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Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 Protocolos de Indicación Farmacéutica en síntomas menores gastrointestinales para farmacias de comunidad de Costa Rica (PRIMERA PARTE) Lizano Barrantes C. Catalina Lizano Barrantes. Máster en Atención Farmacéutica, Universidad de Costa Rica. [email protected] RESUMEN La Indicación farmacéutica es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente que llega a la farmacia sin saber qué medicamento adquirir, solicita al farmacéutico su recomendación y éste se responsabiliza de la selección de un medicamento que no necesita receta médica, con el objetivo de aliviar o resolver su problema de salud, o su derivación al médico u otro profesional de salud cuando dicho problema necesite de su actuación (3,4). Para que el farmacéutico pueda abordar correctamente una consulta de este tipo debe tomar en cuenta cierta información: sobre el paciente, su estado de salud y sus medicamentos. Además, es sumamente importante que conozca sobre el problema de salud por el cual el paciente llega a consultar. Los presentes protocolos incluyen información básica sobre síntomas menores gastrointestinales (Parte I: náuseas y vómitos, y acidez; Parte II: estreñimiento y diarrea): -Definición -Fisiopatología -Causas -Signos y síntomas -Criterios de derivación al médico -Tratamiento -Farmacológico de venta libre disponible en Costa Rica -No farmacológico -Fitofarmacológico -Poblaciones especiales -Otras recomendaciones Cada protocolo viene acompañado de un algoritmo de actuación que le puede ayudar al farmacéutico en la toma de decisiones, dependiendo de cada caso. PALABRAS CLAVE: Indicación Farmacéutica Automedicación Síntomas menores Atención Farmacéutica Gastrointestinal Medicamentos venta libre Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia, es una revista de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica. Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 2 ABSTRACT Assisting patients in self-medication practice is the professional service provided to the demand of a patient who comes to the pharmacy without knowing which drug to purchase, asks the pharmacist for advice and the latter is responsible for the selection of a non-prescription drug, aiming to alleviate or resolve a health problem, or refer the patient to a physician or another healthcare professional when it’s not a minor ailment (3,4). Pharmacists must take into account certain information in order to provide appropriate self-medication counselling: about the patient, its health status and its medications. In addition, it is extremely important to know about the health problem for which the patient asks counselling. KEYWORDS: Self-medication Minor ailments Pharmaceutical care Gastrointestinal Non-prescription drugs These protocols include basic information about gastrointestinal minor ailments (Part I: nausea and vomiting, and heartburn; Part II: constipation and diarrhea): -Definition -Physiopathology -Causes -Signs and symptoms -Criteria for referral to healthcare professional -Treatment -Non-pharmacological -Pharmacological (non-prescription in Costa Rica) -Phytopharmacological -Special population - Other recomendations Every protocol includes an algorithm that can help the pharmacist in the decision making, depending on every case. Artículo recibido: 6/06/2014 Enviado a corrección: 30/06/2014 Aprobado: 14/11/2014 Agradecimientos Un especial agradecimiento a la Universidad de Costa Rica por brindar el acceso a las diferentes bases de datos utilizadas para esta revisión bibliográfica, y al Centro Nacional de Información de Medicamentos (CIMED®) por el acceso a sus estadísticas y todo el apoyo brindado. Apoyo financiero La autora no contó con ningún tipo de financiamiento por parte de terceros durante la realización de la presente revisión bibliográfica. Declaración de conflicto de intereses La autora del presente documento declara no tener conflictos de intereses en particular que puedan afectar la credibilidad del artículo. Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia, es una revista de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica. 3 Lizano Barrantes C. Protocolos de Indicación Farmacéutica en síntomas menores gastrointestinales para farmacias de comunidad de Costa Rica Introducción Lo que las personas hacen por sí mismas para mantener su salud, prevenir y lidiar con la enfermedad es lo que se conoce como autocuidado. Dicho concepto aborda, entre otras cosas, la automedicación responsable (1); la cual puede entenderse como el uso, por decisión propia de las personas, de medicamentos que no requieren receta. Por su formación, los farmacéuticos juegan un papel indispensable en el suministro de asesoría, información y acompañamiento acerca del uso de medicamentos disponibles para una automedicación responsable (2). Por lo tanto, el autocuidado de la salud puede ser considerado como el marco sanitario de la Indicación farmacéutica; la cual se entiende como el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente que llega a la farmacia sin saber qué medicamento adquirir, solicita al farmacéutico su recomendación y éste se responsabiliza de la selección de un medicamento que no necesita receta médica, con el objetivo de aliviar o resolver su problema de salud, o su derivación al médico cuando dicho problema necesite de su actuación (3,4). Ante la necesidad de estandarizar el servicio de Indicación farmacéutica que se ofrece en las farmacias de comunidad privadas de Costa Rica, se realiza un primer esfuerzo al presentar estos protocolos, ya que son los primeros en su clase en el ámbito costarricense. El principal objetivo es proveer a los farmacéuticos de comunidad de Costa Rica de protocolos normalizados de trabajo para el servicio de indicación farmacéutica en síntomas menores del aparato digestivo, incluyendo los criterios de derivación al médico, con el fin de mejorar la calidad del servicio y fomentar el uso racional de los medicamentos. Dichos farmacéuticos contarán con una herramienta que complemente su formación académica y que respalde su actuar en una de las principales actividades de Atención Farmacéutica y que además se brinda en el 100% de las farmacias en Costa Rica. Una característica valiosa de estos protocolos es que fueron adaptados a la realidad de Costa Rica en cuanto a la legislación, las opciones de tratamiento disponibles, la terminología utilizada y, en general, a la idiosincrasia del país. Se incluye el abordaje de la diarrea, las náuseas y vómitos, el estreñimiento y la acidez en pacientes, hombres y mujeres, de todas las edades, que acuden a las farmacias de comu- nidad privadas de Costa Rica a solicitar la recomendación al farmacéutico. Se excluye el abordaje de los pacientes que cumplen con criterios de derivación al médico, pero se especifica cuáles son los casos en que se debe tomar tal decisión. Dichos síntomas menores fueron seleccionadas a partir de las estadísticas de mayor consulta que se solicitan al Centro Nacional de Información de Medicamentos de Costa Rica (CIMED®) por parte de los pacientes. Para que el farmacéutico pueda abordar correctamente una consulta de este tipo debe tomar en cuenta cierta información: sobre el paciente, su estado de salud y sus medicamentos. Además, es sumamente importante que conozca sobre el problema de salud por el cual el paciente llega a consultar. Dentro de la información sobre el paciente que se debe recabar se encuentra: • • • • • • Edad y condiciones fisiológicas especiales (por ejemplo, embarazo, lactancia, edad). Duración del problema de salud. Si ha tomado algún tratamiento para el problema de salud que está presentando. Si está tomando algún otro medicamento para algún problema de salud diferente al motivo de la consulta. Presencia de señales de alarma o criterios de derivación médico. Presencia de alergias y/o enfermedades concomitantes. Con respecto a la información básica sobre los síntomas menores que se incluyen en los protocolos se encuentra: • • • • • • Definición Fisiopatología Causas Signos y síntomas Criterios de derivación al médico Tratamiento: -Farmacológico de venta libre disponible en Costa Rica -No farmacológico -Fitofarmacológico • Poblaciones especiales • Otras recomendaciones Cada protocolo viene acompañado de un algoritmo de actuación, que es una representación gráfica en el que se desglosa por pasos qué información debe ir obteniendo el farmacéutico al momento de entrevistar al paciente; lo cual le va a ayudar en la toma de decisiones, dependiendo de cada caso. Al final de cada algoritmo se incluyen las diferentes acciones que puede y/o debe tomar el farmacéutico con base en la información que conoce sobre el problema de salud y la que acaba de recolectar sobre el paciente. Los algoritmos que se presentan son adaptaciones del algoritmo general: Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 4 USUARIO Embarazo/lactancia <2 años SÍ NO Duración Excesiva SÍ MÉDICO NO Presenta criterios de derivación SÍ NO SÍ NO Alertas: con alergias, otros medicamentos utilizados y enfermedades concomitantes. Problemas de efectividad / seguridad. EPISODIO DE SEGUIMIENTO SÍ NO INTERVENCIÓN NO DISPENSACIÓN DISPENSACIÓN Figura 1. Procedimiento para el Servicio de Indicación Farmacéutica Fuente: Adaptado de Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010 Indicación de la opción más adecuada para resolver el problema de salud: • • • • • Tratamiento no farmacológico. Dispensación de tratamiento farmacológico de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés). Objetivo, dosis, pauta, norma de administración, duración, reacciones adversas e interacciones del tratamiento y qué hacer en caso de ausencia de mejora o exacerbación de síntomas. Derivación a algún otro servicio de Atención Farmacéutica (por ejemplo, Seguimiento Farmacoterapéutico o Educación sanitaria). Derivación al médico. El contenido de estos protocolos se basó en libros de texto, bases de datos y guías clínicas actualizadas, en inglés y español, que cuentan con información esencial requerida para el manejo de las afecciones que se presentan en las farmacias de comunidad; la cual es basada en la evidencia, es precisa, completa e imparcial sobre fisiopatología, farmacoterapia, fitoterapia y recomendaciones respecto a cada afección. En el tratamiento, se incluyen las marcas comerciales de los medicamentos de venta libre, según el Decreto Nº 35595-S y su actualización, registrados en Costa Rica. Además, los criterios de derivación al médico están basados en documentos que fueron elaborados conjuntamente entre farmacéuticos de comunidad y médicos de atención Lizano Barrantes C. 5 primaria de España, según la evidencia científica disponible en el momento y sus conocimientos y experiencia práctica. dicaciones específicas de cada uno de ellos, las cuales se encuentran en tablas dentro de los protocolos. Algunos de los resultados que se esperan obtener al implementar las recomendaciones incluidas en estos protocolos son: uso correcto de los medicamentos y acogida de medidas higiénico-dietéticas importantes por parte de los pacientes, derivación apropiada de los pacientes que por su condición ameritan ser tratados por un médico o algún otro especialista, reducción de las complicaciones que se pueden presentar (impactación fecal, deshidratación, entre otros), reducción de la incidencia de problemas de salud del aparato digestivo; y, en general, prevención y resolución de resultados negativos asociados a la medicación. La inclusión del apartado relacionado con plantas medicinales en cada protocolo, se justifica en el hecho de ser un grupo terapéutico muy accesible, que usualmente no requiere prescripción médica y se encuentra muy arraigado en la cultura costarricense. De igual manera, por la falsa percepción de inocuidad y seguridad que tiene la sociedad, es además un grupo terapéutico muy susceptible a ser causa de reacciones adversas e interacciones debido a su uso indiscriminado por parte del paciente, lo que hace necesaria una responsable actuación por parte del profesional farmacéutico. Al implementar las recomendaciones de tratamiento farmacológico o fitofarmacológico, se deben tener presentes las posibles reacciones adversas, interacciones y contrain- Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 6 Acidez • Definición Hernia hiatal: se asocia a menudo con la ERGE, aunque con frecuencia se presentan separadas y sin relación entre ellas (6). Parte del estómago escapa a través de la pared muscular que separa el abdomen del tórax (diafragma) (5), favoreciendo el reflujo, ya que disminuye la funcionalidad del esf ínter esofágico inferior (6). Los términos ardor, acidez, pirosis o “agrura” se refieren a una sensación de quemazón localizada en la zona retroesternal o en la parte superior del epigastrio que en ocasiones irradia al cuello y brazos (6). Esta sensación puede ir acompañada de regurgitación de líquido con sabor ácido y ardiente o agrio (7). Los síntomas aparecen esporádicamente en personas sanas y llegan a convertirse en un problema de salud cuando son frecuentes (5,6). Fisiopatología La acidez gástrica es un síntoma frecuente que puede relacionarse no sólo con patologías digestivas, sino también con enfermedades de otros órganos, enfermedades sistémicas, consumo de medicamentos, alcohol, entre otros. Ésta se produce por un cierre inadecuado del esf ínter esofágico inferior, que ocasiona el ascenso del ácido del estómago hacia el esófago, con irritación de este último (6). A diferencia de la mucosa del estómago, la del esófago no tiene protección contra el ácido gástrico y sobreviene un proceso irritante, dando lugar a los síntomas característicos de la esofagitis (8). Causas Las causas más frecuentes son: Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): es el paso del contenido gástrico (ácido) al esófago de forma espontánea (6,8,9), en ausencia de algo que lo provoque (náuseas, vómitos, entre otras causas) (6). Normalmente, el reflujo lo previene el esf ínter esofágico inferior (EEI), el cual se encuentra situado en la unión del esófago y el estómago, actuando como una válvula de no-retorno (8). Se manifiesta especialmente tras la ingesta de alimentos y en corto tiempo (6). Hay varios factores que contribuyen a reducir el tono muscular del EEI, permitiendo que el contenido gástrico se devuelva al esófago, dentro de los que se encuentran (8): • • • • • • Ciertos alimentos y bebidas (8,9): Chocolate, café, cola, té, ajo, cebolla, chile (9). Alcohol (8). Fumado (8). Algunos medicamentos (8,9): Anticolinérgicos, barbitúricos, cafeína, bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos, dopamina, estrógenos, etanol, nicotina, nitratos, progesterona, tetraciclina, teofilina (9). Obesidad (8). Embarazo (8). Anormalidad anatómica (8). Medicamentos: medicamentos que puede desencadenar la irritación gastroesofágica: aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), sales de potasio y hierro (6,9). Antimicrobianos (eritromicina, norfloxacino, rifampicina), sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida), estatinas (lovastatina, pravastatina), benzodiacepinas (flurazepam, bentazepam), β-bloqueantes (metoprolol), calcio antagonistas, anticolinérgicos, nitratos, vitamina C, teofilina, griseofulvina, metformina, meperidina (6). Bifosfonatos, corticosteroides y warfarina (9). Criterios de derivación al médico Para considerar la acidez como un síntoma agudo o banal, debe cumplir estos criterios: • • • • Duración: usualmente 7 días o menos (6). Localizada en la región abdominal central y epigastrio (8). Sensación de llenura, flatulencias (8). Excesivo consumo de alcohol (8). La acidez no es banal si se acompaña de: • • • • • • • • • • • • Si los síntomas se repiten con una frecuencia de más de dos veces por semana (1,3). Dificultad para tragar (saliva o alimentos) (5-10). Vómitos oscuros o con sangre (5-7,8,10). Deposiciones sanguinolentas o de color negro (5-8,10). Ronquera, afonía, tos, garganta seca, sensación de “falta de aire” o pitidos en el pecho (5,6). Dolor que se dirige hacia el cuello u hombro (5,6,8), localizado en un punto muy específico del área abdominal o lacerante, fuerte, punzante y debilitante (8). Dolor a causa de ejercicio o esfuerzo (8). Pérdida de peso o del apetito sin otra causa explicable (5-10). Anemia (7,9). Toma de AINEs u otros medicamentos que producen acidez como efecto adverso (5,6,8). Edades extremas: niño menor de 6 años o adulto mayor de 80 años (4,10). Presenta: úlcera gastroduodenal o antecedente, hernia de hiato, ERGE (4,10); hipersecreción gástrica, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades de vesícula, insuficiencia renal (10); esófago de Barret, gastroparesia, trastornos psicológicos o psiquiátricos, asma (4). 7 Lizano Barrantes C. Tratamiento Generalmente, aumentar el pH estomacal moderadamente alivia los síntomas. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento está enfocado ya sea en neutralizar el ácido gástrico o a suprimir su secreción (8). No farmacológico Hay que modificar el estilo de vida y alimentación como primera opción terapéutica (6,9), por lo que el farmacéutico debe convencer al paciente que las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales en el tratamiento (6). Se debe recomendar: • • • • • • • • • • • Establecer un horario regular en las comidas (6,8,10). Distribuir los alimentos en 4-5 tomas al día (6,8,10). Evitar hacer comidas abundantes (5,6,8,9), masticar lentamente y tragar bien (6,8). Evitar el sobrepeso (5,6,8-10). Evitar el estrés (6,8). No acostarse después de comer (5,6,9,10), dentro de las siguientes 3 horas si es posible (9). Dormir con la cabecera de la cama levantada unos 1520 cm (5,6,9). Suprimir o limitar el consumo de tabaco (5,6,8,9). Evitar la ropa ajustada y los cinturones apretados (5,6,9,10). Evitar alimentos que tienen un efecto irritante directo sobre el estómago o que disminuyen la presión del EEI: café, té, bebidas con cafeína, alcohol, comidas con alto contenido en grasas o muy condimentadas, chocolate (5,6,8-10); bebidas gaseosas (5,6,8); menta, productos derivados del tomate y cítricos (5,6,9). En caso de no poder suspender el tratamiento con medicamentos que tienen un efecto irritante directo sobre la mucosa esofágica, administrar estos con bastante líquido (9). su acción. Las sales solubles actúan y se absorben rápidamente, por lo que tienen una corta duración de acción; en cambio, las sales de iones metálicos di o trivalentes son insolubles, por lo que actúan menos rápido pero su acción se prolonga. La mayoría de los antiácidos vienen en presentaciones de combinaciones de dos o más principios activos, con la intención de optimizar la velocidad y la duración de la acción, y minimizar los efectos adversos (8). La elección del antiácido dependerá de los hábitos intestinales del paciente, ya que las sales magnésicas son laxantes y las sales de aluminio y calcio son astringentes. Los antiácidos de elección en adultos sanos son las sales de aluminio ya que cuentan con las siguientes características (14): • No elevan el pH por encima de 4, por lo que no producen efecto rebote. • Inhiben la acción de la pepsina. • La presentación en gel, forma una capa demulcente protectora de la mucosa. • Suelen aparecer asociadas con sales de magnesio para compensar su acción astringente. Antagonistas-H2 Este tipo de medicamentos bloquean la acción de la histamina al ocupar sus receptores en las células parietales. La histamina es una importante mediadora de la secreción del ácido gástrico; activa los receptores en las células parietales estimulando la activación de la enzima hidrógeno/potasio adenosina trifosfatasa (H+, K+ ATP-asa), provocando la secreción de iones de hidrógeno en el estómago (8,13). Los antagonistas-H2 ejercen su efecto por un tiempo mucho más prolongado, ya que su acción no está limitada por la duración de contacto con el contenido gástrico, aunque no proveen alivio inmediato como los antiácidos. Sin embargo, se pueden administrar junto con un antiácido para un alivio más rápido y duradero (8,13). Farmacológico Antiflatulentos y carminativos Los grupos farmacológicos incluidos dentro de los medicamentos de venta libre (OTC) en Costa Rica para los síntomas ocasionales y leves de la acidez son los antiácidos y los antagonistas H2 (11). Algunas preparaciones de antiácidos incluyen otros principios activos para: • Antiácidos Los antiácidos son los medicamentos más empleados para tratar la acidez (7). Son bases débiles que se disocian para formar sales alcalinas (8), las cuales neutralizan el ácido gástrico (8,9,12,13); no obstante, no reducen el volumen de ácido clorhídrico secretado (12). Los antiácidos utilizados tienen diferentes capacidades neutralizantes y el grado en que son absorbidos sistémicamente también varía, influenciando la duración de • • Liberar el gas atrapado en el estómago que contribuye con el malestar (antiflatulentos) (8,13). Los hidratos de carbono procedentes de la dieta que no son absorbidos, son hidrolizados por la flora intestinal y producen glucosa y galactosa. Estos azúcares son a su vez degradados y se transforman en hidrógeno y CO2. De esta forma, dependiendo de las características fisiológicas y fisiopatológicas de cada individuo, y sobre todo del tipo de alimentación ingerida, puede producirse una acumulación de gas en el colon que origina lo que se conoce como flatulencias (15). Aliviar espasmos tipo cólico (8). Actuar contrarrestando los irritantes, produciendo Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 8 una reconfortante sensación cálida (carminativos) (8). Ver más detalles en la sección de Fitofarmacológico. -El carbón activado, o carbón vegetal (11). Ver sección Plantas Medicinales. Dentro de estos medicamentos se encuentran disponibles para venta libre en Costa Rica: Los antiácidos y el antagonista de los receptores H2 de la histamina disponibles de venta libre en Costa Rica, junto con las diferentes marcas comerciales, su dosis, algunas indicaciones sobre su correcta administración, interacciones medicamentosas, reacciones adversas y contraindicaciones se presentan en las Tablas 1, 2, 3 y 4. -La simeticona, o dimeticona (11). Es un derivado de silicona con actividad surfactante (8), por lo que reduce la tensión superficial de las burbujas de gas presentes en el estómago (13,16), provocando que se reduzca su tamaño y que puedan ser expulsadas fácilmente del tracto gastrointestinal (13). Tabla 1. Medicamentos para la acidez OTC disponibles en Costa Rica Principios activos Marca comercial y presentación* Dosis recomendada Normas de administración Bicarbonato de sodio No se reporta Oral: 325 mg-2 g, de 1 a 4 veces al día. (12,16) Tomar con un vaso de agua y 1-3 horas antes o después de las comidas (12,16) Carbón activado No se reporta Dosis única de 0,6-5 g o Administración oral (16), luego de las 0,975-3,9 g 3 veces al día (19). comidas (19). Carbonato de calcio Frutacid® tabletas masticables - 2-5 años: Calcio elemental 161 mg según sea necesario; máximo: 483 mg/24 horas (16). No se reporta. - 6-11 años: Calcio elemental 322 mg según sea necesario; máximo: 966 mg/24 horas (16). - Adultos: Dosis basada en la capacidad neutralizante de cada producto en específico; 1-2 tabletas o 5-10 mL cada 2 horas; máximo: 7000 mg/24 horas (16). Carbonato de magnesio + hidróxido de aluminio No se reporta. Famotidina -Famogan® tabletas - Tabletas masticables: 2-4 tabletas, 4 veces al día (12,16). -Genéricos de: Lamfer, Stein, Germany Pharmaceutical, Stantech, SharonBio-Medicine, Lincoln, Usan, Wallace, Beximco, Gutis. 10-20 mg cada doce horas (12,16,19). Tomar 1-3 horas después de comidas (12,16). Tomar 15- 60 minutos antes de las comidas (12,16). Se puede administrar con antiácidos (16) 9 Lizano Barrantes C. Tabla 1. Medicamentos para la OTC disponibles en Costa Rica (continuación). Principios activos Marca comercial y presentación* Dosis recomendada Hidróxido de aluminio -Genérico de: solución Faryvet SA (5,5% m/m), Stein (6,1% p/p) 15-30 mL de 3-4 veces al día (12,16) Hidróxido de aluminio -Genérico de: tabletas Raven SA 1-2 tabletas 3-4 veces al día. (12,16) Hidróxido de magnesio Suspensión: 400 mg/5 mL: 5-15 mL según sea necesario, hasta 4 veces/día (16). -Leche de Magnesia Phillips®. -Genéricos de: Gutis (8,5%) Leche de magnesia BioPharm (7,75%) Normas de administración Tomar 1-3 horas después de comidas (12,16). La solución se puede diluir con una pequeña cantidad de agua antes de la administración. Todas las dosis deben ser seguidas de la toma de 240 mL de agua (12,16). Tableta: 311 mg/tableta: 2-4 tabletas cada 4 horas, hasta 4 veces/día (16). Leche de magnesia Farmacéutica LCSA (7,75%), Hidróxido de magnesio CHEMO (7,75%) Hidróxido de magnesio Faryvet (8,5%). Hidróxido de magnesio e hidróxido de aluminio -Neogel® suspensión -Maalox® tabletas masticables -Alka-Gastric® suspensión -Alka-Gastric® tabletas masticables Hidróxido magnesio y aluminio, con carbón activado, simeticona o dimetilpolixilano -Mylanta Dos® suspensión -Maalox Plus® tabletas masticables -Ditopax®, tabletas masticables -Antiácido Lisan® suspensión -Genérico de: Lamfer Suspensión: 500 mg AlOH + 500 mg MgOH / 5 mL: 10-20 mL 4 veces al día; máximo 45 mL/día (16). Suspensión: agitar bien antes de tomar; Administrar luego de las comidas o la hora de acostarse, o según sea necesario (16). Tableta: 300 mg AlOH + 150 mg MgOH; 1-2 tabletas; máximo 16 tabletas/día (16). Tableta: masticar bien la tableta antes de tragar o dejar que se disuelva lentamente en la boca. Seguidamente, tomar un vaso de agua. Administrar luego de las comidas o la hora de acostarse, o según sea necesario (16). 10-20 ml o 2-4 tabletas 4-6 veces al día entre comidas y al acostarse (12,16). Administrar con 1-2 horas de diferencia de los medicamentos orales y 1-3 horas después de las comidas (12,16). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 10 Tabla 1. Medicamentos para la OTC disponibles en Costa Rica (continuación). Principios activos Sales efervescentes de citrato de magnesio Marca comercial y presentación* No se reporta Dosis recomendada 8,7-17,4 g, como dosis única (16). Solución oral: 290 mg/5 mL (296 mL) Sales efervescentes de -Sal Andrews® polvo bicarbonato de sodio + efervescente ácido cítrico + sulfato -Sal Andrews® manzade magnesio nilla Normas de administración Para aumentar la palatabilidad, enfriar la solución antes de la administración (16). Disolver en un vaso de agua (16). -Sal Andrews® botella 100g Sales efervescentes de bicarbonato de sodio + ácido cítrico + ácido acetil salicílico -AlkaSeltzer® tabletas efervescentes Simeticona -Aero-OM® (80mg) 325 mg-2 g, 1-4 veces al día (12,16). Tomar 1-3 horas después de comidas (12,16). 40-360 mg después de comidas y antes de acostarse (16,19). Tomar después de las comidas (16). -AlkaSeltzer® Extreme -Aero-OM Forte® (125mg) tabletas masticables Usar en caso necesario (16,19). Evitar bebidas carbonatadas (16). -Exgas® (25mg) tabletas masticables Simeticona -Ovol® - <2 años o <11 kg: Agitar antes de usar. (16,19). -Aero-OM® Gotas 20 mg 4 veces al día, Usar en caso necesario (16,19). - >2 años o >11 kg: Se puede mezclar con agua, fórmula u otro líquido (16). 40 mg 4 veces al día (16,19). Dimeticona -Espaven® pediátrico 10% - <2 años o <11 kg: gotas 20 mg 4 veces al día. Evitar bebidas carbonatadas (16). - >2 años o >11 kg: 40 mg 4 veces al día (16,19). Dimeticona -Dimeticona LACOFA® gel (sobres) De 40-360 mg después de comidas y antes de acostarse (16,19). Usar en caso necesario (16,19). Evitar bebidas carbonatadas (16). Fuente: Ministerio de Salud de Costa Rica. Medicamentos registrados [Internet]. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud; [citado 20 Abril 2014]. Disponible en: http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/informacion/productos-registrados?start=5 11 Lizano Barrantes C. Tabla 2. Interacciones medicamentosas de los antiácidos OTC en Costa Rica Principios Activos Interacciones Medicamentosas Relevantes Bicarbonato de sodio ↓ [ ] de: IECAs, anfetaminas, anticonvulsivantes, antipsicóticos, cefuroxima, quinidina, corticosteroides, antifúngicos orales, hiero, tetraciclina (6,12,16). Carbonato de calcio Carbonato de aluminio Carbonato de magnesio Famotidina 10 mg Hidróxido de aluminio Hidróxido de magnesio Hidroxicarbonato de magnesio y aluminio, con carbón activado, simeticona o dimetilpolixilano Citrato de magnesio No presenta interacciones relevantes (12,16,19). ↓ [ ]de: IECAs, anticonvulsivantes, antipsicóticos, cefuroxima, corticosteroides, alopurinol, antifúngicos orales, hiero, tetraciclina ↑ [ ] de: vitamina D (12,16). ↓ [ ] de: Sales de hierro, azoles ↓ absorción de cefuroxime (12,16). ↓ [ ] de: IECAs, anticonvulsivantes, cefuroxima, fexofenadina, gabapentina, azoles, levotiroxina. Disminuye absorción de alopurinol, antipsicóticos, quinolonas, tetraciclinas (12,16). ↓ [ ] de: IECAs, anticonvulsivantes, cefuroxima, fexofenadina, gabapentina, azoles, levotiroxina. ↓ Absorción de: alopurinol, antipsicóticos, quinolonas, tetraciclinas. ↑ [ ] de: vitamina D (12,16). ↓ Absorción de: alopurinol, antipsicóticos, quinolonas, tetraciclinas. ↑ [ ] de: vitamina D (12,16). Sulfato de magnesio ↓ [ ] de: IECAs, Agonistas alfa/beta, anticonvulsivantes, antipsicóticos, Sales efervescentes de bicarbonato cefuroxima, corticosteroides, antifúngicos orales, sales de hierro, tetraciclina de sodio (12,16). Simeticona o dimeticona No presenta interacciones relevantes (12,16,19). * ↑ o ↓ [ ] : aumenta o disminuye la concentración en sangre Tabla 3. Reacciones adversas de los antiácidos OTC en Costa Rica Principios Activos Bicarbonato de sodio Reacciones adversas relevantes Frecuencia no definida: Tetania, derrame cerebral, edema, distención gástrica, flatulencia, hipernatremia, hiperosmolalidad, hipocalcemia, hipokalemia, reduce pH en tejido miocárdico necrosado al presentarse extravasación alcalosis metabólica (12,16). Efecto rebote (7). Precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática (14). Carbón activado Frecuencia no definida: Distensión abdominal, apendicitis, obstrucción intestinal, estreñimiento, vómito, coloración fecal (negro) (12,16). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 12 Tabla 3. Reacciones adversas de los medicamentos OTC en Costa Rica (continuación). Principios Activos Reacciones adversas relevantes 1% a 10%: Dolor de cabeza, hipercalcemia, rebote ácido, nausea, vómito, anorexia, a dosis altas falla Carbonato de Calcio renal (12,16). Cálculos renales (7). Carbonato de aluminio No se reporta información. Carbonato de magnesio 1% a 10%: Hipermagnesemia, intoxicación por aluminio (uso prolongado y falla renal), Hipofosfatemia, estreñimiento, diarrea, dolor de cabeza, osteomalacia (12,16). Famotidina 10 mg Frecuencia no definida: Agitación, vómito, dolor de cabeza, diarrea/estreñimiento (12,16). Puede producir sedación (12,16). Hidróxido de aluminio Frecuencia no definida: Estreñimiento, osteomalacia (12,16). Hidróxido de magnesio Frecuencia no definida: Diarrea (12,16). Hidroxicarbonato de magnesio y aluFrecuencia no definida: Percepción de sabor a tiza, dolor de estómago, estreñimiento, disminución minio, con carbón de la motilidad intestinal, impactación fecal, hemorroides, nauseas vómito (12,16). activado, simeticona o dimetilpolixilano Sales efervescentes de citrato de magnesio Frecuencia no definida: Hipotensión, hipermagnesemia, diarrea, formación de gas, depresión respiratoria (12,16). Sales efervescentes de sulfato de magnesio Frecuencia no definida: Diarrea, hipotensión (12,16). Sales efervescentes de bicarbonato de sodio Frecuencia no definida: Tetania, derrame cerebral, edema, distensión gástrica, flatulencia, hipernatremia, hiperosmolalidad, hipocalcemia, hipokalemia, reduce pH en tejido miocárdico necrosado al presentarse extravasación alcalosis metabólica (12,16). Simeticona o dimetNo se han reportado (12,16,19). icona Tabla 4. Contraindicaciones de los antiácidos OTC en Costa Rica Principios Activos Contraindicaciones Bicarbonato de sodio Alcalosis, hipernatremia, edema pulmonar severo, hipocalcemia, dolor abdominal de origen desconocido (12,16). Pacientes sometidos a una dieta baja en sodio (14). Carbón activado No posee contraindicaciones (12,16). Carbonato de Calcio Hipercalcemia, cálculos renales (12,16). Carbonato de aluminio No se reporta información. Carbonato de magnesio Hipermagnesemia (12,16). Famotidina 10 mg Hidróxido de aluminio Hidróxido de magnesio Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus componentes (12,16). 13 Lizano Barrantes C. Tabla 4. Contraindiciaciones de los antiácidos OTC en Costa Rica (continuación). Principios Activos Contraindicaciones Hipersensibilidad a principio activo o a alguno de sus componentes, daño de miocardio (12,16,19). Simeticona o dimeticona Sales efervescentes de citrato de magnesio Sales efervescentes de sulfato Insuficiencia renal, apendicitis, dolor abdominal, impactación intestinal, obstrucción o perforación, diabetes mellitus, colostomía, colitis ulcerosa, diverticulitis (12,16). de magnesio Hipersensibilidad a principio activo o a alguno de sus componentes, daño de miocardio (12,16). Sales efervescentes de bicarbonato de sodio Alcalosis, hipernatremia, edema pulmonar severo, hipocalcemia, dolor abdominal desconocido (12,16). Fitofarmacológico Como terapias alternativas se encuentra la fitoterapia (6) (Tabla 5). Dentro de las plantas medicinales que pueden emplearse, el grupo más importante corresponde a aquellas cuyos frutos contienen aceite esencial especialmente rico en anetol. Este compuesto puede resultar neurotóxico a dosis elevadas, por lo que se aconseja no superar las dosis recomendadas, ni administrarlo sin supervisión médica a grupos especiales como mujeres embarazadas y lactantes. También conviene advertir que los aceites esenciales, cuando se administran una vez extraídos, suelen presentar una elevada toxicidad a dosis superiores a las recomendadas (15). Algunos ejemplos de plantas medicinales con propiedades carminativas y eupépticas son: • • Anís estrella (Illicium verum Hook): está indicado en afecciones digestivas como eupéptico (que favorece la digestión) (15) y carminativo (12,15). Hinojo (Foeniculum sp. Pl., familia Apiaceae): puede utilizarse en el tratamiento de dispepsias flatulentas (pesa- • • dez gástrica y flatulencia) y espasmos gastrointestinales. Está especialmente indicado en pediatría (12,15). Menta (6,15,16) (Menta piperita L., familia Lamiaceae): se emplea en el tratamiento sintomático de alteraciones digestivas como dispepsia, flatulencia y gastritis (6,12,15,16). Manzanilla (6,15) (Matricaria recutita L.): tiene su uso aprobado para el tratamiento de espasmos gastrointestinales y de enfermedades inflamatorias del tracto gastrointestinales. También está indicada en el tratamiento de la distensión epigástrica y de las flatulencias (15). Por su lado, el carbón vegetal o carbón activado se obtiene de la pirólisis de diversos materiales orgánicos de origen vegetal. Se «activa» sometiéndolo a corrientes de aire o vapor de agua a temperaturas elevadas (600-900ºC), con ello los gránulos de carbón se fragmentan, lo que incrementa su superficie de adsorción (15). Esta elevada capacidad de adsorción es probablemente la razón por las que se puede encontrar en combinación con antiácidos, para manejar la flatulencia en caso que acompañe a la acidez. Tabla 5. Plantas medicinales para la acidez Planta medicinal Dosis Norma de utilización 1-3 g/día de droga repartida en Administrarse como invarias tomas, o 0,1-0,3 g/día de fusión y no como otras Anís de es- aceite esencial (15). formas farmacéuticas que trella puedan contener una concentración mayor de anetol (15). Seguridad Se aconseja el empleo de preparados controlados en los que se garantice su procedencia botánica, puesto que existe otra especie del mismo género Illicium anisatum) que es tóxica y puede confundirse (15). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 14 Tabla 5. Plantas medicinales para la acidez (continuación). Planta medicinal Dosis Norma de utilización Dosis de frutos en infusión (15): Hinojo Seguridad En algunos casos se han descrito reacciones alérgicas (15). - >10 años - adultos: 5-7 g/día (o 0,1-0,6 ml aceite esencial) No debe emplearse en el embarazo ni en niños pequeños sin supervisión médica (15). - 4-10 años: 3-5 g/día - 1-4 años: 1,5-3 g/día - 0-1 año: 1-2 g/día - Adultos y ancianos: 1,5-3 g de la droga en 150 ml de agua, 3 veces al día (infusión), o bien 2-3 ml tintura (1:5, 45% etanol) 3 veces al día (15). Menta - 4-10 años: 3-5 g (15) - 10-16 años: 3-6 g (15) Administrar media hora Contraindicado en pacientes con cálculos bildespués de comer o cuando iares y afecciones hepáticas o de vesícula (15). aparezcan los primeros síntomas (6). En niños mayores de 4 años Aceite esencial (16): sólo se recomienda en forma -Disminuye la presión del EEI, evitar cuando de infusión (15). hay ERGE o úlcera gástrica. -Evitar embarazo/lactancia Manzanilla - Adultos y ancianos: 3 g de droga/150 ml de agua (infusión), 3-4 veces al día; 3-6 ml/día del extracto fluido (1:2, 50% etanol) o 50-300 mg, 3 veces al día, de extracto seco. Administrar media hora después de comer o cuando aparezcan los primeros síntomas (6). El contenido de cumarinas puede potenciar el efecto de la terapia con anticoagulantes. Por su ligero efecto sedante puede potenciar el efecto de depresores del sistema nervioso central (15). - En niños se emplean dosis proporcionales a las del adulto, de acuerdo con la edad y el peso corporal (15). Carbón activado -Adultos: 400 mg - 1,2 g en una única toma. Si fuera necesario podría repetirse, siempre que no se supere las dosis de 4,8 g/día (15). Se debe ingerir con un poco Efectos secundarios: leves y poco frecuentes de agua, evitando otro tipo (estreñimiento, vómitos) (15). de líquidos (15). Puede reducir la absorción de algunos meTomar al menos 2 horas dicamentos administrados por vía oral o de después de la toma de me- algunos nutrientes (15). -Niños >3 años: 200-600 mg, dicamentos o de la ingesta 2-3 veces/día (15). de alimentos (15). 15 Lizano Barrantes C. Poblaciones especiales Embarazo El bicarbonato sódico es categoría C en este periodo (6,16) y facilita la retención de líquido (14), por lo que no se deberían aconsejar desde la farmacia (6,14,16). La mayoría de los antiácidos que contienen aluminio, magnesio y carbonato de calcio son considerados de bajo riesgo en embarazo, pero se debe evitar el uso excesivo (14,16). La famotidina es categoría B en embarazo, por lo que se podría utilizar, pero no es el medicamento de elección (16). La simeticona no se absorbe sistémicamente luego de su administración por vía oral (16), por lo que es compatible con el embarazo (16,20). Lactancia No está contraindicado el uso de antiácidos durante la lactancia, pero se recomienda evitar el consumo excesivo de cualquiera de ellos (6,14). La famotidina se excreta en leche materna (6,16), aunque algunas fuentes recomienda no utilizarla durante la lactancia (6), otras la clasifican como probablemente compatible (16). La simeticona, por no absorberse sistémicamente (16,20), se espera que no se excrete en leche materna (16) y se considera compatible con la lactancia (20). Niños No se debería recomendar en la farmacia ningún antiácido a menores de 6 años (6,7,13,14), ya que podrían enmascarar síntomas graves, como apendicitis (14). La famotidina para niños ≥12 años se utiliza en la misma dosis que para adultos (16). Adulto Mayor El uso prolongado de antiácidos puede ocasionar problemas de equilibrio electrolítico y/o de toxicidad (6,7,16). Utilizar sales de magnesio y calcio con moderación. Los antiácidos de aluminio, en forma crónica, podrían agravar la osteoporosis presente en muchos de los adultos mayores, debido a la depleción de fósforo y calcio, y a la inhibición de la absorción digestiva de fluoruros (14). La famotidina es el medicamento preferido, debido a su perfil de seguridad y farmacocinética (16). Otras recomendaciones No se aconseja el uso de bicarbonato para combatir la acidez, ni anti H2 (famotidina) de forma prolongada porque podrían enmascarar los síntomas del paciente, ocasionando retrasos en el diagnóstico médico (6). Aunque hay poca evidencia (16), se ha asociado el consumo excesivo de antiácidos con aluminio con la enfermedad de Alzheimer, por lo que el hidróxido de aluminio no debería utilizarse en pacientes con este trastorno (6,7,14). Todos los antiácidos están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal grave, por las modificaciones que pueden producir en el equilibrio electrolítico. Tampoco deben emplearse en pacientes con hemorragia gastrointestinal (6). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 16 Lizano Barrantes C. 3 Paciente con ACIDEZ SÍ <6 años; >80 años NO Persistencia del cuadro: >7 días. Frecuencia: >2 veces/semana. Localización: fuera de región abdominal central y epigastrio. SÍ NO -Dificultad para tragar (saliva o alimentos). -Vómitos oscuros o con sangre. -Deposiciones sanguinolentas o de color negro. -Ronquera, afonía, tos, garganta seca, sensación de “falta de aire” o pitidos en el pecho. SÍ del área -Dolor que irradia al cuello u hombro, localizado en un punto muy específico abdominal o lacerante, fuerte, punzante y debilitante. -Dolor a causa de ejercicio o esfuerzo. -Pérdida de peso o del apetito. SÍ MÉDICO NO ¿Ha utilizado algún medicamento para la acidez sin conseguir beneficio? SÍ NO -Utilización reciente de: AINE, anticolinérgicos, antimicrobianos, bifosfonatos, benzodiacepinas, calcioantagonistas, cortiscosteroides, estatinas, glibenciamida, griseofulvina, meperidina, metformina, nitratos, quinidina, potasio, hierro, teofilina, vitamina C, metoprolol, warfarina u otro. -Presenta: Úlcera gastroduodenal, hernia de hiato, ERGE; hipersecreción gástrica, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades de vesícula, insuficiencia renal, esófago de Barret, gastroparesia, trastornos psicológicos o psiquiátricos, asma, embarazo. -Excesivo consumo de alcohol. *1 Medidas Higiénico-dietéticas: -Horario regular en las comidas. -Realizar 4-5 comidas al día. -Evitar hacer comidas abundantes. -Masticar lentamente y tragar bien. -Evitar el sobrepeso. -Evitar el estrés. -No acostarse despúes de comer. -Dormir con la cabecera de la cama levantada unos 15-20 cm. -Suprimir o limitar el tabaco. -Evitar la ropa ajustada. -Evitar consumo de: bebidas con cafeína y o gaseosas, alcohol, comidas condimentadas o gaseosas, chocolate, menta, tomate y cítricos. -Administrar medicamentos irritantes que no se pueden suspender con bastante líquido. SÍ NO EPISODIO DE SEGUIMIENTO -Sospecha / detección PRM/RNM -Notificación de RAM Medidas higiénicodietéticas (*1) ¿Mejora la acidez? NO Medicamentos OTC: -Antiácidos. -Famotidina. -Carbón activado. -Simeticona. + Dispensación medicamento OTC Figura 2. Algoritmo de actuación farmacéutica para el abordaje de un paciente con acidez Figura 2. Algoritmo de actuación farmacéutica para abordaje de un paciente acidezComunitaria. Consejo GenFuente: Adaptado de. Guía Práctica para los Servicios de el Atención Farmacéutica en la con Farmacia Fuente: Adaptado y modifi cado de Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. eral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010. Consejo Ge- neral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010. 17 Lizano Barrantes C. Náuseas y vómito Definición El vómito o emesis es un síntoma que se define como la expulsión brusca y espasmódica del contenido gástrico a través de la boca. Dicha evacuación va precedida normalmente por náuseas o arcadas, que se consideran un síntoma premonitorio del vómito (14,15,21,22), caracterizado por la necesidad o deseos de vomitar (15,22). Por su parte, el mareo es una sensación de desvanecimiento, frecuente y molesta, que impide mantener el equilibrio normal mientras se está de pie o sentado. Puede ser de etiología diversa, y aunque en muchos casos su origen no es grave, en algunos puede deberse a algún trastorno grave. En general, el mareo suele presentarse acompañado de náuseas y a veces de vómitos (15). Fisiopatología La emesis se compone de 3 fases: náusea, arcada y vomito (22). Está controlado por dos centros situados en el bulbo raquídeo: el centro del vómito y la zona quimiorreceptora de gatillo (14). El vómito se desencadena por impulsos aferentes al centro del vómito (12,22). Varios neurotransmisores están implicados, incluyendo la acetilcolina, dopamina y serotonina (13,14). Los impulsos son recibidos desde diversas zonas: tubo digestivo, faringe, corazón, peritoneo, vasos mesentéricos, conductos biliares, porción superior del tronco encefálico, centros corticales y zona quimiorreceptora de gatillo, así como a partir de ideas y emociones, estímulos visuales, olores y sabores (14,22). La zona quimiorreceptora de gatillo es activada por diversas sustancias químicas y toxinas, así como por los canales semicirculares del oído en casos de mareo por cinetosis y por irritación de la faringe o el estómago (14). Estos impulsos aferentes son integrados por el centro del vómito (14,22), dando lugar a impulsos eferentes hacia el centro de la salivación, el centro respiratorio y los músculos faríngeos, gastrointestinales y abdominales, lo que produce el vómito. El acto de vomitar requiere de las contracciones coordinadas de los músculos abdominales, el píloro y antro, así como de la disminución en la presión del esf ínter esofágico inferior y la dilatación esofágica (22). Causas Las principales causas de las náuseas y el vómito son: • • • Postoperatorias (21,22). Quimioterapia: medicamentos citotóxicos (21,22,25). Cinetosis (13,21): cuadro clínico transitorio produci- • • • • • • • • do por el movimiento generado por diversos medios de transporte (12,15), que incluye el síndrome del mareo, los síndromes determinados por la velocidad y la aceleración (15). Intoxicaciones alimentarias (13,21). Problemas digestivos: dispepsia, úlcera péptica, apendicitis, hepatitis, pancreatitis, entre otros (21,22). Infecciones: gastroenteritis, otitis media, rinofaringitis, sinusitis, entre otras (21,22). Enfermedades psiquiátricas: ansiedad, depresión, anorexia nerviosa, bulimia, entre otras (21,22). Alteraciones endocrinas y/o metabólicas: cetoacidosis diabética, enfermedad tiroidea, entre otras (21,22). Situaciones fisiológicas: embarazo (21,22). Procesos neurológicos: tumores, enfermedades del laberinto, ictus, migraña, entre otras (21,22). Por efecto adverso a medicamentos: levodopa, bromocriptina, derivados de la ergotamina, estrógenos a altas dosis, sales de hierro, antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina) (21,25), opiodes (21,22,25), suplementos de potasio, corticoides orales, diuréticos del asa (furosemida), antihipertensivos tipo IECA, agonistas β-2, AINEs, antivirales (oseltamivir) (21), radioterapia (22), antibióticos como los macrólidos (especialmente eritromicina) (21,22,25), penicilinas (21) y rifampicina (21). Al inicio del tratamiento con insulina es probable que aparezcan náuseas (21). En el caso de digoxina y teofilina (21,25), por su estrecho margen terapéutico, las náuseas y vómitos pueden ser un indicador de toxicidad (21). Signos y síntomas Las náuseas y el vómito pueden ir acompañados de diferentes signos y síntomas, dependiendo de si se trata de un cuadro simple o uno complejo: Simple - Síntomas: autolimitado, se resuelve espontáneamente y sólo requiere de tratamiento sintomático (22). - Signos: el paciente se queja de mareo o malestar (22). Complejo - Síntomas: no se alivia después de la administración de antieméticos, hay deterioro progresivo del paciente secundario a desequilibrio de fluidos electrolitos, y por lo general está asociado con agentes nocivos o eventos psicógenos (22). - Signos: pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal (22). Criterios de derivación al médico Adultos: se considera como tiempo crítico si persisten los Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 18 vómitos tras 24 horas (especialmente en pacientes diabéticos) (13,21). Los indicadores de alarma que revelan la no banalidad del cuadro y la necesidad de derivar al médico son: - Si se repiten los vómitos: Adultos: esperar dos o tres horas para reiniciar la ingesta. Niños: esperar 30 minutos y reiniciar con pequeñas cantidades (1-2 cucharaditas cada 10-15 minutos). • • • 3. (21): • • • • • Sangre en el vómito o las heces (21). Vómito con aspecto de café molido (21). Intolerancia a la administración de líquido tras las primeras 12 horas (21). Dolor abdominal intenso o persistente (21). Dolor de cabeza, en el cuello o presencia de manchas en el cuerpo (21). El vómito se produce tras un golpe en la cabeza (21). El vómito se relacionan con un efecto secundario de algún fármaco o se sospecha la toma de algún producto tóxico o medicamento de manera accidental o intencional (21). Se confirma la sospecha de embarazo (21). Niños: se considera como tiempo crítico si persisten los vómitos tras 6-12 horas (niños hasta 2 años) o 12-24 horas (niños mayores de 2 años) (21). Los indicadores de alarma que revelan la no banalidad en un niño y se debe derivar al médico son: • • • • • • Fiebre con más de 38º (21). Decaimiento, irritabilidad o dificultad para despertar al niño (21). No tiene deseos de tomar líquido (21). Menos de 3 meses de edad y vomita las tomas de leche (21). Boca seca, llanto sin lágrimas y orina disminuida (21). Vomita todos los líquidos a pesar de dárselos a pequeños sorbos (21). Tratamiento No farmacológico La primera línea de tratamiento para las náuseas y el vómito son las medidas higiénico-dietéticas. • En niños y adultos, estas medidas se resumen en los siguientes pasos: 1. Reposo digestivo inicial (21) (no consumir alimentos). 2. Introducción progresiva de suero de rehidratación oral (SRO) (21): - Pequeñas cantidades. - A temperatura ambiente. - Sin forzar la ingesta pero de forma constante (intervalos de 30-45 minutos). Incrementar las cantidades progresivamente y - Evitar: leche, comidas grasosas o con mucha azúcar. - Introducir: dieta suave con jugos naturales, sopas naturales con poca grasa y condimentos, alimentos hervidos. • En lactantes no interrumpir las tomas, sino reducir la cantidad dando un sólo pecho durante 5-10 minutos, pero cada 2 horas. Si a las 6-8 horas el niño no vomita, iniciar la lactancia normal. Tras 24 horas sin vómitos, ir introduciendo una dieta normal (21). Además, se deben tener en cuenta los siguientes cuidados: - En pacientes diabéticos se aconseja un estricto control de la glicemia (21). - En mujeres que no presentan fiebre, si existe sospecha de gestación, proponer que esta se lleve a cabo un examen de embarazo (21). Farmacológico Los antieméticos son un grupo muy diverso de medicamentos utilizados para tratar o prevenir las náuseas y el vómito; la elección del medicamento depende parcialmente de la causa. Por ejemplo, la hioscina o un antihistamínico son los utilizados en la cinetosis; caso en el que el antiemético se puede dar como profilaxis. En los casos donde no se conoce el origen del vómito, idealmente no debería ser tratado con medicamentos hasta que se haya encontrado la causa subyacente (12). El único antiemético disponible para venta libre (OTC) en Costa Rica es el antihistamínico dimenhidrinato en tabletas de 25 mg y 50 mg (11). En las Tablas 17 y 18 se presentan las diferentes marcas comerciales disponibles, su dosis, algunas indicaciones para su correcta administración, reacciones adversas y contraindicaciones del dimenhidrinato y de las sales de rehidratación oral. Con respecto a las interacciones del dimenhidrinato, se pueden citar las siguientes: Anticolinérgicos: aumentan los efectos adversos si se toman en combinación. Hidroxicina, antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina, zolpidem: aumentan los efectos secundarios y/o tóxicos sobre sistema nervioso central (12,16,19). 19 Lizano Barrantes C. Tabla 6. Medicamentos disponibles OTC para náuseas y vómitos en Costa Rica Principio activo Dimenhidrinato Marca comercial y presentación (17) Dosis recomendada Tableta 50 mg Adultos: -Gravol® - Oral: 50-100 mg cada 4-6 horas. - Viajesan® -Productos Farmacéuticos de Costa Rica -Biodramina® Dimenhidrinato® Stantech -Dimenhidrinato® Gutis - Dimenhidrinato® Compañía Farmacéutica - Dimenhidrinato® Wallace Pharmaceutical Supositorios -Dimenhidrinato® Gutis (25mg y 100mg) -Dimenhidrinato® Bliss VGS Pharma -Dimenhidrinato® Biopharm (25 y 100mg) - Dimenhidrinato® Compañía Farmacéutica (25mg y 100mg) -Suspensión Gravol® Líquido niños (15mg/5mL) Normas de administración Las tabletas pueden tomarse con alimentos o agua (16). Máximo: 400 mg/día (12,13,16,19). Pediátrico: Oral: - 2 a 5 años: 12.5-25 mg cada 6-8 horas. Dosis máxima: 75 mg/día. - 6 a 12 años: 25-50 mg cada 6-8 horas. Dosis máxima: 150 mg al día. (12,13,16,19). Para prevenir la cinetosis administrar 30 a 60 minutos previos a la exposición (13,16). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 20 Tabla 6. Medicamentos disponibles OTC para náuseas y vómitos en Costa Rica (continuación). Principio activo Marca comercial y presentación (17) Sales de rehidratación Polvo para suspensión oral: - Electrodex®, Rehidrasol® Sales de rehidratación oral FDC Limited India., sales de rehidratación Stantech, Solución: - Frutadex®, Frutadex RS® Electrolit Pisa®, Electroral®, Electroral 45®, Electroral RS Pedialyte® 15, 30, 45 y 60; Enterolyte® 75mEq. Dosis recomendada Normas de administración Si se produce vómito luego de tomar la SRO, es indicación de Introducción progresiva de SRO en pequeñas que se tomó demasiado rápicantidades, sin forzar la ingesta pero de for- do. (12,19). ma constante (intervalos de 30-45 minutos) El contenido de un sobre se (1). disuelve en 1 L de agua potable. Si es necesario, el agua se puede hervir previamente y Pediátrico: esperar a que esté a temperatura ambiente para preparar la -Dosis usual: 200 mL por cada deposición solución (14). La solución no diarreica (12,14,19). Se recomienda adminis- debe hervirse luego de prepatrar entre 25-30 ml cada 10-15 minutos (14). rada y tampoco se deben agregar otros ingredientes como -Lactantes: cantidad de 1-1,5 veces su vol- azúcar (12,14,19). umen usual de alimento (12,14,19). Se administra frecuentemente, en pequeñas can- Administrar en las primeras tidades y lentamente (14). 24 horas de su preparación; la solución no utilizada debe almacenarse en la refrigeradora y desecharse tras 24 horas de haber sido preparada (14). Adultos: *Fuente: Ministerio de Salud de Costa Rica. Medicamentos registrados [Internet]. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud; [citado 20 Abril 2014]. Disponible en: http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/informacion/productos-registrados?start=5 Tabla 7. Reacciones adversas y contraindicaciones de medicamentos disponibles OTC para náuseas y vómitos en Costa Rica Principio activo Reacciones adversas Cardiovascular: taquicardia (12,16,19). Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, excitación, dolor de cabeza, nerviosismo, cansancio (12,16,19). Dimenhidrinato Contraindicaciones Hipersensibilidad a principio activo o a alguno de sus componentes (12,16,19) y en neonatos (16). Dermatológico: rash (16). Gastrointestinal: xerostomía, anorexia, molestias epigástricas, náusea (12,16,19). Genitourinario: disuria (12,16,19). Ocular: visión borrosa (16) Sales de rehidratación La sobre dosificación puede dar lugar a hi- pernatremia e hiperkalemia (19). Pacientes con obstrucción intestinal (12,19), fallo renal (oliguria o anuria) (12,19), vómitos importantes y continuos (19), conocida mal absorción de glucosa (19), prematuros y niños menores de 1 mes (19), incapacidad para beber (19), abatimiento pre-shock (19), íleo paralítico (19), insuficiencia renal (19), perforación intestinal (19). 21 Lizano Barrantes C. Fitofarmacológico temente con la gastroenteritis viral (21). Para prevenir y tratar los síntomas de las náuseas existe una planta medicinal que se conoce y utiliza desde la antigüedad en alimentación y para tratar diversos trastornos: el jengibre (Zingiber officinale) (12,15,21). (Tabla 20) Los antihistamínicos pueden causar excitación en los niños pequeños (16). No usar sin prescripción médica en niños menores de 2 años de edad (16). Adulto Mayor Poblaciones especiales En los adultos mayores la sensación de sed es menor. A esto se le suma la posibilidad de que estén usando determinados medicamentos, como los diuréticos. Al igual que con los niños, es muy importante vigilar el nivel de hidratación, sobre todo si el vómito va acompañado de diarrea (21). Embarazo Se estima que la mitad de las mujeres embarazadas sufren náuseas y vómitos. Estos suelen aparecer en la 4ª semana de gestación y en la mayoría de los casos desaparecen en la 16ª semana (21). El Dimenhidrinato tiene un factor de Riesgo B durante este período (16), por lo que se considera que es compatible con el embarazo (20). Lactancia Deben adoptarse mayores precauciones con los lactantes que padecen este tipo de cuadro, por el aumento en el riesgo de deshidratación (21). El dimenhidrinato se distribuye en la leche materna, por lo que no es recomendable su uso en lactancia (16). El uso de dimenhidrinato puede ser inapropiado en los adultos mayores por la presencia de comorbilidades (por ejemplo, la demencia, delirio, entre otras) debido a su potente efecto anticolinérgico. Además, se debe utilizar con precaución porque pueden ser más sensibles a los efectos adversos (16). Otras recomendaciones • • • Niños Los vómitos pueden deberse a otros problemas de salud leves como resfrío, otitis, faringitis, o más graves como la meningitis. Deben adoptarse mayores precauciones por el riesgo aumentado de deshidratación, especialmente si los vómitos se acompañan de diarrea, lo cual ocurre frecuen- • Informar al paciente que normalmente el vómito dura poco tiempo y desaparecen sin tratamiento (21). Recordar las medidas higiénico-dietéticas (21). Advertir de las medidas preventivas: evitar el contacto de personas sanas con enfermas mientras dure el vómito y realizar un buen lavado de manos (sobre todo dedos y uñas) en niños y adultos. Así se evitan nuevos contagios si los vómitos tienen un origen infeccioso (21). Instruir en la forma correcta de preparación del SRO (21). Tabla 8. Información sobre jengibre para náuseas y vómito Marca comercial Dosis recomendada Normas de utilización Pal Ginger Root (400 mg Cápsulas) (17). 0,25-2 g en una sola toma (1,15,16). Si aparecen síntomas puede administrarse cada 4 horas (13,16). En cinetosis: tomar 30 minutos antes del viaje (15,19). Se han reportado efectos gastrointestinales leves: acidez, diarrea, irritación de la boca) (13,16) y de dermatitis de contacto (15). Reacciones adversas Hay reportes de casos de arritmias y reacción alérgica a la inmunoglobulina E (IgE) (16). Dosis altas tienen el potencial de producir reacciones adversas (16). Contraindicaciones Embarazo, niños menores de 6 años y con precaución en caso de litiasis biliar (15). Interacciones Tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes (1,15). Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 22 Lizano Barrantes C. 3 Paciente con NÁUSEAS Y VÓMITO SÍ <3 meses de edad; Sospecha de embarazo. NO Persistencia del cuadro: -Adultos: >24 horas. -Niños <2 años: >6-12 horas. -Niños >2 años: >12-24 horas. SÍ NO Adultos: -Sangre en el vómito o las heces. -Vómito con aspecto de café molido. -No tolera ningún líquido tras las primeras 12 horas. -Dolor abdominal intenso o persistente. -Dolor de cabeza, cuello o manchas en el cuerpo. -Vómito tras un golpe de cabeza. -Se sospecha de intoxicación. Niños: -Fiebre con más de 38°. -Decaimiento, irritabilidad o cuesta despertar al niño. -No tiene deseos de beber. SÍ -Boca seca, llora sin lágrimas y orina poco. -Vomita todos los líquidos tomados a pequeños sorbos. SÍ MÉDICO NO ¿Ha utilizado algún medicamento para las naúseas/vómito sin conseguir beneficio? SÍ NO -Utilización reciente de: agonistas B-2, antibióticos, antihipertensivos IECA, antivirales (oseltamivir), bromocriptina, corticoides, digoxina, diuréticos de ASA (furosemida), ergóticos, estrógenos a altas dosis, hierro, ISRS, levodopa, opiodes, potasio, radioterapia, teofilina u otro. EPISODIO DE SEGUIMIENTO SÍ NO Medidas higiénicodietéticas (*1) *1 Medidas Higiénico-dietéticas: 1- Reposo digestivo inicial. 2- Introducción progresiva de SRO: -Pequeñas cantidades. -A temperatura ambiente. -Sin forzar la ingesta pero de forma constante (intervalos de 30-45 minutos). -Si se repiten los vómitos: Adultos: esperar 2-3 horas para reiniciar. Niños: esperar 30 minutos y reiniciar con 1-2 cdtas cada 10-15 minutos. 3-Incrementar cantidades progresivamente e: -Ir introduciendo alimentos:dieta suave con jugos naturales, sopa, alimentos hervidos. -Evitar: leche, comidas grasosas o con mucha azúcar. -Sospecha / detección PRM/RNM -Notificación de RAM ¿Mejoran las náuseas y vómitos? NO Medicamentos OTC: -Difenhidramina. -SRO. + Dispensación medicamento OTC Figura 2. Algoritmo de actuación farmacéutica para el abordaje de un paciente con acidez Figura 3. Algoritmo de actuación farmacéutica para el abordaje de un paciente con náuseas y vómito Fuente: Adaptado de. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Consejo GenFuente: Adaptado de. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Consejo eral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010. General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010. Lizano Barrantes C. 23 Conclusiones definir un sistema de registro para documentar las intervenciones farmacéuticas resultantes luego del uso de estos protocolos. Estos protocolos fueron sometidos a evaluación por parte de dos farmacéuticas expertas en Atención Farmacéutica y Salud Pública de manera independiente y utilizando el “Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica” II (AGREE II, por sus siglas en inglés). Esta es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía (30). Los protocolos fueron considerados recomendables para su uso según las farmacéuticas evaluadoras. Para poder implementar los protocolos oficialmente en el país, el siguiente paso debe ser su pilotaje. Además, se debe En un futuro sería conveniente revisar estos protocolos con profesionales en medicina de Costa Rica para que se pueda llegar a un consenso entre los farmacéuticos y médicos del país, en aras de que el paciente obtenga el abordaje más adecuado según su condición. Luego de la elaboración de estos protocolos, se reitera la necesidad de seguir desarrollando protocolos de indicación farmacéutica para otros síntomas menores adaptados a la realidad de Costa Rica. 24 Pharmaceutical Care - La Farmacoterapia. 2014; 1 (1): 1-25 Referencias Bibliográficas 1. Department of Essential Drugs and Other Medicines, World Health Organization. The role of the pharmacist in self-care and self-medication. Report of the 4th WHO Consultive Group on the Role of the Pharmacist. The Hage, The Netherlands; 1998. 11. Medicamentos de Venta Libre al Consumidor No 35595-S [Internet]. Ministerio de Salud de Costa Rica. 2007 [citado 30 Marzo 2012]. Disponible en: http://www. pgr.go.cr/Scij/Busqueda/Normativa/Normas/nrm_repartidor.asp?param1=NRTC&nValor1=1&nValor2=66738&nValor3=83855&strTipM=TC 2. Consejo de la Federación Farmacéutica Internacional (FIP). Declaración conjunta por La Federación Farmacéutica Internacional (FIP) y La Industria Mundial de la Automedicación Responsable (WSMI) sobre la Automedicación Responsable. Hague, Países Bajos. 1998; 12. Sweetman S. Martindale: The Complete Drug Reference. 37a ed. Gran Bretaña: Pharmaceutical Press; 2011. pp.: 1817, 1822, 1825, 1860, 1888, 1889, 1893, 1896. 3. Foro de Atención Farmacéutica Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. 2010; 4. Faus M, Amariles P, Martínez-Martínez F. Atención Farmacéutica conceptos, procesos y casos prácticos. Madrid: Ergon; 2008. 5. Ocaña A, Baos V, Amariles P, Palop V, Sáez-Benito L, Sempere E, et al. Protocolos de síntomas menores digestivos. En: Bao V, Faus M, editores. Protocolos de Indicación Farmacéutica y Criterios de Derivación al Médico en Síntomas Menores. 2008. 6. Naranjo A. Indicación Farmacéutica en síntomas menores digestivos. [Internet]. Actualizaciones Aula de la Farmacia. 2011. [citado 21 mayo 2012]. Disponible en: http://www.auladelafarmacia.com/resources/files/2011/8/22/1314000857240_revAulFarm_migr_ AULA_delafarmacia_N75_-_General_2.pdf 7. Gómez Ayala A-E. Problemas Relacionados con la hipersecreción. Ámbito farmacéutico Educación Sanitaria. 2010; 29(1):53–9. 8. Nathan A. Managing Symptoms in the Pharmacy. Londres: Pharmaceutical Press. Londres: Pharmaceutical Press; 2008. p. 75–80. 9. Williams DB, Schade RR. Section 4. Gastrointestinal Disorders. En: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, Posey LM, Wells BG, Yee GC, editores. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach [Internet]. 8ª ed. New York: McGraw-Hill; 2011. [citado 7 junio 2012]. Disponible en: http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=7977509. 10. Encabo B, Fernández J, Gaminde M, Gurrutxaga A, Rodríguez E, Sakona L, et al. Acidez gástrica. Farmacia Profesional. 2004; 18(3):48–51. 13. Mackowiak E. Chapter 3. Gastrointestinal system. Essentials of Nonprescription Medications and Devices. Londres: Pharmaceutical Press; 2010. p. 33–68. 14. García P, Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Dispensación de medicamentos. Madrid: Ergon; 2009. 15. Carretero ME, Ortega T, P G-SM. Parte V: Fitoterapia para el aparato digestivo. En: Castillo E, Martínez I, editores. Manual de Fitoterapia. Barcelona: Elsevier Masson; 2007. P. 219–77. 16. Alexander J, Alvarez W, Armstrong L. Lexi-Drugs Online en Lexicomp Online [Internet]. 20 ª ed. Ohio, USA: Lexicomp; 2012. [citado 30 Marzo 2012]. Disponible en: http://online.lexi.com/lco/action/login 17. Ministerio de Salud de Costa Rica. Medicamentos registrados [Internet]. San José, Costa Rica: Ministerio de Salud; [citado 20 Abril 2014]. Disponible en: http:// www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/empresas-servicios-productos-registrados-ms?start=8 18. Mc Evoy G., editor. American Hospital Formulary Service (AHFS). Drug Information. Wisconsin, USA: American Society of Health System Pharmacists; 2011. 19. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. Base de datos del conocimiento sanitario. Versión CD-ROM. España: Versión CD-ROOM; 2010. 20. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 21. Naranjo A. Indicación Farmacéutica en síntomas menores digestivos. [Internet]. Actualizaciones Aula de la Farmacia. 2011. [citado 21 mayo 2012]. Disponible en: http://www.auladelafarmacia.com/resources/files/2011/8/22/1314000857240_revAulFarm_migr_ AULA_delafarmacia_N75_-_General_2.pdf Lizano Barrantes C. 22. Williams DB, Schade RR. Section 4. Gastrointestinal Disorders. En: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, Posey LM, Wells BG, Yee GC, editores. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach [Internet]. 8ª ed. New York: McGraw-Hill; 2011. [citado 7 junio 2012]. Disponible en: http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=7977509. 23. Lindberg G, Hamid S, Malfertheiner P, Thomsen O, Thomson A, Krabshuis J. Estreñimiento : una perspectiva mundial. Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. 2010; 24. Estreñimiento [Internet]. Fisterra. 2012 [citado 27 junio 2012]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/estrenimiento/algoritmos/?avisologin=%3Cstrong%3ESu prueba gratuita expira el 05/07/2012%3C/strong%3E. 25. Lee A. Adverse Drug Reactions. 2ª ed. Lee A, editor. Inglaterra: Pharmaceutical Press; 2006. p. 178,182. 25 26. Bautista-Casasnovas A. Estreñimiento. An Pediatr Contin. 2011; 9(4):201–8. 27. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea Aguda. Reino Unido; 2008. p. 1–31. 28. Bechiarelli AJA, Guerrero PP, Romero MTR. Síndrome diarreico en el adulto. Tratamiento de la diarrea. 2012; 11(4):214–21. 29. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud. Washington: OPS; 2008. 30. AGREE Next Steps Consortium. El Instrumento AGREE II Versión electrónica [Internet]. 2009 [citado 15 mayo 2012]. Disponible en: http://www.guiasalud.es
