TB MODULO 2

MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
1
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
2
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
3
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Depósito Legal
4-1-313-02
Impreso en:
Prisa Ltda.
calle Claudio Sanjinés 1738, Miraflores
Teléfono 2 22 85 00 • Fax 2 22 76 56
Email: jvillena@mail. megalink.com
La Paz, Bolivia
Febrero, 2002
mod 2
4
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Enrique Paz Argandoña
Ministro de Salud y Previsión Social
Dr. René Bilbao B.
Viceministro de Salud
Dr. Carlos Sandoval
Viceministro de Previsión Social
Dr. José Luis Alfaro E.
Director General de Control
y Prevención de Enfermedades
Dra. Mirtha del Granado C.
Responsable Nacional
Programa de Control de la Tuberculosis
5
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
CURSO DE CAPACITACION
EN TUBERCULOSIS
Autores:
Revisión y contribuciones:
Dr. Egar Moreno S.
Dr. Edmundo Céspedes A.
Dra. Aida Jiménez V.
Dra. Mirtha Camacho
Dr. José Caminero L.
Dra. Mirtha del Granado C.
Lic. Mary R. de Llerena
Liga Honoraria de Lucha Antituberculosa
Comité Técnico Asesor - Sociedad de Neumología
Comité Técnico Asesor - Sociedad de Neumología
Responsable Nacional de la Red de Laboratorios de
Tuberculosis
Consultor UICTER - España
6
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Objetivo general del curso
Contribuir a fortalecer al Programa de control de Control de la tuberculosis y a las políticas que se desarrollan
en el país, a través de la inducción del personal del nivel regional y local a un pensamiento epidemiológico
sobre la tuberculosis y su capacitación en el manejo técnico – científico del control de esta enfermedad.
Objetivos específicos
1. Capacitar al personal de salud en los elementos conceptuales, metodológicos y operativos para la vigilancia epidemiológica de la tuberculosis.
2. Capacitar al personal en el manejo de los conceptos y métodos clínicos, bacteriológicos para la detección,
el diagnóstico y la clasificación de casos.
3. Capacitar al personal en los elementos conceptuales y en los fundamentos bacteriológicos, farmacológicos
y operativos para el tratamiento de la tuberculosis, así como en estrategias operativas para optimizar el
mismo.
4. Capacitar al personal en las bases conceptuales y normas estandarizadas a nivel nacional para la prevención de la tuberculosis.
5. Capacitar al personal en las bases conceptuales y metodológicas para la gerencia del Programa de Control
de la Tuberculosis.
Objetivo educativo general del módulo 2
A la conclusión del módulo, el alumno estará capacitado conceptual y tecnológicamente para el diagnóstico
de la tuberculosis.
Objetivos educativos específicos del módulo 2
Al finalizar el módulo, el alumno:
1.
Conocerá y explicará las bases del diagnóstico de la tuberculosis.
2.
Descubrirá y aplicará los medios clínicos y bacteriológicos para el diagnóstico de la tuberculosis.
7
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
8
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
MODULO 2
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Contenido
Unidad didáctica 1
•
Diagnóstico de la infección tuberculosa: .................................................................. 9
o Test de Mantoux ................................................................................................. 9
Unidad didáctica 2
•
Diagnóstico de la tuberculosis del adulto: ......................................................... 11
o Medios clínicos (historia clínica) .................................................................. 11
o Medios bacteriológicos ............................................................................... 13
o Medios radiológicos .................................................................................... 15
o Prueba tuberculínica o PPD ....................................................................... 16
Unidad didáctica 3
•
•
Diagnóstico de la tuberculosis infantil .............................................................. 16
o La primoinfección y la tuberculosis pulmonar primaria .............................. 16
o La tuberculosis aguda ................................................................................ 17
o La tuberculosis pulmonar post-primaria ..................................................... 18
o La tuberculosis extrapulmonar ................................................................... 18
Pautas diagnósticas para la tuberculosis infantil .............................................. 18
Unidad didáctica 4
•
Diagnóstico de la tuberculosis asociada a VIH-SIDA ....................................... 19
o Pacientes VIH positivo conocidos .............................................................. 20
o Pacientes VIH desconocidos ...................................................................... 20
9
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
•
Diagnóstico de la tuberculosis en pacientes VIH positivos .............................. 20
Tuberculosis pulmonar ............................................................................... 20
Tuberculosis extrapulmonar ....................................................................... 21
Unidad didáctica 5
•
•
•
Normas nacionales para el diagnóstico de la tuberculosis .............................. 22
Normas nacionales para la localización de casos ............................................ 26
Flujograma de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis ............................ 27
Ejercicios
.............................................................................................................. 29
10
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
MODULO 2
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Unidad didáctica 1
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN
TUBERCULOSA
PPD, equivalente a 2UT (Unidades
Tuberculínicas). Es recomendable
que la inyección se efectúe en la cara
dorsal del antebrazo izquierdo.
• Lectura del test, que se realiza 48 a
Una persona infectada es aquella que ha
inhalado bacilos de la tuberculosis, los cuales se encuentran en su organismo. Se
puede determinar que una persona está
infectada a través del test cutáneo a la
tuberculina.
72 horas después de la inyección a
través del examen del antebrazo, delimitando por palpación los contornos indurados de la pápula (dureza
que puede ser palpable), frecuentemente rodeada por una areola roja
La tuberculina es un producto extraído de
cultivo de bacilos tuberculosos, el que se
utiliza en nuestro medio es un Derivado
Proteico Purificado (PPD). En la mayoría
de las personas infectadas con el bacilo,
su sistema inmunológico reconoce al PPD
inoculado porque es similar a las proteínas
de los bacilos que le causaron la infección
–antígenos bacterianos-, produciendo en
el sitio de inyección una pápula.
(eritema) o sobrepuesta por algunas
flictenas. Los limites de la pápula deben ser marcados con un bolígrafo y
medidos en sentido perpendicular al
eje mayor del brazo, el eritema alrededor de la pápula no es tomado en
cuenta en la medición. La lectura
debe efectuarse con una regla transparente y siempre debe ser reportada en mm.
El test de la tuberculina es usado para
diagnosticar la infección tuberculosa
Un test de Mantoux o PPD es clasificado
como positivo o negativo en función del tamaño de la medición de la pápula
Test de Mantoux
(induración) y de factores personales de
riesgo de infección, sin embargo, existen
Es la técnica utilizada para la realización
del test tuberculínico y consiste en :
• Inyección intradérmica (en capas
superficiales de la piel) de 0.1ml de
condicionantes que además pueden producir reacciones falsas positivas y falsas negativas:
11
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Reacción positiva:
nor a 10 mm de diámetro, salvo en las consideraciones efectuadas en reacciones positivas.
Una pápula de 5 o más milímetros es considerada positiva en los siguientes casos:
Niños < de 6 años contactos de casos
de TB pulmonar BAAR(+) independientemente de su estado vacunal (BCG).
Personas infectadas con el VIH.
Niños < de 6 años sin antecedentes de
vacuna BCG.
Reacción falsamente negativa:
El test de Mantoux o PPD puede ser falsamente negativo (negativo en personas
infectadas con el bacilo) en las siguientes
situaciones :
Una pápula de 10 o más milímetros es
considerada positiva para el resto de la
población.
Anergia por debilitamiento del sistema
inmunológico, como se produce en la
infección por VIH, cánceres o TB (enfermedad severa).
Reacción falsamente positiva:
Infección reciente con el bacilo tuberculoso, puesto que el sistema inmune
después de la llegada del bacilo al organismo, tarda 2 a 10 semanas en desarrollar la reacción a la tuberculina.
Por esta razón en niños contactos estrechos de casos de TB pulmonar
BAAR (+) con PPD negativo, deben ser
nuevamente testados 8 a 10 semanas
de la primera prueba.
El test de Mantoux o PPD es considerado
falsamente positivo (positivo en ausencia de infección) en las siguientes situaciones :
Vacunación BCG (presencia de cicatriz
B.C.G.)
Infección por micobacterias otras que el
M. tuberculosis y que existen en el medio ambiente como es el M. avium, M.
intracelular, M. kansasi, etc.;
micobacterias que no son patógenas
salvo en condiciones de disminución
extrema de las defensas inmunológicas
como es el SIDA.
Niños de muy corta edad (menores de
6 meses de edad) puesto que su sistema inmune no se ha desarrollado.
En países como Bolivia con altas
tasas de vacunación con la vacuna
BCG y con alta incidencia de
tuberculosis, la prueba tuberculina
es de poca o ninguna utilidad.
Reacción negativa:
En considerada negativa una pápula me-
12
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
Unidad didáctica 2
a) Antecedentes de exposición a casos
de TB pulmonar → Se debe interrogar al enfermo sobre la presencia de
casos de TB en la familia o en el trabajo, tanto en el pasado inmediato
como mediato.
DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
DEL ADULTO
Esta unidad se abocará específicamente al
diagnostico de la tuberculosis pulmonar
(TBP), porque es la forma mas frecuente
de tuberculosis y la más importante desde
el punto de vista epidemiológico.
b) Antecedentes de enfermedad
tuberculosa previa → Se debe preguntar al enfermo si fue previamente diagnosticado y tratado de tuberculosis, si la respuesta es positiva,
se debe interrogar cuando fue diagnosticado y tratado, que medicamentos, periodicidad de toma, tiempo,
dosis que recibió, para valorar si el
tratamiento fue adecuado y siguió el
esquema recomendado. Si estamos
ante un caso de TB con antecedentes de tratamiento se debe sospechar resistencia bacteriana a una o
más drogas previamente utilizadas.
El diagnóstico de TBP del adulto se basa
en :
1.
2.
3.
4.
Medios clínicos
Medios bacteriológicos
Medios radiológicos
Prueba tuberculinica (test de Mantoux
o PPD)
1.- Medios clínicos (Historia clínica)
La historia clínica es prácticamente una historia de gran parte de la vida del paciente
referente a situaciones que condicionan su
estado de salud.
La historia clínica debe contemplar los siguientes puntos:
c) Síntomas de la enfermedad → Se
debe investigar sobre los síntomas
que obligaron a buscar atención
médica, sin embargo, ocasionalmente la TB puede ser diagnosticada
cuando el paciente consulta por otra
patología y el médico identifica los
síntomas tempranos de enfermedad
durante la revisión clínica.
a) Antecedentes de exposición a casos
de TBP BAAR (+)
b) Antecedentes de enfermedad
tuberculosa previa.
c) Síntomas de la enfermedad
d) Factores de riesgo de desarrollar la
enfermedad
Usualmente cuando el paciente presenta síntomas, éstos se han desa-
13
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
rrollado gradualmente y están presentes por semanas o incluso meses.
complicaciones de la TBP que se presentan generalmente en estados avanzados como:
La TBP inicialmente causa uno o más
de los siguientes síntomas :
→
hemoptisis masiva.
→
Insuficiencia respiratoria caracterizada por sensación de falta de aire (disnea).
• Síntomas respiratorios
→
Pleuresía de contigüidad que acompaña a la tuberculosis pulmonar
o Tos con expectoración mucosa
(al inicio de la enfermedad)
o Dolor en el tórax al respirar y/o
al toser debido a la tos pertinaz
En casos de TB extrapulmonar los síntomas dependen del órgano afectado por la
enfermedad, así por ejemplo la TB de la
o Tos con
expectoraciones
purulentas o manchadas con
sangre, hasta la eliminación de
sangre líquida roja y espumosa
(hemoptisis).
columna produce dolor de espalda, o la TB
renal se puede manifestar con orinas con
sangre.
d) Factores de riesgo de desarrollar la enfermedad
• Síntomas generales
El personal que realiza la consulta siempre debe investigar factores de riesgo de
o Decaimiento, sensación de cansancio.
o Pérdida de apetito.
o Pérdida de peso
o Fiebre vespertina.
o Sudores nocturnos
o Irritabilidad, malestar general.
desarrollar tuberculosis.
Las siguientes condiciones incrementan
el riesgo de desarrollar enfermedad a
partir de la infección tuberculosa :
→ Infección VIH
→ Alcoholismo, drogadicción endovenosa
El síntoma más frecuente y de alarma
de la tuberculosis pulmonar es la tos
con expectoraciones de más de 2 semanas de duración.
→ Desnutrición.
→ Infección tuberculosa reciente
→ Diabetes Mellitus
→ Silicosis
→ Terapia con corticoides prolongada
El enfermo también puede acudir a la
consulta por la presencia de algunas
→ Terapia inmunosupresora
14
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
→
→
→
Este método diagnóstico requiere de una
importante cantidad de bacilos en el esputo (10.000 bacilos por cc. de esputo) para
ser visualizados; lo cual representa un inconveniente en casos de TB pulmonar con
poca población bacilar por lo que frecuentemente no pueden ser detectados con esta
técnica.
Cánceres como leucemia, enfermedad de Hodgkin, de cabeza y cuello
Insuficiencia renal
Rx de tórax sugestiva de TB previa
2. Medios Bacteriológicos
El principal método diagnóstico de la TB es
el bacteriológico.
Una baciloscopía negativa no descarta
totalmente la posibilidad diagnóstica de
tuberculosis
La visualización y/o aislamiento del agente
productor de la TB ( bacilo de la tuberculosis ), se realiza a través de dos métodos :
Sin embargo:
→
→
Baciloscopía de esputo
Cultivo
El examen microscópico de la
expectoración, permite detectar
rápidamente a los enfermos más
contagiosos y se constituye en el
examen clave de diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar.
Baciloscopia del esputo: es el método de
diagnóstico de la TBP, de fácil ejecución,
de bajo costo y accesible para la población.
La baciloscopía de esputo permite además
identificar las fuentes de infección (casos
TBP BAAR (+)).
Este método requiere de solo unas pocas
horas, por tanto, los resultados deben estar en disposición del personal de salud en
24 horas.
Consiste en el examen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha
sido extendida sobre un portaobjetos (lámina de vidrio ) y teñida mediante el método
de Ziehl - Neelsen.
FIGURA DEL LIBRO
MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN
MEDECINE:
PAG 34 FOTO SUPERIOR
Con este método se visualizan los Bacilos
Acido Alcohol Resistentes (BAAR), que son
micobacterias que persisten teñidas después de haber sido lavadas con una solución ácida. El bacilo de la tuberculosis es
un BAAR. Los resultados positivos son reportados en cruces.
15
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Cultivo: es un método por el cual se dan
condiciones óptimas para el crecimiento
(medios de cultivo con nutrientes) del bacilo de la tuberculosis. La muestra sometida
al cultivo (esputo, tejido u otro) es preparada especialmente y posteriormente sembrada en un tubo con un medio sólido denominado de Lowenstein - Jensen.
FIGURA DEL LIBRO
MANUEL POUR LES ETUDIANTS EN
MEDECINE:
PAG 34 FOTO INFERIOR
El bacilo tuberculoso crece muy lentamente y al crecer forma colonias (grupos) de
características particulares y que son visibles a simple vista.
Un cultivo positivo confirma el
diagnóstico de tuberculosis
El cultivo es un procedimiento costoso y
demora de 4 a 8 semanas en dar resultados, por tanto, no todo paciente sospechoso de TB debe ser examinado con cultivos
por las condiciones señaladas, debiendo
solicitarse cultivo en las siguientes situaciones :
El cultivo es un método más sensible que
la baciloscopía (es decir tiene mayor capacidad diagnóstica) debido a que se necesitan solo algunas micobacterias en la muestra para dar la positividad.
DIFERENCIAS ENTRE LA BACILOSCOPÍA Y EL CULTIVO DE ESPUTO
Aspectos a remarcar
Baciloscopía
Cultivo
Equipamiento necesario
Microscopio
Portaobjetos
Colorantes
Incubadora
Cabina de flujo laminar
tubos, pipetas
medios de cultivo
medios de decontaminación, etc
Tiempo de obtención de
resultados
1 día
4 - 8 semanas
Procedimiento
Visualización de BAAR al
microscopio
Visualización de las colonias
a simple vista
Significación de un resultado
negativo
Paciente no es contagioso
No descarta el diagnóstico
de TB
Bacilos de la muestra no están vivos
No descarta el diagnóstico de TB
Significación de un resultado
positivo
Paciente es contagioso
Confirma el diagnóstico de TB
(tanto en casos con baciloscopía
positiva como negativa)
16
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
→
→
→
→
→
→
Esputo de casos sospechosos de TBP
con 2 series de baciloscopías negativas
Esputo de casos sospechosos de TBP
con 1 serie de baciloscopias negativas pero con una Rx tórax sugestiva.
Muestras especiales (no esputo)
como: líquido pleural, cefalorraquídeo,
líquido ascítico, orina, biopsia de tejido, etc.en casos sospechosos de TB
extrapulmonar.
Aspirado gástrico en niños con sospecha de TBP
Esputo de casos de TBP catalogados
como recaídas o fracasos al tratamiento.
Para realizar estudio de resistencia a
los medicamentos (es necesario contar con colonias de bacilos para este
test).
1 mm), frecuentemente prolongada en
su polo inferior por líneas opacas paralelas con dirección hacia el hileo del pulmón (correspondiente al bronquio de
drenaje).
Imágenes todas que se presentan preferentemente en los lóbulos superiores de
ambos pulmones.
Estos patrones radiológicos no son exclusivos de la enfermedad, pudiendo encontrarse el mismo patrón en otras enfermedades, por lo cuál una Rx tórax anormal no
confirma el diagnóstico de tuberculosis.
Ante una Rx de tórax sospechosa debe
siempre solicitarse la baciloscopía seriada
de esputo y/o cultivo en casos de
negatividad al examen directo.
3. Medios radiológicos
La TB pulmonar siempre se acompaña de
FIGURA DEL LIBRO
ATLAS
SYSTEMATIQUE DE
RADIODIAGNOSTIC
PAG. 48 FIGURA 378,
SUPERIOR
Radiografías de tórax con imágenes anormales, como:
• Imágenes
nodulares,
que
son
opacidades redondeadas de contornos
netos de diferentes dimensiones
• Infiltrados, que son imágenes difusas de
contornos irregulares (difuminadas).
Ninguna imagen radiológica anormal
es específica de la tuberculosis
pulmonar, por tanto, frente a toda
imagen evocadora debe solicitarse
baciloscopías seriadas.
• Cavernas que son las imágenes mas
evocadoras de tuberculosis, caracterizadas por una hiperclaridad delimitada por
una pared relativamente gruesa (mas de
17
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
La enfermedad tuberculosa en el niño se
presenta bajo los siguientes cuadros:
El diagnóstico en base solo a una Rx de
tórax debe ser bien sustentado desde el
punto de vista clínico y certificado por especialista.
4. Prueba Tuberculínica o PPD
La prueba Tuberculínica identifica a los individuos infectados. En Bolivia país con
altas tasas de tuberculosis la prueba no tie-
La primo-infección y la tuberculosis
pulmonar primaria
La tuberculosis aguda generalizada:
meningitis y miliar
La tuberculosis pulmonar post-primaria
La tuberculosis extra-pulmonar
La primo-infección y la tuberculosis
pulmonar primaria: Se la observa a cualquier edad, sin embargo, en países de alta
prevalencia se produce generalmente en
niños menores de 5 años.
ne significación diagnóstica, salvo en niños
pequeños no vacunados con BCG y niños
contactos de casos de TBP BAAR(+).
Una prueba positiva por sí sola, no es
signo de enfermedad y una prueba
La primo-infección en 90% de los casos es
asintomática y pasa desapercibida en el
10% restante, la primoinfección es patente
con manifestaciones clínicas y radiológicas:
negativa no excluye totalmente la
tuberculosis
Manifestaciones clínicas
Unidad didáctica 3
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Con signos generales, frecuentemente discretos: fiebre ligera, pérdida de apetito, de
peso (aplanamiento de la curva pondoestatural), apatía, astenia y tos que dura
mas de dos semanas pese a tratamientos
antibióticos recibidos. Pueden aparecer signos cutáneo-mucosos, como el eritema
nodoso, que se manifiesta por la aparición
de nódulos dolorosos en la piel de las regiones anteriores de las piernas, de color
rojo violáceo incluso equimóticos; y queratoconjuntivitis flictenular, que se manifiesta por
irritación de un ojo, fotofobia y lagrimeo.
INFANTIL
El diagnóstico de la tuberculosis en el
niño(a) es habitualmente difícil tanto en su
forma pulmonar como extrapulmonar.
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar generalmente no puede ser efectuado igual
que en el adulto por baciloscopia, puesto
que los niños raramente eliminan bacilos por
la expectoración; por tanto, el diagnóstico
debe seguir un análisis racional tomando
en cuenta varias variables.
18
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
ciencia, al coma y a la muerte. Al examen
Manifestaciones radiológicas
físico se identifica los signos meníngeos
característicos.
En la radiografía de tórax, se encuentra el
“Complejo Primario” típico, constituido por
el chancro de inoculación parenquimatoso
Para establecer el diagnostico de meningi-
(pequeño foco neumónico en el punto de
tis tuberculosa se necesita realizar una pun-
introducción del bacilo) y adenopatías sa-
ción lumbar. Por tanto, todo niño con sos-
télites, que se presentan como agranda-
pecha de meningitis tuberculosa, debe ser
miento del hileo pulmonar del mismo lado
referido de URGENCIA a un centro de refe-
del chancro de inoculación o por ensancha-
rencia pediátrico.
miento del mediastino, incluso se pueden
observar opacidades redondas latero-
Tuberculosis miliar: Este tipo de tuberculo-
traqueales. Algunas veces solo son visi-
sis se da habitualmente en las primeras
bles las adenopatías mediastinales y no el
semanas que siguen a la primoinfección y
foco pulmonar.
se produce por la erosión de una lesión
tuberculosa a un vaso sanguíneo con va-
La tuberculosis aguda: Es una complica-
ciamiento de su contenido caseoso con
ción precoz de la primoinfección (entre los
miles de bacilos, los cuales circulan por el
2 a10 meses después de la inhalación del
torrente sanguíneo, produciendo una gene-
bacilo), y es secundaria a la diseminación
ralización de la enfermedad. Se manifies-
masiva por vía sanguínea y/o linfática de
ta como una enfermedad general severa
los bacilos tuberculosos. Esta complicación
que puede evocar la tifoidea –fiebre eleva-
es frecuente en niños menores de 2 años
da de 39 a 40°C, vómitos- que, a diferencia
sin vacuna BCG. En este tipo de tubercu-
de la tifoidea, se acompaña con pulso ace-
losis se identifican dos cuadros:
lerado y signos respiratorios –taquipnea,
cianosis e incluso insuficiencia respiratoria-
Meningitis tuberculosa: Es la inflamación y
.
contaminación de las meninges (envolturas
El diagnóstico se realiza a través de la ra-
del cerebro y de la medula espinal) con el
diografía de tórax, que muestra opacidades
bacilo de la tuberculosis. Clínicamente se
micronodulares de la misma talla y reparti-
presentan con irritabilidad y apatía (el niño
das homogéneamente en todo el
no juega y llora), dolor de cabeza, vómitos,
parénquima pulmonar. Si se carece de este
fiebre e incluso convulsiones. Si no se diag-
medio diagnóstico igualmente el niño de-
nostica y trata oportunamente, la evolución
ber ser remitido de urgencia a un centro de
clínica llevará al niño a la perdida de con-
referencia pediátrica.
19
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
La tuberculosis pulmonar post-primaria: Tuberculosis que igual a la del adulto proviene de bacilos latentes de la primoinfección,
por tanto, tiene las mismas características.
El diagnostico se realiza por búsqueda del
bacilo tuberculoso en expectoraciones (niños grandes), o a través de baciloscopías
seriadas y/o cultivos de muestras tomadas
por tubaje gástrico (niños pequeños).
frecuentes en niños son las tuberculosis de
ganglios linfáticos periféricos, la
osteoarticular y de las serosas (peritoneal,
pleural y del pericardio).
PAUTAS DIAGNOSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS INFANTIL
Con fines prácticos y operativos el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
recomienda utilizar los parámetros descritos por Toledo, Kaplan y Stegen como una
guía para el diagnóstico de la tuberculosis
infantil:
Tuberculosis extra-pulmonar: Las
diseminaciones linfo-hemáticas precoces de
los bacilos, son el punto de origen de todas
las formas de tuberculosis extrapulmonares.
Las tuberculosis extrapulmonares mas
Parámetro
Bacteriológico:
Anatomopatológico:
Inmunológico:
Radiológico:
Clínico:
Epidemiológico:
puntos
Aislamiento del M. tuberculosis
Granuloma específico
Reacción tuberculina > o = 10 mm
Patrón sugestivo de TB
Sintomatología sugestiva de TB
Antecedentes de contactos con TB
Criterio diagnóstico:
2
puntos:
2-4
puntos:
5-6
puntos:
7 o mas puntos:
No existe TB infantil
Posible TB, debe estudiarse mas
Probable TB, justifica prueba terapéutica
Diagnóstico seguro
20
(7 puntos)
(4 puntos)
(3 puntos)
(2 puntos)
(2 puntos)
(2 puntos)
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
Unidad didáctica 4
INFECCIÓN POR
EL VIH
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
ASOCIADA A VIH-SIDA
RIESGO DE
POR VIDA DE
DESARROLLAR TB
Negativo ................................. .5 a 10%
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana
Positivo .......................................... 50%
(VIH) es un retrovirus que se transmite por
tres vías:
La infección VIH se constituye en el
factor de riesgo más importante que se
conoce en la aparición de la tuberculosis.
• sexuales penetrativas con intercambio de secreciones
• inoculación de sangre o productos
Los mecanismos por los cuales el VIH produce la tuberculosis son:
de ésta
• de la madre al feto o recién nacido
1. Por reactivaciones endógenas a partir de bacilos quiescentes (dormidos)
derivados de infecciones pasadas.
2. Aparición de tuberculosis aguda por
progresión de una primoinfección (incapacidad de controlar la infección
inicial).
3. Por reinfecciones exógenas, en sujetos previamente infectados con el
bacilo de Koch, que al reinfectase en
un mal momento inmunológico progresan a enfermedad.
El principal efecto patogénico del VIH en el
organismo humano es la disminución de la
inmunidad celular mediada por linfocitos
(linfocitos CD4), células encargadas de la
inmunidad protectora frente a la tuberculosis, por tanto, el VIH ejerce una gran influencia sobre la progresión de la infección
con M. tuberculosis a la enfermedad activa
a lo largo de la vida del individuo.
De 100 individuos coinfectados con M. tuberculosis y VIH, 7 a 10 (7-10%) desarrolla
El diagnóstico dependerá de si la tuberculosis se produce en una persona cuya infección VIH es conocida o cuando la tuberculosis se presenta en una persona en la
cual se desconoce su seropositividad VIH
y por tanto, puede ser la primera señal de
infección VIH.
la enfermedad (tuberculosis) por año; de
100 individuos infectados sólo con M. tuberculosis, 10 (10%) desarrolla la enfermedad en el transcurso de toda la vida, por
tanto, la infección VIH aumenta a más de
100 veces el riesgo de desarrollar una tuberculosis, a partir de personas previamente
Para fines didácticos podemos clasificar a
los pacientes con tuberculosos en:
infectadas con el M. tuberculosis.
21
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
o
o
debe sospecharse de una infección VIH
concomitante, a confirmarse con una test
serologico (ELISA).
Pacientes VIH positivo conocidos
Pacientes TB cuya serologia VIH es
desconocida
Pacientes VIH positivo conocidos
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN
PACIENTES VIH POSITIVO
En casos VIH positivo certificados por un
test serológico, el diagnóstico de tuberculosis los clasifica como SIDA, en estos pacientes debe buscarse otras manifestaciones clínicas que evocan el SIDA como:
• Perdida de peso superior al 10% de su
peso corporal
• Caquexia
• Diarrea crónica de una duración de un
mes o más
• Fiebre prolongada por mas de un mes
• Tos persistente de mas de un mes
• Dermatosis pruriginosa generalizada
• Candidiosis bucal y esofágica con dolor
a la deglución (odinofagia)
• Herpes simple diseminado o progresivo
• Herpes zoster
• Adenopatías periféricas generalizadas,
simétricas y persistentes después de
mas de 3 meses
• Sensación de quemazón en la planta de
los pies sugiriendo una neuropatía
periférica
• Otras manifestaciones características del
SIDA como tumores (sarcoma de
Kaposi).
A medida que avanza la infección por VIH
se reduce el numero de linfocitos CD4 y su
capacidad funcional, con el consecuente
aumento de la enfermedad tuberculosa y la
aparición de casos de TBP atípicas con formas diseminadas y TB extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar: Sigue siendo la
forma mas frecuente de la enfermedad y
su presentación clínico-radiológica depende del grado de inmunosupresión, pudiendo reconocerse dos estadios en función del
conteo de los linfocitos CD4:
o
o
Estado precoz de la inmunosupresion
(CD4 superior a 200 por mm3)
Estado tardío de la inmunosupresion
(CD4 inferior a 200 por mm3)
Estado precoz de la deficiencia
inmunitaria: cuando los linfocitos CD4 son
superiores a 200 por mm3, los signos de
tuberculosis pulmonar son idénticos a los
de los sujetos seronegativos.
Estado tardío de la deficiencia inmunitaria:
Cuando la cuenta de CD4 es inferior a 200
mm3, la tuberculosis pulmonar tiene aspectos atípicos, con imágenes radiológicas
intersticiales, infiltrados sin cavidades, imá-
Pacientes con VIH desconocido
En pacientes que presenten tuberculosis diseminadas, atípicas o extrapulmonares
22
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
genes miliares, presencia de adenopatías
hileares y mediastinales y/o pleuresías.
ascítico y/o biopsias) deben siempre
solicitarse.
Estadio de la infección VIH
Tuberculosis extrapulmonar: A medida
que avanza la inmunodepresión las formas
extrapulmonares son mas frecuentes, como
la tuberculosis de los ganglios periféricos,
de las serosas (pleuresías, ascitis, pericarditis) y la meníngea.
Temprana
Tardia
Baciloscopia
TB pulmonar
post primaria
Positiva
Rx Tórax
Cavernas
TB pulmonar
primaria
Negativa o
Positiva
Infiltrados sin
cavernas
Forma clínica
El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar
y extrapulmonar debe ser bacteriológico,
por tanto, la búsqueda de bacilos al examen directo y cultivo de expectoraciones y
de muestras especiales (sangre, líquido
cefalo-raquídeo, pleural, pericárdico,
En lugares donde la infección VIH y TB es
común, la endemia de la tuberculosis puede verse afectada porque aumenta los casos de TBP infecciosa, la transmisión, así
como la tasa de letalidad.
23
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Unidad didáctica 5
muestra debe provenir de la profundidad
NORMAS NACIONALES PARA EL DIAG-
del pecho y se la obtiene después de un
NÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
acceso de tos que ayuda a eliminarla.
Definiciones básicas
Si el paciente no puede eliminar el esputo
en forma espontánea, el personal de salud
Diagnóstico: es la confirmación de una in-
debe instruir al paciente que realice tres o
fección o enfermedad, basada en medios
cuatro respiraciones profundas lo que le
clínicos y corroborada por exámenes com-
provocará tos, en su defecto que realice
plementarios.
algún esfuerzo físico (caminata, trote) que
inducirá a la tos.
En el caso de la Tuberculosis el PNCT norma para el diagnóstico:
La muestra obtenida deberá ser deposita-
La evaluación de síntomas sugerentes
da en un recipiente especialmente dispues-
de TBP en los individuos: tos y expec-
to para este efecto y que tenga las siguien-
toración por más de dos semanas
tes características:
Examen bacteriológico de expectoración: baciloscopia y/o cultivo del bacilo
→
tuberculoso en los casos sospechosos.
de boca ancha para facilitar a la persona la recolección y al laboratorio una
buena elección de la partícula a exa-
Caso sospechoso de tuberculosis: es
minar.
todo individuo que tose y expectora por más
→
de 2 semanas, al cual se lo llama Sintomá-
con tapa de rosca para evitar el derrame de la muestra
tico Respiratorio (SR). A todo SR se le
→
debe recolectar muestras de expectoración
de pared lisa para permitir la correcta
identificación del envase
para realizar las baciloscopías.
→
de una capacidad de 50 - 60 ml (6 cm
1) Recolección de la muestra: Es un pro-
de diámetro por 3 cm de profundidad)
ceso que contempla los siguientes pa-
para recolectar una cantidad suficien-
sos:
te
→
que sea desechable para favorecer su
eliminación
a.- Obtención de la muestra
→
que sea transparente para que se pue-
Para obtener una buena muestra de expec-
da valorar la calidad de la muestra sin
toración se debe explicar al paciente que la
abrir el envase.
24
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
b. Calidad de la muestra
A todo SR identificado se le debe tomar 3
muestras de expectoración porque:
Una buena muestra de expectoración es
aquella purulenta o mucupurulenta en una
cantidad aproximada de 10 c.c.
o
o
Si pese a las maniobras previamente descritas la calidad de la muestra es salival,
esta NO debe ser desechada para su examen, sin embargo, debe solicitarse una nueva muestra.
o
El mismo paciente puede eliminar cantidades variables de bacilos de un día
a otro.
Dos exámenes positivos de muestras
diferentes pero de un mismo paciente
certifica su diagnostico
Dos exámenes positivos desechan
posibles errores de laboratorio.
c. Número de muestras
d. Identificación de la muestra
A todo SR se debe solicitar 3 muestras de
expectoración :
Toda muestra debe ser depositada en el
envase respectivo, el cual previamente
debe ser identificado con los siguientes
datos del paciente:
→
→
→
la 1ra muestra será tomada por el
personal de salud “en el momento” de
la consulta.
la 2da muestra la toma el paciente en
su domicilio, debe ser la primera de la
mañana al despertar (es la muestra
más representativa puesto que las
secreciones son retenidas durante la
noche), la cual debe ser depositada
en el envase proporcionado por el servicio de salud
la 3ra muestra debe ser tomada por el
personal de salud o del laboratorio en
el momento en que el paciente lleva
su 2da muestra.
•
•
•
•
nombre, apellido paterno y materno
servicio de salud solicitante
procedencia del paciente
fecha
Datos que deben ser escritos con marcador indeleble en las caras laterales del envase, nunca en la tapa.
e. Envío de la muestra
La muestra debe llegar lo más rápido
posible al laboratorio para su procesamiento. Cuanto más rápido se efectúe
el examen, mayor será la posibilidad de
encontrar BAAR a la baciloscopía y M.
tuberculosis al cultivo, puesto que la
La toma de la muestra en el servicio de salud debe realizarse en un lugar que brinde
privacidad y muy bien ventilado.
25
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Si el laboratorio de referencia está muy
lejos del servicio de salud, se recomienda que el envío de las muestras se realice previa extensión y fijado de las mismas en portaobjetos.
El extendido facilita el transporte de la
muestra y garantiza la calidad de la misma puesto que se puede realizar inmediatamente después de obtenerla.
temperatura y la multiplicación de gérmenes habituales de la boca desnaturalizan las proteínas del esputo, dificultando la elección de la partícula útil a
procesar e incluso pueden destruir al
bacilo.
El personal de salud, NO el paciente,
debe enviar las muestras al laboratorio
ya sea dentro del mismo servicio de
2. Procesamiento del extendido y
fijado de la muestra de esputo.
salud (servicios de salud con laboratorio) o al laboratorio de referencia.
Todos los pasos del procedimiento de preparación del extendido están sistematizadas, así como la conservación del orden de las muestras.
En caso de que la muestra deba ser
conservada antes de su envío debe
seguirse las siguientes recomendaciones :
o
→ Conservar la muestra en refrigeración menos de 3 días antes de su
envío si se solicita cultivo.
o
→ Conservar la muestra en lugar fresco, sin exposición a la luz solar no
más de 3 días si se solicita
o
baciloscopía.
En caso de envío de las muestras a un
laboratorio de referencia, debe cuidarse que las mismas estén bien identificadas con sus respectivas solicitudes,
y que la tapa de cada envase esté herméticamente cerrada con tela adhesiva.
o
En el transporte se utilizará cajas metálicas que el Programa construyó
específicamente para el efecto.
26
Colocar sobre la mesa de trabajo una
hoja doble de papel periódico en una
bandeja humedecida con hipoclorito de
sodio al 0.5%.
Colocar los envases conteniendo las
muestras de esputo previamente rotuladas sobre la mesa de trabajo.
Numerar los portaobjetos (previamente
desengrasados) de acuerdo al número
correlativo del cuaderno de registro. La
numeración se efectua sobre la superficie áspera de un extremo de la lamina
que se logrará raspando el extremo sobre una piedra y se escribirá el número
con lápiz negro común.
Destapar cuidadosamente el envase de
la muestra que se va a procesar, manteniendo la boca del envase cerca del
mechero encendido.
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
o
o
o
o
o
Fijación del extendido:
Dividir un aplicador de madera (baja lenguas) en dos o tres partes, luego proceder a elegir la partícula útil que es la
porción mucopurulenta de color amarillo verdoso, el mejor método es enrollar
con uno de los aplicadores, ayudándose con el otro.
Colocar lo partícula útil sobre el
portaobjeto y extenderla, haciendo movimientos de vaivén, hasta lograr que
el extendido sea homogéneo (ni muy
fino ni muy grueso), que no llegue a los
bordes de la lámina para evitar que el
operador se contamine al manipular.
Por ningún motivo debe calentarse la
lámina mientras se efectúe el extendido, el calor forma círculos concéntricos
y precipitados granulosos.
Colocar la lámina extendida sobre el soporte de madera y dejar secar a temperatura ambiente.
Terminado el extendido, descartar los
aplicadores en el envase, cerrar el envase y proseguir de igual forma para las
demás muestras.
Una vez seca la lámina se debe proceder a
fijar el extendido, mediante dos o tres pasajes rápidos sobre la llama del mechero
con el extendido hacia arriba.
MANEJO DE LA TUBERCULOSIS
PAG 80 FIG 14
3. Llenado de
baciloscopía.
la
solicitud
de
El PCT utiliza un formato de solicitud de
examen bacteriológico de la tuberculosis
(BAAR).
Este formato consta de 2 partes, la primera
deberá ser llenada por el personal de salud
(médico, enfermera o personal auxiliar) y la
segunda por el responsable del laboratorio
quién informa el resultado.
MANEJO DE LA TUBERCULOSIS
PAG 79 FIG 11
En los servicios de salud que carecen de
laboratorio, se deberá anotar el SR en el
“Registro de SR”, las fechas de toma de las
muestras y los resultados.
27
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
buscársele inmediatamente para prevenirle sobre la posibilidad de que se agrave su
estado de salud y evitar que siga diseminando bacilos en la comunidad.
El laboratorio de servicio de salud, registrará la recepción de la muestra, datos del
paciente y resultados en el “libro de
baciloscopías”. Ver instructivos de llenado
en el Manual de Normas Técnicas - Edición 1999
5. Envío de muestras para cultivo
Las muestras de expectoración que
ameritan cultivo, deben ser enviadas a la
brevedad posible al laboratorio de referencia, si las mismas necesitan ser transportadas por horas deberán ser refrigeradas.
4. Interpretación de los resultados
Negativo: No se encuentra BAAR en 100
campos observados.
1 a 9 BAAR: Se encuentran 1 a 9 BAAR
en 100 campos observados
+: 10 a 99 BAAR en 100 campos observados
++: 1 a 10 BAAR por campo observado
+++: Mas de 10 BAAR por campo observado
Los casos que requieren de cultivo son :
-
Recomendaciones:
o
o
-
Si el resultado es negativo y persisten
los síntomas pese a tratamiento antibiótico, repetir el examen seriado de
baciloscopía y/o someterlo a cultivo.
Si el resultado es de 1 a 9 BAAR realizar otro extendido de la misma muestra, si no se modifica el resultado, se
debe pedir una nueva muestra.
SR con 2 baciloscopías seriadas (6
baciloscopías de esputo) negativas.
SR con 3 baciloscopías negativas y
Rx tórax sugestiva.
Muestras extrapulmonares - Aspirado gástrico en niños sospechosos de
TB.
Seguimiento del tratamiento (fracasos, recaídas) - Estudios de resistencia a los medicamentos.
NORMAS NACIONALES PARA LA
LOCALIZACIÓN DE CASOS DE
TUBERCULOSIS
La localización de casos: es la búsqueda
activa de casos sospechosos de TBP en la
consulta espontánea de los servicios de salud a diferencia del diagnóstico y entre los
individuos que son contactos estrechos de
un caso de TBP BAAR (+) (fuente de infección).
Si existe una primera muestra positiva
debe siempre confirmarse con una segunda muestra positiva.
Si la primera muestra es positiva, y el paciente no acude a su segunda cita, debe
28
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
Normas de localización de casos:
1.
2.
terrogando a todo paciente que consulte por
cualquier causa (síntomas respiratorios o
no) en búsqueda de tos por mas de 2 semanas y entre los contactos de casos con
diagnostico de TBP BAAR(+) y niños con
tuberculosis.
Búsqueda de los SR
Recolección de muestras de expectoración a todo SR para la realización de
la baciloscopia y/o cultivo para la confirmación del diagnostico.
2. Recoleccion de muestras: Una vez
identificado el SR se debe proceder a la
recolección de sus muestras de expectoración como fue previamente descrito.
1. Búsqueda de los SR: El servicio de
salud debe realizar un tamisaje del SR, in-
FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
SINTOMATICO RESPIRATORIO
TOS Y EXPECTORACIONES POR MAS DE 15 DIAS
BACILOSCOPÍA SERIADA
BAAR(+)
BAAR(-)
CASO
NUEVO
CASO
PREVIAMENTE
TRATADO
TRATAR CON
ANTIBIOTICOS
CORRIENTES
10 DIAS
ESQUEMA I
2RHZE / 6HE
ESQUEMA III
2RHZ /4RH (niños)
ESQUEMA II
2RHZES /1RHZE/
5R3H3E3
SI PERSISTE TOS Y
EXPECTORACION,
NUEVA
BACILOSCOPIA
SERIADA
29
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
30
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
EJERCICIOS
31
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
32
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
EJERCICIOS
1. Se define caso sospechoso de TB al que tose y expectora por mas de 15 días. Justifique
las razones de esta definición.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. ¿Por qué el paciente VIH positivo tiene mayor riesgo de enfermar con tuberculosis?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Análisis de casos clínicos:
3. La Sra. Erlinda Copa de 36 años, refiere tos con expectoración por mas de un mes,
además que perdió 5 kilos, presenta fiebre vespertina y cansancio que le impide realizar
sus actividades cotidianas.
Se le pide 6 baciloscopias de esputo que dan resultado negativo.
¿Este resultado descarta el diagnóstico de tuberculosis?
Si
No
¿Por qué?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
¿Qué otros exámenes pediría para mejorar el diagnóstico?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
4. El Sr. Rigoberto Sánchez de 40 años de edad, procedente de Santa Bárbara consulta al
servicio de salud por presentar tos con expectoraciones hemoptoicas de una duración
mayor a 2 meses. El medico solicita una Rx de tórax donde se evidencia infiltrados
difusos. Le inicia tratamiento especifico para tuberculosis.
33
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
¿Considera que la conducta es adecuada?
¿Por qué?
Si
No
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
El Sr. Sánchez solicita a su médico que le efectúe una prueba tuberculínica, sin embargo,
el médico no encuentra utilidad por su procedencia (Santa Bárbara municipio de alta
incidencia) y su edad.
¿Considera que el médico actúo correctamente?
Si
No
¿Por qué?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5. El niño Pedro Castro de 2 años de edad, hijo de un paciente TBP BAAR(+), presenta tos,
febrículas e inapetencia desde hace mas de 3 semanas.
¿Sospecharía de tuberculosis?
Si
No
¿Por qué?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
6. Complete la orden de baciloscopia a partir de la siguiente información
El día 15 de junio del 2001 la Sra. Petunia Corrales de 50 años de edad, con domicilio en
la calle Manco Kapac Nº 28 de El Alto, acude al servicio de salud “Abaroa” por presentar
tos con expectoración de mas de 2 semanas.
El Dr. Loza, solicita 3 baciloscopias diagnosticas, para lo cual procede a la toma de la
primera muestra y le entrega un vaso recolector para el día siguiente.
El 18 de junio recibe el informe del laboratorio, con los siguientes resultados: 1ra muestra
BAAR+; 2da muestra BAAR++; 3ra muestra BAAR+, firmado por la Dra. Gemio.
34
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
Ministerio de Salud y Previsión Social
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
SOLICITUD DE EXAMEN BATERIOLOGICO DE LA TUBERCULOSIS (BAAR)
SEDES: .........................................................................................
Distrito: .......................................................................................
Area: ..............................................................................................
Sector:
.......................................................................................
Nombre y Apellidos del paciente:........................................................................................ Edad:.
Sexo:
Dirección: ....................................................................................................................................................................................................
Tipo de muestra:
Expectoración:
Otro
Especificar: ...............................................
Razón de examen:
Diagnóstico
Control
Mes de control .........................................
Nº Historia clínica: ........................................................................ Fecha de toma de la muestra: ............................................
Nombre y apellidos de quien solicita la muestra: .........................................................................................................................
Cargo del solicitante: ...................................................................................................
.......................................................................
Firma de quien tomó la muestra
RESULTADOS ( llenados por el laboratorio)
Servicio solicitante: ........................................................................................................ Nº Historia Clínica: ................................
Nombre y Apellidos del paciente: .......................................................................................................................................................
Nº de muestra: ..........................
Fecha
Expectoración:
muestra
Otro
calidad de
la muestra
Neg
Especificar: ...............................................
1-9
Resultados
+
++
+++
1
2
3
control
Anotar Neg con azul o negro si la muestra es negativa
Anotar Pos con rojo en casilla que corresponde a la lectura (1-9; +; ++; +++)
Observaciones: ........................................................................................................................
Fecha: ..........................................
Examinado por (nombre y firma): ............................................................................. Cargo: .........................................................
una vez llenado este formulario (con resultados) debe ser enviado prontamente al Servicio solicitante
35
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
Referencias Bibliográficas
Módulo 2
1.
Farga Victorino. Tuberculosis. Mediterráneo 1992.
2.
Del Granado M. Cruz R. y Camacho M. Manual de Normas Técnicas. Publicación Científica. Ministerio de Salud y Previsión Social 1999.
3.
Camacho M. Limachi G. y Valdez D. Manual de Laboratorio. Publicación Científica. Ministerio de
Salud y Previsión Social 2000.
4.
Chaulet P. “Tuberculose de l’enfant”. UICTER 1987.
5.
Hanies A. Maler D. y col. “TB/VIH Manual clínico para América Latina”. OMS 1997
6.
Crofton J. Home N y Miller F. “Tuberculose Clinique”. Fondation Damien 1993
7.
Ait – Khaled N. y Enarson D. “Tuberculose” Manual pour etudiants en medecine. OMS-UICTER
1999
8.
Rossman M. y MacGregor R. “Tuberculosis”. Interamericana 1996
9.
Tomas K. “Dépistage et Chimiotherapie de la Tuberculose – Questions et réponses”. Masson 1980
36
MODULO 2 • DIAGNOSTICO DE LA TB
O SALUTE
PR
P
A
H
O
O
P
S
NO
VI MUND
I
CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
La Paz, Bolivia - 2002
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CURSO DE CAPACITACION EN TUBERCULOSIS
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