días mostró una disminución de la
expresión del factor XIIIa en la zona hipertrófica comparada con los cultivos de control.
Conclusiones: Descubrir las dianas de las rutas
de señalización en los condrocitos hipertróficos
podría llevar a una terapia más orientada en la
OA y a un mejor conocimiento del medio del
cartílago para la ingeniería de los cultivos.
Comentario: Aunque a día de hoy aún nos queda un poco lejano el tratamiento mediante terapia
génica, conocer las moléculas donde recae la etiopatogenia de las enfermedades es básico para
seguir avanzando en el descubrimiento de nuevos tratamientos. En este caso, encontramos determinados
genes que estarían implicados en la señalización específica y la activación de los condrocitos de
la zona activa del hueso subcondral, que conllevaría en última instancia al proceso catabólico de la
OA. Así pues, podemos pensar que las próximas dianas terapéuticas podrían ceñirse a la inhibición
del PI3Ky, siempre y cuando los estudios in vitro se confirmaran in vivo.
Bibliografía comentada
25
Occipito-atlanto-axial osteoarthritis: a cross sectional
clinico-radiological prevalence study in high risk
and general population
Osteoartritis occipito-atlanto-axial: un estudio transversal de prevalencia clinicoradiológica
en población general de alto riego
Badve SA, Bhojraj S, Nene A, Raut A, Ramakanthan R
Spine (Phila Pa 1976). 2010 Jan 27
Objetivo: Evaluación transversal clinicoradiológica de la articulación occipito-atlanto-axoidea en
dos grupos de población. El objetivo fue determinar la prevalencia de OA de OC1C2 en porteadores que llevan peso en la cabeza y en la
población general masculina. Describir las manifestaciones clinicoradiológicas. Además de la
edad, la carga de peso con la cabeza es una
causa conocida de degeneración que afecta a la
región occipitocervical. El impacto de la carga de
peso en la cabeza en la población entre la tercera
y la sexta década es desconocido. La carga de
peso en la cabeza es una costumbre común en
los países en desarrollo.
Métodos: El grupo de estudio (n = 107) incluyó
a porteadores masculinos seleccionados aleatoriamente en estaciones de tren a los que se les
practicó un estudio con tomografía computarizada (TC) de la región OC1C2, radiografías
simples de la columna cervical y una exploración física completa. El grupo control (n = 107)
incluyó pacientes masculinos seleccionados
aleatoriamente entre pacientes a los que se les
iba a practicar una TC de senos paranasales
haciendo un screening coincidente de la región
OC1C2, además de una valoración clínica. La
edad, la duración de la exposición ocupacional
y su relación con varias manifestaciones clinicoradiológicas fueron estudiadas. Los datos fueron analizados usando la versión 15 del SPSS.
Resultados: La edad media del grupo a estudio
fue de 32,6 años y del control, de 34,6 (p = 0,156).
En el grupo de estudio la duración de la exposición ocupacional fue de 10,9 (± 8.7) años;
81,3% de los porteadores se volvieron sintomáticos con una edad de 33,4 (± 9,6) años. La
prevalencia radiológica de artrosis de OC1C2
en el grupo de estudio fue de 91,6% y en el
control de 6,8%; la edad de los individuos afectados fue de 33,4 (± 9,3) y de 47,9 (± 8,0),
respectivamente. La queja más frecuente fue el
dolor de cuello suboccipital (69,7%), mientras
que el hallazgo de TC fue la disminución del
espacio articular con esclerosis e irregularidad
de los márgenes. No se encontró ninguna asociación significativa entre la presencia de cambios
radiológicos y los síntomas.
Conclusión: Esta condición tiene una prevalencia
significativa en los porteadores, empezando a
una edad temprana. El diagnóstico está basado
en la presentación clinicoradiológica. La TC es
la prueba de elección. Las limitaciones funcionales resultantes hacen que la detección precoz
de esta enfermedad sea imperativa.
Comentario: En este estudio se demuestra la estrecha relación existente entre la presencia de un
factor de riesgo ambiental de la aparición de OA, como es la aplicación de fuerzas mecánicas, con la
mayor presencia de OA en esta población, y su relación con las manifestaciones clínicas. Si bien es
cierto que los factores mecánicos inciden de forma determinante en la aparición de la OA, observando
estos datos nos damos cuenta de que para que ocurra de forma clínicamente significativa, la exposición
debe ser larga en el tiempo y continuada. Es decir, en este trabajo la aparición de OA occipuciocervical
se relaciona con una exposición, de media, de casi 11 años. Esto significa que una vez detectado el
factor de riesgo puede haber margen de reacción y corrección para los sujetos expuestos y así realizar
prevención primaria/secundaria. Éstas deberían ser tan importantes como el propio tratamiento
específico de la OA (condroitina sulfato, sulfato glucosamina, analgésicos, antiinflamatorios).
Arthros
26
Gastrointestinal and cardiovascular risk
of non-selective NSAIDs and cox-2 inhibitors
in elderly patients with knee osteoartritis
Riesgo cardiovascular y gastrointestinal de los AINE no selectivos y los inhibidores
de la COX-2 en pacientes ancianos con artrosis de rodilla
Turajane T, Wongbunnak R, Patcharatrakul T, Ratansumawong K, Poigampetch Y y Songpatanasilp T
J Med Assoc Thai. 2009 Dec;92 Suppl 6:S19-26
Objetivo: Evaluar la incidencia y los perfiles de
riesgo para los eventos gastrointestinales (GI) y
cardiovasculares en pacientes ancianos (edad ≥ 60)
con osteoartritis (OA) de rodilla que usan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tradicionales o coxibs.
Material y métodos: Se usó un estudio retrospectivo de cohortes hospitalarias. Los datos de
las prescripciones de medicamentos se obtuvieron de las bases de datos de un hospital. Los
datos de los eventos cardiovasculares y de los
efectos adversos GI se obtuvieron de los registros de la unidad de cardiología y del centro de
diagnóstico por gastroesofagoscopia, departamento de Medicina Interna. Se incluyeron los
pacientes que acudieron a las consultas externas
de junio de 2004 a junio de 2007 si eran mayores de 60 años y recibían al menos una visita de
seguimiento tras la prescripción de AINE tradicionales o coxibs (etoricoxib o celecoxib) Los
pacientes con historia de enfermedad GI o cardíaca fueron excluidos. Se siguió a todos los
pacientes desde la primera visita hasta la fecha
del primer efecto adverso o hasta el final del
periodo de estudio.
Resultados: Se evaluaron un total de 12.591 prescripciones de 1.030 pacientes, con una media de
cuatro prescripciones por paciente y año, de las
que 3.982 fueron de AINE tradicionales (31,6%);
4.426, de celecoxib (35,2%), y 4.183, de etoricoxib (33,2%). El AINE tradicional más frecuentemente prescrito fue el meloxicam (24%),
seguido del nimesulide (21,4%) y del naproxeno
(13,1%). La edad media de la cohorte fue de
69,9 años y la mayoría eran mujeres (74%).
Encontramos una dosis comparable de celecoxib
(200 mg OD) y etoricoxib (90 mg OD) prescrita
a sus respectivos pacientes. Ocurrieron un total
de 78 eventos GI y la esofagogastroscopia, que
37 (47,4%) eran dispepsia; 22 (28,2%), anemia;
17 (21,7%), hemorragia digestiva alta, y dos eventos (2,2%), de otro tipo. Cuarenta de estos eventos
se atribuyeron a los AINE: 21 al celecoxib y 17 al
etoricoxib. Los eventos GI observados incluían:
gastritis (50 [64.1%]), úlcera gástrica (14 [17,9%]),
úlcera duodenal (3 [3,8%]); y 11 (14,1%) fueron
normales. Los pacientes que recibieron AINE,
celecoxib y etoricoxib sufrieron 20, 18 y 11 eventos cardiovasculares, respectivamente. De estos
49 eventos cardiovasculares, el más frecuente
fue la insuficiencia cardíaca (20), seguida por
la insuficiencia cardíaca crónica (9), el angor
(9), la angina inestable (6) y el infarto de miocardio (5). Comparando el uso de celecoxib con
los AINE mediante el análisis de regresión logística, se ve que los pacientes que recibieron
celecoxib tuvieron menos tendencia a sufrir
eventos GI que aquellos que recibieron AINE
(odds ratio [OR] = 0,36; intervalo de confianza
[IC] 95%: 0,21-0,63; p = 0,00). De forma parecida,
el etoricoxib causaba menos eventos GI que los
AINE (OR = 0,52; IC 95%: 0,28-0,98; p = 0,04).
Comparando con los pacientes < 60 años, los
pacientes > 70 años tenían una probabilidad
significativamente mayor de desarrollar eventos
GI (OR = 1,79; IC 95%: 1,13-2,4) para pacientes
entre 70 y 80 años y 3,36 (IC 95%: 1,78-5,81)
para aquellos mayores de 80 años. El tiempo de
exposición al fármaco, que fue definido como
el número de días para los que se suministró
medicación, incrementaba significativamente los
riesgos GI. Para los eventos cardiovasculares,
había solo tres variables asociadas significativamente con tales eventos: mujer (OR = 0,29;
IC 95%: 0,16-0,59; p = 0,00), edad > 80 años
(OR = 2,98; IC 95%: 1,57-4,23; p = 0,00) y
tiempo de exposición (OR = 1,05; IC 95%:
1,02-1,54; p = 0,00).
Conclusión: La incidencia de eventos GI y
cardiovasculares fue menor para los coxibs
que para los AINE, y el celecoxib tuvo menor
Bibliografía comentada
incidencia que el etoricoxib. Los pacientes de
edad avanzada y mayor tiempo de exposición
tenían un riesgo aumentado significativamente de
eventos GI; el uso de agentes gastroprotectores
27
disminuyó significativamente el riesgo GI. Ser
mujer, la edad avanzada y el tiempo de exposición afectaba significativamente a los eventos
cardiovasculares.
Comentario: Una de las principales necesidades en el tratamiento de los pacientes con OA de rodilla
es que precisan tratamiento crónico a largo plazo. Éste debe estar constituido por el tratamiento
específico de la OA (condroprotectores) y en la mayoría de casos asociarse a AINE. Si bien es
cierto que el perfil GI ha mejorado con la aparición de los coxibs o inhibidores de la COX-2, y eso
lo conocemos por los ensayos clínicos, no es menos cierto que evidenciarlo en pacientes en práctica
clínica es tan o más importante. La experiencia personal advierte de la seguridad GI de estos tratamientos,
pero la corroboración mediante estudios como el que aquí comentamos no hace más que reafirmar
dicha experiencia. A nivel cardiovascular, tratándose de pacientes de mayor riesgo debido a su mayor
sedentarismo, estrés emocional a causa del dolor y otros factores, es importante que estos fármacos
también tengan un buen perfil de seguridad a largo plazo. Esto hace altamente recomendable su
uso en pacientes, principalmente, sin enfermedad cardiovascular de base.
Effectiveness and cost-effectiveness of arthroscopic lavage
in the treatment of osteoarthritis of the knee: a mixed
methods study of the feasibility of conducting a surgical
placebo-controlled trial (the KORAL study)
Efectividad y coste-efectividad del lavado artroscópico en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla:
métodos de estudio mixtos sobre la viabilidad de llevar a cabo un estudio quirúrgico
controlado con placebo (estudio Koral)
Campbell M, Skea Z, Sutherland A, et al.
Health Technol Assess. 2010 Jan;14(5):1-180
Objetivos: Valorar la aceptabilidad de un estudio aleatorizado comparando el lavado artroscópico con un procedimiento quirúrgico-placebo
para el manejo de la artrosis de rodilla, y asesorar sobre la viabilidad práctica de organizar
tal estudio multicéntrico controlado con placebo. El diseño se basa en métodos de estudio
mixtos incluyendo: grupos localizados de cirujanos y anestesistas; grupos localizados y
entrevistadores de los posibles participantes;
entrevistas con los moderadores del UK Multicentre Research Ethics Committees (MREC);
comités de cirujanos y anestesistas; y un centro
con dos unidades y tres brazos pilotos.
Métodos: Miembros de la sociedad británica de
cirujanos de rodilla y miembros de la sociedad
británica de anestesistas ortopédicos formaron
parte de estos grupos localizados y comités.
Cirujanos y anestesistas de dos centros regionales
del Reino Unido también contribuyeron, y también lo hicieron los pacientes de las consultas
de dos centros regionales del Reino Unido y los
miembros de «Cuidados de la Artritis». Los moderadores de seis MREC fueron entrevistados.
Los participantes eran escogidos para el programa piloto si eran adultos (edad > 18), con evidencia radiológica de OA de rodilla, que podían
ser candidatos a un lavado artroscópico y que
28
eran aptos para una anestesia general (definidos
como grados I y II por la Sociedad Americana
de Anestesiólogos) y capaces de dar el consentimiento informado.
Intervenciones: Los participantes del estudio
piloto fueron aleatorizados en lavado artroscópico (con o sin desbridamiento, según la decisión
del cirujano); cirugía placebo o manejo no quirúrgico con reevaluación especializada.
Resultados: Hubo una gran aceptación en todos
los grupos sobre la necesidad de investigar más
sobre la efectividad del lavado artroscópico. A
pesar de que había variaciones en la opinión
entre los grupos sobre cómo se debían enfocar
los investigadores y si era o no ético investigar
usando cirugía placebo. Entre los grupos de profesionales de la salud había una separación entre aquellos que se oponían a la inclusión de la
cirugía placebo y aquellos que estaban a favor.
Para los participantes que tenían OA de rodilla,
la aceptabilidad del estudio fue discutida desde
una perspectiva más individualizada, reflejando
sus razones personales a favor o en contra de
participar). La mayoría de este grupo dijo que
considerarían formar parte del estudio. El estudio piloto mostró que, en principio, se podía
llevar a cabo un estudio controlado con placebo.
Mostró que los pacientes querían participar en
un estudio que conllevara una cirugía-placebo y
que era posible asumir satisfactoriamente una
Arthros
cirugía-placebo sin saber los pacientes si eran
asignados a ella, aunque una vez los pacientes
conocían su asignación algunos asignados a la
cirugía estaban más preocupados por la posibilidad de recibir cirugía-placebo y abandonaron.
La experiencia piloto mostró que, a pesar de la
completa aprobación del MREC, el estudio requirió una mayor discusión y negociación antes
de obtener el aprobado clínico local. El hecho de
que el aprobado ético estuviera garantizado no
significó que los clínicos aceptaran inmediatamente que el proceso fuera ético.
Conclusiones: El estudio mostró que, en principio, un estudio de placebo controlado se podía
llevar a cabo en el Reino Unido a pesar de las
dificultades. Contra el hecho del descenso del
uso del lavado artroscópico, la decisión fue no
proceder a un estudio a gran escala para este
procedimiento. El estudio mostró que para algunos profesionales de la salud el uso de la
cirugía-placebo nunca podía estar justificado.
Subrayó la importancia de la relación anestesistacirujano en este contexto y cómo la aceptación
del diseño del estudio por ambas partes es esencial
para su correcta participación. También subrayó
la importancia del consentimiento informado
para los participantes del estudio, y la fuerza e
influencia de las perspectivas éticas individuales sumadas a la ética colectiva proporcionada
por el MREC.
Comentario: Actualmente, uno de los principales problemas para poder demostrar si una molécula,
procedimiento quirúrgico o intervención médica es efectivo es que precisa de una comparación
para así ser evaluada, en el mejor de los casos respecto a placebo. En medicina, la no realización de
un proceso que tiene cierta eficacia ya es más que discutible. Así pues, realizar o simular una
intervención más o menos agresiva sin, en realidad, estar realizando dicha intervención, es, cuando
menos, difícil de justificar. Hoy día se tiende a referir artículos o ensayos clínicos para demostrar
que uno u otro procedimiento es mejor, pero viendo las opiniones de los expertos, en determinados
casos o enfermedades esto es harto difícil; o poco ético. Es lógico que los pacientes no intervengan
en ensayos clínicos cuando conocen que pueden recibir placebo, y es más lógico que un paciente
no quiera someterse a una no cirugía. Es por ello que los estudios de observación, bien diseñados,
seguirán teniendo mucho peso específico para aquellas especialidades en las que sea muy difícil
comparar determinadas intervenciones en los que el placebo no tiene lugar.