Revista Edición Agosto 2013 - sociedad paraguaya de ginecologia

Mensaje de la presidenta................................................8
Editorial..........................................................................9
Artículos originales
Bazo accesorio simulando un tumor anexial:
a propósito de un caso....................................................10
Rotura prematura de membranas, incidencia
en el periodo de un año en el servicio
de obstetricia, HC IPS....................................................13
Partos en adolescentes..................................................16
Riesgos obstétricos y resultados perinatales
en nulíparas con 35 o más años, estudio
comparativo con nulíparas adolescentes........................20
Prevalencia de anormalidades celulares
escamosas y perfil epidemiológico de
las pacientes en el cepep de San Lorenzo....................23
La ganancia de peso y su relación
como factor de riesgo para la preeclampsia...................31
Agosto 2013
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Ginecología - Obstetricia
Agosto 2013
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COMISIÓN DIRECTIVA
2013 – 2015
Sociedad Paraguaya de
Ginecología y Obstetricia
Presidenta
Dra. Blanca Lila Fretes de Brom
Dirección: 22 de setiembre Nº 763 y Adela Speratti
Teléfonos: (595 21) 234-093 – (595 21) 234-094
Pag web: www.spgo.org.py
Past Presidente
Dr. Víctor Jiménez Frutos
Vicepresidente
Prof. Dr. Miguel Ruoti Cosp
Secretario
Prof. Dr. Marcelino Ortellado
Horario de Atención
Lunes a Viernes: de 09:00 a 18:00 Hs.
Los Sábados: de 09:00 a 12:00 Hs.
Buscanos en el
Tesorero
Dr. Orlando Alfonso Espínola
Directora de Publicaciones
Dra. Gladys Vázquez
Vocales Titulares
Dr. Alejandro Mazacotte
Dra. María Marta González Z.
Vocales Suplentes
Dr. Enrique Calabrese
Dra. Fanny Corrales
Dr. Jorge Dejesus
Dr. Jorge Santos
Síndico Titular
Dr. Vicente Acuña Appleyard
Síndico Suplente
Dr. Aníbal Espínola
4
Tribunal Electoral Titular:
1. Dr. Jorge Sosa
2. Dr. Adolfo Schaffer
3. Dra. Noemí Mancuello de Allum
Tribunal Electoral Suplente:
1. Dr. Ramón Cueto
2. Dra. Perla Ortellado
3. Dr. Alfredo Yaluk
Tribunal de Conducta Titular:
1. Dr. Roque Fanego
2. Dra. Norma Dure de Bordón
3. Dra. Rita Freire de Etcheverry
Tribunal de Conducta Suplente:
1. Dr. José Félix Ramírez Rotela
2. Dra. Fátima Ocampos
3. Dra. Celeste Aparicio de Real
Ginecología - Obstetricia
ComitÉs Auxiliares
Comité de Certificación
y Recertificación:
Presidente:
Prof. Dr. Marcelino Ortellado
Miembros:
Dr. José Félix Ramirez Rótela
Dra. Raquel Segovia
Dra. Maria Beatriz Pérez de Caballero
Dr. Jorge Santos
COMITÉ CIENTÍFICO
Prof. Dr. Miguel Ruoti Cosp
Prof. Dr. Anibal Peris Manchini
Prof. Dra. Ana Soilan
Prof. Dra. Ylbe Palacios de Franco
Dr. Cesareo Saldivar
Dr. Daniel Ramalho
Dra. Gladys Vazquez
Dr. Alfredo Yaluk
Dr. Mario Vera Corna
Dr. Jose Gauto
Dr. Jose Tomas Negrete
Dr. Anibal Espinola
Dra. Teresita Ramos de Ferreira
Dr. Julio Cesar Baibe
Dra. Graciela Rojas de Torres
Dra. Lida Sosa
Dra. Fanny Corrales
Dra. Patricia Martinez
Dr. Carlos Vera Salerno
Dr. Jorge Dejesus
Dra. Gladys Larrieur
Dra. Ana Lopez Gastiaburo
Dra. Maria Cristina Vera de Flores
Dra. Anabella Filippini
Dra. Jorge D. Sosa
Dr. Luis Hamuy
Agosto 2013
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Índice
Mensaje de la presidenta........................................................8
Editorial..................................................................................9
Artículos originales
Bazo accesorio simulando un tumor anexial:
a propósito de un caso............................................................10
Rotura prematura de membranas, incidencia
en el periodo de un año en el servicio
de obstetricia, HC IPS............................................................13
Partos en adolescentes..........................................................16
Riesgos obstétricos y resultados perinatales
en nulíparas con 35 o más años, estudio comparativo
con nulíparas adolescentes.....................................................20
Prevalencia de anormalidades celulares escamosas
y perfil epidemiológico de las pacientes
en el cepep de San Lorenzo.................................................23
La ganancia de peso y su relación
como factor de riesgo para la preeclampsia...........................31
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Ginecología - Obstetricia
Agosto 2013
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Mensaje de la
Presidenta
Desde el 31 de mayo del 2013, hemos iniciado una nueva
etapa dentro de las actividades de la SPGO, y que tiene
como prioridad mantener la unidad de todos los ginecólogos
del país, fomentando la educación médica continua como
ya lo venía realizando la Comisión Directiva pasada con
la realización de una Reunión Científica Internacional por
mes, con la presencia de distinguidos colegas especialistas
del extranjero, quienes abordaron distintos temas de interés
para la Gineco-Obstetricia.
Insistiremos en la difusión de los trabajos académicos y
de investigación de nuestros socios a través de nuestra revista: por ello nos esforzamos
en lograr indexarla y de esta manera obtener el reconocimiento editorial en el extranjero.
Para el año 2014 tenemos nuevamente como objetivo la realización del Congreso Nacional
de Ginecología y Obstetricia donde esperamos contar, como siempre, con la participación
de todos los colegas de la especialidad y repetir o, por qué no, mejorar la participación del
pasado Congreso del año 2012, donde tuvimos 880 participantes inscriptos.
En lo gremial, hemos dado un paso importante y cumplimos así la promesa hecha por la
Comisión Directiva saliente, firmando un acuerdo con los miembros de la CIMAP (Cámara
de Instituciones Médicas y Asistenciales del Paraguay), al igual que con las más renombradas
empresas de Medicina Pre-Paga del país. Por medio de este acuerdo, los aranceles de
Ginecología y Obstetricia tendrán un aumento progresivo en el precio y se han incorporado
nuevos procedimientos médicos que forman parte del día a día de nuestra especialidad.
Necesitamos una Sociedad unida, formadora de sus miembros, participativa en las
decisiones de Salud Pública sobre la especialidad y estamos convencidos, con los
miembros de la Comisión Directiva, de que lo lograremos, pero para ello se requiere
del apoyo de todos ustedes, colegas asociados, para llevar siempre en alto el nombre de
nuestra querida SPGO.
Un fraternal abrazo.
Dra. Blanca Lila Fretes
Presidenta
Sociedad Paraguaya de Ginecología y Obstetricia
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Ginecología - Obstetricia
Editorial
Estimados lectores:
Las numerosas ventajas que brindan la publicación de trabajos de investigación hacen que estos sean un importante instrumento en el ejercicio de la profesión, para así llegar a un
público más extenso, ya que estos quedan para ser consultados
en el futuro.
En esta nueva Comisión Directiva constituye un desafío más,
adaptar las divulgaciones con el rigor científico y metodológico
para su publicación en el ámbito Nacional.
Otro de los retos constituye en entusiasmar a los socios y al
personal de salud a divulgar sus trabajos de investigación, adecuarlos a las normas estrictas de formato revista, de manera en el futuro tener la periodicidad necesaria para ser
indexada a una Biblioteca electrónica reconocida a nivel mundial.
Invitamos a los colegas a presentar sus trabajos en la brevedad posible para que sean
sometidos a las revisiones necesarias, de tal manera a ser publicadas en el próximo número en este año.
Dra. Gladys Vazquez
Directora de publicaciones de la SPGO
Agosto 2013
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Ar tíc u lo o rigin al
BAZO ACCESORIO SIMULANDO UN TUMOR
ANEXIAL: A PROPÓSITO DE UN CASO
Ferreira Rodríguez J.C.*
Resumen
Objetivo: Presentar un caso de bazo ectópico simulando un tumor anexial. Hacemos una revisión de la etiopatogenia, diagnóstico y del tratamiento.
Método: Presentamos a una paciente de 16 años con
antecedente de algia crónica en bajo vientre a quien se le
detecta mediante ecografía una masa tumoral pelviana parametrial simulando un tumor anexial izquierdo.
Resultados: Tras la realización de una ecografía con
Doppler color y Doppler angiográfico 3D además de marcadores tumorales (CEA) superior al rango normal y bajo
la sospecha de neoplasia anexial (ovárica?) se le practicó
laparotomía exploradora y excéresis tumoral constatándose masa tumoral ovoidea multilobulada con superficie lisa,
coloración rojo vinosa de aprox. 15 cm. de diámetro mayor
cuyo pedículo vascular proviene de epiplón mayor y se encuentra unida mediante adherencias laxas a ovario y trompa izquierda y fondo uterino. Se observa en el diagnóstico
histológico posterior pieza compatible con bazo accesorio.
Conclusiones: Resaltamos la importancia de incluir
el bazo accesorio dentro del diagnóstico diferencial de los
tumores anexiales y la importancia de la ecografía Doppler
en el seguimiento y en el diagnóstico de la posible torsión
del pedículo en los bazos pélvicos.
INTRODUCCIÓN
La presencia de tejido esplénico heterotópico es una
entidad rara, y su diagnóstico se produce incidentalmente,
sobre todo, tras la realización de estudios de imagen o en
autopsias (1).
Rara vez son sintomáticos, pero cuando adquieren significación clínica pueden presentarse como un dolor abdominal inespecífico debido al efecto masa o a la torsión de
su pedículo vascular, o incluso como alteraciones hematológicas (2).
Pueden presentarse también como diversos procesos
urológicos, entre ellos la simulación de masas renales, suprarrenales o retroperitoneales (1-3). De manera adicional, la
presencia de ectopia a nivel gonadal puede simular tumores testiculares, anexiales y masas inguinales que exigen
una búsqueda exhaustiva.(4-7) Presentamos una paciente que
consulta por algias en hipogastrio que conducen al diag*
10
nóstico de una tumoración anexial izquierda cuya anatomía
patológica informa bazo supernumerario.
CASO CLÍNICO
Mujer de 16 años, nuligesta sin retraso y con ciclos
menstruales regulares que acude al servicio por presencia
de tumoración y algias en bajo vientre, se le detecta mediante una ecografía, una masa tumoral sólida en zona para
uterina y parametrial izquierda de aspecto inhomogéneo
con zonas hipoecoicas e hiperecogénicas aisladas. El borde
es difuso, irregular. Mide en su totalidad 8.0 x 7.7 x 4.9 cm.
(Figura 1).
Con el Doppler color se identifican signos de ondas de
flujos vasculares centrales de impedancia baja PI:0.7 cm. y
velocidad alta V: 46 cm./seg. Mientras que el Doppler angiográfico 3D demuestra vasos de calibres irregulares y entrecortados en parte con aspecto de sacacorchos (Figura 2).
El útero y ambos ovarios de aspecto ecográfico normales. Douglas libre de colección líquida.
Al dosaje de marcadores tumorales se detecta ligero
aumento de CEA: 4.5 ng./ml., los demás dentro de parámetros normales.
Como antecedentes personales destaca la presencia de
tumoración en abdomen inferior y algia crónica incluso
antes de la menarquía.
A la exploración física, la paciente presenta un abdomen blando y depresible con una tumoración en hipogastrio de aprox. 15 cm de diámetro, de consistencia duro
elástica, fija, dolorosa a la palpación profunda, simulando
gestación de 16 semanas. Se solicitó una analítica completa
de sangre, cuyos resultados estaban dentro de los parámetros de la normalidad.
Se programa laparotomía exploradora constatándose
masa tumoral ovoidea multilobulada con superficie lisa,
coloración rojo oscura de aprox. 15 cm. de diámetro mayor
cuyo pedículo vascular proviene de epiplón mayor y se encuentra unida mediante adherencias laxas a fondo uterino,
trompa y ovario izquierdo (Figura 3).
Se realiza disección de la misma con sección y ligadura del pedículo previa toma de líquido libre y tejido peritoneal para biopsia con exploración del resto de la cavidad
abdominal normal (Figura 4).
Servicio de Ginecología, Hospital Materno Infantil San Pablo. Asunción. Paraguay.
Ginecología - Obstetricia
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
a) Parénquima esplénico con vasocongestión e hiperplasia de pulpa roja. Numerosos granulomas tipo
cuerpo extraño. Ganglios inferiores (3) con hiperplasia inespecífica.
b) Tejido fibroadiposo con vasocongestión y áreas hialinizadas sin otras alteraciones histológicas significativas.
c) Líquido hemático.
DISCUSIÓN
En aras de comprender el origen de la ectopia esplénica debemos remontarnos a su embriogénesis. El tejido
esplénico se diferencia entre la 5ª y 8ª semana de la vida
fetal. Los ligamentos frenoesplénico y gastroesplénico se
desarrollan a un ritmo más lento que el esbozo esplénico
en el mesogastrio dorsal izquierdo, permitiendo mantener
al bazo en el cuadrante superior izquierdo. La migración
del tejido esplénico se debe a un desarrollo anómalo o la
ausencia de desarrollo de estos ligamentos permitiendo
su posterior desplazamiento(8). De igual modo, la estrecha
proximidad entre el esbozo genital y el esplénico justifi-
caría la posible fusión precoz de ambos explicando su migración conjunta y la asociación esplenorrenal o la fusión
esplenogonadal correspondiente(9).
En otro escenario conviene diferenciar la terminología
de esplenosis y bazo ectópico, accesorio o supernumerario. Se define esplenosis como la presencia de múltiples
nódulos esplénicos en superficies de otros órganos extra
o intraperitoneales originada por la siembra e implante de
células esplénicas tras la rotura traumática o no del bazo,
o tras una esplenectomía. A diferencia de la esplenosis de
carácter adquirido, el bazo ectópico presenta una etiología
congénita previamente referida y respeta la vascularización
dependiente de la arteria esplénica. El bazo accesorio o supernumerario se debe a la ausencia de fusión de los esbozos esplénicos justificando así la presencia del bazo en su
localización habitual asociado a tejido esplénico en otras
ubicaciones(10).
El tejido esplénico ectópico se presenta predominantemente en mujeres (13:1) con edades comprendidas entre
los 20 y 40 años (67%)(9). La localización más común es la
región del hilio esplénico, páncreas y cavidad abdominal.
Siendo más excepcional su presencia en: espacio retroperiAgosto 2013
11
toneal y perirrenal izquierdo(11,12), espacio pélvico, ovario y
testículo izquierdos. Aunque también se han descrito casos
en testículo derecho. La presencia de tejido esplénico asociado a las gónadas se ha descrito como síndrome de fusión
esplenogonadal(4).
El diagnóstico de bazo ectópico o accesorio se puede sospechar en el estudio ecográfico ante el hallazgo de
masas homogéneas, bien delimitadas, de densidad similar
al hígado y en localización retroperitoneal, pélvica o gonadal izquierda. Si bien es cierto que al igual que ocurrió en
nuestra paciente su utilidad diagnóstica es limitada, no pudiendo descartar etiologías más habituales responsables de
tumores en esas localizaciones. Si bien no es menos cierto,
que una vez filiado el tejido esplénico ectópico, la ecografía Doppler se ha mostrado útil en el seguimiento y en el
despistaje de la posible torsión del pedículo en los bazos
pélvicos(13). La T.A.C. se considera la modalidad diagnóstica de elección en las masas renales y perirrenales. Sin embargo, su especificidad en el diagnóstico del tejido ectópico
esplénico es baja y puede condicionar falsos diagnósticos
de tumoración.
En conclusión, el tejido heterotópico en cavidad abdominal es una entidad rara normalmente asintomática que
hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de
tumores anexiales. No obstante, debido al contexto de
la patología puede requerirse el diagnóstico histológico.
La certeza diagnóstica mediante técnicas de imagen como
la ecografía Doppler, la T.A.C. y la R.M.N., nos permite
mantener un actitud conservadora en aquellos casos asintomáticos, reservándose la cirugía para aquellos pacientes
con clínica significativa o en los que permanezca la duda
diagnóstica de neoplasia.
BIBLIOGRAFÍA
1. PEREIRA ARIAS, J.G.; ULLATE JAIME, V.; CARRAL
TELLITU, I. y cols.: “Pseudomasa renal izquierda infrecuente: Ectopia esplénica”. Actas Urol. Esp., 26: 574,
2002.
2. SERVADIO, Y.; LEIBOVITCH, I.; APTER, S. y cols.:
“Symptomatic heterotopic splenic tissue in the left renal
fossa”. Eur. Urol., 25: 174, 1994
3. DWYER, N.T.; WHELAN, T.F.: “Renal splenosis presenting as a renal mass”. The Canadian Journal of Urology,
12: 2710, 2005.
4. WILANDER E: Splenic-gonadal fusion. A case report.
Acta Chir Scand 1975; 141: 163-165.
5. ANDREWS RW, COPELAND CC, FRIED FA: Splenogonadal fusion. J Urol 1985; 133: 1.052- 1.053.
6. AZAR GB, ANNAD JT, MUFARRING JK: Accessory
spleen presenting as adnexial mass. Acta Obst Gynecol
Scand 1993; 72: 587-588.
7. FARTHOUAT P, FAUCOMPRET S, DEBOURDEAU
12
Ginecología - Obstetricia
P: Unusual testicular tumor: an ectopic spleen. Ann Chir
2001; 126: 64-67.
8. WOOD TW, MANGELSON N: Urological accessory
splenic tissue. J Urol 1987; 137: 1.219-1.220.
9. HATFIELD PM, CLOUSE ME, CADY B: Ectopic pelvic
spleen. Am Surg 1990; 56: 293-295.
10. URRUCHI P, CAVERO O, LEDANA JM, et al.: Bazo supernumerario. Arch Esp Urol 1993; 46: 344-346.
11. VASSILOPOULOS PP, APOSTOHKAS NG, PAPAJOGLOU I: Ectopic spleen in the retroperitone. Case report.
Acta Chir Scand 1990; 156: 655-668.
12. DARLING JD, FLICKINGER FW: Splenosis mimicking
neoplasm in the perirenal space: CT characteristics. J
Comput Assist Tomogr 1990; 14: 839-841.
13. COBELLING L, DI PIETTO F, DI PIETTO L, et al.:
Ultrasound diagnosis and doppler monitoring of a pelvic
spleen in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:
453-454.
Ar t íc u lo o rig in al
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS,
INCIDENCIA EN EL PERIODO DE UN AÑO
EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA, HC IPS
Dra. Karina Fernández*
INTRODUCCIÓN
Definición
La Rotura Prematura de Membranas, (RPM), es la pérdida de líquido que ocurre antes de iniciarse el trabajo de
parto (para algunos por lo menos una hora antes), y después de las 20 semanas de gestación. Se considera período
de latencia el tiempo transcurrido entre el momento en que
se produce la rotura y el parto. Cuando este período supera
las 24 horas, a la rotura se la define como prolongada. La
Rotura Precoz es la que se produce dentro del inicio del
Trabajo de Parto, pero antes de la dilatación completa, por
lo que se excluye de este trabajo.
Frecuencia
Se presenta en un 10% de los embarazos en general,
20 a 40% en los embarazos de pretérmino y de 5% en los
embarazos de término.
OBJETIVOS
Generales
1- Ver el porcentaje de internaciones en el neonato de
pretérmino y sus complicaciones.
2- Observar el nivel de mortalidad neonatal que presenta la RPM.
Específicos
1- Conocer la cantidad de pacientes que ingresan al
Servicio de Gineco-obstetricia con el diagnóstico de
Rotura Prematura de Membranas.
2- Determinar el rango etario, semanas de gestación,
tipo de parto de mayor prevalencia con dicha patología, profesión, alteración del bienestar fetal asociado, procedencia, días de RPM.
3-Complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODO
Variables
Cuantitativas: Edad materna, semanas de gestación,
latencia de RPM, Apgar, peso del RN.
Cualitativas: Tipo de parto, patología materna, antecedentes familiares, antecedente de óbito fetal, profesión.
Diseño
Estudio observacional descriptivo prospectivo, de corte transversal.
*
Muestra
Criterios demográficos: pacientes internadas con Rotura Prematura de Membranas en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Central del Instituto de Previsión
Social. Del 1 de junio al 31 de mayo del 2010.
Criterios geográficos: Servicio de Gineco-obstetricia
del Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
Población
Enfocada: pacientes que ingresan al Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
En estudio: Pacientes que ingresan al Servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Central del Instituto de Previsión Social con el diagnóstico de Rotura Prematura de
Membranas.
Trabajo de Campo
Se realiza durante el período comprendido del 01 de
mayo del 2009 al 31 de mayo del año 2010.
Recursos
Humanos: Residentes y jefes de sala del Servicio de
Gineco-obstetricia del Hospital Central de Instituto de Previsión Social.
Financieros: Autofinanciado.
Tecnológicos: Carnet perinatal. Historia clínica. Computadora (Programa Window XP), impresora, tinta, papelería (Hojas para impresión y encuadernación, cartulina de
hilo), bolígrafos.
Criterios de inclusión: pacientes con el diagnóstico
de Rotura Prematura de Membranas confirmado del Servicio de Gineco-obstetricia.
Criterios de exclusión: pacientes en la que se descarta
el diagnóstico de Rotura Prematura de Membranas.
Consideraciones éticas:
 Consentimiento informado: se solicitó el permiso
correspondiente para la extracción de datos al Director del Hospital Central del Instituto de Previsión
Social.
 Beneficiencia: este trabajo se realizó con la finalidad
de prestar utilidad al servicio de Gineco-obstetricia
y Neonatología y al Hospital Central del Instituto
de Previsión Social en cuanto al porcentaje real de
RPM del servicio.
Hospital Central del Instituto de Previsión Social. Servicio de Obstetricia.
Agosto 2013
13
 Confidenciabilidad: en ningún momento se da a conocer los nombres de las pacientes.
- Recolección de datos: Departamento de Estadísticas del Servicio de Obstetricia, Expedientes y hojas de
alta y del SIP del Servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Central del Instituto de Previsión Social.
RESULTADOS
La RPM corresponde al 3% de las complicaciones observadas durante la gestación en nuestro Servicio. Un 30%
de las pacientes estaban en el grupo etario comprendido
14
Ginecología - Obstetricia
entre 25 y 29 años, 74% de las pacientes eran nulíparas,
39% de las pacientes presentaron infecciones al ingreso.
El 38% fue anterior de las 36 semanas, 73% fueron confirmadas por cristalografía, 81% fueron resueltos por cesárea, 26% de los RN pesaron menos de 2500gr.; 2% de los
RN presentaron Apgar inferior a 3 al primer minuto y 3%
presentaron Apgar inferior a 3 a los 5 minutos; 21% de los
RN fueron internados. Entre las profesiones maternas más
encontradas tenemos que 27% de las mujeres eran amas de
casa y 19% docentes;
CONCLUSIONES
La RPM se halla altamente asociada a infecciones. Es
notorio destacar que en el Servicio el mayor porcentaje de
RPM se ha observado en gestaciones mayor a 36 semanas
y en pacientes nulíparas; también vemos aquí que el nivel
socioeconómico y cultural de las pacientes que acuden al
servicio a pesar de encontrarse dentro de la clase trabaja-
dora de nuestro país, no así en la clase obrera, presentan
un deficiente control prenatal, lo que conlleva a la falta de
detección y prevención precoz de patologías que pudieran
desencadenar esta patología.
Es importante resaltar que un considerable porcentaje
de las pacientes con diagnóstico de RPM se hallan en gestación de término.
BIBLIOGRAFÍA
yy BATAGLIA, Vicente; CASTRO, René; CRESPO, Delia; ESCOBAR de PADILLA, Haydee; QUIÑÓNEZ,
Elva; SCHWARCZ, Ricardo; BELIZAN, José Miguel;
CAMACHO, Virginia; RAMOS, René; SMITH, Jeffrey M.Guía Práctica de atención esencial del embarazo y el parto. IMPAC (Integrated Management of Pregnancy end Childbirth). Año 2.001. Págs: S-149 al S-153.
yy CARRERA MACIÁ, José M. Protocolos de Obstetricia y
Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus.
Editorial MASSON. Tercera Edición. Año 2.000. Págs.
187-189.
yy GIBBS RS, DISMOOR MJ, NEWTON ER, RAMAMURTHY RS: A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intraamniotic infection. Obstet Gynecol 1988; 72:823-8
yy GÓMEZ R, OYARZÚN E: Rotura prematura de membranas. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 372-381.
yy HANNAH M, OHLSSON A, FARINE D, HEWSON SA
et al: Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at
term. New Engl J Med 1996; 334(16): 1005-1010.
yy MERCER B, ARHEART K: Antimicrobial therapy in
expectant management of preterm premature rupture
of the membranes. Lancet 1995; 346: 1271-1279.
yy NAEYE RL, PETERS EC: Causes and consequence
of premature rupture of the fetal membranes. Lancet
1989; 1:192.
yy OYARZÚN E, GÓMEZ R, ROMERO R, BRACKEN M:
Rotura prematura de membranas de pretérmino. Meta-análisis del efecto de esteroides en la prevención del
síndrome de distress respiratorio. Rev Méd Chil 1991;
119:388yy ROBERT JA, DONOSO EM, MACKENNA A, VILLASECA P y COL: Manejo conservador de la rotura prematura de membranas en embarazos menores de 34
semanas. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51:262
yy ROMERO R, GHIDINI A: Premature rupture of membranes: when it occurs preterm. Conterporary Ob/Gyn
1994; 39:19-32
yy ROMERO R, QUINTERO R, OYARZÚN E et al: Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm
premature rupture of membranse. Am J Obstet Gynecol
1988; 159:661
yy RUOTI, Antonio M.; RUOTI COSP, Miguel A. Obstetricia y Perinatología. Editorial EFACIM – EDUNA.
Segunda Edición. Año 2.000. Págs.: 535 -538.
yy Emergencias Obstétricas y Neonatales. Normas y Procedimientos. Material del Ministerio de Salud Pública
y Bienestar Social. Año 2.001. Págs.: 85-89.
yy VARGAS JE, GÓMEZ R, MONDION M, INSUNZA
A, GONZÁLEZ F, D’APREMONT I, ROJAS I: Rotura prematura de las membranas antes de la viabilidad
fetal: resultados maternos y perinatales. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(5): 328-335
yy VINTZILEOS, BORS-KOEFOED, PELEGANO et al:
The use of fetal biophysical profile improves pregnancy
outcome in premature rupture of the membranes. Am J
Obstet Gynecol 1987; 157:236
yy VINTZILEOS, CAMPBELL, NOCHIMSON: The fetal
biophysical profile in patients with premature rupture
of the membranes; an early predictor of fetal infection.
Am J Obstet Gynecol 1985; 152:510
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15
Ar tíc u lo o rig in al
partos en adolescentes
Dra. Teresa E. Martínez*
RESUMEN
Introducción: El parto en la adolescencia se presenta en
la mayoría de los casos por falta de conocimiento, educación
en la familia, enseñanza en los colegios y mayor información
por los medios de comunicaciones.
Objetivo: Determinar partos en adolescentes en el Hospital
Distrital de Ñemby en el año 2010.
Resultados: Se registraron un total de 285 embarazadas adolescentes en edades comprendidas entre 10 y 20 años, 206 pacientes nulípara, 63 pacientes primíparas 14 pacientes secundíparas,
y 3 pacientes tercíparas. Terminación del parto por parto normal
224 cesárea 61 pacientes.
Conclusión: La concurrencia de pacientes adolescentes la
urgencia del centro asistencial y a importancia de contar con personal médico y equipamientos adecuados a fin de ofrecerles un
buen seguimiento especialmente para educar en su futura planificación familiar ya que la mayoría son menores de edad y aun no
han concluido sus estudios secundarios.
INTRODUCCIÓN
El parto en la adolescencia se presenta en la mayoría
de los casos por falta de conocimiento, educación en la familia, enseñanza en los colegios y mayor información por
los medios de comunicaciones. Para paliar de alguna medida esta situación se debería aprovechar la etapa en que la
mujer asiste para su control por primera vez para crear de
alguna manera conciencia para sus futuros controles durante su embarazo y sus seguimientos posteriores.
El peligro para la vida es mayor durante el intervalo perinatal que en cualquier tiempo ulterior, debido a que es sometido a muchas tensiones y los peligros que afectan al feto
tienen un efecto directo en el período neonatal. Una forma
lógica y efectiva de abordar los problemas de salud perinatal, es la aplicación del enfoque de riesgo. Esto obedece a
la necesidad de asignar recursos en forma diferenciada, de
modo que quienes más lo necesitan, reciban mayor atención
en forma proporcional a su riesgo. Como en otros campos de
la salud, la atención perinatal determina que la embarazada,
el parto y el recién nacido, sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo lo requiera.
En vista de esta situación en nuestro país se han implementado programas para la atención a la mujer durante
el embarazo a nivel primario y normas para la atención de
embarazos complicados y partos a nivel hospitalario, con
el objetivo de mejorar la calidad de atención que se les
*
16
Hospital Distrital de Ñemby.
Ginecología - Obstetricia
brinda a estas pacientes; y que de esta manera los indicadores de impacto sean satisfactorios. También se ha tratado
de garantizar una atención diferenciada a las adolescentes
embarazadas ya que constituyen un grupo de riesgo. Sin
embargo, el embarazo en adolescentes y las tasas de mortalidad perinatal en Nicaragua aún siguen siendo de las más
altas de América Latina.
MARCO TEÓRICO
La fecundidad de los adolescentes de América Latina y el Caribe ha disminuido a lo largo de los últimos 15
años. Se prevé que entre 1995 y 2020 los partos de madres adolescentes disminuirán notablemente en los países
más desarrollados de la región. No obstante, el embarazo
no deseado y la procreación muy prematura siguen siendo
comunes, especialmente en los países más pobres. Las repercusiones de ello en los padres, los hijos y la sociedad
pueden ser graves y perdurables.
La procreación prematura está profundamente arraigada en las culturas latinoamericanas y caribeña, tal como
ocurre en muchas otras partes del mundo. El matrimonio
y la procreación a menudo se consideran como los acontecimientos capitales en la vida de una mujer joven. Pero
las repercusiones médicas, económicas y psicológicas de
la procreación prematura pueden ser considerables, especialmente para las mujeres que no están casadas. La fecundidad de los adolescentes sigue siendo alta en América
Latina. El mejoramiento de las condiciones generales de
salud y nutrición que se han venido produciendo contribuye a disminuir la edad de la menarquia y a que los niveles
de fecundidad de los adolescentes sean hoy más altos que
hace 25 años. Aproximadamente 35% de las jóvenes latinoamericanas tienen su primer hijo antes de los 20 años.
Según se calcula, las mujeres que comienzan la procreación cuando aún son adolescentes acaban teniendo dos
a tres veces más hijos que las que retrasan el primer nacimiento hasta que tienen cuando menos veinticinco años,
28% de las mujeres guatemaltecas tienen su primer hijo
antes de los 18 años. Aproximadamente, una de cada cinco
jóvenes menores de 18 años en México y Bolivia ha tenido ya un hijo. En Colombia, Guatemala y Paraguay, las
mujeres actualmente tienen más probabilidades de tener un
hijo durante la adolescencia, por comparación con lo que
ocurría con las adolescentes en los años setenta.
Las tasas de natalidad son más elevadas en las adolescentes que viven en las zonas rurales. En un estudio de
nueve países de América Latina y El Caribe se observó que
entre 40 y 60% de las mujeres rurales habían tenido su primer hijo antes de los 20 años, en comparación con 25 a
36% de las mujeres urbanas. Muchos embarazos de adolescentes no son planificados ni deseados. Según se informa,
en Brasil 50% de los nacimientos de mujeres entre 15 y
19 años no son planificados. En un estudio efectuado en
1993 en Jamaica, se observó que casi 45% de las jóvenes
de entre 15 y 24 años habría estado embarazada alguna vez.
Setenta y siete por ciento de esos embarazos se produjeron
en el momento menos apropiado o no fueron deseados. La
procreación muy precoz suele dañar la salud de la madre y
la del hijo.
La procreación precoz puede poner en peligro tanto la
vida de la madre como la del hijo. Las madres menores de
17 años de edad afrontan un mayor riesgo de mortalidad
materna porque su organismo no está lo bastante maduro
para tener hijos. Puede ocurrir que estas jóvenes no reconozcan los síntomas del embarazo o no deseen reconocer
que están embarazadas, lo cual demora la atención prenatal
y pone en peligro la salud del hijo y la de la madre. Las
tasas de mortalidad maternas son elevadas.
En Paraguay, el riesgo que una embarazada adolescente tiene de morir es 52 veces más elevado que en los
Estados Unidos. Casi 20% de las defunciones de mujeres
adolescentes en Paraguay son imputables a complicaciones
del embarazo o el parto. Las cifras correspondientes son de
13% en Ecuador, 8,2% en República Dominicana y 7,2%
en El Salvador.
Las mujeres pobres, especialmente las adolescentes,
tienden a buscar que se les practiquen abortos baratos, tardíos y en condiciones peligrosas. En Bolivia, Perú, Colombia y Venezuela –países donde el aborto es ilegal o está
severamente restringido– un estudio de jóvenes que habían
buscado someterse a un aborto descubrió que tenían un
riesgo significativo de padecer complicaciones del mismo.
En Chile y Argentina, donde el aborto está sometido
a restricciones semejantes, más de la tercera parte de las
defunciones maternas entre las adolescentes son consecuencia directa del aborto practicado en condiciones peligrosas. Los partos de las adolescentes se complican con
más frecuencia por parto obstruido u otros problemas, lo
cual puede desembocar en la muerte de la madre, del hijo
o de ambos, u ocasionar infertilidad. Los hijos de madres
adolescentes tienen más probabilidades de nacer prematuramente o con un peso inferior al normal y de padecer retraso del crecimiento fetal. El embarazo prematuro puede
poner en peligro la vida y la salud del hijo. En Paraguay,
las criaturas que nacen de mujeres de entre 15 y 19 años de
edad tienen casi 80% más probabilidades de morir durante
el primer año de vida que las nacidas de mujeres de entre
20 y 29 años.
Los lactantes nacidos de madres más jóvenes tienen
un aumento de las probabilidades de mortalidad de 77% en
República Dominicana, de 69% en El Salvador, de 36% en
Perú y de 29% en Colombia. En Honduras, la tasa de mor-
talidad infantil es de 77,4 defunciones por 1.000 nacidos
vivos para las mujeres menores de 20 años de edad, por
comparación con 48 defunciones por 1.000 nacidos vivos
para las de 20 a 34 años. Retrasar el nacimiento del primer
hijo de una mujer hasta que esta tenga por lo menos 18
años de edad podría reducir hasta en 30% la mortalidad
infantil de los primogénitos en México, Perú y República
Dominicana.
Las tasas elevadas de fecundidad de las adolescentes
están ligadas a logros educacionales escasos y a la pobreza. Las jóvenes con bajos niveles de logros educacionales
y económicos a menudo tienen una capacidad limitada y
poca motivación para regular su fecundidad, lo que da por
resultado tasas más elevadas de embarazo precoz. El círculo vicioso se refuerza puesto que las jóvenes que asisten a
la escuela se ven obligadas a suspender su educación cuando se embarazan, lo cual limita muchísimo sus oportunidades económicas.
Las jóvenes con niveles más altos de instrucción tienen más probabilidades de posponer el matrimonio y la
procreación. La educación se asocia positivamente con
el uso de anticonceptivos al aumentar el conocimiento, la
aceptabilidad y la utilización de los servicios de planificación familiar. Los hijos de padres adolescentes no solo se
enfrentan con un riesgo elevado de enfermedad o muerte:
también encaran más probabilidades de ser abandonados,
de acabar viviendo en las calles y de verse atrapados en el
ciclo de la pobreza.
Las adolescentes con cierta educación secundaria tienen aproximadamente un tercio de probabilidades de tener
un hijo, comparadas con las que reciben menos educación.
En Colombia, 46% de las jóvenes con menos de siete
años de escolaridad tienen su primer hijo a los 20 años de
edad, por comparación con 19% de las mujeres con siete o
más años de educación. En Guatemala, las tasas de natalidad
de las adolescentes son las más altas en las que no acudieron
a la escuela. Las adolescentes que posponen la procreación
tienen cinco veces más probabilidades de terminar su educación secundaria que aquellas que no posponen el nacimiento de su primer hijo hasta tener por lo menos 20 años.
El porcentaje de adolescentes que habían tenido un hijo o
se habían embarazado alcanzó el nivel más alto en las que
nunca asistieron a la escuela (37%) y fue más alto entre
las indígenas que entre las latinas (26% frente a 29%). En
América Latina, las madres adolescentes tienen siete veces
más probabilidades de ser pobres que las madres de mayor
edad. Cuanto más pobre es el país, más elevado es el nivel
de procreación prematura.
JUSTIFICACIÓN
El embarazo en la adolescencia se presenta en la mayoría de los casos por falta de conocimiento, educación en
la familia, enseñanza en los colegios y mayor información
por los medios de comunicaciones. Para paliar de alguna
manera esta situación se debería aprovechar la etapa en que
la mujer asiste para su control por primera vez para crear de
alguna manera conciencia para sus futuros controles durante su embarazo y sus seguimientos posteriores.
Agosto 2013
17
OBJETIVOS
Determinar partos en adolescentes en el Hospital Distrital de Ñemby en el año 2010.
Metodología
Diseño: estudio retrospectivo de corte transversal los
datos corresponden a partos en adolescentes en el Hospital
Distrital de Ñemby en el año 2010.
Muestreo: Pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias para partos en adolescentes en el Hospital Distrital
de Ñemby en el año 2010.
Criterios de Inclusión: Todos aquellos pacientes que
tuvieron partos en adolescencia.
Criterios de Exclusión: Fichas que no presentan datos
requeridos para el estudio.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mujeres adolescentes de cualquier raza, que proceden
de Ñemby e interior del país.
CRITERIOS DE EXCLUCIÓN
Mujeres embarazadas no adolescentes y mujeres no
embarazadas.
RECLUTAMIENTO
Revisión de historias clínicas de del servicio de obstetricia del Hospital distrital de Ñemby en el año 2010.
RESULTADOS
Se registraron un total de 285 embarazadas adolescentes en edades comprendidas entre 10 y 20 años, 206 pacien-
Fig. 1.
Fig. 2.
Fig. 4.
18
tes nulípara, 63 pacientes primíparas 14 pacientes secundíparas, y 3 pacientes terciparas. Terminación del parto por
parto normal 224 cesárea 61 pacientes.
FUENTE DE INSTRUMENTO O RECOLECCIÓN
DE DATOS DE LA INFORMACIÓN
Se utilizaron las historias perinatales simplificadas y
datos del archivo de las pacientes adolescentes que ingresaron y tuvieron su parto en Hospital Distrital de Ñemby.
GESTIÓN DE DATOS
Los datos serán codificados y almacenados en una base
de datos generados expresados en frecuencias y porcentajes, se analizaran las variables relevantes las que se presentaron en cuadros estadísticos, gráficos con sus respectivas
conclusiones y recomendaciones de acuerdo a lo encontrado en el estudio.
RESULTADOS PERINATOLÓGICOS
En este rango 16 a 18 años se observa que las cesáreas
han aumentado en 6% en relación a los de 12 a 15 años, en
cambio los de Apgar 6 ha disminuido en 11% y los de peso
menor a 2.5 kilogramos también ha disminuido en 12%
(Figura 1).
Comparando el rango de pacientes de 16 a 18 años con
los de 19 a 20 años, observamos que en las cesáreas existe
un aumento del 2% en los pacientes de 19 a 20 años, y con
relación con los de Apgar 6 solo 1% y con respecto al peso
de 2,5 kilogramos encontramos un aumento del 5% y en
pelvianas y cefálicas son iguales (Figura 2, 3, 4 y 5).
Ginecología - Obstetricia
Fig. 3.
Fig. 5.
CONCLUSIÓN
1. La prevalencia de partos en adolescentes en el Hospital distrital de Ñemby.
2. La concurrencia de pacientes adolescentes a la urgencia del centro asistencial.
3. La edad promedio es entre 12 y 20 años nulípara y
secundíparas en su mayoría.
4. La necesidad de contar con un archivo adecuado
para la realización de controles y seguimientos.
5. La importancia de contar con personal médico y
equipamientos adecuados a fin de ofrecerles un buen
seguimiento especialmente para educar en su futura
planificación familiar ya que la mayoría son menores de edad y aun no han concluido sus estudios secundarios.
Bibliografía
1. Johns Hopkins, Ginecología y Obstetricia. USA .2 Edición
Editorial Marfan 2005, Pág. 356.
2. Williams. Obstetricia. 21ª Edición. Edit. panamericana.
2002. Pág. 12.
3. Pérez Sánchez. Ginecología 2ª Edición. Editorial Mediterráneo. Adolescencia 1996. Pág. 72
4. Koontz SL, Conly SR. Youth at Risk: Meeting the Sexual
Health Needs of Adolescents. Washington, DC: Population
Action International 1994.
5. Alan Guttmacher Institute. Women and Reproductive
Health in Latin America and the Caribbean. [Las mujeres,
las familias y el futuro]. Nueva York, NY: The Institute,
1994.
6. Wulf D, Singh S. Sexual activity, union and childbearing
among adolescent women in the Americas. International
Fam Plann Perspect 1991; 17:137-144.
7. Morris L, Sedivy V, Friedman IS, et al. Contraceptive Prevalence Survey, Jamaica 1993. Vol. 4. Sexual Behaviour
and Contraceptive Use Among Young Adults. Atlanta, GA:
U.S. Dept Health & Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, 1995.
8. Noble I, Cover I Yanagishita M. The World’s Youth 1996.
Washington, DC: Population Reference Bureau, 1996.
9. Maddaleno M, Silber T. An epidemiological view of adolescent health in Latin America. J Adolesc Health 1993;
14:595-604.
10. Singh S, Wulf D. The likelihood of induced abortion
among women hospitalized for abortion complications in
four Latin American countries. International Fam Plann
Perspect 1993; 19:134-141.
11. Martin R, Buttari I, Macias H, et al. A.I.D.’s Family Planning Program in Honduras. [A.I.D. Technical Report; no.
9]. Washington, DC: Agency for International Development, 1993.
12. United Nations. The Health Rationale for Family Planning: Timing of Births and Child Survival. Nueva York,
NY: The UN, 1994.
13. Castro Martin T, Njogu W. A decade of change in contraceptive behaviour in Latin America: a multivariate decomposition analysis. Popul Bulletin UN, 1994; 36:81-109.
14. Guatemala: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, 1995. [Encuesta demográfica y de salud]. Ciudad de
Guatemala, Guatemala: Instituto Nacional de Estadística;
Calverton, MD: Macro International, 1996.
15. Pérez Sánchez Alfredo. Obstetricia. Segunda Edición
1996. PP 290 - 299.
16. Maddaleno Matilde. La Salud del Adolescente y del Joven. Publicación científica Nº 525. Washington OPSOMS 1995. PP.239 -242, 252-261.
17. González Merlo. Obstetricia. Masson, S.A. 4ª Edición
1992. PP 786-788,795-796.
18. Kizer. Mortalidad perinatal institucional de los recién nacidos con bajo peso. Revista Obstetricia y ginecología.
Venezuela 1985.
19. Barro. Causa de mortalidad perinatal. Revista de Salud Pública. Brasil, 1987.
20. Montenegro Roberto Ramón. Indicaciones de cesáreas y
morbilidad en adolescentes, en el Hospital Bertha Calderón Roque Managua en El período de Enero a Septiembre
del 2001.
21. Alvarado Toruño Nelson, Factores de riesgo asociados a
óbitos fetales en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales, León, en el período de 1994 a1997.
22. Montoya Altamirano Marcio. Mortalidad perinatal y sus
factores asociados, en el Hospital Escuela Oscar Danilo
Rosales de Enero d1993 a Junio de 1997.
23. Factores de riesgo asociados a Mortalidad Perinatal en
adolescentes en el HBCR. Julio 2000-Junio 2002
24. Dr. Roberto Ramón Montenegro. Residente de IV año de
Ginecología y Obstetricia. 52
25. Olivas Sánchez Carla Lorena. Factores de riesgo a asociados a mortalidad perinatal en el Hospital Berta Calderón.
Enero 2000-Diciembre 2001.
26. Ministerio de Salud. Programa de Atención Integral a la
Adolescencia: Bases programáticas. Ministerio de Salud.
2ª Edición. MINSA/OPS/OMS/ASDI. Agosto 2000.
27. Actividad sexual y la maternidad entre las adolescentes
en América Latino y el Caribe; riesgos y consecuencias.
International Program Population Reference Bureau, INC
November 1992.
28. Silber Tomás J. Manual de Medicina de la adolescencia.
Publicación de la Organización Panamericana de la Salud.
Washington, D.C. OPS/OMS1992. PP. 470).
29. PROFAMILIA CDC. Encuesta sobre salud familiar Nicaragua 1992-1993.
30. Mc Anarney et al. Medicina del adolescente. Editorial Panamericana. 1994. Capítulo 74 PP. 729.
31. Belitzky, R et al. Resultados perinatales en madres jóvenes
estudio comparativo en maternidades latinoamericanas.
La salud del adolescente y el joven en las Américas. Publicación científica. OPS, OMS 1985 Nº 489. PP. 221-271.
32. Enfoque de Riesgo. Manual de auto instrucción. Centro
Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano.
OPS / OMS. Publicación Científica CLAP Nº 1321.02.
33. Factores de riesgo asociados a Mortalidad Perinatal en
adolescentes en el HBCR. Julio 2000-Junio 2002.
34. Dr. Roberto Ramón Montenegro. Residente de IV año de
Ginecología y Obstetricia. Pág. 53.
Agosto 2013
19
Ar tíc u lo o rigin al
RIESGOS OBSTÉTRICOS Y RESULTADOS
PERINATALES EN NULÍPARAS CON 35 O MÁS
AÑOS, ESTUDIO COMPARATIVO CON NULÍPARAS
ADOLESCENTES
Dres. Dejesús Nuñez, J; Vysokolán Corrales, I; Cuenca Simon, V.*
Introducción
El embarazo en mujeres de 35 o más años es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que
hacen postergar la maternidad, como la finalización de una
carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas,
o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales.
En las tres últimas décadas ha aumentado en forma significativa el promedio de edad en la cual las mujeres tienen
su primer hijo. En los Estados Unidos por ejemplo, la edad
de las mujeres que tienen su primer hijo entre los 36 a 39
años ha aumentado un 81% entre 1980 y 1986.
Si bien el embarazo en madres mayores a partir de
cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención
(mayor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por
parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una
serie de patologías médicas preconcepcionales que afectan
contra la salud de la madre y del producto. En la madre,
complicaciones obstétricas como abortos, diabetes gestacional, preeclampsia, placenta previa y desprendimiento
normoplacentario así como el parto de pretérmino. En el
producto, macrosomía fetal o restricción del crecimiento
intrauterino y las malformaciones fetales.
En la literatura se afirma que el embarazo en mujeres
mayores de 35 años trae aparejado complicaciones para el
binomio madre-hijo. Se trata de una paciente de alto riesgo
obstétrico y al igual que las de 19 o menos años, se han clasificado como grupo de riesgo de la edad extrema de la vida.
Objetivos
1) Determinar qué factores de riesgo presentan las embarazadas nulíparas con 35 o más años.
2) Describir los resultados perinatológicos que presentan las embarazadas nulíparas con 35 o más años y
comparar los datos obtenidos con las embarazadas
nulíparas adolescentes.
*
20
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, analítico, de corte
transversal, donde los datos fueron extraídos de las historias clínicas de todas las pacientes nuligestas, cuyas edades
comprendían entre 35 o más años y edades de 19 o menos
años que fueron internadas en el servicio de obstetricia del
Hospital Materno Infantil de la Cruz Roja Paraguaya entre
enero del 2004 a diciembre del 2005, para la terminación
de su embarazo.
Se procedió a analizar las historias clínicas a través
del análisis de las variables y se utilizó estadística del sistema informático de datos EXCEL y se procesó en EPI
INFO 2002. Las variables cualitativas se expresan como
porcentaje y se compararon utilizando el chi cuadrado o el
test exacto de Fisher. Se consideraron significativas todas
aquellas diferencias < 0.05.
Estudio no probabilístico por selección consecutiva de
todas las pacientes que reunieron los criterios de inclusión.
Resultados
Se estudiaron 116 pacientes de los cuales 38 eran nulíparas de 35 o más años y 78 eran nulíparas adolescentes.
La edad promedio en las nulíparas de 35 o más años
fue de 37,65 años, con DE 2.2 y para las nulíparas adolescentes la edad promedio fue de 17,4 años, con DE 1.5.
Teniendo en cuenta el control prenatal fue suficiente en
el 36.8% de las nulíparas de 35 o más años y en el 50% de
las nulíparas adolescentes. (OR: 2 y p< 0.05). (Figura 1)
Como factores de riesgo obstétrico encontramos a la
Hipertensión Arterial Inducida por el Embarazo en el 5.3%
para las nulíparas de 35 o más años y en el 10.3% para
las nulíparas adolescentes (OR: 2.05, p: NS); Amenaza de
Parto Pretérmino en el 7.9% y en el 9% (OR: 1, p: NS),
Hemorragia de la 2da Mitad del Embarazo en el 7.9% y en el
1.3% (OR: 1, p: NS); Rotura Prematuras de las Membranas
en el 5.3% y en el 7.7% (OR: 1.5, p: NS).
Institución: Hospital Materno Infantil “Reina Sofía” de la Cruz Roja Paraguaya, Asunción.
Ginecología - Obstetricia
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Patologías Obstétricas asociadas
Nulíparas de Nulíparas
35 o más años Adolescentes
Anemia
OR
P
0%
3.8%
1
NS
APP
7.9%
9%
1
NS
DNP
2.6%
1.3%
0.5
NS
IVU
0%
3.8%
1
NS
RPM
5.3%
7.7%
1.5
NS
Placenta Previa
5.3%
0%
1
NS
Preeclampsia
5.3%
10.3%
2.05
NS
La vía de terminación del parto para las nulíparas de
35 o más años fue de la siguiente manera: por parto va-
ginal 5 pacientes (13.2%), por parto cesárea 33 pacientes
(86.8%), mientras que las nulíparas adolescentes tuvieron
parto vaginal 51 pacientes (65.4%) y parto cesárea 27 pacientes (34.6%). Respecto de la vía de resolución del parto,
se encontraron diferencias estadísticamente significativas
(OR: 2.1, p< 0.05) al comparar el grupo de nulíparas de 35
o más años con las nulíparas adolescentes. (Figura 2)
Con respecto a la Edad Gestacional para los neonatos
hijos de la nulíparas de 35 o más años encontramos un promedio de 38,5 semanas, con DE 1.8 y para las nulíparas
adolescentes el promedio fue de 38 semanas, con DE 2
(OR: 1.5, p: NS). En cuanto al peso de los neonatos al nacer
en las nulíparas de 35 o más años fue 3425 gr., DE 512.5 y
para las nulíparas adolescentes 3078 gr., DE 574.2.
Al evaluar el peso con la edad gestacional encontramos
Agosto 2013
21
en las nulíparas de 35 o más años que fueron adecuados
para la edad gestacional 63.2% y para las nulíparas adolescentes 71.8% (OR: 1.5, p: NS), pequeños para la edad
gestacional 5.3% y 14.1% (OR: 3, p< 0.05) y grandes para
la edad gestacional 35.6% y 14.1% (OR: 0.5, p: NS). (Figura 3)
En cuanto a la internación de los neonatos fue el 2.6%
(1 neonato) en el grupo de las nulíparas de 35 o más años y
el 12.8% (10 neonatos) en el grupo de las nulíparas adolescentes y los motivos de internación en ambos grupos fue la
prematurez y el Síndrome de Dificultad Respiratoria (OR:
5.4, p< 0.05).
Conclusiones
1) Al realizar el análisis de los resultados obtenidos en
nuestro estudio, observamos que no existen diferencias significativas entre los factores de riesgo y patologías obstétricas de las nulíparas de 35 o más años
en relación con las nulíparas adolescentes.
2) En cuanto a los resultados perinatológicos encontramos que las nulíparas adolescentes tienen mayor
probabilidad de presentar de neonatos pequeños para
la edad gestacional, prematuros y con Síndrome de
Dificultad Respiratoria en relación a las nulíparas de
35 o más años.
Bibliografía
1.- Cunningham, F.C., Mc. Donald, P.C., Gant, N.F., Leveno,
K.J., Gilstrap III, L.C., Hankins, G.D., Clark, S.L. Embarazos en los extremos de la vida reproductiva. In: Williams
Obstetricia, 20a Edición. Editorial Médica Panamericana.
Madrid. 2001: 534 -539.
2.- Routi; AM. Embarazo después de los 40 años. In: Obstetricia y Perinatología. 2º Edición. Editorial EFACIM. Asunción. 2000: 863 - 865.
3.- Shellhaas, C; Sonek, JD. Comienzo y final de la edad reproductiva. In: Tratamiento de las complicaciones clínicas
22
Ginecología - Obstetricia
del Embarazo. 3° Edición. Gleicher, R (Eds). Editorial
Médica Panamericana. Buenos Aires. 2000: 128 – 135.
4.- Prysak M, Lorenz RP, Kysli A. Pregnancy outcome in
multiparas women 35 year old and older. Obst Gynecol
1995;85(1):65-85.
5.- Edge V, Laros RK. Pregnancy outcome in nuliparous women age 35 of older. Am J Obst Gynecol 1995;168-181.
6.- Bianco, A., Stone, J., Lynch, L., Lapinski, R. Pregnancy
outcome at age 40 and older. Obstet Gynecol, 1996, 87:
917-922.
Ar tíc u lo o rigin al
PREVALENCIA DE ANORMALIDADES CELULARES
ESCAMOSAS Y PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LAS
PACIENTES EN EL CEPEP DE SAN LORENZO
Dra. Amelia Bogado
1. Introducción
El CEPEP (Centro Paraguayo de Estudio de
Población), es una ONG, fundado el 12 de marzo de 1966.
Habiendo nacido como una entidad orientada al estudio de
la población y sus variables dinámicas, muy pronto asumió
con convicción el desafío de la defensa y promoción de la
planificación familiar, y con el correr de los años se añadieron nuevos desafíos a la integridad de la salud sexual y
reproductiva.
Está orientada y tiene la visión que los habitantes del
Paraguay gocen del más alto nivel posible de salud sexual
y reproductiva con vigencia plena de sus derechos.
El objetivo fundamental es prestar servicios de calidad en salud sexual y reproductiva, incluyendo Infección
de Transmisión Sexual, y VIH –Sida–, planificación familiar, prevención del cáncer cérvico-uterino, con enfoque de
atención integral de la salud sexual y reproductiva.
Responde a este objetivo la atención en sus cuatro clínicas de las ciudades de Asunción, San Lorenzo, Ciudad del
Este, y Encarnación; además del laboratorio de Citología y
laboratorio de Análisis Clínicos y Bacteriológicos.
Luego de cuatro décadas de arduo trabajo, el CEPEP
está en proceso de consolidarse como entidad de abogacía
de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de todas las personas y muy especialmente de todas las mujeres.
De la misma razón está en proceso de consolidación y
con mayor fuerza la prevención del cáncer cérvico uterino,
que detectada en sus estadios iniciales de lesión precursora
puede ser tratado con eficacia y éxito total antes que se desarrolle una invasión neoplásica y el éxito de la terapéutica
quede reducido a cifras de muy poca esperanza.
En ese sentido el Centro Paraguayo de estudios de
Población, desarrolla una política de expansión de los estudios destinados a la prevención del cáncer de cuello uterino como lo es el Estudio del Tracto Genital Inferior y
Colposcopía, destinado a detectar en estadios precursores
la transformación atípica de células escamosas del cuello
uterino, ya que el cáncer de cuello uterino constituye un
problema de salud pública en América Latina. Es el tumor
maligno más frecuente en las mujeres del continente, y es
la neoplasia con mayor índice de mortalidad en la población femenina en general.
En nuestro país la tasa de prevalencia del cáncer de
cérvix es de 47 x 100.000 mujeres, tasa que nos ubica entre
los seis países con mayor prevalencia reportada de esta patología en el mundo.(1-2)
1.1. Revisión Bibliográfica
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad progresiva, que comienza como una lesión intraepitelial que evoluciona a una neoplasia invasora en un periodo entre 10 y
20 años, salvo excepciones. Estas dos etapas, intraepitelial
e invasora, se diferencian por su morfología, características
clínicas, terapéutica y fundamentalmente por el pronóstico.
(1) (2)
La etapa intraepitelial, incluye a lasa lesiones denominadas Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado y Alto
Grado -SIL- (del Inglés: Squamous Intraepithelial Lesion).
El SIL de bajo grado incluye a cambios asociados por infección por HPV y CIN l. El SIL de Alto grado incluye a
CIN ll y CIN lll.(3)
Un hecho importante a ser tenido en cuenta es que, a
pesar de que en teoría el cáncer invasor cervical, pasa siempre por una etapa intraepitelial, no todas las intraepiteliales
progresan a cáncer invasor. Sin embargo, y a pesar de que
se sabe que las lesiones de bajo grado tienen mayor tendencia a la regresión, y las de alto grado a la progresión,
no existe en la actualidad un método que sea de aplicación
factible en nuestro medio que permita predecir la evolución de una lesión escamosa intraepitelial en una paciente
determinada, por lo que OMS recomienda el tratamiento de
todas las lesiones intraepiteliales diagnosticadas.
Por el hecho del desarrollo progresivo del cáncer del
cuello uterino, es importante considerar las tasas de incidencia específicas por edad para las diferentes lesiones.
Los estudios disponibles indican que las lesiones intraepiteliales de bajo grado aparecen a edad más temprana,
alrededor de los 25 años; mientras que las lesiones intraeAgosto 2013
23
piteliales de alto grado, aparecen alrededor de los 30 años,
y finalmente a edad más avanzada aparece el carcinoma
invasor, alrededor de los 45 años.(3)
En la actualidad, se ha demostrado una relación entre lesiones precursoras o carcinoma invasor del cérvix y
ciertos factores de riesgo, entre los que se incluyen: inicio
temprano de las relaciones sexuales, promiscuidad, multiparidad, infección por HPV y tabaquismo. Estos factores
son de difícil control, siendo por lo tanto difícil de implementar un programa de prevención primaria en el caso del
cáncer cérvico-uterino.(4)
Por ese motivo, nuestro objetivo debe ser la prevención secundaria del cáncer cervical mediante el tratamiento
de las lesiones precursoras del mismo, para lo cual debemos centrar nuestros esfuerzos en detectar con los recursos
disponibles la mayor cantidad de pacientes portadoras de
lesiones intraepiteliales.(4)
El Frotis Citológico Cérvico – Vaginal
La citología cervico-vaginal exfoliativa (realizada
con la coloración de Papanicolaou), consiste en el examen
microcoscopico de células descamadas del cuello uterino. Este método puede ser aplicado fácilmente en grandes
masas de población y no produce mayores molestias a las
pacientes, por lo que la aceptación para una repetición del
examen es aceptado casi en el 100%. El grado de detección
del método es alto, y depende fundamentalmente de dos
factores: la capacidad técnica del personal médico o paramédico encargado de la toma del extendido citológico y de
la capacidad diagnostica del cito patólogo que examina el
extendido en el laboratorio.(5)
Población destinada
El Frotis citológico cervico-vaginal, debería ser realizado por todas las mujeres que han iniciado su vida sexual,
sin distinción de raza ni edad. Sin embargo, en países que
no cuentan con recursos suficientes, es preferible trabajar
sobre grupo de riesgos con el fin de mejorar la relación
costo-beneficio del estudio.(5)
En grupo de riesgo, como se definió antes, es aquel
constituido por las pacientes del grupo etario en el que se
espera encontrar la mayor incidencia de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, que en nuestro país se
encuentra comprendido entre los 25 a 49 años de edad. En
condiciones ideales, el programa debe proveer una cobertura de al menos el 80% del total de pacientes.(5)
Responsables de la toma
El material citológico cervico-vaginal debe ser tomado
por el personal médico o paramédico que tenga la adecuada
capacitación para ello, ya que la obtención de una muestra
celular óptima es un pre-requisito para lograr un diagnóstico citológico correcto y la calidad del extendido depende
de la capacitación, cuidado y dedicación en relación con la
toma de material por la persona encargada para tal efecto.(5)
Antes de la toma de la muestra, la paciente tomará en
cuenta las siguientes precauciones:
- Evitar hacerse ducha vaginal, la noche anterior y el
día del estudio.
- Evitar tener relaciones sexuales la noche anterior al
estudio (no excluyente).
24
Ginecología - Obstetricia
Evitar la aplicación de óvulos vaginales, por lo menos cinco días previos al estudio.
No se tomará la muestra si existe sangrado menstrual.
En estos casos, se recomienda realizar un estudio macroscópico del cérvix para descartar los casos de cáncer de cérvix evidentes, e instruir con posterioridad a la paciente para
toma de decisiones adecuadas.
- Se deberá esperar por lo menos un mes posterior a
un legrado uterino.
- Se deberá esperar dos meses post parto.
- Se deberá esperar como mínimo tres meses posterior
a una crioterapia.
- Se deberá tomar la muestra para Frotis citológico en
las embarazadas en su primera consulta prenatal, independientemente de su edad gestacional.
El Sistema de Nomenclatura Bethesda
El Sistema Bethesda para el reporte citológico fue
desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer de los
Estados Unidos, en Bethesda, Maryland en 1988, con el
fin de proveer una terminología uniforme y facilitar la comunicación entre el patólogo y el clínico. Este sistema ha
sido periódicamente perfeccionado, siendo su última revisión, la efectuada en el verano boreal del 2001. El taller en
dicha oportunidad, incluyó a más de 400 participantes de
más de 20 países y con la contribución de expertos citopatólogos.(6)
El formato del informe citológico empleando el sistema de nomenclatura de Bethesda incluye:
-
A. Calidad del espécimen.
Las inclusión del ítem acerca de la calidad del extendido dentro del informe citológico ha sido reconocida como
una de las contribuciones más importantes del sistema de
Bethesda. Este ítem permite el monitoreo contínuo del personal médico y paramédico encargado de la toma de material, hecho de gran importancia teniendo en cuenta que el
grado de detección de la citología cérvico-vaginal depende
fundamentalmente de dos factores: la capacidad técnica del
personal, y la capacidad diagnóstica del citólogo que examina el extendido en el laboratorio.
Cuatro elementos se tienen en cuenta para evaluar la
calidad del extendido citológico, estos son:
- Identificación correcta del paciente y del espécimen.
- Información clínica pertinente acerca del paciente.
- Posibilidades de interpretación técnica del extendido.
- Composición celular del extendido, con énfasis en
muestreo adecuado de la zona de Transformación,
que es donde se inicia la enfermedad.
Un extendido es SATISFACTORIO PARA SU
EVALUACIÓN, cuando reúne las siguientes características:
- Identificación de la lámina.
- Información clínica del paciente (edad, fecha de última menstruación).
- Número adecuado de células escamosas bien preservadas y visualizables.
- Presencia de células cilíndricas endocervicales o cé-
lulas metaplasicas, como evidencia de muestreo de
Zona de Transformación, en pacientes con cérvix.
Un extendido es, INSATISFACTORIO PARA
EVALUACIÓN DE ANORMALIDADES EN CÉLULAS
EPITELIALES (significando que el extendido puede ser
evaluado, pero la interpretación final del diagnóstico puede
ser deficiente), cuando se presentan:
- Falta de información clínica del paciente.
- Extendido parcialmente cubierto por sangre, exudado inflamatorio, o con fijación defectuosa, artefacto
de secado o zonas gruesas, que dificulta la visualización de aproximadamente el 50 al 75% de las células
epiteliales.
- Falta de células cilíndricas endocervicales, o células
escamosas metaplasicas.
Un extendido es INSATISFACTORIO PARA
EVALUACIÓN, extendido rechazado, no procesado, no es
válido para establecer un diagnóstico, cuando:
- Ausencia de identificación en la lamina.
- La lamina portaobjeto está rota y no puede ser reparada.
- El material de células escamosas es muy escaso,
cubriendo menos del 10% de la superficie del porta
objeto.
- Presencia de sangre, exudado inflamatorio, superposición del material, fijación defectuosa, artefacto de
secado, contaminantes, que dificulten la evaluación
del 75% o más de células epiteliales.
B. Categorización General
a. Negativo para Lesión intraepitelial o malignidad.
b. Anormalidades en células epiteliales
c. Otros.
C. Interpretación / Resultados
C.1. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad.
Cuando no hay evidencias celulares de neoplasia, citar
en esta sección del informe existan o no evidencias de microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos. Es opcional el reporte de los siguientes:
- Organismos: - Trichomona Vaginalis.
- Cándida spp.
- Cambios en la flora compatible con vaginosis bacteriana.
- Bacterias morfológicamente compatibles con
Actinomices spp.
- Cambios celulares compatible con Herpes Virus
Simple.
C.2. Anormalidades en células epiteliales
En células escamosas:
- Células escamosas atípicas de significación indeterminada: Asc – us.
- Asc- SIL AG. No es posible descartar AG SIL.
- SIL de Bajo Grado.
- SIL de Alto Grado.
- Carcinoma escamoso.
En células glandulares:
Células glandulares atípicas (AGC) especificar si son
endocervicales, endometriales o no determinadas
- Adenocarcinoma in situ
- Adenocarcinoma invasor
Otros:
- Inflamación
- Atrofia por Radiación
- DIU
- Células glandulares post histerectomía
- Atrofia
-
C.3. Otros.
Presencia de células endometriales (en una mujer de
mas de 40 años).
Especificar si el extendido es negativo por lesión escamosa intraepitelial.
D. Procedimientos de citología cervical con las diferentes categorías diagnosticadas
Pacientes con citología negativa para la lesión intraepitelial o malignidad:
Deben ser evaluadas una vez al año, hasta completar
tres estudios normales. Posteriormente, los siguientes controles deben ser planteados con intervalos máximos de tres
años.
Pacientes con citología insatisfactoria
En extendidos insatisfactorios para evaluación citológica, –independientemente de la causa– tomar nueva
muestra citológica en el mismo lugar donde se realizó la
muestra.
Pacientes con citología negativa para malignidad, pero
secundaria a proceso inflamatorio.
En procesos inflamatorios, se debe realizar el tratamiento dirigido, especifico correspondiente –independientemente de la causa– y posteriormente repetir la toma
citológica en el mismo lugar donde se realizó la muestra,
dentro del año.
Pacientes con citología anormal
- Células escamosas atípicas de significación indeterminada, (ASC-us).
- Células escamosas atípicas que no se puede descartar SIL de alto grado, ASC-H.
- Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
- Lesión escamosa intraepitelial de alto grado.
- Compatible con carcinoma escamoso invasor.
- Células glandulares atípicas de significación indeterminada, (AGUS).
- Compatible con adenocarcinoma invasor.
- Compatible con otras neoplasias malignas.
Siempre, evaluación colposcópica y biopsia dirigida y
estudio del cana endocervical con el legrado endocervical.
(7)
1.2. Justificación
La experiencia en países desarrollados ha demostrado
que la única manera de disminuir la morbimortalidad asociada al cáncer del cérvix es mediante la prevención seAgosto 2013
25
cundaria, a través del diagnóstico de las lesiones en su etapa intraepitelial, etapa en la que el tratamiento resulta ser
mucho más eficaz, más económico, y puede ser llevado a
cabo en centros de menor complejidad, más próximos a los
lugares de procedencia de los pacientes, con internaciones
más cortas o aun en forma ambulatoria.(8)(9)(10)
Estas lesiones intraepiteliales son asintomáticas y por
ese motivo las pacientes portadoras de tales lesiones deben ser identificadas y diagnosticadas entre las mujeres de
la población general. Hasta el momento, el método más
adecuado para ello es el establecimiento de programas de
tamizaje basados en el estudio citológico cérvico-vaginal,
apoyados en la colposcopía, con confirmación diagnóstica
histológica en los casos positivos, y asociado a un sistema
integrado de referencia de las pacientes en las que se detectan hallazgos citológicos anormales. (11)
Para que este sistema de prevención secundario, a través del tamizaje citológico cérvico vaginal tenga resultados
óptimos, es imperativo y constituye el primer paso, alcanzar un máximo de cobertura poblacional, disminuyendo al
mínimo las oportunidades perdidas para la realización del
estudio. Teniendo en cuenta que el sistema de detección en
nuestro país es meramente oportunístico y no programado,
es importante la captación de pacientes en los medios a los
cuales ellas acuden en forma espontanea para evaluación. (12)
En la población femenina el cáncer de cérvix es la primera causa de muerte por neoplasia maligna, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad. En muchos países desarrollados existen programas de detección selectivos
de citología cervical que varía en grado de organización,
cuyo objetivo es reducir la morbi mortalidad por cáncer de
cérvix, a través de la detección temprana y del tratamiento
de las alteraciones epiteliales (lesión pre-maligna). (13)(14)(15)
En nuestro país una de las limitantes en el diagnóstico
temprano de neoplasias intraepiteliales, es la idiosincrasia
y la cultura de la población femenina que no asiste a los
programas de detección oportuna de cáncer y cuando acuden se encuentran en estadios avanzados. (14)(15)
Dado que las lesiones pre-malignas aparecen en la mujer en edad fértil y con actividad sexual, la citología junto a
la colposcopía representan el medio de tamizaje y diagnóstico oportuno para abordar de forma tempana esta patología, por lo que este estudio viene a darnos a conocer de que
manera estamos haciendo diagnóstico y la concordancia
entre los diferentes métodos. (16)(17)(18)
En países en desarrollo y con prevalencia alta del cáncer cervical como el nuestro (44 x 100.000, según datos
del Ministerio de Salud pública y Bienestar Social), está
demostrado ampliamente que la citología es una herramienta de gran valor como método de cribado o screening
para grandes masas de población, adolece sin embargo de
una sensibilidad y especificidad relativamente baja, que es
ampliada significativamente si al método de detección le
sumamos la colposcopía.(15)
Por todo lo expuesto, es prioridad del CEPEP, centrar
sus esfuerzos, medios y recursos en la prevención del carcinoma cervical, en la detección temprana para un pronto
tratamiento, en el campo asistencial del consultorio como
26
Ginecología - Obstetricia
en los archivos donde la investigación y el conocimiento
sobre estadísticas contribuyen a la lucha contra esta enfermedad, propósito de este trabajo de investigación.
2. Objetivo
- Determinar la Prevalencia de las anormalidades celulares escamosas en los extendidos citológicos del
CEPEP (San Lorenzo), en un periodo de tres años,
entre enero del 2008 a diciembre del 2010.
- Conocer el Perfil Epidemiológico de las pacientes con
resultados de citología anormal del cuello uterino en
el CEPEP (San Lorenzo) en dicho periodo de estudio.
3. Material y Método
3.1 Diseño
Estudio Observacional, Descriptivo, Retrospectivo, de
corte Transversal.
3.2 Población
3.2.1. Población Enfocada
Pacientes que consultaron al CEPEP Sucursal San
Lorenzo, en el periodo de tiempo comprendido entre el 01
de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2010.
3.2.2. Población accesible
Pacientes que consultaron al CEPEP, consultorio de
patología cervical con resultados de citología, y datos epidemiológicos de los extendidos anormales de células escamosas del frotis citológico, en el periodo de tiempo antes
descripto.
3.3 Criterios de Inclusión
Todas las fichas de las pacientes con diagnóstico citológico y datos epidemiológicos de las fichas de las pacientes con resultados anormales, en el periodo de tiempo
comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2010.
3.4 Criterios de Exclusión
Fichas con datos incompletos, fichas de pacientes con
otros diagnósticos, fichas que no cumplan con los criterios
de Inclusión.
3.5 Muestreo
Muestreo no probabilístico de selección consecutiva,
de todas las fichas de las pacientes que cumplieron el criterio de inclusión.
3.6 Reclutamiento
Para la obtención de los datos fueron revisadas las fichas clínicas de las pacientes que presentaron el diagnóstico de lesiones precursoras del cérvix por citología, del
archivo del CEPEP.
3.7 Variables
- Diagnóstico Citológico
- Edad
- Anticoncepción
- Inicio de Relaciones Sexuales
- Paridad
- Fumadora
- Grado de Instrucción Académica
3.8. Plan de Análisis
Se procedió al análisis descriptivo de los registros de
los estudios de cuello uterino en el periodo de tiempo antes
indicado, y se utilizó estadística del sistema informático
Excel.
3.9. Aspectos éticos
El estudio por ser retrospectivo no precisa de consentimiento informado de la paciente. Se mantuvo en todo momento la confidencialidad de los datos.
4. Resultados
- En el CEPEP – Centro Paraguayo de Estudio de
Población-, fueron realizados 7.198 estudios de papanicolau entre enero del 2008 a diciembre del 2010.
- Del total de estudios de papanicolau n= 7.198, utilizando la clasificación de Bethesda encontramos: 7.069
extendidos Negativos para lesión precursora (98,2%),
129 extendidos Anormales (1,8%). (Figura 1)
- De las Citologías clasificadas como Normales, es
decir Negativas para LIE (Lesión Intra epitelial), se
encontraron: 2.795 Extendidos Normales, y 4174
Extendidos Secundario a proceso Inflamatorio.
Fuente: Archivo CEPEP
(Figura 2)
De las Citologías clasificadas como Anormales (n=
129) se encontraron: (Figura 3)
- De los extendidos clasificados como anormales,
tenemos un 35,6% (46 casos), para los extendidos
diagnosticados como Asc – us, 41,1% (53 casos)
para en CIN 1, compatible con LIE de bajo grado y
un 12,3% (16 casos) para los extendidos compatibles
con LIE de alto grado, es decir CIN 2-3, y 10,8% (14
casos) para los extendidos citológicos compatibles
con Sospecha de Ca.
- La prevalencia encontrada fue P= 1,79%, para los
extendidos citológicos anormales
- La Prevalencia de las lesiones correspondiente a LIE
de bajo grado, CIN 1 fue P= 0,76%
- La Prevalencia del CIN 2 y 3, fue P= 0,22%
- La Prevalencia del Asc – us fue P= 0,63 %.
- Dentro del perfil epidemiológico que fueron pesquisados entre las pacientes que dieron como resultado
-
Fuente: Archivo CEPEP
Figura 1. Total de Citologías n = 7198. Enero 2008 – Diciembre
2010.
Figura 2. Extendidos Citológicos Negativos para Lesión. n: 7.069
Fuente: Archivo CEPEP
Figura 3. Extendidos Citológicos Anormales. n=129.
Agosto 2013
27
anormalidades citológicas escamosas se encontraron:
- Con respecto a la Edad. Franja Etarea: Pacientes menores de 20 años: 18, de 20 a 39 años: 63, y pacientes
mayores de 40 años: 48. (Figura 4)
- Con respecto al inicio de las relaciones sexuales: Por
debajo de los 15 años: 17 pacientes, Entre lo 15 a 18
años: 64 pacientes y Por arriba de los 18 años; 48
pacientes. (Figura 5)
- Con respecto a la Anticoncepción: El 59,7% es decir
77 pacientes siguieron distintos métodos anticonceptivos, mientras que el 40,3% no lo hizo, es decir 52
pacientes de las cuales 22 estaban en periodo de gestación. (Figura 6)
Fuente: Archivo CEPEP
- Pacientes fumadoras se encontraron en un 20,2%, es
decir 26 pacientes del total de pacientes que presentaron citología escamosa anormal n=129.
- Con respecto a la Paridad, se encontraron los siguientes datos: - Nulíparas: 47 pacientes, Primíparas: 24
pacientes, Secundíparas y Tercíparas: 39 pacientes y
Multíparas: 19 pacientes. (Figura 7)
- Con respecto al grado de Instrucción de las pacientes, fueron hallados los siguientes datos: Ninguno:
7 pacientes, Primario: 37 pacientes, Secundario:
56 pacientes y Terciario o Superior: 39 pacientes.
(Figura 8)
Fuente: Archivo CEPEP
Figura 4. Edad. Citología Anormal Escamosa. n=129
Figura 5. Inicio de Relaciones Sexuales. Citología Anormal
Escamosa. n=129
Fuente: Archivo CEPEP
Figure 6. Anticoncepción. Citología Anormal Escamosa. n=77
Fuente: Archivo CEPEP
Figure 7. Paridad. Células escamosas Anormales. n=129
28
Ginecología - Obstetricia
Fuente: Archivo CEPEP
Figura 8. Grado de Instrucción. Anormalidades Citológicas Escamosas. n= 129.
5. Discusión y Comentarios
• La prevalencia de las Anormalidades Citológicas de
células escamosas se corresponde a lo reportado en
otros Servicios de Patología Cervical y considerado
en literatura mundial que refiere prevalencia de las
mismas en un 1,5%.
• Comparando con trabajos nacionales, Martínez
Amarilla, Juan; en su trabajo “Tamizaje de Lesiones
de Cérvix con Citología en control pre natal”, encuentra en embarazadas, solo control citológico una Prevalencia del 2%, en el año 2007, en el
Departamento de Patología cervical de la Cruz Roja
Paraguaya.
• En el mismo centro asistencial, en el año 2008, Pérez,
María Beatriz; encuentra una Prevalencia del 1,5%
de Células Escamosas Atípicas de Diferenciación
indeterminada (ASC – us).
• Es preocupante que tengamos datos que no se ajusten a la realidad y que tengamos prevalencia más
alta, deberíamos extremar recursos en detectar lesiones para su rápido tratamiento en etapas tempranas,
precursoras para no llegar al temido cáncer invasor
del cuello uterino.
• Se encontró una Prevalencia mayor de CIN l, relacionado con Lesión de bajo grado, que otras anormalidades celulares escamosas, por ej. El ASC –us, que
también tiene Prevalencia alta.
• Las citologías negativas ocupan un 98,2% del total
de extendidos celulares y de estos, el 60% corresponde a extendidos citológicos secundarios a proceso inflamatorio.
• Estas anormalidades celulares escamosas se presentaron en mayor medida en edades comprendidas entre 20 a 40 años, coincidente con la etapa reproductora activa sobre las otras franjas etarias de menores
de 20 y mayores de 20 años.
• Las fumadoras representan solo el 20% de las pacientes con anormalidades escamosas en los extendidos citológicos, esperamos encontrar mayor número
por su correlación con el progreso de las neoplasias.
• La anticoncepción estuvo cubierta en un 60%, del
resto 40%, un porcentaje alto estaba representada
por embarazadas. Llama la atención la poca relación
entre DIU y estas anormalidades celulares escamosas: Solo el 5,4%, con 7 pacientes.
• Tampoco llama la atención el grado de Instrucción
Académica, ocupando el 80% los niveles medios de
Primaria y Secundaria, sobre las educaciones superiores y ninguna, sí llama la atención el número de
pacientes con avanzada instrucción académica y la
incidencia de anormalidades celulares escamosas,
pero tampoco hay que olvidar la población que abarca el CEPEP, mujeres profesionales, independientes
con los riesgos de la vida actual y las consecuencias
que ello implica.
6. Conclusiones
Aproximadamente se realizan anualmente 2.300
Papanicolau en el CEPEP de San Lorenzo.
La prevalencia encontrada de anormalidades de células escamosas: de 1,79% coincide con estadísticas
mundiales y nacionales, acorde con trabajos que fueron presentados y revisados.
De estas anormalidades celulares escamosas, la mayor fue la Neoplasia Intra Cervical Tipo 1. (CIN l),
relacionada con el SIL (Lesion Intra Epitelial) de
bajo grado con 0,76%.
No fueron relevantes para este estudio las pacientes
fumadoras, las portadoras de DIU y las usuarias de
anticoncepción hormonal en la relación con las anormalidades celulares escamosas.
Agosto 2013
29
Referencias
1. De Palo G, Remotti G, Mosetti C. La Transformación
anormal. De Palo G, Colposcopía y Patología del Tracto
Genital Inferior, Panamericana, ; 1.996, p 207 – 28.
2. González Z, González M, Lesiones precursoras del Cáncer
Cervico Uterino. Acosta y colaboradores. EFACIM. 2004.
p244
3. MedlinePlus: Enciclopedia médica en español. (mayo,
2009). Displasia cervical. Último acceso 28 de febrero,
2010.
4. Acosta y colaboradores. Ginecología y Obstetricia.
EFACIM. 2004
5. Chase L, . Carcinoma de cuello uterino y embarazo. Ruoti
A M, . Obstetricia y Perinatología. EFACIM –EDUNA.
2000. P 695.
6. Panzeri C. Patología del Tracto Genital Inferior.
Diagnóstico y Tratamiento. Panamericana ; 2.005, p 3243.
7. Ruoti, A. Obstetricia y Perinatología. EFACIM – EDUNA.
2000. p 231 – 235.
8. Ibarra H, y colaboradores. Ginecología. Avances
Diagnósticos y Terapeuticos. EFACIM. 2005. p 435-468
9. De Palo G, Channen W, Dexeus S,. Patología y Tratamiento
del Tracto Genital Inferior. Masson 2000 .p 24-36
10. Cartier R. Practical Colpooscopy. Laboratorio Cartier,
Edición París ; 1.984.
11. Merlo JC. Diagnóstico precoz del cáncer genital femenino. Salvat Editores,; 1.981. p 31 – 62.
8. Anexo
Ficha Técnica
Dra. Amelia Bogado de Miltos – CEPEP- San Lorenzo.
Nombre:
Numero de Ficha
Diagnóstico Citológico
Extendido Negativo para LIE o malignidad
- Extendido Normal
- Extendido Secundario a proceso Inflamatorio
Extendido Anormal, Compatible con LIE
- Asc – us
- CIN 1
- CIN 2 -3 / Ca in situ
- Sosp. De Ca. Inv.
Extendidos Inadecuados
30
Ginecología - Obstetricia
12. De Jesús J, Stark B, Carcinoma del cuello uterino. TGI.
Paraguay.Sociedad Paraguaya de Patología del Tracto
Genital Inferior y Colposcopía. Publicación Oficial del
3cer Congreso Paraguayo. Agosto del 2.004. Asunción .
Paraguay. Pág:21.
13. Martínez Amarilla, Juan; Tamizaje de Lesiones de
Cérvix con Citología en control pre natal. Monografia.
Departamento de Patología cervical de la Cruz Roja
Paraguaya.2.007.
14. Manual Nacional de normas y procedimientos para la
prevención y el control del Cáncer de cuello uterino.
Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Asunción
. Paraguay. 2006
15. Organización Panamericana de la Salud: Manual y
Procedimientos para el control del Cáncer de cuello uterino- serie Paltex para ejecutores de programas de Salud.
No.6 1990
16. Mc Cord ML. Discrepancia entre la Citología y la Biopsia
Dirigida por Colposcopía. Obst Gynecol, 1.991; 77; 45
– 48.
17. Franco P, Gallego G. Evaluación de la Colposcopía en
el estudio de las pacientes con Neoplasia cervical. Rev
Colomb Obst Ginecol, 1992;43:208 -211.
18. ↑ Planned Parenthood de la Región de Rochester/
Syracuse. Neoplasia intraepitelial cervical (Displasia cervical) (en español). Último acceso 28 de febrero, 2008.
Ar t íc u lo o rig in al
LA GANANCIA DE PESO Y SU RELACIÓN COMO
FACTOR DE RIESGO PARA LA PREECLAMPSIA
Dres. Dejesús Nuñez, J; Giangreco Ayub, J; Acosta Chamorro, A.*
La preeclampsia es un trastorno hipertensivo relativamente común durante el embarazo, de presentación progresiva, causa aún desconocida y que acarrea con frecuencia
graves complicaciones maternas y perinatales. Se caracteriza por hipertensión (> 140/90 mm Hg) encontrada por lo
menos en dos ocasiones (o elevación de la presión sistólica
> 30 mmHg y/o diastólica > 15 mmHg con respecto a los
niveles basales antes del embarazo) y proteinuria 0,3 g/24
h o más. La preeclampsia se presenta en mujeres embarazadas después de las 20 semanas, pero es más frecuente al
final de la gestación.
Para la mujer embarazada y el feto la preeclampsia es
una de las condiciones más dañinas, es una causa importante de mortalidad materna y las principales causas son
Hemorragia Posparto, Desprendimiento Normoplacentario, Coagulopatía, Insuficiencia Renal, Encefalopatía Hipertensiva, Síndrome HELLP. Del mismo modo, la mortalidad perinatal es alta, cuyas principales causas son la
Prematuridad, la Restricción del Crecimiento Intrauterino
y el bajo peso al nacer.
La nutrición materna en el embarazo es reconocida
como un factor determinante del resultado del mismo y la
variación de peso durante el embarazo ha sido objeto de
especial atención. Coexisten infinidad de especulaciones al
respecto y aún no se sabe con exactitud una cifra de ganancia ponderal óptima que sea válida para todas las gestantes
por igual. Varios estudios apoyan que la ganancia de peso
durante la gestación varía con el nivel nutricional pregestacional, y que cuanto mayor es el peso pregestacional materno, menor es la ganancia de peso durante la gestación.
Estudios realizados demuestran una estrecha interacción entre el peso pregestacional y su aumento según
progresa la gestación (sobre todo en la segunda mitad). Si
en el curso del embarazo es exagerado o insuficiente se le
relaciona con resultados perinatales adversos: ganancias superiores a las recomendadas pueden aumentar el riesgo de
preeclampsia, diabetes gestacional y macrosomía fetal; en
tanto las inferiores incrementan la posibilidad de bajo peso
al nacer. Una ganancia de peso dentro de los parámetros recomendados, para una edad gestacional determinada, es un
excelente indicador clínico de un ingreso calórico satisfactorio.
El acceso de la embarazada a los controles prenatales
es de suma importancia, porque constituye uno de los primeros cuidados que recibe, vigila la evolución del proceso
de la gestación, previene factores de riesgo, detecta y tra*
ta oportunamente las complicaciones, entrega contenidos
educativos y logra un parto en las mejores condiciones de
salud para la madre y su hijo. La evaluación nutricional de
la embarazada constituye una acción fundamental dentro
de la atención prenatal, una forma sencilla de evaluar a la
mujer es utilizando el Índice de Masa Corporal (IMC).
Objetivos
1) Determinar si la ganancia de peso durante el embarazo sobre los valores determinados por el Institute of
Medicine de acuerdo a su IMC predice la severidad
de la preeclampsia.
2) Evaluar a la obesidad como factor de riesgo para la
preeclampsia.
3) Identificar cómo se comportó la ganancia de peso y
el resultado final al término del embarazo.
Materiales y Métodos
Se trata de un estudio de casos y controles, donde los
datos fueron extraídos de historias clínicas mediante un
cuestionario estructurado para recolectar información acerca del embarazo, características del parto y las condiciones
del recién nacido de pacientes que fueron internados, con
el diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
y hayan acudido a su control Prenatal en por lo menos 5
(cinco) oportunidades (que es la cantidad mínima para considerar suficiente) y un grupo control con mujeres embarazadas sin enfermedades de base ni patologías obstétricas
asociadas elegidas al azar, en el periodo comprendido desde el mes de enero del 2007 al mes de diciembre del 2009
en el Hospital Materno Infantil de la Cruz Roja Paraguaya.
Se utilizó como puntos de corte la Clasificación de
IMC y los límites de aumento de peso recomendado en
embarazadas por el Institute of Medicine de los Estados
Unidos.
Se procedió a analizar las historias clínicas a través del
análisis de las variables y se utilizó estadística del sistema
informático de datos EXCEL y se procesó en EPI INFO
2002. Las variables cualitativas se expresan como porcentaje y se compararon utilizando el chi cuadrado o el test
exacto de Fisher. Se consideraron significativas todas aquellas diferencias < 0.05.
Es un estudio no probabilístico por selección consecutiva de todas las pacientes que reunieron los criterios de
inclusión.
Institución: Hospital Materno Infantil “Reina Sofía” de la Cruz Roja Paraguaya, Asunción.
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Resultados
Se estudiaron a 290 pacientes que fueron internados en
el servicio de Obstetricia, de los cuales 143 tenían el diagnóstico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
La edad promedio para las pacientes con Enfermedad
Hipertensiva del Embarazo fue de 26.5 años, con DE 6.5,
en el grupo control fue de 26.3 años, con DE 5.8. (Figura 1)
De acuerdo al IMC al inicio del embarazo encontramos un promedio de 23.8 con DE 9.3 y en el grupo control
24.9 con DE 5. (Figura 2)
Teniendo en cuenta la clasificación de Hipertensión
Arterial y Embarazo, tenemos que el 1.4% (2 pacientes)
tenían hipertensión arterial transitoria, el 79% (113 pa-
FIG. 1
FIG. 2
FIG. 3
32
Ginecología - Obstetricia
cientes) Preeclampsia Leve, el 9.8% (14 pacientes) Preeclampsia Severa, el 1.4% (2 pacientes) Eclampsia y preeclampsia sobreagregada a una hipertensión arterial crónica
en el 8.4% (12 pacientes). Aumentaron de peso fuera de
los límites sugeridos por el Institute of Medicine el 47.6%,
mientras que en el grupo control 47%. (Figura 3)
Al analizar como factores de riesgo a los IMC al inicio
del embarazo como ser el sobrepeso y la obesidad, y la
ganancia de peso por encima de los límites recomendados
en este estudio, no encontramos diferencia significativas a
una asociación de mayor riesgo de presentar preeclampsia
severa, preeclampsia sobreagregada a hipertensión arterial
crónica y eclampsia.
Descripción de la Hipertensión y Embarazo de
acuerdo al IMC preconcepcional
OR
IC95%
P
1
0.9-1.1
NS
Preeclampsia Leve
1.1
0.5-2.6
Preeclampsia Severa
0.5
HTA + Preeclampsia
HTA Transitoria
Eclampsia
Descripción de la Hipertensión y Embarazo de
acuerdo a la Ganancia de Peso fuera de lo recomendado
por el Institute of Medicine
OR
IC95%
P
NS
HTA Transitoria
1.1
0.9-1.8
NS
0.2-1.7
NS
Preeclampsia Leve
1.2
0.6-2.8
NS
2
0.6-6.6
NS
Preeclampsia Severa
0.8
0.3-2.5
NS
1.4
0.1-2.2
NS
HTA + Preeclampsia
0.5
0.2-1.9
NS
1
0.3-2.2
NS
Eclampsia
No obstante al asociarlos con otros factores de riesgo como ser la gestación en edades menores a 15 años o mayores a
35 años, antecedentes familiares de preeclampsia, antecedentes de preeclampsia en sus embarazos anteriores y la multiparidad encontramos que tienen diferencias significativas para presentar preeclampsia severa y preeclampsia sobreagregada
a hipertensión arterial crónica.
Distribución de los pacientes de acuerdo a la asociación de factores de riesgo para Hipertensión y Embarazo.
Asociación de Factores de riesgo
Edad y Mayor aumento de peso
APF de Preeclampsia y Mayor aumento de peso
APP de Preeclampsia y Mayor aumento de peso
Multiparidad y Mayor aumento de peso
Hipertensión y Embarazo
Preeclampsia sobreagregada
Preeclampsia Severa
Preeclampsia Severa
Preeclampsia Severa
Con respecto a la Edad Gestacional de los neonatos
hijos de las pacientes en estudio el promedio fue de 37.4
semanas, con DE 2.4, siendo de Pretérmino 33 neonatos
(23%). (OR: 8.5; p: <0.05) (Figura 4)
En cuanto al peso de los neonatos al nacer el promedio fue de 2990 gr. con DE 746. Al evaluar el peso con la
edad gestacional encontramos que fueron adecuados para
la edad gestacional el 92.3%, el 6.3% pequeños para la
OR
3.9
2.9
2
3.4
IC 95%
1.5 – 14.4
0.2 – 47.8
0.2 – 17.6
1.7 – 16.2
P
< 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.05
edad gestacional y grande para la edad gestacional el 7.7%.
Con respecto al IMC al inicio del embarazo como el sobrepeso y la obesidad, y la ganancia de peso por encima de
los límites recomendados en este estudio, no encontramos
diferencia significativas para la obtención de neonatos con
un peso que es grande para su edad gestacional (OR: 1.7, p:
NS y OR: 2, p: NS respectivamente). (Figura 5)
FIG. 4
FIG. 5
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Conclusiones
1) Al realizar el análisis de los resultados obtenidos en
nuestro estudio, observamos que factores de riesgo
como el sobrepeso y la obesidad, y el aumento de
peso por encima de los límites recomendados en este
estudio tengan una asociación de mayor riesgo de
presentar preeclampsia severa, preeclampsia sobreagregada a hipertensión arterial crónica y eclampsia.
Bibliografía
1) Cunningham, F.C., Mc. Donald, P.C., Gant, N.F., Leveno,
K.J., Gilstrap III, L.C., Hankins, G.D., Clark, S.L. Trastornos hipertensivos del embarazo. Williams Obstetricia, 20a
Edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 1998:
670-682.
2) Burrow, GN; Ferris, TF. Complicaciones médicas durante
el embarazo. 4° Edición. Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires. 1997: 1- 23.
3) Eskenazi B, Fenster L. A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia. JAMA 1991; 266: 237-241.
4) Oyarzún E, Muñoz H. Síndrome hipertensivo del embarazo. En: Guía Perinatal. González R, Gómez R, Castro R
(eds). Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2002.
5) Sibai B, Gordon T. Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D, Paul R. Obstetrics: Risk Factors for Preeclampsia
in Healthy Nulliparous Women: A Prospective Multicenter
Study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172(2): 642-648.
6) Strevens H, Kristensen K, Langhoff-Roos J, Wide-Swensson D. Blood Pressure trough consecutive pregnancy are
influenced by body mass index. Am J Obstet Gynecol
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2) No obstante al asociarlos con otros factores de riesgo como ser la gestación en edades menores a 15
años o mayores a 35 años, antecedentes familiares
de preeclampsia, antecedentes de preeclampsia en
sus embarazos anteriores y la multiparidad encontramos que tienen mayor probabilidad de presentar
preeclampsia severa y preeclampsia sobreagregada a
hipertensión arterial crónica.
2002; 187(5): 1343-1348.
7) Wolfe H. High Prepregnancy Body-Mass Index. A Maternal-Fetal Risk Factor. N Engl J Med 1998; 338(3): 191-192.
8) Rached I, Henriquez G, Azuaje A. Efectividad del índice
de masa corporal en el diagnóstico nutricional de gestantes. Arch Latinoamer Nutr 2005; 55(1): 42-46.
9) Hodgson MI, Tilton Z, Donoso E, et al. Obesidad y riesgo obstétrico en una población Chilena. Rev. Chil. Nutr.
1986; 14: 200-205.
10) Mardones F y P Rosso 1997. Desarrollo de una curva patrón de incrementos ponderales para la embarazada. Rev
Med Chile; 125: 1437-1448.
11) Grandi C. Relación entre la antropometría materna y la
ganancia de peso gestacional con el peso de nacimiento,
y riesgos de peso bajo al nacer, pequeño para la edad gestacional y prematurez en una población urbana de Buenos
Aires. Arch Latinoamer Nutr 2003; 53(4): 369-375.
12) Lagos R, Espinoza R, Orellana J. Estado nutritivo materno
inicial y peso promedio de sus recién nacidos a término.
Rev Chil Nutr 2003; 31(1): 52-57.
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