Cáncer Anal: Los Fundamentos

Cáncer Anal: Los Fundamentos
¿Qué es el ano?
El ano es un órgano que está situado al final del tracto digestivo, más abajo del recto. Consiste de dos secciones: el canal
anal y el ano (o margen anal). El canal anal es una estructura de 3-4 cm de largo que se encuentra entre el esfínter anal (uno
de los músculos que controla el movimiento de los intestinos), inmediatamente abajo del recto y el margen anal que
representa el punto de transición entre el tracto digestivo y la piel en el exterior del cuerpo. Los músculos dentro del canal anal
y el ano controlan el paso de materia fecal desde el recto hacia afuera del cuerpo.
¿Qué es el cáncer anal?
Normalmente las células del cuerpo crecen y se dividen para reemplazar células viejas o dañadas en el cuerpo. Este
crecimiento es estrictamente regulado de modo que una vez que suficiente número de células han sido producidas para
reemplazar las viejas, las células normales dejan de dividirse. Los tumores ocurren cuando hay un error en ésta regulación y
las células continúan creciendo en una manera fuera de control. Los tumores pueden ser benignos o malignos. Aunque los
tumores benignos a veces pueden crecer en una manera sin control, éstos no se esparcen más allá de la parte del cuerpo
donde comenzaron (metástasis) y no invaden tejidos adyacentes. Por el contrario, los tumores malignos crecen de tal manera
que invaden y dañan otros tejidos vecinos. Estos también pueden extenderse a otras partes del cuerpo, usualmente a través
de la sangre o del sistema linfático, donde los ganglios linfáticos están localizados. Con el tiempo, las células dentro de un
tumor maligno se vuelven más anormales diferenciándose cada vez más de las células normales. Este cambio en la
apariencia de las células cancerosas es llamado el grado tumoral, y las células cancerosas son descritas como bien
diferenciadas, moderadamente diferenciadas y pobremente diferenciadas, ó no diferenciadas. Las células bien diferenciadas
se parecen a las células normales, permitiendo saber de que tipo de células fueron originadas. Las células no diferenciadas
son células que se han vuelto tan anormales que es imposible reconocer el tipo de célula que las originó.
El cáncer anal es un tumor maligno ya sea del canal anal ó del margen anal. En los Estados Unidos, 80% de los cánceres del
ano son cánceres de célula escamosa, pareciéndose a los tipos de células vistos en el canal anal. Sin embargo, esto no es
verdad en otras partes del mundo. En el Japón, 80% de los cánceres del ano son adenocarcinomas, parecidos a las células
glandulares vistas en el recto. Los cánceres del borde anal se pueden referir como "cánceres perianal de la piel," porque se
comportan generalmente más bien como cánceres de la piel que como cánceres anales. Pueden responder más pobremente
al tratamiento que otras formas de cánceres anales. Los cánceres perianales de la piel representan el cerca de 25% de todos
los cánceres anales. De vez en cuando, otros tipos de cáncer, tales como melanoma, sarcoma de Kaposi, y linfoma pueden
desarrollarse en el ano. Estos otros tipos de cánceres serán discutidos por separado, y no serán discutidos más allá en esta
revisión.
Los cánceres anales frecuentemente empiezan como displasia del ano. La displasia anal comienza en las células del ano que
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tienen cambios anormales, pero no muestran evidencia de invasión en los tejidos cercanos. La forma más severa de displasia
anal se llama carcinoma in situ. En el caso de carcinoma in situ, las células se han convertido cancerosas pero todavía no han
comenzado a invadir a los tejidos normales. Con el tiempo, la displasia anal eventualmente cambia hasta el punto donde las
células se vuelven invasivas y adquieren la capacidad de hacer metástasis, o de invadir otras partes del cuerpo. La displasia
anal es, algunas veces, llamada neoplasia intraepitelial anal (NIA) o un "pre-cáncer". Cuando el cáncer anal se esparce,
generalmente lo hace a través de invasión directa a los tejidos adyacentes o a través del sistema linfático. El esparcimiento
del cáncer anal a través de la sangre es menos frecuente, aunque puede ocurrir.
¿Qué causa el cáncer anal y estoy a riesgo?
Cada año hay aproximadamente 4,000 casos de cáncer del ano en los Estados Unidos. En general, la incidencia del cáncer
anal ha ido aumentando en los últimos 30-40 años. La vasta mayoría (85%) de los casos ocurre en blancos. La incidencia del
cáncer anal aumenta con la edad: pacientes con el cáncer anal tienen un promedio (mediano) de edad de 62 años. Los
cánceres del canal anal son más comunes en mujeres, mientras que la incidencia de cánceres del margen anal es
aproximadamente igual en hombres y mujeres.
Varios factores han sido asociados con el cáncer anal. El más importante es la infección con el virus de papiloma humano
(VPH) que ha mostrado estar relacionado a los cánceres anales y asociado con otros cánceres incluyendo el cáncer de la
cérvix y cánceres de la cabeza y el cuello. El VPH puede ser transmitido de persona a persona a través de contacto sexual,
de modo que personas con historia de múltiple compañeros sexuales, coito anal, y verrugas genitales están a un riesgo más
alto de esta infección. Probablemente debido a la asociación entre el VPH y el cáncer anal, las mujeres con historial del
cáncer cervical están a un riesgo más alto de desarrollar el cáncer anal. Otros virus de transmisión sexual, como el virus de
inmudeficiencia humana (VIH) ha estado ligado al cáncer del ano. Individuos infectados con VIH tiene un riesgo más alto de
infección con VPH. La relación entre el VIH y el cáncer anal será discutida en mayor detalle en la siguiente sección ("Cómo se
relacionan el cáncer anal y el VIH/SIDA?")
Otros factores han sido ligados al cáncer del ano. El cáncer anal ha sido asociado con consumo de cigarrillo. Los pacientes
que fuman tienen un riesgo tres veces más alto de desarrollar cáncer anal que aquellos que no fuman. El riesgo del cáncer
anal aumenta con el número de cigarrillos fumados en un día y el número de años que la persona ha estado fumando.
Parece haber una asociación entre el cáncer anal y supresión del sistema inmune. El índice de cáncer anal es más alto en
pacientes que están inmunosuprimidos después de trasplantes de órganos, aunque esta relación no es clara.
Aunque parece haber un aumento en el porcentaje de cáncer anal en pacientes que tienen enfermedades benignas del ano,
tales como fístula anal, abscesos perianales, o hemorroides, no parece que estas condiciones benignas causen cáncer del
ano. Alternativamente, un cáncer anal no diagnosticado puede estar causando estas condiciones, y subsecuentemente el
cáncer es diagnosticado cuando estas condiciones son tratadas.
¿Cómo se relacionan el cáncer anal y el VIH/SIDA?
El VIH es el virus responsable del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), una enfermedad severa que resulta en la
pérdida de la habilidad del cuerpo de luchar contra ciertos tipos de infecciones. La incidencia del cáncer anal aumenta en
pacientes con VIH. Es posible que los pacientes con VIH tengan también un riesgo aumentado de infectarse con VPH. Esta
relación entre VIH y VPH no está asociada al estado inmune o a las prácticas sexuales del paciente infectado con VIH. El
índice de infección de VPH está aumentado en pacientes con VIH a pesar de que no practiquen coito receptivo anal y no
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tengan evidencia de supresión del sistema inmune. Un paciente se considera haber progresado de ser VIH positivo a tener
SIDA si ellos desarrollan ciertas infecciones o enfermedades que son poco comunes, excepto en pacientes con SIDA.
Actualmente, el cáncer anal no es considerado una enfermedad asociada al SIDA. Sin embargo, con frecuencia, pacientes
que han sido recientemente diagnosticados con cáncer anal son sometidos al examen VIH si ellos tienen otros factores
asociados a infección con VIH.
¿Cómo puedo prevenir el cáncer anal?
El cáncer anal es un cáncer infrecuente, y el riesgo de desarrollar el cáncer anal es absolutamente bajo. La evitación de los
factores de riesgo para el cáncer anal, sin embargo, reducirán el riesgo del desarrollo del cáncer anal aun más. En gran
medida, el factor más importante de desarrollar el cáncer anal es infección con VPH. Recientemente, se ha desarrollado
Gardasil, una vacuna dirigida contra el VPH. Esta vacunación se recomienda actualmente solamente para niñas y mujeres
jóvenes para la prevención del cáncer cervical. Se esperaba que la vacunación contra el VPH ciertamente redujera la
incidencia del cáncer anal en ambos hombres y mujeres, pero, hasta la fecha, ningunos estudios han sido publicados
confirmando esto. La vacuna no se ha estudiado en niños y hombres, pero datos sobre este asunto estarán probablemente
disponibles en el futuro. Un número de estudios que examinan el papel de las vacunas del VPH y del cáncer anal están
actualmente en el desarrollo.
Evitando fumar y la práctica del sexo no seguro puede reducir el riesgo del cáncer anal. En pacientes que se sabe tienen
displasia del ano, un seguimiento cuidadoso puede resultar en la detección temprana del cáncer del ano, y un porcentaje más
alto de curación con tratamiento. Sin embargo, la resección de áreas de displasia anal es usualmente no exitosa. El índice de
recurrencia de la displasia anal después de resección quirúrgica o laser es bastante alto. Esto posiblemente es debido a que
aunque las áreas de displasia son removidas, el paciente continúa infectado con VPH, lo cual puede causar la formación de
nuevas áreas de displasia.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer anal?
El síntoma inicial más común del cáncer anal es la sangría rectal, que ocurre en alrededor de la mitad de pacientes con
cánceres anales nuevos. El dolor es algo menos común, visto en aproximadamente 30% de los pacientes con cánceres
anales nuevos; sin embargo, puede ser severo. Ocasionalmente, los pacientes tienen la sensación de tener una masa en el
ano y pueden sentir picazón ó flujo anal. En algunos pacientes, estos síntomas pueden ser asociados con la presencia de
verrugas en la región anal. Raramente, en casos avanzados, los cánceres anales pueden interrumpir la función de los
músculos anales, resultando en pérdida del control del intestino. En general estos síntomas son vagos y no específicos. Como
resultado, en la mitad ó en dos tercios de los pacientes con cáncer del ano, una demora de más de 6 meses ocurre entre el
tiempo cuando los síntomas aparecen y cuando el diagnóstico es hecho.
¿Cómo se diagnostica el cáncer anal?
Cuando el cáncer anal es sospechado, el médico debe realizar una historia y un examen rigurosos. El examen físico debe
incluir un examen rectal digital (ERD) como también visualización del canal anal usando un anoscopio o broncoscopio (un
instrumento largo y delgado que es insertado en el ano que permite al médico ver la parte interna del ano y el recto).
Finalmente, el cáncer anal sólo puede ser diagnosticado con una biopsia. Para realizar una biopsia, el médico usa una aguja
o un par de tijeras pequeñas o unas pinzas para remover un pedazo del tumor. Es común que haya un poco de sangrado
después de la biopsia y puede durar varios días después del procedimiento. El tejido es luego enviado al patólogo que mira el
tejido debajo de un microscopio para determinar si el tumor es canceroso o no. Debido a que un número de tumores benignos
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y lesiones pueden semejar el cáncer anal en el examen físico, una biopsia debe siempre realizarse antes de comenzar el
tratamiento para el cáncer del ano.
¿Cómo se estadifica el cáncer anal?
Una vez que se ha hecho el diagnóstico de cáncer del ano, exámenes adicionales deben ser ordenados para determinar la
extensión de la enfermedad. Una tomografía computarizada (escán de CAT) o resonancia magnética (MRI) del abdomen y la
pelvis debe ser realizada para buscar agrandamiento anormal de los ganglios linfáticos, que pueden ser el resultado de
invasión del cáncer, y examinar el hígado por enfermedad metastásica. Una radiografía del tórax es frecuentemente realizada
para buscar por invasión del cáncer en los pulmones. En algunos casos, un ultrasonido del tumor usando una sonda que es
insertada en el ano puede ser usado para determinar la cantidad de invasión del tumor en los tejidos vecinos.
El cáncer anal es más comúnmente estadificado usando el sistema de estadificación TNM que es determinado por el Comité
Americano del Cáncer. La "etapa T" representa la extensión del tumor primario. La "etapa N" representa el grado de invasión
en los nodos ó ganglios linfáticos. La "etapa M" representa si el cáncer ha invadido partes distantes del cuerpo. Estos son
clasificados a continuación:
Etapa T
●
Tis - Carcinoma in situ
●
T0 - No evidencia de tumor primario
●
T1 - Tumor 2 cm o menos en máxima dimensión
●
T2 - Tumor es mas de 2 cm pero menos de 5 cm en máxima dimensión
●
T3 - Tumor es mas de 5 cm en máxima dimensión
●
T4 - Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacentes incluyendo la vagina, uretra, o vejiga. Los tumores que
invaden el esfínter anal únicamente no califican como tumores T4.
Etapa N
●
N0 - No evidencia de invasión de cáncer en los ganglios linfáticos.
●
N1 - Invasión de cáncer a los ganglios linfáticos directamente adyacentes al recto (ganglios linfáticos perirectales).
●
N2 - Invasión de cáncer a los ganglios linfáticos de las cadenas linfáticas inguinal ó iliaca interna de un sólo lado
únicamente.
●
N3 - Invasión de cáncer a los ganglios linfáticos de las cadenas linfáticas inguinales o iliaca interna de ambos lados o
invasión de cáncer de ambos los ganglios linfáticos perirectales e inguinales.
Etapa M
●
M0 - No evidencia de invasión distante del cáncer
●
M1 - Evidencia de invasión distante del cáncer a otros órganos o a cadenas de ganglios linfáticos diferentes de las
especificadas en la "etapa N"
La etapa del cáncer es reportado a través de la estratificación TNM. Por ejemplo, un paciente con un tumor de 4 cm, que ha
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invadido los ganglios linfáticos perirectales, pero no ha invadido los órganos adyacentes u otros ganglios linfáticos sería
clasificado como T2N1M0. La estadificación puede hacerse más detallada en grupo de etapa, que puede tomar varias
combinaciones de TNM y las coloca dentro de grupos designados de etapa 0-IV. Hasta que haya un sistema de etapa por
grupos para el cáncer del ano, estos tumores son más comúnmente denominados directamente por la etapa TNM.
Aunque éste sistema de estadificación del cáncer es bastante complicado, es designado para ayudar a los médicos a
determinar la extensión del cáncer, y por lo tanto, a orientar sobre que tipo de tratamiento debe ser usado.
¿Cómo se trata el cáncer anal?
Radioterapia
La radioterapia se ha convertido en el tratamiento principal para el cáncer del ano. La radiación viene en forma de rayos X de
alta energía que son liberados al paciente únicamente en las áreas afectadas por el cáncer, estos rayos X son similares a
aquellos usados para diagnóstico, pero con mucha más alta energía. La alta energía de los rayos X en la radioterapia produce
daño al ADN de las células. Las células de cáncer se dividen más rápidamente que las células sanas, así que la ADN de las
células cancerosas es más probable de ser dañada que la de las células normales. Además, las células de cáncer pueden
generalmente reparar menos la ADN dañada que las células normales, así que las células de cáncer son matadas más
fácilmente por la radiación que las células normales. La radioterapia explota esta diferencia para tratar cánceres matando a
las células de cáncer, mientras que mata a pocas células del tejido fino normal sano. Típicamente, la radioterapia para el
cáncer anal es dada diariamente, de lunes a viernes, de 5 a 6 semanas. Los tratamientos de radioterapia por si solos son
cortos, durando unos pocos minutos. Así como en las radiografías diagnósticas, los tratamientos de radioterapia no se
sienten, y no producen ningún dolor. La radiación es liberada como un rayo de luz que sólo afecta las áreas donde está
dirigido. En el tratamiento del cáncer anal, la radiación generalmente se dirige a la pelvis entera las primeras 2-3 semanas
para tratar cualquier célula en los ganglios linfáticos que rodean el ano con la radiación. Después de esto, la radiación está
dirigida más específicamente al ano en la parte más inferior de la pelvis. Más comúnmente, el tratamiento de radioterapia para
el cáncer anal puede causar irritación de la piel. Esta reacción puede ser bastante severa con enrojecimiento, sequedad, y
rompimiento de la piel. Frecuentemente los pacientes requerirán un descanso durante la radioterapia para permitir a la piel
sanar antes de re-comenzar nuevamente el tratamiento. Otros efectos secundarios de la radiación incluyen fatiga, diarrea, y
reducción en el conteo de la sangre.
Quimioterapia
La quimioterapia se refiere a medicamentos que son usualmente dados intravenosamente o en forma de pastillas. La
quimioterapia viaja por el sistema sanguíneo y a través de todo el cuerpo para matar las células cancerosas. Esta es una de
las ventajas más grandes de la quimioterapia. Si las células cancerosas se han desprendido del tumor y están en otro sitio del
cuerpo, la quimioterapia tiene la oportunidad de encontrar esas células y matarlas, mientras que la radiación no puede hacer
esto. En el tratamiento del cáncer anal, la quimioterapia es más comúnmente dada al mismo tiempo con la radioterapia. Esto
será discutido en mayor detalle en la sección "Modalidad Combinada (Quimio-radioterapia)".
Existe un número de diferentes agentes quimioterapéuticos, cada uno con sus propios efectos secundarios. Las
quimioterapias más comunes usadas en el cáncer anal son el fluorouracil 5 (5FU) y el mitomycin C. A veces, el mitomycin C
se puede substituir por cisplatin para reducir toxicidades de la quimioterapia. Que agentes quimioterapéuticos se dan para el
cáncer anal varía exactamente según el médico que los da. Es importante discutir con su médico oncólogo el riesgo de cada
uno de estos medicamentos. La decisión sobre el tipo de quimioterapia puede variar, dependiendo de su estado general de
salud y del riesgo de los efectos secundarios que usted este dispuesto a asumir.
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La quimioterapia se utiliza en diversas situaciones para tratar el cáncer anal. Si el cáncer esta localizado en el ano y en los
ganglios linfáticos de la pelvis, puede ser utilizado conjuntamente con radioterapia para alcanzar la mejor ocasión de matar a
todas las células de cáncer (véase la "Modalidad Combinada Quimio-radioterapia)." Si el cáncer se ha separado a partes
distantes del cuerpo, las drogas de la quimioterapia tales como cisplatin, carboplatin, y 5FU se pueden utilizar sin la radiación
para reducir el número de las células del tumor y para prevenir o para reducir al mínimo síntomas por todas partes del cuerpo.
Éste es el caso porque la quimioterapia puede viajar a través de la circulación sanguínea, mientras que no lo puede hacer la
radiación. En este ajuste, la radiación se puede utilizar por separado para relevar ciertos síntomas, tales como dolor debido al
cáncer en otras partes del cuerpo. Desafortunadamente, si el cáncer está presente en los órganos distantes del ano, la
quimioterapia no es generalmente muy acertada en controlarlo.
Modalidad Combinada (Quimio-radioterapia)
La quimioterapia ha mostrado ser radiosensitizante cuando es dada al mismo tiempo con radioterapia. Esto significa que el
efecto de la radiación es aumentada cuando dada junto con la quimioterapia. Varios estudios grandes han mostrado que el
control local del tumor es significativamente mejor cuando 5-FU y mitomycin con quimioterapia son usados, comparados con
sólo radioterapia. Usar la quimioterapia y la radiación juntas no se ha demostrado cambiar el índice de la sobrevivencia en
pacientes cuando está comparado a la radiación solamente; sin embargo, se ha demostrado que usar la quimioterapia y la
radiación juntas reduce el riesgo de que el cáncer recurra (regrese) en el ano. Por esta razón, el tratamiento de modalidad
combinada se recomienda para la mayoría de los pacientes con el cáncer anal, a menos que cierto paciente no pueda tolerar
la quimioterapia y la radiación juntas. Si éste es el caso, el paciente puede tener radiación con o sin la quimioterapia dada en
un tiempo separado.
Cirugía
Aunque cirugía fue el tratamiento principal para el cáncer anal hace 20 años, su rol se ha disminuido grandemente desde
entonces. Cuando se realiza cirugía, la resección quirúrgica es usualmente una resección perineal abdominal (RPA), que
consiste en una excisión amplia del ano incluyendo los músculos anales, con colocamiento de colostomía permanente. Una
colostomía es realizada conectando el intestino a un hueco en la cavidad abdominal (llamada estoma). La materia fecal que
pasa a través de la estoma es recogida en una bolsa que es pegada con un adhesivo a la parte de afuera de la pared
abdominal. Esta bolsa puede ser desocupada por el paciente tan frecuente como sea necesario. Debido a que la combinación
de quimioterapia y radioterapia han mostrado tener índices similares de control local y sobrevida cuando comparada con
cirugía, la quimioradiación ha sido preferida sobre la cirugía porque ofrece una mejor oportunidad de preservar la función del
esfínter anal, evitando la necesidad de una colostomía permanente.
Hay varias situaciones en que la cirugía debe ser considerada para tratar el cáncer del ano. Los pacientes con carcinoma in
situ ó pequeño, cánceres anales bien diferenciados que no han invadido el esfínter anal pueden algunas veces tener una
excisión quirúrgica sin remover los músculos anales. En estas etapas tempranas, los resultados de una excisión quirúrgica
pueden ser muy buenos, y el paciente puede evitar los efectos secundarios potenciales de la quimioradioterapia.
Alternativamente, cánceres extensos del ano que han destruido el esfínter anal, de modo que el paciente no puede controlar
el movimiento del intestino, son frecuentemente tratados con cirugía (una RPA). En estos casos, los pacientes han perdido la
función del esfínter y requieren una colostomía para manejar el movimiento del intestino. En estos casos, la resección
quirúrgica es frecuentemente realizada, seguida por radioterapia con o sin quimioterapia. Porque los pacientes en esta
situación tienen generalmente tumores muy grandes, pueden requerir el retiro quirúrgico del tumor, que será seguido
generalmente por la radiación, con o sin quimioterapia, después de la operación. La cirugía se puede también realizar en
pacientes que no pueden tolerar de otra manera la radioterapia, o que no desean radioterapia. Finalmente, la cirugía se
realiza a menudo si el cáncer se repite en el ano después de tratamiento anterior con radioterapia si la quimioterapia y la
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radiación adicionales no pueden ser dadas.
¿Después de ser tratado para el cáncer anal, cómo voy a ser seguido?
Después del tratamiento del cáncer del ano, los pacientes son usualmente seguidos cada 3-6 meses durante varios años con
ó sin tomografías. El aspecto más importante del seguimiento después de terminado el tratamiento es un detallado examen
físico incluyendo examen rectal digital. Los cánceres anales pueden tomar un tiempo para responder al tratamiento y con
frecuencia continúan encogiéndose meses después de que la quimioterapia y la radioterapia han terminado. Por lo tanto, no
es inusual tener una masa residual inmediatamente después del tratamiento. La presencia de una masa residual no significa
que el tratamiento no funcionó. En general, la oportunidad de curación del cáncer anal por largo tiempo depende de la
extensión de la enfermedad en el momento en que fue diagnosticado. Los pacientes con enfermedad pequeña sin invasión a
ganglios linfáticos o metástasis distantes tienen una mejor oportunidad de controlar localmente el tumor por largo tiempo que
aquellos con una enfermedad grande o con invasión a los ganglios linfáticos, ó metástasis distantes. Si los cánceres anales
recurren, generalmente lo hacen en los primeros dos años después del tratamiento, aunque recurrencias después de dos
años también pueden ocurrir. En general, entre más tiempo haya transcurrido para un paciente desde la finalización de su
tratamiento sin evidencia de enfermedad, el riesgo de que el cáncer va a regresar es cada vez menor.
El tratamiento del cáncer anal debe ser un esfuerzo cooperativo entre el paciente, el radio-oncólogo, el médico oncólogo, y el
cirujano, Es importante que todos los pacientes con cáncer anal conozcan de la enfermedad, de modo que ellos puedan
tomar decisiones informadas acerca de su tratamiento. Este artículo tiene la intención de ayudar a contestar algunas de las
preguntas más comunes hechas por pacientes con cáncer del ano. Si usted tiene alguna pregunta adicional, por favor
contacte a su médico tratante.
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