titular persona juridica

SERVICIO BPN EMPRESA
SOLICITUD NUEVA CLAVE CIU
Lugar y Fecha:
Sucursal:
TITULAR PERSONA JURIDICA
Razón Social
CUIT
Representante Legal /Apoderado
Documento de Identidad
Tipo:
N°:
TITULAR PERSONA FISICA
Nombres
Apellido
CUIT
CUIL
Documento de Identidad
Tipo:
N°:
Sucursal ENTREGA CIU
Solicito/amos al BANCO Provincia del Neuquén SA, la generación de nuevas Claves CIU para el acceso al Servicio denominado “BPN
Empresa” para los siguientes firmantes y operadores:
N
°
Nombres
Apellido
1
MOTIVO (1)
Tipo Inscripción
CUIT
Número
CUIL
2
3
4
5
6
7
(1)Indicar según corresponda: “VENCIDO”, “DETERIORADO”, “OLVIDO”, “BLOQUEO”
Form. Nro. 3014 – V_01 – Septiembre 2012
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SERVICIO BPN EMPRESA
SOLICITUD NUEVA CLAVE CIU
Declaro/mos bajo juramento que todos los datos contenidos en el presente son completos y correctos y que no ha sido omitido dato
alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
FIRMAS REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO FACULTADO AUTORIAZADO PERSONA JURIDICA O TITULAR PERSONA FISICA
Firma:
Apellido y Nombre:
Tipo y Nro. Documento:
Carácter:
Firma:
Apellido y Nombre:
Tipo y Nro. Documento:
Carácter:
Firma:
Apellido y Nombre:
Tipo y Nro. Documento:
Carácter:
Firma:
Apellido y Nombre:
Tipo y Nro. Documento:
Carácter:
Para Uso exclusivo del Banco Provincia del Neuquén S.A.
Observaciones:
Control de Integración, Firmas y Facultades (Suc)
Supervisó Integración, Firmas y Facultades
(Suc)
Ingresó en Sistema Aplicativo (S.C.T.)
Controló ingreso en Sistema Aplicativo (S.C.T)
Firma y Sello
Firma y Sello
Firma y Sello
Firma y Sello
Form. Nro. 3014 – V_01 – Septiembre 2012
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