Predictores de mortalidad para pacientes

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Predictores de mortalidad . . .
Sánchez y cols.
Vol. 10 No. 5
ISSN 0120-5633
CIRUGÍA CARDIOVA SCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES
Predictores de mortalidad para pacientes
sometidos a corrección quirúrgica de disección
aórtica aguda
Óscar E. Sánchez C., MD.; Víctor M. Caicedo A., MD.; Néstor F. Sandoval R., MD.; Hernando Orjuela L., MD.; Hernando
Santos C., MD.; Juan R. Correa O., MD.; Federico J. Núñez R., MD.; Claudia Jaramillo V., MD.
Bogotá DC., Colombia
OBJETIVOS: se revisan 190 historias clínicas de pacientes sometidos a corrección quirúrgica de
disección aórtica aguda, en un período comprendido entre enero de 1983 y diciembre de 2000. Se
busca identificar variables preoperatorias predictivas de mortalidad perioperatoria.
MATERIALES Y MÉTODOS: se dividen los pacientes que fallecen en tres grupos así: Grupo 1:
pacientes que fallecen en la intervención sin haberse corregido su disección. Grupo 2: pacientes que
no salen de circulación extracorpórea. Grupo 3: pacientes que fallecen durante los primeros 30 días
postoperatorios. Se identifican variables demográficas, antecedentes, características anatómicas de
la disección, presencia de taponamiento y tipo de disección para cada grupo y para los pacientes que
sobreviven. Se establecen variables consideradas como pronósticas por medio de cálculo de medidas de asociación, con sus respectivos intervalos de confianza empleando el estadístico Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. La comparación de variables cuantitativas se realizó con la prueba de
t student.
RESULTADOS: se identificaron como predictores de mortalidad para todo el grupo: antecedente de
cirugía cardíaca (p=0,01); grupo 2: compromiso de arterias coronarias y la necesidad de técnicas
complejas de reimplante (p=0,023); grupo 3: antecedente de cirugía cardíaca (p=0,04) y la disección
tipo B (p=0,04). Para el grupo 1 no hubo determinantes significativos.
CONCLUSIONES: la disección aórtica aguda es una entidad con riesgo alto de morbimortalidad.
Conocer los factores que influyen de una manera negativa en la sobrevivencia es de suma importancia
para modificar dichas variables. La mortalidad quirúrgica para pacientes con disección B es elevada.
OBJECTIVES: clinical registers of 190 patients who were subjected to surgical correction of acute
aortic dissection in a period between January of 1983 and December of 2000 are revised. It is looked
for to identifying preoperative variables to predic perioperative mortality.
MATERIALS AND METHODS: the patients are divided in three groups: Group 1: Patients that die in
the intervention without having been corrected their dissection. Group 2: Patient that is not possible to
disconnect of extracorporeal circulation. Group 3: Patient that die during the first 30 postoperative days.
There are identified demographic variables, antecedents, anatomical caracteristic of the dissection,
heart tamponade and dissection type for each group and for the patients that survive. Variables considered
as predictor are settle down by calculation of association measures, with their respective intervals of
trust using the statistical chi square or the exact test of Fisher. The comparison of quantitative variables
was carried out with the t student test.
Fundación Clínica A. Shaio, Bogotá, DC.,Colombia.
Correspondencia: Oscar E. Sánchez C., MD., Clínica A. Shaio, Diagonal 110 No. 53-67,
Tel.: 6243211, Bogotá, DC., Colombia.
Revista Colombiana de Cardiología
Marzo/Abril 2003
Vol. 10 No. 5
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Results: there were identified as predictors of mortality for all the group: antecedent of heart surgery
(p=0,01); group 2: commitment of coronary arteries and the necessity of complex technical of reinsertion
(p=0,023); group 3: antecedent of heart surgery (p=0,04) and type B dissection (p=0,04). For the 1
group there was not decisive significant.
Conclusions: the acute aortic dissection is an entity with high risk of morbility and mortality. Knowing
the factors that influence in a negative way the survival is of supreme importance to modify this variables. The surgical mortality for patient with type B dissection is high.
(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 244-259)
Introducción
La disección aórtica (DA) es una de las entidades más
complejas y letales del sistema cardiovascular. Su comportamiento hemodinámico puede ser variable, pero en
muchos casos es responsable de colapso circulatorio y
muerte del paciente. Ya conocida desde el medioevo,
el estudio, definición y análisis de las diferentes variables
que influyen en la morbi-mortalidad de la entidad ha
sido tema de preocupación de muchos autores entre
quienes se cuentan Morgani (1), Laenec (2) y Abbot y
Paulin (3), y más recientemente Cooley (4), De Baker y
Wheat (5). Todo esto ha llevado a la implementación de
una técnica quirúrgica y al diseño y aplicación de
diversas modalidades de asistencia circulatoria y
metabólica con miras a mejorar el pronóstico temprano
que de otra manera no es alentador.
La definición clásica implica la separación de la
túnica media de la aorta con la presencia de sangre en
el interior de la pared. En la mayoría de los pacientes es
evidente un sitio de ruptura en la íntima -considerado el
sitio de inicio de una disección- desde el que es evidente
la presencia de un flap de disección que define dos
trayectos: el lumen verdadero, por el que la sangre fluye
en condiciones normales y que está tapizado por
endotelio, y el lumen falso que se origina como consecuencia de la disección y, por lo tanto, no está recubierta
por endotelio. En el extremo final de un flap de disección,
ésta puede terminar como un saco cerrado, dar origen a
un nuevo sitio de ruptura -o reentrada- o producir la
ruptura de la pared libre de la aorta. En un mínimo
porcentaje de pacientes no es evidente un sitio de reentrada,
denominándose en estos casos a la entidad como «hematoma intramural» de aorta, sin embrago su comportamiento es similar al de una disección.
De acuerdo con el tiempo de inicio de una DA, ésta se
clasifica como aguda hasta el día 14 (días de más alta
mortalidad), subaguda entre el día 15 y los dos meses
(disminución de la mortalidad con persistencia de altos
niveles) y crónica luego de los dos meses (se estabiliza la
tasa de mortalidad). Aunque De Bakey (6) definió una
clasificación para la DA, tal vez la más ampliamente
utilizada en la actualidad es la propuesta por Daily y
colaboradores conocida como Clasificación de Stanford.
La clasificación de De Bakey se basa en el sitio de
ruptura en la íntima y la extensión de la disección, así:
Tipo I: la disección se inicia en la aorta ascendente
extendiéndose hasta el cayado y la aorta descendente. El
sitio de ruptura de la íntima se encuentra más frecuentemente en la pared anterior de la aorta ascendente entre
2 y 3 cm por encima de los ostium coronarios (7).
Tipo II: la disección afecta solamente la aorta ascendente, se encuentra frecuentemente en los pacientes con
síndrome de Marfán (8).
Tipo III: en el subtipo IIIa la disección se inicia distal a
la subclavia izquierda y se extiende hasta el diafragma,
en el subtipo IIIb la disección se extiende hasta la aorta
abdominal.
En la clasificación de Stanford (9) se considera la DA
en dos grupos: tipo A aquella cuyo sitio de ruptura se
encuentra en la aorta ascendente, y tipo B aquella cuyo
sitio de ruptura de encuentra en el cayado, aorta torácica
descendente o aorta abdominal.
En la actualidad, la clasificación que se considera de
mayor utilidad es la propuesta por Crawford (10, 11)
quien la señala como proximal cuando la misma se
inicia a nivel de la aorta intrapericárdica y puede afectar
el arco, y distal cuando la disección se inicia posterior a
la arteria subclavia izquierda y puede afectar el arco.
Según esta clasificación, si la disección se inicia en la
aorta descendente pero se extiende hasta la aorta
ascendente, es considerada como proximal. Así, la
disección proximal incluye los tipos I, II y III con extensión
retrógrada de De Bakey y el tipo A de Stanford; y la
disección distal incluye los tipos III de De Bakey y B de
Stanford.
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Recientemente, The International Registry of Acute
Aortic Dissection (IRAD) (12), iniciado en 1996, involucró
pacientes remitidos a centros de referencia para valorar
la presentación clínica, el manejo y el pronóstico de
pacientes con DA.
Pacientes y métodos
En la fase analítica, se establecieron las diferencias en
variables consideradas como pronósticas de mortalidad
según el tipo de disección, por medio del cálculo de
medidas de asociación (riesgo relativo) con sus respectivos intervalos de confianza, empleando el estadístico
chi cuadrado o en su defecto la prueba exacta de Fisher
cuando los valores esperados de las celdas eran menores a cinco. Las comparaciones de las variables cuantitativas entre los pacientes con disección tipo A versus
tipo B se realizaron por medio de la prueba t de Student
para muestras independientes si se cumplía el supuesto
de normalidad determinado por la prueba de
Kolmogorov-Smirnov, o la U de Mann Whitney en caso
contrario.
Desde el 1º de enero de 1983 hasta el 31 de
diciembre de 2000, se intervinieron 190 pacientes con
diagnóstico de disección aórtica aguda.
Se tomó un nivel de confianza de 95% y un nivel de
significación alfa de 5%. Se utilizó el software estadístico
SPSS versión 10.0.
El presente trabajo es el resumen de nuestros hallazgos hasta el 31 de diciembre de 2000 que involucra la
experiencia obtenida del manejo de 190 pacientes con
DA. Consideramos que nutre de manera satisfactoria la
literatura sobre el tema y nos permite determinar pautas
de manejo acerca de esta ominosa entidad.
Se obtuvieron los números de historia clínica de los
pacientes, las cuales se revisaron, y se recolectó la información en dos formularios diferentes. El primero incluía variables en las cuales se registraba información acerca de las
características demográficas, signos y síntomas, y complicaciones preoperatorias. El segundo consignaba información acerca de los hallazgos intraoperatorios, la técnica
quirúrgica utilizada y el pronóstico a corto plazo, así como
el momento y causa de la muerte.
Los pacientes se dividieron en tres grupos de mortalidad así: Grupo 1: pacientes que fallecieron en al acto
quirúrgico, pero a los que no se les pudo realizar ningún
tipo de procedimiento correctivo de su disección. Grupo
2: pacientes que fallecieron por la imposibilidad de ser
desconectados de asistencia con circulación extracorpórea. Grupo 3: pacientes que fallecieron en el periodo
postoperatorio comprendido hasta el día 30. Para cada
uno de los grupos se estableció la incidencia por sexo,
edad, antecedentes, complicaciones prequirúrgicas
isquémicas, neurológicas y cardiovasculares; hallazgos
intraoperatorios, técnica quirúrgica empleada y tiempos
de circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico y
paro circulatorio total.
Diseño: se realizó un estudio retrospectivo observacional analítico de cohorte.
Análisis estadístico: se realizó una descripción de la
población objeto de estudio utilizando medidas de
resumen (promedios, medianas) y de dispersión (desviación estándar, valores mínimo y máximo, rango) para
las variables de naturaleza cuantitativa, y proporciones
para las variables de naturaleza cualitativa.
Resultados
Características demográficas
Entre los 190 pacientes intervenidos, el promedio de
edad fue de 53,89 años con un rango entre 23 y 85 años
y predominio de los pacientes en la 5ª, 6ª y 7ª décadas
de la vida (Tabla 1, Figura 1). El 73.68% de nuestros
pacientes fueron de sexo masculino y el 26.32% de sexo
femenino.
En 60% de los pacientes había historia de HTA
conocida (n=114), 23 de ellos (12,11%) tenían antecedente de cirugía cardíaca o vascular torácica previa,
6.32% historia de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, en 7 (7,37%) se había diagnosticado aneurisma de aorta ascendente que no había sido manejado,
en 12 (6.32%) se realizó diagnóstico de síndrome de
Marfán, en 9 (4.74%) enfermedad coronaria conocida
y en dos de ellos había antecedente de disección ya
corregida con redisección posterior.
Entre los 19 pacientes con antecedente quirúrgico (10%),
en 12 (6.32%) se había practicado un cambio valvular
aórtico, en 4 (2.11%) revascularización miocárdica, en 2
(1.05%) corrección de aneurisma o disección como ya se
anotó, y en 1 (0.53%) se había corregido un ductus
arterioso persistente en la niñez, sitio desde el cual se originó
una disección tipo B con compromiso proximal. En cuatro
pacientes hubo disección iatrogénica, encontrándose en
postoperatorio de revascularización miocárdica dos de
ellos y de cambio valvular aórtico los otros dos.
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Tabla 1
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE PACIENTES
SOMETIDOS A CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE DISECCIÓN
AÓRTICA AGUDA
23 a 85 años
Sexo
Masculino
Femenino
140
50
(73.68%)
(26.32%)
Antecedentes
HTA
Cirugía cardíaca
Aneurisma de aorta
Síndrome de Marfán
EPOC
Disección previa
114
23
14
12
12
2
(60%)
(12.11%)
(7.37%)
(6.32%)
(6.32%)
(7.37%)
Cirugía cardíaca
previa
19
(10%)
CVAo*
12
RVM
4
Aneurisma o disección 2
Ductus
1
Iatrogénica
CVAo
RVM
Tabla 2
SIGNOS Y SÍNTOMAS AL INGRESO EN PACIENTES CON
DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA
n
%
Dolor
Promedio 53.89 años
Rango
Edad
247
4
2
2
(6.32%)
(2.11%)
(1.05%)
(0.53%)
(2.11%)
(1.05%)
(1.05%)
CVAo: cambio valvular aórtico.
RVM: revascularización miocárdica.
*: dos casos corresponden a endocarditis infecciosa.
Torácico anterior
Torácico anterior y posterior
Torácico anterior y abdominal
Otro
Isquemia
Evento isquémico transitorio
Accidente isquémico cerebral
Coma
Vasculares
Hipotensión
Choque
Paro
Soplo de insuficiencia aórtica
148
122
18
3
5
77.89
64.21
9.47
1.58
2.63
30
4
2
15.79
2.11
1.58
24
27
3
114
12.63
14.21
1.58
60
a nuestro servicio de urgencias. Treinta y seis pacientes
(18.95%) presentaron síntomas neurológicos entre los
que se incluyen: eventos transitorios en 30 (15.79%),
accidentes cerebral isquémico establecido en 4 (2.11%)
y dos de ellos llegaron en estado de coma. Un soplo de
insuficiencia aórtica se encontró en 60% (114 pacientes)
(Tabla 2).
Compromiso de la disección
Figura 1. Distribución por edad de los pacientes con disección aórtica.
Signos y síntomas
El 77.89% de los pacientes (n=148) consultaron por
dolor severo de diferente localización, pero predominantemente torácico anterior, aunque en un mínimo
porcentaje hubo dolor torácico posterior, dolor abdominal o dolor anterior que se irradiaba a la región posterior
o al abdomen, como se muestra en la Tabla 2. Para la
mayoría de los pacientes el dolor era referido como de
gran intensidad, agudo, de inicio súbito y no tolerable,
y se acompañaba de sensación de fallecimiento. Veintisiete pacientes llegaron a la institución con signos de
shock, 24 (12.63%) con hipotensión (a pesar de haber
antecedente en la gran mayoría de ellos de ser
hipertensos) y tres (1.58%) ingresaron en paro cardíaco
En vista de que todos los individuos involucrados en
este estudio son pacientes con disección aórtica aguda
sometida a tratamiento quirúrgico por compromiso
proximal de la aorta, en la totalidad de ellos está
comprometida la aorta ascendente, pero sólo en 167
(87.89%) la ruptura se encontraba allí (disección A), En
136 pacientes (71.58%) el flap interesaba el arco aórtico,
encontrándose sitio de ruptura a este nivel en 14 (7.37%),
en 83 pacientes (43.68%) estaba comprometida la
aorta torácica descendente encontrándose el sitio de
ruptura allí en 6 (3.16%), y en 54 (28.42%) la disección
se extendía hasta la aorta abdominal no encontrándose
en ningún paciente el sitio de ruptura a este nivel. En tres
pacientes (1.58%) no se identificó un sitio de ruptura,
considerándose entonces como hematoma intramural
de la aorta. En total 20 pacientes (10.53%) se intervinieron por un cuadro de disección tipo B con compromiso
proximal (Tabla 3).
Siete pacientes fallecieron antes de poderse establecer un manejo quirúrgico para su disección. Otros 15
pacientes (7.89%) fallecieron intraoperatoriamente debido a que no pudieron ser desconectados de la bomba
de circulación extracorpórea. En los restantes 168 pacientes (88,42%) el promedio de tiempo de circulación
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Tabla 3
EXTENSIÓN DE DISECCIÓN, TAPONAMIENTO CARDÍACO Y
COMPROMISO DE ARTERIAS CORONARIAS
Ascendente
Arco
Torácica descendente
Abdominal
Hematoma intramural
Comprometida
Contiene
la ruptura
No comprometida
190
136
83
54
3
167
14
6
0
-
0
54
107
136
-
Taponamiento cardíaco
Disección arterias coronarias
Derecha
Izquierda
Ambas
n
42
%
22.11
27
13
8
14.21
6.84
4.21 (ya incluidas)
extracorpórea fue de 159,9 minutos Rango 59-310), de
pinzamiento aórtico fue de 83.3 minutos (Rango 29152) y de paro circulatorio total fue de 26.5 min (Rango
2-60). En 29 pacientes (15.26%) se utilizó además
técnica de perfusión cerebral retrógrada. Fue posible
practicar canulación de la aorta ascendente en 19 (10%)
pacientes y en 164 se practicó canulación de arteria
femoral (Tabla 4).
Del total de pacientes 133 (88,42)% fueron trasladados a la Unidad de Cuidado Intensivo en postoperatorio
inmediato.
Mortalidad
La mortalidad total fue de 30% (57 pacientes).
Dividimos la mortalidad de acuerdo al momento en que
ocurrió, de la siguiente manera:
1. Pacientes que fallecieron en el acto quirúrgico pero
a quienes no se les había realizado ningún tipo de
manejo de la DA, 7 (3.68%).
2. Pacientes que fallecieron en el acto quirúrgico y ya
se les había practicado corrección de su DA pero por uno
u otro motivo no fue posible desconectarlos de la bomba
de CEC, 15 (7.89%).
3. Pacientes que fallecieron en el período postoperatorio desde que se trasladaron a la Unidad de Cuidados Intensivos, 35 (18.42%).
Para el primer grupo la causa de la muerte fue
esencialmente hemorragia exanguinante secundaria ya
a ruptura de la aorta torácica, ruptura en el saco
pericárdico de la aorta ascendente o por sangrado
profuso previo a la intervención. Para el segundo grupo
la mortalidad se atribuyó a falla biventricular en ocho
pacientes, falla del ventrículo izquierdo en cinco y sangrado no controlable en dos pacientes. Es de anotar que
dos de estos pacientes se encontraban en post-operatorio
inmediato de revascularización miocárdica produciéndose la disección y choque cardiogénico consecuente.
En el tercer grupo la causa de mortalidad fue
variada, entre ellas shock hipovolémico, falla orgánica
multisistémica, sépsis, shock cardiogénico, arritmias, infarto agudo de miocardio y otras (Tabla 5).
Discusión
En un período de 18 años comprendido entre el 1º de
enero de 1983 y el 31 de diciembre de 2001, se
intervinieron 190 pacientes con diagnóstico de disección
aórtica aguda, siendo llevados a tal procedimiento de
urgencia por tener compromiso proximal de la misma.
Nosotros utilizamos en la valoración inicial del paciente
la clasificación de Stanford (13) para identificar el sitio
de ruptura y determinamos la necesidad de intervención
o no según la clasificación de Crawford (10, 11) siendo
los pacientes involucrados en este estudio todos aquellos
que ingresaron a nuestra institución con diagnóstico de
DAA con compromiso proximal, ya fuera que la ruptura
estuviera en la aorta ascendente, en el arco o en la aorta
torácica (o incluso hematoma intramural de aorta) pero
que presentaran compromiso proximal. Esto debido al
riesgo elevado de mortalidad cuando estos pacientes se
dejan en tratamiento médico (9, 12, 14, 15).
Características demográficas
Entre los 190 pacientes involucrados, el promedio de
edad fue de 53,89 años con un rango entre los 23 y los
85 años, siendo el grupo etáreo mayor comprometido
Tabla 4
TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN PACIENTES
CON DISECCIÓN AÓRTICA
Tiempos
Circulación
extracorpórea
Pinzamiento aórtico
Paro circulatorio total
Sí
108
No
75
Perfusión cerebral retrógrada
Canulación
Aorta ascendente
Femoral
Rango
Promedio
59-310
29-152
2-60
159,9
83.3
26.5
ds
49.6
27.3
11.5
n
29
%
15.26
19
164
10
86.32
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Tabla 5
MORTALIDAD EN PACIENTES CON DISECCIÓN AÓRTICA
Momento de la muerte
Intraoperatoria
No sale de bomba
Postoperatoria
Vivos
n
7
15
35
133
Causa de la muerte
Intraoperatoria
Ruptura torácica
Ruptura pericárdica
Choque hemorrágico
%
3.68
7.89
18.42
70
4
2
1
No sale de bomba
Falla biventricular
Falla VI
Sangrado no controlable
8
5
2
Postoperatoria
Choque hipovolémico
Falla orgánica múltiple
Sepsis
Choque cardiogénico
Fibrilación ventricular
Infarto agudo de miocardio
Neurológica
Falla VI
Falla hepática
Mediastinitis
Infarto VD
Falla VD
Coagulación intravascular diseminada
6
6
4
5
3
3
2
1
1
1
1
1
1
NOTA: para análisis de mortalidad, ver texto.
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aorta como sitio de origen de la entidad lo que ya ha
sido suficientemente ilustrado y sigue siendo objeto de
frecuentes publicaciones (16, 17), en las cuales incluso
se han determinado factores predisponentes tales como
la mayor fragilidad y adelgazamiento de la aorta
ascendente en pacientes con insuficiencia aórtica (18) o,
se establece la posibilidad de redisección en pacientes
ya intervenidos o en pacientes que se han dejado en
tratamiento médico constituyéndose entonces el cuadro
de disección de tres canales (19). Es de anotar que en
dos de estos pacientes la disección se originó en un sitio
de dehiscencia de una prótesis valvular secundario a
endocarditis infecciosa, siendo este el principal motivo
de deterioro hemodinámico del paciente, causa que
también ha sido involucrada entre las etiologías poco
frecuentes (20).
En cuatro pacientes la disección fue considerada
iatrogénica al presentarse en post-operatorio inmediato ya de cambio valvular aórtico o de revascularización
miocárdica, siendo el sitio de ruptura aquel donde se
ubicó la anastomosis del puente de vena safena o el de
incisión de aortotomía. Este porcentaje (2,11%) es
similar al reportado en el IRAD y hay suficiente evidencia para considerarlo dentro de los factores
predisponentes (21).
Signos y síntomas
aquel correspondiente a la sexta década de la vida. El
73,68% de nuestros pacientes fueron de sexo masculino,
cifra que es similar a lo reportado en otras series (12) y
que se explica por la mayor incidencia de factores
predisponentes en este género. Una historia de hipertensión arterial se encontró en 114 (60%) de los pacientes,
antecedente de cirugía cardíaca en 23 (12,11%), aneurisma de aorta conocido en 14 (7,37%), síndrome de
Marfán en 12 (6,32%), enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en 12 (6,32%) y disección previa en 2 (1,05%),
cifras igualmente similares a las reportadas en The
International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) y
que hablan de la importancia de estos antecedentes,
especialmente de la presencia de hipertensión arterial.
El síntoma que se presentó con más frecuencia fue
dolor torácico, localizándose en la mayoría de pacientes
en la región anterior del tórax (Tabla 2) y en un pequeño
grupo irradiado a la región posterior o aún hacia la
parte baja del abdomen o de la espalda, correspondiendo esto con la progresión de la extensión de la
disección. El inicio del dolor en todos los pacientes fue
súbito y lo describen en general como severo, agudo,
lancinante, de gran severidad, que se hace más intenso
con el tiempo y se asocia a disonfort y «sensación de
muerte». Debido a la localización y naturaleza del dolor
generalmente se asocia con síndromes isquémicos
coronarios, lo que hace difícil el diagnóstico de la
disección.
Dentro de los pacientes con antecedente de cirugía
cardíaca 10% tenían historia de intervención antigua ya
fuera cambio valvular aórtico, revascularización miocárdica, corrección previa de una disección, y en un paciente la corrección de un ductus arterioso persistente, sitio
desde el cual se originó una disección aórtica aguda con
compromiso proximal. Consideramos por lo tanto de
importancia el antecedente de intervención sobre la
En 30 pacientes (15,79%) se presentaron síntomas
neurológicos, ocurriendo generalmente eventos transitorios, pero en cuatro de ellos un accidente isquémico
cerebral establecido, y dos ingresaron en coma debido
al compromiso de los vasos del cuello por el proceso,
con la consecuente isquemia del sistema nervioso central. A pesar de la elevada incidencia de hipertensión
arterial (60%), en 54 pacientes (28,42%) la presión
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arterial sistólica se encontró por debajo de 100 mm Hg,
con hipotensión en 24 de ellos, choque en 27 y paro
cardíaco en tres. Podemos suponer por lo tanto, que tal
vez en un mayor número de pacientes haya una hipertensión arterial no conocida pero que debido a las
consecuencias hemodinámicas de la enfermedad, haya
un sesgo y pacientes previamente hipertensos ingresen
con presiones sanguíneas normales o aún hipotensos.
Se halló un soplo de insuficiencia aórtica en 144 (60%)
pacientes, el cual es consecuencia de una insuficiencia
aórtica ya presente, del agravamiento de la misma por
la disección o de la presencia de una insuficiencia aguda
secundaria al compromiso de la raíz aórtica o las valvas
por la misma. Es llamativo el gran número de eventos
neurológicos que se presentan y que pueden ser
malinterpretados en el momento de un diagnóstico
oportuno; en nuestro grupo corresponden al 18,95%,
cifra que es similar a la encontrada por Blanco y col. en
Madrid (22) y que fue considerada dentro de los
pacientes del IRAD. Es de anotar que la mayoría de estos
pacientes tienen eventos transitorios y que los mismos
presentan una recuperación completa con el procedimiento quirúrgico (23).
Compromiso de la disección
Por medio de los métodos diagnósticos anotados o
por los hallazgos quirúrgicos, pudimos identificar en los
pacientes la extensión de la disección y el sitio de ruptura
cuando éste era evidente. La mayoría de pacientes con
compromiso proximal de la aorta tenían sitio de ruptura
en la aorta ascendente (tipo A de Stanford), y solo cerca
del 10% en el cayado de la aorta torácica descendente.
No hubo ninguna disección que se originara en la aorta
abdominal pero sí tres casos de pacientes con hematoma intramural de la aorta. Es de anotar que en 71,58%
del cayado aórtico estaba comprometido pero sólo en
13,68% fue necesario practicar reemplazo del mismo.
Fue necesario realizar algún tipo de procedimiento
sobre la válvula aórtica en 156 pacientes (82,11%) ya
por extensión proximal de la misma o por patología
valvular previa asociada.
De igual manera, en 32 pacientes (16,84%) hubo
compromiso de uno o de los dos ostiums coronarios por
el flap de disección, siendo ésta la causa de un evento
isquémico coronario complicando el cuadro clínico del
paciente. El ostium más frecuentemente involucrado fue
el de la coronaria derecha debido a su localización y en
menor proporción el de la coronaria izquierda. Ambos
ostiums estuvieron comprometidos en el 4,21% de los
pacientes.
En 42 pacientes se encontraron hallazgos clínicos,
ecocardiográficos o intraoperatorios de taponamiento
cardiaco, que corresponde al 22,11% y que es una de
las causas de alta mortalidad reportada en la fase
aguda en estos pacientes (24, 25).
Manejo quirúrgico
Del total de 190 pacientes intervenidos, siete (3,68%)
fallecieron antes de poder realizar algún tipo de procedimiento específico para el tratamiento de la disección.
Las causas de muerte en ellos se anotarán más adelante,
pero no quisimos excluirlos del trabajo debido a que
esto nos da una aproximación acerca de la evolución de
la enfermedad. Conscientes de la elevada mortalidad
aguda de la disección debida a taponamiento cardíaco, ruptura libre de aorta o a complicaciones de la
misma, consideramos indicación de tratamiento quirúrgico el compromiso proximal y por lo tanto estos pacientes corresponden a este grupo. En los 183 pacientes
restantes se practicó reparo de la disección aórtica y de
ellos, 15 pacientes no salieron de asistencia con circulación extracorpórea. Los datos que resumimos a continuación contemplan entonces estos 183 pacientes.
Reemplazo de aorta ascendente
El procedimiento más frecuentemente realizado fue el
reemplazo de la aorta ascendente y de la válvula con
una prótesis valvulada en un poco más de la mitad de
los pacientes, y en 86 pacientes (45,26%) se practicó el
reemplazo con la colocación de una prótesis en tubo
recto. Como describimos anteriormente, se inició el
procedimiento de rutina asistiendo al paciente con circulación extracorpórea e inducción de hipotermia hasta
lograr una temperatura de 18º Celsius. Una vez alcanzada esta temperatura se practicó paro circulatorio total
para determinar el compromiso a nivel del arco aórtico
de la disección. Si la ruptura se encuentra a este nivel y
no es posible identificar un flap regular, se procede a
realizar corrección a este nivel con técnica de hemiarco
o reemplazo total del cayado. Así, se extiende el reemplazo a este nivel hasta la parte distal de la aorta
ascendente o en hemiarco, o llevarlo hasta antes del
origen de la subclavia izquierda comprometiendo los
vasos del cuello en un ojal.
La anastomosis distal se realiza colocando un refuerzo de teflón con el objetivo de dar firmeza al reparo,
pero no se utilizan de rutina pegantes histológicos ya que
se considera que no alteran la cuantía del sangrado
postoperatorio. Aunque se sabe que en muchas partes el
Vol. 10 No. 5
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Marzo/Abril 2003
uso de estos pegantes es rutinario y lo consideran de
elección en pacientes con disección aguda (26), consideramos que el emplearlos no está excento de complicaciones y que por lo tanto debe limitarse su uso a un
grupo determinado de pacientes en los que se demuestre una elevada tasa de sangrado (27).
Anastomosis coronarias
En 117 pacientes (61,58%) se realizó reimplante de
las arterias coronarias, utilizando en 111 (58,42%) la
técnica de botones. Sólo en una minoría aplicamos la
técnica descrita por Cabrol. Cada vez que podemos
realizamos el reimplante tomando un ojal de la aorta y
anastomosándolo en forma directa al injerto. Las ventajas de este procedimiento son la disminución de los
tiempos de pinzamiento y asistencia con circulación
extracorpórea y la facilidad técnica ya que en la mayoría
de los pacientes la dilatación de la raíz aórtica trae como
consecuencia secundaria la elongación de la porción
próximal de las arterias coronarias.
Reemplazo del arco aórtico
Se practicó en 26 (13,68%) de los pacientes. Se
realizó este tipo de procedimiento cuando no era posible
controlar adecuadamente la ruptura en la íntima o
cuando el arco se encontraba dilatado por un aneurisma. El 7,37% de nuestros pacientes presentaban el sitio
de ruptura a este nivel y fue este subgrupo en donde más
frecuentemente se realizó reemplazo del arco. En 20
pacientes (10,53%) la anastomosis distal se realizó
previa al origen de la arteria subclavia izquierda, mientras que en seis pacientes se dejó una prótesis «perdida»
en la luz de la aorta a manera de trompa de elefante
para completar el reemplazo de la aorta dilatada en un
posterior segundo tiempo.
Debido al aumento de la morbimortalidad cuando
se reemplaza el arco comparado a cuando no se hace
(28, 29), cada vez que el sitio de ruptura pueda ser
controlado y no haya compromiso del flap de disección distal por la misma, se prefirió extender la
resección en la aorta ascendente con la técnica de
hemiarco. La morbimortalidad en los pacientes en
quienes se realizó reemplazo del arco se analizará
más adelante, pero en general -como se anotó- está
aumentada. Esta mortalidad ha intentado disminuirse
con el uso de técnicas tales como la descrita por Kazui
y colaboradores (30) quienes alcanzan una tasa de
mortalidad de 12,7% utilizando injertos ramificados
en conjunto con perfusión cerebral selectiva
251
anterógrada. Este mismo grupo reporta una mortalidad global de 16% en pacientes a quienes se les
reemplaza el arco aórtico señalando por análisis
multivariable como predictores de mortalidad la
isquemia mesentérica y el reemplazo en bloque (aorta
ascendente y arco) (31). Cuando la ruptura está a
nivel de la aorta descendente torácica, se practicó
reemplazo del arco con prótesis a manera de trompa
de elefante. En estos pacientes practicamos un segundo tiempo quirúrgico seis semanas después, pero en
el futuro puede ser una alternativa la utilización de
stents colocados a nivel del sitio de ruptura en el
mismo procedimiento, como ya fue publicado anteriormente (32).
Revascularización miocárdica
Se realizó cada vez que el flap de disección interesaba
el ostium de la arteria coronaria y este defecto no
pudiera ser corregido de manera satisfactoria con la
técnica de reimplante o cuando había evidencia por
hallazgos intraoperatorios o ayudas diagnósticas (ej.:
ecocardiograma transesofágico) de isquemia miocárdica. De los 24 pacientes revascularizados dos fallecieron
en el período post-operatorio inmediato (no salen de
bomba): uno por sangrado no controlable y otro por
falla biventricular. Este último paciente fue llevado a
cirugía al presentarse una disección iatrogénica que se
inició en el sitio de implante de un puente de vena safena
interna en la aorta ascendente. El tercer paciente falleció
al sexto día por una causa no relacionada con isquemia
miocárdica.
Recientemente, el doctor Penn y colaboradores en
Cleveland (33), presentaron un análisis multivariable en
el cual el único predictor de mortalidad intra-hospitalaria fue una historia de infarto de miocardio, y determinaron que la angiografía coronaria no tenía influencia en
esta cifra de mortalidad. Ellos concluyeron que la determinación de enfermedad coronaria no tiene impacto en
la sobrevida de pacientes que deben ser llevados a
cirugía de emergencia por DAA. Otros autores (34)
consideran que la angiografía preoperatoria puede
reducir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes
pero especialmente en el reparo electivo de aneurismas
de aorta, y por lo tanto no se debe realizar de manera
rutinaria sino en casos seleccionados de DA. Se coincidió
en practicar RVM únicamente en los casos mencionados
(compromiso por la disección de la arteria coronaria o
compromiso isquémico miocárdico) y se concluyó que
una vez diagnosticada una DAA en un paciente, éste
debe ser intervenido los más rápido posible.
252
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Predictores de mortalidad . . .
Sánchez y cols.
Resección intimal
Se realizó en 31 pacientes cada vez que el flap de
disección no podía ser corregido de manera adecuada
en su porción distal. El objetivo con esta técnica es lograr
un reparo sin necesidad de practicar reemplazo total del
arco aórtico y poder realizar la anastomosis distal a
manera de hemiarco disminuyendo de manera objetiva
el riesgo elevado de morbi-mortalidad (29).
Manejo de la válvula
Cuando una de las comisuras está comprometida
por el avance proximal de la disección produciéndose
una insuficiencia aórtica secundaria, y ésta puede ser
corregida fácilmente, se prefirió la re-suspensión valvular
con todas las ventajas de dejar una válvula nativa. Para
ello las valvas deben estar intactas y la insuficiencia ser
leve a moderada, ya que en pacientes con insuficiencia
severa la probabilidad de insuficiencia residual de
grado importante es alta. Pessoto y colaboradores en
Italia (35) practicaron preservación de la válvula en 99
pacientes, 68 no tenían insuficiencia aórtica o era
mínima en la evaluación preoperatoria y 31 presentaban un grado severo de la misma. Ellos encontraron
que en siete pacientes del primer grupo (10%) y en 12
(39%) del segundo grupo, se desarrolló insuficiencia
aórtica moderada a severa con un promedio de seguimiento de 4 ± 3,6 años y que el hecho de identificar
una insuficiencia aórtica de grado moderado a severo
en la evaluación prequirúrgica, era un factor de riesgo
significativo para el desarrollo de insuficiencia postoperatoria. Harringer y colaboradores (36) en Hannover
utilizaron una técnica de reimplante de la válvula nativa
dentro del tubo de dacrón para corregir la ectasia
ánulo-aórtica y la dilatación de la unión sino-tubular
(11 de sus pacientes con disección aórtica) y con un
promedio de seguimiento de 65 meses sólo tuvieron
que practicar 4% de cambios valvulares por insuficiencia progresiva de la válvula. Recientemente, se ha
empleado la técnica de Sparing (37) para preservar la
válvula y la anatomía de la unión sino-tubular. Sin
embargo, hemos utilizado está técnica únicamente en
pacientes con ectasia ánulo-aórtica, ninguno de ellos
con DAA, pero al parecer es promisoria su utilización en
pacientes con esta entidad (38). A pesar de lo anotado,
sólo se logró preservar la válvula en 40 (21,05%) de
los pacientes, fallando la misma en dos de ellos que
cursaban con insuficiencia severa; en el primero fue
necesario practicar reemplazo sin complicación posterior, pero en el segundo fue necesario reemplazar por
tubo valvulado con la muerte posterior del paciente. En
116 pacientes se practicó cambio de la válvula aórtica
ya por prótesis valvular o por tubo valvulado (97
pacientes) sin que hubiera fallas técnicas debidas al
reemplazo valvular.
Perfusión cerebral retrógrada
Se utilizó en 29 (15,26%) pacientes. Durante el
período de PCT se colocó una cánula en la vena cava
superior, por medio de la cual se perfundió el sistema
nervioso central de manera retrógrada con el objetivo
de disminuir la tasa de complicaciones neurológicas
que lleva consigo la ausencia de flujo cerebral aún
bajo condiciones de hipotermia (39). Ya ha sido
considerada por otros autores, la utilidad de la perfusión cerebral en intervenciones del arco aórtico (40,
41), demostrándose una disminución de la morbilidad
y de las secuelas neurológicas, especialmente cuando
los tiempos de paro circulatorio total se hacen mayores
de 30 minutos. Considerando la complejidad del
reparo distal de la disección, cada vez que hay que
hacer un procedimiento que demande tiempo, preferimos acudir a esta técnica.
Mortalidad
Como anotamos, siete (3,68%) pacientes fallecieron
durante el acto quirúrgico, generalmente pacientes muy
comprometidos que tenían una catástrofe ya fuera por
ruptura de la aorta o por choque hemorrágico. Éstos
pacientes fueron incluidos en el presente análisis -que no
es reportado por otros grupos- para dar valor a la
severidad de la entidad. De los restantes 183 pacientes,
15 (7,89%) fallecieron igualmente en la intervención
debido a que no fue posible desconectarlos de circulación extracorpórea ya por falla ventricular o por sangrado no controlable, y 35 (18,42%) pacientes fallecieron
durante el primer mes post-operatorio que corresponde
a la cifra citada por los diferentes grupos. La mayoría de
nuestros pacientes ha sido intervenida con técnica abierta (botones) con resultados satisfactorios y sin que esto
conlleve una tasa elevada de mortalidad por sangrado.
En una publicación de Niederhauser y colaboradores
(Suiza) (42) en donde se compara la técnica abierta con
la técnica de inclusión, se encontró una mortalidad de
16% relacionada con la técnica abierta de frente a 31%
con la técnica cerrada (p=0,0154), considerándose por
lo tanto como el método de elección dejando la posibilidad de utilizar la técnica de inclusión sólo cuando se
considera elevado el riesgo de sangrado.
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Marzo/Abril 2003
Entre 1978 y 1995, Sabick y colaboradores en The
Cleveland Clinic Foundation (43), reportan una mortalidad de 14% en pacientes intervenidos por DA aguda o
crónica, incluyen estrategias quirúrgicas similares a las
nuestras, pero como se describe, consideran 73 pacientes (54%) con disección crónica.
Muerte intraoperatoria
Los siete pacientes que fallecieron al iniciar la intervención lo hicieron por hemorragia exanguinante debido a la ruptura de aorta ya a la cavidad torácica o
a la cavidad pericárdica o por sangrado masivo
preoperatorio. En forma llamativa, en todos estos
pacientes el sitio de ruptura de la íntima se encontraba
en la aorta ascendente, mientras que el sito en donde
se rompió la aorta en cinco de ellos se encontraba en
otra localización. Esto contrasta con el concepto de
que el sitió más frágil de la pared aórtica, debido a
necrosis se corresponde con el lugar en donde ocurrió
la laceración de la íntima (24). Más bien parece que el
sitio más frecuentemente involucrado se encuentra en la
aorta distal en donde la pared tiene características
hemodinámicas diferentes cuando se compara con la
aorta ascendente. Consideramos que en todos nuestros pacientes la ruptura de la pared libre ya había
ocurrido, pero se hizo evidente durante la cirugía dada
la descompresión de las cavidades torácica y pericárdica
con la consiguiente exanguinación dada la dificultad
de control y reposición adecuada de sustitutos sanguíneos. Dentro del análisis multivariable, cuando se
comparó este grupo con los otros dos grupos de
mortalidad y los sobrevivientes, se observó que los
pacientes de este grupo son de más edad, dentro de los
antecedentes son hipertensos y tienen historia de cirugía
cardíaca previa, todos presentaban ruptura en la aorta
ascendente y un porcentaje importante llegó con taponamiento cardíaco. A pesar de esto, no se pudo
demostrar una diferencia significativa como se observa
en las Tablas 6, 7 y 8.
Este grupo de pacientes fue el que presentó mayor
proporción complicaciones preoperatorias, lo que lo
señala como un riesgo de aumento de mortalidad pero
igualmente sin significancia estadística. Santini y colaboradores (44) reportan un estudio en el que incluyen
122 pacientes sometidos a reparo de urgencia de una
DAA y encuentran una mortalidad de 40% para el
grupo de pacientes que ingresan con complicaciones
preoperatorias, comparado con 6% cuando no se
presentan.
253
Falla para salir de bomba
En 13 pacientes de este grupo (86,7%) la muerte fue
debida a falla ventricular o del VI y en 2 (13,3%) a
sangrado no controlable. De igual manera, este grupo
de pacientes tiene mayor incidencia de historia de
hipertensión arterial cuando se compara con los otros
grupos, pero encontramos otras diferencias (Tablas 6, 7,
9 y 10 - Figura 4): cuando se compara con el grupo de
sobrevivientes hay mayor incidencia de laceración en el
cayado aórtico (sin embargo con p=0,304), mayor
compromiso de las arterias coronarias (p=0,023) lo que
trae como consecuencia directa compromiso isquémico
miocárdico (causa de muerte) y la necesidad de realizar
procedimientos más complejos de revascularización (ej.:
técnica de Cabroll). De igual manera, este grupo presentó la frecuencia más alta de revascularización miocárdica. Se consideraron entonces como predictores
para la falla de salir de bomba:
1. Compromiso de los ostiums coronarios por la
disección.
2. Isquemia miocárdica secundaria.
3. Necesidad de reimplante de coronarias con técnicas complejas. A pesar del compromiso de arco éste fue
reemplazado únicamente en 6,7% de los pacientes del
grupo.
Aunque los tiempos de circulación extracorpórea
están prolongados de manera significativa frente a los
pacientes sobrevivientes, no se consideró válido este
dato debido a que ese período prolongado puede ser
consecuencia de la espera intentando desconectar al
paciente de la asistencia ventricular. Sin embargo, los
tiempos de pinza aórtica si están prolongados (no
significativamente) comparándolos con los de los pacientes sobrevivientes; no así el tiempo de paro circulatorio total.
Dos pacientes de este grupo fallecieron por sangrado
no controlable, en ninguno de ellos consideramos que se
tratara de falla técnica, debido a que la hemorragia
ocurría a todo nivel. Aunque algunos grupos proponen
el uso de pegante histológico (45), nosotros consideramos- como anotamos- que se debe utilizar sólo en casos
seleccionados y que su uso no está excento de serias
complicaciones (Tabla 11).
Mortalidad post-operatoria temprana (30 días)
La mortalidad para este tercer grupo fue variable,
incluyéndose como causas shock hipovolémico, falla
254
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Predictores de mortalidad . . .
Sánchez y cols.
Tabla 6
VALORACIÓN PREOPERATORIA POR GRUPOS DE MORTALIDAD Y SOBREVIVIENTES
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
n
%
n
%
n
%
Sexo
Edad
Antecedentes
Isquemia
Neurológico
Cardiovascular
Masculino
4
Femenino
3
Promedio
61,9
Rango
49-74
DS
10,7
Hipertensión
5
S. Marfán
0
Cirugía
2
Enf. coronaria
0
EPOC
1
Extremidades
1
Medular
0
Abdominal
0
AIT
2
Accidente cerebral
0
Coma
0
Hipotensión
1
Shock
1
Paro
0
Insuficiencia aórtica 3
57,1
42,9
71,4
0
28,6
0
14,3
14,3
0
0
28,6
0
0
14,3
14,3
0
42,9
12
3
55,9
37-77
12,5
11
0
2
1
0
1
0
0
1
0
0
1
1
0
3
80
20
30
5
56,7
23-75
13,1
23
0
8
3
3
1
0
0
5
2
1
5
6
2
18
73,3
0
13,3
6,7
0
6,7
0
0
6,7
0
0
6,7
6,7
0
20
Vivos
n
85,7
14,3
%
94
39
52,5
23-87
12,7
75
12
11
5
8
5
0
0
22
2
1
23
14
1
87
65,7
0
22,9
8,6
8,6
2,9
0
0
14,3
5,7
2,9
14,3
17,1
5,7
51,4
70,7
29,3
56,4
9
8,3
3,8
6
3,8
0
0
16,5
1,5
0,8
17,3
10,5
0,8
65,4
Grupo 1: muertes intraoperatorias. Grupo 2: no salen de bomba.Grupo 3: mortalidad postoperatoria hasta 30 días. DS: desviación estándar, EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, AIT: accidente isquémico transitorio
Tabla 7
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS POR GRUPOS DE MORTALIDAD Y SOBREVIVIENTES
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
n
%
n
%
n
%
Ruptura
Taponamiento
Disección
coronarias
Reemplazo
aorta
Reimplante
coronarias
Reemplazo arco
RVM
Resección
íntima
Válvula
Canulación
Vivos
n
%
Ascendente
Arco
Descendente
Hematoma Int.
Sí
Derecha
Izquierda
T. Recto
T. Valvulado
Botones
Cabroll
Ninguno
Sí
Sí
7
0
0
0
3
0
0
-
100
0
0
0
42,9
0
0
-
13
2
0
0
5
6
3
6
9
9
2
4
1
4
86,7
13,3
0
0
33,3
40
20
40
60
60
13,3
26,7
6,7
26,7
29
4
2
0
8
5
3
14
21
22
1
12
5
5
82,9
11,4
5,7
0
22,9
14,3
8,6
40
60
62,9
2,9
34,3
14,3
14,3
119
8
3
3
26
16
7
66
67
80
3
50
20
15
89,5
6,0
2,3
2,3
19,5
12
5,3
49,6
50,3
60,2
2,3
37,6
15
11,3
Sí
Cambio
Re suspensión
Ninguno
Femoral
Aorta ascendente
-
-
2
11
1
3
14
1
13,3
73,3
6,7
20
93,3
6,7
6
22
9
4
32
3
17,1
62,9
25,7
11,4
91,4
8,6
23
83
30
20
118
15
17,3
62,4
22,6
15
88,7
11,3
Grupo 1: muertes intraoperatorias.
Grupo 2: no salen de bomba.
Grupo 3: mortalidad postoperatoria hasta 30 días.
Vol. 10 No. 5
ISSN 0120-5633
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Marzo/Abril 2003
Tabla 8
RIESGO RELATIVO, INTERVALO DE CONFIANZA Y VALOR DE
p, PARA LAS VARIABLES PROBABLES DE INCREMENTO DE
MORTALIDAD EN EL GRUPO 1
Variable
Riesgo
relativo
1,67
2,9
2,63
HTA
Antecedente cirugía
Taponamiento
Edad
Promedios de edad:
Intervalo de
confianza
0,33
0,60
0,61
-1,38
p
-8,37
-14,11
-11,27
18,23
0,704
0,202
0,185
0,09
Grupo 1: 61,9 ± 10,75
Sobreviven: 53,6 ±12,8
Tabla 9
RIESGO RELATIVO, INTERVALO DE CONFIANZA Y VALOR DE
P, PARA LAS VARIABLES PROBABLES DE INCREMENTO DE
MORTALIDAD EN EL GRUPO 2
Variable
Riesgo
relativo
Compromiso del arco
Compromiso coronarias
1,93
3,29
Intervalo de
confianza
0,48
1,26
p
-7,73
8,60
0,304
0,023
Tabla 10
COMPARACIÓN DE TIEMPOS DE CLAMP ENTRE PACIENTES
QUE NO SALIERON DE BOMBA (GRUPO 2) Y
SOBREVIVIENTES
Estadísticos de grupo
PAo
Mortalidad
POP
inmediata
n
Media
1.00
2.00
15
168
91.800
81.8929
Desviación
Error tip.
tip
de la media
19.3287
28.3876
4.9907
2.1902
Estadísticos de contraste
PAo
U de Mann-Whitney
925.000
W de Wilcoxon
15121.000
Z
-1.705
Sig. asintot. (bilateral)
.088
a. Variable de agrupación: mortalidad POP inmediata.
Tabla 11
TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA POR GRUPOS
DE MORTALIDAD Y SOBREVIVIENTES
CEC
Rango
Pinza
Paro total
Paro
circulatorio
total
Grupo 2
Grupo 3
Vivos
Promedio
132-258
199,5
86-310
186,1
64-229
148,6
DS
Promedio
Rango
DS
Sí
Promedio
Rango
DS
39,9
91,8
66-126
19,3
12
24,2
18-46
7,5
51,6
98,7
48-186
32
22
25
3-57
12,2
45,2
78,4
21-164
25,1
74
23,5
2-60
2,1
Grupo 1: muertes intraoperatorias.
Grupo 2: no salen de bomba.
Grupo 3: mortalidad postoperatoria hasta 30 días.
CEC: circulación extracorpórea
DS: desviación estándar
255
orgánica múltiple, sepsis, shock cardiogénico y otras
(Tabla 5). Para este grupo es importante el antecedente
de cirugía cardíaca, dentro de ellos cabe mencionar dos
pacientes cuya disección se originó por una endocarditis
bacteriana en una prótesis valvular, un paciente en
postoperatorio inmediato de revascularización
miocárdica que presentó disección sobre el puente de
vena safena y un paciente con una disección retrógrada
por un ductus arterioso corregido en la niñez (p=0,04).
También en este grupo hay un aumento de rupturas a
nivel del arco o la aorta descendente, lo que hace que
los procedimientos sean más complejos y por lo tanto
necesiten mayor tiempo de circulación extracorpórea y
pinza aórtica, aumentándose la mortalidad como consecuencia secundaria (p=0,04) (Tablas 6, 7, 11 y 12 Figura 5).
En este estudio se determinan el antecedente de
cirugía cardíaca y la disección iatrogénica por grupo de
mortalidad y para los pacientes vivos. Como se observa
en las Tablas 13 y 14 hay un marcado aumento del
riesgo de mortalidad cuando se tiene antecedente de
cirugía previa (17,5% vs. 6,9%) considerándolo como
uno de los factores importantes determinantes del pronóstico del procedimiento (p=0,01), que consideramos
se debe a la dificultad técnica que revisten estos pacientes. Schepens y colaboradores en Holanda (17) encuentran el antecedente de cirugía previa como uno de los
factores de muerte hospitalaria en 134 pacientes
reoperados, entre ellos 3% con DAA. Mientras que
Luciani y colaboradores en Verona (42) determinan
como un predictor de mortalidad al antecedente de
cambio valvular aórtico (p=0,005).
En cuanto a las disecciones iatrogénicas (Tabla 15),
los dos pacientes en quienes éstas se presentaron posteriores a revascularización miocárdica, fallecieron; mientras que en los dos pacientes en quienes éstas ocurrieron
posteriores a un cambio valvular, no sucedió. Esto nos
hace suponer, que además de las consecuencias propias de la disección, el hecho de acompañarse de un
evento isquémico cardíaco en el primer grupo es un
factor que influencia la mortalidad operatoria.
De manera llamativa todos los pacientes con síndrome de Marfán sobrevivieron (Tabla 6), lo que contrasta
con lo reportado en la literatura, considerándose elevada la mortalidad cuando hay que intervenir estos pacientes como urgencia. Recientemente, Goott (46) en un
estudio involucrando pacientes con síndrome de Marfán
en quienes se reemplazó la raíz aórtica, recomienda el
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Predictores de mortalidad . . .
Sánchez y cols.
256
reemplazo electivo para disminuir la mortalidad ya que
cuando estos pacientes (n=103) son llevados a cirugía
de emergencia, la mortalidad se eleva desde 1,5%
hasta 11,7%. Además, encuentran que cerca de la mitad
de los adultos con síndrome de Marfán intervenidos por
una disección aórtica aguda, tienen un diámetro de la
raíz mayor de 6,5 cm y por lo tanto en ellos estaría
indicado el reemplazo de una manera electiva.
Conclusiones
La disección aórtica aguda (DAA) es una entidad
compleja, con un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad (43, 47). Cuando se presenta, rápidamente
pueden aparecer complicaciones y el pronóstico manejado inadecuadamente, es fatal (12). Se revisó nuestra
experiencia de 18 años en el manejo de DAA con
compromiso proximal siendo todos estos pacientes candidatos de tratamiento quirúrgico para evitar de esta
manera la alta mortalidad en las fases aguda y subaguda.
Entre nuestros 190 pacientes, las características demográficas no son diferentes de las citadas en otros estudios
(12, 16-20), como tampoco los signos y síntomas en el
momento del ingreso del paciente.
Nuestra experiencia hasta el momento la conforman
algo más de 200 pacientes intervenidos con diagnóstico
Tabla 12
RIESGO RELATIVO, INTERVALO DE CONFIANZA Y VALOR DE
p, PARA LAS VARIABLES PROBABLES DE INCREMENTO DE
MORTALIDAD EN EL GRUPO 3
Variable
Riesgo
relativo
Antecedente de cirugía
Disección B
2,15
2,16
Intervalo de
confianza
1,11
1,09
-4,15
-4,30
p
0,04
0,04
Tabla 13
ANTECEDENTES DE CIRUGÍA CARDÍACA
Muertos
Grupo 1: CVAo
Grupo 2: RVM
Grupo 3: CVAo
CVAo (Endocarditis)
CVAo (CVI)
RVM
DAP
Vivos
CVAo
RVM
Corrección DA
n
%
(10/57)
2/7
1/15
2/35
2/35
1/35
1/35
1/35
(9/133)
5/133
2/133
2/133
17,5
28,6
6,6
5,7
5,7
2,9
2,9
2,9
6,8
3,6
1,5
1,5
Tabla 14
RIESGO RELATIVO, INTERVALO DE CONFIANZA Y VALOR DE
p, PARA LAS VARIABLES PROBABLES DE INCREMENTO DE
MORTALIDAD EN EL GRUPO TOTAL
Variable
Riesgo
relativo
HTA
Edad
Antecedente de cirugía
Taponamiento
Ruptura en el arco
Intervalo de
confianza
1,44
0,90
-8,61
1,22
0,86
0,77
1,94
1,37
1,48
-2,33
-0,677
-3,08
-2,17
-2,83
p
0,120
0,022
0,01
0,204
0,276
Tabla 15
DISECCIONES AÓRTICAS IATROGÉNICAS POR CIRUGÍA
CARDÍACA
Muertos
Grupo 2: RVM
Grupo 3: RVM
Vivos
CVAo
n
%
(2/57)
1/15
1/35
(2/133)
2
3,5
6,6
2,9
1,5
1,5
de disección aórtica aguda. Este informe incluye los
primeros 190 de manera consecutiva, utilizando
resuspensión valvular y reemplazo de la aorta ascendente
con injerto recto de dacrón cuando los senos coronarios
no están comprometidos y la válvula es susceptible de
reparo, reemplazo valvular y tubo recto cuando los
senos aórticos están respetados, y reemplazo con tubo
valvulado y reimplante de arterias coronarias con técnica de Bental clásico o técnica abierta. El manejo distal
de la disección se hace con reemplazo de aorta ascendente, reemplazo extendido al arco aórtico y reemplazo
total del arco con anastomosis proximal a la arteria
subclavia izquierda o dejando una prótesis a manera de
trompa de elefante. La mortalidad para nuestros pacientes (18,4%) está dentro de los márgenes permitidos
para este tipo de entidad, y el número de complicaciones está relacionado con el riesgo de mortalidad
postoperatoria. Preferimos la técnica abierta y el
reimplante con técnica de botones frente a la técnica de
inclusión, ya que con ella se obtuvo menor morbimortalidad y el menor número de complicaciones a largo
plazo. Dentro de la mortalidad temprana (intraoperatoria) consideramos como determinantes la historia de hipertensión arterial, antecedente de cirugía cardíaca previa, origen de la disección en la aorta ascendente
y presencia de taponamiento cardíaco. Aunque los
riesgos relativos son elevados, tal vez por el tamaño de la
muestra el valor de p no es significativo (Grupo 1).
En el grupo que no se puede retirar de circulación
extracorpórea:
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257
Figura 2. Intervalo de confianza del 95% para distribución por edad
en pacientes que sobreviven y fallecen.
Figura 5. Antecedente de cirugía en pacientes del grupo 3.
Figura 3. Antecedente de cirugía en pacientes que sobreviven o
fallecen (todos los grupos).
Figura 6. Mortalidad por tipo de disección según clasificación de
Stanford.
1. Mayor número de ruptura a nivel del cayado
(procedimiento más dispendioso).
2. Compromiso de los ostiums coronarios por la
disección.
3. Isquemia miocárdica.
Figura 4. Incidencia de compromiso de arterias coronarias en pacientes del grupo 2.
4. Necesidad de técnicas complejas de reimplante
(Cabrol).
258
Predictores de mortalidad . . .
Sánchez y cols.
Dentro del tercer grupo (mortalidad postoperatoria):
1. Antecedente de cirugía cardíaca.
2. Antecedentes de disección iatrogénica por revascularización miocárdica.
3. Mayor número de procedimientos complejos. El
tiempo de paro circulatorio total no estuvo relacionado
con la mortalidad (Figuras 2, 3, 4, 5 y 6).
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Consideramos importante nuestra experiencia, pero
las cifras de morbimortalidad son aún muy altas, como
los son a nivel mundial. Uno de los aspectos importantes
es reforzar el concepto que el médico debe tener en
cuenta la disección aórtica aguda como uno de los
diagnósticos diferenciales de dolor torácico y aún en
patologías de otra índole, como son el deterioro
neurológico súbito. Con un diagnóstico más temprano
tal vez podamos ofrecer una mejor oportunidad a
nuestros pacientes. No sabemos, pero muy probablemente muchos pacientes con disección aórtica no son
remitidos oportunamente, y por ello la mortalidad prehospitalaria debe ser elevada como ya fue analizado en
el IRAD. Aún nos queda un número importante de ayudas
tecnológicas por aplicar, como son el uso de injertos
ramificados, xenoinjertos, combinación de procedimientos con colocación de stents y usos rutinarios de perfusión
cerebral retrógrada o anterógrada selectiva para mejorar la protección del sistema nervioso central (48, 49).
12. Hagan PG, Nienabaer ChA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of
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897-903.
La disección aórtica aguda es una entidad catastrófica y como tal, el presente estudio nos sitúa en un frente
de investigación para manejarla cada vez mejor y
ofrecer una mejor alternativa a nuestros pacientes, objeto
final de nuestra labor.
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